a dades de la persona titular de la renda ...din - a4. chap - iac. direcciÓ general...
TRANSCRIPT
DIN
- A4
CH
AP -
IAC
23/04/21DIRECCIÓ GENERAL D'INCLUSIÓ SOCIAL DIRECCIÓN GENERAL DE INCLUSIÓN SOCIAL
SOL·LICITUD DE COMPLEMENT PER A TITULARS DE RENDA VALENCIANA D'INCLUSIÓ QUE RESIDEIXEN EN UN HABITATGE LLOGAT
SOLICITUD DE COMPLEMENTO PARA TITULARES DE RENTA VALENCIANA DE INCLUSIÓN QUE RESIDAN EN UNA VIVIENDA ALQUILADA
B DADES SOBRE EL DOMICILI DE LA PERSONA TITULAR DATOS SOBRE EL DOMICILIO DE LA PERSONA TITULAR
SÍL'habitatge que hi heu assenyalat com a domicili en l'apartat anterior és llogat? ¿La vivienda que usted ha señalado como domicilio en el apartado anterior es alquilada?
Des de quina data teniu fixada la vostra residència habitual en la aquest habitatge? Indiqueu la data: ¿Desde qué fecha tiene fijada su residencia habitual en dicha vivienda? Indique la fecha:
Disposeu o disposa algun membre de la unitat de convivència d'habitatge en propietat y/o en usdefruit? ¿Dispone usted o algún miembro de la unidad de convivencia de vivienda en propiedad y/o en usufructo?
Si la resposta és afirmativa indiqueu les dades següents sobre la ubicació d'aquest habitatge: Si la respuesta es afirmativa indique los datos siguientes sobre la ubicación de esta vivienda:
NO
NOSÍ
DIA DÍA
MES ANY AÑO
CODI POSTAL I LOCALITAT / CÓDIGO POSTAL Y LOCALIDADUBICACIÓ DE L'ALTRE HABITATGE CARRER/PLAÇA/NÚM./BLOC/ESCALA/PIS/PORTA UBICACIÓN DE LA OTRA VIVIENDA CALLE/PLAZA /Nº/BLOQUE/ESCALERA/PISO/PUERTA
C DADES SOBRE EL CONTRACTE DE LLOGUER DATOS SOBRE EL CONTRATO DE ALQUILER
Sou titulars del contracte de lloguer? ¿Es usted titular del contrato de alquiler?
La vigència de l'arrendament és superior a un any i ha residit en aquest durant un període mínim de 90 dies anteriors a la data de la sol·licitud? ¿La vigencia del arrendamiento es superior a un año y ha residido en la misma durante un período mínimo de 90 días anteriores a la fecha de la solicitud?
Data de formalització del contracte de lloguer: Fecha de formalización del contrato de alquiler:
Data de venciment del contracte de lloguer: Fecha de vencimiento del contrato de alquiler:
Ha abonat a l'arrendador l'última mensualitat de l'import del lloguer anterior a la data de sol·licitud? ¿Ha abonado al arrendador la última mensualidad del importe del alquiler anterior a la fecha de solicitud?
Hi ha altres titulars en el contracte de lloguer? ¿Existen otros titulares en el contrato de alquiler?
NOSÍ
NOSÍ
NOSí
NOSÍ
ANY AÑO
MESDIA/DÍA
ANY AÑO
MESDIA/DÍA
Si la resposta és afirmativa indiqueu les dades següents sobre els altres titulars: Si la respuesta es afirmativa indique los datos siguientes sobre los otros titulares:
NOSÍ
NOSÍ
NOSÍ
Teniu reconeguda una renda valenciana d'inclusió? Indiqueu Sí o No
¿Tiene reconocida una renta valenciana de inclusión? Indique Sí o No
NOM I COGNOMS / NOMBRE Y APELLIDOSDNI/NIE/PASSAPORT DNI/NIE/PASAPORTE
A DADES DE LA PERSONA TITULAR DE LA RENDA VALENCIANA D'INCLUSIÓ DATOS DE LA PERSONA TITULAR DE LA RENTA VALENCIANA DE INCLUSIÓN
PRIMER COGNOM / PRIMER APELLIDO SEGON COGNOM / SEGUNDO APELLIDO DNI / NIE / PASSAPORT DNI / NIE / PASAPORTE
NOM / NOMBRE
LOCALITAT / LOCALIDADCPDOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
ADREÇA ELECTRÒNICA / CORREO ELECTRÓNICO TELÈFON / TELÉFONOPROVÍNCIA / PROVINCIA
Indiqueu la modalitat de Renda Valenciana d'Inclusió que s'està percebent: Indicar la modalidad de Renta Valenciana de Inclusión que se está percibiendo:
Renda Complementària d'Ingressos de Prestacions Renta Complementaria de Ingresos de Prestaciones
Renda Complementària d'Ingressos de Treball Renta Complementaria de Ingresos de Trabajo
Renda de Garantia d'Ingressos Mínims Renta de Garantía de Ingresos Mínimos
Renda de Garantia d'Inclusió Social Renta de Garantía de Inclusión Social
DIN
- A4
CH
AP -
IAC
23/04/21DIRECCIÓ GENERAL D'INCLUSIÓ SOCIAL DIRECCIÓN GENERAL DE INCLUSIÓN SOCIAL
SOL·LICITUD DE COMPLEMENT PER A TITULARS DE RENDA VALENCIANA D'INCLUSIÓ QUE RESIDEIXEN EN UN HABITATGE LLOGAT
SOLICITUD DE COMPLEMENTO PARA TITULARES DE RENTA VALENCIANA DE INCLUSIÓN QUE RESIDAN EN UNA VIVIENDA ALQUILADA
B DADES SOBRE EL DOMICILI DE LA PERSONA TITULAR DATOS SOBRE EL DOMICILIO DE LA PERSONA TITULAR
SÍL'habitatge que hi heu assenyalat com a domicili en l'apartat anterior és llogat? ¿La vivienda que usted ha señalado como domicilio en el apartado anterior es alquilada?
Des de quina data teniu fixada la vostra residència habitual en la aquest habitatge? Indiqueu la data: ¿Desde qué fecha tiene fijada su residencia habitual en dicha vivienda? Indique la fecha:
Disposeu o disposa algun membre de la unitat de convivència d'habitatge en propietat y/o en usdefruit? ¿Dispone usted o algún miembro de la unidad de convivencia de vivienda en propiedad y/o en usufructo?
Si la resposta és afirmativa indiqueu les dades següents sobre la ubicació d'aquest habitatge: Si la respuesta es afirmativa indique los datos siguientes sobre la ubicación de esta vivienda:
NO
NOSÍ
DIA DÍA
MES ANY AÑO
CODI POSTAL I LOCALITAT / CÓDIGO POSTAL Y LOCALIDADUBICACIÓ DE L'ALTRE HABITATGE CARRER/PLAÇA/NÚM./BLOC/ESCALA/PIS/PORTA UBICACIÓN DE LA OTRA VIVIENDA CALLE/PLAZA /Nº/BLOQUE/ESCALERA/PISO/PUERTA
C DADES SOBRE EL CONTRACTE DE LLOGUER DATOS SOBRE EL CONTRATO DE ALQUILER
Sou titulars del contracte de lloguer? ¿Es usted titular del contrato de alquiler?
La vigència de l'arrendament és superior a un any i ha residit en aquest durant un període mínim de 90 dies anteriors a la data de la sol·licitud? ¿La vigencia del arrendamiento es superior a un año y ha residido en la misma durante un período mínimo de 90 días anteriores a la fecha de la solicitud?
Data de formalització del contracte de lloguer: Fecha de formalización del contrato de alquiler:
Data de venciment del contracte de lloguer: Fecha de vencimiento del contrato de alquiler:
Ha abonat a l'arrendador l'última mensualitat de l'import del lloguer anterior a la data de sol·licitud? ¿Ha abonado al arrendador la última mensualidad del importe del alquiler anterior a la fecha de solicitud?
Hi ha altres titulars en el contracte de lloguer? ¿Existen otros titulares en el contrato de alquiler?
NOSÍ
NOSÍ
NOSí
NOSÍ
ANY AÑO
MESDIA/DÍA
ANY AÑO
MESDIA/DÍA
Si la resposta és afirmativa indiqueu les dades següents sobre els altres titulars: Si la respuesta es afirmativa indique los datos siguientes sobre los otros titulares:
NOSÍ
NOSÍ
NOSÍ
Teniu reconeguda una renda valenciana d'inclusió? Indiqueu Sí o No
¿Tiene reconocida una renta valenciana de inclusión? Indique Sí o No
NOM I COGNOMS / NOMBRE Y APELLIDOSDNI/NIE/PASSAPORT DNI/NIE/PASAPORTE
A DADES DE LA PERSONA TITULAR DE LA RENDA VALENCIANA D'INCLUSIÓ DATOS DE LA PERSONA TITULAR DE LA RENTA VALENCIANA DE INCLUSIÓN
PRIMER COGNOM / PRIMER APELLIDO SEGON COGNOM / SEGUNDO APELLIDO DNI / NIE / PASSAPORT DNI / NIE / PASAPORTE
NOM / NOMBRE
LOCALITAT / LOCALIDADCPDOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
ADREÇA ELECTRÒNICA / CORREO ELECTRÓNICO TELÈFON / TELÉFONOPROVÍNCIA / PROVINCIA
Indiqueu la modalitat de Renda Valenciana d'Inclusió que s'està percebent: Indicar la modalidad de Renta Valenciana de Inclusión que se está percibiendo:
Renda Complementària d'Ingressos de Prestacions Renta Complementaria de Ingresos de Prestaciones
Renda Complementària d'Ingressos de Treball Renta Complementaria de Ingresos de Trabajo
Renda de Garantia d'Ingressos Mínims Renta de Garantía de Ingresos Mínimos
Renda de Garantia d'Inclusió Social Renta de Garantía de Inclusión Social
DIN
- A4
CH
AP -
IAC
23/04/21DIRECCIÓ GENERAL D'INCLUSIÓ SOCIAL DIRECCIÓN GENERAL DE INCLUSIÓN SOCIAL
SOL·LICITUD DE COMPLEMENT PER A TITULARS DE RENDA VALENCIANA D'INCLUSIÓ QUE RESIDEIXEN EN UN HABITATGE LLOGAT
SOLICITUD DE COMPLEMENTO PARA TITULARES DE RENTA VALENCIANA DE INCLUSIÓN QUE RESIDAN EN UNA VIVIENDA ALQUILADA
DOCUMENTS QUE HAN D'ACOMPANYAR A LA SOL·LICITUD DOCUMENTOS QUE DEBEN ACOMPAÑAR A LA SOLICITUDE
Fotocòpia compulsada del contracte d'arrendament que acredite que el sol·licitant és també titular d'aquest contracte Fotocopia compulsada del contrato de arrendamiento que acredite que el solicitante es también titular de dicho contrato
Fotocòpia compulsada del rebut acreditatiu del pagament de l'últim mes vençut. Aquest l'ha d'haver emès una entitat bancària, i ha de contindre, com a mínim, les dades següents: nom i cognoms de l'arrendador, import abonat, i indicació del concepte i mes abonat. Fotocopia compulsada del recibo acreditativo del pago del último mes vencido. Éste deberá ser emitido por una entidad bancaria, y tiene que contener, como mínimo, los datos siguientes: nombre y apellidos del arrendador, importe abonado, e indicación del concepto y mes abonado.
F DECLARACIONS RESPONSABLES DE LA PERSONA SOL·LICITANT DECLARACIONES RESPONSABLES DE LA PERSONA SOLICITANTE
DECLARE SOTA LA MEUA RESPONSABILITAT que són certes les dades consignades en aquesta sol·licitud. Quede coneixedor/a de l'obligació de comunicar qualsevol variació que puga produir-se en les dades declarades en aquesta sol·licitud. DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud. Quedo enterado/a de la obligación de comunicar cualquier variación que pueda producirse en los datos declarados en esta solicitud.
DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
REGISTRE D'ENTRADA REGISTRO DE ENTRADA
, d de
Signatura / Firma:
Les dades de caràcter personal que conté l'imprés es podran incloure en un fitxer per al seu tractament per aquest òrgan administratiu, com a titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'article 5 de la Llei orgànica 15/1999, de protecció de dades de caràcter personal (BOE núm. 298, de 14/12/99). Los datos de carácter personal que contiene el impreso se podrán incluir en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter personal (BOE n.º 298, de 14/12/99).
D DADES SOBRE LA PERSONA ARRENDADORA DE L'HABITATGE LLOGAT DATOS SOBRE LA PERSONA ARRENDADORA DE LA VIVIENDA ALQUILADA
TELÈFON / TELÉFONOPROVÍNCIA / PROVINCIALOCALITAT / LOCALIDAD
CODI POSTAL / CÓDIGO POSTALDOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
DNI/NIE/CIFNOM / NOMBRECOGNOMS/RAÓ / APELLIDOS/RAZÓN
Teniu amb l'arrendador de l'habitatge llogat relació conjugal o de parentiu fins al tercer grau de consanguinitat i afinitat, o constituiu amb ell/ella una unió estable i de convivència amb anàloga relació d'afectivitat a la conjugal? ¿Tiene con el arrendador de la vivienda alquilada relación conyugal o de parentesco hasta el tercer grado de consanguinidad y afinidad, o constituye con él/ella una unión estable y de convivencia con análoga relación de afectividad a la conyugal?
NOSÍ
Si la resposta és afirmativa marqueu amb una X quina és la relació de parentiu: Si la respuesta es afirmativa marque con una X cuál es la relación de parentesco:
Pare/mare / Padre/madre
Fill/a / Hijo/a Avi/àvia / Abuelo/a
Net/a / Nieto/a Germà/ana / Hermano/a Oncle/Tia / Tío/a Cònjuge / Cónyuge
Sogre/a / Suegro/a
Gendre/nora / Yerno/nuera
Besavi/Besàvia / Bisabuelo/a
Besnet/a / Bisnieto/a
Cunyat/ada / Cuñado/a
Nebot/oda / Sobrino/a
Parella de fet Pareja de hecho
DIN
- A4
CH
AP -
IAC
23/04/21DIRECCIÓ GENERAL D'INCLUSIÓ SOCIAL DIRECCIÓN GENERAL DE INCLUSIÓN SOCIAL
SOL·LICITUD DE COMPLEMENT PER A TITULARS DE RENDA VALENCIANA D'INCLUSIÓ QUE RESIDEIXEN EN UN HABITATGE LLOGAT
SOLICITUD DE COMPLEMENTO PARA TITULARES DE RENTA VALENCIANA DE INCLUSIÓN QUE RESIDAN EN UNA VIVIENDA ALQUILADA
DOCUMENTS QUE HAN D'ACOMPANYAR A LA SOL·LICITUD DOCUMENTOS QUE DEBEN ACOMPAÑAR A LA SOLICITUDE
Fotocòpia compulsada del contracte d'arrendament que acredite que el sol·licitant és també titular d'aquest contracte Fotocopia compulsada del contrato de arrendamiento que acredite que el solicitante es también titular de dicho contrato
Fotocòpia compulsada del rebut acreditatiu del pagament de l'últim mes vençut. Aquest l'ha d'haver emès una entitat bancària, i ha de contindre, com a mínim, les dades següents: nom i cognoms de l'arrendador, import abonat, i indicació del concepte i mes abonat. Fotocopia compulsada del recibo acreditativo del pago del último mes vencido. Éste deberá ser emitido por una entidad bancaria, y tiene que contener, como mínimo, los datos siguientes: nombre y apellidos del arrendador, importe abonado, e indicación del concepto y mes abonado.
F DECLARACIONS RESPONSABLES DE LA PERSONA SOL·LICITANT DECLARACIONES RESPONSABLES DE LA PERSONA SOLICITANTE
DECLARE SOTA LA MEUA RESPONSABILITAT que són certes les dades consignades en aquesta sol·licitud. Quede coneixedor/a de l'obligació de comunicar qualsevol variació que puga produir-se en les dades declarades en aquesta sol·licitud. DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud. Quedo enterado/a de la obligación de comunicar cualquier variación que pueda producirse en los datos declarados en esta solicitud.
DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
REGISTRE D'ENTRADA REGISTRO DE ENTRADA
, d de
Signatura / Firma:
Les dades de caràcter personal que conté l'imprés es podran incloure en un fitxer per al seu tractament per aquest òrgan administratiu, com a titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'article 5 de la Llei orgànica 15/1999, de protecció de dades de caràcter personal (BOE núm. 298, de 14/12/99). Los datos de carácter personal que contiene el impreso se podrán incluir en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter personal (BOE n.º 298, de 14/12/99).
D DADES SOBRE LA PERSONA ARRENDADORA DE L'HABITATGE LLOGAT DATOS SOBRE LA PERSONA ARRENDADORA DE LA VIVIENDA ALQUILADA
TELÈFON / TELÉFONOPROVÍNCIA / PROVINCIALOCALITAT / LOCALIDAD
CODI POSTAL / CÓDIGO POSTALDOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
DNI/NIE/CIFNOM / NOMBRECOGNOMS/RAÓ / APELLIDOS/RAZÓN
Teniu amb l'arrendador de l'habitatge llogat relació conjugal o de parentiu fins al tercer grau de consanguinitat i afinitat, o constituiu amb ell/ella una unió estable i de convivència amb anàloga relació d'afectivitat a la conjugal? ¿Tiene con el arrendador de la vivienda alquilada relación conyugal o de parentesco hasta el tercer grado de consanguinidad y afinidad, o constituye con él/ella una unión estable y de convivencia con análoga relación de afectividad a la conyugal?
NOSÍ
Si la resposta és afirmativa marqueu amb una X quina és la relació de parentiu: Si la respuesta es afirmativa marque con una X cuál es la relación de parentesco:
Pare/mare / Padre/madre
Fill/a / Hijo/a Avi/àvia / Abuelo/a
Net/a / Nieto/a Germà/ana / Hermano/a Oncle/Tia / Tío/a Cònjuge / Cónyuge
Sogre/a / Suegro/a
Gendre/nora / Yerno/nuera
Besavi/Besàvia / Bisabuelo/a
Besnet/a / Bisnieto/a
Cunyat/ada / Cuñado/a
Nebot/oda / Sobrino/a
Parella de fet Pareja de hecho