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A continuación un caso de la vida real…
Paciente femenina de 46 años que escribe una carta a un médico solicitando ayuda
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1. Subíga de peso hace 8 años de talla 32 hoy soy 38 o 40
2. Me duele, la cabeza, la nuca, los ojos se me inchan
3. Me duelen, las articulaciones se me duermen las manos se me inchan los nudillos, de manos pies rodillas.
4. El estomago me duele mucho y cuando tengo tos se me inflama siento desgares internos en la piel por dentro
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5. Siento mucha precion en el cueyo mas cuando me enojo o me espanto duele mucho y en los codos es igual
6. Los oidos me sumban y tanta es la preciòn que si me hablan siento el resumbar de las ultimas palabras como si tubieran eco, eso ya es en las tardes o noches
7. Casi no duermo y no como, los dolores son diarios y mas por la tarde noche, me he achaparrado como 15 cm
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8. En el día meda sueño y nadamas me acuesto y me duermo y al despertar me duele mucho las cienes y mi cabeza no descanza se me desguanzan las piernas y la cadera de repente y mi pierna isquierda empieza a temblar y no la puedo controlar no me responde
9. Me enojo y de repente estoy bien, no me gusta esperar, yoro mucho de repente. Tengo dolor en la voca del estomago
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10. Llevo casi dos años tomando saridón por el dolor de cabeza que me da, es lo unico que me calma los dolores por un rato, me hicieron un electro ensefalograma y no salio nada, mas que dijeron que empesaba con trastorno vipolar.
11. Tomo Noas para la gastritis me duelen mis ojos al leer, me canso muy rapido. Casi no tomo agua y cuando me da, se que no es muy seguido, tomo en demacia.
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12. Cuando camino sin descansar supongamos un kilometro siento que mi cuerpo entra en tal preción que pareciera que boy a esplotar
13. Fumo mucho, la comida si no tiene sabor. Bueno yo haci lo siento, le pongo sal y con el limón siento en mi garganta como si hubiera comido pasta de dientes, es muy desagradable y doloroso
14. Se me cae mucho mi cabello y es como si salieran bolas en mi cuerpo cabelludo. Cuando lavo mucho siento que los huesos de mis manos entre el codo y la muñeca se me truenan
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• Me mandaron hacerme el estudio del Perfil Reumatoide, todavía no me lo hago.
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TSH 153
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Hipotiroidismo
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Definición
Es un síndrome clínico resultado de la pobre actividad de hormonas tiroideas a nivel sistémico
En 1873
– Gull: Estado que asemeja el cretinismo endémico familiar pero que aparece en la vida adulta
– Ord: Inventa el término de mixedema para definir el edema sin fóvea
Gull WW. On a cretinoid state supervening in adult life in women. Trans Clin Soc London 1874; 7: 180Ord WM: On myxedema, a term proposed to be applied to an essential condition in the "cretinoid" affection occasionally observed in middle-aged women. Medico-Chir Trans 1878; 61: 57
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Pool de YodoIDR 150ug/día (adulto)90-120ug/día (niño)200ug/día (mujer embarazada)
Pool de YodoIDR 150ug/día (adulto)90-120ug/día (niño)200ug/día (mujer embarazada)
Fisiología Tiroidea
Simportador Na+/I-
Simportador Na+/I-
PendrinaPendrina
I-
T3T3T4T4
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Primario
Terciario
Secundario
Central
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T4T4
AlbúminaAlbúminaAlbúminaAlbúmina
¿Cómo entender las hormonas tiroideas?
T4T4
T4T4
T3T3
T4T4
T3T3
T4T4
T3T3
T4T4
T4T4
TBGTBG
TBGTBGTBGTBG
TTRTTR
T4T4
T3T3 T4 T3
TBG 80% 70%Albúmina 10% 30%TTR 10% <1%Libre 0.3% 0.2%
T4 T3TBG 80% 70%Albúmina 10% 30%TTR 10% <1%Libre 0.3% 0.2%
AlbúminaAlbúminaAlbúminaAlbúmina
T4T4
T4T4
T3T3
T4T4
T3T3
T4T4
TBGTBG
TBGTBGTBGTBG
TTRTTR
AlbúminaAlbúmina
T4T4
TBGTBGT4T4
TTRTTR
Cambios en TBGElevan Estrógenos
EnvejecimientoDisminuyen Andrógenos
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T4T4T3T3
T4T4T4T4
T3T3
T4T4
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Pruebas de laboratorioEvaluación del eje tiroideo
TRH Producida en hipotálamo
TSH Producida en hipófisis anterior
T3T T3 unida y no unida a proteínas
T4T T4 unida y no unida a proteínas
FT3 T3 libre (la más activa)
T3r T3 inactivada (paciente enfermo)
FT4 T4 libre (activa)
rT3
D2
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Tamizaje para trastornos tiroideos
Si solo podemos tener 1 prueba
Si podemos tener 2 pruebas
De preferencia panel completo
Anticuerpos
TSH
FT4 libre
TSH FT4 T3T T4T rT3
TPO TG TSI
TSH
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Hipotiroidismo primario
• Vg. Hashimoto
FT4 libre
TSH FT4 T3T T4T rT3 NL
TPO TG TSI
TSH
rT3
D2
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Exploración
• Bocio asimétrico: Hashimoto
Multinodular tóxico
CA de tiroides
• Ultrasonido Bocio multinodular
Lesión solitaria Aumento Heterogéneo
(Hashimoto)
• Biopsia con aguja fina Nódulos en estudio
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¿Cuál es la función de las hormonas tiroideas en el organismo?
R E G U L A R L O T O D O
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Manifestaciones clínicas de la falta de hormonas tiroideas
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Tiroides
BociorT3
D2
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Piel y faneras
• Piel seca de sudoración• Adelgazamiento de epidermis• Hiperqueratosis del estrato córneo glucosaminoglucanos en dermis
(Mixedema = edema sin godete)• Cara “hinchada”• Edema de párpados• Palidez y tinte amarillento (carotenos)• Menor crecimiento de uñas, cabello
seco, quebradizo y de caída fácil• Pérdida del tercio distal de las cejas
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Cardiovascular
• Menor contractilidad miocárdica
FC (Bradicardia) Volumen sistólicoResistencias
periféricas– Hipertensión diastólica
• Derrame pericárdico con consecuencia hemodinámica 30%
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Respiratorio
• Deterioro de la función muscular– Músculos
respiratorios– Menor esfuerzo
respiratorio
• Derrame pleural• Apnea del sueño
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Musculoesquelético
• Menor contractilidad muscular
• Síndromes de atrapamiento
– Túnel del carpo rigidez, calambres y dolor
• Rigidez
• Calambres
• Dolor muscular
• Lentitud de reflejos tendinosos
• Pseudomiotonía
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Sistema reproductor
• Libido disminuida• Alteraciones menstruales
– Oligomenorrea, amenorrea, menorragia
• Menor fertilidad incidencia de abortos
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Gastrointestinal
• Estreñimiento• Menor apetito• Aumento de peso
– Retención hídrica
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¿Por qué se llega el paciente con el internista/endocrinólogo?
1.Bocio
2.Pruebas de escrutinio alteradas
3.Diagnóstico diferencial
4.Cuadro clínico clásico
Referido por el familiar
5. Cuadro clínico inespecífico
“Paciente quejumbroso”
Reumatólogo
Endocrinólogo
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Manifestaciones clínicas
En el adulto los síntomas graduales (Subclínico) Cuadro clínico florido (Clínico)
El paciente se da cuenta hasta que se recupera el eutiroidismo
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Grados de hipotiroidismo
Rangos Normales de TSHRangos Normales de TSH
Rangos normales de Hormonas TiroideasRangos normales de Hormonas Tiroideas
Tiempo en semanas, meses o años
Niveles de hormonas tiroideas ✔
EUTIROIDISMO
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Rangos Normales de TSHRangos Normales de TSH
Rangos normales de Hormonas TiroideasRangos normales de Hormonas Tiroideas
Grado 1: SubclínicoTSH FT4 NL T3T
NL
Tiempo en semanas, meses o años
Niveles de hormonas tiroideas
Anticuerpos TPODeficiencia de yodo
Grados de hipotiroidismo
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Rangos Normales de TSHRangos Normales de TSH
Rangos normales de Hormonas TiroideasRangos normales de Hormonas Tiroideas
Grados de hipotiroidismo
Grado 1: SubclínicoTSH FT4 NL T3T
NL
Tiempo en semanas, meses o años
Niveles de hormonas tiroideas
Anticuerpos TPODeficiencia de yodo
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Rangos Normales de TSHRangos Normales de TSH
Rangos normales de Hormonas TiroideasRangos normales de Hormonas Tiroideas
Grados de hipotiroidismo
Grado 1: Subclínico
Grado 2: Leve
Grado 3: Hipotiroidismo franco
TSH FT4 NL T3T NL
TSH FT4 T3T NL
TSH FT4 T3T
Tiempo en semanas, meses o años
Niveles de hormonas tiroideas
Anticuerpos TPODeficiencia de yodo
TSH >10
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Rangos Normales de TSHRangos Normales de TSH
Rangos normales de Hormonas TiroideasRangos normales de Hormonas Tiroideas
Grados de hipotiroidismo
Grado 1: Subclínico
Grado 2: Leve
Grado 3: Hipotiroidismo franco
TSH FT4 NL T3T NL
TSH FT4 T3T NL
TSH FT4 T3T
Tiempo en semanas, meses o años
Niveles de hormonas tiroideas
Anticuerpos TPODeficiencia de yodo
TSH >10
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Rangos normales de Hormonas TiroideasRangos normales de Hormonas Tiroideas
Grados de hipotiroidismo
Grado 1: Subclínico
Grado 2: Leve
Grado 3: Hipotiroidismo franco
TSH FT4 NL T3T NL
TSH FT4 T3T NL
TSH FT4 T3T
Rangos Normales de TSHRangos Normales de TSH
Tiempo en semanas, meses o años
Niveles de hormonas tiroideas
Suplementación con Hormona Tiroidea ó I-
Anticuerpos TPODeficiencia de yodo
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Rangos normales de Hormonas TiroideasRangos normales de Hormonas Tiroideas
Grados de hipotiroidismo
Grado 1: Subclínico
Grado 2: Leve
Grado 3: Hipotiroidismo franco
TSH FT4 NL T3T NL
TSH FT4 T3T NL
TSH FT4 T3T
Rangos Normales de TSHRangos Normales de TSH
Tiempo en semanas, meses o años
Niveles de hormonas tiroideas
Suplementación con Hormona Tiroidea ó I-
Anticuerpos TPODeficiencia de yodo
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¿Cuál es la causa más frecuente de hipotiroidismo en el mundo entero?
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¿Cuál es la causa más frecuente de hipotiroidismo en el mundo entero?
1.- Deficiencia de yodo
2.- En países con suficiencia de yodo– Enfermedad tiroidea autoinmune
3.- Iatrogenias– Tras la administración de I131
– Quirúrgica
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Causas de hipotiroidismo
• Primario– Autoinmune: Hashimoto– Iatrogénica: Qx total o subtotal, tratamiento con 131I,
irradiación externa del cuello para tratamiento de linfoma o cáncer
– Fármacos con exceso de yodo (contraste, amiodarona)– Congénito – Deficiencia de yodo– Enfermedad infiltrativa amiloidosis, sarcoidosis,
hemocromatosis, esclerodermia, cistinosis, Tiroiditis de Riedel
• Transitorio– Tiroiditis puerperal– Tiroiditis subaguda– Interrupción de tratamiento con levotiroxina
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Causas de hipotiroidismo
• Secundario– Hipopituitarismo– Tumores– Cirugía o irradiación hipofisiaria, infiltración,
Sheehan– Déficit o inactividad aislada de TSH– Tratamiento con bexaroteno (Linfoma cc.T)– Enfermedades hipotalámicas como tumores,
traumatismo, infiltrativos o idiopáticos
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Hipotiroidismo congénito
• 1 de cada 4 000 recién nacidos– Disgenesia de la glándula tiroides– Errores congénitos en la síntesis de HT– Anticuerpos contra el receptor de TSH– Transitoria
• Anticuerpos vs. TSH-R en la madre• Uso de medicamentos antitiroideos por la
madre
– Deficiencia de Yodo
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Pool de YodoIDR 150ug/día (adulto)90-120ug/día (niño)200ug/día (mujer embarazada)
Pool de YodoIDR 150ug/día (adulto)90-120ug/día (niño)200ug/día (mujer embarazada)
Fisiología Tiroidea
Simportador Na+/I-
Simportador Na+/I-
PendrinaPendrina
I-
Cretinismo en RN
Hipotiroidismo por deficiencia de yodo
Hipotiroidismo CongénitoT3T3T4T4
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Detección tempranaTamiz neonatal
• Detección sistemática neonatal
• TSH O T4, hay que suplementar de 10-15mcg/Kg./día
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Deficiencia de Yodo
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Deficiencia de Yodo
La asociación deficiencia de yodo y retrazo mentalBocio = Retrazo mental
Reportes desde 3000 AC
Cretinismo: “An imbecile who is deaf, dumb with a goitre hanging down to the waist’
Enciclopedia de Diderot (1754)
Epidemiologicamente el Rey de Sardinia (Región alpina de Europa) hizo una encuesta epidemiológica que identificaba a
estos individuos en áreas remotas
1960’s America latina, África (Zaire, Congo), China, Papua Nueva Guinea, Francia, Italia entre muchos otros tenían comunidades
con gran deficiencia de Yodo
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Cretinismo
• Ictericia prolongada• Problemas de alimentación• Hipotonía• Aumento del tamaño de lengua• Retraso en la maduración ósea• Hernia umbilical• DAÑO NEUROLÓGICO
PERMANENTE
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Reporte histórico
• Sensgi en 1973 describe
“Cuando por primera vez llegué a la aldea, era tan callado, no había actividades que pudiera observar un visitante, todos se veían letárgicos y daban la impresión de ser flojos. No había niños que jugaran frente a
sus casas, nadie terminaba 6 años de educación básica y el ausentismo era tremendamente alto. Esto se debía al hipotiroidismo
que afectaba sus cerebros”
• 1973: Aplicación de aceite iodado IM
“Los niños revivieron, jugaban, había actividades en grupo. Incremento la asistencia escolar y algunos hasta acudieron a la universidad. Mejoró la economía, la exportación. Los cretinos mejoraron físicamente pero
no mentalmente”
Se estableció que para 1990 se quería erradicar la deficiencia de yodo
Global Elimination of Brain Damage Due to Iodine Deficiency
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Lancet 1972
Surge un programa de inyección masiva de aceite yodado en 1971
Posteriormente surgen estudios económicos en donde la suplementación de la sal y del pan con yodo era la forma
de eliminar la deficiencia
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Familia con cretinismo
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1990: 71 países aprobaron la resolución de estudiar Europa de
1990-1994 para investigar la deficiencia
de yodo mediante el proyecto “ThyroMobil
Campaign”
1990: 71 países aprobaron la resolución de estudiar Europa de
1990-1994 para investigar la deficiencia
de yodo mediante el proyecto “ThyroMobil
Campaign”
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Proyecto Thyromobil en America
• México, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Ecuador, Paraguay, Perú y Venezuela
• Van equipada con ultrasonido, computadora, báscula, estadio-metro, congelador y equipo para tomar muestras de orina y congelar para procesamiento.
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Deficiencia de Yodo
• Es la causa prevenible más común de retrazo mental
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IDR 150ug/día (adulto)90-120ug/día (niño)200ug/día (mujer embarazada)
IDR 150ug/día (adulto)90-120ug/día (niño)200ug/día (mujer embarazada)
Alimentos o substancias con Yodo
• Yodo en dieta Ingesta diaria (ug)• Lácteos 52• Granos 78• Carne 31• Vegetales 20• Postres 20• Huevo 10• Sal yodada 380• Otras fuentes• Tableta vitamínica/mineral 150• Tableta de amiodarona 75,000• ml de Yodopovidona 10,000• Cápsula de Ipodato 308,000
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Hipotiroidismo Autoinmune
Hashimoto
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Tiroiditis de Hashimoto
Infiltración linfocitariaFormación de centros
germinalesAtrofia de folículos
tiroideosAusencia de coloide
Fibrosis leve a moderada
Tiroiditis atrófica
Infiltración linfocitariaFormación de centros
germinalesAtrofia de folículos
tiroideosAusencia de coloide
Fibrosis leve a moderada
Tiroiditis atrófica
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Rangos Normales de TSHRangos Normales de TSH
Rangos normales de Hormonas TiroideasRangos normales de Hormonas Tiroideas
Tiroiditis de Hashimoto
Hashitoxicosis
Tiroiditis autoinmune Eutiroidismo
Hipotiroidismo
TSI-R y TSH-R
Anti-TPO y TG
Tiempo en semanas, meses o años
Niveles de hormonas tiroideas
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Rangos Normales de TSHRangos Normales de TSH
Rangos normales de Hormonas TiroideasRangos normales de Hormonas Tiroideas
Tiroiditis de Hashimoto
Hashitoxicosis
Tiroiditis autoinmune Eutiroidismo
Hipotiroidismo
TSI-R y TSH-R
Anti-TPO y TG
Tiempo en semanas, meses o años
Niveles de hormonas tiroideas
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Epidemiología
• 4 de cada 1000 mujeres• 1 por cada 1000 hombres Títulos de anticuerpos anti-TG Títulos de anticuerpos anti-PO
– 4% de riesgo anual de desarrollar hipotiroidismo clínico– Estos anticuerpos cruzan la barrera placentaria pero no
destruyen la glándula fetal
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Factores de riesgo
• Genéticos (Historia familiar)HLA-DR3, 4 y 5
• Ingesta alta de Yodo
Países industrializados
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Otras enfermedades asociadas al hipotiroidismo autoinmune
Mayor frecuencia Menor frecuencia
• Vitiligo• Anemia perniciosa• Enfermedad de Addison• Alopecia areata• DM1
• Enfermedad celiaca• Dermatitis herpetiforme• Hepatitis crónica activa• Artritis reumatoide• LES• Síndrome de Sjögren• Oftalmopatía asociada a
enfermedad tiroidea (similar al graves, puede aparecer en 5% de los hipotiroidismo autoinmunitarios)
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Hipotiroidismo iatrogénico
• Tratamientos con yodo radioactivo – Desde 1 a 4 meses post administración hay HT– Iniciar tratamiento antes de iniciar los síntomas– Puede que el paciente se recupere– No se puede vigilar con TSH, mejor medir T4 libre
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Hipotiroidismo iatrogénico
• Tiroidectomía– Si es parcial puede recuperarse en unos meses
en medida que la TSH aumenta– Si es total puede que requiera tratamiento
![Page 64: A continuación un caso de la vida real… Paciente femenina de 46 años que escribe una carta a un médico solicitando ayuda](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062305/5665b4241a28abb57c8f7b7c/html5/thumbnails/64.jpg)
Hipotiroidismo iatrogénico
• Exceso de yodo– 13% de los pacientes tratados con amiodarona– Uso de litio
![Page 65: A continuación un caso de la vida real… Paciente femenina de 46 años que escribe una carta a un médico solicitando ayuda](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062305/5665b4241a28abb57c8f7b7c/html5/thumbnails/65.jpg)
Hipotiroidismo Central
• Detectando niveles bajos de T4 libre
• TSH baja, anormalmente normal o alta
• TX mantener T4 libre en niveles mitad alta, no podemos monitorizar con TSH
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Eutiroideo enfermo
Enfermo no tiroideo
Hipotiroidismo del paciente crítico
Primera fase T3 T3r FT4 NL T4TNL TSH NL
Segunda fase T3 T3r FT4 T4T TSH NL
Tercera fase T3 T3r FT4 T4T TSH
El síndrome de eutiroideo enfermo
NO SE DEBE SUPLEMENTAR CON HORMONAS TIROIDEAS
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¿Cómo diferenciar entre eutiroideo enfermo y el hipotiroideo real?
• Tercera fase T3 T3r FT4 T4T TSH
• Hipotiroideo T3 T3r o NL o FT4 T4T TSH
EL VERDADERO HIPOTIROIDISMO DEBE SUSTITUIRSE
• Hipotiroidismo por medicamentos
EL HIPOTIROIDISMO POR MEDICAMENTOS DEBE SUSTITUIRSE
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Ejercicio Interpretación Hormonas Tiroideas
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Hipotiroidismo primario
• Vg. Hashimoto
FT4 libre
TSH FT4 T3T T4T rT3 NL
TPO TG TSI
TSH
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Hipotiroidismo Secundario
• Vg Tumor hipofisiario NO TSH• Tumor Hipotalámico
FT4 libre
TSHNL o FT4 T3T T4T rT3
TPO NL TG NL TSI NL
TSH NL o
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Deficiencia de Yodo
• Vg Deficiencia de Yodo • Uso de tiocianatos
FT4 libre
TSH FT4 T3T T4T rT3
TPO NL TG NL TSI NL
TSH
![Page 72: A continuación un caso de la vida real… Paciente femenina de 46 años que escribe una carta a un médico solicitando ayuda](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062305/5665b4241a28abb57c8f7b7c/html5/thumbnails/72.jpg)
Embarazo NL
• Vg TBG alta
FT4 libre NL
TSH FT4 NL T3T T4T rT3 NL
TPO NL TG NL TSI NL
TSH NL
![Page 73: A continuación un caso de la vida real… Paciente femenina de 46 años que escribe una carta a un médico solicitando ayuda](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062305/5665b4241a28abb57c8f7b7c/html5/thumbnails/73.jpg)
Eutiroideo enfermo (Inicio)
• Vg Desyodasa rT3 aumentada
FT4 libre NL
TSH FT4 NL T3T T4T NL rT3
TPO NL TG NL TSI NL
TSH NL
![Page 74: A continuación un caso de la vida real… Paciente femenina de 46 años que escribe una carta a un médico solicitando ayuda](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062305/5665b4241a28abb57c8f7b7c/html5/thumbnails/74.jpg)
Eutiroideo enfermo (Gravemente enfermo)
• Vg . Sepsis grave
FT4 libre
TSH NL FT4 T3T T4T rT3
TPO NL TG NL TSI NL
TSH NL
![Page 75: A continuación un caso de la vida real… Paciente femenina de 46 años que escribe una carta a un médico solicitando ayuda](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062305/5665b4241a28abb57c8f7b7c/html5/thumbnails/75.jpg)
Eutiroideo enfermo (Moribundo)
• Vg Falla orgánica múltiple
FT4 libre
TSH FT4 T3T T4T rT3
TPO NL TG NL TSI NL
TSH
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Hipotiroideo Gravemente enfermo
• Vg Hipotiroideo politraumatizado
FT4 libre
TSH FT4 T3T T4T rT3
TPO NL TG NL TSI NL
TSH
![Page 77: A continuación un caso de la vida real… Paciente femenina de 46 años que escribe una carta a un médico solicitando ayuda](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062305/5665b4241a28abb57c8f7b7c/html5/thumbnails/77.jpg)
Hipotiroidismo subclínico
• Vg Inicios de Hashimoto
FT4 NL
TSH FT4 NL T3T NL T4T NL rT3 NL
TPO TG TSI NL
TSH
![Page 78: A continuación un caso de la vida real… Paciente femenina de 46 años que escribe una carta a un médico solicitando ayuda](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062305/5665b4241a28abb57c8f7b7c/html5/thumbnails/78.jpg)
¿Cómo Interpretar las Pruebas?
TSH T4T T3T T4L T3L
Paciente Sano NL NL NL NL NL
Hipotiroidismo clínico
Hipotiroidismo Subclínico NL NL NL NL
Hipotiroidismo central
TBG alta NL NL o NL NL
Tratamiento con T4 NL NL NL NL
TX con Novotiral NL NL NL
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Hipotiroidismo clínicoSubstitución con levotiroxina– Dosis de 1.6-1.8mcg/Kg./día Mantener TSH entre 0.2-2.0– <60 años Iniciar con 50-100mcg/día– >60 años Iniciar con 12.5-25mcg/día y aumentar cada 2sem a 1 mes– Se requieren 6 semanas de tratamiento para ver el cambio en TSH– Los síntomas pueden permanecer hasta 3 meses iniciado el tratamiento
Hipotiroidismo Subclínico– Controversia: ¿Por qué no tratar el hipotiroidismo subclínico?– Dosis menores
Levotiroxina o Combinación con T3Hormonas libres elevadas representan riesgo de FA y densidad óseaControversia
Pacientes con altos requerimientos
Pobre apego >200mcg/día
Excluir causas de aumento de requerimientos de levotiroxina como malabsorción, tratamiento con estrógenos, fármacos que interfieren con absorción o depuración de T4 como colestiramina, sulfato ferroso, complementos con calcio, lovastatina, hidróxido de aluminio, rifampicina, amiodarona, carbamazepina y fenihidantoína
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Tratamiento en casos especiales
• Embarazo– Requiere mama eutiroidea antes del embarazo
para evitar alteraciones del desarrollo nervioso– Vigilar cada trimestre, en ocasiones requiere
incremento del 50% o mas durante la gestación
• Viejitos– Pueden requerir menos dosis que los adultos
hasta 20%, iniciarles de 12.5 a 25mcg/día e ir incrementando cada 2 a 3 meses
![Page 81: A continuación un caso de la vida real… Paciente femenina de 46 años que escribe una carta a un médico solicitando ayuda](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062305/5665b4241a28abb57c8f7b7c/html5/thumbnails/81.jpg)
Hipotiroidismo subclínico
• SI se inicia tratamiento iniciar con 25-50mcg/día
• Hay riesgo de que evolucionen a hipotiroidismo manifiesto
• Si no se inicia tratamiento, valorar la función tiroidea cada año
![Page 82: A continuación un caso de la vida real… Paciente femenina de 46 años que escribe una carta a un médico solicitando ayuda](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062305/5665b4241a28abb57c8f7b7c/html5/thumbnails/82.jpg)
Coma mixedematoso
![Page 83: A continuación un caso de la vida real… Paciente femenina de 46 años que escribe una carta a un médico solicitando ayuda](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062305/5665b4241a28abb57c8f7b7c/html5/thumbnails/83.jpg)
Coma mixedematoso
La forma mas severa de hipotiroidismo
Mortalidad de 60-70%, con reconocimiento temprano 15-20%
Cuadro típico de paciente hipotiroideo con pobre sustitución
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Patogenia del coma mixedematoso• Respiratorio
– Pobre respuesta a hipoxia– Hipercapnia con hipoventilación– Apnea del sueño– Macroglosia/Edema submucoso– Debilidad de músculos respiratorios por miopatía
tiroidea– Derrame pleura y pericárdico
• Cardiovascular– Bradicardia– Cardiomegalia– Disminución de la contractilidad– Hipertensión diastólica
• Renal– Hiponatremia– Disminución del filtrado glomerular– Secreción inapropiada de ADH– Disminución de la osmolaridad– Excreción de sodio continua sin oposición
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Características clínicas
• Piel seca y con escamas• Cabello seco• Caída de cabello• Edema periorbital, manos y pies, • Macroglosia• Retraso en los reflejos• Un evento precipitante en un hipotiroidismo de
larga evolución no tratado (o inadecuadamente tratado)
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Cuadro clínico mixedematoso
• Bradicardia• Hipotensión o shock• Hipotermia• Atonía gástrica o motilidad disminuida (íleo o
megacolon)• Neuropsiquiátrico (Letargo, psicosis, retardo
mental)• Crisis convulsivas• *Infecciones enmascaradas
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Factores precipitantes
Factores precipitantes
•Infección o sepsis•Exposición al frío•Drogas Anestésicos Sedantes Narcóticos Amiodarona•Enfermedad respiratoria•Enfermedad vascular cerebral•Falla cardiaca congestiva•Omisión o no apego a tratamiento sustitutivo•Trauma agudo
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Hallazgos de laboratorio• Paciente con historia de hipotiroidismo (confirmatorio) Interrupción
inicia TX
TSH altaT4T baja fT4 bajaT3T baja fT3 baja
• TSH baja o anormalmente normalHipotiroidismo centralSíndrome de eutiroideo enfermo
• Hiponatremia• Hipercolesterolemia• Hipoglicemia • CPK elevada• Anemia macrocítica por malabsorción• Leucopenia
![Page 89: A continuación un caso de la vida real… Paciente femenina de 46 años que escribe una carta a un médico solicitando ayuda](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062305/5665b4241a28abb57c8f7b7c/html5/thumbnails/89.jpg)
Restitución hormonal
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Otras medidas terapéuticas
• Hidrocortisona 100mg IV cada 6-8hrs– Hasta que el eje de cortisol sea valorable
• Apoyo mecánico ventilatorio
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Otras medidas
• Hipotermia– Calentar de manera gradual (evitar súbita
vasodilatación)
• Hiponatremia– Mejora con sustitución hormonal– Restringir líquidos a menos de 1000cc/día– Si Na <110mEq/L dar sol. Hipertónica (NaCL 3% IV)
con monitoreo
• Hipotensión– Líquidos IV– Hidrocortisona de manera temprana– Vasopresores