Programa Nacional deSalud Sexualy Procreacin ResponsableANTICONCEPCIN QUIRRGICA MUJERES Ligadura de Trompas de FalopioMTODOS ANTICONCEPTIVOS SECRETARA PROGRAMAS SANITARIOS

Presidenta de la Nacin Dra. Cristina Fernndez de Kirchner Ministra de Salud Graciela Ocaa Secretario de Promocin y Programas Sanitarios Dr. Juan Carlos Nadalich Subsecretario de Salud Comunitaria Dr. Aldo Marconetto Coordinadora del Programa deSalud Sexual y Procreacin Responsable Prof. Ana Mara SuppaMayo, 2008

El presente trabajo ha sido revisado por las/os especialistas del Consejo Asesordel Programa Nacional (Res. Secretarial No 01/2007): Mabel Bianco - FEIM (Fundacin para Estudio e Investigacin de la Mujer) Guillermo Carrolli - CREP (Centro Rosarino de Estudios Perinatales) Luis Alberto Escoto - OPS/OMS (Organizacin Panamericana de la Salud, Oficina Regional de la OMS) Mara del Carmen Feijoo - UNFPA (Fondo de Naciones Unidas en la Argentina) Graciela Frigerio - CEM ( Centro de Estudios Multidisciplinarios) Gabriela Diker - CEM ( Centro de Estudios Multidisciplinarios) Silvia Oizerovich - AMADA (Asociacin Mdica Argentina de Anticoncepcin) y SAGIJ (Sociedad Argentina de Ginecologa Infanto Juvenil) Silvina Ramos - CEDES (Centro de Estudios de Estado y Sociedad) Diana Galimberti - Directora del HospitalAlvarez de la Ciudad de Buenos Aires. Mdica especialista en Salud Sexual y Reproductiva Paola Bergallo - Abogada especialista en Derechos Humanos, Docente de laUniversidad de Buenos Aires y de la Universidad de San Andrs.Agradecemos la revisin y aportes realizados por los siguientes especialistas: Dr.Jorge Gori, Dr. Jorge Sarrouf, Dr. Roberto Sanguinetti, Federacin Argentina de Sociedades de Ginecologa y Obstetricia (FASGO) Especialistas de la Asociacin Argentina para el Estudio de Infecciones en Ginecologa y Obstetricia (ASAIGO) Especialistas del Centro Latino Americano de Perinatologa/ Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/SMR). Dr. Mario Aldo Sebastin, Hospital Italiano. Dr. Ricardo Rizzi.

NDICEPRESENTACIN INTRODUCCIN INDICACIONES CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD DE LA OMS MOMENTO OPORTUNO PARA LA REALIZACIN DE UNA LT REQUERIMIENTOS PREVIOS A LA LT PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS SEGN LA VA DE ACCESO TCNICAS QUIRRGICAS COMPLICACIONES DE LA LT SNDROME POST LT FALLA DEL MTODO FACTORES DE RIESGO DE ARREPENTIMIENTO REVERSIBILIDAD FACTORES QUE INCIDEN EN EL XITO DE LA REVERSIBILIDAD CONSEJERA RECOMENDACIONES PARA ELMDICO/EQUIPO DE SALUD MARCO LEGAL CONSENTIMIENTO INFORMADO LEY 26.130 ANTICONCEPCIN QUIRRGICA BIBLIOGRAFA9 11 13 13 15 16 1620 20 21 22 2324 24 25 26305

PRESENTACINEl Programa Nacional de Salud Sexual y Procreacin Responsable tiene como propsitospromover la igualdad de derechos, la equidad y la justicia social. Con este finel Programa se ha propuesto mejorar el acceso a servicios integrales de salud sexual y reproductiva en un marco de respeto de los derechos sexuales y reproductivos. La Ley Nacional 26.130 establece el derecho de todas las personas a acceder a las prcticas quirrgicas denominadas ligadura de trompas de Falopio y ligadura deconductos deferentes o vasectoma. Esta norma nacional entr en vigencia en el mes deseptiembre de 2006 (Boletn Oficial 30978). La nueva ley prev que las prcticas deben realizarse en hospitales y clnicas del pas, sean pblicos o privados. Con esta norma, todas las personas capaces y mayores de 21 aos tienen derecho a realizarse una ligadura de trompas de Falopio o vasectoma. Los nicos requisitos para acceder alas prcticas son 1) efectuar una solicitud formal y 2) acceder a la informacin prevista en el artculo 4 de la ley, de lo que el mdico o equipo de profesionales interviniente debe dejar constancia en la historia clnica, debidamente conformada porel interesado. Como se trata de una decisin personal, el acceso a las prcticas deanticoncepcin quirrgica no requiere consentimiento del/la cnyuge o conviviente niautorizacin judicial. La autorizacin judicial nicamente se necesita en casos de personas declaradas judicialmente incapaces. Tanto en el sector pblico como en el privado, la intervencin quirrgica debe realizarse sin costo alguno para el/la requirente, es decir, en forma totalmente gratuita. Las obras sociales nacionales y empresas de medicina prepaga tienen obligacin de cubrir totalmente el 100% de las intervenciones (Resolucin N755/06 del Ministerio de Salud) La ley no requiere adhesin provincial. No es necesario que las provincias adhieran a la norma nacional para que las mujeres y varones que decidan acceder a la anticoncepcin quirrgica puedan hacerlo. Las provincias tiene la obligacin de garantizar el acceso a la anticoncepcin quirrgica desde el momento mismo de la entrada en vigor de la ley nacional, ya que deben garantizar el acceso a los derechos constitucionales en juego: los derechos a la salud y derechos sexuales y reproductivos. Concretamente, esto significa que todos los hospitales provinciales que cuenten con la complejidad requerida deben realizar las prcticas en los trminos establecidos por la ley nacional. La entrada en vigencia de la ley tampoco est supeditada a su reglamentacin. Adems, ninguna jurisdiccin puede dictar normativa legal o reglamentaria que establezca ms requisitos o mayores condiciones que las establecidas en la ley nacional. Esperamos que el presente documento tcnico contribuya a garantizar los derechos sexuales y reproductivos de varones y mujeres de nuestro pais y al mejoramiento dela calidad de los servicios de salud. Programa Nacional de Salud Sexual y Procreacin Responsable7

LIGADURA DE TROMPAS DE FALOPIO

INTRODUCCINLa ligadura de las trompas de Falopio (LT) es un mtodo anticonceptivo de tipo quirrgico, en cual consiste en la oclusin bilateral de las trompas de Falopio con elfin de impedir la unin de las gametas (vulo-espermatozoide). Sirve para evitar elembarazo en forma permanente. Las primeras LT en EE.UU. fueron realizadas intracesrea por Samuel Smith Lungren, en Toledo, Ohio, en 1880, con el objetivo de evitar futuros embarazos de alto riesgo. Recin en 1961, en Japn, Uchida, realiza por primera vez la mini laparotoma para efectuar las LT, llegando a reportar ms de 2000ligaduras posparto. La revolucin sexual de los aos 60 y 70 marc una etapa de cambio cultural en relacin a la conducta sexual y anticoncepcin de hombres y mujeres que, sumado al avance tecnolgico de los procedimientos quirrgicos, contribuy a que laanticoncepcin quirrgica representara una forma segura y eficaz de prevenir el embarazo. La fibra ptica inventada durante los primeros aos de la dcada del 70, permiti la realizacin de laparoscopas. Este procedimiento quirrgico permiti abordar la cavidad abdmino-pelviana a travs de una pequea incisin con anestesia local, reduciendo los riesgos de la anestesia general, el dolor y los tiempos de recuperacin post quirrgica.1 La laparascopa facilit la realizacin de la ligadura tubaria y en la dcada del 90, se convirti en el mtodo anticonceptivo ms popular en EE.UU, y segn datos de IPPF en el ao 2002 era utilizado por 190 millones de parejas . Ms de 100 millones de mujeres en edad frtil han utilizado este procedimiento y se estima que ms de 100millones de mujeres de pases en vas de desarrollo la solicitarn en los prximos 20 aos.2 En EE.UU. ms de 2 millones de mujeres entre 20 y 49 aos realizaron el procedimiento entre 1994 y 1996, un promedio de 684.000 mujeres por ao,lo que equivale a una tasa de 11,5 LT cada 1000 mujeres. Aproximadamente la mitad de stos procedimientos se realizaron en el post parto, durante la internacin.3 En 1995, en EE.UU. el 24% de las mujeres casadas haban elegido la LT como mtodo deregulacin de su fertilidad, mientras que un 15% de los hombres haban optado por lavasectoma. Segn el Grupo de Trabajo para Esterilizacin Femenina de la Organizacin Mundial de la Salud, la LT ...consistira en un procedimiento sencillo, fcil de aprender, que se realice/a una vez en la vida, que pueda/e realizarse bajo anestesialocal e implique una tcnica de oclusin tubrica que ocasione un dao mnimo. Este procedimiento sera seguro, de gran eficacia, de fcil acceso y aceptable desde un punto de vista personal y cultural.41. Moss, W. (1991); Wheeless, C. (1972); Uchida, H. (1975); Osathanondh, V. (1974) 2. WHO (1992) 3. Mckay, A. (2001) 4. WHO, (1982; 143:645-652)9

LIGADURA DE TROMPAS DE FALOPIO10

INDICACIONESIndicar una ligadura tubaria puede ser fruto de la libre eleccin de una mujer sana con propsitos meramente anticonceptivos o debido a la existencia de factores que desaconsejan la posibilidad de procreacin, como algunas enfermedades clnicas o psiquitricas, anomalas genticas o posibles complicaciones obsttricas.CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD DE LA OMS5Segn la OMS, no hay ninguna condicin mdica que restrinja la posibilidad de eleccin de la ligadura tubaria como mtodo anticonceptivo, aunque algunas condiciones o circunstancias requieran ciertas precauciones. La siguiente clasificacin de las condiciones considerando cuatro categoras diferentes, est basada en una revisin de la evidencia epidemiolgica y clnica pertinente a la elegibilidad mdica.CATEGORACRITERIOS DE ELEGIBILIDAD DE LA OMS/ CONDICIN Nulpara o multpara. Lactancia. Postparto (menor a 7 das o mayor de 42 das) Preclampsia leve. Post aborto no complicado.Luego de embarazo ectpico. Fumadoras. Antecedentes de HTA, trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar. Historia familiar de trombosis venosa profundao tromboembolismo pulmonar. Ciruga mayor o menor sin inmovilizacin prolongada. Mutaciones trombognicas conocidas. Trombosis venosa superficial. Hiperlipidemias. Cefaleas de cualquier tipo. Sangrado irregular o abundante o dismenorrea severa. Tumores benignos ovricos. Enfermedad trofoblstica benigna. Neoplasia intraepitelialcervical. Enfermedad mamaria (excepto cncer de mama). Enfermedad pelviana inflamatoria con embarazo subsecuente. Vaginitis incluyendo tricomonas o vaginosis bacteriana. ETS excluyendo HIV, hepatitis, clamidia o gonorrea. Riesgo aumentado deETS. Infeccin por HIV o alto riesgo. Esquistosomiasis no complicada y malaria. TBC no pelviana. Antecedente de DBT gestacional. Bocio simple. Enfermedad de la vescula biliar tratada con colecistectoma o mdicamente o asintomtico. Antecedentes decolestasis del embarazo o asociada a anticonceptivos orales combinados. Portadora de hepatitis. Ligadura tubaria conjuntamente con la operacin cesrea.A AceptarNo hay razones mdicas para negar la LT a una persona en esta condicin.11

LIGADURA DE TROMPAS DE FALOPIOCATEGORA C Cuidado El procedimiento normalmente se realiza en un mbito de rutina,pero con preparacin y precauciones adicionales.CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD DE LA OMS/ CONDICIN Edad joven. Obesidad BMI mayor de 30 kg/m2. HTA adecuadamente tratada o leve. Antecedentes de enfermedad cardaca isqumica Enfermedad valvular no complicada. Epilepsia. Desrdenes depresivos. Cncer demama. Miomas uterinos. Enfermedad pelviana inflamatoria sin embarazo subsecuente. Esquistosomiasis con fibrosis heptica. DBT sin enfermedad vascular tipo 1 o 2.Hipotiroidismo. Cirrosis leve compensada. Tumores hepticos benignos o malignos (hepatomas). Talasemia y anemia de clulas falciformes. Anemia ferropnica con Hb entre 7 y 10g/dl. Hernia diafragmtica. Enfermedad renal. Deficiencias nutricionales severas. Ciruga pelviana o abdominal previa. Ligadura tubaria junto con ciruga abdominal selectiva. Embarazo. Postparto entre 7 a 42 das. Preeclampsia severa o eclampsia. Rotura prematura de membranas de 24 hs o ms. Sepsis puerperal, intrapartoo fiebre puerperal o post aborto. Hemorragia pre o postparto severa o post aborto. Trauma severo del tracto genital: desgarro cervical o vaginal en el momento del parto o aborto. Hematometra aguda. Enfermedad tromboemblica o embolismo pulmonar en curso. Ciruga mayor con inmovilizacin prolongada. Enfermedad cardaca isqumicaen curso. Sangrado vaginal sin diagnstico (se debe evaluar antes de realizar el procedimiento). Enfermedad trofoblstica gestacional maligna. Cncer de cuello, endometrio y ovario esperando tratamiento (en general el tratamiento deja a la mujerestril). Enfermedad pelviana inflamatoria en curso. Cervicitis purulenta o infeccin por clamidia o gonococo en curso. Enfermedad vesicular en curso. Hepatitis viral activa. Anemia ferropnica con Hb menor de 7g/dl. Infeccin de la piel del abdomen. Enfermedad respiratoria aguda como bronquitis o neumona. Infeccin sistmica o gastroenteritis. Ciruga abdominal de emergencia sin consejera previa o con alguna patologa infecciosa.R RetrasarEl procedimiento debe retrasarse hasta que la condicin sea evaluada y/o corregida. Deben proveerse mtodos temporales alternativos de anticoncepcin.12

CATEGORACRITERIOS DE ELEGIBILIDAD DE LA OMS/ CONDICIN Perforacin uterina post aborto ( sise realiza una exploracin abdominal y se repara el problema se puede realizar laLT, si no hay ningn riesgo adicional) Mltiples factores de riesgo para enfermedadarterial cardiovascular (edad, tabaquismo, DBT o HTA). HTA sistlica mayor o iguala 160 y diastlica mayor o igual a 100. Enfermedad vascular. Enfermedad valvularcomplicada (alto riesgo de complicaciones derivadas de la anestesia y ciruga). Endometriosis. SIDA. TBC pelviana. Nefropata, retinopata o neuropata diabtica o DBT dems de 20 aos de evolucin. Cirrosis severa descompensada. Desrdenes de la coagulacin.Asma crnica, bronquitis, enfisema o infeccin pulmonar. tero fijo debido a cirugas previas o infeccin. Hernia umbilical o de la pared abdominal.E EspecialEl procedimiento debe llevarse a cabo en lugares que cuenten con cirujanos/as ypersonal experimentados, el equipo necesario para proveer anestesia general y dems apoyo mdico de respaldo. Adems de estas condiciones, se requiere la capacidad dedecidir sobre el procedimiento ms apropiado y el rgimen de anestesia. Se deben ofrecer mtodos temporales alternativos de anticoncepcin si es necesario derivar a lapaciente, o si hay cualquier otro retraso.Si los riesgos para realizar una LT superan los beneficios, los mtodos anticonceptivos de largo plazo y alta efectividad constituyen una alternativa vlida. Las decisiones deben tomarse, evaluando los riesgos y los beneficios de la LT en comparacin con los riesgos de embarazo, y la disponibilidad y aceptabilidad de otros mtodos anticonceptivos nicamente mdicos bien capacitados estn en condiciones de realizar los procedimientos, debiendo contar con mbitos clnicos adecuados, y con el equipo e insumos necesarios.Se aconseja realizar la LT durante los primeros siete das del ciclo menstrual, enla fase proliferativa, ya que los tejidos estn menos vascularizados en el postmenstruo inmediato, lo que resulta favorable por razones tcnicas quirrgicas y, adems,existe cierta seguridad de que la mujer no est embarazada. 2-Asociada a una operacin cesrea La LT asociada a una operacin cesrea es la que se realiza conjuntamentecon la operacin cesrea. La realizacin de una LT no debera ser la nica indicacin para practicar una cesrea. 3-Postparto: La LT del postparto es la que se realiza preferentemente dentro de las primeras 48 horas posteriores al parto, por razones tcnicas quirrgicas y, adems, para aprovechar la oportunidad de la internacin, ya que para algunas mujeres puede ser sta la nica posibilidad de estar en contacto con un Centro Asistencial de Salud. Desde la perspectiva quirrgica, la minilaparotoma ejecutada dentro de las 48 horas despus de un parto vaginal, resulta ms fcil de realizarque una LT de intervalo, y es igual de segura y eficaz.MOMENTO OPORTUNO PARA LA REALIZACIN DE UNA LTPuede realizarse siempre y cuando el mdico est seguro de que la mujer no est embarazada, luego de una adecuada consejera y del consentimiento informado dado por lamujer. 1- LT del intervalo La LT del intervalo es la que se realiza desvinculadadel parto, sea la mujer nuligesta, nulpara o multpara.13

LIGADURA DE TROMPAS DE FALOPIODado el tamao del tero en el post parto inmediato, las trompas de Falopio estn ms cercanas a la pared abdominal y puede accederse a ellas ms fcilmente. Otra de las razones por la cual se aconseja evitar la LT despus de las 48 horas posparto es debido a que el riesgo de infeccin es mayor luego de ese lapso. En esos casos se recomienda realizar profilaxis con antibiticos.6PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOSA continuacin se detallan las distintas tcnicas quirrgicas para la realizacin de unaligadura tubaria: 1 - Las vas de acceso pueden ser: Vas de acceso

REQUERIMIENTOS PREVIOS A LA LIGADURA TUBARIAUna vez que la mujer ha tomado la decisin de realizar el procedimiento se debe realizar una historia clnica detallada. Adems de los datos personales y familiares incluyendo el nmero de hijos y el uso de mtodos de anticonceptivos, se deber obtenerinformacin sobre enfermedades actuales y otras condiciones que puedan presentarun riesgo para la operacin, incluyendo diabetes, enfermedad cardaca, hipertensin, enfermedad pulmonar, como asma o bronquitis; enfermedades de transmisin sexual, anemia; convulsiones, condiciones psiquitricas, cualquier enfermedad o infeccin actual, operaciones relevantes anteriores, antecedentes de problemas relacionados con la anestesia, alergias, reacciones medicamentosas, uso de medicacin concomitante. Tambin se deber realizar un examen general y pelviano.7 Como parte de la evaluacin prequirrgica se deben solicitar anlisis completos de laboratorio que incluyan: Parmetros de coagulacin Glucemia Hemograma Hepatograma Urea, creatinina, cido rico VIH (Solo se pedir a instancias de la mujer y su resultado no modificar la decisin de la prctica) Grupo sanguneo y factor RH Electrocardiograma y evaluacin cardiolgicaEventualmente radiografa de trax Cualquier otro estudio que se considere necesariopara garantizar la mxima seguridad en la realizacin del procedimiento.Abdominal 1. Laparascopa 2. MinilaparotomaVaginal 1. Culdoscopa 2. Colpotoma 3. Otros (Essure, quinacrina)2 - Tcnicas quirrgicas de oclusin: Tcnicas quirrgicas 1. Ligadura y seccin Pomeroy Parkland o Pritchard Irving Cooke Uchida Madlener, Aldrich. Kreoner2. Elctrica (electrocoagulacin) 3. Mecnica Banda Clip1 - VA DE ACCESO 1. Abdominal La LT es el mtodo que se utiliza con mayor frecuencia para la regulacin de la fecundidad a escala mundial. En los pases desarrollados,la LT generalmente se realiza mediante una laparoscopa en lugar de una minilaparotoma, ya que se con6. WHO (1982, 26: 495-503); Laros; R (1973) 7. Mas, M. (2005)14

sidera que este mtodo es seguro y efectivo. Por otro lado, en los pases en vas de desarrollo, es posible que la minilaparotoma sea an el mtodo ms utilizado. El mtodo ideal ser aqul altamente efectivo, econmico, que se pueda realizar como parte de losservicios ambulatorios, que permita a la mujer reanudar rpidamente las actividades normales, que produzca una cicatriz mnima o invisible y que sea potencialmentereversible.8 Laparoscopa El mtodo laparoscpico utiliza una aguja delgada y larga que se inserta a travs del ombligo hacia el interior de la cavidad peritoneal. Estaaguja se utiliza para introducir gas (principalmente dixido de carbono). Posteriormente, al retirarse la aguja, se inserta un trcar dentro de la cavidad peritoneal. El laparoscopio se introduce a travs de la vaina del trcar, y se realizan otras dos pequeas insiciones para colocar pinzas que permitan maniobrar los rganos abdomino-pelvianos. La tcnica real de oclusin de las trompas de Falopio se inici con una electrocoagulacin unipolar, que luego evolucion para convertirse en una electrocoagulacin bipolar (electrocauterizacin), y seccin la cual a su vez disminuy los riesgos de lesiones trmicas en los intestinos. Para simplificar la tcnica laparoscpica, poco tiempo despus se introdujeron otros mtodos de oclusin, incluyendo el uso declips y anillos.9 Minilaparotoma La definicin de minilaparotoma es una laparotoma que se efecta a travs de una pequea incisin suprapbica transversal (generalmente de menos de 5 cm). Mediante un instrumento especial (movilizador de Vitoon) se moviliza el tero para acercar las trompas al operador y facilitar la ciruga. Para realizar la intervencin slo se requieren instrumentos quirrgicos estndar. 2. Vaginal Puedeaccederse a las trompas por colpotoma, actualmente no recomendado por la OMS, o bien por culdoscopa, mtodo que ha sido reemplazado por la laparoscopa.Tambin se han desarrollados mtodos para bloquear el extremo proximal de la trompa:la aplicacin de quinacrina o metilcianoacrilato a travs de la cavidad uterina, loque lleva a la irritacin qumica de la mucosa tubaria y fibrosis.10 la insercin de dispositivos por histeroscopa, como el mtodo Essure.11El mtodo Essure consta de un dispositivo de titanio con dacrn el cual es introducido en el ostium de la trompa, generando durante los tres meses siguientes una fibrosis que obstruye la trompa. Durante este perodo se debe indicar anticoncepcin transitoria. Este procedimiento ha sido sometido a una considerable cantidad de pruebas clnicas en Estados Unidos, Europa y Australia. En una revisin del mtodo, losdatos de las pruebas clnicas sealaron una eficacia del 99,8 % para prevenir el embarazo, mientras que el 98% de las mujeres que lo utilizaron calificaron la satisfaccin por su uso a largo plazo de buena a excelente. Al igual que todos los procedimientos mdicos, es posible que el Essure no sea adecuado para todas las mujeres.El procedimiento presenta ventajas, as como tambin conlleva ciertos riesgos. Procedimiento Essure Riesgos/cuidados Difcil reversibilidad (solo por fertilizacin in vitro) No es eficaz en un 100% Ventajas Procedimiento rpidoNo necesita anestesia general Tiene una pronta recuperacinNo siempre se logra una colocacin satisfactoria de ambos dispositivos8. Kulier, R., Boulvain, M. y col. (2006) 9. Wheeless, C. (1992) 10. Zipper, J.,Trujillo, C. ( 2003); Neuwirth, R. y otros (1983); Suhadi, A. y otros (1998) 11. Lippes, J. (2003); www.essure.com; Duffy, S. (2005), Ubeda, A. (2004)15

LIGADURA DE TROMPAS DE FALOPIOProcedimiento Essure Riesgos/cuidados Despus del procedimiento se deber utilizar otro mtodo anticonceptivo durante un lapso mnimo de tres meses La extraccin de los dispositivos Essure requiere ciruga Ventajas No se registraron efectos secundariosAusencia de cicatriz Menor nmero de casos con lesiones vasculares leves en el grupo de laparoscopa (OR:2,06; IC 95%: 1,18 a 3). La duracin de la operacin fue aproximadamente 5 minutosms breve en el grupo de laparoscopa (diferencia ponderada de la media: 5,39; IC 95%:4,55 a 6,22). En el grupo de minilaparotoma se observ un aumento significativo del dolor abdominal postoperatorio (OR: 4,19; IC 95%: 3,13 a 5,61), en el uso deanalgsicos (OR: 3,33; IC 95%: 1,89 a 5,88) y en la presentacin de sntomas leves enel seguimiento realizado entre 4 a 6 semanas posteriores a la intervencin (OR: 1,96; IC 95%: 1,08 a 3,57). Minilaparotoma versus culdoscopa:EVALUACIN DE LAS DIFERENTES VAS DE ACCESOSe efectu una revisin sistmica de los estudios que examinaron los mtodos disponiblespara acceder a la cavidad abdominal a travs de la pared abdominal, ya sea mediante una minilaparotoma, laparoscopa o culdoscopa, independientemente de la tcnica utilizada (coagulacin, anillos, clips, suturas o escisin).12 Se evaluaron la mortalidad quirrgica y morbilidad severa (paro cardaco, embolia pulmonar, lesiones intestinales o vasculares que requirieron ciruga adicional) y morbilidad leve (lesionesintestinales o vasculares que no requirieron ciruga adicional, hematoma postoperatorio de la herida o infeccin que no requirieron hospitalizacin, infeccin urinaria), as como tambin el fracaso del mtodo quirrgico (laparoscopa convertida a laparotoma oextensin de la incisin de la minilaparotoma). En ninguno de los dos estudios clnicos ms importantes se describieron casos de mortalidad quirrgica.13 Minilaparotoma versus laparoscopa: No se observ diferencia alguna entre las medidas de morbilidad severa entre los dos grupos. Hubo un nmero menor de casos estadsticamente significativo en el grupo de laparoscopa con morbilidad total leve (OR: 1,89; IC 95%:1,38a 2,59)Las mujeres que se sometieron a culdoscopa presentaron un ndice mayor de morbilidad severa que las del grupo minilaparotoma (OR: 0,14; IC 95%: 0,02 a 0,98). Laparoscopa versus culdoscopa: En comparacin con el grupo de laparoscopa un nmero significativamente mayor de mujeres del grupo culdoscopa sufri morbilidad leve (OR: 0,20; IC 95%: 0,05 a 0,77). En conclusin, la morbilidad severa como resultado tanto de la laparoscopa como de la minilaparotoma, es muy poco frecuente. La decisin respectoa qu mtodo seleccionar se debe basar en distintos factores que incluyen el mbito de realizacin, la experiencia de los cirujanos y la preferencia de la mujer. Algunas organizaciones internacionales como la Federacin Internacional de Planificacinde la Familia (IPPF), 1999 y la Asociacin para la Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria de la Federacin Mundial de la Salud (WFHAAVSC),1988, no recomiendan la culdoscopa, debido a que se la ha asociado con tasas elevadas de complicaciones, lo que concuerda con los datos obtenidos a travs de los estudios clnicos controlados aleatorizados.12. Kulier , R. , Boulvain, M. (2006) 13. WHO (1982, 143:645-652); WHO (1982, 26: 495-503)16

2. TCNICAS QUIRRGICAS DE OCLUSINNo se han realizado ensayos randomizados bien controlados en relacin a las diferentes tcnicas quirrgicas utilizadas para la LT. Muchas de ellas han sido utilizadaspor aos y su uso recae ms en la tradicin, que en la evidencia cientfica. Las revisiones sobre el tema resaltan las ventajas y desventajas.14 1. Ligadura y seccin Estas tcnicas implican la ligadura de las trompas con material de sutura, la seccinde las mismas y, en algunas de ellas, tambin la exresis de una porcin de la trompa.Tcnica de Pomeroy Es la ms utilizada dentro de este grupo porque es simple y efectiva. Consiste en ligar la base de una pequea asa de la trompa cerca de la porcinmedia con suturas reabsorbibles, seccionando luego en la parte superior (salpingectoma parcial). El material de sutura se absorbe rpidamente, reduciendo las posibilidades de inflamacin y formacin de una fstula que produzca la recanalizacin tubaria. Este procedimiento destruye aproximadamente 3 a 4cm de trompa, por lo cual, en el caso de tener que efectuar la reversin de la LT, sta sera ms dificultosa. Tcnicade Parkland o Pritchard (o modificada de Pomeroy) Esta tcnica, a menudo utilizada en EEUU., consiste separar un pequeo segmento de la trompa del mesosalpinx, cada extremo es ligado y una porcin de la trompa es removida. Otras tcnicas ligan laporcin proximal de la trompa cerca del cuerno uterino (tcnica de Irving), en el ligamento redondo (tcnica de Cooke) o en el ligamento ancho (tcnica de Uchida). Otros mtodos de LT incluyen la fimbriectoma o salpinguectoma (Kreoner, Madlener, Aldrich). Todas estas tcnicas son principalmente utilizadas cuando se elige la minilaparotomia como va de acceso.2. Elctricas (electrocoagulacin, uni o bipolar) La electrocoagulacin unipolar ha sido reemplazada por la bipolar debido a la severidad de complicaciones como injuria de intestino, piel, o quemaduras en la cara o manos del operador. Tambin se han reportado muertes con la coagulacin unipolar. La coagulacin Mini-bipolar y seccines excelente. (causa ms destruccin de la trompa que los mtodos de obstruccin mecnicay las posibilidades de reversin son ms bajas). En caso de existir un embarazo, aumenta el riesgo que ste sea un embarazo ectpico. Si se utiliza la electrocoagulacin, la trompa debe ser ocluda por lo menos a 2 cm de distancia del cuerno uterino ya que si se realiza cercana al cuerno puede causar la formacin de una fstula tero peritoneal. 3. Mecnicas Utilizan una banda o anillo de silicona o de goma (anillode Yoon) o clips (Filshie, Hulka) para sellar las trompas. En algunos pases es elmtodo de eleccin para la LT del intervalo por va laparoscpica.15 Segn algunos autores, estos dispositivos son ms seguros para las mujeres que la coagulacin bipolar, ypueden aumentar las chances de reversibilidad entre aquellas pacientes que se arrepienten de la LT, ya que slo una pequea parte de las trompas es daada con la utilizacin de estas tcnicas, mientras que, con la coagulacin unipolar, se daa el 50% decada trompa.16 La principal desventaja de los clips y anillos es el mayor dolorpostoperatorio asociado con estos procedimientos.17 La utilizacin de anestesia local intraoperatoria en las trompas ha demostrado que reduce el dolor postoperatorio.18 Por otro lado, si ocurre un embarazo, es menos probable que sea un embarazo ectpico si se han utilizado mtodos mecnicos.19EVALUACIN DE LAS TCNICAS QUIRRGICASEn una revisin sistemtica se evaluaron las distintas tcnicas:20 Anillo vs. Clip Lamorbilidad menor (aquella que no lleva a una intervencin mayor adicional) result msalta14. (20-21-22-23) Wortman, J. (1976); Bhiwandiwala, P y otros (1982); Liskin, L.y otros (1985); Nardin, J. y otros (2006) . 15. Nardin; J. y otros (2006); Sokal, D. y otros (2000); Dominik, R. y otros (2000), Chi, I. (1994); Wheeless, C. (1973); www.rcog.org.uk 16. Destefano, F. y otros (1983); Koetsawang, S. y otros(1990); Lipscomb, C. y otros (1992) 17. Kaplan, P y otros (1990); Peinad, P (1977) . . 18. Baram, D. y otros (1990); Thompson, R. y otros (1987), Peinad, P (1976) . 19. Chi, I. y otros (1980); McCausland, A. (1980). 20. Nardin, J. y otros (2006)17

LIGADURA DE TROMPAS DE FALOPIOen el grupo tratado con anillos (OR: 2,15; 95% CI 1,22-3,78). Las dificultades tcnicas fueron menos frecuentes en el grupo tratado con clips (OR 2,15, 95% CI 1,90-7,89). No hubo diferencias en cuanto a la tasa de falla entre ambos grupos (OR0,70 95% CI 0,28-1,76) Pomeroy vs. Electrocoagulacin Mayor probabilidad de morbilidad mayor (aquella que lleva a intervenciones adicionales como transfusiones de sangre o procedimientos quirrgicos adicionales) con la tcnica de Pomeroy modificada que con la electrocoagulacin (OR 2,87; 95% CI 1,13-7,25). El dolor postoperatorio resulto ser mayor en el grupo de la tcnica de Pomeroy (OR 3,85; 95% CI 2,915,10). Anillo vs. Electrocoagulacin El dolor post operatorio fue ms frecuente en el grupo en el que se utiliz el anillo. No se reportaron embarazos. El anillo demuestra tener tasas ms altas de dificultades y de fallas tcnicas durante el procedimiento comparado con la electrocoagulacin o el clip de Filshie.21 Absceso de cpula vaginal y lesiones urolgicasen la va de acceso vaginal.22SNDROME POST LIGADURA TUBARIA (SPLT)La existencia del sndrome despus de la LT fue reportado por primera vez por Williams y colaboradores en 1951, aunque no se ha llegado a establecer plenamente su existencia as como tampoco una clara relacin causa efecto.23 Este sndrome puede incluir la exacerbacin de las molestias premenstruales e irregularidades menstruales,incluyendo cambios en el rea psicolgica. Una de las principales dificultades de constatar el SPLT es que muchos de los sntomas que lo conformaran tambin pueden presentarse como parte del proceso normal de envejecimiento de la mujer. La hiptesisms popular acerca de la etiologa del SPTL es que proviene del dao vascular que se produce en el momento de la ciruga que puede producir un cambio funcional del ovario. Se ha detectado la presencia de varicosidades pelvianas despus del procedimiento. En un importante estudio realizado en EEUU., realizado en 9514 mujeres conLT y un grupo control de 573 mujeres cuyas parejas se haban realizado una vasectoma de edades similares, no se observ en los dos primeros aos post LT un aumento significativo en la incidencia de alteraciones menstruales (longitud, duracin). Se detect un aumento no significativo de la incidencia de ciclos menstruales anormales (cambios) a los cuatro o cinco aos despus de la ciruga, sin diferencias con el grupo control. Dado que en la mayora de las mujeres evaluadas el procedimiento utilizado para la LT fue la electrocoagulacin unipolar, los resultados podran no ser aplicables a otras tcnicas.24 En resumen es poco probable que todos los sntomas queconfirman el SPLT se produzcan como consecuencia de la LT. Algunos autores lo consideran un mito mdico.25COMPLICACIONES DE LA LTLos ndices de complicaciones son muy bajos, de acuerdo con la experiencia del equipo operador (1,2% para la minilaparotoma y laparoscopa y el 4% para la va vaginal). Complicaciones inmediatas: Hemorragia superficial Dolor en el sitio de la incisin Hematoma subcutneo o infraaponeurtico Infeccin de la herida Fiebre postoperatoria Lesiones de vejiga o intestino Accidentes anestsicos Lesiones vasculares leves(lesin del meso intestinal) o severas (lesin de venas o arterias ilacas, aorta o cava) Hemorragias Dolor pelviano (luego de colocacin de anillos) 21. (24-25-26) Sokal, D. y otros (2000), Dominik, R. y otros (2000); Chi, I. (1994) 22. Mas, M. (2005), Maudsley, R. y Qizilbash, A. (1979), Corson, S. y otros(1973), Neufeld, G. y otros (1973); Peterson, B. y otros (1981); Levy, B. y otros (1985) 23. Williams, E. y otros ( 1951) 24. Peterson, H. Gary, J. y col. (2000) 25. Hillis, S., Marchbanks, P y col. (1998); Gentile, G., Kaufmann, L. ( 1998).18

FALLA DEL MTODOLa LT es el nico mtodo permanente para la mujer para evitar la concepcin. La presencia de un embarazo, ya sea intrauterino o ectpico, evidencia su falla.26 El embarazo puede deberse a una falla intrnseca del mtodo: Recanalizacin: los extremos de las trompas se reconectar espontneamente. Aparicin de una fstula en la parte ocluda que permita el paso de las gametas. Oclusin incompleta de las trompas. Deslizamiento del dispositivo utilizado. Error al colocar el dispositivo (colocacin en otraestructura anatmica). Falla en el mantenimiento del equipo. Las tasas anuales deembarazo en caso de minilaparotoma por medio de la salpingectoma parcial, comnmentecon las tcnicas de Pomeroy y Parkland, son muy bajas, pero en caso de fracaso, la mayor incidencia es en el primer o segundo ao despus de la ciruga. Rara vez ocurre un embarazo despus de transcurridos cinco aos de efectuado el procemiento. Un importante estudio de largo plazo realizado en EE.UU. (estudio CREST), que evalu 10685 casos, arroj los siguientes datos:27 las tasas acumulativas de embarazo durante los primeros cinco aos y desde el sexto al dcimo ao son: para la salpingectoma parcial posparto, 0,6 y 0,1 por cada 100 mujeres, respectivamente; y para las bandas de silicona laparoscpicas, 1,0 y 0,8 por cada 100 mujeres. la tasa de embarazoacumulativa a 10 aos es de 16,6 cada 1000 procedimientos (95% CI 13,519,7). Otros estudios han demostrado:28 tasa de embarazo acumulativa anual de 3-6/1000 procedimientos. tasa de embarazo acumulativa bianual de 8,610/1000 procedimientos. tasa acumulativa de 7 aos para todos los mtodos de 10/1000 procedimientos. tasa acumulativa a 8 aos para el mtodo con el clip de Hulka de 11/1000 procedimientos. En el estudio CREST se observ que en mujeres jvenes la posibilidad de falla del mtodo fue mayor, lo cual es lgico ya que las mujeres jvenes son ms frtiles y por otro lado cuentan con ms aos de fertilidad. Los expertos suponen que las tasas extremadamente bajas de embarazo desde el sexto al dcimo ao continuarn a lo largo del dcimo primero al vigsimo ao. El embarazo es un evento raro despus de una LT, por ello es difcil determinar las tasas exactas de embarazo a travs de las fuentes de datos internacionales, tales como la Encuesta Demogrfica y de Salud (EDS) dado que no se reportan rutinariamente en conjunto con las tasas de embarazo de los otros mtodosanticonceptivos.29FACTORES DE RIESGO DE ARREPENTIMIENTOLos siguientes son los factores de riesgos de arrepentimiento ms frecuentes en mujeres portadoras de una LT: Mujeres menores de 25 aos Tener uno o dos nios Relacininestable Inseguridad en su decisin Sin pareja estable Desconocimiento o acceso limitado a otras opciones de mtodos anticonceptivos. Hijos del mismo sexo Oposicinde la pareja Una adecuada consejera preoperatoria es fundamental para disminuir al mnimo la incidencia de arrepentimiento.30 En los pases desarrollados la razn ms frecuente que originan un arrepentimiento en las mujeres que se sometieron a una LT, es el deseo de un nuevo hijo con una nueva pareja, mientras que en pases en desarrollo es generalmente la muerte de un hijo, en especial de sexo masculino. Varios estudios han demostrado que la incidencia de arrepentimiento es mayor cuando se ha realizado la LT durante una operacin cesrea.31 Datos del estudio CREST, multicntrico y prospectivo, 26. Chi, I. y otros (1980); McCausland, A. (1980) Moreno, N. y Goldman,N. (1991); Peterson, H., Gary, J. y col. (2000) 27. Peterson, H., Xia, Z. y col 1996 28.Chi, I. y otros (1986); Mumford, S. y Bhiwandiwala, P (1980); Mumford, S. y otros (1980); Vessey, M. y otros (1983) . 29. Moreno, L. y Goldman, B. (1991); Peterson, H., Xia, Z. y col (1996) 30. Popul Rep (1980; 8:115); Allyn, D. y otros (1986); Cori, I. y otros (2003) 31. Wilcox, L. y otros (1991); Grubb, G.y otros (1985)19

LIGADURA DE TROMPAS DE FALOPIOrealizado en EEUU. sugieren que el riesgo de arrepentimiento luego de cesrea-LT comparado con la LT del intervalo es de 5,8 luego de un ao y de 3,3 luego de 2 aos.Esta diferencia persiste por lo menos luego de 5 aos de la LT.32 Por este motivo, la LT no debera ser efectuada con la cesrea a menos que la consejera sea realizada adecuadamente y la decisin haya sido tomada con tiempo y separada del momento emocional del parto. Tambin se reconocen mayores posibilidades de arrepentimientosi se realiza la LT luego de un parto vaginal.33 Los datos sobre arrepentimientocuando el procedimiento es realizado en relacin a una prdida del embarazo del primer trimestre son controversiales.34 Se ha comprobado que la edad es un factor de riesgo de arrepentimiento tanto en la mujer como en el hombre. En un estudio prospectivo de 7.590 mujeres estadounidenses, por un perodo de cinco aos, Wilcox ycolaboradores encontraron que entre las mujeres que tenan menos de 30 aos de edadal tiempo de someterse a la LT, la probabilidad de que declararan sentirse arrepentidas era de dos a tres veces mayor que entre las mujeres que haban adoptado elmtodo entre los 30-35 aos, independientemente del nmero de hijos vivos o del estado civil.35 Diferentes estudios de EEUU., Canad y Puerto Rico confirman que el serjoven es un factor determinante de arrepentimiento. La paridad frecuentemente ha sido debatida como un factor de riesgo de arrepentimiento. Sin embargo, en varios estudios realizados, la paridad no fue un ndice de prediccin significativo para el arrepentimiento. A pesar de ello, algunos expertos sostienen que, en algunas culturas, la paridad an puede ser considerada un factor importante.36ms frecuente por la cual deciden la recanalizacin (78%) es debido al deseo de tener un hijo luego de haber formado una nueva pareja.37 Con equipos mdicos altamentecapacitados y modernas tcnicas microquirrgicas se estima que en mujeres aptas para someterse a la recanalizacin se han logrado embarazos intrauterinos en un 50 a70 % de los casos. Segn el Colegio Real de Obstetras y Gineclogos del Reino Unidola reanastomosis tubaria ofrece una oportunidad para lograr un embarazo (entre 31 y 92% de xito).38 Factores que inciden en el xito de la reversibilidad 39 1. Longitud de la trompa Mientras ms largo sea el segmento no daado de la trompa despus de la oclusin, mayores son las probabilidades de que la recanalizacin tenga xito. Mujeres a quienes se les haba dejado una trompa de ms de 5 cm. Tuvieron ms embarazosdespus de la recanalizacin quirrgica, comparadas con mujeres con una trompa viablemenor de 3cm. 2. Tipo de Tcnica Utilizada En grupos de mujeres a las cuales se les realiz un procedimiento con clips o anillos las tasas de xito pueden ser mayores(60 % y 62 % respectivamente). La mayora de los estudios han demostrado que losmejores resultados se obtienen con tcnicas microquirrgicas. Las LT en las que se utilizan las tcnicas de Pomeroy, Irving o Uchida son algo ms difciles de recanalizar. Las tasas de embarazo se sitan entre el 45 y el 70%. La electrocoagulacin unipolar, que generalmente causa un extenso dao a las trompas y mltiples adherencias, esuna tcnica con la cual la recanalizacin ofrece mayor dificultad, la tasa de embarazo oscila entre el 25 y el 68 % y presenta una mayor tasa de embarazo ectpico, aproximadamente el 5 % comparado con el riesgo del 2% o menor que presentan las mujeres en las que se utilizaron otras tcnicas.REVERSIBILIDADLa mayora de las mujeres que deciden someterse a una anticoncepcin quirrgica no searrepienten de su eleccin cuando han recibido una adecuada consejera. No obstantese estima que entre el 1 y el 3% de las mujeres pueden llegar a solicitar en unfuturo la recanalizacin de las trompas. La razn32. Wilcox, L. y otros (1991) 33. Grubb, G. y otros (1985); Chi, I. y otros (1995) 34. Leader, A. y otros ( 1983); Cheng, M. y otros (1986) 35. Wilcox, L. y otros (1991) 36. Platz-Christensen, J.y otros (1992); Thranov, I. y otros (1987); Boring; C. y otros (1998); Marcil-Gratton, N. (1988); Henshaw, S. (1986) 37. www.infoforhealth.org 38. www.rcog.org.uk 39. Hanafi, M. (2003); Trussell, J. y otros (2003)

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3. El sitio donde se realice la oclusin Tambin incide en la tasa de embarazo. Lasrealizadas en el istmo son las ms fciles de recanalizar. 4. Edad de la mujer y tiempo transcurrido desde la LT40 En algunos centros no se realiza la operacin de recanalizacin en mujeres mayores de 35 aos ya que la fertilidad disminuye con la edad, y el riesgo de complicaciones durante el embarazo aumenta. Adems de la edad, las posibilidades de recanalizacin exitosa disminuyen con el tiempo transcurrido desde la LT, posiblemente debido a cambios graduales de la mucosa tubrica, que incluyen la prdida de pliegues, de cilias y el crecimiento de plipos. 5. ndice de masacorporal (BMI) Se consider un factor que interviene significativamente en las tasas de embarazo, disminuyendo gradualmente a medida que aumenta el BMI. En una serie de casos de reversin de la LT mediante laparoscopa se report tasas de embarazode 31-73% con una tasa de asociacin con el embarazo ectpico del 0-7%.41 La fertilizacin in vitro fue originariamente desarrollada para infertilidad de causa tubaria y se cuestiona si este mtodo no sera ms efectivo para aquellas mujeres con LT que quieren concebir nuevamente. Las tasas de embarazos sealadas previamente se comparan favorablemente con la tasa promedio de xito del 21,8% por ciclo de fertilizacin in Vitro. Sin embargo, no se han realizado estudios randomizados controladoscomparando ambas metodologas. Argumentos a favor y en contra dejan abierto todavaeste interrogante.42a largo plazo, incluyendo la informacin sobre las ventajas, desventajas y las tasas de falla de cada uno, en forma clara y concisa y con el lxico adecuado para asegurarnos su comprensin. Si la mujer escoge la LT, se debe especificar o aclarar:1 Tipo de procedimiento a utilizar (va de acceso y tcnica quirrgica). 2 Tipo de anestesia. 3 Posibles complicaciones: infeccin, hemorragia, lesin de rganos como intestino o vejiga, as como la probabilidad de tener que realizar una laparotoma durante el procedimiento en el caso de dificultades intraquirrgicas, especialmente ensituaciones donde esta complicacin fuera ms probable, como en las pacientes obesaso con cirugas abdmino-pelvianas previas. 4 El carcter permanente del mtodo. 5 Las tasas de reversibilidad del mtodo y el tipo de procedimiento que implica. 6 Tasa de falla del mtodoRECOMENDACIONES PARA EL MDICO/ EQUIPO DE SALUD Es til acompaar la consejera con apoyo grafico, que la mujer pueda llevar consigo yleer antes de la intervencin. Como precaucin ante el riesgo de arrepentimiento sedebe prestar especial cuidado y atencin cuando se aconseja a mujeres menores de30 aos sin hijos o a mujeres que toman la decisin durante el embarazo o en reaccina la prdida de una relacin afectiva o que sea vctima de coaccin por parte de su pareja o familia. Si el profesional presentara dudas con respecto a la capacidad mental de la mujer para decidir sobre un mtodo permanente de contracepcin, se presentar el caso a los profesionales de la salud mental. El mdico que realice el procedimiento, que puede no ser el mismo que realice la consejera, deber asegurarse que lapaciente ha sido informada correctamente, que se ha realizado una historia clnica completa a fin de conocer su estado clnico y poder elegir el momento adecuado para el procedimiento. En los casos asociados al embarazo (despus de un parto vaginal, o concurrentemente con una cesrea), se recomienda que la mujer sea informadamucho antes del parto, si es posible, a fin de minimizar la posibilidad de quese arrepienCONSEJERA43Segn la OMS, no hay ninguna condicin mdica que restringa la posibilidad de eleccin de la LT como mtodo anticonceptivo, aunque algunas condiciones o circunstancias debern ser evaluadas teniendo en cuenta los riesgos y los beneficios de la LT en comparacin con los riesgos del embarazo, y la disponibilidad y la aceptabilidad deotros mtodos anticonceptivos. Tanto el hombre como la mujer que requieran mtodos permanentes de anticoncepcin deben ser informados de otros mtodos reversibles de uso40. Glock, J., Kim, A. y col. (1996) 41. www.rcog.org.uk 42. Cetin, M. y otros (2002); Wahab, M. y otros (1997); Yossry, M. y otros (2006); Sacks, G. y Trew, G.

(2004); Sitko, D. y col. (2001)21

LIGADURA DE TROMPAS DE FALOPIOta despus de tomar la decisin. Si no se puede ofrecer orientacin durante el perodo prenatal, se lo puede hacer durante el posparto inmediato, una vez que la mujer haya pasado la tensin del parto y no est bajo efectos residuales ni de la anestesiani de los sedantes. Si es una pareja la que solicita un mtodo permanente, se lesdebe informar que la vasectoma tiene menor tasa de falla (en trminos de embarazospost procedimientos) y que hay menos riesgos asociados a la intervencin. A pesarque la mujer entienda que la LT es un procedimiento permanente de control de lanatalidad, debe ser informada sobre las tasas de xito asociadas con los diferentes procedimientos para la reversin de la oclusin tubaria (microciruga tubaria, fertilizacin asistida). Se debe informar que la LT se asocia con cierta tasa de fallay que el embarazo puede ocurrir aun varios aos despus de realizada la LT. El riesgo de falla en general, cualquiera sea la tcnica, se estima en 1 en 200. As mismo,se debe aclarar que en caso de falla del mtodo es mayor la incidencia de embarazo ectpico. Por lo tanto luego de la LT se debe aconsejar consultar de inmediato al mdico en caso de sospecha de embarazo, de dolor abdominal o sangrado vaginal. Se le debe solicitar a la mujer que utilice un mtodo anticonceptivo seguro hasta el da de la operacin y que contine utilizndolo hasta el siguiente periodo menstrual.Se le debe informar adems que la LT no esta asociada con un aumento del riesgo deciclos irregulares as como tampoco a otros riesgos a largo plazo.Consentimiento informado Segn la Ley 26.130, la persona que desee acceder a la realizacin de la ligadura tubaria debe ser mayor y capaz. Esto es, mayor de 21 aos yno declarada judicialmente incapaz. Como trmites previos a la intervencin, la Leysolo exige: un requerimiento formal de la prctica (art. 2) el inexcusable y previo otorgamiento del consentimiento informado (art. 2 y 4). El artculo 4 estableceadems quines son los sujetos que deben encargarse del procedimiento de consentimiento informado (un profesional mdico, solo, o junto con un equipo interdisciplinario) y el contenido de la informacin que debe brindarse al paciente. El ltimo apartado del artculo 4 determina que Debe dejarse constancia en la historia clnica de haber proporcionado dicha informacin, debidamente conformada por la persona concerniente. Como vemos, la norma no exige la suscripcin de un documento de consentimiento informado, sino que nicamente requiere que se deje constancia en la historia clnica de haber brindado las explicaciones sobre la prctica que se enuncian en el artculo 4 y que esta constancia sea debidamente conformada por la persona interesada. Por eso, la aprobacin de los formularios que se proponen a continuacin, nicamentepersigue fines prcticos: la unificacin de criterios y contenidos por parte de todos los prestadores del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreacin Responsable, con el objeto de que todas las personas del pas cuenten con la misma informacincompleta, veraz y suficiente que les permita adoptar una decisin autnoma, libre decoaccin, violencia o discriminacin (art. 2 Ley 25673) En otros trminos, se trata de estandarizar los procedimientos de tal forma que todas las personas cuenten con los elementos indispensables para concretar sus derechos sexuales y reproductivos, en este caso, accediendo a las prcticas de anticoncepcin quirrgica. Estos formularios recogen la rica experiencia de algunas jurisdicciones -en particular Ciudad de Buenos Aires, Neuqun, Mendoza y Santa Fe-, y la adaptan al texto de la leynacional.Si una mujer ha recibido y comprendido la informacin y se halla en condiciones de

dar, su consentimiento, no se requiere ningn perodo de espera para realizar la ligadura tubaria. La ligadura tubaria tiene la peculiaridad de ofrecerle a la mujerla posibilidad de que, a travs de un procedimiento nico, pueda regular su fertilidad en forma permanente con un mtodo altamente efectivo y sin riesgos a largo plazoMARCO LEGALEl marco legal que incluye la realizacin de la ligadura de trompas de Falopio, esla Ley Nacional de Anticoncepcin Quirrgica N 26.130 de septiembre de 2006.22

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO1. INFORMACIN PARA QUE USTED PUEDA DECIDIR MEJOR ACERCA DE LA LIGADURA DE TROMPASDE FALOPIO. La intervencin y sus consecuencias para la salud La ligadura de trompas de Falopio es un mtodo anticonceptivo de tipo quirrgico. Sirve para evitar elembarazo en forma permanente. La ligadura de trompas consiste en seccionar o ligar las Trompas de Falopio. Normalmente las trompas conducen los vulos del ovariohasta el tero. La ligadura cierra este conducto y previene el embarazo porque evita que los espermatozoides lleguen a los vulos y los fecunden.Trompa tero Cuello de tero Vagina OvarioLa ligadura no interfiere en la produccin de hormonas, la mujer sigue menstruandoy ovulando en forma normal, hasta su menopausia. La ligadura no interfiere en las relaciones sexuales ni en su disfrute. Las fallas El mtodo puede fallar en muyraras ocasiones a pesar de haber sido bien realizado. Aproximadamente, de cada10.000 mujeres operadas de ligadura de trompas de Falopio, 17 de ellas pueden quedar embarazadas. En caso de falla del mtodo hay mayores probabilidades de un embarazo ectpico. Las posibilidades de reversin La ligadura tubaria es un mtodo de difcil reversibilidad ya que sta requiere una intervencin quirrgica.* Luego de la ligadura slo es posible lograr un embarazo: 1. Volviendo a unir las trompas (recanalizacin) Con equipos mdicos capacitados y modernas tcnicas quirrgicas se estima que luego de la recanalizacin se han logrado embarazos intrauterinos en un 50 - 70 % delos casos. Hay que tener en cuenta que existen distintos factores que inciden enel xito de la recanalizacin: la tcnica utilizada en la ligadura tubaria, la longitud de las trompas, el sitio de oclusin, la edad de la mujer y el tiempo transcurrido desde que se realiz la ligadura y el ndice de masa corporal. 2. Mediante tcnicas de fertilizacin asistida.23

LIGADURA DE TROMPAS DE FALOPIO

Las caractersticas del procedimiento La ligadura de trompas de Falopio es una intervencin quirrgica relativamente sencilla, debe realizarse en un quirfano y requiere anestesia total o peridural. Existen varias tcnicas para realizarla con igual eficacia. Habitualmente se utiliza laparoscopa o minilapatoma. Las trompas se pueden cerrar mediante una incisin, el uso de corriente elctrica (electrocauterizacin) outilizando clips o anillos. Habitualmente para la laparoscopa se infla la cavidad abdominal con dixido de carbono, se hacen pequeos cortes en la pared abdominal,uno debajo del ombligo y otro en la regin del pubis. Por uno se inserta el laparoscopio (tubo delgado con luz y cmara) y por el otro se introducen los instrumentos para cortar y ligar las trompas. Al finalizar la intervencin se deja escapar lamayor parte del gas por el tubo del laparoscopio, se retira este instrumento yse suturan los cortes. Para una minilaparotoma se realiza una incisin de cuatro acinco centmetros en la parte inferior del abdomen por la que se observa la parteinterior del abdomen y se introduce el instrumental necesario para ligar las trompas. En su caso utilizarmos ............... .. Para ella se requiere aneste

Previamente a la ciruga se le realizarn las siguientes evaluaciones: antecedentesmdicos y quirrgicos, examen fsico general, anlisis completos de laboratorio (sangrey orina), evaluacin preanestsica, evaluacin cardiolgica y eventualmente radiografa detrax. Los riesgos Los riesgos son los de cualquier otra ciruga abdominal. En muyraras ocasiones existen complicaciones vinculadas con la operacin (entre el 1,2%y el 4%, de acuerdo con la tcnica que se utilice). Puede haber reacciones imprevisibles a la anestesia o a los medicamentos, como en cualquier otro procedimientoquirrgico. De acuerdo con la tcnica utilizada tambin puede haber: sangrado de la herida, dolor en el sitio de la incisin, infeccin de la herida operatoria, fiebre postopertatoria, lesiones de vejiga, intestino o en los vasos sanguneos, dolor pelviano o vaginal, lesiones vaginales. En su caso particular, deber tener en cuenta......................................................... ............................................................................. En caso que ocurriera algunastas complicaciones, se pondrn todos los medios a nuestro alcance para solucionarlas.Convalecencia En general la mujer puede volver a su casa despus de una breve internacin. Debe hacer reposo relativo durante una semana, evitando esfuerzos. Puedecomenzar a tener relaciones sexuales en el momento que desee.24

Tenga presente: Que la ligadura de trompas no previene la transmisin del VIH (virus del SIDA) ni de ninguna otra enfermedad transmisible sexualmente. El nico mtodoque previene la transmisin de estas enfermedades es el preservativo. Que usted puede utilizar otros mtodos anticonceptivos no quirrgicos autorizados: DIU (dispositivo intreauterino), anticonceptivos hormonales (anticonceptivos hormonales combinados orales, anticonceptivos solo de progesterona o minipldoras, inyectables mensuales, gestgenos de deposito), de barrera (preservativo masculino, preservativofemenino, diafragma), anticonceptivos qumicos (cremas, jaleas, espumas, tabletas, vulos vaginales, esponjas), algunos de los cuales son de distribucin gratuita enCentros Sanitarios y Hospitales. Que si decide realizar la ligadura debe utilizar otro mtodo anticonceptivo hasta el da de la operacin y continuar utilizndolo hasta el siguiente periodo menstrual. Que el/los profesionales interviniente/s en laoperacin de ligaduras, el establecimiento sanitario, la obra social, la empresade medicina prepaga o la autoridad sanitaria competente no estn obligados a realizar o cubrir en forma total las prcticas quirrgicas de recanalizacin, ni a brindaro cubrir en forma total servicios de fertilizacin asistida. Que existe un mtodo quirrgico de anticoncepcin permanente para el varn, llamado vasectoma. La operacin es mssimple que la ligadura tubaria y el mtodo tiene menores posibilidades de fallar.Si desea ms informacin no dude en preguntarle a su mdico/a .MUY IMPORTANTE Si usted tuviera cualquier duda sobre la naturaleza e implicancias de la prctica, las caractersticas del procedimiento quirrgico, sus posibilidadesde reversin, sus riesgos y consecuencias, no dude en preguntar las veces que considere necesario. Le explicaremos todo lo que usted quiera saber. Este procedimiento es voluntario. Usted no tiene ninguna obligacin de optar por esta prctica quirrgica. Existen otros mtodos anticonceptivos autorizados que tambin pueden ajustarsea sus necesidades, criterios y convicciones. Si decidiera no realizarse la intervencin puede retirar su consentimiento firmado con total libertad, en cualquiermomento y hasta instantes previos a la operacin. Si considera que ha sido debidamente informada y decide libremente practicarse una ligadura de trompas de Falopio, lea atentamente y firme la solicitud que luce a continuacin (solicitud y consentimiento de ligadura de trompas de Falopio).25

LIGADURA DE TROMPAS DE FALOPIO2. SOLICITUD Y CONSENTIMIENTO DE LIGADURA DE TROMPAS DE FALOPIO Requirente .......................................................................................................................................................... Documentotipo y N ......................................................................................................................................... Con domicilioen ................................................................................................................................................ Ciudad de ........................................................................................................................................................... Provincia de ....................................................................................................................................................... Edad ................................................................................................................................................................... Fecha de nacimiento .......................................................................................................................................... N de historia clnica .......................................................................................................................................... Mayor y capaz, requiero formalmente la realizacin de la prctica denominada Ligadura de Trompas de Falopio en los trminos del artculo 2 la Ley Nacional N 26130. A los fines referidos declaro expresamente: 1) Que he sido informada en un lenguajeclaro y sencillo sobre la naturaleza e implicancias de la intervencin de ligadura de trompas sobre la salud, las caractersticas del procedimiento quirrgico, sus posibilidades de reversin, sus riesgos y consecuencias. 2) Que he sido informada sobre la alternativa de utilizacin de otros anticonceptivos no quirrgicos autorizados. 3) Que he entendido la informacin que se me ha dado. 4) Que he podido realizar las preguntas que me parecieron oportunas y me han sido respondidas satisfactoriamente. 5) Que, conforme lo explicado puedo revocar este consentimiento en cualquier momento antes de la intervencinEn prueba de conformidad con lo expuesto suscribo el presente documento en ............................................ ........, a los ................................. das del mes de ........................................ de .................................................. Firma de la interesada .......................................................................................................................................... Firma del o de los profesionales mdicosresponsablesdel procedimiento de consentimiento Informado .............................................................................................................................................................. MN ......................................................................................................................................................................... El presente documento se extiende por duplicado, el original debe incorporarse a la historia clnica (art. 4 in fine Ley 26130) y la copia se entrega a la interesada.26

3. SOLICITUD Y CONSENTIMIENTO DE LIGADURA DE TROMPAS DE FALOPIO. INCAPACES DECLARADOS. Requirente (representante legal) .......................................................................................................................... Documento tipo y N ...........................................................................................................................................Ciudad de .............................................................................................................................................................. Provincia de .......................................................................................................................................................... Beneficiaria (incapaz declarado) ........................................................................................................................ Documento tipo y N ......................................................................................................................................... Ciudad de ........................................................................................................................................................... Provincia de ........................................................................................................................................................ N de historia clnica .......................................................................................................................................... Declarada incapaz por sentencia de fecha ....................................................................................................... Tribunal .............................................................................................................................................................. Autorizacin judicial emitida en fecha .............................................................................................................. Tribunal ............................................................................................................................................................... Requiero formalmente se realice a mi representada la prctica denominada Ligadura de Trompas de Falopio en los trminos del artculo 3 la Ley Nacional N 26130. Alos fines referidos acompao copia fiel de la autorizacin judicial obtenida y declaro expresamente: 1) Que he sido informado/a sobre la naturaleza e implicancias de la intervencin de ligadura de trompas sobre la salud, las caractersticas del procedimiento quirrgico, sus posibilidades de reversin, sus riesgos y consecuencias.2) Que he sido informado/a sobre la alternativa de utilizacin de otros anticonceptivos no quirrgicos autorizados. 3) Que he entendido la informacin que se me ha dado. 4) Que he podido realizar las preguntas que me parecieron oportunas y me hansido respondidas satisfactoriamente. 5) Que, conforme lo explicado puede revocar este consentimiento en cualquier momento antes de la intervencin. En prueba deconformidad con lo expuesto suscribo el presente documento en .......................................... .................................................................., a los ......................... das, del mes de ............................................. de ....................... Firma del representante legal .............................................................................................................................. Firma del o de los profesionales mdicos responsables del procedimiento de consentimiento Informado .............................................................................................................................................................. MN .........................................................................................................................................................................El presente documento, se extiende por duplicado, el original debe incorporarsea la historia clnica (art. 4 in fine Ley 26130) y la copia se entrega al representante legal.27

LIGADURA DE TROMPAS DE FALOPIOLEY 26.130 ANTICONCEPCIN QUIRRGICAARTICULO 1o Objeto. Toda persona mayor de edad tiene derecho a acceder a la realizacin de las prcticas denominadas ligadura de trompas de Falopio y ligadura de conductos deferentes o vasectoma en los servicios del sistema de salud. ARTICULO 2o Requisitos. Las prcticas mdicas referidas en el artculo anterior estn autorizadas paratoda persona capaz y mayor de edad que lo requiera formalmente, siendo requisitoprevio inexcusable que otorgue su consentimiento informado. No se requiere consentimiento del cnyuge o conviviente ni autorizacin judicial, excepto en los casoscontemplados por el artculo siguiente. ARTICULO 3o Excepcin. Cuando se tratare deuna persona declarada judicialmente incapaz, es requisito ineludible la autorizacin judicial solicitada por el representante legal de aqulla. ARTICULO 4o Consentimiento informado. El profesional mdico interviniente, en forma individual o juntamente con un equipo interdisciplinario, debe informar a la persona que soliciteuna ligadura tubaria o una vasectoma sobre: a) La naturaleza e implicancias sobrela salud de la prctica a realizar; b) Las alternativas de utilizacin de otros anticonceptivos no quirrgicos autorizados; c) Las caractersticas del procedimiento quirrgico, sus posibilidades de reversin, sus riesgos y consecuencias. Debe dejarseconstancia en la historia clnica de haber proporcionado dicha informacin, debidamente conformada por la persona concerniente. ARTICULO 5o Cobertura. Las intervenciones de contracepcin quirrgica objeto de la presente ley deben ser realizadas sincargo para el requirente en los establecimientos del sistema pblico de salud. Los agentes de salud contemplados en la Ley 23.660, las organizaciones de la seguridad social y las entidades de medicina prepaga tienen la obligacin de incorporarestas intervenciones mdicas asu cobertura de modo tal que resulten totalmente gratuitas para el/la beneficiario/a. ARTICULO 6o Objecin de conciencia. Toda persona, ya sea mdico/a o personal auxiliar del sistema de salud, tiene derecho a ejercer su objecin de conciencia sin consecuencia laboral alguna con respecto a las prcticas mdicas enunciadas en elartculo 1o de la presente ley. La existencia de objetores de conciencia no eximede responsabilidad, respecto de la realizacin de las prcticas requeridas, a las autoridades del establecimiento asistencial que corresponda, quienes estn obligadosa disponer los reemplazos necesarios de manera inmediata. ARTICULO 7o Modifcaseal inciso 18, del artculo 20, del captulo I; del ttulo II de la Ley 17.132 de rgimenlegal del ejercicio de la medicina, odontologa y actividades auxiliares de las mismas, el que quedar redactado de la siguiente manera: 18: Practicar intervenciones que provoquen la imposibilidad de engendrar o concebir sin que medie el consentimiento informado del/ la paciente capaz y mayor de edad o una autorizacin judicial cuando se tratase de personas declaradas judicialmente incapaces. ARTICULO8o Agrgase al inciso b), del artculo 6o, de la Ley 25.673 de creacin del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreacin Responsable, el siguiente texto: Aceptndose adems las prcticas denominadas ligadura de trompas de Falopio y ligadura de conductos deferentes o vasectoma, requeridas formalmente como mtodo de planificacin familiar y/o anticoncepcin. ARTICULO 9o Comunquese al Poder Ejecutivo.28

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ISBN 978-950-38-0046-1CDD Fecha de catalogacin:

www.msal.gov.ar saludsexual@msal.gov.ar