9. tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial

Indicaciones de tratamientofarmacolgico

El grupo de expertos de la OMS/SIH1 ha propuesto comocriterios de tratamiento farmacolgico todas las situacionesde hipertensin arterial (HTA) con presin arterial sistlica(PAS) 180 mmHg o presin arterial diastlica (PAD) 110mmHg y tambin en funcin del riesgo cardiovascular glo-bal aquellas situaciones de PAS 140 o PAD 90 mmHgque por tener tres o ms factores de riesgo cardiovascular odiabetes mellitus o signos de lesin orgnica (hipertrofiaventricular izquierda, aumento de la creatinina, microalbu-minuria) o enfermedad vascular (enfermedad cerebrovascu-lar, cardiopata, nefropata, vasculopata perifrica o retino-pata avanzada) asociada resulten ser de riesgo alto o muyalto.

En pacientes con PAS de 140 a 179 mmHg o PAD de 90a 109 mmHg, que rene grados 1 y 2 de HTA si se asociauno o dos factores de riesgo adicional se inician medidas hi-ginico-dietticas y si al cabo de 3 a 6 meses no se han con-seguido los objetivos de control tensional, ser preciso ini-ciar tratamiento farmacolgico.

En el caso en que no haya factores de riesgo, si las cifrastensionales estn en 140-159 mmHg de PAS o 90-99 mmHgde PAD (grado 1), se puede persistir con medidas higinico-dietticas durante 6 a 12 meses.

En esta misma situacin, en que no hay riesgos adiciona-les pero las tensiones estn entre 160-179 mmHg de PAS o100-109 mmHg de PAD (grado 2), el plazo para tratamien-to con medidas higinico-dietticas se limitar a 3-6 meses.

Dichos criterios son asumidos por la Gua de la SociedadEspaola de Hipertensin Arterial de 20022.

La Sociedad Europea de Hipertensin en sus recomen-daciones de 20033 incluye tambin para tratamiento farma-colgico a los pacientes con tensiones de 130-139 mmHg de

PAS o de 85-89 mmHg de PAD que presenten riesgo vascu-lar alto o muy alto (generalmente considerado, como deca-mos, por la presencia de tres o ms factores de riesgo, diabe-tes o lesin de rgano diana o enfermedad vascular).

En la sptima publicacin del JNC4 la indicacin farma-colgica se establece en casos de PAS de 140 a 159 mmHg ode PAD de 90 a 99 mmHg indicaciones preferenciales conotros frmacos, que se utilizan en caso de determinadas pa-tologas o situaciones acompaantes (insuficiencia cardaca,postinfarto de miocardio, riesgo elevado de coronariopata,diabetes, nefropata crnica y prevencin de recidivas de ac-cidente cerebrovascular [ACV]) para las cuales existe hoyevidencia de beneficio de grupos farmacolgicos concretos,segn veremos ms adelante.

En dichas situaciones esta medicacin preferencial seaplica incluso a pacientes con cifras de 120-139 mmHg o de80-89 mmHg, situaciones calificadas por el JNC-74 comopre-hipertensin.

Medicine 2004; 9(23): 1481-1493 148149

ACTUALIZACIN

Tratamientofarmacolgico de la

hipertensin arterialP. Ca Gmez, A. Martnez Berganza

y J.I. Prez CalvoServicio de Medicina Interna.Unidad de Hipertensin Arterial y Riesgo

Vascular. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

PUNTOS CLAVE

Indicaciones del tratamiento farmacolgico. Hayque tener en cuenta que el objetivo no solo es lareduccin de cifras tensionales, sino eltratamiento integral del riesgo vascular delhipertenso. En general, el objetivo es la reduccina cifras inferiores a 140/90 mmHg. En el diabtico,el objetivo es alcanzar cifras inferiores a 130/80mmHg y tambin en casos de nefropata, en elcual se debe reducir a 125/75 mmHg o menos encaso de proteinuria superior a 1 g/da.

Clases de frmacos y situaciones clnicas. Lasdistintas clases de antihipertensivos (diurticos,bloqueadores beta y alfa, bloqueadores de loscanales del calcio, inhibidores de la enzimaconvertidora de la angiotensina, antagonistas dereceptores de angiotensina II y otros) tienen hoyindicaciones individualizadas para distintassituaciones clnicas, segn los resultados deimportantes ensayos clnicos controlados.

Control evolutivo y tratamiento asociado. Espreciso el seguimiento del control del hipertensoen tratamiento y tener en cuenta los beneficiosdemostrados de tratamientos asociados(tratamientos hipolipidemiante, antiagregante ycontrol de glucemia), y en general del riesgovascular de cada paciente.

03 Actualizacion (1481-1493) 17/12/04 09:01 Pgina 1481

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Generalmente se admite que el objetivo a alcanzar con eltratamiento antihipertensivo es el de conseguir cifras infe-riores a 140/90 mmHg y, en el caso de pacientes con DM,cifras inferiores a 130/80. Para pacientes con insuficienciarenal y proteinuria superior a 1 g en 24 h el objetivo sera elde conseguir y mantener presiones inferiores a 125/75. Di-chos objetivos son los que quedan expuestos en las publica-ciones anteriormente citadas. A ellos puede aadirse el crite-rio expuesto por el grupo de expertos de la OMS/SIH de quepara varones de edad inferior a 55 aos y mujeres premeno-pusicas el objetivo a alcanzar sera el de conseguir cifras in-feriores a 120/801, es decir lo que se considera tensin arte-rial ptima o normal segn el JNC-74.

Para la consecucin de dichos objetivos disponemos hoyde una variedad de grupos farmacolgicos, que se describena continuacin.

Clases de frmacos

Diurticos

Los diurticos (tabla 1) tienen su accin a diversos niveles deltbulo renal. Los diurticos de asa (como furosemida) actaninhibiendo el transporte Na-K-Cl a nivel del asa de Henle.Los tiazdicos inhiben el transportador Na+/Cl- en el seg-mento diluente del tbulo distal. Los ahorradores de potasioactan a nivel del tbulo distal y entre ellos espironolactonainterviene antagonizando la accin de aldosterona.

Con estas acciones el resultado es la deplecin de sodio yreduccin de volumen extracelular. A largo plazo los diur-ticos ejercen su accin antihipertensiva gracias a un efectovasodilatador.

Segn las directrices del JNC-74, los diurticos constitu-yen el tratamiento farmacolgico inicial, salvo indicacionesespeciales.

Sus indicaciones ms precisas son la hipertensin sistli-ca aislada y las situaciones de hipertensin con insuficienciacardaca. Por otra parte con estos frmacos son de esperar

buenos resultados en las poblaciones de hipertensos sal sen-sibles como son los ancianos, los obesos y los pacientes deraza negra5,6.

Adems de estas indicaciones, los antialdosterona hanmostrado su beneficio en las situaciones postinfarto de mio-cardio y en casos de insuficiencia cardaca moderada o graveen tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora dela angiotensina (IECA)7.

La prolongacin de sus efectos hace que para el trata-miento crnico habitual del hipertenso tengan preferencialos tiazdicos sobre los clsicos de asa como es la furosemida,sin embargo en caso de insuficiencia renal con concentracio-nes de creatinina de 2 a 2,5 mg o ms continan teniendoefecto los de asa y no los tiazdicos.

Bloqueadores beta

Este grupo (tabla 2) cuya accin es la de bloquear los recep-tores beta ejercen efecto antihipertensivo gracias a dicha ac-cin simpaticoltica que se traduce en disminucin de con-tractilidad miocrdica y de la frecuencia cardaca, perotambin su efecto inhibidor de la produccin de renina pue-de explicar la accin antihipertensiva.

Son utilizados como antihipertensivos los bloqueadoresselectivos de receptores beta-1 y sin accin simpaticomim-tica intrnseca. Algunos de ellos asocian adems efectos blo-queadores alfa (carvedilol y labetalol que son bloqueadoresbeta 1 y beta 2 y bloqueadores alfa).

Sus indicaciones preferentes son las situaciones en que seasocian angina de pecho o postinfarto de miocardio o ta-quiarritmias.

Tambin se ha demostrado en el caso de carvedilol, bi-soprolol y metoprolol su efecto beneficioso en caso de insu-ficiencia cardaca8.

Por otra parte, tambin en pacientes diabticos han mos-trado beneficio los bloqueadores beta9.

Bloqueadores de los canales del calcio

Los frmacos que pertenecen a este grupo (tabla 3) actanbloqueando la entrada del calcio en la clula con lo que se re-ducen contractilidad y excitabilidad.

ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

1482 Medicine 2004; 9(23): 1481-1493 50

TABLA 1Diurticos

Frmaco Dosis habitual N.o de tomas

(mg/da) al da

Tiazdicos

Hidroclorotiazida 12,5-50 1

Clortalidona 12,5-50 1

Indapamida 1,25-2,5 1

De asa

Furosemida 20-80 2

Torasemida 2,5-10 1

Ahorradores de potasio

Amiloride 5-10 1-2

Triamterene 50-100 1-2

Espironolactona (anti-aldosterona) 25-100 1-2

Eplerenona (anti-aldosterona) 50-100 1-2

TABLA 2Bloqueadores beta


(mg/da) al da

Bloqueadores beta-1

Atenolol 25-100 1

Bisoprolol 2,5-10 1

Metoprolol (retard) 50-200 1

Nebivolol 2,5-10 1

Bloqueadores beta y alfa

Carvedilol 12,5-50 2

Labetalol 200-1.200 2



Entre ellos, el grupo de los dihidropiridnicos basan suaccin fundamentalmente en su funcin vasodilatadora, con-secuencia del efecto anteriormente citado.

Los no pertenecientes al grupo de las dihidropiridinas(verapamilo y diltiazen) tienen efecto inotropo y cronotroponegativos por su accin a nivel del corazn.

El beneficio teraputico con stos se consigue con losfrmacos de accin prolongada y hay que evitar el uso de cal-cioantagonistas de accin rpida y corta.

Los pacientes de edad avanzada y las situaciones de HTAsistlica han mostrado evidente beneficio con el tratamientocon las dihidropiridinas10,11.

Tambin es favorable su utilizacin en caso de angina depecho, vasculopata perifrica y arterioesclerosis carotdea3.

Los antagonistas verapamilo y diltiazen son asimismotiles para situaciones de angina de pecho, y de arterioescle-rosis carotdea y tambin en el caso de hipertensos con si-tuaciones de taquicardia supraventricular3.

IECA

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina(tabla 4), que induce el paso de angiotensina I a angiotensinaII, conduce a la disminucin de este pptido vasoconstrictory por lo tanto a la reduccin de la presin arterial (PA). Con-secuencia de ello es el menor estmulo para la produccin dealdosterona, que con su accin de retener sodio a nivel tbu-lo distal es tambin agente de HTA.

Adems, angiotensina II ejerce un efecto estimulante deproliferacin celular y consecuencia de su accin es la hiper-plasia de las clulas de la pared arteriolar con lo que se in-crementan las resistencias perifricas vasculares. As, la re-duccin de la produccin de angiotensina supone unadisminucin de las resistencias perifricas y por tanto unefecto antihipertensivo.

La vasodilatacin producida por los IECA es conse-cuencia tambin de la disminucin de la actividad adrenr-gica.

Por otra parte, los IECA impiden la degradacin de bra-dicinina vasodilatadora en pptidos inactivos y aumenta bajosu efecto la produccin de xido ntrico (NO) y de prosta-glandinas vasodilatadoras.

Consecuencia de su efecto es la prevencin de episodioscardiovasculares en hipertensos, que es similar a la consegui-da con diurticos o bloqueadores beta12, pero la reduccinque proporcionan de morbimortalidad entre pacientes dealto riesgo cardiovascular es superior a la de dichos trata-mientos clsicos, debido probablemente a efectos protecto-res derivados de las acciones antes reseadas y al margen desu accin puramente antihipertensiva13.

Tambin han demostrado eficacia en la proteccin dehipertensos con nefropata en diabetes mellitus y asimismocon insuficiencia renal no diabtica14-18. Los IECA propor-cionan proteccin eficaz en los pacientes con albuminuria ydiabetes tipo 119.

Su eficacia ha sido claramente demostrada en prevencinsecundaria y particularmente en aquellos casos de previo in-farto de miocardio con disfuncin ventricular20-26.

Tambin la prevencin secundaria con respecto al ACVha sido otro de los campos de aplicacin en que los IECAhan demostrado eficacia asociados a diurtico27.

Antagonistas de los receptores de angiotensinaII (ARA-II)

Su accin es la de impedir efectos perjudiciales del sistemarenina-angiotensina bloqueando los receptores tipo I de laangiotensina, a travs de los cuales sta ejerce su efecto vaso-

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

Medicine 2004; 9(23): 1481-1493 148351

TABLA 3Bloqueadores de los canales de calcio


(mg/da) al da

Dihidropiridinas

Amlodipino 2,5-10 1

Felodipino 2,5-20 1

Isradipino 2,5-10 2

Lacidipino 2-6 1

Lecarnidipino 5-20 1

Nicardipino 60-120 2

Nifedipino 30-90 1-2

Nisodipino 10-40 1-2

Nitrendipino 10-40 1-2

No dihidropiridnicos

Verapamilo 120-480 1-2

Diltiazen 120-360 1-3

TABLA 4Inhibidores del sistema renina-angiotensina


(mg/da) al da

IECA

Captopril 25-100 3

Enalapril 5-40 2

Fosinopril 10-40 1

Lisinopril 5-40 1

Ramipril 2,5-20 1

Quinapril 10-40 1

Trandilapril 1-4 1

Perindopril 4-8 1-2

Benazepril 10-40 1

Cilazapril 2,5-5 1

Espiropril 12,5-50 1

ARA-II

Losartn 25-100 1

Valsartn 80-160 1

Irbesartn 150-300 1

Telmisartn 20-160 1

Candesartn 8-32 1

Eprosartn 400-800 1-2

Olmesartn 20-40 1

IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. ARA-II: antagonistas de losreceptores de la angiotensina II.



constrictor, y de favorecer la proliferacin celular. Se impideas el efecto de angiotensina II, incluso de la que es genera-da por otras vas (como la de la quimasa por ejemplo) fuerade la enzima convertidora.

Por otra parte, no actan en el metabolismo de bradici-nina, por lo cual no son frecuentes con estos frmacos situa-ciones de hipotensin con la primera dosis (que a veces danlos IECA al actuar inhibiendo la generacin de angiotensinay a la vez impidiendo el catabolismo de bradicinina). Tam-poco con ellos es frecuente el efecto secundario de la tos. Es-tn indicados por ello en casos en los que la tos impide el tra-tamiento con IECA.

Han demostrado su eficacia en la insuficiencia cardaca,lo que da lugar a que sta sea indicacin preferente de losARA-II28.

El efecto nefroprotector ha sido tambin evidenciado enla prevencin secundaria y terciaria de la nefropata diabticaen la diabetes mellitus tipo 229-31 y la ADA (American Diabe-tes Association)32 los propone como primera eleccin en hi-pertensin asociada a DM tipo 2 con proteinuria o microal-buminuria.

En la hipertensin con hipertrofia ventricular izquierdahan mostrado proteccin cardiovascular superior a los blo-queadores beta y ms an en el grupo de hipertensos diab-ticos33 (ver dosificacin en tabla 4).

Bloqueadores alfa

Su efecto vasodilatador debido al bloqueo de receptores alfapuede explicar que en estos frmacos la eficaz actividad de li-poproten lipasa (dependiente como sabemos del lecho vas-cular) facilite el metabolismo de partculas de muy baja den-sidad (VLDL) con lo cual se facilita el catabolismo de lostriglicridos, se reduce la trigliceridemia y aumenta la con-centracin de colesterol HDL. El perfil lipdico resulta favo-recido con estos frmacos, con lo que se ha hecho clsica suindicacin como antihipertensivos en caso de dislipidemiaasociada a la hipertensin3.

Adems, su efecto favorable sobre la hiperplasia prostti-ca34 hace que sea indicacin adecuada en la situacin deHTA asociada a hiperplasia benigna de prstata3.

Sin embargo es objeto de debate su indicacin como tra-tamiento de primer escaln tras describir el estudio AH-LLAT una incidencia de insuficiencia cardaca en el grupotratado con bloqueadores alfa superior a la de los que recib-an tratamiento con clortalidona35, aunque hay que tener encuenta algunas crticas metodolgicas que se han hecho a di-cho estudio (ver dosificacin en tabla 5).

Otros antihipertensivos

Entre ellos es hoy de inters el grupo de moduladores de re-ceptores imidazolnicos (moxonidina), que pese a ejercer unaaccin central, no tienen los efectos secundarios de los clsi-cos agentes centrales (ver dosificacin en tabla 6).

Tratamiento combinado

Hoy se preconiza el tratamiento combinado incluso comotratamiento inicial. La necesidad de mayor reduccin tensio-nal puede aconsejar la asociacin farmacolgica: a) segn va-lores iniciales de PA, ya que a partir de cifras iniciales de160/100 segn el JNC-7 estara indicado el tratamiento ini-cial con asociacin; b) en relacin con objetivos ms exigen-tes en cuanto a la reduccin de cifras tensionales; ste es elcaso de la DM en que habitualmente el objetivo es reducirlas cifras de PA a valores inferiores a 130/80, lo que general-mente exige la asociacin de frmacos.

Tener en cuenta, adems, la posible asociacin de lesinde rganos diana y factores de riesgo vascular que podranobligar tambin a un control ms estricto de lo habitual delas cifras tensionales.

Ventajas del tratamiento inicial con dos frmacosLa propuesta de la asociacin de frmacos tiene su base enalgunos argumentos, como son: a) control ms probable dePA y complicaciones con frmacos de distinto mecanismo deaccin; b) posibilidad de dosis bajas y por tanto menos posi-bilidad de efectos secundarios, y c) asociacin fija a dosis bajapermite mejor adherencia.

En el caso de combinacin a dosis fijas tenemos el in-conveniente de que pueda resultar innecesario el tratamien-to con dos frmacos o puede ocurrir, tambin, que los efec-tos secundarios que posiblemente se produzcan no sepamoscon certeza si son debidos a uno u otro de los frmacos queentran en la combinacin, si bien en muchos casos podr sos-pecharse, segn el tipo de efecto secundario.

Las asociaciones recomendadas por ser eficaces y bientoleradas son:

1. Diurtico y bloqueador beta.2. Diurtico e IECA o ARAII.3. Diurtico y bloquedor de canales del calcio.


1484 Medicine 2004; 9(23): 1481-1493 52

TABLA 5Bloqueadores alfa


(mg/da) al da

Prazosina 1-15 2

Doxazosina 1-16 1-2

Terazosina 1-20 1-2

TABLA 6Otros antihipertensivos


(mg/da) al da

Frmacos de accin central

Alfa-metil-dopa 500-2.000 1-3

Clonidina 0,3-1,2 2

Moxonidina 0,2-0,6 1

Vasodilatadores directos

Hidralacina 25-100 1-3

Minoxidil 2,5-40 1-2



4. Bloqueador beta y bloqueador de canales de calciodihidropiridnico.

5. Bloqueador beta y bloqueador alfa.6. Bloqueador de canales de calcio e IECA o ARA II.

Efectos secundarios y contraindicaciones

Los efectos secundarios conocidos de los diversos grupos far-macolgicos y las lgicas contraindicaciones a su uso han sidoactualizadas por las guas Espaola de 20022 y Europea de20033. En relacin con dichas referencias podemos clasificar losefectos secundarios y contraindicaciones de los distintos grupos.

Diurticos

Clsicamente se han descrito los efectos secundarios que po-demos observar en la tabla 7 al tratamiento con diurticos.

Deben seguir utilizndose en bajas dosis y estn contrain-dicados en caso de gota. La insuficiencia renal y la hipercale-mia son contraindicacin de los diurticos antialdosterona.

Se hace necesario comprobar el potasio srico por el ries-go de hipopotasemia de los tiazdicos y de asa y por el riesgode hiperpotasemia de los ahorradores de potasio.

Los trastornos del potasio pueden predisponer al desarro-llo de arritmias, siendo especialmente susceptibles a las arrit-mias por hipopotasemia los pacientes con isquemia miocrdica.

Los ahorradores de potasio estn contraindicados encaso de hiperpotasemia y de insuficiencia renal.

Bloqueadores beta

Los efectos secundarios de este grupo farmacolgico pode-mos verlos en la tabla 8.

En relacin con dichos efectos, son contraindicacinpara el uso de bloqueadores beta el asma, la enfermedad pul-monar obstructiva crnica y el bloqueo auriculoventricularde segundo y tercer grado, siendo contraindicacin relativala vasculopata perifrica y la intolerancia a la glucosa. La si-tuacin del paciente fsicamente activo se ha consideradocomo una clsica contraindicacin relativa, pero ahora esmuy frecuente que utilicemos estos tratamientos en pacien-

tes que llevan su vida normal ycon plena actividad.

Bloqueadores de loscanales de calcio

Los efectos secundarios descritosse resumen en la tabla 9.

Las taquiarritmias e insu-ficiencia cardaca congestiva soncontraindicaciones relativas de las dihidropiridinas. El bloqueoauriculoventricular de segundo otercer grado y la insuficiencia car-

daca congestiva son contraindi-caciones de verapamilo y diltiazen(ver tabla 9).

Inhibidores de la ECA

Los efectos adversos descritos eneste grupo farmacolgico se resu-men en la tabla 10.

Estos posibles efectos secun-darios obligan a determinar crea-tinina y potasio srico al cabo de 7a 14 das de haber comenzado laadministracin de los IECA espe-cialmente en aquellos pacientes ancianos o en casos de arte-rioesclerosis o si existe insuficiencia renal.

Por todo ello tambin se establecen contraindicacionespara su uso, que son la hipercalemia y la estenosis bilateral dearterias renales. Estos frmacos estn contraindicados en elembarazo.

ARA-II

Sus efectos secundarios posibles son los descritos para IECA,excepto la tos. Asimismo, las contraindicaciones son coinci-dentes con las de los IECA.

Bloqueadores alfa

Estos frmacos pueden producirhipotensin ortosttica, por loque estn contraindicados cuandoconocemos que se produce dichasituacin. En el caso de ancianos ydiabticos y siempre que existanproblemas de circulacin cerebraldebe tenerse en cuenta esta posi-bilidad.

Es relativa la contraindicacinen caso de insuficiencia cardacacongestiva, pues por una parte elestudio ALLHAT35 mostr la su-


Medicine 2004; 9(23): 1481-1493 148553

TABLA 7Efectos secundariosdel tratamiento diurtico

Deplecin de volumen

Hiponatremia

Hipernatremia

Alcalosis metablica

Hipopotasemia

Hiperpotasemia (ahorradoresde potasio)

Hiperuricemia

Intolerancia a hidratosde carbono

Dislipidemia

TABLA 8Efectos secundarios del tratamiento con bloqueadores beta

Bradicardia

Frialdad de extremidades. Generalmente los no cardioselectivos y los dotados deaccin vasodilatadora como los bloqueadores beta y alfa (labetalol, carvedilol) noproducen este efecto secundario

Broncoconstriccin

Dislipidemia. Generalmente hipertrigliceridemia a veces con reduccin de colesterolHDL, lo cual no se produce con los que tienen efectos vasodilatadores ya que conellos se mantiene la actividad de lipoproteinlipasa y el adecuado catabolismo departculas VLDL portadoras de triglicridos

En pacientes con intolerancia a los hidratos de carbono, que se relaciona con menorsensibilidad a la insulina que han mostrado bloqueadores beta clsicos nocardioselectivos y con posible efecto de vasoconstriccin

Astenia

TABLA 9Efectos secundarios de losbloqueadores de canalesdel calcio

Cefalea

Sofocacin

Eritema facial

Palpitaciones

Taquicardia

Nicturia

Bradicardia (diltiazeny verapamilo)

Estreimiento (verapamilo)

TABLA 10Efectos secundariosde los IECA

Tos

Disgeusia

Rash

Edema angioneurtico

Posible hipotensin arterial (la 1 dosis puede producirhipotensin arterial,particularmente en pacientesque sufran deplecin devolumen)

Insuficiencia glomerular renal



perioridad significativa en dicha situacin por parte de diu-rticos respecto a bloqueadores alfa, pero por otra parte,como anteriormente indicamos, se han formulado algunascrticas respecto a la metodologa del citado estudio.

Tratamiento antihipertensivoen situaciones clnicas especiales

Diabetes mellitus

La HTA asociada a la DM aumenta el riesgo de repercusio-nes vasculares, tanto ACV como enfermedad coronaria e in-suficiencia cardaca36-39. Tambin favorece el desarrollo de laretinopata diabtica40 y asimismo la reduccin de la PA pro-tege la evolucin de la enfermedad renal.

En el caso de la DM tipo 1 la HTA suele ser indicio delcomienzo de la nefropata diabtica36.

Los diabticos tipo 1 se benefician del tratamiento conbloqueadores beta y diurticos retrasando dicho tratamientola progresin de su nefropata41, y se ha demostrado en pa-cientes con albuminuria y DM tipo 1 que la proteccin far-macolgica ms adecuada para preservar del deterioro de lafuncin renal es la administracin de IECA19.

En el caso de la DM tipo 2 tenemos hoy datos como los delestudio LIFE33, que demuestran la superioridad de un ARA-II(losartn) sobre un bloqueador beta (atenolol) en cuanto a lareduccin de episodios cardiovasculares, muerte de origen car-diovascular y mortalidad total entre pacientes diabticos.

Sobre la afectacin renal de la diabetes tambin tenemosdatos que demuestran la superioridad de los ARA-II. As, enel estudio IDNT se observ lentificacin significativa encuanto a la progresin de la insuficiencia renal conseguidacon irbesartn en comparacin con amlodipino, pese a unasemejante reduccin de cifras tensionales con ambos gruposfarmacolgicos30. El estudio LIFE33, por su parte, mostruna reduccin de la incidencia de proteinuria ms favorablecon losartn que con atenolol.

El objetivo del tratamiento en el paciente diabtico encuanto a cifras tensionales es reducir stas por debajo de 130/80mmHg. Para ello suele ser necesaria la asociacin de antihiper-tensivos. Todos los antihipertensivos pueden ser indicados coneste objetivo en el diabtico. Entre ellos, segn las referenciasde estudios anteriormente citados, es preferente la aplicacinde IECA en diabticos tipo 1 y de ARA-II en DM tipo 2.

La microalbuminuria supone tanto en diabticos tipo 1como tipo 2 la indicacin de bloqueo del sistema renina an-giotensina, al margen de los valores de la PA.

Es necesario adems estimular las medidas higinico-die-tticas adecuadas a las situaciones de HTA y DM (tabla 11).

Dislipoproteinemias

La prevalencia de dislipoproteinemia resulta ms elevada en-tre los pacientes con HTA que en la poblacin general42-44, yexiste relacin etiopatognica entre la hipertensin y las al-teraciones lipdicas.

Las repercusiones de los frmacos antihipertensivos so-bre el perfil lipdico han sido muy estudiadas. Los diurticosen dosis elevadas y los bloqueadores beta no cardioselectivostienen un efecto desfavorable sobre las dislipidemias. Sinembargo, no parece que haya problemas con la utilizacin,como actualmente se hace ms a menudo, de diurticos enbajas dosis y tampoco de bloqueadores beta cardioselectivoso de los dotados de accin vasodilatadora perifrica. As mis-mo son inocuos los IECA, ARA-II y bloqueadores de los ca-nales del calcio y existen efectos favorables sobre el perfil li-pdico en el caso de los bloqueadores alfa (tabla 12).

Hiperuricemia y gota

Aunque la hiperuricemia asintomtica no constituye con-traindicacin para el uso de diurticos, sabemos que los diu-rticos tiazdicos pueden aumentar los niveles de cido ricoy sobre todo en dosis altas. Por ello existe contraindicacinpara los diurticos en caso de gota.

El ARA-II losartn tiene en cambio un efecto hipourice-miante.

Enfermedad cerebrovascular

Tras la publicacin del estudio PROGRESS45 se apreci queel tratamiento con IECA (perindopril) al que podra asociar-


1486 Medicine 2004; 9(23): 1481-1493 54

TABLA 11Hipertensin arterial y diabetes mellitus

Objetivo: mantener cifras PA < 130/80 mmHg

Tratamiento frecuentemente con asociacin de antihipertensivos

Indicaciones:

En DM tipo 1 preferentemente IECA

En DM tipo 2 preferentemente ARA-II

En caso de microalbuminuria: bloqueo farmacolgico del sistema renina angiotensina(IECA o ARA-II)

PA: presin arterial; DM: diabetes melitus; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de laangiotensina; ARA-II: antagonistas de los receptores de angiotensina II.

TABLA 12Dislipoproteinemias y antihipertensivos

Efectos no perjudiciales sobre el perfil lipdico

Diurticos ahorradores de potasio

Bloqueadores beta cardioselectivos y tambin los dotados de accin vasodilatadora

IECA

ARA-II

Elevacin ligera de colesterolemia (sin repercusin clnica demostrada)

Diurticos tiazdicos y de asa en dosis bajas

Elevacin de triglicridos y reduccin de colesterol HDL

Bloqueadores beta clsicos no selectivos y sin efectos vasodilatadores

Disminucin de colesterolemia y de colesterol LDL

Bloqueadores alfa-1

Agonistas de receptores alfa -2 centrales

IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; ARA-II: antagonistas de losreceptores de angiotensina II.



se un diurtico (indapamida), segn criterio mdico, reducaen un 28% la recurrencia de ACV y hasta en un 26% la in-cidencia de episodios cardiovasculares.

As, la eleccin farmacolgica en estos casos sera la delIECA (perindopril), en asociacin si fuese necesario al diur-tico (indapamida).

Enfermedades cardacas

Insuficiencia cardacaEn la prevencin de la insuficiencia cardaca el diurtico semostr superior al IECA y a las dihidropiridinas en el estu-dio ALLHAT35.

Los bloqueadores beta metoprolol, bisoprolol y carvedi-lol han mostrado eficacia en el tratamiento de la insuficien-cia cardaca46-50. Se propugna tambin la posibilidad de aso-ciar ARA-II, IECA y bloqueador beta, lo que puede tenerefecto de reducir la mortalidad51 (tabla 13).

Fibrilacin auricularEn esta situacin los bloqueadores beta o los calcioantago-nistas no pertenecientes al grupo de la dihiripiridinas (vera-pamilo y diltiazen) son frmacos de efectos favorables encuanto a la reduccin de la respuesta ventricular y que ser-an preferentes en dichos casos de HTA a la que se asocia fi-brilacin auricular.

Hipertrofia ventricular izquierdaEl estudio LIFE, como ya hemos indicado, haba mostradola superioridad de losartn en la reduccin de morbimortali-dad cardiovascular en pacientes con hipertrofia ventricularizquierda, reduccin de eventos en la que se mostr superiora atenolol y especialmente en diabticos33. No obstante, eltratamiento antihipertensivo con los actuales frmacos re-percute favorablemente sobre la hipertrofia ventricular.

Enfermedad coronariaEn caso de angina estable o infarto de miocardio previo sonde eleccin los bloqueadores beta. Si no es suficiente o exis-te contraindicacin o intolerancia pueden asociarse (o susti-tuirse) con dihidropiridinas de accin prolongada. Los blo-queadores beta pueden ser sustituidos tambin por


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verapamilo o diltiazen, pero no asociar bloqueadores betacon dichos calcioantagonistas no dihidropiridnicos, ya queel efecto cronotrpico negativo de dichos grupos farmacol-gicos podra asociarse peligrosamente52.

Tras infarto de miocardio se ha comprobado la utilidadde bloqueadores beta y de IECA, as como de los preparadosanti-aldosterona53-58, que previenen episodios cardiovascula-res y prolongan la supervivencia.

La eficacia de los antagonistas del calcio (dihidropiridi-nas de accin prolongada) en la prevencin de episodios co-ronarios fue semejante a otros antihipertensivos en el estudioALLHAT35.

Enfermedad arterial perifrica

En los pacientes de edad avanzada es frecuente que en elconjunto de su patologa cardiovascular se detecte enferme-dad arterial perifrica, cuya manifestacin ms notable es laclaudicacin intermitente.

En estos casos, tratando de conseguir una mejor vasodi-latacin perifrica se recurre con frecuencia a frmacos blo-queadores del calcio3, aunque en realidad no existe un grupofarmacolgico que pueda considerarse como de preferenteeleccin.

En caso de utilizarse IECA en estos pacientes ser nece-saria la monitorizacin de las concentraciones de potasio yde creatinina, ya que no es de extraar que la enfermedad ar-terial perifrica coincida con enfermedad arterioesclerticade la vascularizacin renal.

Alteracin de la funcin renal

En la HTA esencial se produce un aumento de las resisten-cias vasculares renales inicialmente causada por vasocons-triccin (reversible con bloqueadores del calcio o con IECA)y ms adelante debido a las lesiones vasculares de la nefroes-clerosis.

El objetivo de reducir las tensiones exige generalmenteasociacin de varios antihipertensivos ya que aqu se planteael objetivo tambin de lograr cifras inferiores a 130/80 e in-feriores a 125/75 si hay proteinuria superior a 1 g/da. Porotra parte interesa reducir la proteinuria, para lo cual es re-comendable la administracin de frmacos (IECA o ARA-II)capaces de bloquear los efectos de la angiotensina II3.

As, en el tratamiento de estos pacientes el primer es-caln farmacolgico es la indicacin de IECA. Tambin seha publicado para reducir la PA y la proteinuria en la nefro-pata avanzada el efecto eficaz de la asociacin de IECA yARA-II59.

En un segundo escaln puede introducirse un diurticotiazdico, teniendo en cuenta que si la insuficiencia renal esmoderada o avanzada (creatinina en concentracin superiora 2 mg/l) el diurtico de eleccin ser el de asa.

Ya en un tercer escaln se pueden asociar antagonistasdel calcio o bloqueadores beta. Entre los primeros, hay quetener en cuenta que verapamilo y diltiazen tienen mayorefecto antiproteinrico que las dihidropiridinas. Por otra

TABLA 13Enfermedades cardacas y seleccin de antihipertensivos

Insuficiencia cardaca

Diurtico preferente en insuficiencia cardaca

Tratamiento de insuficiencia cardaca algunos bloqueadores beta: bisoprolol, carvedilol, metoprolol

Fibrilacin auricular: bloqueadores beta o calcioantagonistas no dihidropiridnicos (verapamil y diltiazen)

Hipertrofia ventricular izquierda: tratamientos farmacolgicos actuales sonfavorables. Superioridad de ARA-II sobre bloqueadores beta

Enfermedad coronaria:

Infarto de miocardio previo y angina estable: bloqueadores beta; dihidropiridinas(en monoterapia o asociacin); verapamilo y diltiazen. No asociar verapamilo odiltiazen con bloqueadores beta. Tras infarto de miocardio: bloqueadores beta,IECA y antialdosternicos

ARA-II: antagonistas de los receptores de angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzimaconvertidora de la angiotensina.



parte estos mismos calcioantagonistas no dihidropiridnicosson de primera eleccin si los IECA o los ARA-II estuvierancontraindicados.

Finalmente, en un cuarto escaln de tratamiento entra-ran calcioantagonistas o bloqueadores beta si no se hubieranindicado previamente o bien los bloqueadores y agentes deaccin central.

En estos casos se precisa una terapia integral frente alriesgo cardiovascular global y al tratamiento antihipertensi-vo se asocian antiagregantes e hipolipidemiantes.

En resumen, el tratamiento de la HTA con insuficienciarenal tiene un doble objetivo: a) reducir la PA a cifras infe-riores a 130/80 o menores de 125/75 si hay proteinuria su-perior a 1 g/da, para lo que generalmente se precisa asocia-cin de antihipertensivos, y b) reducir la proteinuria para loque es conveniente la indicacin de un IECA o un ARA-II(tabla 14).

Hipertensin renovascular

Antes de exponer las distintas opciones para el tratamientofarmacolgico de la hipertensin renovascular (HTRV) esnecesario puntualizar dos aspectos claves, que no se aborda-rn aqu por exceder el propsito de esta revisin y para losque existen excelentes fuentes bibliogrficas60,61. En primerlugar, el actual captulo se refiere al tratamiento exclusiva-mente farmacolgico de la HTRV, que representa tan slouna opcin teraputica en estos pacientes, que no siempreest indicada y no siempre es eficaz. Siempre que se diag-nostica una HTRV ha de valorarse la viabilidad de las tcni-cas de revascularizacin por angioplastia percutnea o qui-rrgica. En general, siempre que sea posible se preferir larevascularizacin al tratamiento exclusivamente farmacol-gico. ste tiene un papel importante, a corto plazo (no msde un mes) y como auxiliar, en la preparacin del pacientepara las tcnicas invasivas, o en aquellos con lesiones arterio-esclerticas difusas o extensas en los que el tratamiento far-macolgico puede ser superior. La eco doppler renal puedeayudar en la toma de decisiones ya que se ha demostrado que

un ndice de resistencia renal superior a 80 es predictivo deausencia de respuesta a la revascularizacin y aboga, por tan-to, a favor del control farmacolgico de la HTA62. El segun-do aspecto, muy importante desde el punto de vista concep-tual, es que la denominacin hipertensin renovascularhace referencia tan slo a una parte del problema, pues deentre los pacientes con estenosis significativas de la(s) arte-ria(s) renal(es), algunos no manifestarn hipertensin, sinoprdida de masa renal funcionante que, finalmente, conduci-r a la insuficiencia renal crnica63. Bien es cierto que el pa-pel de los frmacos antihipertensivos es todava ms contro-vertido en el contexto de la preservacin de la masa renalfuncionante que en el del control de PA.

Los dos motivos de preocupacin ms importantes, con-cernientes al empleo de frmacos en la HTRV, son la posibi-lidad de progresin de la estenosis arterial y los efectos hemo-dinmicos que la reduccin de PA tiene sobre la funcin renal,ya que ambos podran conducir a la insuficiencia renal. La po-sibilidad de progresin de las estenosis se fundamenta en tra-bajos antiguos. Actualmente se estima que la evolucin a insu-ficiencia renal crnica es menor de lo que se crea64,probablemente debido al mejor control de los factores de ries-go cardiovascular. La posibilidad de efectos indeseables sobrela hemodinmica renal se basa en el papel de la angiotensinaII en la vasoconstriccin de la arteriola eferente, crucial paramantener el filtrado glomerular. De hecho, el bloqueo de laangiotensina II puede producir incrementos de la urea, creati-nina y potasio sricos que traducen la cada de presin intra-glomerular, debido precisamente a la eficacia del tratamientoantihipertensivo. Este efecto, si es menor del 20% del valorbasal y no tiene un carcter progresivo, no debe inducir a su-primir el tratamiento65. El posible efecto negativo sobre el fil-trado glomerular de la supresin de la vasoconstriccin intra-rrenal se compensa en el paciente con isquemia renalunilateral con un incremento marcado del filtrado en el rincontralateral que preserva la funcin renal globalmente66.

Una vez sentada la indicacin de tratamiento farmacol-gico de la HTRV hemos de decidir qu frmaco(s) emplear.De manera un tanto sorprendente el JNC4 no orienta, o lahace vagamente, sobre esta eleccin. En general, y con loscondicionamientos fisiopatolgicos expuestos, cualquier fr-maco puede emplearse en el tratamiento de la HTRV1,2, conalgunas precauciones que se relacionan ms adelante.

Los frmacos ms empleados y ms eficaces son losIECA67, aunque hay que prestar especial atencin a la fun-cin renal y el valor de potasio srico tras el inicio de su ad-ministracin. Con los ARA-II hay menos experiencia, peroprobablemente comparten con los anteriores tanto su efica-cia como el perfil de efectos secundarios sobre la circulacinrenal. Los calcioantagonistas se muestran tan eficaces comolos anteriores y al menos tericamente se toleraran mejor,ya que al ejercer el efecto vasodilatador sobre la arteriola afe-rente deterioraran menos la hemodinmica renal. A pesar deestas consideraciones, deben observarse las mismas precau-ciones que con los anteriores. Los diurticos, a priori, no tie-nen indicacin en el tratamiento de la HTRV unilateral, yaque producen un efecto natriurtico sobre el rin sano, sindescenso de la PA e incluso podran exacerbar la secrecin derenina y la vasoconstriccin, por lo que incluso se considera


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TABLA 14Enfermedades renales y tratamiento antihipertensivo

Alteracin de la funcin renal

Objetivos: reduccin de cifras tensionales

PA < 130/80 mmHg

PA < 125/75 mmHg (si proteinuria > 1 g/da)

Reduccin de proteinuria: indicacin de IECA o ARA-II

Aplicar otros tratamientos (hipolipidemiantes, antiagregantes) si no hay contraindicacin

Hipertensin arterial renovascular

Iniciar con dosis bajas el tratamiento farmacolgico

Hacer seguimiento de funcin renal (semanal las dos primeras semanas)

Si creatinina, urea o potasio se elevan ms de 20% sustituir el frmaco por otro de diferente mecanismo de accin

Seguir control similar con el nuevo frmaco

Estenosis bilateral renal (o sospecha): contraindicacin de IECA y de ARA-IIIECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; ARA-II: antagonistas de losreceptores de angiotensina II.



una contraindicacin relativa para su uso. Con los bloquea-dores beta y alfa hay menos experiencia y las pautas son me-nos claras. Los primeros son frmacos con excelente perfilantihipertensivo y con accin antirrennica, por lo que al me-nos en teora seran buenos candidatos para su empleo en laHTRV. Sin embargo, como la causa ms frecuente de este-nosis de arteria renal es la aterosclerosis, con frecuencia setrata de pacientes bronquticos, con isquemia arterial perif-rica o diabetes, que limitan el empleo de estos frmacos. Losbloqueadores alfa perifricos, concretamente doxazosn,muestran un excelente perfil metablico, como sabemos, porlo que asociados a otros frmacos antihipertensivos y con lasprecauciones anteriormente citadas pueden dar buen resulta-do en el control de la PA.

Algunas recomendaciones generales son de inters parala prctica clnica en estos casos:

1. Las dosis de inicio del frmaco escogido deben ser bajas.2. Debe hacerse un seguimiento de la funcin renal me-

diante determinacin de urea, creatinina, sodio y potasio unavez por semana durante las dos primeras semanas tras el ini-cio del tratamiento. Si se produjera elevacin de stos mayordel 20% con respecto al valor basal, es necesario suprimir elfrmaco y sustituirlo por otro de distinto mecanismo de ac-cin con el que se observarn precauciones similares.

3. Los incrementos de dosis, sustitucin o adicin deprincipios activos requieren controles similares.

4. Pacientes con estenosis bilateral o sospecha: el controlfarmacolgico de la PA ser, en general, un paso intermedioen el tratamiento definitivo mediante revascularizacin. LosIECA y ARA II estn formalmente contraindicados. En ge-neral todos los dems antihipertensivos deben emplearse conestricta supervisin de la funcin renal y potasemia (tabla 14).

Hipertensin arterial en el anciano

Los objetivos actuales de tratamiento de la HTA en el ancia-no indican la conveniencia de reducir las cifras igual que enla poblacin general, es decir sistlica si es posible por deba-jo de 140 y diastlica por debajo de 90 mmHg.

Hay que tener en cuenta no obstante que en los casos deHTA sistlica aislada las reducciones de la diastlica por de-bajo de 70 y sobre todo por debajo de 60 suponen mayorriesgo vascular, significando generalmente un exceso del tra-tamiento68.

Los beneficios del tratamiento son evidentes tambin enla poblacin anciana. Sin embargo, no disponemos todavade argumentos basados en la evidencia para pacientes deedad superior a los 80 aos, en los cuales se reduce la preva-lencia de episodios cardiovasculares, pero no la mortalidadtotal con el tratamiento antihipertensivo69.

Incluso del estudio HYVET70 actualmente en curso y desu estudio piloto anteriormente citado69 se deducira una sig-nificativa reduccin de los ACV y un ligero exceso de mor-talidad no significativo entre los que llevan tratamiento an-tihipertensivo.

Los frmacos que se han mostrado eficaces han sido diu-rticos, bloqueadores beta y bloqueadores de los canales delcalcio segn estudios clsicos71-76, e incluso segn algunos re-

cientes como el ALLHAT35 y el STOP-277. Sin embargo losIECA han mostrado una proteccin superior en los recientesestudios ANBP-278 y HOPE13.

Los ARA-II, como el losartn, tambin han mostradomejor efecto protector que los bloqueadores beta en la partede la poblacin anciana del estudio LIFE donde se pudoapreciar reduccin de muerte, infarto de miocardio o ACVen un 13% entre tratados con losartn con respecto a los tra-tados con atenolol. Tambin la incidencia de DM se redujoen el grupo tributario de losartn33.

Por su parte el estudio SCOPE en poblacin anciana de70 a 89 aos de edad mostr una reduccin del ACV en un27,8% entre los tratados con ARA-II (candesartn). Ademseste tratamiento redujo la incidencia de DM79.

En relacin con los resultados de los estudios anterior-mente citados, tienen preferente indicacin en anciano losdiurticos y bloqueadores del calcio (dihidropiridinas), queson frmacos igualmente indicados en la hipertensin sist-lica aislada, que es uno de los problemas ms frecuentes ycomplicados en el anciano.

Hay que tener en cuenta tambin que los IECA y ARA-IIse han mostrado efectivos, particularmente en la situacinfrecuente en que la asociacin de factores de riesgo cardio-vascular y de otras patologas hace importante el objetivo deuna actuacin sobre el riesgo cardiovascular global.

En resumen, las directrices generales del tratamiento dela HTA en el anciano podemos observarlas en la tabla 15.

Al igual que en los otros pacientes hipertensos, pero qui-z con mayor insistencia en el anciano, es preciso atender ycontrolar el conjunto de factores de riesgo vascular que pue-den acompaar a su enfermedad hipertensiva.

Hipertensin en el embarazo

De forma fisiolgica, la PA desciende en el segundo trimes-tre de embarazo, siendo la media en esta etapa unos 15mmHg inferior a los niveles previos al embarazo. Dichos va-lores previos se alcanzan e incluso se remontan durante eltercer trimestre.

La hipertensin durante el embarazo comprende diver-sas situaciones:

Hipertensin preexistenteSe considera cuando la cifra de PA iguala o supera las cifrasde 140/90 antes del embarazo o aparece antes de las 20 se-manas. Lo habitual es que persista por un perodo de tiemposuperior a los 42 das postparto.


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TABLA 15Hipertensin arterial en el anciano

Objetivo de cifras tensionales como en la poblacin general (< 140/90 mmHg)

Iniciar con dosis bajas. Aumentar dosis lentamente

Diurticos y dihidropiridnicos han mostrado eficacia en el anciano y en lahipertensin sistlica aislada

IECA y ARA-II actan eficazmente sobre el riesgo cardiovascular global (al margendel efecto antihipertensivo)ARA-II: antagonistas de los receptores de angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzimaconvertidora de la angiotensina.



Hipertensin gravdicaSe trata de la hipertensin inducida por el embarazo sin pro-teinuria. La preeclampsia es la situacin de hipertensin gra-vdica asociada a proteinuria (superior a 300 mg/l o superiora 500 mg/24 h o 2+ en las tiras reactivas); esta situacin apa-rece tras 20 semanas de embarazo.

En la hipertensin gravdica se produce una inadecuadaperfusin de los rganos y se resuelve en el plazo de 42 daso menos de postparto.

Hipertensin preexistente ms hipertensin gravdicacon proteinuria agregadaAnteriormente se conoca como hipertensin crnica conpreeclampsia agravada. En estos casos la hipertensin pree-xistente se sigue de un agravamiento de la HTA y una pro-teinuria de 3 g/da o ms en la orina de 24 h tras las 20 se-manas de embarazo.

Hipertensin inclasificable antes del partoCuando la primera anotacin de PA fue despus de las 20 se-manas de embarazo y se detecta hipertensin es cuando ha-blamos de HTA antes del parto. Si al cabo de 42 das del par-to o ms adelante la hipertensin se ha resuelto es que setrata de hipertensin gravdica y si no es as, corresponde auna hipertensin preexistente.

La gua europea de 2003 recoge las siguientes indicacio-nes teraputicas en cuanto a la HTA del embarazo3.

Indicaciones de tratamiento antihipertensivoLas cifras de PAS iguales o superiores a 170 mmHg o las dePAD iguales o superiores a 110 mmHg durante el embarazoson consideradas indicacin de hospitalizacin y en estos ca-sos hay que considerar el tratamiento farmacolgico con ni-fedipino, metildopa o labetalol por va intravenosa.

Las cifras de 140/90 mmHg se consideran como el um-bral para iniciar tratamiento antihipertensivo en el caso demujeres con hipertensin gravdica sin proteinuria o que nohayan tenido hipertensin preexistente antes de las 28 sema-nas de embarazo. Tambin estara indicado en aquellas quesufren hipertensin gravdica y proteinuria o en caso de sn-tomas durante el embarazo, en aquellas con hipertensinpreexistente y situaciones con enfermedades de base con le-sin de rganos diana y tambin en las situaciones que sepresentan con hipertensin preexistente e hipertensin gra-vdica agregada.

En los casos de hipertensiones no graves son de eleccinpreferente metildopa, labetalol, bloqueadores de canales delcalcio y bloqueadores beta. Parece ser que los bloqueadoresbeta resultan menos eficaces que los bloqueadores de canalesdel calcio80.

Por el riesgo de una exagerada reduccin de cifras ten-sionales no convendr administrar simultneamente bloquea-dores de canales de calcio y sulfato de magnesio.

Dos grupos farmacolgicos, los IECA y los ARA-II, estncontraindicados durante el embarazo.

En el caso de la preeclampsia existe una disminucin delvolumen plasmtico, lo que hace que no sea adecuado en es-tos casos el tratamiento con diurticos, a no ser que existaoliguria.

La prevencin de la eclampsia y el tratamiento de con-vulsiones se benefician de la aplicacin endovenosa de sulfa-to de magnesio.

Se preconiza la induccin del parto en la situacin de hi-pertensin gravdica con proteinuria y ciertas circunstanciasacompaantes como son las anomalas de la coagulacin, lostrastornos visuales o el sufrimiento fetal.

En el caso de lactancia, debemos tener en cuenta que la lac-tancia materna no es causa de elevacin tensional de la madre.

Aunque todos los antihipertensivos son excretados por laleche, la mayor parte se encuentran en muy bajas concentra-ciones. Sin embargo hay que tener en cuenta que nifedipinoy propanolol mantienen concentraciones similares en el plas-ma y en la leche materna.

Control evolutivo de la HTA

Las indicaciones de la Gua de la Sociedad Espaola de Hi-pertensin Arterial de 2002 seala las siguientes referencias2:

1. Tras iniciar el tratamiento farmacolgico, hacer se-guimiento controlando inicialmente a las 4-8 semanas o in-cluso antes en caso de HTA en estadio 3 (PAS 180 o PAD 110 mmHg).

2. En caso de PA normalizada, si el riesgo es alto o muyalto se reiteran las visitas cada 3 meses. Si el riesgo es bajo omedio la visita puede espaciarse cada 6 meses.

3. En caso de que la PA siga elevada se puede tomar la re-solucin de aumentar dosis, asociar otro frmaco o cambiarde frmaco. Con frecuencia, si hubo una respuesta al frma-co inicial pero sin normalizarse la PA, se puede intentar se-guir el mismo a dosis ms elevadas. Si no es as se opta hoycon mayor frecuencia por la asociacin o por el cambio, te-niendo en cuenta que la curva dosis-respuesta se aplana, esdecir que a mayor dosis no se obtiene mucha mejor respues-ta y en cambio se propicia la aparicin de efectos secundarios.

4. Si el frmaco inicial produjo efectos secundarios sepuede valorar la opcin de cambiar, de reducir dosis o inclu-so de asociar a otro frmaco que neutralice los efectos se-cundarios del primero.

Hipertensin arterial resistente

Cuando no se consigue el adecuado descenso de la PA peseal plan de tratamiento con medidas higinico-dietticas y laasociacin de tres frmacos en dosis adecuadas, estamos antela situacin de HTA resistente3.

Las causas son diversas y entre ellas deben considerarsela posibilidad de HTA secundaria. Es frecuente como causade HTA resistente la falta de adherencia al tratamiento y laincapacidad de modificar hbitos perjudiciales (alcohol, au-mento de peso, etc.). Debe tenerse en cuenta tambin la po-sibilidad de interaccin de frmacos que pueden incrementarla PA (por ejemplo los antiinflamatorios no esteroideos[AINE] con su accin de retencin de sodio). Tambin esuna de las causas frecuentes la sobrecarga de volumen, de in-gesta de sodio o por insuficiencia renal o por un deficientetratamiento diurtico.


1490 Medicine 2004; 9(23): 1481-1493 58



Antes de diagnosticar la HTA resistente hay que tener encuenta las posibilidades de pseudohipertensin por el uso demanguitos de tamao inadecuado y tambin la hipertensinde consulta aislada (HTA de bata blanca).

En caso de HTA resistente las probabilidades de lesinde rgano diana son mayores, por lo que debe plantearse lacolaboracin del especialista o de la unidad de HTA.

Tratamiento del riesgo cardiovascularasociado

Las cifras tensionales no deben ser el nico objetivo del tra-tamiento del hipertenso. La evidencia actual proporciona da-tos sobre la importancia de controlar el riesgo cardiovascu-lar global.

Tratamiento hipolipidemiante

Los resultados del importante estudio HPS81 han evidencia-do la conveniencia de tratar con una estatina a pacientes conantecedentes de ACV isqumico, enfermedad coronaria oenfermedad vascular perifrica, y asimismo a pacientes dediabetes tipo 2 diagnosticados 10 aos antes y de edad igualo superior a 50 aos.

Ms an, el estudio ASCOT82 proporciona resultadosque indican la conveniencia de tratar con estatinas a cual-quier paciente de menos de 80 aos de edad con riesgo car-diovascular alto o muy alto (del 20% o ms a lo largo de losprximos 10 aos).

Se deduce de estos estudios la conveniencia de que en elpaciente hipertenso con riesgo cardiovascular alto asociado,se aada al tratamiento antihipertensivo tratamiento con es-tatinas.

Tratamiento antiagregante

La aportacin del estudio HOT83 ha sido muy convincenteen cuanto a la conveniencia del tratamiento antiagregante, yaque la administracin de cido acetilsaliclico (AAS) a dosisbajas a pacientes hipertensos proporcion en este estudiouna reduccin del 36% en el infarto de miocardio y el bene-ficio ms importante se obtiene en pacientes con moderadoaumento de la concentracin en sangre de creatinina.

Todo ello lleva a recomendar la administracin de bajasdosis de AAS a pacientes hipertensos con moderada elevacinde creatinina (> 1,3 mg/dl), as como a mayores de 50 aos deedad con alto o muy alto riesgo cardiovascular, aunque siem-pre teniendo en cuenta que la PA debe estar controlada.

Control de glucemia

Tanto los pacientes con DM tipo 1, como los de tipo 2, sebenefician de un control glucmico intensivo84,85.

Los objetivos en cuanto al control glucmico son los demantener glucemias preprandiales 110 mg/dl (cifra que

debe ser el promedio de diversas determinaciones) y un por-centaje de HbA 1c igual o inferior al 6,5%.

Como vemos, las orientaciones actuales en el tratamien-to del paciente hipertenso se centran no slo en la reduccinde sus cifras tensionales, sino adems en el control del riesgovascular global, lo que resulta ms acorde con una orienta-cin holstica, realmente eficaz del tratamiento de la personahipertensa.

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