9. anticoagulaci_n con heparina

7/21/2019 9. Anticoagulaci_n Con Heparina

http://slidepdf.com/reader/full/9-anticoagulacin-con-heparina 1/16

ANTICOAGULACIÓN CON HEPARINA

Anticoagulación: Uso de agentes que retardan el depósito de fbrina sobreun trombo establecido y previenen la ormación de nuevos trombos. Los másusados son: HEP!"# y los $umar%nicos& y e'isten in(ibidores de trombinaindependientes de antitrombina.

HEPARINA: )eriva su nombre por la abundancia en el (%gado* descubiertaen +,+- por clean /estudiante de edicina0* e'isten dos grandesvariedades que diferen notablemente. Estas son:

+. Heparinas estándar o no raccionadas.1. Heparinas de ba2o peso molecular /H3P0.

HEPARINAS ESTÁNDAR: s% se (allan en la naturale4a. $omo unglucosaminoglicano sulatado* con P.. de -5.555 a +55.555 )altons y parasu uso se reduce a un promedio de +6.555 )altons* oscilando de 7.555 a85.555. E'iste* en mam%eros con mastocitos* la principal uente de Heparinacomercial es el pulmón de 3ovino* y la mucosa intestinal del porcino* quediferen en su actividad antiactor 9a y en la recuencia de ocasionartrombocitopenia. u unción fsiológica e'acta no se conoce* pues en suorma tisular es inactiva y no se detecta en circulación.

;< )E )"#"=!$">#: =iene mala absorción oral e intramuscular /"0produce (ematomas. Las utili4adas en intravenosa /";0 en inusión continuao en bolos intermitentes y la subcutánea /$0 para dosis proflácticas yanticoagulación crónica y ambulatoria. La v%a intrapulmonar /aerosoles0 a?nesta en investigación y la intraperitoneal solo en diálisis peritoneales.

)@": ;ar%an con el eecto deseado. Lo ideal en cada paciente esindividuali4arla y reali4ar estrec(a vigilancia& si bien dosis ultraba2as parecenser tan eectivas como las ba2as. Para prevenir procesos tromboAembólicos*

dosis ba2as 6.555 U 1 a 7 veces al d%a por v%a $ son ?tiles* pero soninadecuadas para tratar procesos trombóticos activos. Estas dosis a vecesaumentan el ==Pa* y el riesgo de sangrado. Profla'is con dosisultrareducidas /+UBCgB(ora0 en inusión "; continua* tiene similar efcacia ymenos eectos colaterales. Para anticoagulación* (ay varios esquemas* y ladosis ideal es la que mantiene el ==Pa dentro del rango terapDutico. En

+76



7. "n(ibe la prolieración celular.8. @tros: )isminuye la broncoconstricción inducida por el e2ercicio

aumenta la permeabilidad vascular y posiblemente e2erce actividadantiviral* en ocasiones ?til en la migraGa. u eecto anticoagulanteinmediato in vitro e in vivo por v%a ";* lo reali4a a travDs de la

antitrombina """ /"""0 o antitrombina* una ala 1 glicoprote%na de laamilia de E!P"# /in(ibidores de proteasas de serina0 producida enel (%gado& es el in(ibidor fsiológico más importante de la trombina /""a0y el actor 9a* pero tambiDn in(ibe el "9a* 9"a* 9""a* ;""a* $alicreinaplasmática* y plasmina& e2erce su eecto interactuando con estos/ormando comple2os0. La Heparina unida a """* acelera unas 1555veces esta interacción* básicamente con la trombina y actor 9a. Estecomple2o in(ibe la generación de trombina y la disminuye& lo primeropredomina cuando se usa proflácticamente y lo segundo en trombosis

establecida. La trombina 2uega papel crucial activando actores ;* ;"""*plaquetas y fbrinógeno la Heparina y """ tienen gran afnidad einteract?an ácilmente* produciendo un cambio conormacional en la"""* que acelera su capacidad de inactivar en4imas de la coagulación/proteasas0* sobretodo el actor 9a. La interacción del comple2o(eparinaA""" con una proteasa /actor activado0* reduce la afnidad dela """ por la (eparina* liberándola y permitiendo su reutili4ación& as% una sola molDcula de (eparina puede catali4ar la ormación de muc(oscomple2os proteasaA""".

Los anticonceptivos orales disminuyen la """.

Para inactivar la trombina /""a0* tal ve4 se debe ormar un comple2o terciarioconstituido por (eparina* """ y trombina& aqu% la (eparina act?a como unaplantilla a la cual se unen """ y trombina* por esto se requieren molDculasgrandes de (eparina& este mecanismo tambiDn inactiva el actor "9a. ;erfgura:

+7



La inactivación del actor 9a no requiere ormación del comple2o terciario yse da cuando el actor 9a interact?a con la """ unida a la (eparina* as% (eparinas pequeGas que no orman comple2os terciarios pueden inactivar elactor 9a* parece que la in(ibición del actor 9a correlaciona más con in(ibirla ormación del trombo y con la efcacia de la (eparina. La posiblementetambiDn se combina directamente con la trombina y el actor 9a. ;er fgura:

l ingresar a la circulación rápidamente se una al endotelio y esta puede sermás importante en la prevención de trombosis. u acción sobre trombina esresponsable del eecto anticoagulante. #ormalmente la concentraciónplasmática de """ e'cede la concentración de las proteasas que Dsta in(ibe.

=ambiDn catali4a la inactivación de trombina por el coactor "" de la (eparina*que es espec%fco para trombina* requiere dosis altas de (eparina ymolDculas mayores de 11 residuos /P apro'imado I550 no requiere el sitioespec%fco de la (eparina para la unión con la """* as% tambiDn lo puedeactivar el dermatan sulato.

La Heparina además estimula la in(ibición de ""a por P"A+* in(ibidor delaprote%na $* proteasa ne'inA+ e in(ibición del 9a por el in(ibidor de la v%a delactor tisular /=JP"0 al estimular su liberación del endotelio& igualmente

+7I



acelera la activación del plasminógeno por =AP y uroKinasa* acilitando lafbrinólisis.

@)"J"$)@!E )EL EJE$=@ #="$@UL#=E )E L HEP!"#1. Las plaquetas.

. La fbrina.!. La superfcie vascular.". Las prote%nas plasmáticas.#. @tros: Heparinasa de anaerobios /3. ragilis0* puede contribuir a la $")y a requerir mayores dosis de (eparina en estos pacientes& aumento delactor ;"""* disminución de """* altos niveles de lipoprote%nas de ba2adensidad parecen in(ibir la (eparina* sobretodo las estándar y lanitroglicerina ";.

Las plaquetas in(iben su eecto anticoagulante protegiendo al actor 9a de la

acción inactivadora del comple2o (eparinaA"""* y secretan actor 8plaquetario* una prote%na neutrali4adora de (eparina* que impide su unión ala """.La trombina unida al endotelio tambiDn esta protegida del comple2o(eparinaA""" a las dosis usuales* esto puede e'plicar porque prevenir lae'tensión de un trombo venoso requiere mayores concentraciones de(eparina que para evitar su ormación* y porque la (eparina alla para in(ibirla actividad de la trombina despuDs de una e'itosa trombolisis coronaria.

Prote%nas plasmáticas que ligan la (eparina y neutrali4an su acción* como:vitronectina* fbronectina* actor de von Millebrand /J;M0* actor 8antiplaquetario* P$!* fbrinógeno& pueden aumentar en estados inNamatoriosy neoplásicos causando resistencia. La (eparina unida al actor ;.M. in(ibe launción plaquetaria dependiente de este actor.

;") E)": Es variable* depende de la dosis y del paciente. La respuesta ala (eparina es muy variable. u vida media biológica es de 75 minutos parauna dosis bolo de 16 UBK* +65 minutos para 855 UBK y alcan4a 6 (oras condosis de I55 UBK en bolo. s% su vida media biológica oscila entre los 75

minutos y 6 (oras& en pacientes con insufciencia renal o (epática es máslarga* pero esos =EP tienen un aclaramiento más rápido.

Para reali4ar procedimientos invasivos se suspende la (eparina m%nimo -(oras antes de este y el ==Pa debe estar normal.

+7,



E=3@L"@ O EL""#$">#: Por su gran tamaGo y polaridad cru4a mal lasmembranas no se absorbe por estas* ni pasa la placenta. Por dosmecanismos básicos se aclara: uno saturable y rápido y el otro no saturabley lento. El primero degrada casi el I5F y depende de la unión con elendotelio y macróagos /sistema agocitario mononuclear0* principalmente el(%gado* aqu% la (eparina es internali4ada* despolimeri4ada y metaboli4ada.Luego de la despolimeri4ación se liberan cadenas de H3P sin actividadantitrombina pero si antiactor 9a* e'plicando porque la relación anti9aBantitrombina de las (eparinas no raccionadas aumenta con el tiempodespuDs de administrarla.

El mecanismo no saturable y lento es básicamente renal* degrada cerda del15F& donde la (eparina que aparece en la orina es una molDculadespolimeri4ada y menos sulatada* que mantiene casi el 65F de su

actividad original& aparece como tal en orina sólo despuDs de grandes dosis.

Por esto la respuesta a la (eparina o es lineal con las dosis empleadas* dosisiguales no producen el mismo eecto en el mismo paciente en momentosdierentes de su enermedad. e considera que e'iste una en4ima (epáticallamada Heparinasa que participa en el metabolismo de la (eparina.En el =EP acelera la eliminación de la (eparina requiriendo dosis mayores*igual con el uso simultáneo de nitroglicerina ";.

)e la (eparina administrada solo +B7 se una a la """& los otros 1B7 solo tieneneecto en altas concentraciones actuando sobre el coactor "" de la (eparina*pues en la preparaciones comerciales de (eparina* cerca del 75F de lasmolDculas tienen la estructura que la une a la """ con alta afnidad& los otrosglucosaminoglicanos dermatan y condroitin sulato que no tienen estaestructura* no interact?an con la """.

!#@ =E!PU="$@* @#"=@!E@ O $@#=!@L )E U EJE$=@: $on base enpruebas de coagulación a2ustamos las dosis de (eparina* estas pruebas sealteran dependiendo de su sensibilidad al eecto in(ibitorio de la (eparina

especialmente del actor ""a. 3a2as dosis /profla'is0 se pueden dar sin controlde laboratorio* pues generalmente no alteran las pruebas de coagulación. Eltiempo de trombina /=.=.0 es muy sensible para detectar eectos de (eparinay el tiempo de protrombina /=.P.0 lo es poco* as% ninguno de estos es deutilidad para monitori4ar sus eectos.

+85



El tiempo de tromboplastina parcial activado /=.=.P.a.0 y el tiempo derecalcifcación /poco usado0 tienen sensibilidad intermedia y son ?tiles paramonitori4ar su eecto.

?n no (ay un sistema de ==Pa universal estándar para vigilar el eecto de la(eparina& y dados los dierentes sistemas de reactivos comerciales para el ==Pa* se aconse2a utili4ar la !EL$"># ==Pa para el monitoreo de estospacientes.

!EL$"># ==Pa Q

El eecto terapDutico se alcan4a cuando la relación ==Pa está entre +.6 y 1.6/!#@ =E!PU="$@0.

PostAtrombolisis se puede prolongar el ==Pa (asta por 18 (oras. Para iniciar(eparina debemos tener: ==Pa* =P* ==* recuento de plaquetas.

El primer ==Pa de control se (ace a las - (oras de la primera dosis y con estese (acen los a2ustes* luego m%nimo una ve4 por d%a. $uando utili4amosinusión* luego de un cambio de dosis valoramos el eecto de esta con ==Paen las 8 a - (oras siguientes. Una ve4 alcan4ado el rango terapDutico sepuede (acer control diario con ==Pa.

$omo las modifcaciones en los e'ámenes de coagulación no secorrelacionan con los niveles plasmáticos de (eparina* ni con la efcaciacl%nica* ni con propensión al sangrado* se debe pensar en otras ormas demonitoreo* como determinación de niveles plasmáticos de (eparina* """ yactividad de actor 9a.

"#)"$$"@#E: La (eparina es eectiva y esta indicada en:1. Prevención del tromboembolismo venoso.. =ratamiento del tromboembolismo venoso.

!. ngina inestable.". "...#. $irug%a $ard%aca.$. $irug%a ;ascular.%. lgunos pacientes con $").&. sma inducida por el e2ercicio* a?n en estudio.'. @tras: =rombosis arterial* Hemodiálisis* entre otras.

+8+



$@#=!"#)"$$"@#E O P!E$U$"@#E: Ulcera pDptica activa* (ipertensiónarterial maligna no controlada* deectos de la (emostasia* procedimientosinvasivos* endocarditis bacteriana.

@casionalmente se ve (ematuria en mu2eres vie2as pero esto no escontraindicación absoluta para continuar la terapia.

EJE$=@ $@L=E!LE )EL =!="E#=@ $@# HEP!"# O U #ER@:+. HE@!!": La mayor complicación sobretodo de altas dosis que

alargan el ==Pa arriba del rango terapDutico. Puede inducir sangradopor in(ibir la coagulación* alterar la unción plaquetaria y por aumentarla permeabilidad capilar. Para evitar o disminuir su recuencia se debe(acer adecuada selección de pacientes* evitar interacciones

medicamentosas y controlar su eecto* si bien esto no garanti4aprotección pues no (ay clara asociación entre ==Pa supraterapDuticosy sangrado. Por su acción sobre las plaquetas alarga el tiempo desangr%a. El riesgo de sangrado esta inNuenciado por:

a. La dosis.(. El mDtodo de administración.c. $ondición cl%nica del paciente.). Uso concomitante de otras drogas como y trombol%ticos.

En bolos ";* intermitentes es mayor la recuencia de sangrados que en

inusión continua y subcutánea es algo menos que en inusióncontinua& la (eparina sódica puede potenciarlo* pero no la cálcica.$ondiciones del paciente que crean actores de riesgo para sangradoson: $irug%as o traumas recientes /+8 d%as0* alla renal* ?lcera pDptica*(istoria de sangrado digestivo o genitourinario* E$; trombótico en los+8 d%as previos* plaquetas menores de +65555Bmm7* enermedadesseveras* consumo crónico de alco(ol* (epatopat%a* obesidad y actoresa?n no comprobados como edad /vie2os0 y se'o* principalmente elemenino /ancianas0.

Parece que dosis proflácticas no causan sangrados atales enpacientes con cirug%as mayores* pero aumentan sangrados menores*seg?n disminución de la Hb o requerimientos transusionales.

+81



=!="E#=@: Primero suspender la (eparina* si es necesario revertirrápido su eecto anticoagulante* usamos sulato de protamina*/prote%na básica que se une a la (eparina0 que tambiDn revierte eleecto de las H3P* pero no la actividad antiagregante. La protaminase aplica "; lenta* sabiendo que + mg neutrali4a +55 U de (eparina& nose debe administrar más de 65 mg en +5 minutos. Puede ocasionarreacciones anaflácticas atales* vasoconstricción pulmonar* disunciónventricular derec(a* (ipotensión y leve neutropenia. Una ormapráctica es dar protamina para neutrali4ar la mitad de la (eparinaadministrada en la ?ltima (ora con ==Pa a los 15 minutos y 1 (oras.

Las transusiones* se usan solo si el paciente las requiere. )ebemosevitar la administración de drogas ". $ualquier s%ntoma nuevodoloroso o no en paciente anticoagulado debe considerarse un posible

sangrado (asta demostrar lo contrario* recordando que elretroperitoneo es un sitio de ácil sangrado.

1. =!@3@$"=@PE#": @curre entre el + y 16F* más con dosis altas y conla (eparina de origen bovino. Hay dos tipos: una transitoria y ligeraocurre inmediatamente despuDs de la administración "; por lo generalsin importancia cl%nica* causada por un mecanismo #@ inmune* dondela (eparina o una racción induce una agregación reversible* conatrapamiento y secuestro de plaquetas.

El otro tipo es mediado inmunológicamente* inicia tarde /- a +8 d%asdespuDs de iniciar (eparina0* pero se puede dar temprano /(oras0 enpacientes previamente e'puestos y usualmente persiste (asta que sesuspenda la (eparina& la trombocitopenia puede ser leve a severa*sintomática o asintomática. @casionada por agregación plaquetariadebida a una respuesta inmunológica* debido a:

a. Jormación de comple2os antigDnicos (eparinaAplaquetas queestimulan la producción de anticuerpos* con especifcidad (aciauno ambos componentes de este comple2o.

(. Jormación de comple2os inmunes "gA(eparina* que lesionan lasplaquetas y el endotelio* las ?ltimas elaboran procoagulantesque pueden participar en las complicaciones trombóticas.

c. La (eparina se une a la plaqueta y genera cambios en ellae'poniendo neoant%genos* que desencadenan respuesta inmune.

+87



). Los comple2os inmunes con "g* pueden activar el complemento*aumentando la lesión plaquetaria y probablemente la endotelial.

=odos estos desencadenan la reacción de liberación plaquetaria* conagregación de estas y su disminución& sugiriendo la producción deanticuerpos contra plaquetas dependientes de (eparina.

on actores de riesgo para esta: larga duración de la terapia*antecedente de (aber%a presentado* (eparina de origen bovino. La v%ade administración y la dosis* parece no son actores de riesgo.

#"JE=$"@#E: eneralmente son asintomáticos independientesde su severidad& si (ay s%ntomas son más de tipo trombótico* conplaquetas menores de 65555Bmm7* y pueden ser precedidas poraumento de los requerimientos de (eparina /resistencia0& con procesos

obstructivos de novo* recurrentes* o e'tensión de trombosispree'istente& los trombos son ricos en plaquetas* por esto se le (allamado s%ndrome del trombo blanco.

)"#>="$@: #o (ay completo acuerdo sobre la cira diagnóstica&para unos la disminución de las plaquetas en más del 65F del valorpreA(eparina* para otros* recuentos menores a +55555 o a 5555Bmm7.e deben descartar otras causas. La prueba más usada* confable y ?tiles la agregometria plaquetaria.

P!E;E#$">#: !eali4ar conteo de plaquetas diario o interAdiario siaparece un criterio de diagnóstico se debe suspender la (eparina.

=!="E#=@: $ambiar (eparina por otra terapia& si no es posible sepuede usar (eparina más medicamentos antiplaquetas* o H3P* oplasmaeresis& se contraindica la aplicación de plaquetas. l suspenderla (eparina el aumento del recuento es progresivo* durando (asta 16d%as* pero generalmente me2ora en 8I (oras. Un compuestoS(eparinoideT /orgaron0 me4cla glucosaminoglicanos no (eparina

/(eparan* dermatan sulato y otros0 es ?til en estos casos.

7. @=E@P@!@": $on el uso crónico /más de dos meses0* en dosismayores de +6555UBd%a. Las racturas sintomáticas son pocas. #@ sesabe si el uso de calcio lo evita. Puede ser por:

a. Eecto potenciador de la P=H sobre la actividad osteoclástica.

+88



(. )isminución de la actividad osteoblástica.c. umentada reabsorción ósea por una actividad de colagenasa

relacionada con la (eparina.). normalidades en el metabolismo de la vitamina ).*. fnidad de la (eparina por el calcio con disminución del calcio

ioni4ado e (iperactividad de la P=H.

+. Eecto estimulador directo de osteoclastos.

8. @=!@: Lesiones cutáneas urticariales en el sitio de la inyección $que pueden ser causadas por un contaminante* lesiones cutáneasnecróticas* se pueden dar con administración $ o "; cuya (istolog%amuestra caracter%sticas de ngitis de (ipersensibilidad&(ipoaldosteronismo con (iperKalemia* al in(ibir la s%ntesis dealdosterona* (ipersensibilidad /alergia0 por ser de origen animal* que

puede ir desde urticaria (asta s(ocK anafláctico* por esto en pacientescon antecedentes alDrgicos se recomienda dosis de prueba* priapismoque no se sabe si es por la (eparina o por el desorden trombótico debase y leves aumentos de las en4imas =@ /=0 O =P /L=0.

HEPARINAS DE ,A-O PESO OLECULAR /H,P0: on ragmentos de

(eparina estándar producidos por despolari4ación* ya sea qu%micas oen4imática. u peso molecular var%a entre 8555 a 6555 daltons& son agentesantitrombóticos seguros y eectivos para prevenir y tratar trombosis venosa*con menos eectos colaterales que la (eparina estándar. Las H3P obtenidaspor dierentes mDtodos diferen en sus propiedades armacológicas ycl%nicas.

;< )E )"#"=!$">#: ubcutánea con absorción más uniorme que laestándar* e intravenosa /";0.

E$#"@ )E $$">#: E2ercen su eecto anticoagulante uniDndose a la""". La mayor%a de molDculas tienen menos de +I sacáridos* y no ormancomple2os terciarios /(eparinaA"""Atrombina0* as% básicamente catali4an lainactivación del actor 9a& por esto poco alargan el ==Pa. @tro posible eectoes profbrinol%tico y neutrali4ador del actor 8 plaquetario& pero su eecto

+86



sobre activación y agregación plaquetaria es menor que el de las (eparinasestándar.

u eecto anticoagulante es proporcional a la actividad antiactor 9a y nodepende de la porción de alto P con gran actividad antiactor ""a& por esto

se cree que las H3P tienen más actividad antitromb%nica en efcacia cl%nicaque las estándar. El eecto anti actor 9a aumenta a medida que disminuyeel P de la (eparina* tambiDn la (eparina de origen porcino y las salescálcicas parecen tener mayor actividad antiactor 9a.

E=3@L"@ O EL""#$">#: l no ser ligadas por las prote%nas que ligan alas estándar* tienen e'celente biodisponibilidad a dosis ba2as y predeciblesrespuestas cuando se administran en dosis f2as& no se unen al endotelio* locual puede e'plicar la vida media 1 a 8 veces más larga& esto permite que seadministren una o dos veces al d%a& su principal v%a de aclaración es renal*/su vida media se alarga en insufciencia renal0. u afnidad por el J;M esmenor e interact?an menos ácil con las plaquetas.

)espuDs de aplicarla v%a subcutánea los valores plasmáticos má'imos sealcan4an en 1 a 7 (oras. u biodisponibilidad es de apro'imadamente el,5F* /las no raccionadas es de casi 15F0.

#o cru4an la placenta* pero a?n alta más estudio para determinar suseguridad en el embara4o* ni se detectan en la lec(e materna.

)@": ;ar%an con el eecto deseado. $omo terapia anticoagulante paratratar un proceso tromboAembólico agudo por v%a ";* se puede colocar unbolo inicial de 5*6 mgBKg de peso corporal* seguido de una inusión ";continua entre +*8 a 8*+ mgBKgBd%a& y por v%a subcutánea sus dosis oscilanentre 5* a 7*6 mgBKgBd%a. Para profla'is las dosis son menores. Las dosisproflácticas en el paciente quir?rgico de )alteparina son 1655 U" deantiactor 9a /16 mg0 antes de la cirug%a y luego 6555 U"Bd%a& y para laeno'aparina 8555 U"Bd%a. La dosis y duración del tratamiento con cada unade estas es dierente y no se sabe el porque.

@#"=@!E@ O $@#=!@L: #o requiere monitoreo de laboratorio con laspruebas convencionales. En dosis altas pueden tener eecto antitrombinacon ligera prolongación del ==Pa. La me2or orma de evaluar su acción esmedir la actividad antiactor 9a.

+8-



EJE$=@ $@L=E!LE O #ER@: u reciente uso* no (a permitido evaluartodos esos descritos con (eparinas estándar* pero los más comunes/(emorragia y trombocitopenia0 son menores* al parecer por no ormarcomple2os terciarios* y por su menor interacción con plaquetas* actor ;M yendotelio. El riesgo de reacciones anticoagulantes antiactor 9a no secorrelaciona con el ==Pa.

El sulato de protamina neutrali4a su actividad antitrombina* pero no laantiactor 9a* as% no esta claro su uso en el mane2o de (emorragias inducidaspor estas* aunque parece ser ?til.

"#)"$$"@#E: Las mismas de la (eparina estándar* y además en esospacientes que (an tenido trombocitopenia con la estándar. u eectoprofláctico de trombosis venosa prounda es similar al de (eparinas noraccionadas a dosis ba2as en cirug%a general* pero superior en pacientes conreempla4o de cadera o rodilla.

$@#=!"#)"$$"@#E O P!E$U$"@#E: "guales a las (eparinas estándar.

P!EP!$"@#E: E'isten preparaciones de H3P disponibles en el mundo.En el !eino Unido se consiguen tres: dalteparina /ragmin0* eno'aparina/cle'ane0 y tin4aparina /"nno(ep0.

!E"=E#$" L HEP!"#: La dosis de (eparina para alcan4ar el rangoterapDutico var%a de una paciente a otro* tal ve4 por presencia o no de

modifcadores de su eecto. ltos niveles de actor ;""" producen ==Pa cortosy no es una verdadera resistencia. En defciencia (ereditaria de """generalmente su concentración esta entre 85A-5F de lo normal* la cual lograadecuada respuesta a la (eparina& valores menores del 16F* usualmenteadquiridos /$")* $irrosis* %ndrome #erótico0* dan resistencia. La (eparinainduce leve disminución de """ circulante* /casi +6F0* generalmente sinimplicaciones cl%nicas.

En la ase aguda del evento tromboAembólico es recuente una relativaresistencia a la (eparina. En el embara4o con recuencia se requieren dosismás altas. =ambiDn dan resistencia altos niveles de liso4ima* y de betatromboglobulina.

La resistencia a la (eparina puede ser de dos tipos:+. Laboratorio.1. $l%nica.

+8



Laboratorio: i se requieren más de 76555 UBd%a para alcan4ar respuestaanticoagulante& no aumenta el riesgo de sangrado.

$l%nica: i ocurren eventos trombóticos continuos o recurrentes enpacientes bien anticoagulados* en el rango terapDutico& tal ve4 por

incapacidad del comple2o (eparinaA""" de inactivar o in(ibir el actor 9aunido a plaquetas y la trombina unida a fbrina.

nálogos semisintDticos de la (eparina (an mostrado tener uerte actividadantiactor 9a.

USO DE HEPARINA EN EL E,ARAO: #o cru4a la placenta* ni se (aasociado con malormaciones etales& de elección para prevenir y tratar eltromboAembolismo venoso en el embara4o. La embara4ada con tromboAembolismo venoso debe seguir anticoagulada (asta un mes postparto. lfnal del embara4o su eecto se prolonga* y se recomienda suspenderlam%nimo 18 (oras antes de inducir el parto. Parece que no se e'creta en lalec(e materna.

iendo la HEP!"# un medicamento de uso cotidiano y de gran utilidad enla práctica mDdica* pretendo con esta revisión proporcionar en orma

resumida y práctica el punto de partida que nos permita incrementar cadave4 más nuestros conocimientos.

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