9-_acidosis_2014

TRASTORNOS METABOLICOSDEL

EQUILIBRIO ACIDO BASE

Dr. Juan Carlos SantosNoviembre 2014

ACERCAMIENTO SISTEMATICO AL DIAGNOSTICO DE LASALTERACIONES ACIDO-BASE

Reconocer el tipo de trastorno metablico

Determinar la coherencia interna de los datos

Identificacin del trastorno primario y si es simple o mixto

Clculo del Anin GAP

Tratamiento del trastorno metablico

Clasificacin de los trastornos del Equilibrio Acido Base

TRASTORNOS SIMPLES

RESPIRATORIOS

ACIDOSIS

METABOLICOS

ACIDOSIS

ALCALOSIS

ALCALOSIS

TRASTORNOS METABLICOS

Se caracterizan por que el disturbio 1 se encuentra

en la concentracin sangunea de CO3H-

TRASTORNOS RESPIRATORIOS

Se caracterizan por que el disturbio 1 se encuentra

en la concentracin sangunea de PCO2

LOS TRASTORNOS PUEDEN SER

SIMPLES: Presentan un solo trastorno

MIXTOS: Presentan 2 o mas trastornos simultneos

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE (TEAB)

Relacin entre pH y concentracin de hidrogeniones

Normal

Alcalemia

Acidemia

0

20

40

60

80

100

120

140

6.9 7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7

(nEq/L)

pH

[H+]

ACIDEMIA

El pH SANGUNEO ES MENOR DE 7.36(o cuando la [H+] es > de 44 nEq/L)

ALCALEMIA

El pH SANGUNEO ES MAYOR DE 7.44

(o cuando la [H+] es < de 36 nEq/L)

ACIDEMIA

El pH SANGUNEO ES MENOR DE 7.36

(o cuando la [H+] es > de 44 mEq/L)

ALCALEMIA

El pH SANGUNEO ES MAYOR DE 7.44

(o cuando la [H+] es < de 36 mEq/L)

EL SUBFIJO EMIA SE REFIERE AL Ph SANGUINEO

ACIDOSIS

ALCALOSIS

EL SUBFIJO OSIS SE REFIERE AL PROCESO

METABLICOO SUBYACENTE

RESPIRATORIO

Que puede modificar o no el Ph sanguneo, dependiendo esto de la

existencia o no de un mecanismo compensatorio eficaz

Dicho de otra forma, podemos encontrarnos frente a una acidosis o

alcalosis (metablica o respiratoria) con un Ph dentro del rango

normal

PCO2[H+] = 24 x = pH

CO3H-

ecuacin de Kassirer-Bleich

El N 24 es la [H+] en la que se disocia el buffer CO3H-

(reemplaza al pK = 6.1 de la ecuacin de Henderson-Hasselbach)

La [H+] final, y por ende el pH, no dependen de los

valores absolutos de PCO2 y de CO3H- , sino de la

relacin existente entre ambos

Normalmente, un PH DE 7.40

SE CORRESPONDE

con una [H+] DE 40 nEq/L

Esto es el reflejo de la relacin existente entre la

PCO2 normal (40 mmHg) y el CO3H- normal (24 mEq/L)

PCO2[H+] = 24 x

CO3H-

40[H+] = 24 x = 40 nEq/L

24

El mecanismo fisiolgico de compensacin (metablico

o respiratorio) consiste en mantener estable la relacin

PCO2/ CO3H- de tal forma que la [H+] se mantenga

constante

PCO2[H+] = 24 x

CO3H-

MECANISMO DE COMPENSACION

ACIDOSIS

METABOLICA

PRODUCCION DE ACIDOS EXCRECION DE ACIDOS

[H]+

Ej: CO3H- = 16 mEq/L

PCO2[H+] = 24 x

CO3H-

40[H+] = 24 x = 60 nEq/L

16 pH=7.20

CETOACIDOSIS DBT, AC. LACTICA IRC

Mecanismos

de

Compensacin

PCO2[H+] = 24 x

CO3H-

20[H+] = 24 x = 40 nEq/l

12

PCO2[H+] = 24 x

CO3H-

60[H+] = 24 x = 40 nEq/l

36


Disminuye el BICARBONATO

Disminuye el Ph

Disminuye la PCO2

Normaliza el Ph

COMPENSACION

El MECANISMO DE COMPENSACION (RESPIRATORIO)

consistir en DISMINUIR LA PCO2 A LA MITAD

(20 mmHg)

Tomemos como ejemplo terico a un paciente con

ACIDOSIS METABOLICA cuyo BICARBONATO haya

DESCENDIDO A LA MITAD (12 mEq/L).

PCO2[H+] = 24 x

CO3H-

20[H+] = 24 x = 40 nEq/l

12


El termino acidosis no implica necesariamente

presencia de Ph bajo, ya que la compensacin

respiratoria tratar de mantener el Ph cercano a

lo normal ( el CO3H la PCO2 )

PCO2 esperada = 1.5 x CO3H + 8 2

Cmo podemos saber en un paciente con

Acidosis Metablica, si la PCO2 es la

esperada para el nivel de CO3H dosado?

Determinar la coherencia interna de los datos

CUL ES LA UTILIDAD DE ESTA FRMULA?

Nos permite saber si estamos frente a un

trastorno simple (acidosis metablica

pura) o si existe un trastorno mixto


Ej: CO3H- = 16 mEq/L

PCO2 esperada = 1.5 x 16 + 8 2 = 32 (30 - 34 mmHg)


OTRAS FORMULAS o bandas de confiabilidad PARA

CALCULAR LA PCO2 ESPERADA

PCO2 esperada = CO3H + 15

Ej: PCO2 = 16 + 15 = 31 mmHg


OTRAS FORMULAS o bandas de confiabilidad PARA

CALCULAR LA PCO2 ESPERADA

PCO2 esperada = dos ltimos dgitos del pH

PCO2 esperada para pH 7.32 = 32 mmHg

CUL ES LA UTILIDAD DE ESTA FRMULA?

Nos permite saber si estamos frente a un

trastorno simple (acidosis metablica

pura) o si existe un trastorno mixto

PCO2 menor a lo esperado

PCO2 mayor a lo esperado

Sospechar Alcalosis Respiratoria Asociada

Sospechar Acidosis Respiratoria Asociada

El pH ser an mas cido y sus dos ltimos dgitos no coincidirn con la PCO2

Un paciente de 17 aos , concurre a la guardia por presentar toscon expectoracion y fiebre de tres dias de evolucion.

Se encuentra hipotenso y con frialdad distal.

Gases Arteriales

PO2 95 mmHg

PCO2 20 mmHg

pH 7,33

HCO3 10 meq/l

1- Acidemia o alcalemia

2- Acidosis o alcalosis

3- Compensada?

4- Simple o Mixto

1.5 x 10 + 8 = 23 pCO2 dosada es < que la esperada

Acidosis Metablica + Alcalosis Respiratoria

Un paciente de 27 a se presenta a la consulta por fiebre y

diarrea acuosa. Tiene antecedentes de DBT I e IRC con un

clearance de Creatinina de 40 ml/min. Al ex. Fsico se evidencia

hipotensin ortostatica y taquipnea.

Tiene el siguiente laboratorio: Gases arteriales (0.21)

Hto: 52% GB: 16.300/mm3 Ph: 7,29

PO2: 99 mmHg PCO2: 37 mmHg

HCO3: 14 meq/L Na: 140 meq/L Cl: 104 meq/L



3- Compensada? 4- Simple o Mixto

Calculo del Anion GAP

Estos Aniones no Medibles (8 - 12 mEq/l) representan

las cargas negativas de

- Protenas

- Fosfatos

- Sulfatos

- Otros Acidos Orgnicos

Na+Cl-

COH-Anin Restante (Gap)

El anin gap normal es entre 8 - 12 mEq/l

A. Gap = NA - ( Cl +HCO3)

El anin gap es la diferencia entre los aniones

plasmticos que habitualmente no se miden

(protenas, sulfatos, fosfatos y cidos orgnicos

como lactato y piruvato) y cationes plasmticos

que habitualmente no se miden (K+, Ca2+, Mg2+).

El anion gap normal es entre 8 - 12 mEq/l

ANION RESTANTE (Anin Gap)

AG = (Na+) - (CO3H- + Cl-)

El trmino Anin Gap (AG) se refiere a aquellos

aniones diferentes a los habituales medibles en

el ionograma srico (CO3H- y Cl-) que se

requieren para balancear la carga positiva del

Na+.

ANION RESTANTE (Anin Gap)

AG = (Na+) - (CO3H- + Cl-)

AG = 140 - (24 + 106) = 10 mEq/L (V.N. = 10 2)

PARA QUE SIRVE

CONOCER EL ANION

RESTANTE?

CON AG ALTO CON AG NORMAL

1- CETOACIDOSIS

a) Diabetica

b) Inanicion

c) Alcoholismo

2- ACIDOSIS LACTICA

a) Tipo A

* Anemia severa

* Hemorragia

* Hipotensin

b) Tipo B

* Etanol, metanol

3 - Insuficiencia renal

4 - Intoxicaciones

1 - NO RENAL

a) Diarrea

b) Ingestin de Acido

c) Fstula Pancretica

2 - RENAL

a) Insuficiencia renal

b) ATR proximal y distal

c )Deficiencia de

mineralocorticoides

* Enf. Addison

* Def. Aldosterona

Un paciente de 27 a se presenta a la consulta por fiebre y

diarrea acuosa. Tiene antecedentes de DBT I e IRC con un

clearance de Creatinina de 40 ml/min. Al ex. Fsico se evidencia

hipotensin ortostatica y taquipnea.

Tiene el siguiente laboratorio: Gases arteriales (0.21)

Hto: 52% GB: 16.300/mm3 Ph: 7,29

PO2: 99 mmHg PCO2: 30 mmHg

HCO3: 14 meq/L Na: 140 meq/L Cl: 104 meq/L



3- Compensada? 4- Simple o Mixto 5- Anin Gap

CON AG ALTO

1- CETOACIDOSIS

a) Diabetica

b) Inanicion

c) Alcoholismo

2- ACIDOSIS LACTICA

a) Tipo A

* Anemia severa

* Hemorragia

* Hipotensin

b) Tipo B

* Etanol, metanol

3 - Insuficiencia renal

4 - Intoxicaciones

Un paciente de sexo masculino, de 54 aos ingresa a la guardia

con disnea y precordialgia. Se obtiene el siguiente laboratorio:

Hto 56% GB 17.330/mm3.

Gases arteriales (0.21): pH: 7,38

PO2: 84 mmHg PCO2: 32 mmHg HCO3: 20 meq/L

4- Simple o Mixto

1- Acidemia o alcalemia 2- Acidosis o alcalosis

3- Compensada?

pH 7.25pCO2 20pO2 100CO3H 11H+ 56EB -17AR 24Na + 140K + 4.5Cl - 105

Diagnostico:

pCO2 esperada:

AR: Na - (Cl + CO3H) =

Diagnostico:AcidemiaAcidosis Metablica

pCO2 esperada: 22 26Alcalosis Respiratoria

AR: Na - (Cl + CO3H) = 24- Cetoacidosis- Acidosis Lctica- IR- Intoxicaciones

3/8/88pH 7.25pCO2 19pO2 92CO3H 8H+ 57EB -17

Paciente de 80 aos, normotensa que en el postoperatoriode vlvulo sigmoides present los siguientes anlisis:

5/8/88pH 7.53pCO2 32pO2 106CO3H 26.6H+ 29EB 4.7

350 mEq deCO3H0

??

pH 6.96pCO2 50pO2 96CO3H 13.1H+ 56EB -21.9AR 11Na + 139K + 1.5Cl - 115

Paciente de 35 aos, que es internada por presentarmiopata severa que le impide caminar. Anlisis de ingreso

Diagnostico:

Acidosis o alcalosis?

Compensada?

Trastorno simple o mixto?

AR: Na - (Cl + CO3H) =

pH 6.96pCO2 50pO2 96CO3H 13.1H+ 56EB -21.9AR 11Na + 139K + 1.5Cl - 115


Diagnostico:

Acidosis Metablica

No Compensada

Ac Metab + Ac Resp

AR: Na - (Cl + CO3H) = 10,9


Diagnostico:

Acidosis Metablica

AR: Na - (Cl + CO3H) = 11

K + : 1.5

1 - NO RENALa) Diarreab) Ingestin de Acidoc) Fstula Pancretica

2 - RENALa) Insuficiencia renalb) ATR proximalc)Deficiencia de

mineralocorticoides* Enf. Addison* Def. Aldosterona

CON AG NORMAL

TRATAMIENTO

La reposicin de bicarbonato externo NO es necesaria :

- si la acidosis NO es severa (pH menor de 7.20)

- El paciente es asintomtico

- Si la patologa subyacente se puede controlar

(por ejemplo diarrea)

Sin embargo, existe cierta incertidumbre acerca de los

beneficios absolutos de alcanzar este nivel,

particularmente en pacientes con cetoacidosis

diabtica y acidosis lctica

Por lo tanto, la terapia con bicarbonato no se hace a

menos que el pH arterial sea inferior a 7,00 en la

cetoacidosis o 7,15 en la acidosis lctica

Dficit de bicarbonato =

0,5 x Kg de peso x (HCO3 normal - HCO3 paciente

Se da el 50% los primeros 12 horas

1/6 M = 1 mEq x 6 cc

1 M = 1 mEq x 1 cc

Objetivo Ph de 7,20

Se da 2 a 3 ampollas 7,5% (44.6 mEq/ampolla en 1

de glucosado al 5%

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