8.- manejo de intoxicaciones en sala de emergencia.pdf
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Manejo de intoxicaciones en la sala de emergencias
César Amanzo LópezMédico Pediatra
Hospital de Emergencias Grau - EsSalud
Instructor de la Escuela de Emergencias – EsSalud
http://pediatriavital.blogspot.com/
Cuerpo Médico del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen - EsSalud
Curso Nacional de ActualizaciónTerapéutica y Emergencias Pediátricas
25, 26 y 27 de Enero del 2013
Intoxicación
• Es la exposición de un niño a una
o varias sustancias que son tóxicas
o que pueden serlo en
determinadas condiciones.
• Una intoxicación se produce por
exposición, ingestión, inyección o
inhalación de una sustancia tóxica.
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• Aunque la mayoría de las ingestiones intencionales en niños pequeños producen pocas secuelas, varios medicamentos y agentes tóxicos son mortales cuando se ingiere en dosis pequeñas.
• Lo más importante es saber valorar adecuadamente cada caso en concreto, para evitar acciones terapéuticas inútiles o iatrogénicas, como para no subestimar situaciones de verdadera gravedad.
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Algunos datos epidemiológicos
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Reporte anual 2011Centro de Control de Envenenamientos
de la Asociación Americana (AAPCC)
• 1 131 250 exposiciones humanas
< 20 años 52,64%
≥ 20 años 41,47%
< 6 años 48,9%
< 3 años 36,2%
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≥ 20 años53%
< 20 años41%
desconocido6%
Clinical Toxicology (2012), 50, 911–1164
Reporte anual 2011Centro de Control de Envenenamientos
de la Asociación Americana (AAPCC)
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83.2%
7% 6.1% 4.3%
Ingestión Dérmica Inhalatoria/Nasal Ocular
Ruta de exposición
Clinical Toxicology (2012), 50, 911–1164
Características intoxicación
• Tipo intoxicación: Accidentales y voluntarias.
• Tipo sustancia: más vendidas y con mayor presencia en hogar.
• Formas de exposición– Ingestión 75.0%
– Inhalación 7.5%
– Cutánea 6.6%
– Ocular 6.2%
– Picadura 3.5%
– Otros 1.2%
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Reporte anual 2011Centro de Control de Envenenamientos
de la Asociación Americana (AAPCC)
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No intencional
80%
Intencional20%
Razón de la exposición
Epidemiología
• La frecuencia según edad tiene dos picos: entre
2-5 años y en la adolescencia.
– Edad infantil: predomina sexo masculino 56%, frente
al femenino 44%.
– En adolescencia: predomina sexo
femenino78%, frente al masculino 22 %.
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Existen dos grandes grupos de pacientes con intoxicaciones:
Niños <5 años de edad:• Constituyen el grupo más
numeroso.• Las intoxicaciones se
caracterizan por ser:– Accidentales– Habitualmente en el hogar– De consulta cuasi-inmediata– Los niños suelen estar
asintomáticos– El tóxico es conocido
Adolescentes (niños > 12 años)
• Las intoxicaciones se distinguen por:– Ser intencionales
(generalmente con intención recreacional y menos suicida).
– Muchas veces, fuera del hogar.
– Consultar con tiempo de evolución más prolongado.
– Generar síntomas con mucha frecuencia.
– Manejo más complejo.
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Epidemiología
• 7% Urgencias
• 100% Prevenibles
• 92% ocurren en casa
• 50% recurrencia
• Factores predisponentes:– Stress familiar.
– Niño con personalidad especial.
– Cambio de hábitos.
– Falta vigilancia.
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Las 10 exposiciones pediátricas en < 6 años de edad reportado AAPCC
• Las sustancias más frecuentemente implicadas son:– Cosméticos y productos de cuidado personal.– Productos de limpieza.– Analgésicos.– Medicamentos tópicos.– Cuerpos extraños.– Medicamentos para el resfrío y la tos– Plantas.– Pesticidas.– Vitaminas.– Antihistaminicos.
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Jill Baren, Pediatric Emergency Medicine. 2008
Los agentes más peligrosos son:
• Productos domésticos e industriales:
– Hidrocarburos.
– Organofosforados.
– Cáusticos.
• Los productos domésticos no farmacéuticos :
– Hidrocarburos.
– Plaguicidas.
– Alcoholes/glicoles.
– Productos de limpieza de desagües y cocinas.
• Medicamentos:
– Paracetamol.
– Benzodiazepínas.
– Antihistamínicos.
– Ac.acetilsalicílico.
– Barbitúricos.
– Antidepresivos.
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Historia clínica dirigida
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Historia clínica breve
Tóxico conocido1. Calcular la cantidad ingerida, un sorbo en un niño de:
– 3 años es aprox. 5 ml.
– 10 años es aprox. 10 ml
– adolescente es aprox. 15 ml
2. Tiempo transcurrido desde la exposición.
3. Tratamiento domiciliario.
4. Primeros síntomas.
5. Posibilidad de ingestión múltiple.
6. Contactar con un Centro Toxicológico para recoger
información sobre las complicaciones y el tratamiento.
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Historia clínica breveTóxico desconocido (sospecha de intoxicación)
1. Antecedentes de pica o ingestión accidental
conocida.
2. Estrés ambiental importante (llegada de un nuevo
hermano, conflictos matrimoniales, enfermedad de uno de los
padres, etc.).
3. Medicamentos consumidos en la casa.
4. Visitas a otros hogares.
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Identificación tóxico.-Anamnesis
• Sustancia : nombre e ingredientes.
• Cantidad ingerida.
• Tiempo desde ingesta.
• Dónde y por qué.
• Síntomas y tratamientos instalados.
• Descartar maltrato infantil.
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Claves sugestivas de intoxicación aguda
• Inicio brusco• Alteración aguda de la conciencia.• Cambio agudo e inexplicable de la conducta.• Convulsiones.• Olores inusuales.• Acidosis o alcalosis metabólica de causa desconocida.• Arritmias graves en jóvenes y niños sin enfermedad
previa.• Vómitos incoercibles.• Cianosis.• Introducción de medicación nueva en la casa
(enfermedad familiar).• Niños con edad de 1 a 5 años o adolescente.• Antecedente de pica o ingestión accidental.• Conflictos emocionales.• Compromiso multiorgánico.• Clínica y/o exámenes discordantes.Amanzo Manejo Intoxicaciones Sala Emergencias 20
Exploración física
1. Alteración de los signos vitales: PA, FC, FR,°t, PA
2. Alteración del nivel de conciencia: excitación, depresión, coma.
3. Alteración del comportamiento. Alucinaciones. Ataxia.
4. Estado de la función neuromuscular. Convulsiones. Temblor. Distonías.
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Exploración física
5. Alteraciones pupilares: miosis, midriasis.
6. Movimientos extraoculares, fondo de ojo.
7. Boca: lesiones corrosivas, olor, hidratación.
8. Cardiocirculatorio: frecuencia cardíaca, arritmias, perfusión periférica, Shock.
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Exploración física
9. Respiratorio: frecuencia respiratoria, auscultación.
10. Digestivo: motilidad, vómitos, diarrea.
11. Piel: eritema, cianosis, quemaduras, signos vegetativos.
12. Olores del aliento y ropas.
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Sospechar intoxicación en casos de:
• Alteración del nivel de conciencia
• Ataxia
• Conducta anormal
• Convulsiones
• Dificultad respiratoria
• Shock
• Arritmias
• Acidosis metabólica o vómitos sin otra enfermedad que los justifique.
• En general en cuadros clínicos complejos que se inician bruscamente, sobre todo en niños menores de 5 años.
• Hallazgos físicos específicos pueden sugerir el diagnóstico (Síndromes tóxicos).
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Síndromes tóxicos (Toxíndromes)
Síndrome tóxico Síntomas y signos
Anticolinérgico Fiebre, taquicardia, hipertensión,
arritmia cardiaca, delirio, psicosis,
convulsiones, coma, visión borrosa,
midriasis, íleo paralítico, piel caliente y
roja, enrojecimiento facial (“Flushing”),
retención urinaria, disminución de
movimientos intestinales.
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Sustancia tóxica:atropina, antihistamínicos, antipsicóticos, antispasmódicos,antidepresivos tricíclicos
Síndromes tóxicos (Toxíndromes)
Síndrome tóxico Síntomas y signos
Simpaticomimético Fiebre, hiperactividad, taquicardia,
hipertensión, arritmia, temblores,
mioclonías, psicosis, convulsiones,
alucinaciones, midriasis, piel sudorosa,
vómitos, diarrea.
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Sustancia tóxica:anfetaminas, metanfetamina, metilfenidato, cocaína, pseudoefedrina, cafeína, albuterol, teofilina
Síndromes tóxicos (Toxíndromes)
Síndrome tóxico Síntomas y signos
Opiáceos/clonidina Estado mental alterado (euforia,
diversos grados de coma), bradicardia,
hipotensión, hipotermia, miosis,
respiración superficial, bradipnea.
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Sustancia tóxica:opiáceos, clonidina, otros imidazolinas (tetrahidrozolina).
Síndromes tóxicos (Toxíndromes)
Síndrome tóxico Síntomas y signos
Colinérgico(organofosforados y
carbamato)
Efectos muscarínicos:Sialorrea, lagrimación, sudación, broncorrea, miosis,
visión borrosa, incontinencia urinaria, diarrea,
vómitos, bradicardia, bloqueo A-V.
Efectos nicotínicos:Palidez, fasciculaciones, debilidad muscular, parálisis
de los músculos respiratorios, taquicardia,
hipertensión, hiperglicemia.
Efectos a nivel del SNC*:Cefalea, ansiedad, inquietud, confusión, psicosis,
disartria, ataxia, diversos estados de coma, depresión
del centro respiratorio y cardioestimulador.
* Los carbamatos no producen estos síntomas, no pasan la BHE.
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Sustancia tóxica:Pesticidas organofosfatos y agentes/gases nerviosos (sarin, soman), insecticidas carbamato, nicotina
Síndromes tóxicos (Toxíndromes)
Síndrome tóxico Síntomas y signos
Barbitúricos,
sedantes
hipnóticos, etanol.
Sedación, confusión, delirio,
alucinaciones, coma, ataxia,
hipotensión, bradipnea, hipotermia,
miosis o midriasis, diplopia, visión
borrosa, nistagmus, disartria, ataxia,
vesículas y bulas en la piel.
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Síndromes tóxicos (Toxíndromes)
Síndrome tóxico Síntomas y signos
Abstinencia de
narcóticos
Hipertensión, taquicardia, insomnio,
bostezos, calambres musculares,
desasosiego, alucinaciones, midriasis,
piel en "carne de gallina".
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Síndromes tóxicos (Toxíndromes)
Síndrome tóxico Síntomas y signos
Salicilatos Fiebre, taquipnea, diversos grados de
alteración del sensorio, convulsiones,
"tinnitus", vómitos.
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Síndromes tóxicos (Toxíndromes)
Síndrome tóxico Síntomas y signos
Fenotiacinas Hipotermia, hipotensión ortostática,
taquicardia, QT largo, bradipnea,
distintos grados dealteración del
sensorio, convulsiones, disfagia,
disfonía, miosis,
síndrome extrapiramidal (temblores,
torícolis, opistótonos, crisis oculogiras,
"trismus", protusión de la lengua).
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Síndromes tóxicos (Toxíndromes)
Síndrome tóxico Síntomas y signos
Xantinas Taquicardia, hipotensión, arritmias,
taquipnea, agitación, temblores,
convulsiones, vómitos.
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Diagnóstico diferencial - intoxicaciones
• Infecciones SNC
• Traumatismo encefalocraneano.
• Enfermedades metabólicas congénitas y
adquiridas.
• Procesos obstructivos intestinales
• Cardiopatías descompensadas
• Cuadros psicóticos
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Intoxicación grave por producto desconocido
Exámenes de laboratorio:
• Recuento sanguíneo.
• Gasometría.
• Electrolitos.
• Glucosa, urea, creatinina.
• Osmolaridad, anion-gap.
• Enzimas hepáticas.
• Pruebas de coagulación.
• Carboxihemoglobina y metahemoglobina.
• Sedimento de orina: pH, hemoglobina, mioglobina, cristales
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Utilidad del aliento
• Acetona : salicilatos y acetona
• Alcohol
• Almendras: cianuro
• Ajo : organofosforados
• Violetas : trementina
• Hidrocarburo : gasolina, kerosene
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Tratamiento general
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Medidas urgentes
– Mantener con vida al paciente– Tratar al paciente,no al tóxico– Control de signos vitales– Valoración ABCD de reanimación :
Vía Aérea permeableComprobar RespiraciónConstatar CirculaciónEvaluación Neurológica.
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Tratamiento General
Independientemente del tóxico, es esencial atender los problemas:
• Respiratorios
• Hemodinámicos
• Neurológicos
que puedan atentar contra la vida del niño.
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Tratamiento General
1. Monitorizar: FC, FR, PA, Temperatura rectal.
2. Soporte respiratorio:
– Mantener vía aérea permeable:• maniobra frente-mentón o tracción
mandibular.• aspirar secreciones• cánula orofaríngea.
– Administrar oxígeno.
– Si está indicado recurrir a intubación y ventilación mecánica.
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Tratamiento General
3. Soporte hemodinámico:– Obtener un acceso intravenoso
(EV) en todos los pacientes con intoxicación potencialmente seria.
– Administrar fluidos para corregir el shock (NaCl 0.9%: 10-20 ml/kg).
– Corrección de las arritmias y de la acidosis.
– Tratar la hipo o hipertermia.
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Tratamiento General
4. Soporte neurológico:
– Si el paciente esta agitado o tiene convulsiones, administrar diacepam 0,3 mg/kg.
– Estar listo para ventilar.
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En todo paciente en coma o con alteración de conciencia:
• Mantener vía aérea libre.• Colocar SNG.• Canalizar vía endovenosa.• Obtener una glicemia.
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Alteración de concienciaAdministrar:
• Glucosa: – 0,5-1 g/kg EV (2- 4ml/kg glucosa 25%)– Si hay alteración del nivel de conciencia con
hipoglucemia.
• Naloxona: – 0,1 mg/kg/dosis. EV, IM (>20 kg: 2mg/dosis). c/ 2 a 3
minutos.– si hay alteración del nivel de conciencia con
miosis, bradipnea o sospecha de intoxicación por opiáceos.
• Flumazenil: – 0,01 mg/kg EV(dosis máx. 0,2 mg)– si hay alteración del nivel de conciencia con sospecha
de intoxicación por benzodiacepinas y ausencia de contraindicaciones (ingestión concomitante de tóxicos epileptógenos, epilepsia previa o dependencia grave de benzodiacepinas).
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• Evitar la absorción del tóxico
• Favorecer la adsorción del
tóxico
• Favorecer eliminación del tóxico
• Antagonizar el tóxico
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ABCD tratamiento intoxicaciones
Para evitar absorción:
1. Descontaminación piel y faneras.
2. Descontaminación de ojos
3. Emesis y Lavado gástrico
• Contraindicaciones absolutas: compromiso conciencia, ingesta cáustico.
• Contraindicaciones relativas: < 6 meses, debilitados, enfermedad cardiaca severa, ingesta hidrocarburos.
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Emesis.- Jarabe Ipecacuana
• Provoca vómito en 15 a 30 minutos
• Dosis :
6-12 meses: 5-10 ml ( no repetir)
1-12 años: 15 ml ( se puede repetir)
> 12 años: 30 ml (se puede repetir)
• Efectos adversos : letargia, vómitos, diarrea y retraso en tratamiento.
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Favorece adsorción .- Carbón activado
• Principal adsorvente• Dosis: 1-3 gr/K en 100-200 ml agua• Usar en forma contínua, en horario• Adsorve gran cantidad fármacos,incluso de
liberación retardada• Diálisis intestinal.• No contraindicaciones.
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Aumenta eliminación tóxico
• Eliminación renal:
– Diuresis forzada
– Diuresis osmótica
• Diálisis peritoneal y hemodiálisis
• Irrigación total intestinal
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Antídotos
• Son antagonistas que revierten o impiden
la acción de un tóxico y aunque
representan una opción tentadora,el
tratamiento con medidas de apoyo es
mucho más importante
• Se usan en pacientes estables
• Muchos tienen efectos secundarios
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Tóxico Antídoto
Anticolinérgicos Fisostigmina
Antocolinesterásicos
(organofosforados, Carbamatos)
Atropina
Pralidoxima
Antidepresivos tricíclicos Bicarbonato de sodio
Anticoagulantes orales Vitamina K
Betabloqueadores Glucagón
Benzodiazepinas Flumazenil
Bloqueadores de canales de calcio Calcio
Cobre Penicilamina
Digoxina Fragmento Fab
antidigoxina
Etilenglicol, Metanol Etanol
Tóxico y antídoto
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Tóxico Antídoto
Flúor Gluconato de Calcio 10%
Fenotiacinas Difenhidramina
Biperideno
Hierro Desferoxamina
Isoniazida Vitamian B6 (piridoxina)
Metahemoglobinemia Azul de metileno
Metales pesados: arsénico, oro, plomo,
mercurio, talio.
Arsénico: dimercaprol.
Oro: dimercaprol.
Plomo: dimercaprol, EDTA,
Penicilamina, DMSA.
Talio: azul de prusia.
Mercurio: dimercaprol,
DMSA
Monóxido de carbono Oxígeno al 100%.
Tóxico y antídoto
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Tóxico Antídoto
Narcóticos y opiáceos (codeína,
morfina, petidina, pentazozina,
metadona, difenoxilato, propoxifeno).
Naloxona
Paracetamol N-Acetilcisteína
Paraquat y Diquat Tierra de Fuller
Tóxico y antídoto
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Errores de la terapéutica toxicológica
1. Olvidar en casos críticos el soporte cardiopulmonar frente a otro método.
2. No proteger vía aérea del enfermo en coma profundo.
3. Retrasar oxigenoterapia en intoxicaciones por monóxido de carbono.
4. Retrasar lavado en exposición a cáusticos y insecticidas.
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Errores en la terapéutica toxicológica
5. Intentar neutralizar con álcalis las ingestas de ácidos y
viceversa.
6. No valorar el tiempo de ingesta, ni la dosis al decidir
lavado gástrico.
7. Inducir vómito en enfermos con depresión de
conciencia.
8. Practicar lavado gástrico con enfermo en posición
inadecuada.
9. No valorar beneficio del carbón activado.
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