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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2007; 54: 242-245) CASO CLNICO

Dos casos de tromboembolismo pulmonar masivo precozen el postoperatorio de ciruga baritrica

F. Parramna,*, O. Pinedaa,*, B. Pardinaa,*, J. Rodrguezb,*, B. Ruizb,*, A. Villalongaa,**aServicio de Anestesiologa y Reanimacin. bServicio de Ciruga General. Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta.

Resumen

El tromboembolismo pulmonar (TEP) en las primerashoras del postoperatorio es poco habitual. Presentamosdos casos de TEP masivo precoz que ocurrieron en lasprimeras horas despus de ciruga baritrica.

El primer caso era un varn de 32 aos, fumador, conndice de masa corporal (IMC) 52 kg/m2, sndrome deapnea obstructiva del sueo e insuficiencia venosa enextremidades inferiores. A las 22 horas del postoperato-rio present colapso cardiorrespiratorio mortal. Lanecropsia confirm TEP masivo. El segundo caso erauna mujer de 48 aos con IMC 40 kg/m2, operada dosmeses antes de histerectoma abdominal. A las 11 horaspostciruga present colapso cardiopulmonar del cualsobrevivi sin secuelas. La ecocardiografa trans-esofgica confirm el diagnstico de TEP masivo.

Seguramente estos pacientes presentaban trombosisvenosa profunda asintomtica preoperatoria. La preven-cin del TEP es fundamental en pacientes de alto riego,las medidas ms comnmente usadas son la trombopro-filaxis con heparina de bajo peso molecular, combinadacon la deambulacin precoz, medias de compresin els-tica o compresin neumtica intermitente.

Palabras clave: Embolia pulmonar. Trombosis venosas. Obesidad mrbida. Filtrosde vena cava.

Two cases of early postoperative massivepulmonary thromboembolism after gastricbypass surgery

Summary

Pulmonary thromboembolism in the earlypostoperative period is rare. We present 2 cases of massiveembolism that occurred soon after gastric bypass surgery.

The first patient was a 32-year-old man, a smoker witha body mass index (BMI) of 52 kg/m2, obstructive sleepapneahypopnea syndrome and venous insufficiency inthe lower extremities. Fatal cardiorespiratory arrestoccurred 22 hours after surgery. Autopsy confirmedmassive pulmonary thromboembolism. The secondpatient was a 48-year-old woman with a BMI of 40 kg/m2who had undergone abdominal hysterectomy 2 monthsearlier. She survived cardiorespiratory arrest occurring11 hours after surgery. There were no sequelae. Thediagnosis of pulmonary thromboembolism wasconfirmed by transesophageal echocardiography.

These patients undoubtedly had asymptomatic deepvein thrombosis before the operations. Prevention ofpulmonary embolism is essential in high risk patients. Theprophylactic measures usually applied are administrationof low molecular weight heparin to prevent thrombosis,early ambulation, and the use of elastic compressionstockings or intermittent pneumatic compression.

Key words:Pulmonary embolism. Vein thrombosis. Obesity, morbid. Venacava filters.

Introduccin

La prevalencia de la obesidad contina aumentandoen nuestro pas y la ciruga baritrica est incremen-tando sus indicaciones1. Para los anestesilogos estaciruga es un reto debido a la alta asociacin de pato-

*Mdico Adjunto. **Jefe de Servicio.

Correspondencia:Dr. Fina Parramn VilaServicio dAnestesiologia i Reanimacin.Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta.Avd/ Frana s/n 17001 Girona.E-mail: fparramon@comg.es

Aceptado para su publicacin en septiembre de 2006.

loga y dificultades tcnicas que comporta tanto en elintraoperatorio como en el postoperatorio2.

El tromboembolismo venoso (TV) postoperatorio,incluyendo la trombosis venosa profunda (TVP) y eltromboembolismo pulmonar (TEP), son importantescausas de morbimortalidad postquirrgica. En losenfermos con obesidad mrbida se estima que el ries-go de sufrir TVP en la ciruga no maligna es el dobleque en los enfermos no obesos (48% frente a 23%)3.Durante la ciruga baritrica, la incidencia de sufriruna enfermedad tromboemblica se calcula que es

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F. PARRAMN ET AL Dos casos de tromboembolismo pulmonar masivo precoz en el postoperatorio de ciruga baritrica

entre 2,4%-4,5%3,4. Excluyendo el fallo de sutura, elTEP es la principal causa de muerte evitable en lospacientes sometidos a ciruga baritrica5.

Presentamos dos casos de TEP masivo postquirrgi-co dentro de las primeras 24 horas tras ciruga bari-trica. En la literatura revisada hemos encontrado pocoscasos tempranos de TEP en las primeras horas delpost-operatorio. Normalmente el TEP aparece a lasdos semanas del postoperatorio, aunque este riesgo sepuede prolongar en algunas cirugas hasta a los 2-3meses del acto quirrgico6.

Caso 1

Varn de 32 aos, de 178 Kg de peso, 185 cm de alturae ndice de masa corporal (IMC) 52 kg/m2. Fumador de 20cigarrillos/da, con antecedentes mdicos de sndrome deapnea del sueo (SAOS), enfermedad de Castleman locali-zada variante de clulas plasmticas e insuficiencia venosade extremidades inferiores (EEII) de 15 aos de evolucin,con stasis venosa y lceras varicosas residuales.

En el preoperatorio se paut heparina de bajo peso mole-cular (HBPM) 5.000 UI subcutnea 12 horas antes de laciruga y vendaje elstico compresivo de las EEII. Lasiguiente dosis de 5.000 UI de HBPM no fue administradahasta pasadas 12 horas de la ciruga.

Bajo anestesia general balanceada y catter epidural lumbarL2-L3 para analgesia postoperatoria, se realiz derivacin gs-trica de R. Capella (reservorio gstrico con anastomosis gas-tro-yeyunal en Y de Roux e insercin de banda de Gore-Texproximal a la anastomosis). La intubacin orotraqueal fue msdifcil de lo habitual y requiri laringoscopio de McCoy porpresentar un Cormack-Lehane grado III, intubndose al segun-do intento sin problemas. La intervencin transcurri sin inci-dentes y posteriormente fue trasladado a la Unidad de Reani-macin intubado por presentar un retraso en el despertar. Elpaciente se mantuvo en la cama y permaneci en ventilacinmecnica durante 17 horas sin precisar sedacin, con FiO2 de0,4, presin soporte entre 10 y 15 cm de H2O y PEEP de 6mmHg. A la maana siguiente, cuando el paciente no tenaningn signo de sedacin fue extubado sin problemas (gaso-metra arterial con cnulas nasales a 4 litros de oxgeno: pH:7,37; pCO2: 47,2 mmHg; pO2: 113 mmHg; bicarbonato: 28mmol/L; exceso de base: 2,7 mmol/L), posteriormente inicideambulacin y permaneci en sedestacin. Una vez en laplanta de hospitalizacin, aproximadamente a las 22 horas dela finalizacin de la ciruga, coincidiendo con el cambio delsilln a la cama, inici un cuadro brusco de disnea y cianosisque progres hasta el colapso cardiorrespiratorio. Se iniciaronmaniobras de soporte vital bsico (SVB) y soporte vital avan-zado (SVA) durante 30 minutos, sin obtener respuesta. Lanecropsia confirm el diagnstico de TEP masivo.

Caso 2

Mujer de 48 aos, 102 Kg de peso, 160 cm de altura,IMC 40 Kg/m2, e hipercolesterolemia. Dos meses antes de

realizar la ciruga baritrica se le practic una histerectomaabdominal porque los miomas le causaban importantesmetrorragias y anemia.

En el preoperatorio de la actual intervencin se pautHBPM 5.000 UI 12 horas antes de la ciruga y vendaje els-tico compresivo de las EEII. La siguiente dosis de HBPMfue a las 6 horas de la ciruga.

Se realiz derivacin gstrica de R. Capella, bajo aneste-sia general balanceada y catter epidural dorsal T6-T7 paraanalgesia postoperatoria que transcurri sin incidentes.

Pas a la Unidad de Reanimacin extubada, consciente,orientada y en sedestacin. A las once horas de finalizar laciruga, coincidiendo con el inicio de la deambulacin, pre-sent prdida de conciencia con cada al suelo, sin pulsoscentrales y cianosis. Inmediatamente se inici ventilacincon bolsa reservorio y compresiones torcicas. El monitor-desfibrilador mostr actividad elctrica aberrante por lo quese administr adrenalina y se intub a la paciente. Despusde 10 minutos de reanimacin cardiopulmonar recuper pul-sos centrales y retorn a la circulacin espontnea. Se colo-c a la paciente en la cama y se inici perfusin de lquidosy de frmacos vasoactivos (dopamina a 15 g Kg1min1 ynoradrenalina 1 g Kg1min1) por presentar hipotensinsevera. Se descart hipovolemia por sangrado, neumotrax uotros diagnsticos que pudieran causar una actividad elctri-ca sin pulso. Ante la alta probabilidad de TEP se volvi aadministrar 5.000 UI de HBPM va subcutnea. El ECG pos-terior mostr un ritmo sinusal con bloqueo de rama derechay la ecocardiografa transesofgica evidenci una gran dila-tacin de las cavidades derechas con disminucin severa dela motilidad y desviacin del septo hacia la izquierda, confuncin ventricular izquierda conservada (Fig. 1). Se descar-t realizar una tomografa computarizada helicoidal por lagran inestabilidad de la paciente. Durante ms de 8 horas lapaciente permaneci hipotensa con taquicardia sinusal, pre-sentando durante este periodo varios episodios de actividadelctrica sin pulso precisando nuevas maniobras de SVA.Posteriormente, ingres en la Unidad de Intensivos dondepermaneci durante varios das. La paciente fue dada de altadomiciliaria a los 15 das sin ninguna secuela.

Discusin

Un estudio clave realizado por Kakkar7 en el ao1969 demostr la historia natural del tromboembolis-mo venoso en pacientes sometidos a ciruga sin profi-laxis tromboemblica. Gracias a este estudio y otrosposteriores, actualmente sabemos que el riesgo de unembolismo pulmonar fatal depende del riesgo de sufrirtrombosis venosa a nivel de la pantorrilla. Sin trata-miento, el 20-25% de los trombos de la pantorrillaprogresan dentro de las venas femorales y poplteasprovocando trombosis venosa profunda (TVP) y destos, sin tratamiento, aproximadamente la mitad desa-rrollarn TEP8. Se ha visto que sin profilaxis el perio-do de ms riesgo para que se produzca un TEP fatal es

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aproximadamente entre el tercer y el sptimo da des-pus de la ciruga6.

Nuestros dos casos de TEP tuvieron lugar dentro delas primeras 24 horas tras finalizar la ciruga. En la revi-sin bibliogrfica realizada slo hemos encontrado uncaso descrito de TEP a las pocas horas de la ciruga9. Ennuestro primer caso, el TEP apareci a las 22 horas definalizar la ciruga y lo atribuimos a que era un pacien-te de alto riesgo por presentar stasis venosa. Ademsno realiz deambulacin precoz dentro de las primerashoras por la necesidad de ventilacin mecnica. Tam-bin se dud de la eficacia de la dosis profilctica de laHBPM, ya que la segunda dosis se dio de forma tarda.Pero de todas maneras, incluso con una profilaxis tantomecnica como farmacolgica insuficiente, no se justi-fica la aparicin de un TEP tan precoz. La enfermedadde Castleman localizada que padeca es una enfermedadpoco comn y de causa desconocida que cursa con lin-fadenopatas, estos pacientes per se no tienen un ries-go aumentado de trombosis venosa, aunque existe algncaso descrito de trombosis venosa secundaria a la com-presin de los vasos venosos por las adenopatas quepresentan10. En el segundo caso, el colapso cardiorrespi-ratorio tuvo lugar a las 11 horas y atribuimos la causade la prematuridad del TEP masivo a la ciruga realiza-da tan slo 2 meses antes. La literatura no contemplacomo factor de riesgo una ciruga anterior reciente, peroparece que este periodo puede ser de riesgo en pacien-tes que adems presentan otros factores concomitantescomo en este caso, ser mayor de 40 aos, mujer y obe-sa mrbida.

Dada la gravedad de este cuadro, sera deseabledetectar a los pacientes que presenten TVP asintomti-ca preoperatoria para poder iniciar el tratamiento ade-cuado y reducir de esta manera la probabilidad de TEPpostoperatorio. El problema radica en como reconocera estos pacientes que clnicamente estn asintomticos.

Prystowsky11 en un estudio prospectivo analiz la inci-dencia de TVP en los pacientes de obesidad mrbida yconcluye que el Doppler venoso de las EEII preopera-torio no es necesario realizarlo de forma rutinaria, qui-z slo sea conveniente en los pacientes con historiaprevia de tromboembolismo venoso. Hay autorescomo Sapala et al5, en una revisin retrospectiva,apuntan que los enfermos que presenten 4 factores deriesgo como insuficiencia venosa, IMC 60 Kgm2,obesidad central, stasis venoso y SAOS seran candi-datos a colocarles un filtro temporal en la vena cavainferior de forma profilctica. Nuestro primer enfermocumpla casi todos los factores de riesgo, eso nos pue-de replantear el manejo de estos enfermos con altaprobabilidad de sufrir TVP. Aunque todava no existenestudios randomizados que evalen la eficacia de colo-car filtros temporales en la vena cava inferior, puedeconsiderarse antes de iniciar la ciruga colocar estosfiltros en los pacientes que presenten uno o ms facto-res de riesgo, evaluando los posibles beneficios y losefectos secundarios de su colocacin12-15.

Los mtodos profilcticos tanto mecnicos comofarmacolgicos han sido efectivos y seguros enmuchos tipos de ciruga, por lo que se deben implan-tar de forma rutinaria. En la ciruga baritrica losmtodos ms utilizados y recomendados son el uso demedias de compresin elstica o aparatos de compre-sin neumtica intermitente, la deambulacin precoz,junto con la tromboprofilaxis farmacolgica15-17. Hayestudios que confirman que, a pesar de recibir estasmedidas de tromboprofilaxis en el preoperatorio y enel postoperatorio, el riesgo de padecer complicacionestromboemblicas en la ciruga baritrica sigue siendoalto18. Este riesgo aumentado se debe a varios factores:al stasis venoso producido por la inmovilizacin, a lapolicitemia, al aumento de la presin intraabdominalque provoca un aumento de la presin de los canalesvenosos profundos de las EEII y a la disminucin dela actividad fibrinoltica con aumento de fibringeno3.La muerte del primer enfermo nos replante de nuevola pauta de tromboprofilaxis, que desde entonces secambi a HPBM cada 12 horas. Esta pauta se mantie-ne hasta el alta a domicilio y posteriormente se admi-nistra una pauta ambulatoria cada 24 h durante 10das. La duracin y el tipo de la tromboprofilaxis en laciruga baritrica tambin estn por determinar y supe-ditadas al uso de tcnicas locorregionales2,18.

La ciruga laparoscpica respecto a la abierta indu-ce ms hipercoagulacin pero tiene menos respuestaaguda inflamatoria por lo que parece que existe menosincidencia de TV, sin embargo en la ciruga baritricano hay datos concluyentes18.

A pesar del nfasis en la profilaxis y en el desarro-llo de mejores tcnicas diagnsticas y teraputicas, la

Fig. 1. Ecocardiograma transesofgico del caso 2 donde se observa la grandilatacin del ventrculo derecho y desviacin septal haca la izquierda.

mortalidad por TEP masivo es de alrededor de 30%19.Ms del 90% de las muertes por TEP, son debidas aque no se ha tratado adecuadamente porque no se harealizado el diagnstico de TEP. Slo el 10% de todaslas muertes por TEP, ocurren en pacientes en los quese inici el tratamiento adecuado. De aqu la impor-tancia de realizar un diagnstico precoz. En caso deTEP submasivo existen multitud de parmetros clni-cos y pruebas complementarias que pueden ayudar arealizar el diagnstico de probabilidad20. En el TEPmasivo que provoque un paro cardiaco, como en nues-tros dos casos, se tiene que realizar un diagnstico depresuncin, descartando las dems causas que ocasio-nen un ritmo elctrico sin pulso. La ecocardiografatransesofgica nos fue til para el diagnstico definiti-vo en el segundo caso. La ecocardiografa es unaherramienta muy vlida por su rapidez y seguridad enlos pacientes inestables hemodinmicamente.

En el tratamiento del TEP masivo, lo ms adecuadoes iniciar la trombolisis de forma inmediata para pro-curar la lisis del mbolo. Cuando existe una cirugareciente o sangrado, como en estos dos casos, la trom-bolisis est contraindicada y slo nos queda realizarmedidas de soporte cardiorrespiratorio. En algunoscentros, con recursos, pueden plantearse la cateteriza-cin arterial y embolectoma para fragmentar el mbo-lo y/o administrar pequeas dosis de tromboltico21. Laembolectoma quirrgica se reserva cuando los otrosmtodos menos invasivos han fallado o en pacientesque estn hemodinmicamente muy inestables o enparo cardiopulmonar22. Tanto para las embolectomaspercutneas o abiertas se necesita de un equipo espe-cializado y todava hay pocos estudios que demuestrensu eficacia sobre otros tipos de tratamiento.

En los dos casos, la parada cardiorrespiratoria fuepresenciada por personal sanitario. En el primer casotuvo lugar en la unidad de hospitalizacin convencio-nal, en cambio, el segundo, ocurri dentro del rea dereanimacin, factor que probablemente contribuy a lasupervivencia de la paciente. Los xitos de la reani-macin cardiopulmonar en las unidades de hospitali-zacin normalmente son menores que en las unidadesde crticos, atribuibles a que es ms fcil que fallealgn elemento de la cadena de la vida, debido a lapoca experiencia del personal y de los retrasos en ini-ciar las maniobras efectivas23.

Mejorar el diagnstico de la TVP y una prevencinms efectiva en el preoperatorio de los enfermos de obesidad mrbida es la clave para prevenir el TEP post-operatorio. Si ste ocurre, es necesario un diagnsticoprecoz y tratarlo de forma agresiva, para ello, es muyimportante mantener una alto ndice de sospecha diag-nstica incluso en los casos tempranos del postopera-torio.

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