7ª clase evaluacion de la voz
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Evaluación y diagnostico en la voz
Evaluación clínica de la voz
I. Examen morfofuncional de la vozII. Análisis acústico de la voz
Consiste en una valoración física del órgano de la fonación de manera que, al observar las características anatómicas del tracto vocal, se intenta comprender su funcionamiento y detectar la presencia de alguna posible anomalía.
Para efectuar un correcto análisis morfofuncional de la voz se distinguen 2 tipos de exploraciones:
1. EXPLORACIÓN ENDOSCOPICA2. EXPLORACIÓN FUNCIONAL
Consiste en la visualización de la laringe mediante distintos instrumentos ópticos que realizan un estudio anatómico y dinámico de las cuerdas vocales y estructuras afines. Las técnicas de exploración endoscópica son:
1.1 Laringoscopía indirecta.1.2 Telelaringoscopía1.3 Fibrolaringoscopía1.4 Laringoscopía directa
Es la exploración principal de la larigología.
Consiste en colocar un espejillo de dentista en el fondo de la orofaringe
VENTAJAS:1. Exploración rápida que
se puede realizar en el mismo consultorio.
2. Buena tolerancia.3. Exploración económica.INCONVENIENTES:1. Mala tolerancia en el
caso de un reflejo nauseoso aumentado.
2. La exploración no es realizada en posición de fonación (lengua extendida y laringe elevada)
Consiste en la observación de la laringe utilizando telescopios rígidos de luz fría con una angulación de 70º ó 90º por la cavidad oral.
VENTAJAS:1.Proporciona excelentes imágenes
aumentadas con posibilidad e tener un registro en video o en fotografías.
2.Delimita en forma exacta el tamaño de la lesión .
INCONVENIENTES:1.Por ser un instrumento rígido algunos
pacientes no lo toleran bien (reflejo nauseoso)
2.Empañamiento del lente que se puede evitar humedeciendo el lente en la car interna de la mejilla.
3.No se realiza en posición fisiológica.
Consiste en un endoscopio flexible.
El endoscopio es un instrumento en forma de tubo, que contiene una luz y una óptica que permite la visualización del interior de un órgano hueco o una cavidad corporal, introduciéndolo mediante un agujero natural o una pequeña incisión quirúrgica.
La vía de introducción habitual para la fibrolaringoscopía es la nasal.
VENTAJAS:Buena tolerancia, mejor
que las anteriores.Es posible la exploración
de las fosas nasales, rinofaringe, velo del paladar y tracto vocal
La exploración se realiza en condiciones fisiológicas normales.
Consiste en la observación directa de la directa de la laringe, sin las deformaciones o alteraciones producidas por un espejo o cualquier instrumento óptico. Requiere anestesia general.
La laringoscopia directa ha de reservarse como método diagnóstico solo para casos de compromiso de la vía aérea en los cuales se desee establecer la magnitud de las alteraciones, o como parte del tratamiento de las mismas, para los procedimientos de fonocirugía y algunas intervenciones tales como resección de papilomas o resecciones parciales con laser por tumores malignos.
No es recomendable la práctica de este procedimiento para el estudio de disfonías por el simple hecho de que la disfonía es una alteración de la función, y como tal debe estudiarse con el paciente despierto
Consiste en la visualización y análisis detallado de la vibración y comportamiento de las cuerdas vocales durante la fonación.
2.1 Análisis de la actividad glótica2.1.1 Laringoestroboscopia2.1.2 Electroglotografía2.1.3 Otras técnicas glotográficas
2.2 Electrodiagnostico laríngeo
Técnica no invasiva que ofrece imágenes de la vibración de las cuerdas vocales. El dispositivo se basa en la exploración mediante un sistema visual con una óptica rígida o flexible a la que se asocia un haz de luz fraccionada que, "parecida a la luz de discoteca, destella según la vibración de las cuerdas vocales y permite ver su rápido movimiento -vibran entre 100 y 200 veces por segundo- a cámara lenta"
Actualmente se considera la principal herramienta clínica para diagnosticar el origen de los trastornos de la voz
I. Frecuencia fundamental (Fo)II. AmplitudIII. Oclusión glóticaIV. Onda mucosaV. Periodicidad o regularidadVI. SimetríaVII. Bandas ventriculares
I. Frecuencia fundamental (Fo)Es la frecuencia mas baja del espectro
de frecuancias de un sonido Se lee en la pantalla.
Puede variar por ejemplo: Cuando la tención o rigidez de las c.v.
aumenta la Fo aumentará también. Cuando la masa de la c.v. esté
aumentada Fo estará descendida.
II. AmplitudEs la extensión del desplazamiento lateral de las cuerdas vocales con respecto a la línea media de la glotis.
Las variaciones que existen en la amplitud pueden ser por Ej.:
La porción vibrátil reducida (- amplitud): Rigidez de las c.v. (Voz de falsete) Mayor masa de la cuerda (nódulo, pólipo,
edema) Más firme sea el cierre glótico
(hipertonicidad) La porción vibrátil aumentada (+ amplitud): Mayor presión subglótica (grito)
III. Oclusión glóticaSe clasifica en completo o incompleto. Cuando el cierre es incompleto existen ciertas características que permiten asociarlos a ciertas patologías.
IV. Onda mucosaSerie de ondulaciones de la cubierta de las
cuerdas que se observan durante la fonación.
Estará aumentada:Cuando mayor sea la presión subglótica
(fonación intensa) y cuando la cuerda vocal este fláccida (edema de Reinke)
Estará disminuida:Cuando la mucosa de la c.v este rígida (voz
de falsete, nódulo, pólipo, etc.)
V. Periodicidad o regularidadEs el grado en que los ciclos
vibratorios sucesivos se asemejan entre si.
Se verá una imagen estática si es regular o periódica y se verá saltada si es irregular o aperiódica.
VI. SimetríaPermite observar hasta que punto el desplazamiento y aproximación de las cuerdas vocales para encontrarse en la línea media de la glotis esta coordinada. Lo normal es que sean simétricas tanto en movimiento de apertura y de cierre.
VII.Bandas ventricularesEn la producción normal de las voz
estas no intervienen, pero bajo determinadas circunstancias toman el rol de las c.v. como mecanismo compensatorio (cordectomía, disfonía hipertónica, etc.)
La electroglotografía es un método no invasivo cuya utilidad es la de obtener información acerca de los patrones vibratorios de los pliegues vocales (cuerdas vocales).
Consiste en colocar un par de electrodos sobre la superficie del cartílago tiroides.
La Electroglotografía hace uso del movimiento inducido de variaciones en la impedancia eléctrica entre los electrodos colocados en el cuello.
Un débil voltaje de alta frecuencia es aplicado a un electrodo y el otro electrodo recoge la corriente eléctrica que pasa a través de la laringe.
Fotoglotografía: Permite calcular la apertura glótica por medio de la medición de la iluminación trasglótica. Las c.v actúan durante la fonación como obturador por lo tanto la cantidad de luz que transmita va a depender del tamaño de la apertura glótica.
Ultrasonoglotografía:consiste en la aplicación de la ultrasonografía al estudio de los movimientos de las CV. Permite apreciar los componentes horizontales y verticales del movimiento vibratorio.
Es el estudio de la capacidad motora de los músculos implicados en la fonación.Si se consigue mediante la estimulación directa del nervio laríngeo se llama neuromiografía; si es por estimulación cutánea se llama reflexomiografía; y la más empleada es la electromiografía laríngea y consiste en la aplicación transcutanea de electrodos en forma de agujas en los músculos cricoaritenoideos y tiroaritenoideos con el objetivo de detectar la integridad funcional del nervio laríngeo superior y recurrente respectivamente.
II. ANALISIS ACÚSTICO DE LA VOZ
El estudio de la señal acústica de la voz proporciona información sobre la calidad de la voz mediante el análisis de los principales parámetros acústicos que la componen.
El análisis acústico sirve para cuantificar el grado de disfonía.
El procedimiento a seguir para la realización de un análisis acústico requiere distintas fases:
En primer lugar, la señal acústica será captada por un micrófono
Después deberá ser digitalizada por un convertidor análogo/digital
Finalmente la señal acústica será analizada y procesada por un programa de análisis acústico.
Ventajas del análisis acústico:
1. Identifica los componentes vocales responsable de las disfonía, aumentando la precisión del diagnóstico.
2. Cuantifica los componentes vocales responsables de la disfonía, para así poder establecer una estadística de la disfonía.
3. Valora la evolución de la disfonía tras los tratamientos aplicados, permitiendo así modificar el tratamiento.
4. Es sencilla la utilización de los equipos.
Inconvenientes del análisis acústico:
1. La emisión vocal por parte del paciente puede no ser siempre la misma, lo que le resta credibilidad a la prueba.
2. Inutilidad del análisis acústico vocal si es que no se hace en un contexto de un abordaje clínico global.
3. Falta de unos estanderes de normalidad para cada una de las pruebas.
Parámetros acústicos:
Los parametros acusticos que deben observarse por representarlas alteraciones responsables de las voces disfonicasen una exploración acústica son:
1. Perturbaciones en la Intensidad2. Perturbaciones en laFrecuencia3. Alteraciones en el Timbre
1. Parámetros de intensidad
Físicamente la intensidad de un sonido es la fuerza que actúa por unidad de superficie.
Para medir la intensidad vocal de un paciente se emplea el sonómetro, instrumento que trasforman la señal acústica recogida mediante un micrófono en voltaje eléctrico y a su vez en una señal numérica digital reflejada en db.
2. Parámetros de frecuencia
La frecuencia fundamental es el número de veces que vibran por segundo las cuerdas vocales.
La percepción de la frecuncia fundamental es el tono vocal, aunque también puede estar influida por la intensidad y la duración
La percepción de los cambios de frecuencia viene determinada por el tono. Cuando aumenta la frecuencia fundamental el tono se hace más agudo y cuando disminuye se hace más grave.
La frecuencia fundamental puede variar de forma voluntaria e involuntaria:
Si las cuerdas vocales son grande y vascularizadas la voz es grave, por lo tanto la frecuencia fundamental es menor.
Si las cuerdas vocales son pequeñas y poco vascularizadas la voz es aguda, por lo tanto la frecuencia fundamental es mayor.
Cuando se varia la longitud y la tensión de las cuerdas vocales hablamos de modificación de la frecuencia de manera voluntaria.
Cuando hay más longitud, hay más tensión y las cuerdas vocales vibran más rápidamente dando un sonido más agudo. Si aumenta la presión subglótica sin variar los otros parámetros también aumenta la frecuencia fundamental.
3.Parametros del timbre (espectografía)
Forma de onda y espectro de una señal de voz
“Esto es una señal de voz”E s t o e s u n a s e ñ a l de vo z
La espectrografía es una herramienta de análisis vocal y su misión es realizar una completa disección física de una onda acústica en sus componentes básicos.
Lo que refleja el espectrograma son tres características:
Las frecuencias de la voz. El tiempo en que acontece el fenómeno
vocal. La intensidad de cada una de las
frecuencias.
Sistemas de análisis acústico
Exploración complementaria a la hora de realizar una evaluación vocal. Para que la prueba se realice correctamente y los resultados sean reales se necesitan ciertas condiciones:
El lugar a realizar la evaluación debe ser silencioso.
La bravación debe ser realizada de manera estardar para minimizar las diferencias entre exploraciones.
Principales sistemas de análisis acústico
1. CSL (Computarized Speech Lab)2. Multi-speech de Kay Elemetrics Corp3. Dr. Speech Science de Tiger
Electronics Inc.4. Sistema VISHA
1. CSL (Computarized Speech Lab)
Es el sistema más conocido, completo y potente de adquisición, análisis y reproducción de la voz y del lenguaje, basado en computadores personalizados. Comprende un softwer de manejo algo complicado.
2. Multi-speech de Kay Elemetrics Corp
Es una aplicación de análisis acústico, cuya principal ventaja es que funciona con Windows multimedia, con una tarjeta de sonido de las habituales del mercado. Es menos completo que el anterior pero permite básicamente los mismos análisis.
3. Dr. Speech Science de Tiger Electronics Inc.
Creado para el análisis y rehabilitación de la voz con fines clínicos que al igual que el anterior tiene la ventaja de funcionar en entorno Windows. Es el más utilizado en España.
4. Sistema VISHA
Es un sistema de proceamiento de la voz de múltiples aplicaciones y de bajo costo.
EVALUACION FONOAUDIOLOGICA
I. ANAMNESIS FONOAUDIOLOGICA DE LA
VOZ
Bienestar vocal Ronquera y fatiga vocal Tensión muscular Higiene vocal Ansiedad /estrés Antecedentes personales de riesgo En el caso de mujer Procesos anteriores a la disfonia Algun factor subjetivos asociados
II. EXAMEN Y PALPACION DEL APARATO FONADOR.
* posición de pie y brazo a lo largo del cuerpo
*palpación de las zonas torácicas y costodiafagmatica durante la respiración.
Actitud corporal general
1. Tiempo máximo de fonación2. Tiempo máximo de espiración3. Índice s/z o fonorespiratorio4. Capacidad vital5. Cociente de fonación6. Otras mediciones
Es la medida indirecta más sencilla para registrar el volumen de aire empleado durante la fonación.
Nos proporciona información sobre la integrada glótica y el apoyo respiratorio.
Es el mayor tiempo que un sujeto es capaz de mantener una vocal(/a/ o /e/ generalmente), tras una inspiración profunda.
Procedimiento:Paciente de pie con el tronco bien erguido
y se le indica que emita el sonido vocálico tras realizar una inspiración profunda.
El tono debe ser cómodo para la persona y el volumen debe ser oído a 2 metros.
Se mide la duración de dicho sonido antes que decaiga el tono y el volumen.
Es conveniente realizar 3 mediciones con un intervalo de 2 a 3 minutos y se considera la de mayor duración.
Resultados:Estos varían dependiendo de la edad y el sexo.
Sexo masculino
Sexo femenino
EDAD MEDIA- de 4 años 8,9
entre 4 y 12 años 17,1adultos 25,9
+ de 65 años 14,7
EDAD MEDIA- de 4 años 7,5
entre 4 y 12 años 14,4adultos 21,3
+ de 65 años 13,5
Generalmente resultados por debajo de los 10 segundos = TMF patológico.
Puede ser una patología respiratoria con volúmenes pulmonares bajos o bien una patología laríngea en la que exista pérdida de la eficacia glótica por una lesión que impida el cierre glótico (masa o fijación)
Se considera el tiempo máximo de espiración después de una inspiración profunda.
Corresponde al tiempo máximo de soplo (TMS) de la consonante /s/
Consiste en la relación entre TMS y el TMF.
Índice S/Z: TMS “s”/ TMF “a” o “e”.
Tiene como finalidad relacionar las funciones pulmonares y laríngea.
Los individuos normales deben ser capaces de mantener un TMF igual o ligeramente menor al TMS.
Si existe una patología respiratoria y la laringe es normal habrá una reducción tanto del TMF como del TMS.
Si existe una patología laríngea con incompetencia glótica y apoyo respiratorio normal habrá una disminución para mantener el TMF sin afectar el TMS
Resultados:El límite de la normalidad se encuentra
en 1,5 – 1,4.Valores mayores de 1,5 se relacionan
con defectos de cierre por incompetencia glótica o por lesiones del borde libre que impide el cierre.
Es un parámetro respiratorio que consiste en la cantidad de aire que una persona puede expulsar del tórax por espiración forzada tras una inspiración forzada.
Se calcula mediante un espirómetro y nos informa del estado del órgano del fuelle fonatorio.
Es la medida básica del control respiratorio y de la eficacia del cierre glótico.
Resulta de la relación entre la capacidad vital(CV) y el TMF.
CF: CV/TMFLos valores normales son de 155 +/-45
ml/seg.Los valores más alto indican escape de
aire y uso ineficaz de la glotis.
Existen otra mediciones menos relevantes.
1.Tiempo de habla: es el tiempo máximo de pronunciación de una serie automática de palabras después de una inspiración profunda.
2.Test de la cerilla o de snider: Mide la potencia de aire espirado. Debe el sujeto apagar una cerilla situada a 15 cm. Soplando con la boca completamente abierta.
Intencidad Tono Timbre Modo de respiracion Resonancia Aspectos sipresegmentales