Este libro se dirige a médicos y enfermeras que planifican, organizan y desarrollan programas de Atención Primaria de Salud. Generalmente, dichos profesionales no reciben una preparación lo suficientemente amplia para ejercer su profesión en una comunidad rural o urbana marginada. El presente trabajo les ayudará a comprender mejor las condiciones de vida de este tipo de comunidades y las posibles respuestas médicas a problemas específicos.

El objetivo principal es crear un manual comprensible que pueda servir para preparar al personal y después para el trabajo práctico en un establecimiento de salud.

PXE 10 ISBN 968-86Q-416-X I-__ ~ .......... "--_---' L--L)QG.OJ\JJl'AClÓ,I\il'.¡~.MEJ~\J\IA.DE.lA1iAllID----J

Introducción

Este libro \'3. dirigido a aquellos médicos y enfermeras que organizan y planifican 10$ programas de Atención Primaria de Salud. Pensamos que también puede ser de interés para las escueJasde medicina y salud pública que adiestran dicho personal. Los profesionales de la salud tienen que aprendu, teórica y prácticamente. a trabajar con la comunidad en forma directa y a tr.lvés del personal auxiliar.

- -=:.::::::..--------I /' Profesores de \ Enseñanza

la univenidad ) posgrado \ Escuela de Salud Publica

'\... Salud Pública / ,- --- - -"\.

I "

Estudiante de: m«iicina y enfermerb

Mtdico y enfermera en el año social,

pasante.

Médicos y enfermeras

graduados con cieru permanencia en

zona5 rurales urbano-marginalcs. " " " "

Trabajador básico de salud Comunidad

• Crupos de profesionales a quienes se dirige este libro . • Objetivos principales de este libro: la alención primaria de salud en zonas

rurales y urbano-marginales (trabajo directo con la comunidad y por intermedio de los trabajadores básicos de salud ).

La formación m~dica se orienta principalmente al tr.abajo en hospital; por el contrario. la preparación para ejercer actividades m~dicas dentro de una comunidad es. generalmente. muy reducida. Este lihro pretende ayudar al m~dico y íl la

enfermera graduada a orientarse más fácilmente en este medio ambiente extraño, a abrir los ojos para mejor comprender las condiciones de vida en el área rural y la urbana marginada y las posibles respuestas m~dicas para .algunos problemas. La Atención Primaria de Salud requiere espíritu de pionero. Mientras los colegas en los hospitaJes,laboratoriosyuniversidadesse esfuerzan ~r lograr un pequeño avan~e en el entendimiento de las enfermedades y de su tratarmenlO, nosotros estamos solo al inicio del conocimiento sobre 105 métodos apl'Opiados para promover la salud en la población. Es por ello que este libro procura resumir los conocimientos más importantes que existen, hasta el momento, en esta área, y no presenta ~ogmas o verdades absolutas sino estrategias que necesitan ser desarrolladas, modtficadu o remplazadas en el futuro. .

Solicitamos a todos los lectores interesados que nos escnban y cuenlen sus propia5 experiencias para, de este modo, poder mejorarel texto en futuras ediciones. Pueden dirigirse a:

Dr. Axel Kroeger Instituto de Higiene Tropical 1m Neuenheimer Feld 324 69 Heidelberg. AJemania Federal

Sr. Richard Marlts OPS/ PAHO 525 Twenty-Third Street, N.W. Washington, D.e. 20037. E.UA

Dr. Ronaldo Luna _Instituto Nacional de.Salud 6A Av. 3-55 Zona 11 Guatemala. C.A.

No fue fáci l encontrar el balance entre recomendaciones prácticas y conceptos teóricos, entre repetición de lo que se encuentra en otros libros y presen~ción de experiencias nuevas. El objetivo principal es ~rear un manual com~rens~bl~ que pueda servir para preparar al personal y. postenormente, para el trabajO pra~~co en un establecimiento de salud. Por tal razón hemos tratado de dar un marco teonco de conjunlocon una orientación de tipo práctico. También hacemos amplia referencia a otros libros que son súmamente útiles para el trab.ajo cotidi.ano: manu~les para promotores de salud; publicaciones de la OPS; matenales de diferentes paISes.

1 2

Primera parte

Objetivos, estrategias y metodologías básicas de la atención

primaria de salud

Capitulo I

Aspectos programáticos de la atención primaria de salud a nivel nacional

e internacional

l. Marco conceptual de la atención primaria de salud

Existe una polItica tk salud definida y aceptada por casi todos los países del mundo en la Asamblea de la OMS. en 1977. denominada 'Salud para todos en el afio 2000'. En 1978, en la reunión de Alma Ala, quedó establecido que para llevar a cabo dicha política era necesaria una estraúgia específica. distinta a las utilizadas hasta entonces. Esta estrategia se definió como atención primaria de salud (APS), la que no se debe confundir con el primer nivel de atención o con los servicios bá­sicos d e salud . Posteriormente se definieron, para la región de las Américas, las me­tas mínimas en salud que debían ser alcanzadas a través de la atención primaria. La Figura I presenta algunas de eUas.

La estrategia de atención primaria de salud tiene varios elementos que se analizarán a lo largo del libro. comprendiendo en forma integrada diversos pro­gramas como los siguientes:

a) Prognmas dirigidos a poblaciones especiales: madre, niflo,trabajador, edad avanzada, incapacitado.

b) Programa para la salud general: alimentación y nutrición, salud bucal, salud mental, prevención de accidentes, saneamiento ambiental.

e) Programas para la prevención, protección y control de enfermedades, etc. Las acciones para alcanzar las metas en atención primaria son integrales; es

decir, afectan no sólo a lo curativo sino, fundamentalmente, a lo preventivo. Por esto se acostumbra denominarlas prevenci6n primaria (promoción y protección de la salud), prevtnei6n ucundaria (curación) y prevenci6n terciaria (rehabilitación), aplicando el concepto integrador de Historia Natural de la Enfermedad.

Para alcanzar salud para todos a través de la atención primaria y desarrollar los programas propuestos es necesario readecuar y reorganizar los recursos f1sicos, humanos O materiales, de tal forma que funcionen por niveles ascendentes de complejidad; desde el primero, que son los puestos y centros de salud. hasta los más altos: hospitales especializados. El cumplimiento de los objetivos trazados im· plica el uso de servicios básicos de salud con participación comunitaria. partiendo del propio núcleo familiar.

La declaración de Alma Ala sefiala que "la atención primaria de salud es la asi.stencia sanitaria esencial, basada en métodos y tecnolog(as pr4cticos. científicamente fundados y socialmente aceptables. puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación. y a un

5

INDICADORES METAS

Esperanza de vida" Mayor de 70 anos

Mortalidad Infantil" Interior a 30 por mil

Mortalidad de ninos de 1· " aftoso Inferior a 2 .• por mil

A 1 ()()% de ninos menores de 1 afio .#' A 100% de las embarazadas ,

Agua potable, deposición de excretas , ....

Cobertura de servicios de salud , .... "Estos t6rmlnos se elq)lican en el CapItulo V.

F5gUr1I1. Metas'mlnimas para \as Américas del programa "Salud para todos en el aI\o 2000"

costo que la comunidad y el país puedan soportar durante todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con espIritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria fonoa parte integrante tanto del sistema nacional de salud. del que constituye la función central y mídeo principal. como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos. la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud. llevando lo mis cerca posible la atención en salud al lugar de residencia y trabajo. Y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria".

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RESUMEN CONCEPTUAL

- PoHtica: salud para todos en el ano 2000. - Metas: indicadores mfnimos regionales. - Estrategia para alcanzar las metas: Atención Primaria de Salud.

Los siguientes conceptos estén relacionados, paro no equivalen a la aten­ción primaria :

Prevención primaria: Acciones de promoción y protección especifica de la salud. Forman parte de la estrategia.

Nivel primario de atenci6n: Organización de los recursos (humanos. frsicos y f inancieros) en servicios básicos para la atención primaria que parten de la comunidad misma y son apoyados por otros niveles de mayor complejidad (secundarios, terciarios. etc .).

%. Ampliación de la cobertura de los servicios de salud

Si bien la atención primaria abarca a toda la población, proponi~ndose equidad en el acceso a 105 servicios esenciales, la realidad obliga a satisfacer. en primer ~rmino.1as necesidades básicas de los sectores pobres o exduidos; sin embargo no debe limitarse a ellos. Por lo tanto, no puede considerarse como "un programa" cuyo objetivo ~ solamente atender las necesidades mtnUnas de las persoruu que viven en extrema pobreza (equivocadamente denominada "medicina para los pobres"). Implica, en todo caso, extender o ampliar la cobertura de los servicios de salud.

¿Qu~ entendemos por cobertura? Aun cuando puede haber varias acepciones. nos interesan dos:

a) La cobertura de los progrnmas, tu:tivid<uks de salud, es decir, el porcentaje de población que recibe dicho servicio en relaciÓn a la población que lo requeriría. Por ejemplo el 50% de cobertura con vacuna Sabin en menos de un afio significa que el SO% de los nifios de O a 1 año está vacunado con Sabin. Este concepto de cobertura se asocia al de "meta", y ñte. a su vez. a la nonu tlaUca degida; por ejemplo. en el caso anterior, interesa más la proporción de nifios vacunados con "dosis ótiles", es decir, al menos tres dosis de Sabio y no sólo con una dosis, que ~ria insuficiente para el efecto deseado.

b) La cobertura geogrdflC/l ° poblacUm4l de los snviciDs de salud, entendida como su accesibilidad teórica para la población. FT~entemente se asevera con fines políticos que tal o cual servicio tiene una "cobertura" de 80% o 100%. con lo cual sólo se está diciendo que "hay" un servicio geogdficamente accesible. Como lo que interesa es la "utilizaciÓn real" del mismo, un concepto m.ts genuino de cober­tura debería referirse a esta utilización y no a la simple presencia de un es­tablecimiento o servicio en un irca.

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De ~ste modo, la ampliación de la cobertura de los servicios de salud implica tres aspectos fundamentales: mejorar el acceso y la utilización de los servicios de salud; aumentar la disponibilidad relativa de recursos, y poner en operación un sU· tema técnico y administrativo que responda a las necesidades y aspiraciones de la población

El QLUSO depende de tres factores principales:

- La existencia de una oferta sostenida y regular de servicios prestados con una combinación de recursos que geográfica, económica. temporal y cu1-turalmente estén al alcance de las comunidades.

- El ajuste cuantitativo. cualitativo y estructural de los servicios, para amol­darlos a la i.mportación numérica y a la estructura de la población y de sus problemas o necesidades en materia de salud.

- La aceptación de los servicios por parte de las comunidades, expresada como utilización real, y la participación de éstas en su diseño y prestación.

La casi general escasez de rúunos tiene un carácter relativo y debe analizarse teniendo en cuenla la forma en que el sistema está organizado, su estructura de gestión y administración y la combinación tecnológica de los recursos disponibles que eleve al máximo la productividad y la efectividad.

Tanto la fndole de los problemas de salud como las técnicas conocidas para su atención admiten distintas soluciones técnicas y administrativas; en consecuen­cia. los sistemas de prestación de servicios pueden organizarse por niveles de atención. vinculados por sistemas de envío de paciente. El objetivo general es lograr una productividad óptima dentro de los Ifmites aceptados de eficiencia y de acceso a los diferentes niveles por parte de las comunidades.

En esta perspectiva, las estrategias nacionales de atención primaria com­prenden varios puntO". que deben analizarse y tratar de resolver.

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Eficiencia. es 01 aprovechamiento óptimo de los recursos para obtener un resutlado al menor costo posible.

Eficacia. es la medida en que se cumple la meta propuesta o el impacto de una acción; por ejemplo eficacia terapéutica de un medicamento medida por curación o reducción de muertes.

Ef8ClMdad. es el resultado de las acciones de salud sobre la población objeto de las mismas. por ejemplo, reducción de \él mortalidad o la mor­bilidad por diarrea mediante el uso de suero oral.

S. Algunas caracterúticu generalea de loo programas en la HúaregmdeA~ci6nPrinuria

a) Deben garantizar el acceso de toda la población a los servicios de salud esencial. Esto implica, en la realidad, establecer prioridades; la tienen los grupos rurales y urbanos marginados y. dentro de ellos, La, familias Y los trabajadores ex· puestos a mayores riesgos. .

b) Con respecto al contenido de los programas, deben acentuarse las activi­dades de promoción y prevención, combinándolas en fonna adecuada con las de tratamiento y rehabilitación. La Figura 2 muestra los ocho elementos ~icos de la Atención Primaria.

e) Entre las características deben fiO'urar la univmalidad (toda la población debe tener acceso a los servicios),1a e~ (igual oportunidad de acceso en todos los niveles) y la continuidad (no deben ser esporádicos, como los servicios móviles).

d) Debido a los cambios de caracter económico, social y demográfico que pueden ocunir, conviene hacer un análisis y una selea::ión cuidadosa de los posibles elementos del programa que se nec:esiWl pma JIJlisfQU'l" necesidodes priorilarias, mmo !JOn las de salud matemo-in&ntil, inmunización. lucha contra las enfennedades diar­reicas. enknnedades transmitidas por contacto sexual. salud mental, enfennedades cardiovasculares y ottasde tipo crónico, salud ocupacional, etc~tera. La alimentación

mejor distribución

Inmunización

SeMdOs Educación para la salud

........... nfantlles

Control de las enfermedades endémicas

•

FIgu .. 2. Los ocho ektmentos de la Atención Primaria de Salud

Servidos e,,,.",os. preventivos y de rehabilitación

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y nutrición. el abastecimiento de agua y los servicios de saneamiento básico se consi­deran ~ui.silOS fundamentales para la protección de la salud, y se clasifican romo actividades inJers«ttniaks y de parlicipaci6n eh la comunidad.

t ) Aparte de la estructura programática que corresponde a cada caso par­ticular. hay que destacar la necesidad de desarrollar los distintos programas de manera que las atenciones prioritarias, las normas, las tealologfas. los recursos y el tipo de servicio de cada elemento constitutivo annonia'R' SI rtftu:Tcm mutuamente, en lugar de com~tir entre sf por la obtención de recursos escasos (la realidad está todavfa muy lejos de este ideal).

j) Si bien existe una definición universalmente aceptada de la Atención Primaria de Salud, en la forma propuesta por el documento de Alma Ata en 1978. se han planteado diferencias de interpretación expresadas en Jos adjetivos "com­fn't:n5iua " o "StÚ, tit!a". Los que p ropician una APS "selectiva" reducen los con­tenidos prioritarios a 4 "funciones": programa ampliado de inmunizaciones, con­trol de enfermedades end~micas, cuidados nutricionales y educación para Ja salud. Para propiciar este enfoque circunscrito se aboga que estas áreas repre­sentan la posibilidad de metas realistas intermedias con respecto al objetivo global de "salud para todos en el año 2000" y que ellas pueden garantizar una mayor eficiencia (costo-heneficio) y efeCtividad (impactos) en el plazo previsto.

Aún cuando la utilización de este tipo de indicadores puede conducir, efec­tivamente, a priorizar detenninados programas o actividades, un enfoque de tal naturaleza reduce el concepto glo bal de APS a una suma pragmática de programas verticales. seleccionados en función de la mayor probabilidad de resul­tados a corto plazo (dependientes de la vulnerabilidad de detemUnados daños o de la disponibilidad de soluciones t«nicas simples) y del menor costo que im­plican. Un planteamiento restringido como &te puede fácilmente Uevar a olvidar principios esenciales subyacentes en el concepto de APS, en particular el de la participación consciente de la comunidad en su autocuidado y el de la coordinación intersectorial para promover la salud y reducir los riesgos que la amenazan, en aras de un pretendido "realismo" que aparece más bien como una concesión a la falta de disposición de muchos gobiernos y agencias de cooperación para comprometerse, ahora sí. "realmente", con la estrategia de la APS en el mediano y largo plazo.

La estrategia de atención primaria de salud cobra un significado especial cuando se examinan las relaciones entre la comunidad y la institución prestadora de estos servicios. El cambio fundamental impUcito en APS es que la comunidad y Jos in· dividuos dejan de ser objeto de atención y se convienen en actores que conocen. participan y toman decisiones sobre su propia salud, y asumen responsabilidades específicas ante ella. Los factores ideológicos, poLfticos, sociales y culturales influirán en este proceso, y condicionarán la claridad con que se vean las relaciones entre la salud y otros aspectos de la vida de la comunidad. Las activi-

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dades del sector salud se integrantn en un enfoque verdaderamente intersectorial en la medida en que la comunidad panicipe, de manera erectiva, en todos los aspectos de su propio desarrollo y los demás sectores del desarrollo social­económico.

Confonne se desarrolle la estrategia será posible entender mejor las restric­ciones que limitan la efectividad y eficiencia en la prest?ción de los servicios. con el fin de aplicar las modificaciones correspondientes.

Las m~dades y la organización d~ los servicios juegan un papel impor­tante en relación con los patrones de utilización de los mismos por la comunidad, especialmente a nivel de los grupos de población más vulnerables. En este sentido destacan aspectos tales como localización geográfica de los establecimientos, horarios de servicios, tecnologfas utilizadas y composición misma de las pres­taciones en relación con las necesidades reales de la población. Es necesario consi­derar nuevos enfoques para la prestación de los servicios en cuanto a las activi­dades dentro de los establecimientos de salud y la comunidad. Para ello, las posibilidades de dispensar atención en domicilios, escuelas y sitios de trabajo, junto con las correspondientes actividades educativas, de~n evaluarse c:iudadosa­mente desde el punto de vista de su contribución real a la ampliación de la cober­tura de los servicios y a la mayor panicipación de la comunidad en el desarrollo global de la salud, incluido el proceso de planificación. Por otra parte , la vinculación de grupos ya organizados como sindicatos, comit~s de vecinos. asociaciones de desarroUo, cooperativas, etc., a las actividades de salud puede ser más positivo que la promoción de nuevos grupos con fines exclusivos relacionados con las acciones de salud.

5. Descentralizaci6n y coordinación interinstitucionaJ

En general, los grupos e instituciones participantes en la prestación de servicios de salud deben coordinar sus actividades dentro de un sistema orgánico y funcional . Este concep,? ~ba~ los ~rvicios organizados horizontalmente (instituciones que pr~stan se~oos pramanos, secundarios y terciarios a la población de una zona ~; por eJempl.o un distrito o PT?vincia), y verticalmente (organizaciones coor­dmadas de un D1vel a otro; por ejemplo país-región-locaJidad) y, por lo tanto, capaces de cumplir una función clara en la solución de problemas, como la lucha contra las enfermedades transmisibles o la prestación de servicios geriáulcos.

Cuando la asistencia m~ica está integrada, los servicios deherfan estar des­cen~~~. Esto requiere establecer mecanismos administrativos y tknicos para armar. dmsu- y. controlar la r~ ~e instalaciones en una zona dada, y para fijar el alcance y la vanedad de las acuVldades que corresponderán a cada servicio. A tal efecto, hay que diversificar las actividades que se desarroUan en primera línea y. ademú, concentrar los servicios mis especia.J.iz.ados.

~ara proyectar y poner en pr.1cuca la estructura orgánica precisada se necesitan planes que abarquen toda una zona. con carácter central. regional o in-

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termedio. Tales planes tratanin de hacer fácilmente accesibles los servicios básicos y de concentrar ciertos servicios especializados de forma que permitan el aprovechamiento óptimo de los recursos del pab Y el mejoramiento de la salud de la población en un periodo dado.

En este sentido es necesario volver a examinar lo que significa la dauntralizDci6n de servicios como mecanismo administrativo . La efectiva descentralización parece ser una buena alternativa para lograr una mejor identificación de los grupos humanos y las prioridades que deben ser atendidas. Aun cuando siempre sen. necesario contar con criterios y orientaciones emanadas del nivel nacional, corresponde aJ nivel regional y, aún más, a los órganos pres-­tadores de la atención a nivel local la interpretación de las orientaciones generales, en función de la realidad de las comunidades dentro de su área de respon­sabilidad. (Paganini y Capote 1990)

La descentralización conUeva, por lo tanto. la posibilidad de detectar el Tango de las necesidades en la población tributaria de los servicios y de organizar los recursos con el fin de responder a esas necesidades dentro de las limitaciones in­herentes a la disponibilidad de los mism.os. A nivel de servicios esto se traduce en la necesidad de desarroUar mecanismos que aseguren la búsqueda. detección y trato ampliado de las familias y grupos expuestos a mayores riesgos, y no sola­mente la atención pasiva de la demanda espontánea de servicios.

¿COMPETENCIA O COOROINACION INTERINSTITUCIONAl1

1.5.5.

Ministerio de EducaciOn

Organi.r:aciones comunitarias

Agerocias extranjeras

...

-Organizaciones pare el desarrollo Nr"t

!Institutos oe Seguridad Social]

1

POBLACiÓN

Misiones

/ .. I;~o'"

~ M ilitares

..... ___ M.S.P.

- (Ministerio de Salud PUblical

'-Administrecl6n

provincial de salud

Agur. 3 . Un problema grave de ta prestaciÓn de servicios de salud es la falta de coordi· nación entre tas diferentes instituciones. Aún más, en algunos casos existe competencia .

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Ocurre con frecuencia que. dada la multiplicidad de agencias, instituciones y aun programas dentro de una misma agencia. no sit!mpre es posible compatibi­lizar los objetivos y prioridades de cada región particular con los del nivel institu­cional (Figura 5). De alú la necesidad de analizar en conjunto las cobenuras. t!n cuanto a cantidad y tipo de prestaciones de las diVt!rs3S instituciones. en un con­texto rtgionaJ. La programación interinstitucional de la cobenura parece ser un paso obligatorio para hacer efectiva la regionalización funcional .

Desde otro punto de vista. las actividades de todos los programas pueden ser analizadas en conjunto para determinar la articulación o combinación de aqueUos que se apoyen mutuamente y que faciliten la entrega de prestaciones que ataquen varios aspectos de la problem.itica de salud de los individuos o familias mis vulne­rables. La posibilidad de desarrollar conjuntos program.iticos en los que se combi­nen las actividades de promoción con las de restauración y rehabilitación debe te­ner un t!fecto favorable sobre los procesos de administración y apoyo logístico.

6. Aumento de la capacidad operativa del sistema y de los servicios de salud

Los estados miembros de la Organiz.ación Mundial dt! la Salud (OMS) estiman. en general. que para mejorar los sistemas nacionales de atención de la salud debe re­formarse la gestión administrativa de los servicios. La inquietud en tomo al aspec­to de "gran sistema" es uno de los factores que explica la tendencia a examinar los mltodos de gestión que se usan en otros sectores para hacer frente a situaciones de parecida complejidad. Entre estos mltodos figuran el enfoque sistemático de la investigación operativa; los sistemas de informaciÓn sobre gestión administrativa; las tlenicas de aplicación de alterios orginicos y de comportamiento ante la ce; muníc:ación, la selecciÓn de personaJ, la formación y motivación. la adaptación al cambio, el concepto de trabajo en equipo, la planificación estratlgica y otros.

Sin embargo, la simple aplicación de tlolicas modernas de administración rara vez logra resolver los problemas de organiución y prestación de servicios de salud si no se superan algunas rtslriccicneJ de caTáttn" tJlTUCturoJ, entre las cuales destacan las siguientes:

a) Mejorla de la ulaci6n tnlTe eftaJCÍ4' efrciencia La tftcatia de una solución se mide por su capacidad para resolver una necesidad; la eficiencio. está dada por el miximo rendimiento de los recursos empleados. es decir, el menor costo.

Para· disponer de soluciones eficaces y eficientes es necesario superar una se­rie de restricciones que. a título de recuerdo, son, entre otras:

-la multiplicación y duplkación de instituciones o agencias y las dificulta­des en su coordinación;

-la f.a)ta de correspondencia entre los tipos de problemas y la organización de las irutituciones;

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-la inadecuada distribución y adaplación dt los recursos 8sicos y humanos a las funciones que deben cumplir;

- el empleo de tecnologfas inapropiadas en la solución de probltmas; - tn algunos casos. la incohertncia o talla de convergencia. o de comple-

mentariedad en los procesos de toma de decisiones poUticas. t«oieas y ad­ministrativas;

-la utilización de normas y procedimientos inconsistentes con la realidad social y cultural;

-la inadecuada supervisión de los sistemas; -la falta de. o inadecuada comunicación entre los niveles locales. regionales

y del gobierno central. Todas ellas están vinculadas al actual estado de desarroUo institucional del

Estado.

b) Definici6n de 1M niveles de altnci6n

En un comienzo este concepto describía. ónicamente.la estructura de los servicios basándose en la complejidad relativa d~ sus partes. Por lo lanto estaba asociado con las caracknsticas del personal. de las unidades operativas o eslablecimientos de salud y de las modalidades administrativas de la prestación de los servicios (Fi­gura 4a). En la actualidad. la aplicación del concepto de niveles tiene una conno­tación funcional que toma en cuenta la perspectiva de la comunidad (Figura 4b) y de sus necesidades y recursos.

Figura 48.

14

""VEL V

NIVEl IV

HOSPI TAL BASE CENTROS DE SAlUO

URBANOS

SISTEMA REGIONAlIZADO CATEGORIZACiÓN y DISTRIBUCiÓN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

REGION

PIlOVINCIA lo;P .. FlT .. ... ENTO¡

NIVEL 111 CE"'TRO DE SALUD HOSPITAL CANTO'" IPROVINCIAI

NIVel" SUBCE"'TROS DE SALUD PAFlFlOQUIA IMUNlCIPlOS)

NIVEl I PUESTOS DE SALUD

Pirémide de los servicios de salud .

Figura 4b. Perspectiva de la comunidad (las familias no ven la " pirámide" oficial de los servicios de la salud. Su perspect iva es muy diferente!.

La noción de niveles se identifica. entonces, con las diversas instancias o planos t«nol6gicos de resolución de los problemas de salud. Todos, en conjunto, confor­man una oftrta integral de servicios diseñados para garantizar la accesibilidad y la continuidad de la atención en salud. El diseño de programas requiere. en primer ~rmino. definir la organización general del sistema, los diferentes tip:» de servicio y los recursos que serán utilizados. Luego viene un ejercicio de programación kx::al que constituye la aplicación efectiva del enfoque de niveles y que permite tomar apropLadamente en cuenta las necesidades de los diferentes grupos de población y las prioridades locales.

Desde el punto de vista del desarrollo de los recursos humanos. interesa des­tacar la necesidad de capacitarlos en el dominio de los probl~mas que plantea la definición de las acciones prioritarias. Hay que lograr un adecuado balance entre generalistas y especialistas, la incorporación de trabajadores lWicos de salud y el fortalecimiento d~ 105 sistemas de supervisión como función de asesoramiento y capacitación continua.

e) Forlaúciminw dt las UlIidm.ks pnifhic4s dt la Ttd de sttvicios

Dadas las características de la estrategia de atención primaria y el acceso de nuevos grupos de población al sistema d~ servicios. se plantea la necesidad de incremen­tar la capacidad de análisis de problemas. formulación de alternativas de solución, programación de actividades y ejecución de planes a nivel de las unidades del sis­tema que funcionan localmente en íntimo contacto con las 4;omunidades y el gru­po objetivo (Figura 5).

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Figura 5. En el proyrama integral de salud contribuye todo tipo de personal. as! como la comunidad. Todos juntos permiten el funcionamiento de los programas. en el marco de la APS .

De.sde este punto de vista se considera importante el desarrollo de lo.s si· guientes aspectos principales: _..

a) La definición del ámbito de responsabilidad de las in.stituciones con res­pecto a la solución de los problemas en su área de influencia;

b) la integración al .sistema de información sobre salud, en las poblaciones atendidas. de aspectos del desarrollo económico y social;

e) la armonización de normas, recunos y procedimientos entre distintos programas y ~reas prioritarias.

. d) la implantación de procesos de educación pennanente para solucionar los problemas seflalados en las áreas prioritarias;

ce) la incorporación de la investigación como función integrante de la activi· dad de los servicios.

7. Selección de l«DoJogIu en oaIud y atención primaria

Los palsts latinoamericanos, más que nunca, necesitan de ttcnologías· adecuadas a.sus condicion~ y recursos.

Lo.s "métodos y tecnologías deben ser pricticas, cienúficamente fundadas. y socialmente aceptables". La manera más eficaz de lograr que la tecnologia tenga una base apropiada consiste en tomar el problema como punto de partida y luego buscar o crear, de ser preciso, una tecnologb que corresponda a la situación y los recursos locales.

La experiencia obtenida durante la dét::ada de los sesenta mostró que la aplicación del avance tecnológico no generó. en la mayorfa de los casos. los

• Por "l«J1olog(a" se entiende un conjunto de mltodos, thnicas y equipo que. puesto en manos de quienes lo utilizan. puede representar una contribución imporunte pan la so. lución de un problema de saJud.

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beneficios observados en los países industrializados, en cuyo contexto se desarro­UÓ. Resultó evidente que las caracteristicas de los sistemas de salud de la región presentaban factores peculiares que hadan inadecuados muchos de los avances tecnológicos. La llamada transferencia tecnológica ha sido el mecanismo más generalizado de incorporación del desarrollo tecnológico en la región. En la pl'áctica consistió en la aceptación de presiones y modelos externos y adquisición masiva. a granel e indiscriminada. de tecnología má5 que de conocimiento. inde­pendiente de sus posibilidades reales de uso, adaptación, eficiencia y eficacia.

La extensión de la cobenura de los servicios de salud requiere tecnologias apropiadas que, entre otras caracterlsticas, sean eficaces, eficientes, equitativas y aceptables para la población. El informe final de la IV Reunión Especial de Minis· tros de Salud de las Américas (1977) dice al respecto: "Si bien estas caracterfsticas deben tenerse en cuenta al hacer la selección de tecnologías, adquieren significado especial en el sector salud mando se penigue el objetivo de proveer cierta cantidad de servicios a grandes masas de población, las cuales de ordinario son de difici1 ac· ceso. En la mayoria de los casos se requiere un incremento considerable de la capacidad operativa de los sistemas en un tiempo relativamente corto y en un nuevo contexto. POI' ello, un requisito básico es que las tecnologías que se seleccionen sean apropiadas para asegurar la productividad máxima de los escasos recursos y una mejor asignación de éstos para producir, con la eficacia e intensidad necesarias, el impacto deseado en el nivel de salud. La característica de que sean viables supone su adecuación a diferent~ contextos en el proc~o de progr.unación. organización y producción de servicios de los sistemas institucionales y comunitarios."

El Consejo Ejecutivo de la OMS (1979) en la descripción de los principios básicos y cuestiones esenciales para la formulación de estrategias con el fin de alcan· zar Salud para Todos en el año 2000 indica que ..... al considerar la tecnología sanitaria. la preparación de estrategias de formulación de programas y el plan­teamiento de servicios encargados de ejecutar dichos programa.!l, los gobiernos estimarán tal vez oportuno estudiaT las kcnologfas existenus, StñalaT 1lJ5 que sean af1rol1iadas. e indicar y promover el tipo de investigaciones requeridas paro estabkaT l«nOlogías que wngan a sustiIuir a las que resulten inafmJPiadas. En esta labor ,los gobier· nos consideran acaso útil favorecer la participación no sólo de los departamentos gubernamentales competentes sino también de las instituciones docentes y de investigación, la industria y las organizaáones no gubernamentales. tanto en el sec­tor sanitario como en otros sectores asociados a él La participación adecuada de la comunidad ayudad a determinar la idoneidad de la tecnología. Se trata de un sector principal en que es indispensabie la cooperación tttnica enU'e los paises".

Es importante tener en cuenta que la estrategia de Atención Primaria de Salud no significa la negación del gran valor de los avances tecnológicos modernos en el cuidado integral de la salud; por el contrario. sugiere la necesidad de or­ganizar el uso de la tecnología de manera que sus beneficios lleguen a toda la población y no quede restringida a grupos de facil acceso.

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La estrategia de Atención Primaria plantea un desafio formidable a la imagina­ción, capacidad técnica y voluntad de servicio de quienes tienen a su cargo la orientación de los procesos que, finalmente. han de conducir al logro de niveles más dignos de salud y bienestar para una alta proporción de la población de la región de las Américas.

La región, en su conjunto. ha logrado avances importantes en el desarroUo del aparato cientffico y tecnológico requerido para la solución de una alta proporción de 105 problemas de salud que afectan a su población. Por otra parte. la infraestructura de servicios de salud en la mayor parte de los paises cuenta con un volumen importante de recursos de toda fndole . los cuales. aun cuando en varios casos resultan todavfa insuficientes, podrían incrementar su capacidad de respuesta frente a las necesidades y demandas de la población mediante un proceso de ajuste y reorganización que mejore su utilización y rendimiento.

Las interrelaciones entre el campo de la ciencia y tecnología y el de in­. fraestructura de s31ud eslán ininenas en el contcxto-cultural, social, económico, polltico e institucional, el cual tiene caracterlsticas propias en cada país aunque in­fluido. directamente, por condiciones de inestabilidad relacionadas con los cam­bios demogri.ficos, las expectativas de la población y la incertidumbre en cuanto a la disponibilidad de los recursos económicos necesarios para el mantenimiento y avance de los procesos de desarrollo.

En consecuencia. la Atención Primaria de Salud no puede verse, exclusiva­mente, como el desarrollo de servicios básicos de salud, sino como la movilización de los recursos disponibles en cada país para responder a las necesidades de toda la población. con espfritu de equidad y justicia social. En este proceso surgen como requerimientos principales la apertura de las instituciones oficiales hacia nuevas formas de relación con la comunidad que permitan el reconocimiento de sus potencialidades al proceso de desarrollo. y la acción concertada de 105 distintos sectores con el fin de controlar los factores de (ndole general que afectan los niveles de salud y bienestar.

De poco servirán las definiciones pragmáticas de gobiernos y agencias con respecto a aceptar e impulsar la Atención Primaria de Salud como estrategia fun­damental, si este acuerdo no va acompañado de pasos concretos para su ejecución. &f. por ejemplo. se necesitan tanto decisiones relativas a ~ en ti desarrollo de la in.frcustnu:tura jf.siaJ para los servicios de salud como en la poJUiaJ S«toritJl.fintm­ciera y en la de rtCUDOS humanos. entre otros factores. Precisamente. en el aspecto de rtcunos humano.!" para La Atención Primaria de Salud reside uno de los com­ponentes criticos que asegura la transición de la retórica a la realidad ejecutiva. Al proponerse impulsar la Atención Primaria de Salud se está planteando tanto una nueva forma de organizar recursos existentes o en formación como toda una nueva filosofla de la salud comunitaria. Esta última obliga no sólo a un proceso de

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ajuste adrnini5trativo sino a una nueva "ideologización" de los recursos humanos que intervendrán en su ejecución. además de su preparación en técnicas y procedimiemos esped.6cos. Los profesionales de la salud deberán estar conven­cidos de los principios subyacentes a la Atención Primaria de Salud. y estar preparados para proveer servicios esenciales con tecnologfas apropiadas. Sólo asf podrán trabajar adecuadamente con voluntarios y auxiliares de niveles formales de educación más: restringidos, empleando. además. gran parte de su tiempo en ayudar a educar. promover la salud y organilar la comunidad, sin circunscribirse. tan sólo. a un trabajo polltico o técnico específico.

Otro elemento critico para la Mreceptividad" social de la Atención Primaria de Salud. en un contexto espedfico, es contar con un nivel de funcionalidad adecuado de los sistemas administrativos de apoyo directamente relacionados con los servicios btsicos de salud. Sin prever cosas tan esenciales como suministro de materiales y drogas. transporte, comunicaciones. finanzas. información, locales y mantenimiento no puede garantizarse un niutl minimo d.t tjiciencitJ. y la Atención Primaria de Salud pronto caerá. en el descrédito (Figura 6).

Apoyo comunitllTÍO: aceptaciOn organilaciOo propia capacidad de decisiOn autOnoma

Póliticll de SIl/ud: Prioridades Recursos financieros

ATENCiÓN PRIMARIA

DE SALUD

Sisttlffllls dtlllpoyo:

Recursos humtlnos tlpropilldos

5IJminiatros !materiales. drogas) transporte comunicaciones sistema de informeci6n locales mantenimiento

Agur. 6 . Componentes de un " marco receptivo" para la APS: Se aprecia la variedad de fectores Que influyen en su éxito.

Bibliografia

-OMSlUNICEF. Atención Primaria de Salud. Informe de la conferencia internacional sobre Atención Primaria de Salud. Alma Ata. URSS. 6-12 septiembre. 1978. Organización Mundial de la Salud: Ginebra. 1978.

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-OPSfOMS. IV Reunión especial de Ministros de Salud de las Américas. Washington, D. C. 26-27 stpti~mbre, 1977. Documento Oficial No. 155. Washington, D. C. , 1978.

- UNICEF/OMS. Adopción de decisiones en el plano nacional sobre Atención Primaria de Salud, Ginebra, 1981-

-OPS/OMS. -Salud para todos en el año 200O-Estrategias. Documento Oficial No. 173. Washington, D. C., 1980.

-OPS/OMS. Salud para todos en el afio 2000. Plan de acción para la instrumentación de las estrategias regionales. Documento Oficial No. 179. Washington, D. C., 1982.

- Paganini,j.M .• Capote R. (comp.): los sistemas locales de salud. Concep­tos, métodos, experiencias. Publicación Cientffica núm. 519, Washington, OPS, 1990