1 Estudiante de Odontología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.2 Endodoncista, Prof. Asistente Carrera Odontología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

RESUMENLa medicación intracanal más usada en la actualidad es el hidróxido de calcio, debido a sus altas tasas de éxitodemostradas a lo largo del tiempo. Sin embargo, la última década ha salido a discusión el uso de la clorhexidina porsu amplio espectro de acción antibacteriana, poniendo en duda cual es el mejor medicamento a elegir. Ambostienen excelentes propiedades, sin embargo, el hidróxido de calcio tiene espectro antibacteriano reducido, por loque debe ser complementado con otro fármaco. La mezcla de ambos ha demostrado alta efectividad antibacterianain vitro, pero in vivo las propiedades de la clorhexidina se ven afectadas por lo que se debe seguir estudiando sucomportamiento.

Palabras clave: hidróxido de calcio, clorhexidina, medicación intracanal

ABSTRACT The intracanal medication more used at this moment is the Calcium Hydroxide, because of the high successdemonstrated over time. However, the last decade has come to discussion the use of chlorhexidine for the broad-spectrum of antibacterial action, questioning what is the best drug of choice. Both have excellent properties,however, calcium hydroxide has reduced antibacterial spectrum, so it must be supplemented with another drug.The mixture of both has proven highly effective antibacterial in vitro, but in vivo, properties of chlorhexidine areaffected. It must continue studying their behavior.

Key words: calcium hydroxide, chlorhexidine, intracanal medication.

Hargous P, Palma AM. Medicación intracanal: Hidróxido de Calcio y Clorhexidina al 2% en gel. Rev. ANACEO 2015; 1(1):58-62.

Correspondencia autor: Pauline Hargous, pollohargous@gmail.com Estudiante de Odontología. Facultad de Medicina, PontificiaUniversidad Católica de Chile. Chile. Trabajo recibido el 14/10/2014. Aprobado para su publicación el 28/11/2014

INTRODUCCIÓN

El tratamiento de conductos consiste en la

desinfección y remoción del tejido

irreversiblemente afectado, seguido de la

obturación del canal radicular. (25) Esto se logra

mediante la preparación químico-mecánica. (1) El

método químico se logra en dos etapas, primero

con la irrigación del sistema de canales radiculares

(SCR), donde el irrigante de primera elección es el

hipoclorito de sodio (NaOCl). (2) La segunda etapa

consiste, en algunos casos, en medicar el SCR, con

el fin de erradicar todas las bacterias remanentes

de la preparación químico mecánica, ya está

demostrado el rol que juegan las bacterias en el

tejido pulpar (3,4,5) La medicación intracanal ayuda

a eliminar las bacterias remanentes del SCR,

reduce la inflamación periapical, disminuye el

dolor, induce la reparación y previene la

contaminación entre sesiones.(6) Esta revisión

tiene por objetivo dar a conocer las propiedades y

uso de la clorhexidina y el hidróxido de calcio

como medicación intracanal.

MATERIALES Y METODO

Se realizó una búsqueda en la base de datos

Pubmed durante mayo de 2014, seleccionándose

para su análisis 30 artículos científicos, entre los

cual encontramos revisiones bibliográficas,

estudios longitudinales, casos control y un estudio

clínico randomizado. Los criterios de inclusión

fueron artículos de la temática, que estudiaran el

hidróxido de calcio y la clorhexidina en base a uso

endodóntico, y estudios en inglés o español. Los

criterios de exclusión fueron artículos que incluían

otros medicamentos intracanales.

CLORHEXIDINA

Propiedades y mecanismo de acción

La clorhexidina (CHX) es una molécula biguanida

catiónica sintética cargada positivamente y de

carácter básico. (1) Está constituida por dos anillos

simétricos de 4clorofenil y dos grupos biguanida

conectados por un centro cadena de

hexametileno. (7) La preparación más utilizada es la

clorhexidina gluconato por su gran estabilidad y su

alta solubilidad en agua. Entre sus propiedades

podemos mencionar que tiene un amplio espectro

de actividad antimicrobiana, actuando sobre

bacterias gram positivo y gram negativo, y tanto

en anaerobios como aerobios. (8) También tiene

propiedades antifúngicas, pero no disuelve tejidos

orgánicos ni inorgánicos. (7) Su mecanismo de

acción esta dado por la característica de ser

hidrofóbica y lipofílica, de modo que interactúa

con los fosfolípidos y lipopolisacáridos de la

membrana bacteriana, entrando por un

mecanismo activo o pasivo. La diferencia de cargas

entre la clorhexidina que es positiva con la

bacteria que está cargada negativamente produce

una alteración en el equilibrio osmótico,

aumentando la permeabilidad de la membrana

bacteriana. A bajas concentraciones (0,2%) tiene

un efecto bacteriostático, produciendo solo la

salida de moléculas de bajo peso molecular como

el fósforo y el potasio, produciendo un daño

irreversible en la bacteria. A altas concentraciones

(2%) tiene un efecto bactericida, ya que produce

completamente la precipitación del citoplasma. (1,

8, 9)

Actividad antibacteriana

Basrani et al. (8) establecieron in vitro que la CHX

tiene buena efectividad antimicrobiana tanto en

liquido como en gel, con una infiltración de 500

µm en los túbulos dentarios. Su estudio

demuestra que la clorhexidina tiene un efecto

superior al hidróxido de calcio y que logra la

prevención de una infección secundaria con un

efecto hasta 7 días después de su remoción.

Múltiples estudios comparan la efectividad

antimicrobiana de distintos medicamentos

intracanales, destacando la acción de la CHX.

Delgado (10) y Ballal (11), demostraron la eficacia del

gel de CHX al 2% sobre Enterococcus Faecalis.

Basrani et al. (14), establecen que la CHX es efectiva

contra el Enterococcus faecalis (bacteria fastidiosa

que se asocia a fracasos endodónticos), y que el

hidróxido de calcio no posee ningún efecto sobre

este patógeno. Gomez B. et al. (15),Turk et al.. (12) y

Lima et al. (13) compararan la eficacia

antibacteriana de la CHX ante diversos patógenos

incluyendo Candida albicans, los resultados

mostraron una eficacia antimicrobiana mucho

mayor en la mezcla de Ca(OH)2 con CHX al 2% en

gel. Gomes et al. (4) categorizaron los

medicamentos intracanales en orden de mas

fuerte a más débil, según su eficacia

antimicrobiana: (1) 2% CHX en gel, (2) Ca(OH)2 con

2% de CHX, (3) Ca(OH)2 más CHX mas zinc y(4)Ca(OH)2.

Sustantividad

Es la principal característica de la CHX (16). Los

iones cargados positivamente liberados por la

clorhexidina son adsorbidos por la dentina

previniendo la colonización microbiana durante un

tiempo prolongado (1). Esta propiedad está

directamente relacionada con la concentración. A

mayor concentración forma una multicapa en la

superficie dental la cual va liberando moléculas de

clorhexidina en el tiempo. (1, 8) Rosenthal et al. (18)

demostraron que la CHX se retiene en la dentina

del canal radicular por (17) 12 semanas. Neelakatan

et al. estudiaron la duración del efecto

antimicrobiano observando mayor efecto con CHX

al 2%, pero que comienza a perder su eficacia de

manera significativa después de las 72 horas.

Basrani et al. (16) medicó 98 piezas con diferentes

medicamentos, incluyendo CHX en gel, en líquido,

y Ca(OH)2 por 7 días. Luego incubó Enterococcus

faecalis por 21 días. Después de ese periodo tomo

muestras de todas las piezas y se observó que los

grupos que contenían CHX poseía una carga

bacteriana significativamente menor.

Citotoxicidad

La CHX puede presentar efectos adversos.

Estudios indican que puede inducir apoptosis en

los fibroblastos L929 que se encuentran en la piel,

interrumpir la membrana celular del crévice

gingival y alterar neutrófilos. (7) Sin embargo, estos

han sido casos aislados por lo que se establece

que tiene una biocompatibilidad aceptable. (1,8) En

combinación con hipoclorito de sodio forma un

precipitado tóxico llamado (1, 19) paracloroanilina,

sustancia que produce cianosis por la formación

de metahemoglobina, ocluye los túbulos

dentinarios, y puede alterar en el sellado y en la

coloración de la pieza dentaria. (1, 19)

HIDRÓXIDO DE CALCIO

Propiedades y mecanismo de acción

El hidróxido de calcio es el medicamento más

utilizado como medicación intracanal en la

actualidad (32). Es una fuerte sustancia alcalina (pH

de 12,5). Posee propiedades antimicrobianas,

capacidad de disolución de tejido, inhibe la

resorción dentaria e induce la reparación del

tejido por la formación de tejidos duros. (24) Su

capacidad antimicrobiana está dada por su alto

pH. Para actuar, el hidróxido de calcio se disocia

en sus dos iones, el ion hidroxilo y el calcio, como

se muestra en la figura 1. (6) Su acción es realizada

por los iones hidroxilos, los cuales actúan

mediante 4 mecanismos: (a) Daño a la membrana

citoplasmática de la bacteria, (b) Denaturación de

proteínas, (c) daño al DNA y (4) Inhibe las

endotoxinas. (24, 32, 12) La endotoxina es un

glicofosfolípido cuyo papel biológico consiste en la

participación de los mecanismos de patogenicidad

de las células bacterianas.

Pobremente neutralizado por anticuerpos, es

capaz de activar la cascada del complemento,

plaquetas, mastocitos, basófilos y células

endoteliales. Induce a los macrófagos a secretar

interleucinas, TNFa, oxígeno reactivo, nitrógeno

intermedio y factores activadores de plaquetas y

prostaglandinas. Estos son factores importantes

que causan reabsorciones óseas en las lesiones

periapicales. (25)

Actividad antibacteriana

Se ha demostrado que el hidróxido de calcio tiene

un gran porcentaje de éxito en la reparación de

piezas comprometidas. (6) El Enterococcus faecalis

ha sido una de las bacterias que se muestra más

resistente a este medicamento. (12,13)

Sakamoto et al., (26) estudiaron la eficacia

antimicrobiana en piezas dentarias antes y

después de la irrigación con NaOCl y Ca(OH)2observando una reducción significativa de las

cepas bacterianas luego del tratamiento. Siqueira

et al. (27) concluyeron que reduce

significativamente el número de bacterias en el

canal radicular. Spangberg y Haapasalo (5)

establecen que el Ca(OH)2 , cuando es aplicado

por el tiempo estimado, desinfecta

completamente el canal radicular con un alto nivel

de predictibilidad. Pero en casos de mayor

complejidad como en retratamientos o lesiones

persistentes, donde suele prevalecer el

Enterococcus faecalis, el medicamento no es 100%

efectivo.

Importancia de los vehículos

El Hidróxido de calcio debe ser mezclado con

alguna solución acuosa, con el fin de formar una

pasta que permita su aplicación de forma correcta.

Se ha demostrado que una alta solubilidad y

difusibilidad aumenta los efectos tóxicos sobre las

cepas bacterianas. (24) Los vehículos más utilizados

actualmente son viscosos como el propilenglicol.

MEZCLA DE HIDROXIDO DE CALCIO CON

CLORHEXIDINA

Como ambos medicamentos tienen muy buenas

propiedades, se ha probado la idea de mezclarlos.

Se han hecho varios estudios para verificar que

esta mezcla no afecte las propiedades químicas de

cada uno y se han hecho estudios in vitro e in vivo

para comprobar su efectividad. Freire et al. (31)

midieron el pH en la mezcla, ya que el pH alcalino

es la principal característica del hidróxido de calcio

y que no debiera ser afectada para que cumpla su

acción de forma correcta. Por otro lado, la CHX a

un pH mayor a 8 puede perder sus propiedades y

precipitar. Se observó que el hidróxido de calcio

mantuvo siempre su pH alto, por lo que no se

afectó su efecto con el contacto de la clorhexidina

ni con la dentina. Por el contrario, la Clorhexidina

subió mucho su pH al contactarse con la dentina y

con el hidróxido de calcio, por lo que sus

propiedades pueden estar comprometidas. Turk et

al. (12) estudiaron la eficacia antimicrobiana in vitro

del hidróxido de calcio con distintos vehículos,

contra el Enterococcus faecalis y la Cándida

albicans. Los resultados demostraron que la mejor

eficacia contra los patógenos los obtuvo la mezcla

de Hidróxido de calcio con 2% clorhexidina.

Gomes et al. (15) realizaron un estudio in vitro para

comparar la actividad antimicrobiana del

hidróxido de calcio mezclado con una solución

salina o con CHX al 2% en gel, contra diversos

patógenos endodónticos. Se observó que los

mejores resultados los obtuvo la mezcla, por lo

que se sugiere una buena combinación para ser

utilizado como medicación intracanal en

endodoncia. Kontakiotis et al (29) evaluaron el

sellado endodóntico en piezas medicadas con esta

nueva mezcla, siguiendo los casos desde las 48

horas hasta los 6 meses. No observaron

diferencias significativas de filtración entre las

piezas con la nueva pasta o con los medicamentos

por si solos, concluyendo es esta mezcla puede ser

usada sin alterar el sellado final. Ercan et al. (30)

realizaron un estudio en piezas con tratamiento

endodóntico fallido y con lesiones periapicales, en

las cuales medicaron con hidróxido de calcio y

clorhexidina 1%, recambiándolo por 6 semanas

hasta que se eliminara el dolor en los pacientes.

Luego de un seguimiento de un año, se observo

un 64% con completa reparación, un 14% en

proceso de reparación y un 22% de fallo. Por lo

que se obtuvo un 78% de éxito, lo que se concluye

que esta mezcla puede ser usada exitosamente

para los casos de retratamiento endodóntico.

CONCLUSIONES

Ambos medicamentos poseen buenas

propiedades para ser usados como medicación

intracanal, los dos obteniendo gran porcentaje de

éxito en estudios in vivo. En casos de

retratamiento y piezas con lesiones donde

predominan bacterias como el Enterococcus

faecalis, el hidróxido de calcio se muestra débil ydebe ser acompañado de otro medicamento paraampliar su espectro de acción antimicrobiana. Lamezcla de hidróxido de calcio con clorhexidina hademostrado en algunos casos buena efectividadantibacteriana, sin embargo, se ha visto que puedeafectar las propiedades de la CHX por lo que sedebe seguir estudiando esta reacción antes derecomendar su utilización clínica.

REFERENCIAS1- Mohammadi Z, Abbott P. The properties and applications ofclorhexidine in endodontics. International Endodontic Journal. 2009;42 : 288 - 3022- Zehnder M, Paqué F., Disinfection of the root canal systemduring root canal retreatment. Endodontic Topics. 2011. 19, 58-73.3- Ingle J., Bakland L. Endodontics. 5th Edit, USA, DC Becker, 2002.4- Gomes B., Montagner F., Bellocchio V., Zaia A., Randi C., AffonsoJ., Souza F. Antimicrobial action of intracanal medicaments on theexternal root surface. Journal of dentistry 2009, 37, 76 - 81.5- Spangberg L., Haapasalo M., Rationale and efficacy of root canalmedicaments and root filling materials with emphasis on treatmentoutcome. Endodontics Topics, 2002, 2, 35-58.6- Karim I., Kennedy J., Hussey D. The antimicrobial effects of rootcanal irrigation and medication. Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol Endod 2007, 103, 560-5697- Basrani B., Haapasalo M. Update on endodontic irrigatingsolutions. Endodontic Topics 2012, 27, 74–1028- Basrani B., Lemoine C. Clorhexidine Gluconate. Australianendodontic Journal, 2005, volume 31 N°2.9- Mohamadi Z., Clorhexidine gluconate in endodontics: an updatereview. International Dental Journal, 2008, 58, 247-257.10- Delgado R., Gasparoto T., Sipert C., Pinheiro C., Moraes I.,Garcia R., Bramante C., Campanelli A., Bernardineli N. Antimicrobialeffects of Calcium Hydroxide and Clorhexidine on EnterococcusFaecalis. Journal of Endodontics, Brasil, 2010, volume 36, number 8.11- Ballal V., Kundabala M., Acharya S., Ballal M. Antimicrobialaction of calcium hydroxide, chlorhexidine and their combination onendodontic pathogens. Australian dental journal, 2007; 52, 118-12112- Turk T., Hakan B., Ozturk T. In vitro antimicrobial activity ofcalcium hydroxide mixed with different vehicles againstEnterococcus faecalis and Candida Albicans. Oral Pathol Oral RadiolEndod 2009, 108, 297-301.13- Lima R., Guerreiro J., Faria N., Tanomaru m. Effectiveness ofcalcium hydroxide-based intracanal medicaments againstEnterococcus faecalis. International Endodontic Journal, 2012, 45,311-316.14- Basrani B., Tjäderhane L., Santos M., Pascon E., Grad H.,Lawrence H., Friedman S. Efficacy of chlorhexidine and calciumhydroxide containing medicaments against Enterococcus faecalis invitro. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003, 96,618-624.15- Gomes V., Vianna M., Sena N., Zaia A., Randi C., Souza F. In vitroevaluation of the antimicrobial activity of calcium hydroxidecombined with chlohexidine gel udes as intracanal medicament.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2006, 102, 544.16- Basrani B., Santos M., Tjäderhane L., Grad H., Gorduysus, Huang

J., Lawrence H., Friedman S. Substantive antimicrobial activity inchlorhexidine treated human root dentin. Oral Surg Oral Med OralPathol Oral Radiol Endod 2002, 94, 240-245.17- Neelakatan P., Sanjeev., Subbarao C. Duration-dependentsusceptibility of endodontic pathogens to calcium hydroxide andchlorhexidine gel used as intracanal medicament: an in vitroevaluation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2007, 104, 138-141.18- Rosenthal S., Spangberg L., Safavi KE., Clorhexidine substantivityin root canal dentine. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod, 2004, 98, 488-492.19- Basrani B., Manek S., Sodhi R., Fillery E., Manzur A. Interactionbetween Sodium Hypochlorite and Chlorhexidine Gluconate. Journalof endodontics, 2007, 33, N° 8, 966-969.20- Mortenson D., Sadilek M., Flake N., Paranjpe A., Heling I.,Johnson J., Cohenca N. The effect of using an alternative irrigantbetween sodium hypoclorite and chlorhexidine to prevent theformation of para-chloroaniline within the root canal system.International Endodontic Journal, 2012, 45, 878-882.21- Malkhassian G., Manzur., Legner M., Fillery E., Manek S.,Basrani B., Friedman S. Antibacterial efficacy of MTAD final rinseand two percent chlorhexidine gel medication in teeth with apicalperiodontitis: a randomized double-blinded clinical trial. Journal ofEndodontics, 2009, 35, N° 11, 1483-1490.22- Tervit C., Paquette L., Torneck C., Basrani B., Friedman S.Proportion of healed teeth with apical periodontitis medicated withtwo percent chlorhexidine gluconate liquid: a case-series study.Journal of Endodontics, 2009, 35, N° 9, 1182-1185.23- Gama T., Machado J., Abad E., Rocas I., Siqueira J. Postoperativepain following the use of two different intracanal medications. ClinOral Invest, 2008, 12, 325-330.24- Siqueira J.F., Lopes H.P. Mechanisms of antimicrobial activity ofcalcium hydroxide: a critical review. International EndodonticJournal, 1999, 32, 361-369.25- Estrela C. Ciencia endodóntica. 1ª ed., Sao Paulo, Artes médicas,2005.26- Sakamoto M., Siqueira J.F., Rocas I.N., Benno Y. Bacterialreduction and persistence after endodontic treatment procedures.Oral Microbiol Inmunol, 2007, 22, 19-23.27- Andreasen J., Jensen L., Christensen S. Relationship betweencalcium hydroxide pH levels in the root canals and periodontalhealing after replantation of avulsed teeth. Endodontics topics,2006, 14, 93-10128- Siqueira J., Rocas I., Riche F., Provenzano J. Clinical outcome ofthe endodontic treatment of teeth with apical periodontitis using anantimicrobial protocol. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod, 2008, 106, 757-762.29- Kontakiotis E., Tsatsoulis I., Papanakou S., Tzanetakis G. Effectof 2% chlorhexidine gel mixed with calcium hydroxide as anintracanal medication on sealing ability of permanent root canalfilling: a 6-month follow-up. Journal of Endodontics, 2008, 34, N°7,866-870.30- Ercan E., Dalli M., Dülgergil T., Yaman F. Effect of intracanalmedication with calcium hydroxide and 1% chlorhexidine inendodontic retreatment cases with periapical lesions: an in vivostudy. Journal Formos Med Assoc, 2007,106, N°3, 217- 224.31- Freire L., Carvalho C., Pereira P., Siqueira E., Gavini G. Influenceof dentin on ph of 2% chloerhexidine gel and calcium hydroxidealone or in combination. Dental Traumatology, 2010, 26, 276-280.32- Fava L., Saunders W. Calcium hydroxide pastes: classificationand clinical indications. International Endodontic Journal, 1999, 32,257-282.