zerb47df.qxd 6/7/10 13:53 página 109 el trabajo social ... social sanitario... · es preciso...

109

ZER

BIT

ZUA

N47

EKAI

NA•

JUN

IO2010

El trabajo social sanitario es la especialización deltrabajo social ejercido en el sistema sanitario. Esteartículo señala la necesidad de diferenciar la ayudaespecífica que se presta desde la profesión de laque obedece a los principios generales de la filan-tropía, centrando dicha diferencia en la elaboracióndel diagnóstico social sanitario. Además, expone lanecesidad de definir, desde el trabajo social sanita-rio, el catálogo de prestaciones y la cartera de servi-cios para evitar, en este caso, que su acción y fun-ciones se confundan con la del trabajo socialgeneral que se practica en otros ámbitos. A juicio dela autora, la puesta en marcha en España del primerpostgrado de trabajo social sanitario abre un nuevohorizonte a la profesión que, por primera vez, seencuentra avalada por el mundo académico y uni-versitario.

1. Introducción breve al concepto detrabajo social sanitario

El trabajo social sanitario es la especialidad del tra-bajo social que se desarrolla y se ejerce dentro delsistema sanitario: en la atención primaria, la aten-ción sociosanitaria o la atención especializada. Eluso del término sanitario frente al de salud obedecea la necesidad de establecer los perímetros exactosen los que se desenvuelve la disciplina y el sistemadel Estado del bienestar dentro del cual se inscribe.La correcta denominación y ubicación de la profe-sión es importante para comprender el factor dife-rencial que se desprende de sus intervenciones,asumiendo las funciones que le son propias, y nootras. Es preciso evitar la confusión del trabajosocial sanitario con el practicado en otros ámbitos,como los servicios sociales, la educación, el trabajoo la justicia.

Igualmente, el concepto de salud traspasa los lími-tes y las acciones particulares del sistema sanitario,y sería un reduccionismo funcional imperdonableconstreñir la salud de la población a lo exclusiva-mente sanitario. La salud, tal como la definió la OMS(1978), se extiende a lo largo de todo del arco vitalde la persona, la familia, la comunidad con la que serelaciona. Y aparte de la responsabilidad individual,todos los sistemas del Estado del bienestar porigual, bajo una gestión y planificación eficaz, promo-cionan y contribuyen, directa o indirectamente, a lamejora o mantenimiento de la salud individual ycolectiva.

El ejercicio del trabajo social sanitario engloba, comotoda profesión sanitaria, servicios y prestaciones y,por otra parte, procedimientos y técnicas que se apli-can para facilitar los primeros. Este esquema organi-zativo básico para presentar dicho servicio cala, pocoa poco, entre las y los profesionales que lo confor-

El trabajo social sanitario en el marcode la optimización y sostenibilidad delsistema sanitarioDolors Colom Masfret1

Institut de Serveis Sanitaris i Socials (ISSIS)

1 Dolors Colom (<[email protected]>) es direc-tora de la revista Agathos. Atención Sociosanitaria y Bienestar ydirectora académica del posgrado Trabajo Social Sanitario, del Áreade Ciencias de la Salud del Instituto Internacional de Posgrado dela Universitat Oberta de Catalunya (UOC).

Zerb47df.qxd 6/7/10 13:53 Página 109

man. Ello se inscribe en la Ley 16/2003, de 28 demayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional deSalud, que define los contenidos del catálogo deprestaciones2 y de la cartera servicios3 de éste. Esimportante ver y comprender la diferencia entreambos conceptos, el catálogo y la cartera, saber apli-carlos y darles contenido práctico, para que la ciuda-danía sepa qué es el trabajo social sanitario y pueda,a su vez, solicitar sus servicios y beneficiarse deellos. La comprensión de ambos conceptos, la habili-dad para dotarlos de contenidos prácticos, evitaráerrores funcionales y valoraciones sesgadas en losresultados. La ley no obliga en concreto al servicio detrabajo social sanitario a aplicar dicho esquema,pero, como profesión que se desarrolla en el sistemasanitario, es una obviedad que debe asumirlo motuproprio para ir caminando el camino que correspon-de al momento actual. La legislación es el pilar sobreel que se acotan realidades en un momento determi-nado, pero la legislación no es un corsé; la propiadinámica y transformación de la sociedad, la cons-tante generación de conocimiento, la creación denuevos servicios obliga a la adecuación de la legisla-ción a las nuevas realidades (Brezmes, 2009). Ladefinición del catálogo de prestaciones y de la carte-ra de servicios, por ejemplo, se modificó tres añosmás tarde en el Real Decreto 1.030/2006, que esta-blecía “la cartera de servicios comunes del SistemaNacional de Salud y el procedimiento para su actuali-zación”. En el propio título surge el hecho necesariode la actualización.

Algunos servicios y prestaciones identitarias del tra-bajo social sanitario son, entre otros y a modo deejemplo (Bracht, 1983):

• la ayuda en la elaboración del duelo;

• la intervención de crisis en los cuidados deenfermos agudos ante determinadas enfermeda-des;

• el fomento y el apoyo a los grupos de ayuda for-mados por personas con diagnósticos médicosespecíficos (diabetes, insuficiencia renal, AVC uotros);

• el apoyo, la educación y la promoción de conduc-tas sanas para mantener la salud ganada con eltratamiento médico;

• la planificación del alta sanitaria;

• el diseño y aplicación de programan preventivos.

Todos estos servicios y prestaciones se ofrecensiguiendo procedimientos y técnicas, siempre ade-cuadas a los objetivos del trabajo social sanitario.También a modo de ejemplo se citan los más comu-nes: procedimiento de trabajo social sanitario decaso (casework), procedimiento de trabajo socialsanitario de familia, procedimiento de trabajo socialsanitario de grupo, procedimiento de trabajo socialsanitario comunitario, técnicas de diagnóstico socialprecoz (screening), etc.

Los beneficiarios de todo ello son la población, lospacientes y los usuarios, según los define la Ley41/2002 de 15 de noviembre, Básica Reguladora dela Autonomía del Paciente y de Derechos y Obliga-ciones en Materia de Información y DocumentaciónClínica. Por tanto, asumiendo dicha dinámica natu-ral, cada servicio de trabajo social sanitario, dentrodel establecimiento en el que se encuentre, contarácon el catálogo de prestaciones propias, las suyas,las que ofrece a la población que atiende el estable-cimiento4 y la cartera de servicios, que incluye todoslos procedimientos y técnicas que aplica. Lejos deser un instrumento cerrado, resulta, por lo general,altamente dinámico.

El objetivo de este artículo es ofrecer una visiónclara y amplia del trabajo social sanitario, así comode las características principales que entraña suejercicio, que puede, con una buena gestión ydependencia de las gerencias, contribuir a la optimi-zación de los recursos sanitarios en general y, espe-cialmente, a evitar usos indebidos derivados de lasdificultades psicosociales de las personas enfermasy de sus familias.

2. Aspectos diferenciales de laintervención desde el trabajo socialsanitario

Los espacios y las competencias intrínsecas a estadisciplina tienen como centro de gravedad la aten-ción a los aspectos psicosociales de la personaenferma en el momento en que su enfermedad estásiendo tratada médicamente, o cuando, una vezfinalizado el tratamiento, se requiere un seguimien-to. La intervención desde el trabajo social sanitariosiempre toma como punto de partida la enfermedadque sufre la persona, el diagnóstico médico quemotiva su consulta sanitaria o, incluso, el ingresohospitalario, su vivencia. Contextualiza este hecho yelabora el diagnóstico social sanitario, centro entor-no al cual se articularán los diferentes procesos deatención y apoyo. Siempre con la mirada puesta enla transformación de realidades, la modificación de

110

ZER

BIT

ZUA

N47

EKAI

NA•

JUN

IO2010

D.

Col

om

2 Catálogo de prestaciones: “Conjunto de servicios preventi-vos, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores y de promoción dela salud dirigidos a los ciudadanos, que comprende las prestacio-nes de salud pública, atención primaria y especializada, sociosani-taria, urgencias, farmacia, ortoprótesis, productos dietéticos ytransporte sanitario”.

3 Cartera de servicios: “Las prestaciones incluidas en el catálo-go se hacen efectivas a través de un conjunto de técnicas, tecnolo-gías y procedimientos que integran la cartera de servicios”.

4 Considerando la epidemiología, la demografía y la economíade la zona, entre otros factores.


percepciones y la gestión del entorno, el plan de tra-bajo estará condicionado por el pronóstico médico,las necesidades de asistencia y las probabilidadesde la persona para recuperar su itinerario vital. Así,se combina la atención de lo sanitario con lo social,y resulta un tercer elemento que integra y permitever a la persona como un todo, y no como la sumade partes.

Es una evidencia que el plan de trabajo social sani-tario de una persona que se diagnóstica de demen-cia tipo alzhéimer (Cox, 2007) no puede ser elmismo que el de una persona diagnosticada de dia-betes (Engelmann, 1976), o de otra que ha sufridoun accidente de trabajo con grandes quemaduras(Brodland y Andreasen, 1976). Aunque todas ellaspresenten variables sociales iguales –estado civil,ingresos económicos, problemas de trabajo, caracte-rísticas de la vivienda, demanda de ayuda–, la enfer-medad particular imprime particulares itinerarios.Los anteriores son sólo algunos ejemplos ilustrati-vos para señalar la importancia del diagnósticomédico en la elaboración del diagnóstico socialsanitario y, por consiguiente, en la intervención quede él se derive.

Así pues, un elemento diferencial, ciertamente pococontemplado, de la intervención desde el trabajosocial sanitario es que para atender los aspectospsicosociales de la persona enferma en tratamientomédico, también los de su familia, o red social pró-xima, que conforma su núcleo habitual de conviven-cia, el diagnóstico médico es un elemento esencial.El pronóstico, por su parte, es donde se dibuja elhorizonte adyacente que marcará el camino singularde las ayudas para cada persona.

3. La especialización y formaciónacadémica en el trabajado social sanitario

Desde octubre de 2009, cuando se inició el primerpostgrado en España de Trabajo Social Sanitario, elhorizonte profesional se abre a grandes posibilida-des, entre otras el reconocimiento de la disciplinacomo profesión sanitaria5. El postgrado, dirigido enexclusiva a diplomados o graduados en TrabajoSocial, o a estudiantes de la disciplina, significa laintroducción progresiva de cambios asistenciales enla praxis profesional, que quedará enmarcada pro-gresivamente dentro de lo académico. Desde 2009,el trabajo social sanitario está avalado por un méto-do formativo comunicable –tal como reclamaba en1915 Abraham Flexner–, que siguen las y los estu-diantes por igual. El postgrado, además, está impar-

tido en un 70% por profesionales del trabajo socialsanitario, lo cual evita la desviación de la disciplinahacia otras materias que, bebiendo de fuentes pare-cidas, no son trabajo social sanitario. Con este post-grado, finalmente, se está dando una estructura for-mal y universitaria, un currículo, a los fundamentosteóricos y prácticos de esta disciplina que, sin sernueva, en España sigue siendo una gran desconoci-da.

El postgrado, como no podía ser de otra manera,mira a 2011, fecha en la que se prevé el inicio delmáster oficial de Trabajo Social Sanitario. Ése será elverdadero ecuador de la profesión, y su ejercicio severá progresivamente respaldado por la investiga-ción aplicada, que, obviamente, se realizará desdela Universidad. Hasta ahora en España no existía laformación universitaria especializada en trabajosocial sanitario. La falta de formación reglada, noobstante, no ha impedido a las y los profesionalesformarse por diferentes vías: mediante seminariosde formación profesional, realizando investigacio-nes en sanidad, realizando las prácticas de la diplo-matura o el grado en el sistema sanitario, visitandocomo observadores hospitales y centros de salud deotros países y aprendiendo de sus buenas prácticas,accediendo a la literatura científica de trabajo socialsanitario publicada en otros países (sobre todo enEstados Unidos y Gran Bretaña). Y, por supuesto,aprendiendo de la experiencia de las pioneras,aquellas profesionales que, allá por los años sesen-ta y setenta, muchas veces en soledad (Vilas, 1992)–no se debe olvidar que ello ocurría en una dictadu-ra– abrieron los primeros caminos para la profesiónen el sistema sanitario. Algunos de esos primerosnombres fueron Montserrat Gramunt, María Asun-ción Martínez, María Jesús Chico, Elisa Pérez deAyala, Montserrat Colomer, María Estrada, Montse-rrat Castells, Rosa Roca, Mercé Fontanilles, GloriaRubiol, Montserrat Bacardit, Josefina Bassets, MaríaPalet, Teresa Codinach o Montserrat Solé, entreotras. La historia del trabajo social sanitario, duran-te años denominado en salud, a partir de los ochen-ta la presentó muy clara Emma Sobremonte en el XCongreso Nacional de la Asociación Española de Tra-bajo Social y Salud (Sobremonte, 2009).

Todo ello ha permitido estructurar en 2009 un plandocente de Trabajo Social Sanitario adecuado a lasnecesidades y exigencias de los sistemas sanitarioseuropeos del siglo XXI. Las características de laUOC, universidad desde la cual se imparte el post-grado, universidad líder en e-learning, rompe paramuchos profesionales los muros de los cursos pre-senciales. La formación en línea permite la tan cita-da conciliación entre la vida familiar, profesional y,se puede añadir, académica. No se puede negar lagran presencia femenina en el trabajo social sanita-rio. En esta primera edición, todas las alumnas sonmujeres. Es por ello por lo que la formación en líneaofrece grandes posibilidades.

111

ZER

BIT

ZUA

N47

EKAI

NA•

JUN

IO2010

El t

raba

jo s

ocia

l san

itario

en

el m

arco

de

la o

ptim

izac

ión

y so

sten

ibili

dad…

5 Postgrado de Trabajo Social Sanitario adscrito al Área deCiencias de la Salud del Instituto Internacional de Postgrado de laUniversitat Oberta de Catalunya (UOC) [<www.uoc.edu>].


El trabajo social sanitario es la disciplina. Las y lostrabajadores sociales sanitarios, quienes la ejercen,aplican sus teorías, especifican sus procedimientos,definen y redefinen los procesos clásicos y los nue-vos, investigan sobre caminos innovadores de pre-vención e intervención, forman a nuevos profesiona-les y, con la información que generan, resultan ungran apoyo a las gerencias y a los planificadores.

4. El trabajo social sanitario comopromotor del bienestar psicosocial de laspersonas enfermas y sus familias

Se habla de familia, si bien se contempla en estadimensión las redes sociales próximas a la persona.El principio del que se parte es que la enfermedadsiempre rompe las dinámicas personales propias eintroduce interrupciones de diferente magnitud enlos aconteceres vitales (Fitzpatrick et al., 1990). Estaruptura se hace más evidente cuando la atenciónrequiere de la estructura hospitalaria, un entorno,sin pretenderlo naturalmente, adverso y desconoci-do, al que nadie acude por gusto. Dichas roturasserán temporales o indefinidas, dependiendo, deltipo de patología y sus secuelas. Pero ante ello, seponen en juego los recursos psíquicos de las perso-nas y el soporte social del que disponen, la capaci-dad para recuperarse o afrontar las circunstanciasque se irán sucediendo. La enfermedad es una deellas, y su presencia le afecta en todas las esferasde su existencia. Altera sus rutinas, interrumpe elafrontamiento de sus responsabilidades diarias(laborales, económicas, estudios, familiares), gene-ra unas vivencias y experiencias que surgen directa-mente del hecho de haber enfermado. La vulnerabili-dad de la persona está expuesta a sí misma y a losdemás, como lo están sus fortalezas, en las cualesse apoya el trabajo social sanitario.

La vida no es un recorrido lineal ni previsible; porello, la intervención, desde el trabajo social sanita-rio, se nutre de la realidad del momento presente enel que se contextualiza a la persona enferma, consi-dera sus actitudes pasadas y también sus expectati-vas futuras. La enfermedad, en cualquiera de susvariantes, motiva en la persona que la sufre, en suentorno, vivencias y experiencias que se desbordanen sentimientos y emociones. Todo ello pauta, tinta,tamiza y condiciona la manera –más o menos eficaz,más o menos eficiente– con la que cada personasobrellevará y resolverá las nuevas dificultades oproblemas (Hamilton, 1951). Las estadísticas de losservicios de trabajo social que intervienen por pro-gramas ponen de relieve que la mayoría de las perso-nas, de sus familias, resuelven por sí mismas, solaso con los suyos, con mayor o menor acierto, esosdesajustes sobrevenidos a la vivencia de la enferme-dad. El papel que desempeñan hoy las y los trabaja-dores sociales sanitarios es el de adelantarse a lasnecesidades. Los modelos de intervención proactivos

toman como punto de inicio del estudio social losriesgos, y sobre ellos diagnostican la existencia deproblemas, si los hubiere. La intervención proactivaevita, en gran medida, la improvisación y las presio-nes, las prisas y sobresaltos de última hora.

El acceso a la ayuda profesional que brinda el servi-cio de trabajo social sanitario permite, metafórica-mente hablando, el encauce de las diferentes reali-dades antes de que se desborden. Así, se optimizanlos recursos, materiales y humanos, no sólo los per-sonales y familiares, sino también los colectivos ypúblicos, todos los empleados para restablecer a lapersona. El trabajo social sanitario contempla todoel núcleo de convivencia, asume las proporciones odesproporciones que toman las circunstancias amedida que la enfermedad evoluciona o involuciona,e interviene según las necesidades diagnósticas yno sólo las necesidades expresadas.

Las y los trabajadores sociales sanitarios que apli-can modelos proactivos se apoyan en técnicas dediagnóstico precoz (screening) primario que les per-miten identificar a la población de más riesgo denecesitar su ayuda y apoyos. Y técnicas de diagnós-tico precoz (screening) secundario que, sobre losriesgos y datos reales, con un breve estudio, descar-tan o certifican la necesidad de ayuda. La interven-ción proactiva en el sistema sanitario es muy facti-ble, pues la población está plenamente identificada.Con dichas técnicas, las y los profesionales se ade-lantan a las dificultades que, con gran probabilidad,surgirán por la presencia de la enfermedad, la decada persona en concreto. Ello conforma la interven-ción en el caso social sanitario.

En el diagnóstico social sanitario se definen las difi-cultades que obstaculizarán la cobertura eficientede las necesidades terapéuticas y asistenciales de lapersona cuando deje el establecimiento sanitario yla manera como se van a solventar. Por ejemplo, elplan de cuidados domiciliario puede verse afectadosi no se ha garantizado previamente la presencia dealgún miembro de la familia cuando tenga lugar lavisita de enfermería. Una buena gestión de lo psico-social, en tiempo real y en paralelo al desarrollo yevolución del tratamiento médico, supone una opti-mización tangible de los recursos sanitarios y evita,por poner ejemplos estudiados, los reingresos hos-pitalarios injustificados o la hiperfrecuentación enlos servicios (Calvo et al., 2009).

Así surge otro argumento que justifica la presenciadel trabajo social sanitario como profesión queaporta eficacia al propio sistema sanitario, y evitaactividad extra derivada de soportes psicosocialesdébiles de las personas enfermas. Dicho de otromodo, lo psicosocial abraza lo sanitario, que siem-pre es una parte del caso social. En el caso socialsanitario, además de lo sanitario, está lo familiar, lolaboral o lo económico. El servicio de trabajo social

112

ZER

BIT

ZUA

N47

EKAI

NA•

JUN

IO2010

D.

Col

om


sanitario, sus profesionales, se apoyan en los pun-tos positivos y fuertes de las personas que confor-man el caso social sanitario (Munford y Sanders,2005). Cuando su intervención se da dentro de unaestructura organizativa formal, contribuye a solven-tar las dificultades personales que desembocan,intrínsecamente, en una mala utilización de losrecursos sanitarios, la cual a veces puede compro-meter, incluso, los beneficios ganados en la aten-ción médica. El cumplimiento terapéutico (Carulla yMergarejo, 2002) es una realidad que está ahí pre-sente y, dicho sea de paso, lamentablemente des-pierta poco interés entre los gestores, políticos y losmismos profesionales. En su estudio social, las y lostrabajadores sociales sanitarios incluyen la valora-ción de las capacidades para seguir el tratamiento ysi es conveniente gestionar las ayudas.

5. El procedimiento clásico del trabajosocial sanitario

El procedimiento básico y elemental que vertebra laacción desde el trabajo social sanitario siempreconsta de tres fases: el estudio, el diagnóstico y eltratamiento. Cada fase se dividirá en múltiples sub-fases que vienen determinadas por el tipo de proce-dimiento o protocolo del que se trate. Sin el estudioprevio, sin la investigación de las realidades, no sepuede establecer el diagnóstico social sanitario y,sin éste, no se puede prescribir ningún proceso, niplasmar ningún plan de trabajo y tratamiento fiable.

Se estudia la vivencia de la enfermedad, cómo éstainterfiere y afecta a la cotidianeidad de cada perso-na y lo que ello supone e implica en cuanto a ayudasconcretas. Lejos de lo narrativo, el trabajo socialsanitario se mueve en lo empírico de lo cotidiano.Se diagnostica la vivencia, la interferencia; se deta-llan las dificultades y disfunciones existentes; seanaliza el rol que desempeñan las diferentes perso-nas implicadas en el caso social sanitario; y se valo-ra los caminos y pasos que se seguirán para elapoyo y, si es necesario, la orientación a otro servi-cio. El tratamiento social sanitario –en argotprofesional, el plan de trabajo–, materializa losapoyos, materiales y humanos, establece y asumelas gestiones que se requieren para prestar el servi-cio. Uno de los errores más comunes entre quienesdesconocen los fundamentos del ejercicio del traba-jo social sanitario es minimizar su función a la trami-tación de recursos que, además, dependen de losservicios sociales. Ese hilo argumental lleva a que, a veces, se prescinda del trabajo social sanitario.Cada establecimiento sanitario tendrá sus propiosnúmeros, pero las realidades empíricas muestranque son muy pocas las personas que, cuando dejanel sistema sanitario, continúan el seguimiento en losservicios sociales. Éstos igualmente pueden estu-diar las demandas de apoyo que reciben provenien-tes del sistema sanitario y su cobertura.

El error equivalente en la medicina sería pensar quesu función es la tramitación de la receta médica que,además, suele escribir la enfermería. Un reduccio-nismo funcional que, en la práctica, resulta muycaro, pues, para realizar trámites, sólo se requierenconocimientos acerca de lo que dichos trámitesimplican y las habilidades y actitudes que son dese-ables en todos los profesionales del sistema sanita-rio. Para realizar trámites, ciertamente no se requie-re estudiar cuatro años, lo que dura el grado, ni tres,lo que hasta ahora ocupaba la diplomatura.

Uno de los errores máscomunes es minimizar lafunción del trabajo socialsanitario a la tramitación derecursos que, además,dependen de los serviciossociales

El diagnóstico social sanitario equivale, para las ylos trabajadores sociales sanitarios, a lo que el diag-nóstico médico significa para los médicos. En eldiagnóstico, sea médico o social sanitario, se apoyatodo tratamiento. En una situación, el tratamientosocial sanitario, y en la otra, el tratamiento médico.

Las y los trabajadores sociales sanitarios promue-ven, en primera instancia, los recursos internos delas personas, para que ellas mismas transformen lassituaciones y superen las circunstancias adversasrelacionadas con la presencia de la enfermedad,aguda o crónica, tratada dentro del sistema sanita-rio. La ayuda desde el trabajo social sanitario aplicamétodos científicos; sus teorías provienen de laciencia experimental y aplicada, del estudio decasos, de la observación y la interpretación demuchas realidades documentadas y codificadas parasu investigación. El trabajo social sanitario, como lamedicina o la enfermería, no es una ciencia exacta.Está sujeto al factor humano y su acción siempreimplica, activamente, a las personas afectadas. Suobjetivo final es la autonomía personal y social.

6. La ayuda desde el trabajo socialsanitario frente otros tipos de ayuda

Éste es el verdadero talón de Aquiles: el estableci-miento de la diferencia de los tipos de ayuda esesencial para respetar la identidad y función del tra-bajo social sanitario. Cualquier tipo de ayuda novale para calificarla como de trabajo social en gene-ral, o el sanitario en particular. Cuando no se aplican

113

ZER

BIT

ZUA

N47

EKAI

NA•

JUN

IO2010

El t

raba

jo s

ocia

l san

itario

en

el m

arco

de

la o

ptim

izac

ión

y so

sten

ibili

dad…


las teorías o los procedimientos de trabajo socialsanitario, no se puede considerar como tal.

¿Qué es ayudar? Éste sería un gran debate. La rela-ción de ayuda entre personas es muy antigua, formaparte de su naturaleza y de la dinámica social en susentido más amplio. Ha atravesado los siglos y ahísigue presente en todas las sociedades. Lo que haido cambiando son las formas y los papeles quedesempeñan los diferentes actores, los prestadoresy los receptores. Por ejemplo, ante un mismo casosocial sanitario –una persona con enfermedad terminal–, desde la medicina se desarrolla una prác-tica, desde la enfermería, otra, y desde el trabajosocial sanitario, otra. Las tres disciplinas se comple-mentan en la teoría y deben extender dicha comple-mentación en la práctica. Deben compartir objetivos,pero la medicina es la medicina, la enfermería es laenfermería, y el trabajo social sanitario es el trabajosocial sanitario. Compartir objetivos no significamezclar papeles, confundir responsabilidades profe-sionales o hacer dejación de ellas. Detrás de todaintervención existe una formación que faculta a cadauno para responsabilizarse de dicha intervención. Yase sabe: hay que correr como un pato, volar como unpato y graznar como un pato para asegurar que sees un pato.

En el último tercio del siglo XIX, la ‘ayuda al otro’ vadiversificándose en forma y contenido. Así, va dife-renciándose la ayuda ordinaria, la ayuda convencio-nal y espontánea, la que surge de cualquier dinámi-ca de necesidad y que puede prestar toda persona uorganización, de la ayuda prestada desde el trabajosocial sanitario, la cual se gesta desde el diagnósti-co social sanitario y sigue un plan de intervención.¿Cómo se dio ese paso desde la filantropía al ámbi-to profesional? ¿Cómo se fue organizando la ayudaprofesional y conformando el conjunto de conoci-mientos que daría origen al trabajo social sanitario?¿Cómo se fueron dando los primeros cambios desdela ayuda de las organizaciones de la caridad a laayuda desde instituciones profesionales? (Rich-mond, 1899; Agnew, 2004).

La mayoría de los debates que promovieron esterelevante cambio señalaban la necesidad de ir másallá de la atención inmediata suscitada por la nece-sidad que se manifestaba. Ésta debía atenderse,pero también debían estudiarse sus causas, susrazones, y actuar sobre ellas. Para los ideólogos, crí-ticos, estudiosos, analistas de la sociedad delmomento, acuciada por la desmesura derivada delos cambios provocados por la revolución industrial,era necesario ver que la persona necesitaba ayuda yayudarla, pero sobre todo era preciso trabajar conella, con la persona, con su familia, desde sus posi-bilidades y las de su entorno: había que procurarsanar la comunidad. Así, ella misma, la personapodría superar la precariedad, la merma de la queera víctima.

Algunas figuras ilustres y líderes de este movimientosentaron las bases del trabajo social sanitario,entonces denominado trabajo social médico, alseñalar que era preciso conocer el ambiente en elque se movían y vivían las personas enfermas queacudían a los hospitales, pensando sobre todo ensu regreso después del alta a ese ambiente, gene-ralmente preñado de insalubridad y pobreza, en elque habían enfermado. Ello también dio pie al traba-jo social sanitario comunitario. No es lo mismo aten-der a un niño desnutrido que, viendo el incrementode población infantil desnutrida en la comunidad,diseñar un programa de nutrición infantil para esacomunidad. Son dos intervenciones desde el trabajosocial sanitario que se desarrollan en planos dife-rentes, pero paralelos. Y si bien puede sorprenderdicha intervención, está documentado que los gran-des movimientos preventivos de la tuberculosis, fue-ron promovidos por las trabajadoras sociales sanita-rias, que enseguida tuvieron el apoyo de losmédicos. La iniciativa, no obstante, partió del traba-jo social sanitario (Cabot, 1917).

Las primeras National Conference on Social Welfare,celebradas en Estados Unidos, son un ejemplo dedebate público camino de la profesionalización de laayuda. En ellas destacan figuras como Z. D. Smith(1884), C. R. Henderson (1895) o C. S. Loch (1885).

7. Algunos pilares que sostienen lahistoria del trabajo social sanitario

La historia sitúa el principio en los Estados Unidos,especialmente en Estados de la costa Este. Algunasde las figuras más representativas e influyentes6 enla configuración de los primeros servicios de trabajosocial sanitario –como se ha señalado, por entoncesllamado médico u hospitalario– fueron el Dr. WilliamOsler, el Dr. Charles P. Emerson, el Dr. Richard C.Cabot, Mary E. Richmond, Garnet Isabel Pelton, IdaM. Cannon, James Minnick, Jane Addams, el Dr.Michael M. Davis o Gordon Hamilton.

Muy resumidamente, la historia se desarrolló comosigue: Garnet Isabel Pelton, trabajadora social médi-ca, formada además como visitadora cuidadora, fuela primera persona a la que el Dr. Cabot acudió en1903 para crear esta plaza pionera en la atenciónhospitalaria, introduciéndola en su clínica de medi-cina en el Massachussets General Hospital de Bos-ton. Ello ocurría, sin embargo, después de una visitadel doctor al Johns Hopkins Hospital de Baltimore

114

ZER

BIT

ZUA

N47

EKAI

NA•

JUN

IO2010

D.

Col

om

6 Se habla de las más representativas a sabiendas de que elacceso a nuevos archivos puede revelar otros nombres no contem-plados. La experiencia de estos últimos años así lo pone de relieve.Por tanto, dar unos nombres no excluye que puedan aparecer denuevo y ocupen espacios importantes en esas bases de construc-ción del trabajo social sanitario.


para conocer el programa de visita domiciliaria queen 1889 había impulsado otro médico, WilliamOsler. En el programa del Dr. Olser, los estudiantesde Medicina se interesaban, realizando una visitapersonal, por las condiciones sociales de los pacien-tes que habían atendido. Uno de estos estudiantesfue el Dr. Charles P. Emerson, quien, a su vez, viendola importancia que los aspectos sociales adquiríanen las personas enfermas y hospitalizadas, introdujola visita domiciliaria de estudiantes de Medicina enla Charity Organization Society (COS) de Baltimore.El Dr. Cabot, sensibilizado en extremo por la impor-tancia de lo social en la evolución de la enfermedad,vio la importancia de este programa de visitas adomicilio y su valor en la mejora de la eficacia desus tratamientos.

Su puesta en marcha garantizaba el estudio y laatención de los aspectos sociales de los enfermos,sobre todo de los más pobres, para que esta situa-ción social adversa se pudiera tratar. A este respec-to, años antes, en 1897, Jane Addams abrió la discu-sión de la vigésimo cuarta Conferencia de BienestarSocial (EE.UU.) refiriéndose a la necesidad de contarcon casas de convalecencia para las personas nece-sitadas que dejaban los hospitales y cuyas viviendascarecían de las mínimas condiciones de habitabili-dad para asegurar su recuperación (Addams, 1897).Fue en 1905 cuando Garnet Isabel Pelton puso enmarcha esta primera plaza de trabajadora socialhospitalaria y, debido a la tuberculosis que sufrióunos meses más tarde, tuvo que ser sustituida porIda M. Cannon, una de las figuras más relevantesque ha dado la historia del trabajo social sanitario.Ello ocurría en el mismo año 1905. Ida M. Cannon seconvirtió al poco tiempo en jefe de servicio y, a par-tir de 1906 se empezaron a crear nuevas plazas deesta profesión, siempre vinculadas a servicios médi-cos. La Escuela de Medicina de la Universidad deHarvard puso en marcha un programa de formaciónpara médicos con el fin de que conocieran la impor-tancia de los aspectos sociales de las personas quetrataban (Nacman, 1990).

El trabajo social sanitario experimentó un crecimien-to exponencial en ciudades como Nueva York o Chi-cago, cuyos hospitales copiaron el esquema de tra-bajo del Massachussets General Hospital de Boston,al considerarlo una nueva fórmula asistencial delbienestar. Cada pocos meses se creaban nuevas pla-zas, casi siempre vinculadas a especialidades médi-cas y también a grandes temas de carácter socialque afectaban transversalmente a la salud de laspoblaciones.

Las principales divisiones iniciales del trabajo socialmédico fueron, textualmente y según folletos de laépoca: la tuberculosis; la educación e higiene; la ali-mentación infantil y el cuidado de los niños delica-dos; las vacaciones; las excursiones y casas de con-valecencia; el cuidado de jóvenes solteras, mujeres

embarazadas, moralmente expuestas o enfermasmentales; la ayuda a los pacientes que necesitabantrabajo o un cambio de trabajo; el suministro y lasdisposiciones para los pacientes objeto de dumpingen el hospital; o la asistencia a los pacientes quenecesitan tratamiento después del alta, entre otras.

El trabajo social sanitario había empezado su desa-rrollo imparable. A partir de este momento, los prin-cipales hospitales de Estado Unidos, entre ellos elMount Sinai Medical Center de Nueva York y el Hos-pital de Bellevue, también en Nueva York, empeza-ron a crear plazas y departamentos con servicios detrabajo social sanitario especializado y participabanen la National Conference on Social Welfare, que secelebraba todos los años.

En 1910, Garnet IsabelPelton establecía ladiferencia entre la ayudadesde el trabajo socialhospitalario, y otros tipos deayuda que llegaban de lamano de la filantropía o delas cuidadoras clínicas

Por ejemplo, en 1908 James Minnick, secretario dela COS de Providence, hablaba, en dicha conferen-cia, de la importancia de contar en los hospitales(en este concepto se incluía hospitalización y clíni-cas) con un adecuado servicio de trabajo social sani-tario para completar las atenciones médicas y qui-rúrgicas, contextualizando las circunstancias de lapersona y su entorno (Minnick, 1908). Unos añosmás tarde, en 1911, el Dr. Michael M. Davis, directordel Dispensario de Boston, ponía sobre la mesa elhecho de que había que ir más allá de la enferme-dad misma; cabía ver, estudiar y tratar el entornosocial de las personas que estaban atendiendo losmédicos, puesto que, si no se actuaba, era a eseambiente enfermo al que volvían (Davis, 1911).Sobraban las explicaciones de lo que ello suponía.Davis, junto con la trabajadora social, estableció dosclasificaciones: en la primera, incluía las condicio-nes y los problemas sociales de los enfermos; en lasegunda, diferenciaba el perfil psicosocial de cuatrotipos de pacientes (Davis, 1912).

En 1910, Garnet Isabel Pelton establecía, quizás porprimera vez y de manera clara, la diferencia entre laayuda desde el trabajo social, en este caso hospita-lario, y otros tipos de ayuda que, aunque se dieranen el hospital, llegaban de la mano de la filantropíao de las cuidadoras clínicas. Aquello, señalaba ella,

115

ZER

BIT

ZUA

N47

EKAI

NA•

JUN

IO2010

El t

raba

jo s

ocia

l san

itario

en

el m

arco

de

la o

ptim

izac

ión

y so

sten

ibili

dad…


no era trabajo social sanitario. En aquella conferen-cia pautó que el objetivo del trabajo social hospita-lario era el “diagnóstico social, el pronóstico y el tra-tamiento” (Pelton, 1910). Pelton terminó suexposición mencionando el lema que rezaba sobrela puerta del Hospital Virchow de Berlín: “Trata a laenfermedad, pero no olvides tratar al hombre”. Unprincipio que, al menos en lo narrativo, hoy siguenasumiendo prácticamente por unanimidad profesio-nales y políticos sanitarios: “se tratan enfermos, noenfermedades”. Un principio que implica atender,profesionalmente, los aspectos psicosociales de laspersonas atendidas.

En 1917, Ida M. Cannon –como se ha mencionado,una de la figuras más representativas del trabajosocial sanitario–, publicaba Social Work in Hospi-tals: A Contribution to Progressive Medicine, un tra-tado del trabajo social sanitario sin precedentes. Sulegado crece a medida que van apareciendo archi-vos de su tiempo y textos descatalogados, siendo elsuyo uno de los discursos narrativos más exactos ypertinaces para entender el trabajo social sanitario(Cannon, 1908). Ese mismo año, Mary E. Richmondpublicaba su Social Diagnosis, el libro básico para eltrabajo social en general, y el sanitario en particular.

Más tarde, en 1931 Gordon Hamilton se refirió al tra-bajo social hospitalario reflexionando sobre la ges-tión de casos (casework) en dicho ámbito, y señalan-do la necesidad de conocer aquello de lo social quehabía afectado y contribuido a la enfermedad yque podía afectar y contribuir a su recuperación.Llamó la atención sobre que todos los aspectossociales condicionados por la enfermedad o ladolencia médica que la o el trabajador social sanita-rio de caso (caseworker) debían considerar en suintervención (Hamilton, 1931). Un texto sencillo, pero crucial para comprender la estructura internadel trabajo social sanitario, en donde se relaciona laenfermedad con los aspectos psicosociales de lapersona, de la familia, de su entorno, y señala ladiferencia con cualquier otro tipo de trabajo socialmás general.

8. El diagnóstico diferencial y eltratamiento en el trabajo social sanitario

En 2002, Turner definió el diagnóstico social comosigue:

“La palabra diagnóstico designa el proceso en elcual una opinión profesional proviene de la valo-ración de una situación que emerge en nuestrainteracción con los clientes y sus ambientes sig-nificativos, una opinión en la que nosotros basa-mos nuestras acciones y para la cual estamospreparados para actuar con una profesionalidadresponsable. La esencia de esta definición es:nuestro diagnóstico está basado en los juicios

que hacemos. Tales juicios constituyen la basede nuestras actividades profesionales. Estamospreparados para responsabilizarnos de dichosjuicios”.

Dicha definición, similar a la que en 1917 elaboróMary E. Richmond, pone de manifiesto que el diag-nóstico social sanitario no se puede confundir conuna enumeración de problemas o dificultades. Laelaboración del diagnóstico social sanitario es com-pleja, pues, entre otros aspectos, estos problemas odificultades existentes se interpretan, se contextua-lizan, se acompañan de lo que cabe trabajar parasolventarlos.

Una de las características más importantes del diag-nóstico social sanitario es que no se puede codifi-car, porque en su construcción resulta único en cadacaso. Las necesidades de investigación se resuelvenfraccionando el diagnóstico social sanitario en laspartes relevantes del caso; entonces sí se tomancategorías de circunstancias. Pero el diagnósticosocial sanitario no es una clasificación, no es unaescala, no son indicadores. Es importante no con-fundirlo con dichos instrumentos que, en algunoscasos, han acabado suplantando el diagnósticosocial sanitario.

La unicidad de la persona es uno de los principiosbásicos del trabajo social sanitario. Por ello, lainvestigación de los aspectos psicosociales en dife-rentes situaciones y circunstancias vitales que atra-viesan los seres humanos ha nutrido numerosas teo-rías que permiten, desde trabajo social sanitario,ajustar sus intervenciones a aquellas realidadesgeneradas por la enfermedad, la cual, modela cadacaso.

Uno de los autores más relevantes en esta línea detrabajo, ya citado, es Francis J. Turner, quien en 1968publicó el libro Differential Diagnosis and Treatmentin Social Work [Diagnóstico diferencial y tratamientoen trabajo social]. La primera edición fue prologadapor Florence Hollis, señalando con cierta ironía loextraño que le resultaba el hecho de que hubierantenido que pasar cincuenta años desde que sepublicara la obra más conocida de Mary E. Richmondpara que apareciera un libro con el título señalado.Hollis señalaba la aportación de Mary E. Richmondcuando habló del diagnóstico social y, por aquelentonces (1917), suponía una nueva idea de enfocary diferenciar el trabajo social sanitario. La idea cen-tral que pivotaba en el discurso de Richmond eraque, de la misma forma que el médico necesitabadel diagnóstico médico para entender la naturalezadel desorden que estaba tratando, para saber cómoaliviarlo, las trabajadoras sociales sanitarias necesi-taban del diagnóstico social para entender la natu-raleza del desorden social del caso social que esta-ban tratando y saber cómo aliviarlo (Hollis, 1968).

116

ZER

BIT

ZUA

N47

EKAI

NA•

JUN

IO2010

D.

Col

om


Turner establece una clasificación de diferentesfamilias de circunstancias en las que el trabajosocial en general –en algunos casos, el sanitario enparticular–, sugiere, debe especializarse. De todasellas, y con la ayuda de diferentes autores, profesio-nales del trabajo social, presenta investigaciones yestudios que avalan el diagnóstico y el tratamientodiferencial en trabajo social sanitario. Es decir, lapresencia de aquella circunstancia ya abre la puertaa un procedimiento específico que viene avalado porinvestigaciones y estudios específicos. Las especia-lidades propuestas por Turner, la mayoría de ellasvinculadas estrechamente el sistema sanitario, son:

• Los estadios del desarrollo humano: la infancia,la juventud, los adultos, el matrimonio, lospadres, la familia, la mediana edad, la vejez, lamuerte.

• Los trastornos psicosociales: los trastornos afec-tivos, la depresión, los trastornos de ansiedad,los trastornos por el uso de drogas, la enferme-dad ficticia, los trastornos mentales orgánicos,los trastornos paranoides, los trastornos de per-sonalidad, los trastornos psicosexuales, la esqui-zofrenia.

• Los trastornos físicos: la artritis, la ceguera, lospacientes quemados, el cáncer, los trastornoscardíacos, la sordera, la diabetes, la epilepsia,los problemas genéticos, la hemofilia, las enfer-medades del riñón, la esclerosis múltiple, lasenfermedades neurológicas, la pérdida de órga-nos, el dolor, el retraso, la anemia de células fal-ciformes, el accidente vascular cerebral, los tras-plantes.

• Los factores socioculturales: la etnia, la claseeconómica, los valores, la religión.

• Las circunstancias que presentan problemas psi-cosociales: el aborto, el abuso infantil, la ano-

mia, los desastres, el divorcio, la enuresis, elincesto, la obesidad, la violación, la fobia esco-lar, la crianza de los hijos, el suicidio, las madressolteras, la vasectomía.

Algunas de estas circunstancias en la actualidad hanmodificado su peso moral, pero individualmentecabe valorar el peso particular que suponen para lapersona.

9. De lo narrativo a lo empírico en eltrabajo social sanitario

La sociedad del conocimiento, tal como se denomi-na a la sociedad actual, se encuentra cada vez máscon grandes aprietos para que ese conocimientogenerado desde la investigación básica o aplicadarepercuta en la ciudadanía y que ésta lo perciba. Elgran reto es el bienestar de las personas, no comolema, sino como algo tangible que se vivencia cuan-do éstas necesitan atención en alguno de los esta-blecimientos sanitarios, ya sea atención primaria oespecializada. Un bienestar que, pensando en lanaturaleza del trabajo social sanitario, no se puedereducir, obviamente, a un simple papeleo o burocracia de lujo para realizar un trámite. Ese bienestar se teje en lo diario, en lo mínimo, en lobásico y el trabajo social sanitario está ahí para evitar roturas.

La exigencia del diagnóstico social sanitario es elaval de una intervención de calidad y supone elhecho diferencial de la ayuda prestada desde el tra-bajo social sanitario, que, como se ha venido seña-lando, no puede confundirse con otros tipos deayuda vinculadas a la filantropía. El trabajo socialsanitario, en su concepción y función, es una profe-sión de futuro, pues materializa la acción profesio-nal apoyada en la participación de las personas.

117

ZER

BIT

ZUA

N47

EKAI

NA•

JUN

IO2010

El t

raba

jo s

ocia

l san

itario

en

el m

arco

de

la o

ptim

izac

ión

y so

sten

ibili

dad…


118

ZER

BIT

ZUA

N47

EKAI

NA•

JUN

IO2010

ADDAMS, J. (1897): “Discussion seventh session”, en Natio-nal Conference on Social Welfare, pág. 464 ss.

AGNEW, E. N. (2004): From Charity to Social Work, Chicago,University of Illinois Press.

BRACHT, N. F. (1983): “Preparing new generations of socialworkers for practice in health setting”, enROSENBERG, G.; y REHR, H.: Advancing SocialWork Practice in the Health Care Field, NuevaYork, Haworth Press, págs. 29-44.

BREZMES, M. (2009): “El trabajo social en el espejo: elreflejo de la legislación”, Zerbitzuan, nº 46,págs. 121-132.

BRODLAND, G. A.; y ANDREASEN, N. J. C. (1976): “Adjust-ment problems of the family of the burnpatient”, en TURNER, F. J.: Differential Diagno-sis and Treatment in Social Work, Nueva York,Free Press, págs. 370-379.

CABOT, R. C. (1917): “What of medical diagnosis should thesocial case worker know and apply?”, enNational Conference on Social Welfare,págs. 101-104.

CALVO, V.; et al. (2009): “La investigación como métodopara el desarrollo del trabajo social sanitarioen atención primaria de salud. Estudio de lahiperfrecuentación como fenómeno”, Agathos.Atención Sociosanitaria y Bienestar, año 9, nº 4, págs. 10-17.

CANNON, I. M. (1908): “Social Work at MassachusettsGeneral Hospital”, en MINNICK, J.: Social Workof General Hospitals. National Conference onSocial Welfare. Official Proceedings of theAnnual Meeting: 1908.

—(1917): Social Work in Hospitals: A Contribution to Pro-gressive Medicine, Nueva York, Russell SageFoundation.

Bibliografía

CARULLA, L. S., y MERGAREJO, M. (2002): Cumplimientoterapéutico, Barcelona, Ars Medica.

COX, C. B. (2007): Dementia and Social Work Practice:Research and Interventions, Nueva York, Springer.

DAVIS, M. M. (1911): “Medical and social co-operation”, enNational Conference on Social Welfare,págs. 278-281.

—(1912): “Social aspects of a medical institution”, enNational Conference on Social Welfare,págs.363-369.

ENGELMANN, M. W. (1976): “The diabetic client”, en TUR-NER, F. J.: Differential Diagnosis and Treatmentin Social Work, Nueva York, Free Press, págs. 413-419.

FITZPATRICK, R.; et al., (1990): La enfermedad como expe-riencia, México. Fondo de Cultura Económica.

FLEXNER, A. (1915): “Is social work a profession?”, enNational Conference of Charities and Correc-tions, Proceedings of the National Conferenceof Charities and Corrections.

HAMILTON, G. (1931): “Refocusing family case work”, enNational Conference on Social Welfare,pág. 174 ss.

—(1951): Theory and Practice of Social Case Work, NuevaYork, Columbia University Press, 2ª ed.

HENDERSON, C. R. (1895): “The German ‘Inner Mission’”,en National Conference of Charities,págs. 72-79.

HOLLIS, F. (1968): “Foreword”, en TURNER, F. J.: DifferentialDiagnosis and Treatment in Social Work,Nueva York, Free Press, pág. XVII.

D.

Col

om


Ley 41/2002 Básica Reguladora de la Autonomía delPaciente y de Derechos y Obligaciones enMateria de Información y Documentación Clíni-ca. BOE, nº 274, de 15 de noviembre.

LOCH, C. S. (1885): “Charitable provision for the aged”, en Annual Conferences of Charities,págs. 347-362.

MINNICK, J. (1908): “Social work of general hospitals”, en National Conference on Social Welfare,págs. 150-153.

MUNFORD, R.; SANDERS, J., (2005): “Working with families:Strengths-based approaches”, en NASH, M.;et al.: Social Work Theories in Action, Londres,Jessica Kingsley Publishers.

NACMAN, M., (1990): “Social work in health settings: A his-torical review”, en DAVINDSON, K. W.; CLARKE,S. S.: Social Work in Health Care. A Handbookfor Practice, Nueva York, Haworth Press, págs. 7-22.

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (1978): Alma-Ata1978. Atención primaria de salud. Informe dela Conferencia Internacional sobre AtenciónPrimaria de Alud. Alma-Ata, URSS, 6-12 deseptiembre de 1978, Ginebra, OrganizaciónMundial de la Salud [disponible en

<whqlibdoc.who.int/publica-tions/9243541358.pdf>].

PELTON, G. I., (1910): “The history and status of HospitalSocial Work”, National Conference on SocialWelfare, págs. 332-341.

RICHMOND, M. E. (1899): Friendly Visiting among the Poor,Baltimore, Charity Organization Society of Bal-timore.

SMITH, Z. D. (1884): “Volunteer visiting: The organizationnecessary to make it effective”, en NationalConference on Social Welfare, págs. 69-72.

SOBREMONTE, E., (2009): “Trabajo social sanitario: entre elayer, hoy, y el mañana”, en X Congreso Nacio-nal de la Asociación Española de TrabajoSocial y Salud, Oviedo.

TURNER, F. J., (1968): Differential Diagnosis and Treatmentin Social Work, Nueva York, Free Press.

—(2002): Diagnosis in Social Work. New Imperatives,Nueva York, Haworth Social Work PracticePress, pág. 51.

VILAS, M., (1992): “La soledad de los trabajadores socia-les: reflexiones ante un trabajador social”,Revista de Servicios Sociales y Política Social,nº 28, págs. 75-77.

119

ZER

BIT

ZUA

N47

EKAI

NA•

JUN

IO2010

El t

raba

jo s

ocia

l san

itario

en

el m

arco

de

la o

ptim

izac

ión

y so

sten

ibili

dad…


zerb47df.qxd 6/7/10 13:53 página 109 el trabajo social ... social sanitario... · es preciso...

Documents