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PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2007 · VOL.5 · SUPL. II: 64-71 ORIGINAL

RESUMENLa artroscopia es una herramienta mínimamente invasivaque permite evaluar y tratar prácticamente cualquier arti-culación del organismo. La posibilidad de visión directa de la reducción de las frac-turas intraarticulares del radio distal por artroscopia es ca-da vez de uso más extendido gracias a los nuevos mate-riales adaptados a las articulaciones más pequeñas.Describimos en este trabajo la técnica, las indicaciones ylos resultados obtenidos en aquellas fracturas de extremi-dad distal del radio tratadas por artroscopia.

Palabras clave:Radio distal, fracturas, artroscopia.

ABSTRACTArthroscopy is a minimally invasive tool that allows theevaluation and treatment of practically any body joint. Direct visualization of the reduction of intraarticular fractu-res of the distal radius by means of arthroscopy is increa-singly common, thanks to the introduction of new mate-rials adapted to smaller body joints.We describe the technique, indications and results obtai-ned with distal radial fractures subjected to arthroscopictreatment.

Key words:Distal radius, fracture, arthroscopy.

Utilidad de la artroscopia en el tratamiento de las fracturas de extremidad distal del radioUsefulness of arthroscopy in the treatment of distal

radius fractures

Del Cerro M., De las Heras J . , García D.,Martín A, Vaquero J.

Unidad de Cirugía de la ManoServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital General Universitario Gregorio MarañónMadrid.

Patología del Aparato Locomotor, 2007; 5 Supl. II: 64-71

Correspondencia:M. del Cerro GutiérrezServicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaH.G.U. Gregorio Marañón. Doctor Esquerdo 46. 28007 [email protected]

INTRODUCCIÓN

Las fracturas de la extremidad distal del radio re-presentan entre el 10 y el 25 % de todas las fractu-ras del aparato locomotor y el 75% de todas lasfracturas del antebrazo (8). A pesar de esta granfrecuencia, clásicamente han sido tratadas comofracturas banales, cuyo pronóstico funcional tras elperiodo de recuperación era casi siempre bueno.Así Pouteau en 1783 y posteriormente Colles en1814, en su primera descripción dice: «Su consoli-dación sólo significa que el miembro volverá en un

futuro a disfrutar de una libertad perfecta en todossus movimientos y exento de dolor, sin embargo ladeformidad permanecerá inalterada a lo largo de lavida». En la actualidad dichas fracturas tienen granrelevancia social y médica tanto en la edad avanza-da como en el ámbito laboral. La aparición de cri-terios radiológicos, de la TAC para la valoración delas superficies articulares y de la RMN, ha permiti-do valorar mejor no sólo la EDR sino también laslesiones asociadas que explicarían el mal resultadode algunas series pese a un buen aspecto radiológi-co. Así mismo se aprecia en los casos de mala re-ducción una serie de causas que puede llevar a laartrosis de la muñeca, como los escalones articula-res, las lesiones condrales y la inestabilidad radiocu-bital distal.

En muchos casos es difícil lograr una adecuadareducción y contención de la fractura por medios

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ortopédicos. Lo que ha condicionado en los últimosaños un cambio de actitud (3,6).

Una deficiente reducción de la arquitectura óseaen el plano frontal y sagital del extremo distal delradio provoca alteraciones en la alineación, causan-tes de artropatías postraumáticas, inestabilidadescarpianas adaptativas y disminución de la movili-dad y de la función. La artrosis radiocarpiana es laevolución natural de una fractura intraarticular noreducida.

La posibilidad de visión directa de la reducciónque brinda la artroscopia no ha pasado desaperci-bida, siendo su uso cada vez más extendido graciasa los nuevos materiales adaptados a las pequeñasarticulaciones (14).

Describimos en este trabajo la técnica, las indica-ciones y los resultados obtenidos en aquellas fractu-ras de extremidad distal del radio tratadas por ar-troscopia.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Seguimos los pasos que podemos ver en la Tabla 1consistente en:1. Colocación del paciente.2. Evaluación de las lesiones.3. Tratamiento de las mismas.

1. Colocamos al paciente en tracción horizontalcon manguito de isquemia en brazo (9) (Figura1). Reducimos la fractura bajo control radiológi-co. Preparamos el campo de manera habitual ycomo primer paso realizamos un lavado de laarticulación introduciendo dos agujas: la prime-ra por el portal 3-4 y la segunda por 6R (Figura2), de acuerdo con la descripción de los portalesde Terry Whipple (13) (Figura 3).

2. Una vez limpia la articulación, comenzamos laexploración articular introduciendo la ópticapor el portal 3-4 y el gancho palpador por 6R.De manera sistemática exploraremos los espa-cios radiocarpiano, cubitocarpiano y mediocar-piano. Extraemos los restos de hematoma intro-duciendo el sinoviotomo motorizado. (Figura 4)y procedemos a valorar el estado de la superficiearticular del radio (Figura 5). A continuaciónexploramos el compartimento cubital valoran-do, sobre todo, el estado del fibrocartílago trian-gular (FCT) que se encuentra lesionado frecuen-

TABLA 1. Protocolo de realización

del tratamiento artroscópico de las FEDR

a. Colocación del paciente

Tracción horizontal

Reducción manipulación externa

Lavado

b. Exploración de las lesiones

Expl. radiocarpiana

Expl. cúbitocarpiana

Exploración mediocarpiana

c. Tratamiento

Reducción y síntesis

Mantenimiento de la reducción

Fig. 1. Tracción horizontal.

Fig. 2. Control radioscópico del lavado articular.

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Del Cerro M., De las Heras J., García D., et al.

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temente (Figura 6). Esta fase la finalizamos conla exploración del espacio mediocarpiano intro-duciendo la óptica y el gancho palpador en losportales mediocarpianos: 1 cm. distales a 3-4 y6R (Figura 7, en círculo rojo) valorando princi-palmente los ligamentos escafo-lunar, luno-pira-midal y la cabeza del hueso grande.

3. El tratamiento lo efectuamos en función de loshallazgos de la fase anterior. Dado que la princi-

Fig. 3. Portales radiocarpianos y mediocarpianos.

Fig. 4. Limpieza articular con sinoviotomo.

Fig. 5. Visualización artroscópica de la FEDR.

Fig. 6. Palpación de la rotura del FCT a nivel de su inserciónradial.

Fig. 7. Artroscopia mediocarpiana: Palpación y roturaescafolunar.


pal indicación de esta técnica la realizamos enfracturas intraarticulares, procedemos a la ex-tracción de pequeños fragmentos osteocondralesirreductibles mediante la pinza de biopsia (Figu-ra 11) y a la reducción de los restantes ayudán-donos del ganchito palpador y de manipulaciónexterna (Figura 12).Una vez conseguida la reducción valoramos elmantenimiento de la misma generalmente conagujas bajo control radioscópico aunque el ciru-jano debe estar preparado ante la posibilidad deuna cirugía abierta, si fuese necesario. Terminado el tratamiento de la zona radial, va-loramos la cubital, fundamentalmente FCT y es-tiloides cubital: Si el fragmento estiloideo es

Fig. 8. Artroscopia mediocarpiana: cabeza del Hueso Grande. Fig. 11. Fractura reducida.

Fig. 12. Clasificación de A.O. Fracturas tipo B.Fig. 9. Extracción de fragmentos osteocondrales.

Fig. 10. Reducción de la fractura ayudados del ganchopalpador.

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grande, lo sintetizamos con agujas o tornillos(Figura 16). Si es pequeño lo extraemos valoran-do la reinserción del FCT, en caso de estar roto,con un arpon óseo (Figura17).

MATERIAL Y MÉTODO

Hemos analizado de forma retrospectiva los re-sultados obtenidos con el tratamiento quirúrgico delas fracturas del radio distal en las que utilizamos laartroscopia como apoyo, durante el periodo 2000-2004, con un seguimiento mínimo de 12 meses,contando con un total de 23 pacientes.

La edad media de los pacientes fue de 44,6 añoscon un mínimo de 17 y un máximo de 59. La causamás frecuente fue el accidente de tráfico (40%) se-guido por el accidente deportivo (36%). El 73% delos pacientes fueron varones y el 27% mujeres. Ellado derecho era el afectado en 15 ocasiones (13diestros) y el izquierdo en 8 (1 zurdo).

Se seleccionaron los pacientes con fracturas perte-necientes a los grupos B y C siguiendo la clasifica-ción de la AO modificada (13) que las divide enC1, cuando presentan dos fragmentos sin conminu-ción metafisaria; en C2, cuando presenta dos frag-mentos con conminución metafisaria; y en C3,cuando presenta más de 2 fragmentos. Todos ellosse subdividen de 1 a 3 dependiendo de la direccióny localización del trazo de fractura en la superficiearticular del radio (Figuras 13 y 14).

El tratamiento varió según el tipo de fractura. Laconminución metafisaria, en ocasiones agravadapor maniobras intempestivas de reducción, va aproducir, tarde o temprano, una impactación delfoco de fractura con la consiguiente repercusión so-bre la orientación de las carillas articulares del ra-dio y radiocubital distal, por lo que el objetivo fueconseguir y mantener una reducción satisfactoria deacuerdo con criterios clínicos, radiológicos y artros-cópicos.

Los principales criterios radiológicos para consi-derar una reducción como aceptable, fueron los si-guientes:

Angulo de inclinación radial de 22º (desde los 15ºlo consideramos aceptable).Índice radiocubital distal menor de 2mm. compa-rándolo con el contralateral.Inclinación palmar de la glena radial de 11º (Incli-nación neutra lo consideramos aceptable).

Fig. 13. Clasificación de A.O. Fracturas tipo C.

Fig. 14. Criterio de reducción de las FEDR.


Escalón intraarticular menor de 2 mm. (que tam-bién se usó como criterio mayor artroscópico,aunque algunos autores lo reducen a 1mm(5,11,12).Y desde un punto de vista clínico intentamos evi-tar la tan temida impactación metafisaria aso-ciando a un sistema de distracción o de síntesis,injertos óseos, de preferencia autólogos; siempreen función de los controles que hacemos en qui-rófano bien con el aparato de escopia, con el ar-troscopio o mediante visualización directa, si he-mos tenido que abrir el foco.En las 20 fracturas analizadas se realizó síntesiscon agujas en 5 casos, síntesis con placa palmaren 1 caso, fijador externo y agujas en 10 casos, fi-jador externo y síntesis con placa palmar en 4 ca-sos. Se asoció artroscopia en todos los casos.Para la valoración de los resultados hemos se-guido la puntuación de Cooney (Tabla 2) anali-zando el dolor, el estatus funcional, el arco demovimiento y la fuerza. Valoramos también los

hallazgos radiológicos –clasificándolos según laescala de artrosis de Knirk y Júpiter–, (Tabla3). Mediante el artroscopio la presencia de le-siones ligamentosas asociadas el tiempo de re-torno a su actividad habitual y la presencia decomplicaciones.

Fig. 15. Reducción artroscópica asociando síntesis conagujas, fijador externo y reinserción ligamento triangular.

TABLA 2. Valoración de resultados según Cooney

Dolor Puntos

Ninguno 25Leve, ocasional 20Medo, tolerable 15Graves hasta intolerable 0

Estatus funcional

Vuelta al trabajo habitual 25Oficio limitado 20Capacidad laboral, sin trabajo 15A consecuencia de dolores incapacidad laboral 0

Arco de movimiento (porcentaje de normalidad)

100% 2575-100% 1550-75% 1025-50% 50-25% 0

Fuerza (porcentaje de la normalidad)

100% 2575-100% 1550-75% 1025-50% 50-25% 0

Resultados

Excelente 90-100Bueno 80-89Medio 65-79Malo <65

TABLA 3. Escala de Knirk y Júpiter

Grado 0. Grado I. Grado II. Grado III.

Ninguno Ligero pinzamiento Marcado pinzamiento. Quistes óseos. espacio articular Osteofitos Osteofitos a ambos lados

de la articulación

Escala de artrosis radiológica de Knirk y Jupiter. Knirk J. L. JBJS 1986 ;(65):647-659.

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RESULTADOS

El tipo de fractura que presentaron nuestros pa-cientes lo podemos ver reflejado en la Tabla 4.

Todos los pacientes evolucionaron hacia la conso-lidación encontrando las siguientes complicaciones:un caso de rotura del extensor largo del pulgar, doscasos de Síndrome de Dolor Regional Complejo yun caso de síndrome del canal carpiano, que se re-solvió con una infiltración de corticoides, y tres pa-rálisis del nervio interóseo anterior que se resolvie-ron espontáneamente y creemos que puede serdebido a la tracción.

Se apreciaron con el artroscopio en el 70% de loscasos lesiones carpianas asociadas. De las cualesonce (47%) se situaban a nivel de los ligamentos es-cafolunar en 11 ocasiones y lunopiramidal en uno yen casi todos los casos se apreció rotura, más o me-nos amplia del CFCT, la mayoría de las veces en suunión al radio (Figura 6). En un caso una fracturade escafoides y fue necesario extirpar lesiones carti-laginosas libres no sintetizables en 11 ocasiones.

Los resultados finales según la escala de Cooneyfueron excelentes en 11 casos, buenos en 6, regula-res en 5 y malos en un caso.

DISCUSIÓN

Actualmente no existe consenso en la clasifica-ción ni en los criterios para decidir la mejor opciónquirúrgica para cada tipo de fractura, siendo difícil

comparar resultados entre diferentes sistemas cuan-do se utilizan clasificaciones y tablas de resultadoscon un bajo grado de confianza inter e intraobser-vador. A esta confusión quizá se une por un lado elamplio abanico de opciones terapéuticas a las queha venido a sumarse desde hace unos años la ar-troscopia de pequeñas articulaciones (4).

Whipple en 1995 fue el primero que publicó lautilización del artroscopio en el tratamiento de lasfracturas de extremidad distal del radio. Proponíala artroscopia como el método más apropiado parauna reducción más exacta, disminuir las lesionesquirúrgicas y conseguir movilizar la muñeca pre-cozmente. Para Chao-Yu (2), la reducción abiertada claramente peores resultados que la reducciónartroscópica.

Las principales ventajas de la artroscopia de mu-ñeca en las FEDR son, a nuestro juicio:

Extracción de pequeños fragmentos osteocondra-les irreductibles.Asegurar la reducción de los fragmentos y unaperfecta congruencia articular.Valorar las lesiones ligamentosas asociadas prin-cipalmente complejo del fibrocartílago triangulary ligamento escafolunar.No hay muchas revisiones de la evolución naturalde las lesiones no tratadas del FCT asociadas afracturas del radio. En un estudio prospectivo,Lindau (10) analiza la evolución de estas lesionesno tratadas en 43 pacientes con fractura de radio,encontrando al año, sintomatología dolorosa dela radiocubital distal en 11 estando los restantesasintomáticos.Está muy discutido en la literatura el valor de lareducción de la estiloides cubital y su influenciaen el resultado final de la estabilidad radiocubitaldistal (9) Hemos encontrado en ocasiones, lesio-nes del FCT a nivel de su inserción radial, sin le-sión de la estiloides cubital y estiloides cubitalesno sintetizadas que no han ocasionado ningún ti-po de inestabilidad. También hemos encontradodesinserciones completas del FCT con pequeñasfracturas de la estiloides, que hemos reinsertadocon un arpón. El porcentaje de lesiones ligamentosas asociadaspara algunos autores (12) es aproximadamente,85% escafolunar, 61% lunotriquetral, 58% FCTy 19% de lesiones osteocondrales, estadística queno coincide en absoluto, con la nuestra.

TABLA 4. Casos intervenidos por tipo

de fractura

B1 1

B2 1

C1-1 0

C1-2 3

C1-3 1

C2-1 2

C2-2 4

C2-3 5

C3-1 2

C3-2 1

C3-3 3


Tampoco existen evidencias en la literatura de laefectividad de este sistema de tratamiento sobreotros (Fijador, placas, agujas…) por lo que cree-mos que debe ser el cirujano, en base a su expe-riencia personal y criterios, el que decida el tipode tratamiento que debe realizar en función de lafractura y características del paciente como edad,actividad y estado general… (7).Otro capitulo que ha tomado especial trascenden-

cia en los últimos años es el complicado diagnósticoprecoz de las lesiones capsuloligamentosas y óseasque se asocian con frecuencia a estas fracturas, porser patología causante de incapacidades inclusomás grandes que las propias fracturas distales delradio (6).

Hemos sistematizado las lesiones más frecuentesdividiéndolas en tres grandes grupos, según su loca-lización y sus características morfológicas. El pri-mer grupo asocia lesiones ligamentosas carpianasdisociativas con las fracturas EDR, especialmente larotura de los ligamentos interóseos carpianos esca-folunar y lunotriquetral, que desencadenan unainestabilidad carpiana cinética. El segundo grupoaglutina la coincidencia entre fracturas EDR y las

de los huesos carpianos; la asociación más frecuen-te es con el escafoides, aunque también está descritala asociación del semilunar o grande. Y el tercergrupo, a nuestro juicio el más frecuente sería el queasocia una lesión del FCT con la fractura del radio.En casi todos nuestros pacientes hemos apreciadoesta asociación de lesiones y una vez consolidada lafractura es raro que el paciente presente sintomato-logía de la lesión ligamentosa.

En resumen, creemos que la artroscopia de mu-ñeca es una técnica válida de ayuda a la reducciónde las fracturas de extremidad distal del radio y aldiagnóstico de lesiones asociadas, indicada enaquellos casos en que exista una afectación arti-cular del radio, útil para la extracción de frag-mentos osteocondrales irreductibles en las conmi-nuciones intraarticulares pero cuyos resultados,basándonos en las revisiones bibliográficas publi-cadas, son similares a otras técnicas en que noutilicemos la artroscopia quizá debido a que, ennuestro caso, solo aplicamos la artroscopia demuñeca en fracturas con una gran conminuciónarticular cuyo pronóstico, sea cual sea la técnicaelegida, nunca es muy bueno.

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Referencias bibliográficas

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