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ACTUALIZACIN

ConceptoLa neumona nosocomial o intrahospitalaria (NIH) se definecomo la infeccin del parnquima pulmonar que se presentaa partir de las 48 horas del ingreso, o aquella que se desarro-lla dentro de las primeras 72 horas tras el alta1,2. En el primersupuesto se excluyen las neumonas presentes o en perodode incubacin en el momento del ingreso, y en el segundo al-gunos autores consideran que se debe incluir un perodo msamplio tras el alta.

El momento de presentacin de la neumona define dosconceptos2:

1. Neumona nosocomial precoz: es aquella que se pre-

senta en los primeros cuatro das de hospitalizacin.2. Neumona nosocomial tarda: aquella que se presenta

a partir del quinto da despus del ingreso hospitalario.La neumona nosocomial adquirida en la Unidad de Cui-

dados Intensivos (UCI) es aquella que se presenta a partir delas 48 horas del ingreso en dicha unidad, o en las primeras 72horas tras el alta.

La neumona asociada a ventilacin mecnica (NAV) esaquella que se presenta en pacientes sometidos a ventilacinmecnica a travs de intubacin endotraqueal o traqueoto-ma, desde hace ms de 48 horas, cuando los criterios diag-nsticos no estaban presentes o en perodo de incubacin enel momento de iniciar la intubacin/ventilacin mecnica.

La neumona procedente de centros asistidos para enfer-mos crnicos (NPCC) es un nuevo concepto incluido en elespectro de las neumonas nosocomiales en la guaAmericanThoracic Society (ATS)-de laInfectious Disease Society of Ameri-ca (IDSA) del ao 2004, que incluye a cualquier paciente quehaya estado ingresado en el hospital ms de 2 das en los l-timos 90 das, aquellos que viven en una residencia asistidapara enfermos crnicos, los que han recibido recientementetratamiento antibitico por va parenteral, quimioterapia,dilisis crnica en los 30 ltimos das, cuidados domiciliariosde heridas o que conviven con un miembro de la familia conmicroorganismos multirresistentes1.

PUNTOS CLAVE

Concepto. En cuanto al momento de presentacin

se diferencia la neumona intrahospitalaria (NIH)precoz y la tarda Se define la NIH adquirida en

la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), asociada

al ventilador (NAV) y la neumona procedente de

centros asistidos para enfermos crnicos (NPCC).

Incidencia y epidemiologa. Elevada

morbimortalidad. Se establecen las diferencias

segn la situacin clnica-teraputica.

Etiopatogenia. Mecanismo fundamental es la

microaspiracin de flora orofarngea colonizante.

Con frecuencia existe colonizacin por patgenos

multirresistentes y se revisan los factores de

riesgo asociados Existen diferencias

etiolgicas en funcin de la aparicin temprana o

tarda y de la existencia o no de factores de

riesgo.

Diagnstico. Se distingue neumona definida

clnicamente, neumona definitiva y neumona

probable Se especifican los criterios de

confirmacin diagnstica microbiolgica.

Tratamiento. Se enfatiza la necesidad de una

teraputica emprica precoz y apropiada

considerando los patrones de prevalencia y

resistencias bacterianas locales La propuestateraputica emprica concreta se basa en el

tiempo de comienzo de la neumona y la

existencia de factores de riesgo para grmenes

multirresistentes.

Neumona

nosocomial

S. Paredes Vila, U. Calvo lvarez, R. Arias Castellsy J.R. Rodrguez Surez

Servicio de Neumologa. Hospital Clnico Universitario. Santiago deCompostela. La Corua.

Incidencia y epidemiologa

Las infecciones nosocomiales son una prioridad en la medi-cina actual, debido a su elevada incidencia y a que son unacausa importante de morbimortalidad a pesar de los avancesen la terapia antimicrobiana, una mejor terapia de soporte yel uso de medidas de prevencin que se han generalizado1.Tambin implican una prolongacin de la estancia hospitala-ria y, por tanto, un aumento de los costes3,4. A la vez, se con-sideran un parmetro de medicin de la calidad de la atencinmdica proporcionada en una institucin5. Globalmente, laNIH, es la segunda causa de infeccin hospitalaria tras la in-feccin urinaria, y la primera causa de infeccin en las UCI.

Datos obtenidos del Estudio de Prevalencia de la Infec-cin Nosocomial en Espaa (EPINE) muestran que las in-fecciones respiratorias suponen alrededor del 18-22% de las

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infecciones nosocomiales, oscilando las neumonas entre8,5-10,9%6.

La incidencia anual de la neumona nosocomial vara conla edad. En pacientes menores de 35 aos supone un total de5 casos por cada 1.000 pacientes hospitalizados y en pacien-tes mayores de 65 aos 15 casos por cada 1.0001,7. Con laventilacin mecnica se incrementa la incidencia hasta 20 ca-sos, aumentando entre el 1 y el 3% por cada da de ventila-

cin mecnica1,8. El proceso de intubacin orotraqueal en smismo contribuye al riesgo de infeccin, estando demostra-do que en los pacientes con fallo respiratorio manejados conventilacin mecnica no invasiva, la neumona nosocomial esmenos frecuente9. El estudio Nacional de Vigilancia de In-feccin Nosocomial en UCI (ENVIN-UCI), que recoge da-tos del ao 2005, muestra una incidencia de la NAV de apro-ximadamente el 42,05% 8.

En pacientes inmunodeprimidos la incidencia de la neu-mona depende de la situacin subyacente: es elevada en pa-cientes con trasplante de rganos slidos (superior al 50% enel trasplante de pulmn y de pulmn-corazn, 14-38% en eltrasplante cardaco, 5-34% en el trasplante heptico e infe-

rior al 10% en el trasplante renal) y es ms baja en el pacienteneutropnico (0,5-10%). En la infeccin por el virus de la in-munodeficiencia humana (VIH) la incidencia de la neumonaes mayor a la de la poblacin general, siendo la etiologa bac-teriana la ms frecuente.

La mortalidad atribuible ha sido estimada entre el 33 y el50%1. En estudio del Grupo de Estudio de Infecciones Hos-pitalarias y de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infec-ciosas y Microbiologa clnica (GEIH-SEIMC), la mortali-dad atribuible a neumona nosocomial en unidades dehospitalizacin mdico-quirrgicas es aproximadamente del18%; girando en torno al 30-50% en los pacientes ventila-dos. En inmunodeprimidos la mortalidad es superior al 50%.

Factores de riesgo de adquisicinde neumona intrahospitalaria

El factor de riesgo ms importante para la NIH es la venti-lacin mecnica. La intubacin orotraqueal aumenta entreun 6 y 21% el riesgo de neumona10-12.

Se han identificado una serie de factores de riesgo que po-demos clasificar en prevenibles y no prevenibles. Entre los pri-meros destacan la broncoaspiracin, la disminucin del nivelde conciencia, la utilizacin de antagonistas H2 o terapia an-ticida o la presencia de sonda nasogstrica. Citaremos comono prevenibles la edad superior a 60 aos, la enfermedad pul-monar obstructiva crnica (EPOC), la alteracin de la va a-rea superior, la gravedad de la enfermedad de base, las enfer-medades neurolgicas, los traumatismos o la ciruga.

Especficamente para la NAV son factores de riesgo pre-venibles la cabecera no elevada, los cambios frecuentes delcircuito del respirador, la reintubacin y el transporte fuerade la UCI y son factores de riesgo no prevenibles la venti-lacin mecnica ms de 24 horas, el sndrome de distrsrespiratorio del adulto (SDRA), la enfermedad cardaca, laalteracin del sensorio, la monitorizacin de la presin in-tracraneal y la intubacin endotraqueal de emergencia.

NEUMONA NOSOCOMIAL

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Etiopatogenia

Para que se produzca una NIH se requiere que se rompa eldelicado balance entre las defensas del husped y la capaci-dad del microorganismo patgeno para invadir el tracto res-piratorio bajo a favor de esta ltima. Esta ruptura se relacio-na con el nmero y la virulencia de los microorganismos queaccedan al tracto respiratorio bajo y las defensas mecnicas(epitelio ciliado y moco), humorales (anticuerpos y comple-mento) y celulares (polimorfonucleares, macrfagos y linfo-citos y sus respectivas citocinas) del husped. Para que la in-feccin respiratoria se desarrolle, debe existir, al menos, unade las tres condiciones siguientes: que un inculo suficiente-mente grande alcance las vas respiratorias bajas y supere lasdefensas del husped, que est presente un microorganismode gran virulencia o que las defensas del husped estn dis-minuidas. En la prctica, muchas veces existen simultnea-mente ms de una de estas condiciones.

La primera ruta de infeccin de los pulmones es a travsde la microaspiracin de organismos que estn colonizando

la orofaringe. Una serie de factores relacionados con el hus-ped o con tratamientos previos facilita esta colonizacin,como la gravedad de las comorbilidades, la ciruga previa, laexposicin a antibiticos u otras medicaciones o la ventila-cin invasiva. El tracto gastrointestinal o los senos paranasa-les pueden ser reservorios de patgenos nosocomiales quecontribuyan a la colonizacin de la orofaringe. Aproximada-mente el 45% de las personas sanas sufren aspiraciones du-rante el sueo, e incluso una elevada proporcin de enfermosaspiran de forma rutinaria1. La presencia de tubo endotra-queal permite la aspiracin de material orofaringeo o bacte-rias de origen gastrointestinal.

Dependiendo del nmero y virulencia de los microorga-

nismos que alcanzan el pulmn y de la capacidad de la fago-citosis y otras defensas del husped, se producir la prolife-racin bacteriana, surgiendo entonces la neumona.

Menos frecuentemente, la neumona puede resultar de lainhalacin de aerosoles infecciosos o de bacteriemia origina-da en un foco a distancia por diseminacin hematgena (ca-teterizacin venosa o urinaria), extensin desde un foco cer-cano o inoculacin directa a partir del personal sanitario.

Est claramente demostrado que a partir de los 5 das dehospitalizacin puede haber un cambio en la flora orofaringeay aparecer microorganismos propios de la flora hospitalaria3.

La NIH, NAV y NPCC pueden ser causadas por un am-plio espectro de patgenos bacterianos, pueden ser de etio-

loga polimicrobiana, y es menos frecuente la etiologa vricao fngica en pacientes inmunocompetentes1. El hecho de en-contrar flora orofaringea (Streptococcus viridans, Staphylococcuscoagulasa-negativa, Neisseria y Corynebacterium) en el rbolbronquial distal es difcil de interpretar, pero estos organis-mos pueden producir infeccin en huspedes inmunocom-prometidos y en algunos inmunocompetentes13.

Hay que tener en cuenta que ciertos factores contribuyena modificar la flora colonizante, como la antibioterapia pre-via, ciertas situaciones epidemiolgicas o factores relaciona-dos con el propio husped. As, son ms frecuentes los baci-los gramnegativos, enterobacterias y H. influenzae en

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (III)

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pacientes con enfermedades crnicas subyacentes. Pseudomo-nas aeruginosa si existe dao estructural pulmonar, bron-

quiectasias o EPOC avanzada. Las enterobacterias y P. aeru-ginosa multirresistentes, en pacientes que proceden de unaunidad de crticos, en los que recibieron tratamiento previoprolongado con antibiticos de amplio espectro y en los ca-sos de aparicin tarda en un rea de hospitalizacin generalcon aislados multirresistentes. El Staphylococcus aureus entraumatismos craneoenceflicos, coma, fallo renal crnico,diabetes mellitus o si el paciente sufri gripe reciente. LaLe-gionella spp. (adems de los brotes epidmicos por contami-nacin de la red sanitaria), P. aeruginosayAspergillus spp., serelacionan con el uso prolongado de corticosteroides.Anae-robios en situaciones de boca sptica, disminucin del esta-do de alerta o manipulacin sobre vas areas.

La frecuencia de la NIH debido a patgenos multirresis-tentes se ha incrementado drsticamente en pacientes hospi-talizados, especialmente en la UCI y pacientes trasplantados.Los factores de riesgo para la colonizacin e infeccin conpatgenos multirresistentes se exponen en la tabla 11.

La frecuencia de cada patgeno multirresistente especfi-co puede variar en cada hospital, por el tipo de poblacinasistida, la exposicin a antibiticos, el tipo de pacientes cr-ticos es cambiante en el tiempo, de ah la necesidad de cono-cer la epidemiologa local peridicamente1.

En los pacientes con NAV, la mayora de los casos sepueden asociar con riesgos para patgenos resistentes a ml-tiples antimicrobianos, se aslan microorganismos aerbicosgramnegativos y positivos. Varios estudios han demostradoque ms del 60% de las NAV estn causadas por bacilosgramnegativos aerbicos, muchos de ellos multirresisten-tes14-17. Los ms frecuentes, en orden decreciente, son P. aeru-ginosa,Acinetobacter spp., Proteus spp., E. coli, Klebsiella spp.yH. influenzae. Tambin se han demostrado otros grmenesgrampositivos entre los que destaca S. aureus, Streptococcusspp.y Staphylococcuscoagulasa negativa. Aunque disponemosde pocos estudios sobre la bacteriologa y factores de riesgopara patgenos especficos en pacientes no ventilados, en ge-neral la bacteriologa es similar al grupo de pacientes venti-lados y los bacilos gramnegativos altamente resistentes estn

presentes en pacientes no ventilados con frecuencia suficien-te como para ser tenidos en cuenta en la eleccin del trata-miento emprico1.

En funcin del momento de presentacin de la neumo-na y de la existencia de factores de riesgo de colonizacinpor patgenos especficos o multirresistentes, podremos es-tablecer los siguientes grupos etiolgicos18:

Pacientes con neumona intrahospitalariaprecoz y sin factores de riesgo para patgenosmultirresistentes

Los posibles agentes etiolgicos son los microorganismos dela neumona comunitaria: S. pneumoniae, Haemophilus in-fluenzae, S. aureus meticiln sensible, y bacilos entricosgramnegativos sensibles (Escherichia coli, Klebsiella pneumo-niae,Enterobacter spp., Proteus spp., Serratia marcescens) en or-den decreciente.

Pacientes con neumona intrahospitalariatarda y sin factores de riesgo para patgenosmultirresistentes

Se considerar, adems de los anteriores, la colonizacinorofarngea por bacilos en ocasiones multirresistentes, parti-cularmente en situaciones de ventilacin mecnica prolonga-da, ms de 7 das, o pretratamiento antibitico de amplio es-pectro, que incluyen bacilos entricos gramnegativosmultirresistentes, S. aureus meticiln resistente, P. aeruginosa,Acinetobacter spp.y Stenotrophomonas. maltophilia.

En pacientes con neumona intrahospitalariaprecoz o tarda y con factores de riesgo parapatgenos multirresistentes

Estos pacientes tienen un riesgo particular para estar coloniza-dos por patgenos especficos, como se describi previamente.

Diagnstico

El diagnstico de neumona es sindrmico en presencia de

una clnica sugestiva y un infiltrado radiolgico, pero la es-pecificidad de estos datos en las NIH es baja, sobre todo enlas NAV en las que pueden ser necesarios mtodos micro-biolgicos y anatomopatolgicos para llegar a su diagnsti-co, ya que hay otras entidades de origen no infeccioso quepueden simular el mismo cuadro clnico.

Neumona definida clnicamente

Cuadro clnico similar al de la neumona adquirida de la co-munidad. En general se define como un infiltrado nuevo o

TABLA 1

Factores de riesgo para patgenos multirresistentes que causan NIH,NAV o NPCC

Terapia antimicrobiana en los ltimos 90 das

Hospitalizacin actual de 5 o ms das

Elevada tasa de resistencias a antibiticos en la comunidad o en la plantade hospitalizacin

Enfermedades y/o terapias inmunosupresoras

Presencia de factores de riesgo de NPCC:

Hospitalizacin durante ms de dos das en los ltimos 90 das

Vivir en una residencia de ancianos

Terapia intravenosa domiciliaria (incluidos antibiticos)

Dilisis crnica en los ltimos 30 das

Cuidado domiciliario de heridas

Miembros de la familia con patgenos multirresistentes

Enfermedad y/o terapia inmunosupresora

NAV: neumona asociada a ventilacin mecnica; NPCC: neumona procedente de centrosasistidos para enfermos crnicos; NIH: neumona intrahospitalaria.

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que ha progresado en un paciente con, al menos, dos de lostres criterios siguientes: fiebre, leucocitosis o secreciones tra-queobronquiales purulentas1,2. Estos criterios, como deca-mos, son poco especficos, motivo por el que se aconseja di-ferenciar entre neumona definitiva y neumona probable,segn los criterios siguientes2:

Neumona definitiva

Infiltrado radiolgico nuevo (progresivo) o persistente, se-creciones traqueobronquiales purulentas y uno de los si-guientes criterios: a) evidencia radiolgica, preferentementepor tomografa axial computarizada (TAC), de absceso pul-monar con cultivo positivo del absceso mediante puncintranstorcica aspirativa; b) estudio anatomopatolgico depulmn, obtenido por biopsia y/o necropsia compatible conneumona, entendiendo por tal la presencia de un absceso orea de consolidacin con acumulacin intensa de leucocitospolimorfonucleares, junto con cultivo cuantitativo positivodel parnquima pulmonar (ms de 104 microorganismos por

gramo de tejido pulmonar).

Neumona probable

Existencia de un infiltrado nuevo (progresivo) o persistente,y secreciones traqueobronquiales purulentas junto con algu-no de los siguientes criterios: a) cultivo cuantitativo positivode una muestra de secreciones del tracto respiratorio infe-rior, obtenida mediante una tcnica que evite la contamina-cin por la flora del tracto respiratorio superior: cepilladobronquial con catter telescopado, lavado broncoalveolar(BAL) y BAL protegido; b) hemocultivo positivo sin relacin

con otro foco y obtenido dentro de las 48 horas (antes o des-pus) de la obtencin de muestras respiratorias. Los micro-organismos obtenidos deben ser idnticos a los aislados me-diante cultivo de secreciones del tracto respiratorio superior;c) cultivo de lquido pleural positivo en ausencia de instru-mentalizacin pleural previa, los microorganismos obtenidosdeben ser tambin idnticos a los aislados mediante cultivode secreciones del tracto respiratorio inferior y d) histopato-loga compatible con neumona definitiva y cultivo cuantita-tivo del parnquima pulmonar superior a 104 microorganis-mos por gramo de tejido pulmonar.

As, la presencia de una clnica infecciosa aguda ms uninfiltrado radiolgico tiene una alta sensibilidad y especifici-dad, pero como se puede observar por los criterios mencio-nados, no es posible hacer un diagnstico fiable de neumo-na nosocomial sin una confirmacin microbiolgica ohistolgica.

En pacientes con SDRA, en los que es difcil valorar eldeterioro radiolgico, uno slo de estos criterios o cualquierotro signo de neumona, como inestabilidad hemodinmicao deterioro gasomtrico, son suficientes para la sospechadiagnstica y la indicacin de ms pruebas diagnsticas

En la prctica habitual, la confirmacin histolgica escasi imposible y, por lo tanto, la mayora de las veces nos ba-saremos en la confirmacin microbiolgica2.

NEUMONA NOSOCOMIAL

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Se debe realizar siempre una gasometra arterial, para co-nocer el estado de oxigenacin y la posible existencia de aci-dosis metablica o respiratoria, que junto con otras pruebasde laboratorio (recuentos citolgicos, electrolitos y funcinrenal y heptica) nos permitirn definir la gravedad de la en-fermedad (tabla 2)19.

En pacientes crticos o ventilados los infiltrados radiol-gicos pueden estar originados por otras causas no infecciosascomo: atelectasias, edema de pulmn, derrame pleural,SDRA, hemorragia alveolar o infartos pulmonares20. Otrasveces existen signos clnicos, pero no hay evidencia de infil-trados radiolgicos, siendo posible por la presencia de bron-quitis purulenta o por la baja calidad de las radiografas rea-lizadas con aparatos porttiles (un 26% de las opacidadesalveolares identificadas en los campos inferiores medianteTAC no se apreciaban en las radiografas de trax)21.

Diagnstico microbiolgico

La finalidad de los estudios microbiolgicos es doble: confir-mar la sospecha diagnstica de neumona e identificar elagente etiolgico.

Se recomienda siempre la prctica de dos hemocultivosseriados, a pesar de su baja sensibilidad (menos del 25%) y deque un resultado positivo puede indicar la presencia de unainfeccin extrapulmonar, y cultivo de lquido pleural si seobjetiva su presencia1,2.

La deteccin de antgeno urinario deLegionellay S. pneu-moniae es sensible, especfica y no se deja influenciar por eltratamiento antibitico.

Se deben obtener muestras del tracto respiratorio bajo,antes del inicio o cambio de la antibioterapia, que puedenobtenerse mediante tcnicas no invasivas: esputo de cali-dad suficiente (ms de 25 polinucleares y menos de 10 c-lulas epiteliales por campo), aspirado traqueal (en pacien-tes intubados) o mediante tcnicas invasivas, cuya eleccindepender, en cada caso, de la situacin clnica del pacien-te y de la experiencia en su manejo, y que incluyen: a) pun-cin transtorcica, b) tcnicas ciegas en pacientes intuba-dos: aspirado bronquial ciego, minilavado broncoalveolaro catter telescopado o c) tcnicas broncoscpicas: mues-tras de BAL o cepillado bronquial por catter telescopado(CCT).

TABLA 2

Neumona intrahospitalaria: criterios de gravedad

Admisin en la UCI

Fallo respiratorio, definido como la necesidad de ventilacin mecnica o la necesidadde ms del 35% de oxgeno para mantener una saturacin de oxgeno arterialsuperior al 90%

Progresin radiogrfica rpida, neumona multilobular o cavitacin

Evidencia de sepsis grave con hipotensin y/o disfuncin orgnica:

Shock (TAS < 90mm Hg o TAD < 60 mmHg)

Necesidad de aminas vasopresoras durante ms de 4 horas

Diuresis inferior a 20 ml/hora o inferior a 80 ml en 4 horas (a no ser que haya otracausa)

Insuficiencia renal aguda que requiera dilisis

UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; TAS: tensin arterial sistlica; TAD: tensin arterialdiastlica

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El anlisis microbiolgico deesputo y aspirado traqueal debe in-cluir tincin de Gram con un cui-dadoso examen de la morfologabacteriana.

El anlisis microbiolgico delaspirado traqueal y de las muestrasobtenidas por tcnicas invasivas,

requiere cultivos cuantitativos quepermiten distinguir entre microor-ganismos potencialmente patge-nos colonizantes y los causantes deinfeccin. Se acepta como patge-no infectante el que se encuentraen concentraciones de 103 unida-des formadoras de colonias (ufc)por ml de disolucin de la muestrapara el CCT, 104 para el BAL y 106 para el aspirado traque-al2. Adems, la presencia de ms del 2-5% de grmenes in-tracelulares en los macrfagos o polimorfonucleres del BALparece ser especfico de neumona.

Tratamiento

A pesar del gran volumen de informacin disponible en la l-tima dcada, los intentos de sistematizacin de estos conoci-mientos por los distintos autores y las guas de las sociedadescientficas muestran algunas discrepancias. En cuanto a la es-tratificacin de los pacientes de acuerdo con las principalesvariables que condicionan la etiologa de la NIH y por tantosu adecuado tratamiento, coinciden en que el momento depresentacin de la NIH (precoz o tardo) y la existencia defactores de riesgo para infeccin por patgenos multirresis-

tentes son importantes variables etiolgicas. En cuanto a lavaloracin de la gravedad y de la ventilacin mecnica, quetradicionalmente se consideraban importantes variables etio-lgicas, la citada gua de la ATS1 no las tiene en cuenta. Ba-sndose en recientes estudios que no muestran diferenciassustanciales en cuanto a la etiologa en estas situaciones, pro-ponen por extrapolacin el manejo de todas las NIH usandoel mismo enfoque para identificar factores de riesgo de in-feccin por patgenos especficos. En esta gua se define porprimera vez el concepto de NPCC, la consideracin de estasituacin como factor de riesgo de infeccin por organismosmultirresistentes y su inclusin, por tanto, en el espectro dela NIH y la NAV. En nuestra opinin es probable que hayaque adaptar este concepto a la realidad socioasistencial ennuestro pas. En cuanto a los criterios a tener en cuenta parael diseo de la actitud teraputica y las recomendaciones dela antibioterapia emprica, las diferencias son menores.

El tratamiento antibitico deber administrarse inicial-mente de forma emprica. Son fundamentales la instauracinprecoz y la eleccin antibitica apropiada. Tanto el retrasoteraputico como la antibioterapia no adecuada aumentan laya de por s elevada mortalidad que comporta la neumo-na1,2,8.

La teraputica emprica debe tener en cuenta la preva-lencia bacteriana y los patrones de resistencia locales.

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Si los pacientes estn recibiendo o han recibido antibi-

ticos recientemente (en las ltimas 2 semanas), la terapia em-prica deber incluir un antibitico de una clase diferente alprevio, ya que el tratamiento inicial pudo haber selecciona-do patgenos resistentes.

Dado que los factores de riesgo para la infeccin por pa-tgenos multirresistentes son frecuentes, muchos pacientesrecibirn antibioterapia de amplio espectro, que deber serreducida y ajustada en funcin de los resultados microbiol-gicos y la respuesta clnica, para disminuir la emergencia deresistencias hospitalarias.

La figura 1 y las tablas 3 y 4 muestran la actitud terapu-tica emprica recomendada por la citada gua de la ATS,atendiendo a la presencia o ausencia de factores de riesgo es-pecficos para microorganismos multirresistentes y al tiempode presentacin de la neumona, independientemente de sugravedad o de que se asocie o no a ventilacin mecnica. Conestos criterios define dos situaciones: neumonas de comien-zo temprano en pacientes sin factores de riesgo y neumonasde comienzo tardo en pacientes con factores de riesgo.

En la primera situacin, basndose en que la etiologa serelaciona mayoritariamente con la flora endgena primaria,propone un tratamiento en monoterapia, como la mayorade los autores, con cefalosporinas de tercera generacin oaminopenicilinas con inhibidor de betalactamasas. Destaca larecomendacin de quinolonas como posible frmaco de elec-

Terapia antibitica de amplio espectro parapatgenos multirresistentes

(tablas 4 y 5)

Terapia antibitica de espectro limitado(tabla 3)

S

Sospecha de NIH, NAV y NPCC (Cualquier nivel de gravedad)

No

Comienzo tardo (5 das) o factores de riesgo para patgenos multirresistentes

Fig. 1. Teraputica antibitica emprica para la neumona intrahospitalaria (NIH). NAV: neumona asociada aventilacin mecnica; NPCC: neumona procedente de centros asistidos para enfermos crnicos.

TABLA 3

Teraputica emprica para neumona intrahospitalaria (NIH) sin factoresde riesgo para patgenos multirresistentes y comienzo precoz (Cualquiernivel de gravedad)

Patgeno potencial Antibitico recomendado

Streptococcus pneumoni Ceftriaxona

Hmophilus influenz o

Staphylococcus aureusmeticiln sensible Levofloxacino, moxifloxacinoo ciprofloxacino

Bacilos gramnegativos entricos sensibles o

Escherichia Coli Ampicilina/sulbactam

Klebsiella pneumoni o

Enterobacter spp. Ertapenem

Proteusspp.

Serratia marcescens

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cin, que otros autores recomiendan (junto con la combi-

nacin de aztreonam y glucopptidos) como alternativa encaso de reacciones adversas a los betalactmicos3,18, y la in-clusin como posible frmaco de eleccin del ertapenem.

En la segunda situacin, teniendo en cuenta la posibleetiologa por microorganismos multirresistentes, recomien-da la terapia combinada, tanto por su potencial sinrgicocomo para reducir la aparicin de resistencias y, sobre todo,por el amplio espectro de su cober-tura que disminuir al mximo elriesgo de un tratamiento empricoinapropiado. La propuesta es utili-zar un betalactmico con actividadfrente a P. aeruginosa ms un ami-

noglucsido o una quinolona activafrente a P.aeruginosa. En este gruposi el Staphylococcus aureusmeticilinresistente (SAMR) es frecuentecomo patgeno nosocomial en elhospital, especialmente en pacien-tes con traumatismo craneal ocoma, deber aadirse coberturaantibitica de primera eleccin, te-niendo presente el suspenderla sino se asla en las muestras micro-biolgicas1,2,18.

La respuesta clnica suele pro-ducirse dentro de las primeras 48-72 horas, y por tanto no debe va-riarse en este tiempo la pautateraputica. Todos los pacientesdeben ser reevaluados a las 72 ho-ras del inicio de la terapia antimi-crobiana emprica, basndose en laevolucin clnica y los resultadosde las muestras de microbiologa.

En los pacientes que han mejo-rado clnicamente, estn hemodi-nmicamente estables, y pueden

NEUMONA NOSOCOMIAL

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tomar medicacin oral, se pautar el antibitico adecuado

para la terapia oral. Si el patgeno no ha sido identificado, laeleccin del frmaco para la va oral ser el mismo que el ad-ministrado por va parenteral o un frmaco similar22.

Si el paciente recibi una pauta antibitica adecuada ytiene una buena respuesta clnica con resolucin del cuadroinfeccioso, y el agente identificado pertenece a la flora end-gena primaria, el tiempo de tratamiento debera ser de 7-8

TABLA 4

Teraputica emprica para NIH, NAV o NPCC de comienzo tardoo con factores de riesgo para patgenos multirresistentes (cualquier nivelde gravedad)

Patgenos potenciales Asociacin antibitica

Patgenos listados en la tabla 3 y Cefalosporina antipseudomnicapatgenos multirresistentes (cefepima, ceftazidima)

Pseudomonas ruginosa oKlebsiella pneumoni Carbepenem antipseudomnicoAcinetobacterspp. (imipenem o meropenem)

o

Inhibidores de -lactamasas(piperacilina-tazobactam)msFluoroquinolona antipseudomnica(ciprofloxacino o levofloxacino)oAminoglucsidos(amikacina, gentamicina o tobramicina)ms

Staphylococcus aureusmeticilin resistente(MRSA) Linezolid o vancomicina

Legionella pneumophila

NAV: neumona asociada a ventilacin mecnica; NPCC: neumona procedente de centrosasistidos para enfermos crnicos; NIH: neumona intrahospitalaria.

TABLA 5

Dosificacin antibitica para teraputica emprica para NIH, NAV y NPCCde comienzo tardo y con factores de riesgo para patgenosmultirresistentes

Antibitico Dosis

Cefalosporina antipseudomnicaCefepima 1-2 g cada 8-12 horasCeftazidima 2 g cada 8 horas

CarbapenemsImipenem 500 mg cada 6 horas o 1 g cada 8 horas

Meropenem 1 g cada 8 horasInhibidores de -lactamasas

Piperacilina-tazobactam 4,5 g cada 6 horas

AminoglucsidosGentamicina 7 mg/kg cada 24 horasTobramicina 7 mg/kg cada 24 horasAmikacina 20 mg/kg cada 24 horas

Quinolona antipseudomnicaLevofloxacino 750 mg cada 24 horasCiprofloxacino 400 mg cada 8 horasVancomicina 15 mg/kg cada 12 horasLinezolid 600 mg cada 12 horas

NAV: neumona asociada a ventilacin mecnica; NPCC: neumona procedente de centrosasistidos para enfermos crnicos; NIH: neumona intrahospitalaria

Considerarsuspender

antibioterapia

Disminuirescalonadamente

los antibiticosy mantener eltratamiento

durante 7-70 dasy ver evolucin

Nueva toma demuestras, descartar

complicacionesy buscar otrosdiagnsticos u

otros lugares deinfeccin

SNo

Mejora clnica a las 48-72 horas?

Das 2 y 3: comprobar los cultivos y valorar la respuesta clnica (temperatura, leucocitos, radiografade trax, oxigenacin, esputo purulento, cambios hemodinmicos y funcin de los rganos)

Salvo baja sospecha clnica y microbiologa negativa, iniciar tratamiento antibitico emprico de acuerdocon los microorganismos ms probables y los patrones locales de resistencia

Sospecha de NIH, NAV o NPCC

Obtencin de muestra de las vas respiratorias bajas para cultivo (cuantitativo o semicuantitativo)y anlisis microscpico (tincin Gram). Hemocultivos. Antigenuria para L. pneumophilay S. pneumoniae

Ajustar tratamientoantibitico segn

antibiograma, tomarnuevas muestras,

descartarcomplicaciones,

buscar otrosdiagnsticos u otroslugares de infeccin

Cultivonegativo

Cultivopositivo

Cultivonegativo

Cultivopositivo

Fig.2. Algoritmo diagnstico y teraputico de la neumona nosocomial. NAV: neumona asociada a ventila-cin mecnica; NPCC: neumona procedente de centros asistidos para enfermos crnicos; NIH: neumona in-

trahospitalaria.

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das. En el caso de que se identifiquen patgenos multirre-sistentes, sobre todo bacilos gramnegativos no fermentado-res, deber mantenerse una pauta ms prolongada, no menorde 14 das y en cualquiera de las situaciones debe existir unamejora clnica y un perodo de apirexia de 48 horas.

En el caso de una baja sospecha clnica inicial de neumo-na, si el paciente est asintomtico a las 72 horas, y los re-sultados microbiolgicos son negativos, se podr valorar la

suspensin de la teraputica antibitica.En caso de una mala evolucin se proceder a la toma denuevas muestras, preferentemente con mtodos invasivos, yse modificar la pauta emprica con mayor cobertura, proce-diendo a descartar complicaciones de la infeccin, otrosdiagnsticos u otros focos de infeccin1,2.

Finalmente, se muestra un algoritmo de actuacin ante lasospecha clnica de NIH, NAV o NPCC (fig. 2)1.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis

Ensayo clnico controlado

Epidemiologa

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