Rev. Logop. Fonoaud., vol. I, n.o 3 (167-179), 1982.

EJERCICIOS PARA LA REHABILITACIÓN DE LAAFASIA DE WERNICKEPor J. Heres Pulido

Psicólogo y Terapeuta de lenguaje. Universidad Nacional Autónoma. México. Asistentede la Unidad de Neuropsicología y Logopedia del Instituto Neurológico Municipal.Hospital General de Ntra. Sra. del Mar. Barcelona

y J. Peña CasanovaJefe de la Unidad de Neuropsicología y Logopedia del Servicio de Neurología delInstituto Neurológico Municipal. Hospital General de Ntra. Sra. del Mar. Barcelona

EN el presente artículo vamos a exponer una se-rie de ejercicios para la rehabilitación de laafasia de Wernicke considerando que ésta no

constituye un síndrome homogéneo, pues se presentacon distintos predominios semiológicos y con distin-tos grados de intensidad.

«La afasia de Wernicke típica muestra una expre-sión verbal cuyo débito es normal o aumentado, pu-diendo ser incluso claramente logorreico. En los casosgraves, se caracteriza por una profunda alteración,simultánea, de la comprensión verbal y de la expre-sión, la cual está impregnada de transformacionesorales y escritas que conducen a las jergas, con diso-lución de la capacidad de la selección (paradigmática),habitualmente sumergida —en su inicio— en unaanosognosia electiva. Destaca la ausencia de transfor-maciones fonéticas y una importante alteración de larepetición.» (Peña Casanova, J. y Barraquer Bor-das, Ll., Tratado de neuropsicología clínica, enprensa.)

La clínica de la afasia de Wernicke se resume, se-gún la obra citada, en la figura 1.

Es obligada una exploración detallada del lenguajey del resto de las funciones neuropsicológicas paradefinir adecuadamente el estado clínico del paciente;tipo concreto de afasia y su intensidad, fenómenosacompañantes (defectos práxicos, gestuales, construc-tivos; agnósicos de diversas modalidades, alteracionesmnésicas o atencionales, acalculia, etc.). Todos estosdatos desempeñan un papel capital en el diseño delplan terapéutico del paciente.

En cuanto al pronóstico, La Pointe (1978) opinaque hay múltiples variables que tienen interacción enla reeducación y que deben tomarse en cuenta, y dauna gran importancia al número de respuestas posi-tivas en la valoración neuropsicolingüística. En unarevisión de diferentes autores, Peña Casanova yM. Pérez (1980) dieron las bases para un pronósticoen afasiología en las que englobaban como variablesprincipales: la edad, el nivel de escolaridad anterior,inteligencia y capacidades verbales, defectos asocia-dos a la afasia, medio social, la etiología, el tamañoy lugar de la lesión, intervalo entre el inicio de lapatología y la terapéutica, gravedad y tipo de afasia,conducta no verbal, duración e intensidad del trata-miento, dominancia cerebral y lenguas que hablabael paciente.

La dificultad de hablar de una técnica única idóneapara elaborar un programa de rehabilitación, se basaen que éste debe adaptarse en forma individual alpaciente, sus problemas inmediatos, su capacidad ynecesidades acordes a lo señalado en el párrafo ante-rior y a la utilización de lo aprendido dentro de laterapia del lenguaje en su medio ambiente.

El terapeuta del lenguaje debe revisar diferentestécnicas, estudiar cada una de ellas en forma profun-da y remitirse a los distintos autores que durante añoshan trabajado en este campo (Goldstein, K., 1948;Schuell y cols., 1964; Taylor, M. L., 1964-1968;Porch, B. E., 1971; Tsvetkova, L., 1977; Johns, D.y cols., 1978; La Pointe, 1978; Benson, F., 1979;Kertesz, A., 1979; Lecours y Lhermitte, 1977), y

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ORIGINALES

A. FASE INICIAL (aguda)1. Expresión: Débito normal o logorreico

(impresión de excitación).Prosodia rica.Corpus más o menos abun-

dante de transformacio-nes afásicas:

- parafasia verbal- parafasia foné-

mica- neologismo - disintaxia

Expresión sin tener encuenta al interlocutor.

Posible aparición de pala-bras de predilección.

Anomia enmascarada porla jerga.

Denominación: no conduc-ta de denominación.

Anosognosia (generalmenteno absoluta).

2. Comprensión: Importante defecto: fallo en ta-reas simples.

3. Repetición:4. Escritura:

5. Lectura:

- en casos: relación condefecto agnósico.

audiograma : caída deagudos.

conducta como hipo-acúsico.

Posible disociación oral-escrito.

Incanalizable.

Grafismo y automatismos preser-vados.

Dictado muy alterado. Paragra-fías de todo tipo. Neologismos.

Posible gran reducción perma-nente.

Comprensión cuyo defecto es va-riable: puede ser proporcionalal defecto verbal o netamenteinferior.

B. FASE DE ESTADO (tras evolución de semanaso meses, en especial si A.V.C.)

(a)1. Expresión: Mejoría del débito (disminuye la

logorrea).

FIG. 1. — Afasia

Desaparecen los temas de predi-lección.

Los neologismos disminuyen has-ta desaparecer.

Parafasias: pasan a ser funda-mentalmente verbales.

Anomia: se hace consciente. Bús-queda de la palabra.Ausencia de palabra o

latencia en su aparición.

Parafasia verbal. Neolo- gismo.

Circunloquio. Perífrasis.

2. Comprensión: Sigue mejor los comentarios delinterlocutor.

Mejoría considerable (puede exis-tir un defecto importante en ca-sos).

3. Repetición: Alterada. Defecto similar a laafasia de conducción.

Destacan los defectos fonémicos.

4. Escritura: Mejoría respecto al cuadro inicial.Puede hacerse bastante útil (en

casos: mejor que el lenguajeoral).

Frecuentes disintaxias.

5. Lectura: Si componente de sordera verbalimportante: posible disociación:

- comprensión escrita casinormal.

- comprensión oral aúnmuy afectada.

La comprensión puede ser pro-porcional a la del lenguaje oral.

(b)

En ciertos casos:Wernicke reducido:

Desaparece la anosognosia.Disminuye la producción verbal.Reducción de la expresión a:

- frases incompletas,- sintagmas fijos,- automatismos de dificultad.

C. POSIBLE EVOLUCIÓN: Afasia de conducción.

de Wernicke.

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adaptar cada plan terapéutico en base a una sesión para el enfermo (en la que se encuentre menos fati-

conjunta multidisciplinaria, no usando nunca las téc-nicas en forma indiscriminada o general.

La actitud del terapeuta debe ser firme, segura,y nunca con prisas: el enfermo debe ver a una per-sona que quiere ayudarle, preparada y dinámica perono ansiosa, con tiempo para conocerle, entenderle yesperar a que él pueda expresarse o hacer lo que se lepide, sólo así logrará sentirse animado y esperanzadoante su futura reintegración. Se debe hablar directa-mente, con sentido y órdenes sencillas, sin olvidarlas capacidades y habilidad del paciente para mejorarlos estímulos de la rehabilitación. Se debe iniciar laterapia con algún ejercicio que nos ofrezca la garantíade que el paciente lo superará. No debemos tratarlecomo a un niño, ni exigirle algo que no puede hacerpero que desea o necesita llevar a cabo.

Debe evitarse cualquier actitud, gesto o comentariode familiares, o personal encargado del paciente, queprovoque en él tensiones, fatiga o enfado. Cuando elterapeuta observa que aumentan la tensión o la fatiga,debe cambiar de actitud o señalar abiertamente y connaturalidad que el enfermo se encuentra cansado, queha hecho mucho esfuerzo y que debe descansar.

Al inicio de la terapia el paciente crea una relaciónde dependencia con las personas que le ayudan. Elterapeuta debe aceptarlo con naturalidad, pero me-diante los logros de la terapia, la dependencia deberádisminuir poco a poco. Debe tratar de no constituirseen ningún momento el centro del mundo del afásico,facilitar la comunicación entre el enfermo y su fami-lia e informar al personal hospitalario sobre cómodirigirse al paciente.

No debemos olvidar que, como en todas las tera-pias, si no hay una buena empatía («rapport») entreel paciente y su terapeuta, éste debe valorar la posi-bilidad de canalizarle a otro terapeuta del equipo.

Cuando se den explicaciones a la familia procura-remos ser sencillos, evitando la excesiva informacióntécnica o demandas que la desorienten o angustien.Durante las primeras sesiones se dejará claro que laterapia será larga y que requerirá mucho esfuerzo porparte de todos, pero que los que rodean al enfermo seencuentran dispuestos y preparados para ayudarle.

Como en toda reeducación afasiológica, la terapiase iniciará de fácil a difícil, estudiando la mejor hora

gado y más relajado, por ejemplo nunca después defisioterapia). El ambiente no debe ser escolar, setrabaja mejor en una situación de oficina, cálida, conbuena luz, cómoda y que favorezca el desplazamientodel paciente entre los muebles, los cuales deben faci-litar la postura.

En relación con el inicio de la terapia sistemáticaen forma temprana, Lecours y Lhermitte la reco-miendan en la mayoría de las afasias; pero cuandoel afásico de Wernicke se encuentra en el periodoagudo, esto se hace muy difícil —dicen los autores—por lo que sólo se tratará de estimular globalmenteel lenguaje sin iniciar la reeducación sistemática ni lasfases preliminares mientras no haya superado la faseestrictamente aguda y presente una evolución consis-tente en todas las áreas neuropsicológicas implicadas.

Schuell y cols. señalan que la recuperación rápiday positiva de las facultades del lenguaje exige untratamiento individual e intensivo. Estos autores estánde acuerdo con Lecours y Lhermitte (1979), Alco-cer, G. (1968), Tsvetkova, Luria, A. (1974) y otros,en iniciar la terapia con una fase preliminar.

TÉCNICA Y OBJETIVOS

Porch, B. E. (1971) considera que la meta de laterapia no debe ser «reeducar» sino estimular losprocesos situados en un mejor nivel funcional. Esteautor recomienda la estimulación sensorial intensivay repetida principalmente por el canal auditivo. De-bemos tratar —según Tsvetkova (1977)— «de reor-ganizar el proceso acústico-discriminatorio y en baseal mismo lograr la comprensión del lenguaje».

Por estas razones, en nuestra aproximación meto-dológica a un plan de rehabilitación se observará cons-tantemente el aspecto de discriminación y compren-sión auditiva, teniendo como objetivo aumentar olograr la comunicación y recuperar el lenguaje per-dido en forma realista sin tratar en principio deproporcionar al enfermo la perfección sino un len-guaje útil.

El material nunca debe ser infantil en el diseño,sino que debe tener en cuenta la aplicación, objeti-vidad y frecuencia de uso en el medio del paciente.

169

ORIGINALES

Adaptarlo a las necesidades e intereses individuales, 3.4. reafirmación del vocabulario con rehabilita-

usando objetos y diseños claros, láminas con fotos orecortes de gran calidad visual y significativas parael paciente. Las láminas de descripción serán de dife-rentes niveles y la terapia se iniciará con las de me-nor complejidad.

PLAN DE REHABILITACIÓNO REINTEGRACIÓN

1. Fase preliminar.

2. Fase dirigida a la producción y actividad cons-ciente de la voz y del habla.

3. Fase de rehabilitación sistemática del lenguaje.

1. Fase preliminar:

1.1. ejercicios de atención;1.2. ejercicios de orientación temporoespacial;1.3. ejercicios de discriminación auditiva;1.4. ejercicios de memoria;

1.4.1. auditiva inmediata y remota,1.4.2. visual inmediata y remota,1.4.3. táctil inmediata y remota;

1.5. ejercicios de comprensión y ejecución de ór-denes simples;

1.6. ejercicios de clasificación de objetos.

2. Fase dirigida a la producción y actividad cons-ciente de la voz y del habla:

2.1. ejercicios de respiración;2.2. ejercicios de fonación;2.3. ejercicios bucofaciales.

3. Fase de rehabilitación sistemática del lenguaje:

3.1. estímulo auditivo controlado;3.2. ejercicios para la ampliación del vocabulario

al lenguaje preposicional;3.3. reafirmación del vocabulario por medio de la

escritura;

170

ción de lectura;3.5. ejercicios de completamiento de frases con

estímulo verbal;3.6. ejercicios de cálculo.

MÉTODO A SEGUIR Y PLAN ESPECÍFICO

1. Fase preliminar: su objetivo es fijar la aten-ción, reducir la logorrea (cuando existe) del paciente,lograr la comprensión consciente de los diferentessonidos que forman el lenguaje y fijar la atencióna las órdenes lingüísticas. Según Lecours y Lhermit-te, Schuell y cols., Taylor, M., Tsvetkova y Alco-cer, G. (véase bibliografía), esta etapa debe dirigirlas capacidades del paciente para que escuche, com-prenda lo que oye y mantenga la atención en susactividades.

La organización de las tareas de la fase preliminarestá altamente influida por los datos aportados porla exploración neuropsicológica de las funciones ex-traverbales y por la intensidad de la afasia. Así, mu-chos de los ejercicios de esta primera etapa no sonfáciles de superar y se deben continuar en una gra-dual complejidad durante toda la rehabilitación, por-que cada etapa no significa un corte sino un progresi-vo incremento de las posibilidades.

Los ejercicios de atención (tareas como selecciónde fichas y juegos de barajas) nos son útiles en estafase para que el enfermo se mantenga callado, alestar atento y razonando, sin necesidad de darleabiertamente la orden de que no hable y reducircon ello su liberación verbal.

Los ejercicios de coordenadas espaciales y ordena-miento de historietas ayudan a reintegrar la relaciónlogicogramatical y estimulan la sucesión lógica de laordenación necesaria para la escritura, el lenguajey el tiempo.

En los ejercicios de coordenadas espaciales se in-cluyen ejercicios (siempre según el nivel de compren-sión de nuestro paciente) que le obliguen a señalar enuna lámina sencilla una determinada posición:

CONSIGNA: «Déme la tarjeta que tiene un coche sobre elpuente.»

Los ejercicios de colocación de objetos en determi- Todos los ejercicios de la segunda fase se efectúan

nada posición cuyo objetivo, además de trabajar co-ordenadas espaciales, incluye poco a poco la com-prensión de órdenes semicomplejas. Ejemplo:

CONSIGNA: «Ponga el libro sobre la silla.»«Coloque las llaves entre los libros.»

Los ejercicios de ordenamiento de historietas: cuan-do el paciente logra ordenar una historia sencilla, seañaden los siguientes ejercicios:

a) escoger una historieta cuyo final pueda desenca-denarse según dos o tres opciones;

b) igual que el ejercicio anterior pero obligándole aescoger la solución de una de las láminas inter-medias;

c) señalar la lámina que describa la frase expresadapor el terapeuta.

Para el tiempo, nos ayudan mucho los ejerciciosde copia de la posición de las manecillas del reloj,apareamiento de láminas con la hora y su expresióngráfica y asociar láminas con acciones respecto alreloj; por ejemplo: se da al paciente una lámina conun niño dormido, otra con un paisaje en el que sevea la luna, una escena casera con lámparas encen-didas y otra de un día de campo; se le pide que lascoloque debajo del reloj que tenga el horario corres-pondiente a la noche.

2. El objetivo de la segunda fase es lograr unacooperación y la actividad consciente de producciónde la voz, del control de la respiración y del punto ymodo de articulación de los diferentes fonemas, paraque más tarde el paciente logre la diferenciación delos mismos. Esta fase debe suspenderse cuando elpaciente puede repetir algunas palabras «si tiene res-tos del habla con sonido normal o inicia una expresióncoherente» (Schuell y cols.). Cuando se ha logradouna buena repetición o ya existe inicialmente, se debepasar a la estimulación auditiva intensa, y en el casode la afasia sensorial transcortical pasar a estimularlas conexiones o relaciones entre los estímulos audi-tivos verbales y los sentidos (semántica). Esta tareaya entra en la fase de rehabilitación propiamentedicha.

siguiendo las técnicas utilizadas en las diferentes te-rapias de lenguaje (véase Corredera, 1973; Perelló,1973; Darley y cols., 1975; Segre, 1976).

3. Fase de rehabilitación sistemática

El material utilizado en esta fase de la rehabilita-ción es un juego de tarjetas de un tamaño que per-mitan la percepción visual sin problemas, dibujadas,recortadas o fotografiadas en forma clara; cada juegotendrá dos láminas que representen el mismo objetopero con diferente diseño y se tendrá una láminacon las palabras correspondientes, en letra cursivapor un lado y de imprenta por el otro; los cartoneshan de ser de un tamaño uniforme. En las tarjetas serepresentan los siguientes elementos (fig. 2):

- objetos de uso común (lápiz, paraguas, cuaderno,lentes, llavero, dinero, jabón, peine, etc.);

FIG. 2.

171

- partes del cuerpo; auditivos controlados se basa en el apareamiento de

- comidas (sopa, carne, frutas, verduras, dulces,

pan, etc.);- ropa (con diferenciación para cada sexo).

Con el material descrito llevamos a cabo unosejercicios que se plantearán de distinta forma segúnel nivel de comprensión. Cuando el enfermo no com-prenda la orden verbal, el terapeuta llevará a cabola acción al tiempo que la verbaliza y ofrece algunosejemplos sencillos.

3.1. ESTÍMULO AUDITIVO CONTROLA (tarea de seña-lamiento, «designación»).

Se colocan delante del paciente 6 tarjetas con dife-rentes dibujos y se utilizan dos tipos de órdenes:

CONSIGNA: «Voy a decir una palabra, cuando la oigaseñale la figura de esa palabra.» Se nombran una por una,pero en desorden y de forma que con la vista no guiemosal enfermo hacia la figura correspondiente cuando pronun-ciemos las palabras.

CONSIGNA : «Ahora pondré al lado de cada figura el letre-ro correspondiente; mire bien el nombre del dibujo y cuandolo pronuncie, busque los dos y trate de repetirlo.»

No debemos iniciar el ejercicio hasta estar segurosde que el paciente lo ha comprendido. Si el hechode repetir la palabra hace que el enfermo se distraiga,o si presenta jerga, se le pide que calle y se trabajaráen silencio de la siguiente forma:

3.1.1.

CONSIGNA : «Mire bien estas tarjetas con dibujos. No tieneusted que hablar, sólo preste atención y cuando yo le déun dibujo busque usted otro igual (o su pareja).» Se da unejemplo y luego se solicita que el paciente realice la tarea.Se trabajarán grupos de 6 tarjetas por cada serie, sin so-brepasar las 18 por sesión.

Schuell recomienda el uso de las mismas tarjetasdurante toda la semana. Alcocer pide que se pre-senten las mismas pero cambiando el diseño, modi-ficando el dibujo, aumentando variantes de color opresentando las series por categorías en algunas delas sesiones.

3.1.2. El siguiente ejercicio de la serie de estímulos

172

imagen con la palabra escrita (nombre):

CONSIGNA: «Ahora le enseñaré varios letreros; sin hablar,ponga usted cada uno de ellos debajo del dibujo que co-rresponda.»

C ONSIGNA: «Aquí tiene usted varios letreros; cuando yole enseñe un dibujo usted me señala la palabra que lecorresponda.»

3.1.3. Selección y discriminación global.

CONSIGNA : «Veamos si puede hacerlo usted solo. Tratede poner en orden este grupo de tarjetas, ponga cada letreroen su lámina correspondiente; todas se encuentran mezcla-das, véalas con calma y póngalas en orden.»

FIG. 3.

3.1.4. Discriminación auditiva y visual.

CONSIGNA : «Ahora yo pronunciaré la palabra: usted bus-cará la tarjeta con el dibujo y el cartón con la palabra ytratará de repetirla.» (Si el paciente no puede retener todaslas órdenes, el ejercicio se desarrolla por etapas.) Si escapaz de repetir, se trabaja con la misma serie tres vecesen diferente orden de manera que reafirme su pronuncia-ción, y al día siguiente se inicia la sesión con esta mismaserie. Es recomendable que si ha mostrado gran dificultad

en la repetición, después de trabajar este paso se le anime, de la valoración neuropsicológica, ya que el material de

felicite y se pase a otra actividad colateral que reafirme elvocabulario pero que relaje al paciente y le permita salirde la terapia con la idea de superación.

3.1.5. Aumento del grado de retención auditiva,comprensión de frases y reconocimiento de imágenes.

Se trabajarán las mismas palabras pero en dife-rente estímulo. Por ejemplo, si se trabaja con ojos,abrigo, jabón, vaso de agua, se le presentan las tar-jetas (fig. 3) con estos dibujos y se da la siguiente

CONSIGNA: «Señale con qué ve usted»,qué toma cuando tiene sed»,qué se pone cuando tiene frío»,con qué se lava las manos.»

En ocasiones se obtienen respuestas automáticas(lenguaje reactivo) al mismo tiempo que el pacienteseñala las tarjetas. Si es así, se le darán ánimos paraque continúe. Si articula mal no debe corregirse (enesta etapa) porque, como dice Schuell (1964): «Elterapeuta está para motivar la comunicación, no paraseñalar errores». Se deberá pedir que escuche conatención la palabra y la pronuncie junto con el tera-peuta, repitiéndola más tarde.

La lista de palabras puede aumentarse o modifi-carse, pero siempre teniendo en cuenta las necesidadesbásicas y la aplicación que el paciente dé al vocabu-lario que se le enseña.

3.1.6. Tareas de denominación. Cuando se ha tra-bajado en varias repeticiones se le presentan lasmismas tarjetas (procurando que no estén en el mis-mo orden de la presentación anterior) y se le pre-gunta, señalando una tarjeta: «¿Qué es esto?» Seda un tiempo de latencia (15 seg). Si no puede con-testar, el terapeuta lo pronunciará para que el enfer-mo lo diga al mismo tiempo, primero observando loslabios del terapeuta y después no.

3.1.7. Discriminación auditivovisual de palabras si-mitares. El objetivo es que el paciente sea capaz dediferenciar palabras similares y comprenderlas y, almismo tiempo, trabajar aspectos visuales.

MÉTODO. Se inicia con palabras muy diferenciadas y sepasa gradualmente a similares (nunca utilizar las palabras

examen no debe usarse en la terapia). Se colocan delantedel paciente dos tarjetas que tengan dibujos cuyo parecidose constituya a nivel auditivo (cama-casa, ajo-ojo, vaso-tarro)o a nivel visual (limón-huevo [en silueta], bota-zapato) (fi-gura 4).

FIG. 4.

CONSIGNA: «Voy a decirle una palabra. Cuando la oiga,señale en su lámina cuál es.»

Cuando se ha superado esta etapa, y como duranteestas sesiones se ha trabajado la lectura, se desarrollael mismo ejercicio pero esta vez con letreros quetengan las palabras dichas.

3.2. AMPLIACIÓN DEL VOCABULARIO A LENGUAJE PROPO-

SICIONAL.

El objetivo estriba en que el paciente utilice el vo-cabulario adquirido, integrándolo en frases cortasque le permitan satisfacer sus necesidades.

173

ORIGINALES

3.2.1. El terapeuta utilizará cartulina blanca mate

(para evitar reflejos) y hará dibujos o utilizará recor-tes, integrándolos en frases cortas (figs. 5, 6, 7, 8).

El terapeuta puede colocar este material en anillaso en un rotativo que permita su fácil manejo por par-te del enfermo y del terapeuta. Con el uso de estascartulinas o cuadernos se debe tener mucho cuidadoporque, en ocasiones, el enfermo las utiliza constan-temente y procura señalar lo que quiere sin esforzarsepor pronunciar. En estos casos se debe tomar unaactitud firme, pero nunca de amenaza o exigiendoque el paciente lleve a cabo algo que realmente no

FIG. 5.

FIG. 6.

174

FIG. 7.

FIG. 8. — En las diferentes láminas podemos trabajar unsolo verbo o acción como: «La niña bebe agua». Pero tam-bién podemos trabajar frases como: «La niña usa gafas».Y preguntas que lleven al paciente a la respuesta: ¿Qué usala niña?¿Qué tiene la niña? ¿Qué hace? ¿De dónde tomaagua?... En las láminas de acción, cuando es posible, pre-ferimos utilizar fotografías del natural para mejor visua-

lización.

puede. Esto se evita cambiando el diseño y orden de 3.2.3. Integración del vocabulario a frases hechas.

las cartulinas, así como el vocabulario. En el casode enfermos que han logrado un buen nivel de com-prensión, les pedimos que busquen en revistas el ma-terial de confección; nosotros lo recortaremos y elloslo pegarán en el letrero correspondiente.

Es recomendable confeccionar el material delantede cada uno de nuestros pacientes, haciendo comen-tarios cortos o dando órdenes simples como «démela goma», «las tijeras», «pegue aquí el zapato»...

3.2.2. Lenguaje proposicional en uso de acciones (verbos), adjetivos y fórmulas sociales controladas.

Objetivo: ampliar el vocabulario y disminuir laincapacidad para recordar nombres familiares, utili-zando los automatismos sociales generalmente con-servados y lograr la comprensión de acciones y adje-tivos. Integrar en forma consciente la denominaciónde acciones al uso y actividades del paciente. Apro-vechar sus experiencias para la conciencia de los adje-tivos (ejemplo: hoy hace mucho frío, el hospital estálejos, mi hija es bonita, etc.). El material utilizadoes igual que el anterior en estructura, pero con lavariante de que aquí estarán dibujadas acciones queel enfermo hace continuamente, como lavarse, dor-mir, comer, vestirse, leer, y cartulinas con fórmulassociales simples (adiós, buenas noches, etc.), confec-cionadas con los retratos de los familiares y personasque rodean al paciente (fig. 9).

FIG. 9.

I

I

Objetivo: al haber aumentado su lenguaje, que seacapaz de construir pequeñas frases con una estructuralogicogramatical normal.

CONSIGNA: «Dígame una frase cualquiera con esta pala-bra» (la que acaba de decir el paciente). El terapeuta deberáseñalar al mismo tiempo el letrero o lámina correspondien-te. Debe escribirse en un folio la frase tal como la vadiciendo el enfermo; cuando ha terminado se le felicita y seguarda la frase para trabajarla en su estructura correctael día siguiente.

3.2.4. Lenguaje preposicional dirigido con ejerciciosde memoria y atención auditiva, y visual con actividadinterferente.

Objetivo: ofrecer temas de interés para charlarcon el medio ambiente y estimular al paciente a ex-presar sus propias ideas.

Material: diapositivas con temas interesantes, gra-baciones con pequeñas historietas (no infantiles),tos de periódico con las noticias del día.

tex-

Método: se hace que el paciente escuche las gra-baciones y vea las fotos; se le pide que escuche unanoticia por la radio. Al día siguiente se le preguntaqué oyó o se le pide que localice en el diario, per-mitiendo que se exprese como pueda, sin tener encuenta en ese momento la estructura logicogramatical.Este nivel se trabaja un mínimo de tres sesiones porsemana. En este nivel se le pide también que expliquecómo se hace un pastel (en caso de una paciente), ocómo se monta un neumático (cuando se trate de unpaciente masculino), incluso acciones como rasurarsey otras. Más tarde mejoraremos la estructura del len-guaje para lo que podremos adaptar la clave Fitzge-

rald.

3.3. REAFIRMACIÓN DEL VOCABULARIO POR MEDIO DE

LA ESCRITURA.

3.3.1. Discriminación del grafema en forma visualy auditiva. Se dan al enfermo letras de plástico claras,

o pequeños cartones aislados en donde estén impresaslas letras (siempre por un lado letra cursiva y por elotro de molde) y se da la siguiente

175

ORIGINALES

CONSIGNA: ¿Le voy a enseñar uno de los dibujos que 3.4. REAFIRMACIÓN DEL VOCABULARIO CON REINTE-

ya conoce. ¿Ve? Es el ojo.» Se da un tiempo de latencia,esperando que él lo articule solo. Si no lo hace, el terapeutalo pronuncia y luego continua la consigna. «Forme la pala-bra con estas letras; busque primero la /o/, ahora la /j/.Bien, coloque otra /o/.» Ha de deletrearse cada palabrapara que el paciente la escuche y la vaya formando. Asíse hará con cada una de las palabras empleadas el díaanterior.

Cuando se ha dado este paso, ya no se enseña latarjeta con el dibujo sino que el terapeuta desarrollalos mismos pasos y consignas pero sólo pronunciandola palabra.

3.3.2. Ejercicios de copia.

CONSIGNA: «Aquí tiene un cuaderno (es conveniente quesea de una raya y aproximadamente igual al que utiliza elterapeuta para sus anotaciones, evitando con ello que elenfermo se sienta infantil). Trate de copiar la palabra deeste letrero.»

3.3.3. Escritura libre con estímulo visual. Se pre-senta un dibujo y se da la siguiente

CONSIGNA: «Escriba la palabra que describa lo que eseste dibujo.» Se puede realizar en el cuaderno o utilizandoletras móviles, pero sin copiar. Si no es capaz de hacerlo,el terapeuta deberá ayudarle articulando la palabra pri-mero de forma global, después deletreando y después sílabapor sílaba; finalmente otra vez en forma global, tomandolas letras en cada acción y dándolas finalmente de formadesordenada al paciente para que escriba la palabra.

3.3.4. Reafirmación del mecanismo de lectura, escri-tura y vocabulario.

Método: sede la semana

asociación:

puede llevar a cabo en la última sesiónen el siguiente orden:

lámina-objeto,lámina-lámina,lámina-letrero,letrero-letrero,escritura a la copia,ordenamiento de letras,completar palabras a las que falta una

letra,escritura de la palabra al dictado,escritura de la palabra y su pronuncia-

ción al enseñarle el dibujo.

176

GRACIÓN DE LA LECTURA.

3.4.1. Ejercicios de reconocimiento del alfabeto.

Objetivo: discriminación auditiva y visual necesa-ria para diferenciar, dentro de una determinada pala-bra, los sonidos que la forman y su grafema, dandolas bases para la lectoescritura.

Material: se utilizan letras de plástico de tres di-mensiones y/o cartones aislados con las letras impre-sas, y cartulinas con series de letras que obliguen alpaciente a seleccionar entre la configuración visualsemejante y otras que sirvan para ejecutar las basespropioceptivas (fig. 10).

FIG. 10.

3.4.2. Reconocimiento ordenado del alfabeto.

CONSIGNA: «Le iré enseñando (escribiendo) letras; ustedtratará de decirme cuáles son. Si no lo puede hacer, bus-que entre las suyas cuál es y las coloca por orden delantede usted.»

CONSIGNA: «Ahora le enseñaré un cartón que tiene unasletras; usted dígame cuál sigue (r-s-t-..., ch-d-...).»

CONSIGNA: «Tenga estas letras, son las del alfabeto. Pón-galas por orden.»

3.4.3. Ejercicios en blanco.

CONSIGNA: «Aquí tiene un alfabeto. Faltan unas letras;colóquelas usted.» Cuando se logra que domine este ejerci-cio, se le dan palabras en las que falta una letra, que deberácompletar; se le pide que cuando la encuentre la articuley después diga toda la palabra.

C ONSIGNA: «En esta lámina tenemos una letra (fig. 11a).

3.4.4. Diferenciación, análisis y síntesis visual y audi-tiva de los fonemas y grafemas. En esta fase se pue-den utilizar las tarjetas tipo rompecabezas simpleque se encuentran en el mercado y que sirven paraasociar un dibujo y la letra inicial de su nombre (figu-ra 11 a). También sirven las cartulinas del tipo McGin-nes que incluyen láminas con imágenes de objetosque empiezan con una misma letra (fig. 11 b).

CONSIGNA: «Aquí tiene usted varias tarjetas con dibujos;todas empiezan por una misma letra: búsquela y completela lámina.»

—

I

FIG. 11 a.

FIG. 11 b.

Dígame cuál es. Ahora, ante el espejo, dígala de memoria.»(Intentar que tenga conciencia de la posición.)

CONSIGNA: «En este cartón hay varios dibujos. Todostienen algo igual: dígame qué es.» Si el paciente no en-cuentra que empiecen con la misma letra, decirla y ponerla inicial bajo el dibujo (fig. 11 b).

CONSIGNA: «En este texto marque todas las . ../a/. /m/, etc.»

CONSIGNA: «Aquí tiene muchos dibujos (letreros); déme losque lleven la /p/, /T/, etc.»

Al final de esta fase, no sólo se trabajan palabrasdiferentes sino también palabras similares pero pocoa poco.

3.4.5. Ejercicios de lectura en voz alta

Método: utilizando las palabras del vocabulario yatrabajado, el terapeuta escribirá en el cuaderno delpaciente una palabra bisilábica y separada por sílabas:la pronunciará mientras la escribe y le pedirá quela repita con él. Continuará deletreando en formaconjunta y, cuando observe que el paciente aumentala fluidez de la lectura, se mantendrá callado. Paralos ejercicios de comprensión de la lectura en voz altay aumento gradual de la expresión:

- cuando se ha logrado que lea deletreando, se lepide que lea de una sola vez y luego se le pre-gunta : «¿Qué quiere decir lo que ha leído?Déme la lámina correspondiente.» Y/o: «¿Paraqué sirve?» No importa si la respuesta es fun-cional;

- al ser superados estos niveles, se trabajan ora-ciones sencillas que describen la palabra estu-diada; o incompletas, para que el paciente lascomplete;

- lectura de frases breves que impliquen dos omás estímulos.

Objetivo: aumentar la capacidad de comprensióny discriminación de la lectura y mejorar el análisisde la misma.

Las palabras que poseen una misma unidad endiferente posición deben estudiarse en las últimasfases de la recuperación para no aumentar el descon-cierto del paciente. Junto a láminas de descripción, se

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le presenta un cartón con una frase y el paciente de-berá escoger la lámina que corresponda. Ejemplo deletrero:

la mamá lava la ropa y el niño duerme.

El paciente deberá escoger entre una lámina querepresente dicha frase y otras que presenten una delas dos acciones que se mencionan en la frase.

3.5. EJERCICIOS DE COMPLETAMIENTO DE FRASES CONESTÍMULO VERBAL.

Objetivo: provocar respuestas a través del lenguajereactivo existente y con vocabulario controlado.

Se colocan tarjetas con dibujos o algunos objetosy se da la siguiente

C ONSIGNA: «Complete la frase que voy a decir»:- la puerta se abre con la (llave);- éste es el cepillo de (dientes) (del cabello);- el zapato es para el (pie).

En estas frases se trabajan principalmente las pa-labras que más se relacionen con la experiencia delpaciente, para aumentar y facilitar la verbalización.

3.6. EJERCICIOS DE CÁLCULO.

Se deben llevar a cabo en la medida de la prepa-ración anterior del paciente y su capacidad de activi-dad actual. Es más importante que se pueda comu-nicar —apuntan Lecours y Lhermitte (1979)— y elterapeuta debe dirigir predominantemente sus esfuer-zos al lenguaje. Cuando se ha logrado la compren-sión del contexto de forma más o menos funcional,se trabajarán las operaciones primarias y los valoresmonetarios simples.

No podemos hablar de límite de tiempo ni de lon-gitud de terapia. Los diferentes autores señalan unpromedio de tres años, pero ello depende del ade-lanto constante, del estancamiento global o parcialdel paciente, de su cooperación y aceptación de unaterapia a largo plazo, de la presencia en ciertos casosde un deterioro progresivo y del componente emo-cional que le brinde la terapia. En base a estos datosse realiza un perfil que se va modificando en las dife-rentes revaloraciones. Cuando dicho perfil adquiere

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una morfología plana y no cambia en subsecuentesvaloraciones, la terapia se suspende.

Somos conscientes de que todo plan de rehabilita-ción debe ser modificado o ratificado en base a larevisión de la aplicación, adquisición y utilizaciónque se da a lo integrado en la terapia. Por esto esnecesario no olvidar un control (semanal parcial yotro mensual global), de los logros del paciente. Porotro lado, la creatividad de cada terapeuta unida ala actualización constante, mediante la revisión de labibliografía mundial, le llevará a elaborar el planmás acorde con su paciente, logrando integrar de lamejor forma al individuo que ha perdido la capa-cidad de comunicarse.

RESUMEN

Los autores hacen una exposición de los ejerciciosmás habitualmente usados en la rehabilitación de lospacientes afectos de afasia de Wernicke. Se insisteen la importancia de definir la situación concreta delpaciente y adecuar los ejercicios de reeducación a suconcreto estado neuropsicológico.

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FUNDAMENTOS DE NEUROLINGÜÍSTICApor A. R. Luria.Prólogo del Prof. Luis Barraquer Bordas.Versión castellana del Dr. Jordi Peña Casanova.

El libro se hace indispensable para comprender las corrientes neurolingüísticas actuales.El psicólogo encontrará de interés sus elementos introductorios, el neurólogo sus aspectosclínicos, el lingüista su vertiente teórica, el terapeuta su racional exposición del «defectofundamental» que subyace en el cuadro a rehabilitar, y todo lector hallará siempre nuevasperspectivas, nuevas sendas a seguir, a investigar.

EXTRACTO DEL ÍNDICE

1. Análisis neuropsicológico verbal: El problema de lacomunicación verbal. Análisis neuropsicológico de laformulación de la expresión verbal. Análisis neuropsi-cológico de la comprensión de la comunicación verbal.

2. Reconsideraciones sobre la afasia: Revisión de lasformas complejas de afasia. Revisión de la «afasia deconducción. Revisión de la «afasia motora transcortical».Revisión de la afasia amnésica (nominal).

Un volumen de 352 páginas, con 22 figuras: formato 16 × 24 cm, encuadernado en tela. 1980.

Precio al 1 de enero de 1982: 4.200 ptas.

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