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59T R ATA M I E N TO NO QUIRÚRGICO DE LA M O R D I D AA B I E RTA EN PACIENTES SIN CRECIMIENTO - PA RTE II

Autora:

Académica Profesora Dra. Julia Harfin

Debe tenerse en cuenta que a pesar de que la cirugía ortogná-

tica es un gran coadyuvante del tratamiento ortodóncico en los

pacientes que presentan mordida abierta, no garantiza el mante-

nimiento de los resultados a largo plazo.

Muy pocas publicaciones cuantifican los cambios que se pro d u-

cen al tiempo de realizada la cirugía correctiva. Estos cambios pue-

den estar relacionados con los cambios madurativos del individuo

tanto a nivel de los tejidos duros como de los tejidos blandos.

El control de la normalización de los hábitos es de vital impor-

tancia para evitar la recidiva, no importando el método que se ha-

ya utilizado para lograr los objetivos propuestos. Lamentablemen-

te no hay una receta que pueda ser aplicada en todos los pacien-

tes, razón por la cual ellos deben comprender esta situación pues

su cooperación es fundamental durante y después de la movimen-

tación ortodóncica.

Debido a su configuración muscular los pacientes braqui y me-

so faciales tienen menor probabilidad de recidiva que los pacien-

tes dolicofaciales.

El tiempo necesario para que se produzcan estos cambios y su

magnitud es totalmente independiente del modelo de bracket que

se utilizó y de la biomecánica diseñada.

La cantidad de sobrecorrección aconsejada es individual para

cada paciente y tiene estrecha relación con la mal-oclusión ideal y

el patrón facial, no existiendo fórmulas matemáticas para su deter-

minación.

El siguiente ejemplo corresponde a un paciente varón de 22

años de edad y nos muestra claramente que si no se controlan y

c o rrigen los problemas funcionales, no se puede lograr estabili-

dad a pesar de que el paciente ha pasado por un tratamiento or-

todóncico- quirúrgico tanto del maxilar superior como del inferior

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(F i g . 3-A y FIG 3-A') tal como puede comprobarse en la radiogra-

fía panorámica y teleradiografía lateral. En el maxilar superior se

han colocado placas de titanio y en el maxilar inferior distintos ti-

pos de tornillos.

No se ha realizado ningún tipo de mentoplastía como puede

observarse en las radiografías post cirugía.

Los estudios cefalométricos determinan que estamos frente a

un paciente sin crecimiento activo y de biotipo braquifacial. La

convexidad es negativa (-6 mm) con una altura facial inferior de

52°. La inclinación del incisivo inferior está muy aumentada (+ 37°)

mientras que el incisivo superior está en la norma.

Según McNamara el punto A está a +6.6 mm y el punto B a

+26,4 mm en concordancia con una longitud muy aumentada del

cuerpo del maxilar inferior (5 DS de acuerdo a Ricketts).

Figura 3-AFigura 3-B

Figura 3-A’

La recidiva casi total de la mordida abierta a menos de dos

años de haber finalizado el tratamiento ortodóncico-quirúrgico no

es un buen predisponente para que el paciente re-intente un nue-

vo tratamiento de ortodoncia.

Es indispensable que el paciente comprenda que de no norma-

lizar los problemas funcionales otra recidiva será la consecuencia

a corto plazo.

En la fotografía frontal se confirma la mordida abierta (F i g . 3-B)

y la compresión de la arcada superior a nivel lateral inducida por la

posición baja de la lengua. Los bordes incisales tanto de los inci-

sivos superiores como inferiores presentan la Flor de Lis típica de

los incisivos que no contactan en oclusión.

Las fotos laterales confirman la inclinación hacia palatino de los

ejes de los pre m o l a res y molares superiores por la falta de estímu-

lo lingual en esta zona que contrarreste la fuerza de los músculos

laterales de la cara. (Fig. 3- C y Fig. 3-C' ) Los molares se encuen-

tran en severa Clase III tanto del lado derecho como del lado iz-

q u i e rdo y la Clase III canina es mayor del lado izquierdo que del

lado derecho. El biotipo periodontal delgado nos indica que es

necesario controlar la fuerza a utilizar para su normalización

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Figura 3-C Figura 3-C’

Figura 3-F Figura 3-F’

Figura 3-G Figura 3-G’

Figura 3-H Figura 3-H’

Figura 3-D Figura 3-D’

Figura 3-E Figura 3-E’

La discrepancia en la arcada superior es de 2 mm y de 5 mm en

la arcada inferior. La higiene oral es corre c t a .

PLAN DE TRATAMIENTO

El re-tratamiento ortodóncico de un paciente después de haber

pasado por una cirugía ortognática y que de acuerdo a los estu-

dios diagnósticos necesitaría volver al quirófano, requiere de un

protocolo muy estudiado.

En primer lugar se debe dejar en claro el compromiso de am-

bas partes involucradas ya que los resultados a lograr no serán

los ideales.

En este caso en particular se solicita comenzar con la re-educa-

ción mio-funcional desde el inicio ya que el mantenimiento de los

resultados dependerá en gran medida del equilibrio logrado entre

los músculos intra y extraorales.

Con el objetivo de lograr Clase I canina se decide la extracción

de los primeros premolares inferiores.

Se utilizaron brackets estéticos con ranura metálica de 0.022”

p re - p rogramados en conjunto con arcos de niquel titanio super-

elásticos en el maxilar superior y de acero en el maxilar inferior

(Fig. 3E y FIG -E').

Es recomendable no comenzar el proceso de cierre de espacios

en el maxilar inferior antes de finalizar la completa alineación de la

arcada. El anclaje necesario se logra colocando bandas en los se-

gundos molares ligaduras conjugadas del segundo premolar infe-

rior al segundo molar tanto del lado izquierdo como del derecho.

(Fig. 3-F y Fig. 3-F')

Se sugiere colocar un arco transpalatino activado en la arcada

superior para mejorar las relaciones dentarias en sentido transver-

sal (Fig. 3-G y Fig. 3-G´).

Las vistas laterales nos muestran el completo cierre de los espa-

cios de las extracciones de los primeros pre m o l a res inferiores en

conjunto con la armonización del plano oclusal. (Fig. 3-I y Fig. 3 - I ' )

El uso de los elásticos debe ser continuo y cuando se hayan alcan-

zado los objetivos propuestos se aconseja su uso nocturno por 8

semanas. Se refuerzan las sesiones de terapia miofuncional.

Una vez finalizada la fase de alineación y nivelación se comple-

ta el cierre de los espacios remanentes. En este caso se ha utiliza-

do un arco de doble llave rectangular de 0.019” x 0.025”, con una

activación mensual de 1 mm por lado cada 4 semanas (Fig. 3-H y

F i g . 3 H´) Se indica el uso de elásticos triangulares para mejorar

el engranaje lateral.

La mordida abierta anterior se ha normalizado.

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Figura 2-I Figura 2-I'

Figura 3-M Figura 3-M'

Figura 3-N Figura 3-N'

Figura 2-J Figura 2-J'

Figura 3-KFigura 3-K'

Figura 3-L

Figura 3-L'

Resultados logrados luego de 24 meses de aparatología orto-

dóncica activa. La mordida abierta se ha corregido y un correcto

entrecruzamiento y resalte se ha logrado. La línea gingival es pa-

ralela al plano oclusal y los tejidos gingivo-periodontales se pre-

sentan normales. (Fig. 3-J y Fig. 3 J')

Se aconseja utilizar retención fija superior e inferior por un largo

tiempo en conjunto con algún aparato funcional para mantener los

resultados logrados (F i g . 3 K y F i g . 3- K')

Está totalmente demostrado que la retención fija de por sí, no man-

tiene el resalte y la sobre m o rdida obtenidos al finalizar el tratamiento,

por esta razón, es necesario continuar con la terapia miofuncional.

Oclusión lograda dos años post - tratamiento de ortodoncia. Las

líneas medias continuan coincidentes y se consolida el cierre total

de la mordida abierta anterior. Como era esperable hay cierta re-

tro-inclinación de los incisivos inferiores (Fig. M y Fig. M´) y una li-

gera recidiva de la compresión de los sectores laterales.

Las siguientes figuras muestran la comparación de la oclusión

pre y dos años post tratamiento ortodóncico. Se ha logrado un re-

sultado estable sin necesidad de recurrir a otro procedimiento qui-

rúrgico ya que no fue aceptado por el paciente, debido en parte al

fracaso de los resultados de su cirugía anterior con doble procedi-

miento .Se recomienda seguir con los controles de su terapia fun-

cional para controlar la posición lingual y evitar así la posibilidad

de otra recidiva (Fig. 3-N y Fig. 3-N´)

Radiografía panorámica y teleradiografía antes del retiro de la

aparatología. Se comprueba claramente el cierre de la mordida y

el normalización del plano oclusal (Fig. 3-L y FIG 3-L´)

Resultados similares pueden lograrse utilizando brackets adhe-

ridos a la caras palatinas y linguales de los dientes.

La utilización de esta mecánica es hoy muy solicitada tanto por

los pacientes adolescentes y adultos que buscan corregir su pro b l e-

ma oclusal y funcional con la aparatología lo menos visible posible.

La Fig. 4 A y B c o rresponden a una paciente de 28 años de

edad que concurre a la consulta para solucionar su problema de

m o rdida abierta anterior, luego de haber realizado dos trata-

mientos previos. El primero con aparatología removible entre los

7 y los 10 años de edad y el segundo entre los 15 y los 17 años

de edad con aparatología fija. Recuerda que por poco tiempo

sus dientes anteriores estuvieron en contacto y que nunca tuvo

una derivación a fonoaudiología para corregir su problema de

interposición lingual.

La teleradiografía lateral confirma la severa mordida abierta an-

terior y la posición baja de la lengua.

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Figura 4-A Figura 4-B Figura 4-G

Figura 4-1

Figura 4-C Figura 4-D

Figura 4-E Figura 4-F

Para poder solucionar el problema vertical que presenta esta

paciente que ya ha finalizado su tratamiento activo se decide la ex-

tracción de los dos primeros premolares superiores.

La Fig. 4-C muestra el momento de adhesión de los brackets

linguales con un arco de baja carga deflexión para completar la

alineación y nivelamiento antes de realizar las extracciones corres-

pondientes. La Fig. 4-D muestra las carillas de composite que se

preparan durante la etapa de retracción y enmascarar de esta ma-

nera los espacios de las extracciones.

Las fotos oclusales muestran las retenciones adheridas a las caras

palatinas y linguales de las piezas dentarias, realizadas con alambre

espiralado flexible, adherido a cada uno de los dientes tal como fue-

ra demostrado por el Dr Bjorn Zachrisson muchos años atrás.

Se debe re c o rdar que esta retención por sí sola no mantiene esta-

ble la corrección de la mordida abierta, debe continuarse con la re h a-

bilitación funcional hasta su completa corrección. (Fig 4-I y Fig 4-J)

Nueve meses más tarde se ha logrado el cierre de la mordida

abierta y de los espacios de las extracciones de los primeros pre-

molares. Se aconseja el uso de elásticos verticales intermaxilares

con inclinación de Clase II y se insiste en el tratamiento miofuncio-

nal para evitar otra recidiva. (Fig 4.E y Fig 4-F)

CONCLUSIONESEl tratamiento de la mordida abierta en pacientes adultos re p re s e n-

ta un verd a d e ro desafío para el ortodoncista. La normalización de los

hábitos perniciosos, como ser la respiración bucal, interposición del

labio y de la lengua, etc resulta de mayor complejidad en los pacien-

tes que han terminado la etapa de crecimiento activo. Cuanto más an-

tiguo es el hábito mayor tiempo se re q u i e re para su corrección. Se de-

be re c o rdar que los procedimientos de retención fija tanto superior

como inferior no son suficientes para mantener el cierre de la mord i-

da. Si no se normaliza el funcionamiento de los tejidos peri-bucales la

recidiva del problema inicial es la consecuencia esperada.

La viabilidad de las vias aéreas superiores es condición sine qua

non para lograr estabilidad de los resultados logrados durante la

etapa de tratamiento activo. Esta situación se repite cualquiera sea

el tratamiento realizado para corregir la mordida abierta: intru s i ó n

de los sectores laterales, extrusión del sector anterior, una combi-

nación de ambos asociado o no a un procedimiento de cirugía or-

tognática, tal como se ha demostrado en el caso clínico N° 3.

La experiencia ha demostrado que es posible obtener excelentes

resultados con estabilidad a largo plazo cuando se toman en consi-

deración los factores funcionales además de los dento-esqueletales.

Figura 4-H

Figura 4-J

18 meses más tarde se han logrado los objetivos propuestos tal

como puede observarse en las figuras 4-G y 4-H . L teleradiogra-

fia lateral confirma el cierre de la mordida abierta anterior logrado.

Es aconsejable lograr que los pacientes finalicen su tratamiento

con una mayor sobre-corrección mientras continuan con su reha-

bilitación mio funcional.

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Fecha de catalogación: 15/05/2012

Harfin, Julia

Tratamiento quirúrjico de la mordida abierta en pacientes sin

c recimiento / Julia Harfin ; dirigido por Daniel Gallelli. - 1a ed. -

Buenos Aires: Gador, 2012.

8 p. ; 28x20 cm.

ISBN 978-987-9255-51-3

1. Odontología. I. Gallelli, Daniel, dir. II. Título

CDD 617.7