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58T R ATA M I E N TO NO QUIRÚRGICO DE LA M O R D I D AA B I E RTA EN PACIENTES SIN CRECIMIENTO (PA RTE I)

Autora:

Académica Profesora Dra. Julia Harfin

Como es reconocido por toda la profesión la consulta ortodón-

cica de pacientes adultos se ha incrementado en los últimos años

debido a la gran demanda estética predominante.

La necesidad de tener una sonrisa agradable y “más blanca” ha

acercado a muchos pacientes al consultorio en busca de solucio-

nes lo más conservadoras posibles.

El tratamiento de la mordida abierta re p resenta un verd a d e ro de-

safío tanto para el profesional como para el paciente que debe corre-

gir el hábito de interposición lingual para evitar una recidiva segura.

Para el momento de la consulta, los problemas funcionales aso-

ciados con esta anomalía ya se han instalado hace tiempo y la ma-

yoría de estos pacientes han pasado por uno o varios tratamien-

tos previos, no solo de ortodoncia (fija o removible) sino de fo-

noaudiología.

Realizar un exhaustivo y completo diagnóstico previo es totalmen-

te imprescindible antes de determinar el plan de tratamiento a seguir.

No debe dejarse de lado la evaluación del compromiso del pa-

ciente con el tratamiento, ya que su cooperación durante el mis-

mo es fundamental para lograr los objetivos propuestos.

Desde el punto de vista etiológico las mordidas abiertas se pue-

den clasificar en 3 grandes grupos: dentarias, esqueléticas y com-

binadas. Pueden estar relacionadas tanto con Clase I, Clase II o Cla-

se III molar y canina. En los pacientes adultos, sin crecimiento acti-

vo, es posible corregir ortodóncicamente las de origen puramente

dentario y compensar las combinadas, siendo la cirugía ort o g n á t i c a

la mejor solución para los problemas puramente esqueletales.

Es importante destacar que estos pacientes necesitan un trata -

miento multidisciplinario para lograr que los resultados obtenidos

se mantengan a largo plazo. Al ser de etiología multifactorial debe

monitorearse cada uno de ellos durante todo el tratamiento para

evitar recidivas con la consiguiente decepción de los pacientes

que sienten haber perdido todo el esfuerzo realizado.

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Aunque esta situación es real, no todos reconocen la falta de

cooperación para corregir los malos hábitos pre-existentes.

En general recurren a otro ortodoncista por la dificultad en el

proceso de la masticación o fonación, pero siendo adultos el com-

promiso con el tratamiento es mayor cuando se le explican correc-

tamente las ventajas del mismo a nivel de la salud general.

La consulta diagnóstica con el otorrinolaringólogo es funda-

mental antes de comenzar el tratamiento de ortodoncia. Es im-

prescindible que las vias aéreas se encuentren despejadas, en ca-

so contrario no es posible lograr resultados satisfactorios.

Hay una clara relación entre la mordida abierta y el ronquido pe-

ro lo más importante es su relación con la apnea del sueño que

como ya se ha demostrado es una de las causas de muerte súbi-

ta en pacientes adultos de mediana edad.

Desde el punto de vista clínico los pacientes adultos con mor-

dida abierta presentan ojeras pronunciadas al despertar, dificultad

de cierre labial con o sin interposición del labio inferior, labios se-

cos, el tercio inferior aumentado, narinas angostas y músculos pe-

riorales tensos en el momento del cierre labial.

Estudios clínicos han comprobado que existe una positiva rela-

ción con distintos tipos de alergénicos.

La falta de concentración sobre todo en horas de la mañana es

otra de las características clínicas de estos pacientes.

Además según Mc Neill, este grupo de pacientes presenta un

alto porcentaje de problemas de disfunción temporomandibular,

sobre todo en los casos relacionados con osteoartrosis y artritis

reumatoidea. El diagnóstico diferencial realizado por un especialis-

ta es fundamental para evitar fracasos.Figura 1-A Figura 1-A’

No se ha podido demostrar la importancia de la herencia en el

desarrollo de la mordida abierta pero se acepta que las condicio-

nes ambientales tiene una influencia importante y se las conside-

ra dentro de los factores determinantes-

Este paciente es un claro ejemplo de un adulto joven que se pre-

senta a la consulta para corregir su oclusión. En el examen de su fa-

cies se confirman todas las características descriptas anteriorm e n-

te: ojeras importantes, dificultad para cerrar la boca, labios secos y

resquebrajados, interposición lingual al hablar y al sonreir en con-

junto con un tercio inferior de la cara alarg a d o (Fig. 1-A y Fig. 1-A')

Las fotos intrabucales están en concordancia con las fotos de

la cara y confirman la importante mordida abierta que presenta

después de tres intentos con aparatología móvil y fija para solucio-

nar su problema. Lograr cooperación luego de tanto fracaso es di-

fícil y dependerá de la relación ortodoncista-paciente los resulta-

dos a obtener. (Fig. 1-B y Fig. 1-B')

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Figura 1-B Figura 1-B’

La siguiente paciente de 21 años de edad consulta por la dificul-

tad que tiene para pronunciar ciertas palabras y comer algunos ali-

mentos fibrosos. Ya ha realizado dos tratamientos previos a los 8 y

15 años de edad y reconoce no haber sido consecuente con los

mismos. Nunca ha realizado reeducación fonoaudiológica.

En dos consultas anteriores le informaron que la única posibili-

dad de tratamiento era un procedimiento ortodóncico-quirúrgico.

Las fotos de sonrisa de frente y perfil ratifican la presencia de

una mordida abierta anterior con clara interposición lingual. Al in-

terrogatorio describe dificultad de estar con la boca cerrada tan-

to en reposo como al comer, se resfría con frecuencia y en esos

momentos suele roncar a la noche. (Fig. 2-A y Fig. 2-A') En la fo-

tos intrabucales se comprueba la falta de oclusión anterior, se con-

f i rma que los dientes inferiores nunca ocluyeron con los superiore s

y las líneas medias no son coincidentes. Hay falta de paralelismo

e n t re la línea gingival y el plano oclusal. (Fig. 2-B y Fig. 2-B')

Figura 2-B Figura 2-B'

Figura 2-C Figura 2-C'

Figura 2-D Figura 2-D'

Figura 2-A Figura 2-A'

Analizando los sectores laterales se advierte Clase III molar y

canina del lado derecho y Clase II del lado izquierdo, agravada por

la mordida cruzada a nivel de los premolares y molares del lado

derecho (Fig. 2-C y Fig. 2-C')

En las fotos de las arcadas oclusales se confirma la compresión

superior especialmente en la zona de premolares, más acentuada

del lado derecho que del izquierdo. La corona del primer molar in-

ferior debe ser retirada y reemplazada por una obturación plástica

hasta la finalización del tratamiento de ortodoncia. La discrepan-

cia negativa en la arcada superior es de 6 mm y de 5 mm en la ar-

cada inferior. (FIG 2-D y FIG 2-D')

Se solicita que la radiografía panorámica sea tomada en oclu-

sión para poder evaluar la severidad de la mordida abierta anterior

(Fig. 2-E ) y la inclinación del plano oclusal.

La teleradiografía lateral confirma la importante mordida abierta

anterior (-7,60 mm) y la posición baja de la lengua. Los incisivos

superiores se encuentran muy protruídos (+7,60 mm) y los incisi-

vos inferiores muy volcados (32°). El biotipo es dolicofacial pero la

paciente no presenta crecimiento activo. (Fig. 2-E')

PLAN DE TRATAMIENTO

Tomando en consideración que la paciente no acepta un trata-

miento ortodóncico quirúrgico se planifica normalizar la oclusión

solo con ortodoncia con el compromiso de colaboración para la

normalización de los problemas funcionales que presenta.

A pesar de ser un paciente adulto joven (21 años de edad) se su-

g i e re realizar un procedimiento de disyunción superior para ayudar

a normalizar el problema transversal.

Figura 2-E

Figura 2-E’

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Figura 2-F Figura 2-F'

Figura 2-I Figura 2-I'

Figura 2-J Figura 2-J'

Figura 2-L Figura 2-L'

Figura 2-K Figura 2-K'

Figura 2-G Figura 2-G'

Figura 2-H Figura 2-H'

A los dos meses se adhirieron los brackets superiores e inferio-

res. En esta paciente se utilizaron brackets estéticos con ranura

metálica, de slot 0.022” y una vez lograda la primera fase de ali-

neación y nivelación se comienza con el uso de elásticos vert i c a-

les (Fig. 2-G y Fig. 2-G')

Este es el momento ideal para comenzar la terapia de re-educa-

ción funcional. ya que de su éxito depende lograr la estabilidad

pos tratamiento.

La re-educación debe continuar durante todo el tratamiento de

ortodoncia y controlarla durante varios años más tarde.

Se aconseja que el uso de los elásticos debe ser de 23 horas

por día y deben ser cambiados cada 24 horas. Se sugiere el uso

arcos de TMA cuadrados o rectangulares (titanio molibdeno) du-

rante toda esta etapa.

Vistas laterales en esta etapa del tratamiento (Fig. 2-H y Fig. 2-H')

donde se nota claramente la posición de los elásticos laterales.

Estos son los resultados logrados después de 8 meses de tra-

tamiento. La paciente debe continuar con terapia mio funcional

hasta terminar el tratamiento de ortodoncia activo con refuerzos

quincenales hasta 2 años post-tratamiento (Fig. 2-I y Fig. 2-I')

Como resultado del trabajo en conjunto se advierte que la mor-

dida abierta anterior se ha cerrado y el plano oclusal se ha para-

lelizado con el plano gingival.

Resultados logrados al finalizar el tratamiento activo después de

24 meses. El ideal es lograr una sobre m o rdida de más de 3 mm en

la zona anterior, pero debido al casamiento de la paciente se re t i r a-

ron los aparatos en esta etapa, logrando una sonrisa agradable

(Fig. 2-J y Fig. 2.J')

Fotografías intrabucales del lado derecho y del lado izquierd o

(Fig. 2-K y Fig. 2-K') La paciente mantiene una excelente higie-

ne oral y continúa con los ejercicios para controlar la posición

de la lengua.

Se utiliza el mismo protocolo que en un paciente adolescente,

con una activación cada 12 horas.

A pesar de la edad de la paciente se logró una disyunción acti-

va en dos semanas. El disyuntor queda en boca por 6 meses pa-

ra consolidar los resultados logrados (Fig. 2-F y Fig. 2-F') .

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Figura 2-P Figura 2-P'

Figura 2-O Figura 2-O'

Figura 2-N Figura 2-N'

Figura 2-QFigura 2-M Figura 2-M'

Se puede constatar los resultados alcanzados cuando se compa-

ra las tele-radiografías laterales iniciales y finales. Es interesante ob-

s e rvar el cambio producido en el plano oclusal, como resultado del

tratamiento de ortodoncia y de la normalización mio-funcional ( F i g .

2 -N y Fig. 2-N')

Comparación de las fotografías intraorales al inicio y al final del

tratamiento (Fig. 2-O y Fig. 2-O')

Control 3 años post-tratamiento. Los resultados se mantienen y

la paciente continúa con controles fononiátricos mensuales. (Fig.

2-P y Fig. 2-P´)

Es importante notar el cambio en la forma de la arcada superi-

or logrado solo con movimientos ortodóncicos en un paciente sin

crecimiento. La acción y posición correcta de la lengua es esencial

para mantener los resultados logrados. (Fig. 2-Q y Fig. 2-Q')

Es interesante remarcar que el tratamiento de la mordida abier-

ta con un protocolo ortodóncico -quirúrgico no es por sí solo ga-

rantía de estabilidad a largo plazo, según ha sido demostrado por

varios autores.

CONCLUSIONES

La estabilidad de los resultados logrados se debe al tratamien-

to en conjunto de los problemas funcionales y dentarios. Es acon-

sejable no retirar la aparatología fija antes de completar la re-edu-

cación respiratoria y fonoaudiológica.

El hecho de colocar retenciones fijas tanto en el maxilar supe-

rior como inferior no es garantía de que se mantenga el cierre de

la mordida. Se ha observado recidivas muy importantes, en algu-

nos casos de más del 100% con las retenciones perfectamente

adheridas. La lengua con su potente musculatura es capaz de pro-

truir los seis dientes anterosuperiores y antero inferiores dando

como resultado una recidiva de la mordida abierta anterior.

El paciente debe estar conciente de que sin su colaboración el

mantenimiento de los resultados es impredecible.

Figura 2-Q'

Al analizar las fotos finales puede observarse un pequeño au-

mento de la sonrisa gingival como consecuencia del cierre de la

mordida abierta anterior por el uso de elásticos. Esta situación es

muy aconsejable ya que con la maduración de los tejidos de la ca-

ra, el labio superior tiende a elongarse y afinarse y de esta mane-

ra se mantiene una sonrisa “joven” por más tiempo.

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Fecha de catalogación: 19/03/2012

Harfin , Julia

Tratamiento no quirúrgico de la mordida abierta en pacientes sin

crecimiento / Julia Harfin; dirigido por Daniel Gallelli. - 1a ed. -

Buenos Aires: Gador, 2012.

8 p. ; 28x20 cm.

ISBN 978-987-9255-50-6

1. Odontología. I. Gallelli, Daniel, dir. II. Título

CDD 617.7