MEDLINE

I fi i i C diI fi i i C diInsuficiencia CardiacaInsuficiencia Cardiaca

Henry Henry Anchante HernándezAnchante HernándezServici de Cardi l íaServici de Cardi l íaServicio de CardiologíaServicio de Cardiología

HNCH HNCH -- UPCHUPCHMEDLINE  2010

MEDLINE

MEDLINE

Abarca todos los estados en los que el corazón no es 

capaz de bombear toda la sangre que el organismo 

necesita en un momento dado o lo hace a expensas necesita en un momento dado o lo hace a expensas 

de presiones ventriculares elevadasp

Gasto cardiaco insuficiente para las necesidades 

metabólicas del organismo

MEDLINE

Muerte súbita 6Muerte súbita 6‐‐9 veces más frecuente.9 veces más frecuente.

Tasa de mortalidad a los 5 años de 50%.Tasa de mortalidad a los 5 años de 50%.

Sobrevida media en años luego del diagnóstico: 1.7 Sobrevida media en años luego del diagnóstico: 1.7 años en varones años en varones 

Y 3.2 años en mujeres. Y 3.2 años en mujeres. 

Ho K et al  J Am Coll Cardiol 1993 22 6AHo K et al  J Am Coll Cardiol 1993 22 6A 13A13AHo K et al. J Am Coll Cardiol 1993;22:6AHo K et al. J Am Coll Cardiol 1993;22:6A‐‐13A13AAHA 2000 , AHA 2001 AHA 2000 , AHA 2001 

MEDLINE

MEDLINE

IAO

GI

TOLO

PAT

SIO

PFI

S

MEDLINE

IAO

GI

TOLO

PAT

SIO

PFI

S

MEDLINE

↓ Función VI Síntomas

Hospitalización

SíntomasSíntomas

↓ FERemodelación Estructural VI

ProgresiónEstructural VI

MMuerte

MEDLINE

Según el tipo de afectaciónSistólica o DiastólicaSistólica o Diastólica

Según la cronología de síntomasAguda o CrónicaAguda o Crónica

Según localización de disfunción:Derecha e Izquierdaq

Según el tipo de síntomas predominantesAnterograda o Retrograda

Según el Gasto CardiacoDe alto Gasto o de Bajo Gasto

MEDLINE

Alteración de distensibilidad miocárdica con aumento de presiones en cámaras cardiacas aumento de presiones en cámaras cardiacas Causas:

d í h ófHVI (HTA, Miocardiopatía hipertrófica)Isquemia miocárdicaPericarditis constrictivaTaponamiento cardiacoMiocardiopatía restrictivaSobrecargas de volumen

MEDLINE

MEDLINE

Criterio Mayor Criterio MenorDisnea paroxistica nocturna (A)

Ingurgitacion yugular (B)

Edema extremidades (B)

Tos nocturna (A)

Rales (B)

Cardiomegalia (B)

Disnea a ejercicio (A)

Hepatomegalia

Edema pulmonar agudo (B)

Galope S3 (B)

↑

Efusión Pleural (B)

Capacidad vital ↓ 1/3 de normal

↑ presión venosa (B)

+ reflujo hepatoyugular

Taquicardia >120 bpm (B)

Mayor o MenoryPerdida de peso >4.5 kg en 5 días de tratamiento

Al menos dos mayores o uno mayor y dos menores son requeridos para diagnostico.

*KKL Ho et al, Circulation 88:107, 1993.

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EKGEKGRx Tórax

di fíEcocardiografíaHiponatremia dilucionalpPéptido natriurético cerebral

Insuficiencia Cardiaca : EstadiajeMEDLINE

Estadìo Condiciòn Ejemplo

A Alto riesgo para IC, sin daño estructural o Sìntomas Hipertensiòn ArterialEnfermedad Coronaria

Diabetes MellitusHx Familiar de

cardiopatìaCardiotoxinas

B Enfermedad estructural sin Sìntomas IM previoDisfunciòn sistòlica VI

Valvulopatìa Asintomàtica

C Enfermedad estructural con Sìntomas IC Enfermedad conocidaDisnea, fatiga, etc

D IC Refractaria, requiere Intervenciòn Especializada Sìntomas a pesar de terapia màxima

ACC / AHA Circulation 2004; 104: 2996-3007

MEDLINE

AA BBAA BB CC DDAlto riesgoAlto riesgo CC DDDisfunción VI Disfunción VI

asintomáticaasintomática

ICCICC

SíntomasSíntomasSíntomasSíntomas

refractariosrefractariosde ICCde ICC

ACC/AHA 2005

MEDLINE

I   No limitación de actividad: actividades ordinarias no causan síntomasI   No limitación de actividad: actividades ordinarias no causan síntomas

II   Limitación leve de actividad: asintomático al reposo; actividad ordinaria II   Limitación leve de actividad: asintomático al reposo; actividad ordinaria 

produce síntomas

III  Marcada limitación de actividad: usualmente asintomático al reposo; 

actividades menores a las ordinarias causan síntomasactividades menores a las ordinarias causan síntomas

IV   Incapacidad para llevar alguna actividad física sin discomfort, síntomas al g

reposo, incrementado discomfort con alguna actividad física

New York Heart Association. Diseases of the heart and blood vessels. Nomenclature and criteria for diagnosis. 6th ed. 1964:114.

MEDLINE

SobrevidaSobrevida

MorbiMorbilidadlidadMorbiMorbilidadlidad

Capacidad de Capacidad de EEjjercierciciociopp jj

Calidad de VidaCalidad de Vida

Cambios Cambios NeurohormonalesNeurohormonales

P iP ióó   d  l  ICCd  l  ICCProgresiProgresióón n de la ICCde la ICC

SSíníntomtomaass

ACC/AHA 2005 ESC Guidelines 2005

MEDLINE

Control de PesoControl de Peso

Medidas dietéticas: Sodio, Medidas dietéticas: Sodio, Líquidos, AlcoholLíquidos, Alcohol

Reducción de pesoReducción de peso

Dejar de fumarDejar de fumar

EjercicioEjercicio

MEDLINE

AINES e Inhibidores de ciclooxigenasaA i í i   l  IAntiarrítmicos clase IAntagonistas de canales de calcio (verapamilo, g p ,diltiazem)Antidepresivos triciclicosAntidepresivos triciclicosCorticoidesLitio

MEDLINE

ContractilidadContractilidad

PrePre‐‐CargaCarga PostPost‐‐CargaCarga

VOLUMEN VOLUMEN SISTOLICOSISTOLICO

HEART RATE

HEART RATE

Frecuencia Frecuencia CardiacaCardiaca

•• SSiinergisnergismomo enen contractioncontraction VIVI•• Integridad de la pared del VIIntegridad de la pared del VI

GASTO CARDIACOGASTO CARDIACO

RATERATECardiacaCardiaca•• Competencia Competencia ValvularValvular

GASTO CARDIACOGASTO CARDIACOACC / AHA 2005

Efectos Deletéreos de Angiotensina II MEDLINE

VasoconstricciónVasoconstricciónA lA l

↑↑ PAIPAI--1/1/T b iT b iAnormalAnormal TrombosisTrombosis

AgregaciónAgregaciónAng IIAng IIActivaciónActivación

SNSSNS

Agregación Agregación PlaquetariaPlaquetaria

ProducciónProducción

↑↑ AldosteronaAldosterona

C i iC i i

ProducciónProducciónSuperóxidoSuperóxido

↑↑ VasopresinaVasopresinaCrecimiento Crecimiento

miocitomiocito

Crecimiento Crecimiento músculo liso músculo liso

vascularvascular↑↑ ColágenoColágeno

RemodelaciónRemodelación↑↑ EndotelinaEndotelina

Adaptado de Burnier M, Brunner HR. Lancet. 2000;355:637–645Brown NJ, Vaughan DE. Adv Intern Med. 2000;45:419–429

MEDLINE

MEDLINE

Para Sobrevida/MorbilidadPara Sobrevida/Morbilidad Para SíntomasPara Síntomas

MEDLINE

NYHA INYHA IContinuar IECA/BRA si es intolerante, Continuar IECA/BRA si es intolerante, continuar  antagonista aldosterona si continuar  antagonista aldosterona si  Reducir / parar el diuréticoReducir / parar el diuréticoNYHA INYHA I

NYHANYHA

ggPost IMA, añadir BB  si post IMAPost IMA, añadir BB  si post IMA

IECA primera línea/BRA si es IECA primera línea/BRA si es  + /+ / diurético dependiendo dediurético dependiendo deNYHANYHAIIII

p /p /intolerante, añadir BB y antagonista intolerante, añadir BB y antagonista aldosterona si Post IMAaldosterona si Post IMA

+ / + / ‐‐ diurético dependiendo de diurético dependiendo de la retención de fluidos la retención de fluidos 

NYHANYHAIIIIII

IECA + BRA o BRA solo si es intolerante,  IECA + BRA o BRA solo si es intolerante,  Bloqueador Beta  y antagonista de  Bloqueador Beta  y antagonista de  aldosterona aldosterona 

+ diurético  + digitálicos  si + diurético  + digitálicos  si continúan los síntomascontinúan los síntomas

NYHA NYHA IVIV

Continua IECA/ BRAContinua IECA/ BRABloqueador Beta  y antagonista de  Bloqueador Beta  y antagonista de  aldosterona aldosterona 

+ diurético  + digitálicos  + + diurético  + digitálicos  + considerar uso transitorio de considerar uso transitorio de soporte inotrópicosoporte inotrópico

ESC Guidelines 2005

MEDLINE

Estudio CONSENSUS.Estudio CONSENSUS.•• EnalaprilEnalapril disminuye mortalidad vs. placebo.disminuye mortalidad vs. placebo.pp y py p

Estudio SOLVD.Estudio SOLVD.•• EnalaprilEnalapril disminuye mortalidad vs. placebo.disminuye mortalidad vs. placebo.

Estudio SAVEEstudio SAVEEstudio SAVE.Estudio SAVE.•• CaptoprilCaptopril disminuye mortalidad vs. placebo.disminuye mortalidad vs. placebo.

Estudio CONSENSUS II.Estudio CONSENSUS II.•• Aumento de supervivencia IECAAumento de supervivencia IECA ++ DigoxinaDigoxina..

MEDLINE

Los estudiosLos estudios::

CONSENSUS ICONSENSUS IISIS IV     GISSI IIIISIS IV     GISSI IIIISIS IV     GISSI IIIISIS IV     GISSI IIISMILE     CATSSMILE     CATSTRACE    AIRETRACE    AIRETRACE    AIRETRACE    AIRE

H  d d    l  IECA   l  H  d d    l  IECA   l  Han demostrado que los IECA aumentan la Han demostrado que los IECA aumentan la supervivencia en pacientes con IC.supervivencia en pacientes con IC.

Inhibidores de Enzima Inhibidores de Enzima ConvertidoraConvertidora de de AngiotensinaAngiotensina MEDLINE

Son vasodilatadores arteriales y venosos mixtos, mejoran la supervivencia, los síntomas, la capacidad funcional y reducen el numero de todos los estadios de IC.

Los IECAs pueden ser prescritos ampliamente en todos los pacientes con disfunción del VI (FE < 40%) los pacientes con disfunción del VI (FE < 40%), sintomáticos o no.

D t d C t il l il i il t d l il Demostrados: Captopril, enalapril, ramipril, trandolapril, perindopril, lisinopril.

Contraindicaciones: Estenosis de arteria renal bilateral, angioedema

MEDLINE

Estudio CIBIS IIEstudio CIBIS IIEstudio CIBIS IIEstudio CIBIS IIBisoprololBisoprolol disminuyó mortalidad 34% vs. disminuyó mortalidad 34% vs. placebo.placebo.pp

Estudio MERITEstudio MERIT‐‐HFHFMetoprololMetoprolol disminuyó mortalidad 34% vs. disminuyó mortalidad 34% vs. pp y 34y 34placebo.placebo.

Estudio US Estudio US CarvedilolCarvedilol HeartHeart FailureFailure..CarvedilolCarvedilol disminuyó mortalidad 65% disminuyó mortalidad 65% vsvspplacebolacebo..

MEDLINE

Beta Bloqueadores en Insuficiencia CardiacaSOLD

CIBIS II%

MERIT HF

dad

Anu

al

Carvedilol USMEDLINE

Mor

talid

% basal IECA 0 100 24 14 90 89 99 98% basal III/IV < 50 47 60 100

Ahmed A et al. Am J Med Sci 2004; 328(2): 100-111

Beta Beta BloBloqueadoresqueadoresMEDLINE

Beta Beta BloBloqueadoresqueadores

Junto con los IECAS y Espironolactona son los pilares del tratamiento Junto con los IECAS y Espironolactona son los pilares del tratamiento

BB pueden ser prescritos en todos los pacientes con ICC (NYHA clase I IV) i d di d i l í (i é i ) P d b I-IV), independientemente de etiología (isquémica o no). Pcte debe estar Euvolémico

Los BB reducen significativamente la morbi-mortalidad en ICC.

Su efecto anti-arrítmico ayuda a la disminución de la mortalidad total Su efecto anti arrítmico ayuda a la disminución de la mortalidad total y muerte súbita.

Demostrados: Bisoprolol Carvedilol Metoprolol NebivololDemostrados: Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol, Nebivolol.

Inotropicos negativos: Empeoramiento inicial de ICp g p

MEDLINE

Estudio ELITEEstudio ELITELosartánLosartán disminuyó mortalidad vs. disminuyó mortalidad vs. CaptoprilCaptopril..

E t di  ELITE IIE t di  ELITE IIEstudio ELITE IIEstudio ELITE IILosartánLosartán vs  vs  CaptoprilCaptopril  no diferencias no diferenciasLosartánLosartán vs. vs. CaptoprilCaptopril, no diferencias., no diferencias.

Val-HeFTEfecto de Valsartan en Punto Final de Morbilidad*

MEDLINE

100nto

100

Efecto de Valsartan en Punto Final de Morbilidad*

Grupo Total Subgrupo No IECA

90

95

100

bre

de E

ven

90

100

Valsartan

g p

80

85

Sobr

evid

a Li

70

80 Valsartan

Placebo

Valsartan

65

70

75

bilid

ad d

e S

50

60

p = 0.0002

Placebo

p = 0.009

Placebo

0

65

Pro

bab

3 6 9 12 15 18 21 24 270

ó

400 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30

Reducción Riesgo = 44.0%Reducción Riesgo = 13.2%

* Mortalidad toda causa, muerte súbita con resucitación, hospitalización por empeoramiento de insuficiencia cardiaca, o terapia con inotropos EV o vasodilatadores

Tiempo desde Randomización (meses)

Maggioni AP et al. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1414–1421Cohn JN et al. N Engl J Med. 2001;345:1667–1675

BRATs en Insuficiencia Cardiaca CrònicaMEDLINEBRATs en Insuficiencia Cardiaca CrònicaMeta-Anàlisis

N = 38 080 pacientes

MEDLINE

N = 38,080 pacientes24 EnsayosAl 13/11/2004

Agentes Punto Final OR IC 95%

BRAT vs Placebo Mortalidad por toda causa

Hospitalizaciòn por IC

0.83 0.69 – 1.0

BRAT vs IECA Mortalidad por toda causa

Hospitalizaciòn por IC

1.06 0.90 – 1.26

BRAT + IECA vs IECA Mortalidad por toda causa

Hospitalizaciòn por IC

0.97

0.77

0.87 – 1.08

0.69 – 0.87

Lee VC et al Ann Int Med. 2004 (Nov 2); 14: 693-704

MEDLINE

Antagonistas de Receptores de Aldosterona

No son más eficaces que IECAS

C d l IECA á i di d l Cuando los IECAs están contraindicados o mal tolerados, los ARA II son una efectiva alternativa terapéutica, con reducción de la morbi-mortalidad CV.p ,

La mejoría de la supervivencia es debida a la reducción d l t úbit l t d bid l d t i d l de la muerte súbita y la muerte debida al deterioro de la IC.

Los ARA II pueden ser co-prescritos con los IECAs cuando el paciente permanece sintomático.

Aldosterona MEDLINE

Ensayo de Mortalidad : RALES MEDLINE

0 95

1.00 Curva de Sobrevidare

vida

0.85

0.90

0.95

Estudio Estudio RALESRALESDisminuyó mortalidad 30%Disminuyó mortalidad 30%

s  s  PlaceboPlacebo

d de

Sob

r

0.70

0.80

0.75

EspironolactonaEspironolactona

vs. vs. Placebo.Placebo.

babi

lidad

0 55

0.60

0.65pp

Pro

b

0.45

0.50

0.55

30% ReducciónP < 0.001 PlaceboPlacebo

Meses0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

0.00

Pitt B et al. N Engl J Med. 1999;341:709–717

Meses

Antagonistas de Receptores de Antagonistas de Receptores de MEDLINEAntagonistas de Receptores de Antagonistas de Receptores de AldosteronaAldosterona

Están recomendados en combinación con IECAs, BB y diuréticos, en pacientes con IC avanzada (NYHA clase III-IV) para mejorar la supervivencia y disminuir la morbilidadpara mejorar la supervivencia y disminuir la morbilidad.

En combinación con IECAs y BB, están recomendados en yDisfunción Sistólica del VI relacionada a IM, acompañado por signos de IC o diabetes, al reducir la morbi-mortalidad.

Contraindicaciones: Cr > 2.5 mg/dl, K+ > 5 mEq/l

ó 0%Esplerenone aumentó sobrevida en FEVI < 40%

MEDLINE

HIDRALAZINA E

Pacientes con terapia estándar que no pueden

recibir IECAS debido a hipotensión o falla renal ( HIDRALAZINA E

ISOSORBIDE IIa).

Reducen mortalidad y morbilidad y mejoran

calidad de vida

Útiles en IC con congestión pulmonar e hipo

perfusión periféricaINOTROPICOS

perfusión periférica

Terapia repetida o prolongada aumenta

mortalidadmortalidad

ACC/AHA 2005

Insuficiencia Cardiaca CrònicaMEDLINE

Terapia Sintomàtica

DIURETICOSU COSsíntomas y signos de retenciòn de fluidosno reducen mortalidaddosis mìnima necesariarestricciòn de fluidosFurosemida o BumetamidaFurosemida o Bumetamidauso combinado con tiazidas (bendrofluazida o metolazona)monitoreo: funciòn renal y potasio sèricoy p

DIGOXINArol menos clarorol menos claroen casos sintomàticos con terapia màxima o fibrilaciòn

auricularevitar en caso de arritmias ventriculares

MEDLINE

Estudio DIGEstudio DIGMejoría clínica y menos ingreso vs. placebo.Mejoría clínica y menos ingreso vs. placebo.

Estudio PROVEDEstudio PROVEDÚtil en la IC con ritmo Útil en la IC con ritmo sinusalsinusal..

Estudio RADIANCEEstudio RADIANCEEstudio RADIANCEEstudio RADIANCEMejoría clínica asociada a IECA.Mejoría clínica asociada a IECA.

E t di  CONSENSUS IIE t di  CONSENSUS IIEstudio CONSENSUS II.Estudio CONSENSUS II.Aumento de supervivencia asociada a IECA.Aumento de supervivencia asociada a IECA.

DIGOXINAMEDLINE

DIGOXINA

No modifica la mortalidad total, pero reduce significativamente el riesgo de rehospitalización deterioro de la IC.

Esta indicada en Fibrilación Auricular acompañada de signos menores de IC.

Puede ser usada en pacientes con ICC en ritmo sinusal cuando los í i d b i isíntomas persisten a pesar de una buena terapia previa.

Contraindicaciones: Bradicardia BAV 2do o 3er grado Contraindicaciones: Bradicardia, BAV 2do o 3er grado, enfermedad del nodo sinusal, Sd Wolf Parkinson White, Miocardiopatía hipertrófica obstructiva, hipokalemia

Calcio antagonistas

MEDLINE

Calcio-antagonistas

No recomendados para IC con disfunción sistólica

(verapamilo, diltiazem)( p )

Las dihidropiridinas de nueva generación (amlodipino o Las dihidropiridinas de nueva generación (amlodipino o

felodipino) no mejoran síntomas y no tienen impacto en

sobrevidasobrevida

Pueden ser usados en angina y/o HTA asociada a IC,

cuando sean necesarios.

Disfunción Sistólica del Ventrículo Izquierdo MEDLINE

Buscar causa reversible

Evidencia de Hipervolemia

Gardner et alClin Med 2004

Diurético y Restricción de Fluido

IECA

Beta Bloqueador

NYHA Clase I‐II NYHA Clase III‐IV

revisar Espironolactona

BRAT

revisar

Permanece Estable Empeora BRAT

Permanece severamente sintomático

Permanece Estable p

Mejora

Observar y Revisar

j

Considerar otras opciones

MEDLINE

Insuficiencia Cardiaca CrònicaTerapia Adicional

Aspirina (enfermedad coronaria)Aspirina (enfermedad coronaria)

Warfarina (fibrilaciòn auricular, trombo en VI)( , )

Estatinas

Alopurinol

Eritropoyetina y Fierro endovenoso (Anemia)

MEDLINE

Dispositivos Cardiacos

TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN CARDIACA:

En la practica, la TRC esta indicada en pacientes

con ICC severa no controlada por terapia medicacon ICC severa no controlada por terapia medica

optima y que presentan desincronización de la

contracción cardiaca documentada por Ecocardiografía.

MEDLINE

En pacientesseleccionados:

•• mejoramejora síntomassíntomas•• mejoramejora claseclase funcionalfuncional y y •• mejoramejora claseclase funcionalfuncional y y capacidadcapacidad ejercicioejercicio

•• mejoramejora calidadcalidad de de vidavidajj bilid dbilid d & & •• mejoramejora morbilidadmorbilidad & & 

mortalidadmortalidad

Cardioversor-Desfibrilador MEDLINE

Implantable ( ICD)

Mejorar supervivencia en arresto cardiaco resucitado o con pobre tolerancia a la TV o acompañada a p pdisfunción sistólica.

Pacientes sintomáticos con IC severa, clase funcional III-IV, con FEVI < 35% y duración de QRS > 120 mseg

ICD (implantado alrededor de los 40 d después de IMA), es una opción razonable para reducir la IMA), es una opción razonable para reducir la incidencia de muerte súbita en pacientes seleccionados con FE < 30-35% que permanecen sintomáticos a pesar de terapia medica optima de terapia medica optima.

I fi i i C di C ò iMEDLINE

Insuficiencia Cardiaca CrònicaOpciones Quirùrgicas

Revascularización en caso de miocardio hibernadoRemodelación Ventricular

Transplante Cardiaco

Expectativa de Vida = 10 años

Transplante CardiacoCorazón artificialAsistencia ventricular 14

161820

e %Asistencia ventricular

ULTRAFILTRACION68

101214

Porc

enta

je

024

Mortalidad a 1 año

Gardner et alClin Med 2004; 4(1): 18-22

Hosenpud et al. J Heart Lung Transp 2000; 19: 909-931

MEDLINE

Acciones terapéuticas para mejorar el llenado ventricular

Fármacos que mejoran relajación ventricular: 

C l i i  (V il    Dil i )   Calcioantagonistas (Verapamilo y Diltiazem) y 

Betabloqueantes, con efecto antianginoso

Al disminuir CC de calcio: Efecto lusotrópico directo

ARA II y IECAS reducen hospitalizaciones

Digital (al aumentar cc Ca intracelular) puede ser perjudicialDigital (al aumentar cc Ca intracelular) puede ser perjudicial

Cuidado diuréticos y vasodilatadores. Mantener precarga 

adecuada

MEDLINE

RECUERDARECUERDARECUERDARECUERDA

Los Betabloqueadores, IECAS y ARAII mejoran sobrevida de IC 

sistólica al igual que Espironolactona y la asociación g q p y

Hidralazina + Nitratos en fases avanzadas.

La digoxina no mejora la sobrevida de IC en ritmo sinusal. 

RECUERDARECUERDA

MEDLINE

RECUERDARECUERDA

En la IC Sistólica: Betabloqueadores + Espironolactona + 

IECAS/Hidralacina – Nitratos. Otros ARAII y Digoxina.

No dar Verapamilo o Diltiazemp

En la IC Diastólica: Betabloqueadores + Verapamilo o Diltiazem. 

N  d  Di i C id d    V dil d    Di é iNo dar Digoxina. Cuidado con Vasodilatadores y Diuréticos

MEDLINE