5 - evaluacion preoperaterteoria

CLASE 5 – CIRUGIA DENTOMAXILAR 2015

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EVALUACION PREOPERATORIA

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

OBJETIVOS

1. Introducir el tema de “Evaluación Peri Operatoria”.

2. Continuar la línea de la Semiología en Evaluación Peri Operatoria.

3. Mostrar tópicos generales de Evaluación Pre – Operatoria.

4. Describir los Exámenes Complementarios básicos en Cirugía Bucal.

5. Describir las oportunidades de solicitud de exámenes en Odontología General y Cirugía Dentomaxilar.

Actualmente se hable de una evaluación

preoperatoria y dentro de eso se incluye los

exámenes complementarios. Durante la clase se

verán los más comunes que se solicitan en la

universidad, así también existen otros más

específicos.

Los objetivos de la clase son: introducir la fase

preoperatoria, continuar la línea de semiología

(ficha clínica) en la evaluación perioperatoria,

mostrar tópicos generales de la evaluación

preoperatoria, describir exámenes

complementarios básicos que se solicitaarán en la

universidad y describir la oportunidad de solicitud

de examen en Odontología General y en Crugía

Dentomaxilar.

DIAGNOSTICO

Para tratar a un paciente se necesita llegar a un

diagnóstico. Para esto, se debe inciar por la

anamnesis e historia clínica, examen físico

general y segmentario. Se debe examinar al

paciente (no sólo al diente) para chequear si

padece alguna enfermedad crónica,

medicamentos que está consumiendo y que

podrían afectar al tratamiento.

Además como complemento, ayuda o control

existen una serie de exámenes de laboratorio y

radiológicos que engloban la palabra exámenes

complementarios NO SON EL DIAGNOSTICO,

si bien se acerca bastante a la realidad, siempre

se debe privilegiar la historia clínica y examen

físico.

FASES DE TRATAMIENTO

FASE PRE – OPERTORIA

Evaluar el estado de salud del paciente, de este modo se tomarán las desiciones más acertadas en cuanto al procedimiento a realizar, su magnitud, vía de abordaje (mucosa o piel), tipo de anestesia a practicar, consiguiendo así las mejores condiciones para la siguiente etapa, disminuyendo las posibilidades de riesgo o complicaciones y por lo tanto generar un postoperatorio exitoso.

Abarca la historia clínica, exámenes físicos

general y segmentario oral, odontograma y

otros.

Tener en cuenta los beneficios y complicaciones,

informándole al paciente o familiar, lo que debe

quedar firmado en el “Consentimiento Informado”.


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FASE TRANS – OPERATORIA

En primer lugar se debe estar atento en todo momento de la seguridad y bienestar del paciente, además la manipulación de tejidos, exposición del campo quirúrgico, empleo de instrumentos, sutura, práctica hemostasia, monitorización fisiológica y coordinación del personal durante la intervención, en el caso de ser necesarias, y una correcta realización del procedimiento para que éste sea un éxito.

Momento desde que el paciente ingresa a la

clínica hasta ser dado de alta.

FASE POST OPERATORIA

Corresponde al período de tiempo comprendido entre la intervención quirúrgica del paciente y el momento en que es dado de alta. Tiene como objetivo lograr que la recuperación del paciente se desarrolle sin complicaciones.

Período desde que finaliza la operación hasta sus

posteriores controles, evaluación de la

recuperación y posibles complicaciones.

EVALUACION PRE – OPERATORIA

FASE PRE – OPERATORIA

Desición de realizar tratamiento quirúrgico hasta llegar a la sala de procedimiento o pabellón.

Valoración inicial del sujeto (parámetros basales), la entrevista en el preoperatorio (historia clínica) o preparación del paciente para la anestesia y la

complicación.

Explicar detalladamente al paciente y/o familiares, los riesgos, beneficios y posibles complicaciones de la intervención, así como el procedimiento paso a paso.

Fase posterior al examen clínico y en la cual se

decide qué tratamiento se realizará.

Evaluación de los parámetros basales apoyados

en la entrevista realizada en el preoperatorio,

consentimiento informado, explicación al paciente

de lo que se realizará.

Importante la explicación detallada, basándose en

los “Derechos y Deberes del Paciente” toda

información respecto a la intervención y lo que

podría suceder.



Criterio selectivo y justificación clínica.

Respaldo médico – legal (usar u omitir).

30 – 95% de los exámenes no son anotados en la ficha clínica.

Costos en salud y postergaciones.

“SI NO LO VA A USAR, NO LO PIDA”

Tener un criterio selectivo y una justificación

clínica para utilizar No pedir a todos los


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pacientes todos los exámenes clínicos. Para pedir

exámenes complementarios se debe tener claro el

por qué se su solicitud y cuál es la justificación

clínica.

El examen complementario es un respaldo médico

– legal frente a la realización de un

procedimiento en que se va a intervenir la

homeostasis, casos que el paciente padezca una

enfermedad y el examen complementario

requerido no fue solicitado o no fue anotado su

resultado, y posteriormente la persona presente

una complicación.

Criterio sobre qué examen complementario

solicitar pedir a todos los pacientes de manera

innecesaria va a aumentar los costos en salud.

HUGO

HEMOGRAMA – UREMIA – GLICEMIA - ORINA

HUGO HEMOGRAMA – UREMIA – GLICEMIA – ORINA

OLSEN Y COLABORADORES

1500 Exámenes sin diferenciar en morbimortalidad.

DUBRIGE Y COLABORADORES

8000 pacientes sin diferencia de morbimortalidad ni estadia hospitalaria.

NARR Y COLABORADORES

Clínica Mayo, no se solicitan exámenes “de rutina” a los ASA I.

MUNRO Y COLABORADORES

No existe evidencia que justifique a los exámenes.

NATIONAL INSTITUTE OF

CLINICAL EXCELLENCE

Recomendación específica de indicaciones.

Según varios estudios en Reino Unido y eEstados

Unidos, se llegó a una tétrada llamada H.U.G.O,

que es solicitar un hemograma, uremia, glicemia

y orina. Con estos exámenes se genera una idea

general del paciente.

Osen y cols, 1500 examenes sin diferencia en

morbimortalidad: Quienes idearon esta tétrada

se dieron cuenta de que no hubo mayor cambio

en la mortalidad entre pedir o no el examen, el

tratamiento, cirugía y otro procedimiento tampoco

cambiaron.

Narr y cols, clínica mayo, no se solicitan

exámenes de rutina a los ASA I: En este estudio

de alrededor 4000 pacientes establecieron que los

pacientes ASA I no se le piden estos exámenes

complementarios.

Munro y cols, no existe evidencia que

justifique los exámenes: basta con un buen

examen clínico para realizar el procedimiento. Sin

embargo, a pacientes con contraindicaciones,

enfermedades crónicas, tratamientos largos, sí se

les deberá solicitar.

Nacional Institute of ClinicalExcellence: La

recomendación de esta institución es que a cada

paciente se los describe uno a uno según lo que

tiene y lo que se debe pedir, pero es muy

engorroso.

1 – HEMOGRAMA

HEMOGRAMA Conteo Sanguíneo Completo

Cantidad de Glóbulos Rojos o Eritrocitaria Serie Roja

Cantidad de Glóbulos Blancos o Leucocitaria Serie Blanca

Cantidad de Plaquetas o Trombocitaria

El hemograma es un examen complementario que

se ve bastante en la vida profesional y a grandes

rasgos corresponde a un chequeo completo de la

sangre que viene en la muestra sanguínea, donde

se enfoca en tres aspectos: glóbulos rojos,

glóbulos blancos y plaquetas.


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PARÁMETRO

VALORES NORMALES

ERITROCITOS

4 - 5,5 millones/ml

HEMOGLOBINA (HB)

12 - 16 g/dl

HEMATOCRITO (HTO)

37-52 %

VCM 80 - 99 fl

HCM 27-32 pg

CMHC 32-36 g/dl

NÚMERO DE LEUCOCITOS

4,5-11 miles/ml

NEUTRÓFILOS 42 -75 %

LINFOCITOS 20.5- 51.1 %

MONOLITOS 1.7 - 9.3 %

EOSINÓFILOS 0-1 %

BASÓFILOS 0-0.2 %

PLAQUETAS 150-450 mil x mm3

VPM 9,6 fl

A – ERITROCITOS

ERITROCITOS

Nº de Hematíes

Hematocrito

Hemoglobina

INDICES ERITROCITARIOS

Volumen Corpuscular Medio VCM

Hemoglobina Corpuscular Media HCM

Concentración Hemoglobina Corpuscular Media CHCM

Velocidad de Sedimentación VHS

El número de glóbulos rojo en el hemograma, así

como todos los exámenes complementarios en

general van a depender del laboratorio, país y

otros factores. Si bien, hace variar los valores,

éstos siempre tienden a ser promedios, de todos

modos se habla que el número corresponde a 4.5

a 5 millones de células rojas.

El Hematocrito es la porción de células dentro

de la muestra sanguínea, un porcentaje de

células que varía según si es hombre o mujer,

edad, laboratorio y otros. Varía entre el 37% -

50%.

La Hemoglobina es la medición de éste

componente dentro del eritrocito y que en los

índices está más especificado. En general está

todo en tablas según valor, promedio y siglas:

VCM – Volumen Corpuscular Medio

corresponde al tamaño de las células rojas de la

muestra,

HCM – Hemoglobina Corpuscular Media

cantidad de hemoglobina que éstas poseen. En

pacientes anémicos o con alteraciones del

sistema sanguíneo debe controlarse y manejarse

estos exámenes, ya que a través de los

procedimientos de cirugía se provocará un

sangramiento en el paciente, donde si los

parámetros están bajos al provocar el sangrado,

bajaran aún más.

VHS – Velocidad De Sedimentación se hace

a través de un filtrado el cual evalúa cuánto se

demoran las células rojas en sedimentar en las

muestras, si bien se describe como un parámetro

inespecífico, se puede tomar como un signo

inflamatorio por un proceso infeccioso, ésto en

base a que al existir este acontecimiento la

capacidad de la sangre de aglutinarse por factores

de coagulación se ve aumentada. En una

infección, el VHS estará aumentado (más rápido).


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B - LEUCOCITOS

LEUCOCITOS Conteo Total 4,5 – 10,5 mil/mm³

La medición de las células blancas varía de 4.5 a

10.5 mil células por mm³, lo que varía según

parámetros, pero debiese manejarse de todos

modos.

<4.500 células por mm³ LEUCOPENIA

>10.500 células por mm³ LEUCOCITOSIS,

significa que hay un proceso inflamatorio activado,

proceso infeccioso en el cuerpo.

SERIE LEUCOCITARIA %

Neutrófilos 45 – 75

Linfocitos 20,5 – 51,1

Monocitos 1,7 – 9,3

Eosinófilos 1 – 4

Basófilos 0,5 – 1

La serie leucocitaria frente a una infección

también estará aumentada: parámetros

desviados a la izquierda es cuando hay una

producción masiva y rápida de células blancas

para poder frenar y contrarrestar el proceso

infeccioso, sobretodo los neutrófilos, o en

procesos alérgicos y anafilácticos, los eosinófilos

se verán aumentados.

C - PLAQUETAS

TROMBOCITOS

RECUENTO 150.000 – 450.000/mm³

El recuento normal es de 150.000 a 450.000 x

mm³.

Son importantes para el proceso de coagulación,

pacientes que tengan más bajo este rango, su

capacidad de formar coágulos y tapón de fibrina

estará disminuido, aunque hay estudios que

demuestran que hasta 50.000 u 80.000 plaquetas

será suficientes para generar el proceso de

coagulación completo.

>150.000 – 450.000/mm³

TROMBOCITOSIS

<150.000 – 450.000/mm³

TROMBOCITOPENIA

PRUEBAS DE COAGULACION

PRUEBAS DE COAGULACION

Historia Cínica sugerente Epistaxis – equímosis – sangrados mucocutáneos, entre otros.

Trombocitopenias

Enfermedades Genéticas

TACO

HISTORIA CLÍNICA SUGERENTE (Epistaxis,

equimosis, sangrados mucocutaneos, etc):

Las pruebas de coagulación se solicitan cuando el

paciente tiene una historia clínica sugerente, por


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ejemplo, presenta epistaxis a repetición sin ningún

trauma asociado, que sangra de forma repentina,

equímosis por golpe de gran tamaño, sangrado

mucocutáneo no asociado a trauma, cualquier

sangramiento inexplicable que comente el

paciente, sobre todo si se realizará la exodoncia.

TROMBOCITOPENIA: Dentro de la Cascada de

Coagulación, las plaquetas cumplen un rol

fundamental.

ENFERMEDADES GENÉTICAS: por ejemplo

enfermedad de Von Willebrand, Hemofilia, y otras

relacionadas a plaquetas, son enfermedades que

tienen una baja prevalencia, pero son complejas y

tienen tratamientos específicos, dentro de las

cuales que tienen mayor prevalencia (según

doctor González) es la enfermedad de Von

Willebrand.

TACO: son los pacientes con tratamiento

anticoagulante oral, son pacientes TACO o ACO.

En base a lo anterior, existen una serie de

exámenes manejar sus rangos, saber cuál

pedir en base al caso clínico.

A – TIEMPO DE SANGRÍA O DE HEMORRAGIA

Es un examen de sangre que analiza qué tan rápido se cierran los vasos sanguíneos

pequeños en la piel para detener el sangrado.

Se pide en caso de un paciente que tenga una

trombocitopenia, es necesario saber cuándo los

pacientes van a tener un sangramiento normal: a

menos trombocitos de los necesarios el tiempo de

sangría se verá alargado, el paciente va a sangrar

mucho más de lo normal.

Se debe tomar medidas locales para asegurar que

el sangramiento no cause problemas al paciente.

PRUEBAS

IVY se realiza un corte en el antebrazo al

paciente,

DUKE se realiza un corte en la oreja o pulpejo

de un dedo al paciente,

NORMAL Rango de 1 a 9 minutos es el tiempo

de hemorragia normal.

B – TIEMPO DE PROTROMBINA

Es un examen de sangre que mide el tiempo

que tarda la porción líquida de la sangre

(plasma) en coagularse.

Examen para evaluar la vía extrínseca de la

coagulación, va a estar asociado a pacientes que

consumen anticoagulantes orales (paciente

TACO), pacientes con déficit de vitamina K o

pacientes con enfermedades hepáticas, donde los

factores de la coagulación que están implicados


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en la vía extrínseca, son todos los factores

derivados de la vitamina k que son en el hígado.

VIA EXTRINSECA

II, V, VII, IX y X

Tiempo de Protrombina 12 a 15 segundos

promedio.

C – INR (TP PROMEDIO)

El INR (índice internacional normalizado) es un modo de estandarizar los resultados de

pruebas de tiempo de protrombina, sin importar el método usado.

Indice de Rango Normalizado de Protrombina

El INR es un examen asociado al tiempo de

protrombina, porque el tiempo de protrombina del

paciente está en una proporción con el tiempo de

protrombina promedio estandarizado de todos

los laboratorios, y con eso se saca un promedio

donde el paciente debería estar entre 1 a 1,5.

Significa que el paciente es 1 con su tiempo de

protrombina normal y 1,5 estaría aumentado en

0.5, pero dentro de ese rango el paciente tiene

capacidad normal de la cascada de la

coagulación.

Pacientes de tratamiento con anticoagulantes

tienen su carnet, sus exámenes de TACO, tienen

INR mensuales o semanales según la gravedad o

el tratamiento que estén utilizando.

En Cirugía, pacientes que están por mucho tiempo

tratados con anticoagulantes, entre 1 y 1.5 se

debe tratar al paciente normal. En la actualidad se

está atendiendo a los pacientes sin suspensión de

sus tratamientos anticoagulantes orales, pero que

ESTEN DENTRO DEL RANGO.

Ejemplo paciente tiene una trombofilia, se

necesita que esté entre 2 y 2,5 según un

hematólogo; en cambio, otro paciente con valor

2,5 es imposible atender por el alto riesgo de

desangrarse. Para el primer paciente los 2 – 2,5

es su rango normal, entonces eso hay que tenerlo

claro, que para él si sirve y se puede realizar la

atención sin riesgo. Pero para un paciente que

debería estar normal entre 1,5 y tiene 3, al realizar

la exodoncia de un diente significaría que tiene 3

veces más aumentado el tiempo de protrombina y

así sucesivamente.

3 es un límite para trabajar en Odontología (de 3 a

3,5), ya que hay algunas acciones que se pueden

hacer sobre esos números pero son profilaxis,

sellantes y procedimientos poco invasivos.

En la actualidad a pacientes con anticoagulantes

orales (Warfarina y Plavix – competidores de la

vitamina K) no se les suspende su tratamiento. Es

más grave suspenderles el tratamiento que

antenderlos con medidas locales de hemostasia

como uso de gasa, gelita y sutura.

D – TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA

ACTIVADO (VÍA INTRÍNSECA)

Es una prueba de sangre que examina el tiempo que le toma a la sangre coagularse y

puede ayudar a establecer si uno tiene problemas de sangrado o de coagulación.

Rango de 25 – 40 segundos.

E - TIEMPO DE TROMBINA (VÍA COMÚN)

El tiempo de trombina es una medición del tiempo que tarda el plasma de la sangre, o la parte líquida


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de la sangre, en formar un coágulo.

Tanto el tiempo de Protrombina como el tiempo de

Tromboplastina miden la vía común. Una vez que

las dos vías convergen en el factor X las dos lo

miden de alguna u otra manera para saber los

tiempos de coagulación.

9 a 13 segundos es menos tiempo porque la

Trombina se activa desde el principio de la

cascada de la Coagulación.

PRUEBAS TIEMPO Tiempo de Sangría o Hemorragia Ivy –

Duke

1 – 9 minutos

Tiempo de Protrombina (vía extrínseca)

12 – 15 segundos

INR (TP Promedio) 1 – 1,5

Tiempo Parcial de Tromboplastina

Activado (vía intrínseca)

25 – 40 segundos

Tiempo de Trombina (vía común)

9 – 13 segundos

2 – UREMIA

UREMIA O BUN Blood Urea Nitrogen

Productos finales de degradación proteica.

Falla renal o asociado a falla hepática.

VALORES

Adultos 7 – 20 mg/dL

Niños 5 – 18 mg/dL

Azoemia valores > 100 mg/dL.

Analizar en relación a Creatinina.

Mide los productos finales de la degradación

proteica que ocurren en el hígado, pero que son

excretadas a nivel renal.

Si estos rangos están disminuidos o aumentados,

estrá indicando fallas renales por su capacidad

de filtración o falla hepática por la no degradación

de proteínas.

Cuando hay un exceso de degradación proteica

en la sangre hay una Azoemia, que

corresponden a valores mayores a 100 gr/dl.

La uremia esta aparte de los exámenes

complementarios, pero siempre con el examen de

orina está el de creatinina que es el examen en el

que se mide la capacidad de filtración del riñón.

3 – GLICEMIA

GLICEMIA

Método de medición de Glucosa sanguínea.

Recomendación en pacientes sobre 75 años.

Diabéticos en tratamiento, mejor solicitar Hemoglobina Glicosilada (HbA1c).

Examen bastante frecuente debido al alto número

de pacientes diabéticos, éste mide la cantidad

de glucosa sanguínea. A los pacientes sobre 75

años debería ser tomada la glicemia debido a que

es bastante frecuente presentar Diabetes tipo II o


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se insulino – requirientes no tratados porque no

tienen conocimiento.

Lamentablemente la glicemia es una “foto”, es lo

que en el momento de la medición presenta el

paciente, por lo que fácilmente se ve alterada

según lo que el paciente haya realizado el

momento previo (no desayunar, consumir un

medicamento).

En el caso de los diabéticos e insulino

dependientes o los tipo I, el examen asociado a la

glicemia que se debe solicitar es la Hemoglobina

Glicosilada evalúa aproximadamente tres

meses el comportamiento del paciente.

RANGOS

ADULTOS 80 – 120 mg/dL

NIÑOS 40 – 100 mg/dL

HIPOGLICEMIA BAJO 40 – 50 mg/dL

HIPERGLICEMIA SOBRE 126 mg/dL

Sobre 126 mg/dl Hiperglicemia. Decir que un

paciente en este rango tiene Diabetes es un poco

arbitrario, ya que va a depender del manejo y

comportamiento del paciente.

4 – EXAMEN DE ORINA

EXAMEN DE ORINA

Guías actuales indican a mayores de 65 años.

Estudios recientes untan a historia y examen clínico.

Atento a posibilidad de enfermedad renal.

Creatinina 0,6 – 1,2 mg/dL al día – Indice de Aclaramiento

Guías actuales indican a mayores de 65 años

para evaluar la capacidad de filtración del

riñón, tanto para el tratamiento que se esté dando,

por los fármacos que serán filtrados por el riñón,

porque indicaran el tiempo que van a estar en el

cuerpo. Si hay falla a nivel renal, la capacidad de

filtración de los remedios será bajísima y los

niveles tóxicos de estos pueden aumentar

rápidamente.

Estudios recientes untan a historia y examen

clínico El examen primario del paciente va a

decir si esto es necesario, si lo va a necesitar

siempre.

Atento a posibilidad de enfermedad renal Si

el paciente está con una disminución de la

capacidad de filtración renal por una falla renal,

está con un problema hipertensivo que se asocia

al riñón o viceversa.

Creatinina 0,6-1,2 mg/dl al día (Índice de

Aclaramiento) La Creatinina es la medición o

parámetro de filtración del riñon o del glomérulo,

entonces va a ver si las nefronas están

funcionando bien en su capacidad de filtrar. Se

mide en el Índice de Aclaramiento de la

Creatinina, es decir, cuánto se demora el riñón en

filtrarla en un rango determinado.

Se mide con una muestra de la primera orina del

día, midiendo pH, cantidad de glucosa, sangre,

células, proteínas, creatinina, uremia y electrolitos

presentes en la orina, ya que el riñón es el

controlador de éstos en el cuerpo, y cualquier

alteración de sus valores podría estar indicando

un prblema de salud.

Como alumnos de Odontología debemos

manejar los exámenes presentados durante la

clase:


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1. Hemograma

2. Uremia

3. Glicemia

4. Examen de orina

Acetoacetato y Acetona

0 mg/100 mL

Acido – 5 hidroxi – indol – acético

2 – 9 mg/día

Acido Vinilmandélico Hasta 9 mg/día

Adrenalina <20 mg/día

Amoníaco 30 – 50 meq/día

Amilasa 24 – 76 mU/mL

A – aminonitrógeno 64 – 199 mg/día

Calcio Hasta 300 mg/día

Catecolaminas <100 mg/día

Cobre 0 – 100 mg/día

Coproporfirinas 50 – 250 mg/día

Creatina <100 mg/día

Creatinina 1 – 1,6 g/día

Fósforo (inorgánico) <1 g/día

Hormona Folículoestimulante

5 – 20 U/día

Noradrenalina <100 mg/día

Pentosas 0 mg/día

Plomo Hasta 0,08 mg/día

Potasio 25 – 100 meq/día

Proteinas <150 mg/día

Sodio 100 – 260 meq/día

Urobilinógeno <4 mg/día

Uroporfirina 0 – 30 mg/día

5 - evaluacion preoperaterteoria

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