Neuropatía y pie diabético

DIABETES

Neuropatía y pie dibético

DIABETES

Judit Llussà ArboixMédico de familia. Centro de Salud Sant Roc.

Badalona (Barcelona)

Jordi Lluís Reverter CalatayudEndocrinólogo. Servicio de Endocrinología y Nutrición.

Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)

Neuropatía y pie diabético

• La neuropatía diabética es una complicación microvascular que puede lesionar los nervios de cualquier parte del organismo.

• Es la complicación más frecuente de la diabetes mellitus (DM). En la DM tipo 2, puede estar presente desde el momento del diagnóstico.

• El estrés inflamatorio y oxidativo en un contexto de disfunción metabólica daña las células nerviosas y provoca la disfunción.

• En la actualidad no se dispone de tratamientos específicos para la lesión nerviosa.

• La clave es la prevención:- Control metabólico de la glucemia.- Modificación de los estilos de vida (tabaco,

alcohol, ejercicio).

Pop-Busui R, et al. Diabetes Care 2017;40:136-54.

Visión infográfica

Neuropatía difusa:• Polineuropatía simétrica distal (PNSD).

• Neuropatía autonómica: - Cardiovascular. - Gastrointestinal. - Urogenital. - Disfunción sudomotora. - Falta de reconocimiento de la hipoglucemia.

Mononeuropatía (formas atípicas):• Craneal o periférica aislada.

• Mononeuritis múltiple.

Radiculopatía o polirradiculopatía (formas atípicas).

Pop-Busui R, et al. Diabetes Care 2017;40:136-54.

La PNSD es la responsable de la pérdida de sensibilidad protectora implicada en las lesiones de pie diabético.

Clasificación de la neuropatía diabética

Definición de polineuropatía simétrica distal

Visión infográfica

Pop-Busui R, et al. Diabetes Care 2017;40:136-54.

• Presencia de síntomas o signos de disfunción del nervio periférico en personas con DM después de la exclusión de otras causas.

• Afectación de las extremidades, sobre todo las inferiores.

• Sintomatología:

- El 50 % de los pacientes pueden estar asintomáticos.

- Predominio de fibras cortas: sintomatología positiva-parestesias, dolor lancinante o quemante de predominio nocturno. Abolición de la sensibilidad térmica y pinprick.

- Predominio de fibras largas: sintomatología negativa-abolición de los reflejos osteotendinosos y alteración de la sensibilidad vibratoria.

La polineuropatía simétrica distal será la causa más importante de ulceración diabética y condición sine qua non para la

artropatía de Charcot.

Visión infográfica

Recomendaciones (American Diabetes Association 2017)

Pop-Busui R, et al. Diabetes Care 2017;40:136-54.

• Cribado de PNSD:

- DM tipo 1: a los cinco años del diagnóstico.

- DM tipo 2: en el momento del diagnóstico.

- Anualmente.

Contenido de la evaluación:• Anamnesis dirigida.• Monofilamento 5,07 (riesgo para pie diabético).• Sensibilidad térmica o pinprick o vibratoria con diapasón de 128 Hz.

Anamnesis dirigida

?Dolor:

Pinprick

Térmica:

- Barra térmica.- Tubos de ensayo a diferente temperatura.

Palestésica- Diapasón 128 Hz.- Diapasón Rydel-Seiffer.- Neurotensiómetro de Horwell.

Barestésica- Monofilamento de Semmes-Weinsteins de 5,07 – 10 gramos.

Fibras cortas Fibras largas Monofilamento

Pop-Busui R, et al. Diabetes Care 2017;40:136-54.

Neuropatía periférica

Exploración Disponibilidad Variabilidad Detección del riesgo

Reflejos osteotendinosos (ROT) Sí Alta Independiente

Sensibilidad vibratoria (128 Hz) Sí Alta Independiente

Monofilamento Sí (64,5) Independiente

Pinprick Sí Alta Independiente

Biotensiómetro Sí Sí Independiente

• Los pacientes con déficit sensorial en ocasiones intentan contrarrestar su discapacidad con una respuesta supuesta o visual.

• Colocación del paciente:- Decúbito supino.- Ojos cerrados.- Pies apoyados sobre superficie acolchada y sin molestias.- Explicar previamente la exploración que se va a realizar.

Cribado

Pie diabético

Exploración de la sensibilidad en la neuropatía diabética

Superficial (esteroceptiva)

Algodón Pincel

Táctil:

Ver imagen a continuación

Pie diabético

Pie diabético

Exploración de la sensibilidad en la neuropatía diabéticaSuperficial (esteroceptiva)

Dolor:

Pinprick.

Térmica:

- Barra térmica.- Tubos de ensayo a diferente temperatura.

Pie diabético

Pie diabético

Exploración de la sensibilidad en la neuropatía diabética

Profunda (propioceptiva)Consciente:

Palestésica- Diapasón 128 Hz.- Diapasón Rydel-Seiffer.- Neurotensiómetro de Horwell.

Barestésica- Monofilamento de Semmes-Weinsteins de 5,07–10 gramos.

El papel de la neuropatía en el pie diabético

¡Mecanismo de producción de las lesiones del pie en el 85 % de los casos!

• Polineuropatía distal simétrica

• Pérdida de la sensibilidad protectora

• Deformidades

Traumatismo relacionado con el calzado

Neuropatía periférica

•Síntomas positivos: parestesias, disestesias.

•Síntomas negativos: pérdida de sensibilidad.

•Alteración de la propiocepción.

Afectación sensitiva (90 %)

Afectación motora (10 %)

Afectación autonómica

Atrofia de músculos intrínsecos, deformidad en flexión, aumento de presión. Callosidades.

• Piel seca.

Alteración de la microcirculación

• Pies calientes.

Deformidad Sudoración

Neuroartropatía de Charcot

• Patología del pie asociada a neuropatía periférica grave.

• Se caracteriza por: - Inflamación.

- Luxación articular.

- Destrucción ósea con deformación posterior del pie (pérdida del arco plantar).

• Clínica: paciente con DM con tumefacción, calor y rubor en tobillo o pie, con ausencia de sensibilidad vibratoria, al monofilamento y de reflejos rotulianos y aquíleos.

• Estos pacientes deben ser derivados a una unidad de pie diabético, para recibir el tratamiento adecuado (descarga e inmovilización).

Concepción-Medicina T, et al. Rehabilitación (Madr) 2011;45(1):75-7.

Aguilera-Cros C, et al. Reumatol Clin 2005;1(4):225-7. Ver imagen a continuación

Neuroartropatía de Charcot

Población de riesgo • Edad • Tiempo de evolución • Macroangiopatía / Microangiopatía • Factores individuales (socioeconómicos, falta de higiene…) • Alteración en la visión • Problemas de mobilidad que dificultan el autocuidado • Mal control glucémico • Tabaquismo • Insuficiencia renal (diálisis) • Población de riesgo • Edad • Tiempo de evolución • Macroangiopatía / Microangiopatía • Factores individuales (socioeconómicos, falta de higiene…) • Alteración en la visión • Problemas de mobilidad que dificultan el autocuidado • Mal control glucémico • Tabaquismo • Insuficiencia renal (diálisis) • Población de riesgo • Edad • Tiempo de evolución • Macroangiopatía / Microangiopatía • Factores individuales (socioeconómicos, falta de higiene…) • Alteración en la visión • Problemas de mobilidad que dificultan el autocuidado • Mal control glucémico • Tabaquismo • Insuficiencia renal (diálisis) • Población de riesgo • Edad • Tiempo de evolución • Macroangiopatía / Microangiopatía • Factores individuales (socioeconómicos, falta de higiene…) • Alteración en la visión • Problemas de mobilidad que dificultan el autocuidado • Mal control glucémico • Tabaquismo • o • Tabaquismo • Insuficiencia renal (diálisis) • Población

Pie de riesgo

Modificado de: Singh N, et al. JAMA 2005;293:217-28.

Factores que hacen que no todas las personas con diabetes tengan, en prin-cipio, el mismo riesgo de sufrir pie diabético.

Alteraciones biomecánicas (deformidades)

Neuropatía periférica

Arteriopatía periférica

Historia previa de lesiones en los pies

ULCERACIÓN

AMPUTACIÓN

Microtraumatismos(calzado)

Pérdida de la sensibilidad

protectora

Aumento de presión(callosidades)

ArteriopatíaIsquemia

Infección

NeuropatíaDeformidad

Alteración biomecánica

Cuadro resumen de la fisiopatología del pie diabético

El papel de la arteriopatía diabética en el pie diabético

Úlcera arterial

Isquemia en una úlcera neuropática

Amputación

Ver imágenes a continuación

El papel de la arteriopatía diabética en el pie diabético

Úlcera arterial

Isquemia en una úlcera neuropática

Amputación

«Validation of a diabetic wound classification system. The contribution of depth, infection, and ischemia

to risk of amputation»Clasificación de las úlceras diabéticas según el riesgo de amputación

La isquemia y la infección son los factores pronósticos más importantes que marcan el riesgo de amputación en presencia de una úlcera.

Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Úlcera Úlcera Úlcera Úlcera superficial superficial + + afectación afectación de tendón de hueso o cápsula o articulación

Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo 0 % 0 % 0 % 0 % 12,5 % 8,5 % 28,6 % 92 % 25 % 20 % 25 % 100 %

50 % 50 % 100 % 100 %

Sin infección ni isquemia

Infección

Isquemia

Infección + isquemia

Armstrong DG, et al. Diabetes Care 1998;21:855-9.

Categorías de riesgo del pie diabético

Categoría Monofilamento Deformidad Arteriopatía Lesiones 5,07 periférica

1 Sensible No No No

2 Insensible No No No

3 Insensible Sí Sí No

4 Insensible Sí Sí Sí

IWGDF Guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes © 2015.

Manejo del pie de la persona con diabetes

Pie normal: • Exploración anual: - Anamnesis. - Inspección: piel, uñas, deformidades, zapatos. - Cribado de neuropatía: monofilamento 5,07 + exploración de otra sensibilidad (vibratoria pinprick, térmica). - Cribado de arteriopatía: pulsos ± índice tobillo-brazo.

Pie de riesgo: aumentar la frecuencia de la exploración.• Tratamiento: - Eliminar callosidades. - Proteger/drenar ampollas. - Tratamiento de uñas clavadas/engrosadas. - Tratamiento de hongos. • Derivación: - Podología (hiperqueratosis, deformidades: prescripción de plantillas y/o zapatos terapéuticos). - Cirujano vascular (arteriopatía). - Traumatología (deformidades con indicación quirúrgica). - Unidad de pie diabético (sospecha de Charcot).

Contenidos educativos: no caminar descalzo, lavado, secado, hidratación e inspección diaria de pies y zapatos, evitar callicidas, cortar las uñas rectas.

No olvidar el control metabólico y de los factores de riesgo. IWGDF Guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes © 2015.

Manejo del pie diabético: pilares para el tratamiento de una úlcera

• Limpieza.

• Desbridamiento.

• Descarga.

• Evaluación de la isquemia y la infección.

• Cura.

• Control metabólico.

Barreras para la curación de una úlcera:

• Gravedad de trastorno subyacente intratable.

• Factores etiopatogénicos no detectados: Arteriopatía periférica. Infección ósea infradiagnosticada. Traumatismo continuado sobre la lesión (descarga inadecuada). Falta de adherencia al tratamiento.

¿ Tenemos las herramientas en atención primaria ?

Incidencia de amputaciones antes y después de la mejora en la organización

de la atención al pie diabéticoEs crucial la comunicación entre la atención primaria y la especializada, para definir loscriterios de derivación de las lesiones. En general, las úlceras profundas y aquellas con un componente isquémico o de infección.Cualquier lesión que no cure a pesar del tratamiento.

Canavan RJ. et al. Diabetes Care 2008;31:459-63.

Un factor clave para evitar la amputación en las lesiones de pie diabético es la derivación precoz a una unidad especializada, a poder ser una unidad de pie diabético multidisciplinar.

Incidencia de amputaciones y mejora en la organización de la atención al pie diabético

Por

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Años

350

300

250

200

150

100

50

01 2 3 4 5

Amputaciones mayores totales (primeras y

sucesivas) relacionadas con la diabetes mellitus

Primera amputación mayor relacionada con la

diabetes

Amputaciones sucesivas relacionadas con la

diabetes

Amputaciones totales (primeras y sucesivas) no

relacionadas con la diabetes

Cambios evolutivos en la tasa de amputaciones mayores para personas con diabetes (las primeras amputaciones y las sucesivasse muestran juntas y por separado) y sin diabetes (solo se muestran las totales)

Puntos clave

1. La PNSD es la responsable de la pérdida de sensibilidad protectora implicada en las lesiones de pie diabético.

2. La neuropatía diabética está implicada en el 85 % de las lesiones de pie diabético.

3. La presencia de neuropatía diabética es condición sine qua non para la aparición de neuroartropatía de Charcot.

4. El cribado de PNSD incluye una anamnesis dirigida y la exploración de la sensibilidad con el monofilamento 5,07 y otra exploración (algodón, pinprick, barra térmica o diapasón).

5. En presencia de ulceración, la isquemia y la infección son los factores que marcan el riesgo de amputación.

6. La derivación precoz del pie diabético a una unidad especializada y multidisciplinar es crucial para evitar la amputación.