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Traumatismos del adulto Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria)

Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)

1

4.1.Osteoarticulares 4.1.1. Luxaciones en el adulto

Luxación es la pérdida total de contacto entre las epífisis que forman la

articulación, y subluxación es la pérdida parcial de contacto. En ambas hay

que valorar la integridad del perfil óseo.

Para ello los sistemas estabilizadores pasivos de la articulación (cápsula y

ligamentos) deben estar rotos de manera parcial o total.

En la estabilidad articular interviene el tipo de perfil óseo de las epífisis.

Hay articulaciones con un alto perfil óseo (articulaciones cerradas o

estables) y otras con bajo perfil, más propensas a la inestabilidad.

Entre las más estables de las grandes articulaciones está la cadera

(enartrosis) y la del codo (trocleartrosis) y entre las más inestables la del

hombro (enartrosis) y la del tobillo (trocleartrosis).

El concepto de perfil óseo es la cantidad de hueso que envuelve la

articulación dificultando su luxación en la dirección más habitual. En la

cadera la luxación posterior es la habitual y el reborde posterior del cotilo

la dificulta en abducción del fémur, pero no limita la luxación en aducción.

En el codo la luxación se acompaña frecuentemente de fractura de la

apófisis coronoides o de la fractura de la cabeza del radio.




2

Las articulaciones de bajo perfil óseo deben tener sistemas efectivos de

retención como en el caso del hombro o la rodilla, que por tener gran rango

de movimiento y bajo perfil óseo, y sus sistemas de contención pasivos y

activos son importantes.

Por lo tanto los rebordes anatómicos o las apófisis son una manera de

mejorar la estabilidad y deben ser reparados si se lesionan para no entrar

en la inestabilidad.

Luxaciones sin pérdida del perfil óseo

La mayoría de las luxaciones son lesiones puras sin afectación ósea. En

todas se produce lesión de la cápsula y la mayoría de los ligamentos.

Son habituales algunas desviaciones, la de la cadera es frecuente hacia

posterior así como la del codo. En el hombro se desplaza hacia delante y

hacia abajo siendo más raras las posteriores, y la del tobillo hacia dentro.




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La exploración orienta pero la radiología confirma el desplazamiento y su

grado. Con la radiología simple es suficiente pero la obtención de una

radiografía en estrés es muy recomendable ya que permite definir el grado

de lesión según la cantidad de desplazamiento que se obtiene forzando la

articulación en una dirección concreta.

Durante el desplazamiento se distienden o rompen otras estructuras como

nervios, que pueden estar más o menos fijos, y más raramente vasos como

la arteria axilar en la luxación del hombro o la poplítea en la luxación de la

rodilla.

La definición de los desplazamientos en las extremidades es siempre del

extremo distal en referencia con el extremo proximal y la reducción se

debe realizar en sentido contrario, llevando el extremo distal en busca del

proximal. En la columna se desplaza el segmento superior con referencia al

inferior.

Hay reducciones que es imposibles reducir si no es mediante cirugía,

debido a la interposición de partes blandas en medio de la articulación,

placa palmar en la luxación metacarpofalángica o interfalángica, tendón del

tibial anterior en la luxación interna subastragalina, ligamento palmar

transverso e intersóseos en la metacarpofalángica del segundo o quinto

dedo, nervio mediano en la luxación del codo, etc.

Dependiendo del grado de lesión de los ligamentos el tiempo de

inmovilización puede llegar hasta las seis semanas. Dependiendo de la

lesión o lesiones asociadas se puede decidir efectuar una reparación

quirúrgica de los ligamentos. Durante muchos años se pensó que la

reparación de los ligamentos del tobillo era necesaria pero posteriormente

se ha demostrado que un tratamiento funcional proporciona idénticos




4

resultados, o incluso mejores, con la recuperación rápida de la

propioceptividad.

La posición de inmovilización es la posición funcional de la articulación.

Posteriormente se debe iniciar un programa de recuperación del rango

articular y especialmente de la capacidad de respuesta de la articulación

ante los movimientos forzados rehaciendo los sistemas de respuesta rápida

y adecuada mediante un entrenamiento propioceptivo que puede durar

más que la inmovilización.

Luxaciones con pérdida del perfil óseo

En esta situación entendemos tanto la fractura de un reborde óseo

(acetábulo, márgenes distales del radio, la fractura de Barton o de

Goyrand) como aquellas partes del hueso que comprometen la estabilidad

articular, sea de la propia articulación (arrancamiento de la espina tibial,

arrancamiento con fragmento óseo de un ligamento colateral, o la fractura

bimaleolar) como de un hueso vecino que colabore con la estabilidad

(cúbito en la fractura-luxación de Monteggia).

Un aspecto interesante lo observamos en las luxaciones recidivantes en

que además de la distensión permanente de los sistemas ligamentosos




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existe algún tipo de alteración ósea, como en la luxación del hombro la

existencia de una fractura del borde posterior de la glenoides o la lesión de

la cabeza humeral, o una fractura de la cabeza del fémur en la luxación de

la cadera.

La fractura de la glenoides Tipo I de Ideberg favorece la subluxación

inferior o posterior de la cabeza del húmero si el fragmento es grande, en

las de Tipo II en que el fragmento es mayor la subluxación es segura.

En la luxación recidivante del hombro la lesión de Hill-Sachs en la cabeza

del húmero (fractura por hundimiento de la parte posterior de la cabeza)

está asociada hasta en el 82% de los casos, aunque se acepta que puede

ser menor (40%-50%).

La triada terrible del codo es la asociación de luxación de codo con fractura

de la cabeza o del cuello del radio y de la apófisis coronoides. Se clasifica

siguiendo los criterios de Mason para la cabeza radial y la de Regan para la

apófisis coronoides.




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Los objetivos del tratamiento son obtener una radiocubital estable

sintetizando la apófisis coronoides o el olécranon e intentar preservar la

cabeza del radio o colocar una prótesis. Hay que reparar el complejo

ligamentoso lateral. Si no se consigue estabilizar la humerocubital se coloca

un fijador externo o agujas de Kirschner transfixiantes en la articulación

humerocubital durante 3-6 semanas.

En la luxación coxofemoral está muy aceptada la clasificación de Pipkin que

reúne la luxación posterior con la perdida del perfil óseo del cotilo o de la

cabeza del fémur.

Un pequeño fragmento de la cabeza en el interior de la articulación provoca

una reducción incongruente de la cadera y el fragmento debe ser extraído.

A nivel del tobillo la luxación con pérdida del perfil óseo se produce tanto




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por la fractura de los maléolos como por la pérdida del perfil óseo de la

tibia en su margen anterior o posterior. Ocasionalmente la luxación externa

es abierta.

4.1.2. Fracturas abiertas y por arma de fuego

La fractura abierta presenta una herida en la piel y partes blandas, con el

foco de fractura y su hematoma en contacto con el exterior. Una fractura y

una herida no quiere decir siempre que sea una fractura abierta. Su

frecuencia es de 11,5 por 100.000/año. Son más frecuentes en la tibia, y

alrededor de la rodilla.

Siguiendo la clasificación de Gustilo de las fracturas abiertas se distinguen

tres tipos, dependiendo del grado de lesión de partes blandas asociada.

Tipo I: Pequeña herida de un centímetro o menos, causada por un

traumatismo de baja energía, ya sea de dentro a fuera (fragmento óseo

que perfora la piel) o de fuera a dentro (objeto punzante que penetra hasta

el foco de fractura). En ambos casos las lesiones de tejidos blandos son

mínimas.

Tipo II: Herida amplia, pero con poca desvitalización de tejidos blandos y

pocos cuerpos extraños en la misma.




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Tipo III: Cuando a nivel de la herida cutánea (amplia) se añade gran

atrición de tejidos blandos, con zonas de tejido desvitalizado y material

extraño. También se incluyen en este grupo las amputaciones traumáticas.

Este tipo III se divide en tres subgrupos.

El tipo IIIa son heridas con gran afectación de partes blandas, por

traumatismo de alta energía, pero con tejido suficiente para cubrir el hueso

fracturado.

El tipo IIIb es una heridas con gran lesión de partes blandas, pérdida de

sustancia, denudación perióstica y exposición ósea.

El IIIc se trata de fracturas abiertas asociadas a lesiones vasculares que

precisan reparación.




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Hay que destacar, pues, que el tamaño de la herida no es lo importante

sino su grado de contaminación y el estado de las partes blandas:

músculos, hueso sin periostio, vasos y nervios.

Los tiempos orientativos de consolidación de los diferentes tipos son:

I 14,7 semanas Infección 0-2%

II 23,5 semanas Infección 2-7%

IIIb (sin pérdida ósea) 38.0 semanas Infección 7%

IIIb (con pérdida ósea) 74 semanas Infección 10-50%

Fracturas por arma de fuego

En las fracturas penetrantes por armas de fuego existe una gran fuerza que

actúa sobre una pequeña zona. Depende del calibre de la bala (de 5,56 a

7,62 mm), de su peso y de su velocidad inicial.

Las de baja velocidad son las que salen con menos de 300 metros por

segundo (revólver) y las de alta velocidad con más de 600 m/s (rifles de

asalto). Las primeras provocan fracturas limpias y las heridas vasculares

son equiparables a las de arma blanca.

Las de alta velocidad producen una cavitación. La cavidad residual tiene un

gran cono de atrición. En los vasos lesionan la íntima y provocan trombosis

aunque no exista lesión directa sobre el vaso. Es decir, las lesiones

secundarias son mucho más importantes que en las de baja velocidad

debido a su energía cinética (Ec = masa por el cuadrado de la velocidad




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dividido por dos).

La fractura por arma de fuego es un tipo de traumatismo causado por

agresión con disparo de un arma, tales como armas ligeras, incluyendo

pistolas, subfusiles y ametralladoras. Se estima que ocurren más de

500.000 lesiones cada año por el uso de armas de fuego. La Organización

Mundial de la Salud calculó en 2001 que esas heridas representaron

aproximadamente un cuarto de las 2,3 millones de muertes violentas: 42%

de ellas por suicidios, 38% homicidios y 26% relacionados con guerras y

otros conflictos armados

La magnitud de la lesión producida por un proyectil esta dada por su peso

(masa), forma, velocidad, resistencia del tejido por el cual pasa el

proyectil, coeficiente de arrastre, la combinación de forma y velocidad del

proyectil y las propiedades viscoelásticas de los tejidos, desplazamiento y

estabilidad del proyectil dentro de los tejidos y la energía cinética liberada

por el proyectil al momento del impacto.

En general, el potencial de lesión de un proyectil en particular está

determinado en gran medida por la eficiencia del mismo para transferir

energía cinética a los tejidos impactados. Así mismo, al duplicar la masa de




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un proyectil se duplica la energía cinética, pero al doblar la velocidad se

cuadriplica la energía cinética. La velocidad de un proyectil al salir del

cañón del arma permite clasificar a éstos en: proyectiles de alta velocidad

cuando viajan a más de 760 m/seg, proyectil de velocidad media de 600 a

335 m/seg, y proyectil de baja velocidad a menos de 335 m/seg. Las

lesiones causadas por los proyectiles de alta y baja velocidad difieren tanto

en magnitud como en clase y, por lo tanto, en su tratamiento.

Los proyectiles de alta velocidad tienden a producir mayor destrucción

tisular debido a su fragmentación y sus efectos de cavitación temporal.

La velocidad necesaria para atravesar la piel es de 36 m/s. Para atravesar

el hueso se necesitan 61 m/s. Entre 20 y 30 m/s se perforan todos los

huesos. La velocidad para que sea mortal un disparo se sitúa en los 122

m/s. A más de 600 m/s se produce un efecto hidrodinámico, siendo más

notable en los órganos llenos de líquidos, en los que aumenta la presión a

que son sometidos los líquidos dependiendo de la velocidad de la bala.

El proyectil no avanza en línea recta sino que cabecea y gira.




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La cavidad temporal se produce al expandirse la que será la cavidad

definitiva, la cual puede agrandarse después del paso del proyectil y

alternativamente colapsarse 4 milisegundos después y a continuación

repetirse el ciclo hasta que la energía cinética es disipada.

Al expandirse esta cavidad temporal puede ser de 10 a 15 veces mayor que

el diámetro del proyectil. Con la expansión estira, desplaza, contunde y

desgarra nervios, vasos y otros tejidos, después se colapsa, con varias

oscilaciones pulsátiles en un lapso de pocos milisegundos y al hacerlo

succiona coágulos, suciedad, fragmentos de ropa y otros detritus. El efecto

permanente de la cavidad temporal está determinado por la elasticidad de

los tejidos. El músculo es relativamente elástico por lo que su lesión es

menor, pero el hígado el bazo y el cerebro son poco elásticos y así la

cavidad temporal frecuentemente se convierte en un defecto permanente.

A mayor velocidad será más grave la lesión tisular directa y adyacente a la

trayectoria del mismo. Los proyectiles de baja velocidad producen una

cavidad permanente cilíndrica y no causan daño extenso más allá de su

trayectoria, a menos que se fragmenten o alcancen hueso, generando

proyectiles óseos secundarios.

Los rifles disparan proyectiles a mayor velocidad producen mayores

lesiones tisulares aunque su calibre, por lo general, es menor que el de las

pistolas.

La cavitación es la elongación radial de los tejidos sobre las paredes del

trayecto del proyectil. Durante el vuelo, el proyectil se estabiliza girando




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sobre su eje de gravedad por la fuerza de rotación conferida por las estrías

del cañón, entre mayor potencia (velocidad) tenga el proyectil y más largo

sea el cañón, más rápido será el giro de éste durante el vuelo y mayor la

cantidad de energía cinética. Al impactarse sobre un tejido, el cambio de

densidad hace que el proyectil trasmita su energía cinética, ocasionando

una onda expansiva que elonga los tejidos más allá de los diámetros del

calibre del proyectil provocando trauma contuso a los tejidos adyacentes y

formando lo que se conoce como cavidad secundaria o temporal.

La cavidad temporal máxima dura algunos milisegundos, después que el

proyectil atraviesa los tejidos y alcanza diámetros de hasta 20 veces el

calibre del proyectil Debido a las fuerzas que siguen el trayecto del

proyectil son de menos resistencia, la cavidad temporal tiende a ser

asimétrica y abarcar varios planos anatómicos.

Al producirse la presión negativa dentro de la herida puede succionar

cuerpos extraños como tierra y ropa.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento para lograr la consolidación, la restauración

de la anatomía y la funcionalidad son:

1. Limpieza de la herida y foco de fractura (desbridamiento)

2. Extracción de cuerpos extraños, incluido el proyectil y tejidos

desvitalizados

3. Drenajes

4. Estabilización de la fractura

5. Antibioterapia

Del correcto, meticuloso y extenso, desbridamiento inicial dependerán los

resultados del tratamiento. Es un tratamiento de extrema urgencia.

El análisis de la viabilidad muscular es necesario. Recordemos las 4C:

Color, Consistencia, Contracción y Capacidad de sangrado. La

Contractilidad es la que mejor representa la viabilidad del tejido.

La estabilización de la lesión y el seguimiento de la herida se obtiene

mediante fijadores externos.




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Hay muchos tipos de fijadores y en caso de necesidad se pueden

improvisar con cemento o con yeso.




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Las heridas hay que dejarlas abiertas pero tapando el hueso expuesto,

incluso haciendo coberturas con músculo. En la fractura de tibia el tibial

anterior se puede escindir a lo largo y permitirá la cobertura de la lesión.

La cobertura antibiótica se inicia con una cefalosporina de amplio espectro,

pudiendo añadir los aminogricosidos para los gérmenes gram negativos.

4.1.3. Fracturas metafisoepifisarias del adulto

Todas las epífisis de los huesos largos son intracapsulares y presentan una

serie de puntos en común:

1. Tienen hueso esponjoso

2. Recubierta por cartílago hialino




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3. Corticales finas

4. No hay inserciones musculares

5. Facilidad para la isquemia de los fragmentos

6. El hematoma articular y la inmovilización de la fractura facilita las

adherencias y la pérdida de movilidad del sistema articular

7. Se precisa perfecta congruencia entre extremos articulares

8. Mala tolerancia a las mínimas irregularidades

Las epífisis son los extremos del hueso y la zona de mayor diámetro para

aumentar el contacto entre los extremos articulares y repartir las cargas

por una mayor superficie articular.

En huesos osteoporóticos la epífisis es todavía más frágil dificultando el

anclaje de cualquier osteosíntesis por disminución del número de

trabéculas.

Por ser intracapsulares no existen inserciones tendinosas. Ello hace que la

vascularización después de una fractura pueda ser muy escasa, lo que

repercutirá en la consolidación. El aporte vascular de la cápsula y los

ligamentos no llega a ser suficiente para revascularizar algunos fragmentos

de la fractura.

Es importante que en estas fracturas, por tratarse de la zona de fricción

articular, no se toleran pequeñas desviaciones o escalones que en el resto

del hueso pueden ser perfectamente aceptables.




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Todo ello conforma una zona en que la fractura repercutirá sobre el

deslizamiento de la articulación y la fibrosis de la cápsula y ligamentos lo

que lleva siempre a un grado más o menos importante de pérdida de

movimiento en la articulación.

Una fractura epifisaria debe ser reducida y estabilizada de forma correcta y

completa, debe estar inmovilizada el menor tiempo posible y debe seguir

un riguroso programa de rehabilitación con la intención de perder la menor

función. Todo esto es aplicable a cualquier epífisis pero las más proximales

de la extremidad repercutirán de forma importante en su segmento distal.

Los tendones próximos pueden traccionar y desviar grandes fragmentos

óseos (troquiter, trocánter menor, epitróclea).

Algunas metáfisis son muy superficiales, recubiertas solo por la piel

(metáfisis proximal de la tibia, y distal de radio). Este detalle, asociado al

gran sangrado de un hueso esponjoso, provoca conflictos mecánicos con

las partes blandas llegando a la isquemia de la piel (flictenas en las

fracturas de la meseta tibial).

La proximidad a grandes vasos que pasan cerca de una zona articular hace

que puedan quedar comprimidos, no solo por la desviación de los

fragmentos sino también por el hematoma (codo, rodilla) llegando a

provocar su oclusión y generando un síndrome compartamental.

Su tratamiento presenta dificultades para la estabilización por ser hueso

poco resistente, tener poco recubrimiento por masas musculares y ser

zonas relativamente pequeñas por lo que no admite grandes o voluminosas

osteosíntesis.

Fracturas epifisometafisarias del húmero

La fractura de la epífisis proximal es frecuente en mujeres por encima de

los 60 años, sobre una base osteoprótica y por caída casual.

Una característica de esta epífisis proximal es la presencia de dos

tuberosidades separadas por la corredera bicipital. La anterior e inferior

para la inserción del músculo subescapular y la superior con dos carillas,

para el supraespinoso la más superior y para el infraespinoso la más




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posterior.

El mecanismo habitual de producción es la caída sobre

el brazo y la contusión sobre el acromion en huesos

osteoporóticos, siendo posible un mecanismo de

tracción muscular brusca en las convulsiones o

electrocución.

La clasificación de Neer es la más utilizada para

comprender estas fracturas y las divide por el número

de fragmentos. La fractura con cuatro fragmentos son

la cabeza humeral, el tubérculo mayor o troquíter arrancados por el

supraespinoso e infraespinoso, el tubérculo menor o troquín arrancado por

el subescapular, y la diáfisis.

En la fractura con poco o ningún desplazamiento, o las impactadas, se

realiza tratamiento conservador mediante cabestrillo 7-10 días, seguido de

movimientos pendulares suaves hasta las 3-4 semanas en que se inicia

ejercicios en abducción hasta las 6 semanas.




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El arrancamiento aislado del troquíter (sistema abductor del hombro)

requiere la reducción quirúrgica y fijación, cuando no se logra una

reducción perfecta.

En fractura desplaza de dos fragmentos se prefiere el enclavado con agujas

a cielo cerrado, entrando por el tercio proximal del húmero. En fracturas de

tres fragmentos la osteosíntesis con placas anatómicas de bajo perfil es

una buena alternativa.




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En fracturas con cuatro fragmentos, si la osteosíntesis no es posible se

puede optar por la resección artroplastia tipo Laurent Jones o la

artroplastia con hemiprotesis ya que la tasa de necrosis en estas fracturas

oscila alrededor del 25%-30%. Los buenos resultados de la prótesis parcial

se sitúan alrededor del 85%, con un 50% de movilidad próxima a la

normalidad.

El mecanismo de lesión en la epífisis distal del húmero es la compresión

vertical con el codo entre 0º y 80º de flexión. Cuando el codo está

flexionado más de 90º el mecanismo produce una fractura del olécranon.

La zona metafisoepifisaria distal es plana y ancha con una forma de

triangulo con una columna lateral, de arco poco pronunciado, y una

columna medial más curvada. Estas dos columnas tienen el suficiente

grosor y consistencia como para poder anclar una osteosíntesis con placa




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atornillada.

Entre las dos columnas, el tercer lado del triángulo, está la epífisis formada

por el cóndilo que es una semiesfera y la tróclea que es asimétrica con una

inclinación de 4º-8º de valgo.

En el centro de este triangulo existe una zona central de menor grosor y no

debe colocarse ningún tipo de osteosíntesis para no interferir ni la flexión ni

extensión completa.

En general se produce la flexión y separación de los fragmentos.

Cuando los fragmentos están desplazados el tratamiento siempre debería

ser la reducción abierta y osteosíntesis, siendo útil el abordaje

transarticular mediante osteotomía del olécranon que posteriormente se

repara con un obenque o tornillo a compresión. La osteosíntesis nunca

debe ser con sistemas precarios como las agujas de Kirschner.

En esta epífisis hay que considerar las fracturas aisladas del cóndilo o de la

tróclea humeral. Siempre se debe intentar reponer y fijar para lo que se

puede utilizar agujas, tornillos de pequeños fragmentos.

Las fracturas del epicóndilo y la epitróclea aisladas son raras en el adulto.




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Fracturas epifisometafisarias del cúbito y radio

El olécranon es la parte proximal

del cúbito, situado totalmente

superficial y expuesto a

traumatismos directos. También

se puede lesionar por mecanismo

indirecto debido a la tracción

violenta del tríceps. Se trata de

una fractura intraarticular. Se

interrumpe el sistema extensor

del codo y es imposible

extenderlo.

La fractura no desplazada tiene tratamiento ortopédico y las desplazadas

tratamiento quirúrgico, siendo el mejor sistema un obenque que permite la

movilización al cabo de una semana o tornillo de compresión si la fractura

es transversal o placa atornillada cuando es una fractura conminuta.

La epífisis proximal del radio, cuando está íntegra, resulta ser el mejor

sistema de estabilización del codo en los movimientos de abducción y es un

segmento óseo importante en la pronosupinación. Su principal mecanismo

de fractura es el indirecto al sufrir una caída con el codo en extensión y en

valgo.

Se utiliza la a clasificación de Mason.




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Tipo I: Fractura no desplazada de la cabeza y cuello

Escalón articular menor de 2 mm.

Tipo II: Fractura desplazada de la cabeza y cuello

Escalón articular mayor de 2 mm.

Tipo III: Fractura conminuta

La fractura Tipo I se trata mediante cabestrillo o yeso con flexión de 90º del

codo durante 3-4 semanas. En las de Tipo II es importante conocer el

tamaño del fragmento y la localización del trazo de fractura, generalmente

externo. Con fragmento único y superior a 45º de la curvatura del radio, se

deber realizar la reducción y osteosíntesis con tonillos de mini-fragmentos.

Se debe comprobar que durante la pronosupinación el tornillo no entre en la

articulación radiocubital superior.

En las fracturas Tipo III, donde la reconstrucción es técnicamente imposible,

está indicada la extirpación de la cabeza del radio. Se debe realizar

preservando el ligamento anular. Las complicaciones de la extirpación de la

cabeza son tres y que se presentan de manera progresiva con el tiempo:

aumento del valgo del codo, algoparesia del nervio cubital e incongruencia

radiocubital distal por ascenso del radio.

El mecanismo de lesión de la fractura distal del radio es indirecto por caída

sobre la mano con el codo en semiflexión. Aunque es una fractura que

ocurre a lo largo de la vida, en las mujeres es muy frecuente a partir de los

entre los 60, y menos frecuente en los varones.

En el tratamiento hay que tener en cuenta la calidad ósea ya que el

tratamiento y los resultados pueden ser marcadamente diferentes. La

presencia de un fragmento dorsal o la conminución será un factor

importante en el momento de decidir la estabilización.

La fractura distal del radio no desplazada es poco habitual y se tratar con

yeso antebraquial durante cuatro semanas.

Cuando existe desplazamiento la reducción se realiza mediante tracción con

“cazamuchachas” aplicándolo en los tres primeros dedos, seguida de

inclinación cubital y flexión palmar.




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El yeso de antebrazo se colocará en esta misma posición, pero no

superando los 25º de flexión ya que la presión dentro del canal carpiano

puede comprimir el mediano.

Si existe conminución dorsal o se trata de fractura intraarticular, la

reducción se puede apoyar con agujas de Kirschner. La fractura con un gran

fragmento en cuña externa (fractura de la estiloides radial) se trata

mediante osteosíntesis con tornillo.




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Fracturas epifisometafisarias del fémur

La fractura proximal del fémur puede ser intracapsular (cervical) que se

dividen, según su nivel en subcapital, transcervical y basicervical. Las

fracturas extracapsulares son la que transcurren entre los trocánteres o

pertrocantéreas.

Tiene una incidencia de 38,2 por 10.000 habitantes. El 63% son fracturas

extracapsulares y el 37% lo son intracapsulares, más frecuentes en mujeres

(80%).

La incidencia en los países con menor desarrollo humano la situación es

diferente por varios motivos, existe una menor población mayor de 60 años,

poseen una mejor calidad ósea debido a las largas caminatas y el transporte

de peso. Con todo, a medida que el desarrollo mejora esta epidemia de los

países más desarrollados surge con fuerza.




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Bases biomecánicas de la fractura proximal de fémur

Recordemos dos clasificaciones que condicionaran el tratamiento, la de

Garden según la pérdida de alineación del las trabéculas de compresión y la

de Pauwels según el ángulo del trazo de fractura.

En la fractura subcapital impactada (Garden I) el tratamiento conservador

es totalmente aceptable, aún a riesgo de un desplazamiento secundario en

pacientes de edad. El paciente se puede sentar a los tres días, cargará a los

30 días y la mayor parte precisan bastones o andador. Una colocación de




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tornillos canulados percutáneos es una excelente opción si se prevé

mayores necesidades del paciente o que no colaborará.

En las fracturas subcapitales de fémur desplazadas en pacientes de menos

de 70 años está indicado el tornillo placa deslizante, siendo recomendable la

cirugía antes de las 48 horas del accidente. En el 86% se pueden obtener

buenos resultados. Los peores resultados se obtienen en las fracturas tipo

IV de Garden. Los fallos se deben a necrosis de la cabeza femoral (33%),

pseudartrosis (12%), fallo de la osteosíntesis (3%) o infección (1,8%). En

este caso una prótesis biarticular, o en su defecto una hemiprótesis

cementadas son la indicación.

En la fractura transcervical se puede efectuar una osteosíntesis con

tornillos, mediante un mínimo abordaje quirúrgico y en la fractura

desplazada de cuello de fémur se recomienda la osteosíntesis o la

hemiartroplastia.

Las fracturas de la zona pertrocantérea se producen por mecanismo

directos por caída sobre el trocánter y muy habitualmente por mecanismo

indirecto al caerse mientras se gira el cuerpo (especialmente en pacientes

osteoporóticos). Es una zona habitual de metástasis tumorales lo que

provoca una fractura patológica y posteriormente la caída.




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En las fracturas pertrocantéreas se han utilizado el enclavado de Ender pero

ha dado hasta un 53% de problemas mecánicos (migración del clavo)

aunque mejora con un encerrojado distal. Se puede utiliza en pacientes

mayores con pocas demandas. Se recomienda los clavos endomedulares

encerrojados que permite atornillar el cuello como punto de anclaje.

En el postoperatorio existe un 14% de complicaciones siendo las más

frecuentes la migración del tornillo cefálico por efecto corte.

La zona mefisoepifisaria distal del fémur presenta unas características algo

diferentes que deben tenerse en cuenta:

Se denomina supracondílea cuando el trazo es más o menos transversal

sobre los cóndilos y supraintercondílea cuando el trazo de fractura es en Y

afectando la articulación. Se tratan de fracturas intrarticulares

Son frecuentes en pacientes jóvenes por mecanismo de alta energía

(accidentes de tráfico) y en pacientes mayores por caídas casuales. El 20%

pueden ser fracturas abiertas, con frecuencia del Tipo II de Gustilo.




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Por tratarse de fracturas articulares se deben reducir de forma quirúrgica

para evitar los escalones articulares y realizar osteosíntesis mediante placa

condílea, tornillo placa o tornillos. Se recomienda la movilización inmediata

mediante férulas motorizadas y analgesia epidural continua para evitar la

rigidez, que puede ser importante.

La consolidación no se obtiene antes de las 16 semanas.

A pesar de todas las precauciones es frecuente perder una importante

movilidad de la rodilla.

Luxaciones en el adulto Fracturas epifisometafisari as de la tibia

La fractura de la meseta tibial se produce en un 60% de los casos como

resultado de un traumatismo directo sobre la rodilla.

El golpe sobre la cara externa, con el pie fijo en el suelo, provoca un valgo

forzado. En ese momento se pueden lesionar los ligamentos internos de la

rodilla y al agotarse la energía no provoca lesión ósea. Si los ligamentos

resisten se produce una impactación del cóndilo femoral contra la meseta




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tibial provocando una fractura vertical. El 40% restante se produce por

mecanismo indirecto de compresión y desviación axial.

La frecuencia varía según el segmento de edad. Antes de los 60 años es

más frecuente en varones y después de esta edad es más frecuente en

mujeres. El 50% se debe a accidente de tráfico y un 46% a accidentes

casuales y se presenta un 39% de lesiones asociadas.

Se clasifican en unituberositarias (66%), espinotuberositarias (17%) y

bituberositarias (17%). Dentro de las unituberositarias la más frecuente es

la externa.

Por tratarse de fracturas epifisarias sangran mucho y las flictenas son señal

de sufrimiento de la piel debido a la isquemia.

La fractura no desplazada tiene un tratamiento conservador y si el

hundimiento central es menor de 0,3-0,5 cm se tolera aceptablemente,

pero no así las desviaciones en varo o valgo. Por otro lado una cirugía

insuficiente es peor que un tratamiento conservador.

El objetivo es obtener la mejor reducción posible evitando las

desalineaciones, para lo cual se debe reponer la superficie articular




31

elevando el hundimiento que exista mediante la colocación de injerto

autólogo corticoesponjoso atornillado. El ensanchamiento de la tibia se debe

cerrar para lo cual se emplean tornillos o una placa en forma de T. El

menisco se debe conservar, pero se sutura si está desinsertado

periféricamente.

La fractura bituberositaria se aborda desinsertando la tuberosidad anterior

de la tibia y reinsertándola posteriormente. Para obtener una buena

reducción es imprescindible una visión completa de la meseta tibial.

El postoperatorio es importante y se recomienda comenzar a movilizar de

forma inmediata bajo anestesia continua epidural y un trabajo intensivo de

Fisioterapia.

Hundimientos de menos de 0,5 cm pueden dar un 97% de buenos

resultados. No existe correlación entre los resultados radiológicos y los

funcionales.

La artrosis secundaria se puede observar a partir del segundo año. Una

rodilla bien alineada tiene un 13% de posibilidades de desarrollar una

artrosis, las rodillas en valgo un 31% y las que quedan en varo un 79% de

posibilidades.

La necesidad de extirpar el menisco del cóndilo fracturado puede ocasionar

una artrosis en el 74% de los casos.

La inestabilidad también está relacionada con la aparición de artrosis. La

rodilla estable en extensión tiene un 14% de posibilidades, y la inestable un

46%. No hay correlación entre hundimiento y aparición de artrosis si no se

acompaña de desviación de ejes.

Se ha encontrado artrosis en el 14% de los pacientes con buenos resultados

funcionales y en el 89% con malos resultados funcionales.




32

La epífisis distal de la tibia se lesiona con mayor frecuencia entre las

articulaciones de carga, y las fracturas del tobillo representan el 11% de

todas las fracturas.

Los mecanismos de producción son básicamente la inversión o la eversión

de pie asociada, o no, a la rotación externa de la pierna.

Si se produce un mecanismo de tracción sobre el maléolo externo tanto se

puede producir una lesión de ligamentos como un arrancamiento óseo. Una

rotación externa del pie provoca una fractura espiroidea sobre el maléolo

externo y una lesión del ligamento deltoideo o fractura del maléolo interno.

La fractura abierta del maléolo interno (10 %) no es rara y se da en los

mecanismos de eversión violenta (caída o accidente de tráfico).

La fractura de ambos maléolos provoca luxaciones anteriores del pie. Las

grandes desviaciones se pueden acompañar de lesiones vasculares o

nerviosas.




33

La clasificacion más utilizadas es la de Danis-Weber:

Tipo A: Fractura del maléolo peroneal transversal al nivel de la interlínea

articular o distal a ella. Eventual fractura por inversión (trazo vertical) del

maléolo interno (13%)

Tipo B: Fractura espiroidea a nivel de la sindesmosis con ruptura del

ligamento tibio-peroneo distal anterior en el 50% de los casos. Ruptura del

ligamento deltoideo o fractura por arrancamiento del maléolo interno (35%)

Tipo C: 1. Fractura oblicua del peroné inmediatamente por encima de la

sindesmosis. Ruptura de los ligamentos de la sindesmosis con posible

arrancamiento de un fragmento óseo de la tibia.

Fractura alta del peroné con ruptura de la membrana interósea y de los

ligamentos sindesmótico.

El Tipo C representa el 51% de las fracturas maleolares.




34

La clasificación de Lauge-Hansen se basa en el sistema de producción de la

fractura. Incorpora dos palabras en que la primera define la posición del pie

y la segunda la dirección de la fuerza lesionante.

Fracturas por supinación-adducción

Fracturas por supinación-eversión

Fracturas por pronación-abducción

Fracturas por pronación-eversión

Los criterios de una reducción cerrada satisfactoria serían los siguientes:

separación del maléolo tibial del astrágalo no superior a 2 mm, desviación

del maléolo medial no superior a 2 mm, menos de 2 mm de desplazamiento

lateral, menos de 5 mm de desplazamiento posterior del maléolo peroneo.

Cuando existe un maléolo posterior su separación debe ser menor de 2 mm

si su grosor representa un 25% o más de la superficie articular. El tiempo

de inmovilización es de 4-8 semanas.

Si existe desplazamiento se debe realizar la reparación quirúrgica

inmediata, independiente de la edad, por tratarse de una fractura articular.

Se puede realizar la indicación no quirúrgica en los casos con mínimos

desplazamientos y en pacientes jóvenes que toleren bien un yeso.

La técnica quirúrgica tiene objetivo la reducción anatómica de las fracturas,

reparación de los ligamentos lesionados, supresión de los cuerpos libres

articulares y fijación estable mediante osteosíntesis. Básicamente eso se

obtiene mediante placa atornillada para el peroné, obenque o tornillos para

el maléolo tibial. La osteosíntesis solo con agujas de Kirschner o clavo de

Rusch proporcionan poca estabilidad y un gran número de fracasos.




35

Los defectos de reducción o de estabilización son frecuentes.

No hay que olvidar hacer una RX de toda la tibia para descartar la fractura

de Maisonneuve que es un Tipo C pero con fractura muy alta del peroné.




36

La frecuencia de artrosis postraumática oscila entre el 18% y el 86% en

fracturas tratadas ortopédicamente y entre el 7% y el 70% en las tratadas

de forma quirúrgica.

La calidad de la reducción influye en que los resultados sean excelentes o

buenos. Con una buena reducción son del 86,6% y con una reducción

insuficiente solamente del 68,5%. Si se relaciona la presencia de artrosis

con los buenos resultados se observa: sin artrosis 82% de buenos

resultados, con moderada artrosis (reducción del espacio articular a la

mitad) 42%, con artrosis importante (desaparición del espacio articular)

ningún buen resultado.

4.1.4. Fracturas diafisarias del adulto Las zonas diafisarias la cortical ya es gruesa y el canal medular estrecho e

irregular. La anchura del canal es muy variable e irregular y eso lleva a

dificultades en el momento de realizar un enclavado, dependiendo del nivel

de la fractura. El grosor de la cortical permite un fuerte anclaje de los

sistemas de osteosíntesis.

Por ser una zona central del hueso tolera pequeñas desviaciones en el plano

frontal o sagital que van a ser corregidas con la remodelación. No se toleran

los desplazamientos en el plano transversal (rotaciones).




37

Los acortamientos en la extremidad inferior generan desequilibrio de la

pelvis que deben ser compensados por la columna. En la extremidad

superior existe más tolerancia a los acortamientos.

Por ser la parte más larga de los huesos se pueden provocar trazos de

fracturas largos o fracturas bifocales con tercer fragmento. Todo ello

compromete la estabilidad de la fractura.

FFrraaccttuurraa ddiiaaff iissaarr iiaa ddeell hhúúmmeerroo

Se produce por mecanismo directo o por caída, y la

rotación puede ser importante. Los mecanismos habituales

de las fracturas diafisarias del húmero pueden ser directo,

indirecto o por contracción muscular.

El mecanismo directo provoca un momento de flexión de

tres puntos (golpe directo o caída sobre un objeto) que

ocasiona un trazo de fractura transversal o con tercer

fragmento en ala de mariposa.

El mecanismo indirecto es por tracción-rotación distal

creando un patrón de fractura espiroidea. Este trazo de

fractura también se produce por movimiento de

lanzamiento al pasar de la rotación externa máxima a la

rotación interna (lanzamiento de una piedra).

Raramente la fractura es abierta. La proximidad del

nervio radial en toda la longitud del hueso puede

provocar su lesión durante el accidente o por la

manipulación de la fractura, sea cerrada o abierta. El

nervio está bloqueado en su tercio distal y externo por el tabique que

separa el compartimento posterior del anterior y es la zona de máxima

frecuencia para las lesiones. La parálisis radial se diagnóstica por la falta de

extensión del carpo y de los dedos.




38

Los desplazamientos predecibles están condicionados por el

nivel y el trazo de la fractura. En fracturas por encima de la

inserción del pectoral mayor el fragmento proximal está en

abducción y rotación externa (manguito rotador). Entre la

inserción del pectoral mayor y el deltoides el fragmento

proximal se desplaza en aducción (pectoral mayor). Por

debajo de la V deltoidea el fragmento proximal está en

abducción y el distal en aducción y flexión (bíceps y braquial

anterior).

En el tratamiento de estas fracturas se aprovecha que no se trata de un

hueso de carga y el peso del resto del miembro ejerce tracción sobre el foco

de fractura. Por ello es correcto el tratamiento utilizando el propio peso del

brazo y de un yeso. El brazo se coloca a 90º y el yeso no debe pesar más

de 900 gr. para no causar separación de los fragmentos.

Otro tratamiento no quirúrgico es la colocación de

férulas en forma de U bien moldeadas desde la

axila, rodeando el codo hasta el deltoides, con el

codo a 90º. La gran incomodidad es que, en todos

estos tratamientos, es necesario dormir

semisentado.

La técnica de Hackethal consiste en colocar de un

número variable de agujas de Kirschner de 2,5




39

mm de forma retrograda para la estabilización de las fracturas de la cabeza

y de la diáfisis de húmero.

El mejor tratamiento quirúrgico es el clavo encerrojado y las placas

atornilladas, aunque estas últimas se van utilizando menos. El índice de

paresias del radial oscila entre 0% a 5%.

FFrraaccttuurraa ddiiaaff iissaarr iiaa ddeell ccúúbbii ttoo yy rraaddiioo

Desde el punto de vista biomecánico recordemos que en el antebrazo se

realiza la pronosupinación. El mecanismo de producción de estas fracturas

es múltiple pero el accidente de tráfico y la agresión son los más frecuentes.

En estas fracturas es imprescindible realizar un diagnóstico radiológico con

una placa que incluya la articulación del codo y del carpo para ver si hay

subluxación o luxación y comprobar la integridad de las epífisis.




40

El cúbito en visión lateral es casi rectilíneo

menos en su parte proximal que presenta

una suave curva hacia atrás. En visión

anterior se curva ligeramente hacia fuera en

su centro, y en la porción distal se aproxima

al radio. El radio presenta una pequeña

curva en el tercio proximal hacia fuera y en

su centro una gran curvatura hacia dentro.

Los dos huesos dejan una zona en el tercio

medio de sus diáfisis en que están más separados, teniendo la membrana

interósea una anchura de 3 cm. Ninguno de los dos es totalmente recto, por

lo tanto el enclavado no es la mejor opción, además no bloquea la rotación

de los fragmentos. Estas curvas hay que reconstruirlas después de una

fractura para conservar la pronosupinación.

La sección del radio es de forma prismática

triangular con una cresta o borde interóseo

en el tercio media de sus diáfisis, lo que hace

que tenga una cara anterior y posterior

aplanada. Este es el lugar para la colocación

de las placas atornilladas.

En la fractura del radio la desviación de los

fragmentos dependen del nivel de la

fractura. En la fractura del

tercio proximal el

fragmento proximal (por

encima de la inserción del pronador redondo) está en

supinación completa por la tracción del bíceps, y el

fragmento distal en pronación completa por la acción del

pronador redondo y del pronador cuadrado. Se debe

reducir en supinación completa.




41

Si la fractura está en el tercio medio-distal (por debajo de la inserción del

pronador redondo) el fragmento proximal está equilibrado entre la tracción

del bíceps y el pronador redondo, lo que lo coloca en pronación intermedia.

El fragmento distal está en pronación completa por el pronador cuadrado y

se reduce en supinación intermedia.

Se trata con yeso braquial si no existen desplazamientos después de la

reducción y es totalmente estable. De lo contrario existe la indicación de

osteosíntesis con el objetivo de dar estabilidad y reconstruir las curvas de

ambos huesos, especialmente las del radio. La cirugía debe realizarse antes

de las 48 horas para facilitar la reducción. En niños la utilización de agujas

de Kirschner es correcto, no así en el adulto.

La placa a utilizar ha de ser de orificios ovalados para colocación excéntrica

de los tornillos, lograr la compresión dinámica y debe se de bajo contacto.




42

FFrraaccttuurraa ddiiaaff iissaarr iiaa ddee fféémmuurr

El fémur es un hueso colocado profundamente y totalmente rodeado de

musculatura, rectilíneo en visión anteroposterior y algo curvado en visión

lateral. En sección no es redondo por presentar una gruesa rugosidad

posterior y media para la inserción muscular. Los cóndilos están paralelos al

suelo y el eje del fémur se abre hacia fuera con un ángulo de 10º. El eje de

carga pasa por la cabeza del fémur y el centro de los cóndilos para seguir

por el centro de la meseta tibial hasta el centro del tobillo. Los músculos

que rodean el fémur forman tres compartimentos. El anterior contiene el

tensor de la fascia lata, sartorio y cuadriceps; el medial los aductores,

pectíneo y recto interno, y el posterior los isquiocrurales, semimembranoso,

semitendinoso y bíceps femoral. La arteria femoral pasa del compartimento

medial al posterior por el anillo de Hunter formado por las inserciones del

aductor mayor a nivel de la zona medial diafisometafisaria distal, quedando

bloqueada en este punto donde se puede lesionar.

El canal medular no es uniforme siendo más estrecho en la zona media y

superior que en la inferior, comenzando a abrirse de forma progresiva en su

tercio medio distal.

Hay dos grandes mecanismos de fracturas, en personas jóvenes son

mecanismo de alta velocidad o violencia directa y en personas con algún

grado de osteoporosis lo es por mecanismo poco violento, frecuentemente

indirecto, por rotación de la extremidad.

Siempre se produce acortamiento de los fragmentos y el distal se desplaza

hacia en varo por la tracción de los aductores y el proximal en flexión,




43

abducción y rotación externa por la

tracción del psoas y glúteo medio. En

los trazos distales el fragmento distal

está en flexión por la fuerza de los

gemelos.

Se pueden clasificar por su nivel y por

su trazo, la presencia de tercer

fragmento o por la presencia de

conminución en uno o varios de ellos.

El objetivo del tratamiento implica una correcta alineación para que la línea

articular de la rodilla permanezca paralela al suelo y corregir el

acortamiento. En una fractura sin tercer fragmento o trazos poco oblicuos

las relaciones se mantienen y la reducción tiene referencias, se podría

utilizar una tracción continua para su estabilización (solo utilizada en

niños).

Una opción útil es la tracción de Perkins aunque tiene el inconveniente de su

duración y ocupación de camas.

La osteosíntesis con placa no se está utilizando por la gran exposición,

perdida hemática y riesgo de infección, a favor de los enclavados

endomedulares encerrojados, fresados o no, que mantienen la alineación y

la longitud. Estos clavos tienen una forma curvada en sentido

anteroposterior para adaptarse al fémur.




44

El enclavado endomedular abierto es

una opción de recurso, aunque el

riesgo de infección es mayor y no se

acostumbra a fresar lo suficiente

cuando no se utiliza motor.

Para las fracturas abiertas se

recomienda el fijador externo.

En fracturas patológicas el enclavado

sigue siendo la primera opción ya

que, aunque la lesión siga

evolucionando el fémur permanecerá

estable.

FFrraaccttuurraa ddiiaaff iissaarr iiaa ddee tt iibbiiaa yy ppeerroonnéé

La diáfisis de la tibia es recta de sección aproximadamente triangular

recubierta por músculos salvo en su cara anterointerna que es superficial en

toda su longitud. La diáfisis del peroné es rectilínea y algo aplanada

haciéndose superficial su cara externa en el extremo distal. Los músculos

que se inserta en la tibia comienzan a generar sus tendones en el tercio

distal lo que hace que la cortical no tenga inserciones musculares, siendo

más fácil la isquemia cortical cuando existe un trazo de fractura a ese nivel.

La membrana interósea mantiene unida la tibia y el peroné en todo su

trayecto. La arteria poplítea queda anclada en el anillo del sóleo en la zona

metáfisodiafisaria proximal.

En la pierna existen cuatro compartimentos musculares, el compartimento

posterior ocupado por gemelos, plantar delgado, sóleo, poplíteo, tibial

posterior, flexor largo de los dedos y del dedo gordo. El compartimento

anterior ocupado por el tibial anterior, extensor largo de los dedos y del

dedo gordo, y por el peroneo anterior cuando existe (92% en los europeos




45

y 86% en la raza negra). El compartimento lateral contiene al peroneo largo

y al corto.

Los mecanismos de lesión más frecuentes son las caídas, lesiones

deportivas, impactos directos o agresiones, accidente de tráfico y lesiones

por arma de fuego. La fractura aislada de tibia o de peroné se produce por

algunos mecanismos directos, pero es más frecuente la fractura asociada de

los dos huesos. La caída desde altura tiene una baja incidencia (17,8%)

pero en cambio es la que presenta más fracturas abiertas (53 %), junto con

las producidas por arma de fuego, seguidas

por los accidentes de tráfico (40 %) y el

impacto (30%).

La edad de aparición presenta una distribución

bimodal en varones de 31 años y mujeres de

54 años, con una mayor frecuencia en varones

jóvenes de 15 a 19 años. Estas estadísticas

son orientativas ya que son cambiantes entre

países (más fracturas por armas de fuego en

países en conflicto bélico), entre niveles de industrialización (accidente de




46

tráfico) o en regiones con deportes de riesgo (automovilismo en que son

más frecuentes en peatones y motoristas que en conductor o viajeros)

El desplazamiento es siempre con acortamiento y con poca desviación en el

plano frontal y sagital, el peso del pie hace que el fragmento distal esté en

rotación externa.

La fractura de tibia y peroné se puede tratar mediante enyesado

cruropédico (desde la zona inguinal hasta las cabezas de los metatarsianos)

durante 13-15 semanas pero el 22% de las fracturas tardan 20 semanas o

más. Las fracturas abiertas presentan un 60% de retardos o seudartrosis.

Este tipo de tratamiento provoca un 20% de rigideces articulares que llegan

al 70% en caso de

seudartrosis. Es

evidente que estos

resultados no son

aceptables.

El yeso funcional de Sarmiento hasta la rodilla con apoyo en el tendón

rotuliano o las férulas funcionales para determinadas fracturas mejora los

resultados, pero no evitan los acortamientos ni soluciona totalmente el

problema de la rigidez del tobillo y subastragalina.

Una opción es utilizar el sistema de Boehler

que utiliza dos clavos de Steinman en tibia

y calcáneo para reducir y sobre el colocar

una botina de yeso.




47

No es se recomienda utilizar placa atornillada sino el enclavado fresado o

encerrojado dependiendo del tipo de fractura. En las fracturas abiertas el

fijador externo es la mejor indicación.

4.1.5. Fracturas y luxaciones de la columna

Traumatismos del raquis cervical

LATIGAZO CERVICAL

Son una serie de lesiones

producidas por mecanismo

indirecto ligado no solo a un

accidente de tráfico sino a

cualquier movimiento brusco en

hiperextensión-hiperflexión,

inclinación lateral o compresión

axial. Hay gestos de la vida diaria

que provocan aceleraciones (g)

de la misma magnitud que se

observa en los latigazos cervicales ocurridos a baja velocidad.

Los síntomas más frecuente son el dolor cervical en el 98% de los casos,




48

con irradiación a la nuca en el 72%, a los hombros en el 36%, y brazos en

el 20% y columna lumbar en el 26%. El vértigo se encuentra en el 20% de

los casos, así como síntomas auditivos y visuales.

Los signos neurológicos se observan en el 10% de los pacientes

sintomáticos y se presentan más claramente a las tres semanas del

accidente.

El estudio radiográfico muestra pocos datos. La pérdida de la lordosis

fisiológica tiene un valor relativo, pero la persistencia es índice de mal

pronóstico. Los signos degenerativos de la columna no son propios de esta

afección, pero cuando existen provocan cuatro veces más de clínica que si

no los presentaban.

Pueden existir lesiones del ligamento longitudinal anterior, fracturas de la

placa marginal, lesiones de la parte anterior del disco, hernia discal y lesión

de los ligamentos interespinosos.

Entre un 14% y 42% de los pacientes con esguinces cervicales

desarrollarán dolor crónico en el cuello y un 10% llegan a tener dolor

constante y severo de manera indefinida.

En la fase aguda se utiliza la fisioterapia que es más efectiva que la

inmovilización con collar.

En la fase crónica se utilizan de forma totalmente subjetivas los

analgésicos, antidepresivos, tracciones, masajes e infiltraciones. El collar

cervical blando no inmoviliza la columna y se puede considerar con efecto

placebo.

Existen muchos factores de mal pronóstico, la duración de los síntomas de

más de un año, la edad superior a 50 años, las alteraciones psicológicas

(82% de los caso), así como la gravedad de los signos al inicio, el sexo

femenino, la irradiación a extremidades superiores, el dolor dorsal o lumbar

y el dolor occipital, son signos de peor pronóstico.

Fracturas del atlas

Representan el 4,7% de las fracturas cervicales y frecuentemente por

mecanismo de compresión axial.




49

La radiografía de frente y perfil es imprescindible, pero la anteroposterior

debe realizarse con la boca abierta. En ella se puede observar si existe

desplazamiento de las masas laterales.

Se clasifican en tres tipos. En el Tipo I el arco del atlas está fracturado por

dos partes (mecanismo de

avulsión). En El Tipo II está

fracturado en cuatro puntos

(mecanismo de hiperextensión) y

el ligamento transverso

seccionado (fractura de Jefferson).

Las fracturas Tipo III ocurren a

través de las masas laterales.

Las fracturas Tipo II estables tienen tratamiento

ortopédico con ortesis durante 12 semanas. Las de

Tipo II inestables tienen tratamiento quirúrgico.

Si las masas laterales están desplazadas menos de 7

mm se coloca un halo-chaleco. Si es superior a 7

mm (rotura del ligamento transverso) se realiza una

tracción axial hasta la consolidación de la lesión.

Puede estar indicada la artrodesis occipito-atlas.

Puede existir un 17% de pseudartrosis, sobre todo en las fracturas

conminutas de las masas laterales.




50

En las fracturas Tipo I presentan molestias en un 50% de los casos a largo

plazo, las del Tipo II son las que tienen peor pronóstico con un 70% de

molestias y las de Tipo III presentan un 30% de molestias.

Fracturas del axis

Las fracturas de la odontoides representan el 10%-15% de las fracturas

cervicales del adulto, la mayor parte causadas por accidente de tráfico al

golpear la frente contra alguna parte de la cabina.

La fractura del arco del axis se produce por un mecanismo muy típico de

hiperextensión e inclinación (fractura del ahorcado).

El os odontoideum es la falta de unión entre la odontoides y el cuerpo del

axis. Se caracteriza por provocar inestabilidad que requiere,

frecuentemente, artrodesis.

Existe un antecedente de traumatismo torácico superior, del cuello o de la

cabeza. El raquis cervical es doloroso y

está contraído. La exploración

radiográfica consiste inicialmente en un

perfil de columna cervical, seguido de una

AP con la boca abierta y dos oblicuas.

Puede ser oportuno realizar la TC, pero

en las reconstrucciones sagitales se

puede pasar por alto fracturas

transversas situadas en el plano del corte de la TC.

El núcleo de osificación de la odontoides aparece entre

los 3-6 años de edad y se fusiona sobre los 12 años,

pero a veces persiste hasta la edad adulta y puede ser

confundida con una fractura.




51

Se dividen en fracturas de la apófisis odontoides y fracturas del arco. Las

fracturas de la odontoides se clasifican en tres tipos en las que el Tipo I es

una fractura parcelar de la apófisis por avulsión. Las del Tipo II ocurren a

nivel del cuello, y las del Tipo III transcurren en su base entre las dos

articulaciones, ambas por flexo-extensión.

Las fracturas del arco (espondilolisis

del axis) se clasifican en tres tipos. Las del

Tipo I son fisuras sin desplazamiento,

en las del Tipo II existe desplazamiento,

y en las de Tipo III existe una luxación

C2-C3. Estas presentan un 33% de

mortalidad.

Las fracturas de la odontoides Tipo I son muy raras y se pueden asociar a

luxaciones occipito-atlas. Si no coexiste la luxación se trata de lesiones

estables y se puede inmovilizar con

una ortesis durante 6 semanas.

En las fracturas del Tipo II el

tratamiento conservador es proclive

a las pseudartrosis. Este riesgo se ve

aumentado si existe un

desplazamiento anterior superior a 5

mm o se produce un desplazamiento

posterior. En fracturas no desplazas

se puede utilizar un collar cervical

rígido tipo SOMI (un collar blando

inmoviliza solo el 75% de los movimientos de esta zona) o un yeso tipo

minerva. Una forma de evaluar la consolidación es practicar una radiografía




52

dinámica (flexión-extensión). Si persiste la línea radiotransparente se

continúa con la inmovilización durante 2 meses más.

En fracturas desplazadas 5mm o más está indicada la osteosíntesis directa

de la fractura por abordaje anterior. Los índices de complicaciones pueden

llegar al 24%.

El tratamiento

conservador de las

fracturas Tipo III

requiere una

inmovilización rígida.

Existe un 13% de

pseudartrosis y un 15%

de consolidaciones viciosas, especialmente en los casos tratados con

ortesis cervicales. Esta quedaría indicada para las fracturas no desplazadas.

Las fracturas del arco Tipo I y II se tratan de forma conservadora (Halo-

vest) y la las de Tipo III tienen indicación reducción y artrodesis debido a su

gran inestabilidad. La artrodesis C1-C2 consolida en más de un 90%. Una

vez lograda la artrodesis existe una perdida de la rotación en el 40% de los

pacientes.




53

La consolidación viciosa se puede dar en los niños y llegando a provocar una

importante cifosis.

Fracturas y luxaciones del raquis cervical bajo

El tipo de lesión que sufre la columna cervical dependerá de la actitud de la

cabeza y el cuello en el momento del impacto, la dirección e intensidad de

la fuerza determinarán la gravedad.

Existe un antecedente de traumatismo en el cual el cuello ha sido forzado

en alguna dirección, con dolor y contractura. Es importante detectar la

gravedad del accidente (caída, colisión de vehículo, expulsión violenta) y los

signos clínicos inmediatos apercibidos por el paciente (calambre, parestesia,

parálisis). Se explora de forma sistemática la fuerza y sensibilidad en las

cuatro extremidades.




54

El estudio radiológico requiere poder ver todas las vértebras cervicales, para

lo que es necesario descender los hombros y analizar la zona cervicodorsal

o realizar proyecciones especiales (posición del

nadador) con una precisión del 84%.

Existen signos de inestabilidad si la inclinación entre

cuerpos vertebrales es superior a 11º, si hay un

desplazamiento superior a 3,5 mm, si las apófisis

espinosas o las carillas articulares están separadas,

desalineación de las espinosas en visión frontal,

rotación de las articulaciones en visión

lateral.

Una mayor exactitud en el conocimiento de

las lesiones se puede obtener con las

planigrafías o la TC. Ocasionalmente la

radiografía dinámica de perfil, con el

paciente despierto, ayuda a detectar

pequeñas inestabilidades.

La luxación unilateral de las facetas

articulares puede pasar desapercibida en un

primer momento. El 85% ocurren a nivel de C5-C6 y C6-C7 de las cuales el

40% sufren un retraso en el diagnóstico de dos semanas.

Las lesiones marginales del cuerpo o de

las apófisis son estables y se tratan con

ortesis rígidas, tipo SOMI, durante 6

semanas.

La fractura por estallidos del cuerpo se

deben a compresión axial, y no tiene por

que ser inestable, o flexión-compresión

que son siempre inestables. Si existe un

aplastamiento menor del 25% se coloca un yeso Minerva o un halo-chaleco




55

durante 12 semanas. Cuando el aplastamiento es mayor y existe

retropulsión de los fragmentos hacia el canal se recomienda estabilizar la

lesión mediante corporectomia anterior más injerto y placa atornillada, o

fusión posterior.

Las luxaciones se producen por

mecanismos de flexión y engloba desde

esguinces ligamentosos hasta luxación

unilateral o bilateral. Las luxaciones

unilaterales pueden pasar desapercibidas.

Tanto la unilaterales como las bilaterales se

pueden asociar a hernia discal por lesión

traumática del disco. El tratamiento va

desde la reducción con tracción progresiva

con compás craneal y la colocación de un

yeso minerva o un halo-chaleco. Si la

inestabilidad es importante se puede optar

por una artrodesis anterior.

La complicación más importante de estas fracturas es la lesión radicular o

medular. Otras complicaciones son las pérdidas de corrección (cifosis

cervical o falta de lordosis) que provoca rigidez cervical y rectificación de la

columna dorsal.

La pseudartrosis es una de las secuelas más

frecuente (17% en el atlas y 32% en el

axis) lo que provoca inestabilidad cuando

ocurre a nivel del axis. La inestabilidad es

causa de mielopatía cervical a largo plazo (en

ocasiones a los 20 años de la lesión). Está

indicada la artrodesis artrodesis atlas-axis.

La consolidación viciosa de la odontoides se considera cuando el

desplazamiento en cualquier plano es superior a 5 mm o la inclinación superior

a 10º.




56

Traumátismos de la columna dorsolumbar

El accidente de tráfico es el motivo más frecuente de fractura en la columna

dorsolumbar con un 45% de los casos, seguido de caídas (20%) y

accidentes deportivos (15%). Entre el 15% y el 20% tienen lesiones

neurológicas, y en el 10%-15% lesiones viscerales asociadas.

El mecanismo más frecuente es la flexión forzada (48% de los casos)

seguido de las compresiones axiales y la flexión más tracción. Los

segmentos altos (D1 a D10) son estables debido a la presencia de las

costillas y la caja torácica. La situación cambia a nivel de la charnela dorso-

lumbar, donde al existir cambio de dirección de las curvas y mayor

movilidad se localiza la mayor parte de las fracturas. Lesiones altas con

aplastamientos importantes sin un traumatismo suficientemente violento o

claro debe hacer pensar en fracturas patológicas (mieloma o metástasis).

Existe un antecedente violento, o muy violento, fácilmente identificable. En

personas de más de 65 años el traumatismo puede ser menor y como

patología previa se debe valorar la osteoporosis.

El dolor espontáneo y a la movilización es significativo. Se debe explorar las

extremidades inferiores para detectar alteración neurológica, su nivel e

intensidad.

El estudio radiográfico en anteroposterior y lateral es imprescindible. La TAC

permite valorar la conminución y desplazamiento de las fracturas, así como

la invasión del canal y tamaño de los fragmentos. No está indicada en casos

de fracturas simples por acuñamiento. En

caso de lesiones complejas puede ser útil la

reconstrucción tridimensional con la TAC.

Hay tres grados de inestabilidad, la de

primer grado es una inestabilidad

mecánica con riesgo de cifosis evolutiva. La

de segundo grado es una inestabilidad

neurológica y la de tercer grado es la suma

de las dos (mecánica y neurológica).




57

La columna se puede dividir en tres pilares o columnas. El anterior formado

por el ligamento longitudinal anterior, el anillo fibroso anterior y la parte

anterior del cuerpo vertebral. La media formado por el ligamento

longitudinal posterior, el anillo fibroso posterior y la parte posterior del

cuerpo vertebral. El posterior lo forma el arco posterior y el complejo

ligamentoso posterior.

La inestabilidad clínica es la perdida de la capacidad de la columna para

mantener, bajo cargas fisiológicas, su patrón de desplazamiento

produciéndose un déficit neurológico inicial o secundario, una deformidad o

un dolor incapacitante.

La incidencia de fractura vértebras se da con más frecuencia entre los 15 y

los 30 años debido a accidentes de alta energía en que casi el 50% son

debidos a accidentes de tráfico y el resto a caídas o accidentes deportivos.

Hay seis mecanismos que

pueden provocar fracturas

toracolumbares y provocar

inestabilidad de la columna. La

fractura por compresión o

acuñamiento (48%) es la lesión

del pilar anterior y se trata de

una lesión básicamente estable.

La fractura por estallido (14%)

es la lesión del pilar anterior y

medio, se trata de una lesión inestable. La fractura por cinturón de

seguridad (16%) o fractura de Chance afecta el pilar medio y posterior. Se

trata de una lesión por flexión-tracción. La inestabilidad depende del grado

de afectación del pilar posterior. El cinturón de dos puntos ya no está

homologado en España, por lo que esta frecuencia es seguramente mucho

menor. La fractura luxacion (5%) es una lesión inestable y existe lesión de

los tres pilares.

Se puede considerar juntas otras fracturas menos frecuentes como la las

apófisis transversas (14%), fracturas articulares (1%), fracturas de las

espinosas (1%) o de la istmo (1%).




58

En el mecanismo de hiperflexión de la columna provoca un fallo de la

columna anterior por compresión de los cuerpos vertebrales. Las columnas

osteoligamentosa media y posterior suelen quedar intactas cuando el

hundimiento anterior es inferior al 50% de la pared anterior del cuerpo

vertebral (muro anterior). Estas lesiones, más frecuentes en la columna

torácica, se suelen considerar estables. Si la compresión anterior es

superior al 50% la columna posterior está sujeta a fuerzas de tracción muy

importantes y puede fallar tanto de forma aguda como crónica.

En el mecanismo de compresión axial la carga axial actuará según la

localización de la fuerza aplicada y la alineación de la columna (cifosis o

lordosis). Una carga axial en la columna torácica (cifótica) provoca un

momento flexor y falla el muro anterior. Si la columna no tiene excesiva

cifosis se provoca un fallo de la columna anterior y media por compresión.

Se produce una fragmentación del cuerpo vertebral y expulsión del muro

posterior hacia el interior del canal con déficit neurológico. Si la compresión

es grave se puede producir un fallo de la columna posterior por compresión

manifestándose en forma de fractura articular, del arco posterior o de la

espinosa.

En la compresión lateral se provoca un

colapso asimétrico del cuerpo vertebral

en el lado de la presión y un fallo por

tracción en el lado contrario. Se provoca

una escoliosis localizada que puede ser

inestable y progresiva.

En la flexión-separación el eje de giro

aplicado se encuentra por delante del

cuerpo vertebral, en la pared torácica

anterior o en la pared abdominal

(ejemplo, cinturón de seguridad). La

columna posterior falla por tracción, continuando la lesión hacia el espacio

discal o el cuerpo vertebral (fractura de Chance). La lesión puede progresar

hacia la columna media provocando una compresión en la columna anterior.




59

Con la flexión-rotación se

provoca un fallo de las tres

columnas y provoca una

lesión muy inestable. En la

columna anterior se produce

una flexión, una lesión de las

articulares interapofisarias por

rotación, y al progresar la

rotación se provoca un

desgarro a través de la

columna media dando lugar a una luxación del segmento raquídeo. La

fractura-luxación se puede reducir espontáneamente dando una falsa

impresión de estabilidad.

La lesión en extensión se provoca un fallo del ligamento longitudinal

anterior y de la parte anterior del disco con avulsión del margen del cuerpo

vertebral. La columna posterior queda sujeta a compresión y se puede

producir fractura de las apófisis espinosas, las láminas e incluso los

pedículos. Estas raras lesiones son frecuentemente estables.

Las fracturas por compresión estables se tratan ortopédicamente mediante

reducción en hiperextensión y yeso de tres puntos. Las inestables

(acuñamiento mayor del 50%) tienen tendencia a progresar después de un




60

tratamiento conservador, aumentando la cifosis dorsal o lumbar. Se provoca

un desequilibrio postural muy importante. Se recomienda la reducción

quirúrgica y la estabilización mediante instrumentación. La corrección de la

lordosis pretende también evitar la migración posterior de un disco

degenerado.

La fractura por estallido se produce por un mecanismo de compresión axial

de las columnas anterior y media con un fallo a la compresión o tracción de

la columna posterior. Estas lesiones son más frecuentes en la charnela

toracolumbar ya que la columna dorsal rígida actúa como brazo de palanca

sobre la columna lumbar móvil. Al estar la zona de transición relativamente

horizontal la compresión axial provoca una compresión pura sobre las tres

columnas dando lugar a una angulación cifótica en el punto de lesión, una

retropulsión de fragmento del cuerpo vertebral en el canal y lesión

neurológica.

Para la clasificación de las lesiones neurológicas se recomienda la

clasificación de Frankel, en cinco grados:

A – Déficit neurológico completo

B – Pérdida de la sensibilidad solamente




61

C – Fuerza inútil

D – Fuerza útil

E - Intacto

Los pacientes con menos de 20º de cifosis segmentaria y menos de un 45%

de invasión del canal sin afectación neurológica pueden ser tratados con

métodos conservadores (reposo y yeso en extensión durante tres meses)

pero deben ser controlados radiográficamente durante unos años. Los

criterios de inestabilidad radiológica los podemos observar en la figura 15-

13.

Cuando no se cumplen estos criterios está indicada la cirugía para reducir y

estabilizar la lesión y evitar la deformidad progresiva. La estabilización

puede conseguirse mediante una instrumentación posterior o anterior,

aunque hay fracturas que pueden requerir de ambas. Ocasionalmente, en

niños, pequeños cerclajes son válidos.

La barra de Harrington no se utiliza ya que no confiere suficiente

estabilidad, no mantiene las cuervas fisiológicas sino que las endereza, y la

fusión es excesivamente larga (tres niveles sobre la fractura y dos bajo

ella).




62

La instrumentación transpedicular permite unas fusiones más cortas y la

posibilidad de mantener las curvas fisiológicas. La tracción se puede realizar

pero se debe tener cuidado cuando existe un fallo en la columna posterior

ya que la separación podría agravar la deformidad.

Se ha demostrado que en una fusión estable se produce una reabsorción

hasta de un 50% del fragmento protruido dentro del canal.

Cuando existe lesión neurológica está indicada la descompresión del canal al

mismo tiempo que se estabiliza la columna.

El tratamiento de las lesiones por flexión-separación (fractura de Chance)

viene dado por el grado de lesión ósea y de los elementos estabilizadores.

Si la lesión no afecta de forma total la columna anterior se puede tratar con

inmovilización enyesada en hiperextensión durante tres meses. Si se afecta

de forma completa el pilar anterior, porque exista una lesión discal, está

indicada la estabilización posterior a compresión.

La fractura-luxación acostumbra a presentar lesión neurológica debido a

que se producen por mecanismos de alta energía y combinación de fuerzas.

Se debe estabilizar rápidamente la columna para poder movilizar al

paciente. La movilización precoz y la colocación en bipedestación reducen la

mortalidad y la morbilidad en estos casos. La fijación rígida posterior y la

descompresión posterior o anterior permiten mantener el control de las

fuerzas axiales, de cizallamiento y de rotación, no precisando habitualmente

soportes externos.




63

En las fracturas por

compresión el

tratamiento es

conservador, mediante

ortesis termoplásticas

toracolumbares

reducción si el

desplazamiento es menor

del 50% o reducción y yeso si es superior. Aunque sean fracturas estables

se puede encontrar a largo plazo un 75% de dolor y un 20% de

incapacidades, sin relación entre la severidad de la lesión y la clínica, y con

cambios degenerativos a los 4 años.

En fracturas por estallido existe un déficit neurológico en el 50% de los

caso. Si existe una disminución de la altura de la vértebra superior al 50% o

una cifosis mayor de 30º (o existe lesión neurológica) se tiene tendencia a

realizar una estabilización posterior mediante instrumentación

transpedicular. Se obtiene una corrección media, a largo plazo, del 50% de

la obtenida en el postoperatorio inmediato, una desaparición del dolor del

91%, con solo el 8,6% que precisaban de medicación. Pueden regresar al

trabajo un 52%, y un 21% tienen incapacidades, desarrollando el resto

actividades sedentarias.

En el déficit neurológico se puede efectuar descompresión por abordaje

anterior, posterior o posterolateral reconstruyendo el cuerpo vertebral con

injerto.

Tras una fractura el diámetro del canal puede disminuir en un 37% sin

provocar lesión neurológica. La reducción postoperatoria mediante

instrumentación es discreta (14%). Lo verdaderamente importante es la

remodelación posterior del canal toracolumbar, aumentando sus diámetros,

y disminuyendo la estenosis hasta un 20%.

En las fracturas por flexión tracción (fractura de Chance) se dividen en tres

tipos según se produzcan a través del hueso, a través de las partes blandas,

o en ambos sitios. Se pueden asociar a lesiones abdominales en el 50% de

los casos y neurológicas en el 20%. Su tratamiento, si no existen




64

complicaciones neurológicas, puede ser conservador. En algunos casos

puede estar indicada la estabilización quirúrgica después de reducir la

distracción. La subluxación de las facetas es una indicación de reducción

quirúrgica. Debido a la afectación de las apófisis articulares solo se obtienen

excelentes resultados en una tercer parte de los casos. En un 50% de los

pacientes se puede observar una cifosis residual superior a 17º.

Las fracturas-luxaciones son por definición inestables y provocan, casi

siempre, afectación neurológica. En lesiones incompletas se puede realizar

un abordaje posterior para reducir la fractura y descomprimir las

estructuras nerviosas.

Las fracturas de las apófisis transversas se producen por tracción de la

musculatura paravertebral y se tratan mediante reposo o con vendajes

elásticos curando en 3-4 ss. En una revisión a los 13 años se observó un

52% de los pacientes libres de molestias para cualquier actividad, un 38%

con limitación para el trabajo de esfuerzo y un 10% con limitación

importante.

4.1.6. Fracturas del anillo pélvico y acetábulo

Las fracturas del anillo pélvico no solamente pueden ser fracturas graves

sino poner en peligro la vida del paciente por lesiones asociadas en la

cavidad pélvica.

El anillo pélvico formado por tres huesos es una estructura tridimensional

de gran volumen que contiene vísceras digestivas y genitourinarias. Está

orientado con una inclinación anterior de 45º. Su densidad esponjosa y su

proximidad a grandes vasos, nervios y vías urinarias provocan sangrado y

lesiones asociadas. En una radiografía simple las diferentes partes del hueso

se superponen y algunos trazos de fractura son difíciles de interpretar

precisando de más información a través de proyecciones especiales (difíciles

de obtener en muchos casos por el estado del paciente) de la TAC o

reconstrucción tridimensional.




65

La fractura por mecanismo de baja energía

acostumbra a ser de una parte aislada del hueso

sin afectación de la integridad del anillo y

representan un 33%.

La lesión por tracción muscular (espina ilíaca

anterosuperior y anteroinferior, tuberosidad

isquiática y cresta ilíaca) acostumbran a ser

accidentes deportivos y antes de la maduración

ósea.

La fractura aislada de sacro representa entre un 2% al 3% y se producen

por compresión axial y es de trazo transversal. La fractura vertical en

general se asocia otros trazos de fractura del anillo pélvico.




66

El mecanismo de alta energía produce frecuentemente fracturas complejas

con lesiones de tejido asociada. El accidente de tráfico, la caída de altura y

el aplastamiento son los mecanismos habituales. Una RX simple no siempre

de información suficiente, es preciso una TAC.

Si la interpretación de los trazos de fractura es difícil una buena clasificación

de las factura de pelvis lo es más. En las fracturas de Tile se diferencia la

estabilidad (Tipo A) de la inestabilidad (Tipo B y C) y dentro de éstas si

están lesionados los ligamentos sacroilíacos anteriores (Tipo B) o los

anteriores y posteriores (Tipo C). La diferencia consiste en que en las Tipo A

la pelvis se abre pero no asciende. Su tratamiento es simple, cerrando la

pelvis con un fijador externo, pero en las Tipo C el ascenso se produce por

la ruptura de los ligamentos sacroilíacos posteriores. Esta lesión es más

importante y más difícil de reducir y estabilizar.




67

Según el mecanismo de lesión as fracturas por compresión lateral se deben

a un aplastamiento de la pelvis por fuerzas laterales que, además de la

fractura vertical del sacro y de la rama ilio e isquio pubiana junto a la

sínfisis o el ala sacra, acortan los grandes ligamentos de la escotadura

ciática (sacrotuberositarios y sacroespinoso) y los sacroilíacos. Puede haber

una inestabilidad horizontal pero no vertical.

La fractura por compresión anteroposterior se producen por compresión

directa de la pelvis o por mecanismo indirecto a través de la tuberosidad

isquiática o la extremidad inferior unilateral con la cadera en flexión.

Provoca una lesión tipo libro abierto sin ascenso de la hemipelvis.

La fractura vertical por cizallamiento se produce cuando la pelvis sufre una

fuerza vertical o longitudinal por caída de una altura con las piernas en

extensión, al igual que en un choque frontal en que el ocupante extiende las

piernas, o en un derrumbe con compresión desde arriba. Son fracturas que

lesionan los ligamentos sacroilíacos posteriores y la hemipelvis asciende.

No es infrecuente que se asocien los

mecanismos de compresión lateral y

cizallamiento vertical. Los sangrados pueden

ser importantes.

Las fracturas Tipo A de Tile tienen

tratamiento ortopédico, en las Tipo B y C,

cuando el desplazamiento es superior a 1,5 cm, se deben reducir y

estabilizar. Se puede hacer mediante fijadores externos para cerrar la pelvis

o mediante osteosíntesis para estabilizar la sínfisis pubiana o la sacroilíaca.




68

Fracturas del acetábulo

En realidad estamos hablando de fracturas del iliaco que transcurren a

través de la articulación por lo que adquieren unas características

especiales. La interpretación de estas fracturas presenta los mismos

problemas que con las del anillo pelviano, se deben realizar proyecciones

radiológicas especiales y la TAC, pudiendo ser útil la reconstrucción

tridimensional. Son muy orientativas las proyecciones oblicuas en rotación

interna (proyección obturatriz en que se ve totalmente desplegado el anillo

obturador) y la proyección oblicua en rotación externa (proyección alar, en

que se puede ver toda la ala ilíaca).




69

El mecanismo es siempre indirecto por impactación de la cabeza femoral

sobre el ilíaco. La dirección del trazo dependerá de la posición, rotación, de

la cabeza femoral. En rotación interna se produce la fractura de la parte

posterior del ilíaco y en rotación externa de la parte anterior del ilíaco. En

aducción se fractura la parte inferior y en abducción el borde superior del

acetábulo. La calidad del hueso, en pacientes osteoporóticos, influye en que

con impactos menores se produzcan fracturas importantes.

Judet y Letournel publicaron una clasificación comprensiva de estas

fracturas con un enfoque anatómico en simples (pared y columna) y

asociadas. En el tipo simple se puede fracturar uno de los siguientes

elementos: columna anterior, pared anterior, columna posterior, pared

posterior o fractura transversa.




70




71

Pared se refiere al reborde anterior o posterior del acetábulo y columna y

es toda la zona del hueso ilíaco anterior o posterior al acetábulo. La

columna anterior se extiende desde la cresta ilíaca a la sínfisis del pubis e

incluye toda la pared anterior del acetábulo. La columna posterior incluye

desde el ala ilíaca pasando por el centro del acetábulo y orificio obturador a

la rama púbica y tuberosidad isquiática. Las zonas superior e inferior de

ambas columna son de hueso esponjoso y la parte central, alrededor de la

articulación de hueso, cortical y esponjoso.

Una fractura que mantenga el eje de carga y el perfil óseo será tributaria de

tracción y reposo hasta la consolidación. La fractura de menos de un 20%

de la pared posterior puede ser estable y la de más de un 40% siempre

será inestable. Si el trazo de fractura atraviesa la zona de carga y es menor

de 45º (respecto a la horizontal) en las tres proyecciones (AP, alar y

obturatriz) está alterada la zona de carga.

La dirección e la tracción dependerá de la posición de la cabeza, si ha

ascendido se hará una tracción longitudinal sobre los cóndilos femorales,

pero si se ha medializado (luxación central de la cadera) deberá ser

transversal sobre el trocánter. En el tratamiento conservador con tracción

se debe alternar la tracción fija con la tracción-suspensión un mínimo de

seis semanas.

Los casos en que, por su complejidad, la reconstrucción quirúrgica se

prevea ineficaz se tratarán mediante tracción.




72

La reducción quirúrgica se realiza, dependiendo del tipo de fractura, por un

abordaje anterior, posterior o combinado. La osteosíntesis será con tornillo

para los fragmentos del muro y con placa para las columnas.

Estas fracturas presentan frecuentes complicaciones: lesión del nervio

ciático en un 30%, nervio femoral y glúteo superior, osificación heterotópica

hasta en un 62%, infección en un 5%, y condrolisis.

4.1.7. Fracturas del carpo y mano

FFrraaccttuurraass ddeell ccaarrppoo

En el carpo no hay inserciones musculares salvo en el pisiforme, el resto

son huesos arrastrados por el movimiento de la mano. La mayor parte de

los huesos, especialmente los del pilar móvil, escafoides y semilunar, está

recubiertos por grandes superficies de cartílago hialino. Son huesos que

deben ocupar posiciones muy concretas para permitir el rango de movilidad

de esta región. Cualquier modificación en la cadena cinética llega a la

incongruencia y a la artrosis de forma rápida.




73

En el carpo la fractura más

frecuente es la del escafoides

(70%) y las del hueso piramidal

(20%), las demás son mucho

menos (pisiforme 3%, trapecio

5%, trapezoide 0,7%, hueso

grande 0,4-1,4% y ganchoso 0,5-

4,6%).

FFrraaccttuurraass ddee EEssccaaffooiiddeess

El mecanismo de lesión más habitual es la caída sobre mano en extensión o

el puño cerrado provocando una flexión dorsal forzada.

El escafoides hace de unión en sentido vertical entre la fila proximal y la

distal, está inclinado unos 45º en el plano lateral y se fractura en un 75%

en su tercio medio y un 22% en su polo distal. Su consolidación es lenta y

tiene tendencia a la seudartrosis o a la consolidación en posición defectuosa

(flexión y acortamiento).

La fractura no desplazada del escafoides se pueden tratar mediante yeso

braquial incluyendo el pulgar hasta la articulación interfalángica durante

seis semanas y yeso antebraquial seis semanas más.

El índice de seudartrosis en el polo proximal es del 42% y necrosis del 40%

y en el tercio medio un 7,5% de seudartrosis.




74

La fractura desplazada se debe reducir a cielo abierto y efectuar

osteosíntesis con tornillo a compresión, siendo los más utilizados los de

Herbert o similares.

En la seudartrosis del escafoides los tratamientos propuestos son diversos:

reconstrucción, carpectomia proximal, extirpación del escafoides, artrodesis

intercarpiana o artrodesis del carpo.

FFrraaccttuurraass ddee mmaannoo

TRAUMATISMOS ÓSEOS

Probablemente la fractura de metacarpianos y

falanges son las más frecuentes en el sistema

esquelético llegando, en determinados

ambientes, a representar el 28% de todas las




75

lesiones del cuerpo.

Las fracturas abiertas son frecuentes y se clasifican en dos tipos: Tipo I,

heridas limpias sin apenas contaminación tratadas antes de las 12 horas y

Tipo II, contaminación y atrición tratadas después de las 24 horas.

FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS

Las fracturas de los metacarpianos se clasifican por la zona anatómica en

que se localizan: fractura de la cabeza, del cuello, de la diáfisis o de la base.

Las fracturas de la cabeza son lesiones intrarticulares, afectan con mayor

frecuencia al segundo metacarpiano y se producen por mecanismos directos

con el puño cerrado (golpear contra los dientes o por mordeduras).

La reducción

abierta y

osteosíntesis se

recomienda

cuando no se

puede reducir de

otra forma. Casi

siempre existirá

una limitación de

la movilidad.

La fractura del cuello se produce con mayor frecuencia a nivel del quinto

metacarpiano y se debe a un golpe directo con el puño cerrado sobre una

superficie dura (puñetazo). Se desplaza en flexión palmar y la angulación

residual se tolera mejor en el cuarto y quinto metacarpianos que en el

segundo y tercero debido a su menor movilidad.




76

El tratamiento es la reducción cerrada y la

inmovilización con yeso o férula. El tiempo de

consolidación es de 4 semanas seguido de

rehabilitación durante otras 4. Puede precisarse

una fijación percutánea con agujas de Kirschner,

u otra osteosíntesis, cuando existen lesiones

asociadas o existen otras fracturas en la mano.

La fractura en la diáfisis del metacarpiano puede

ser transversa, oblicua o conminuta. Para

tratarla hay que corregir su acortamiento,

angulación y rotación.

Las fracturas transversales se producen por

mecanismo de contusión directa y se angulan

dorsalmente por la acción de la musculatura

intrínseca. Se trata mediante tracción y férula,

corrigiendo así las tres desviaciones si el dedo se

coloca alineado con la eminencia tenar para evitar

los defectos de rotación. Si la inclinación es

pequeña (5º-10º) no existe déficit funcional.

Ocasionalmente se pueden utilizar varias agujas de

Kirschner (enclavado fascicular) para estabilizar la

fractura.

Las fracturas oblicuas se

producen por mecanismo de

torsión al ser rotado el dedo

violentamente. Un acortamiento

de 5 mm puede ser aceptado

sin pérdida de la funcionalidad.

Estas fracturas se tratan bien

mediante inmovilización con

yeso o férulas. En fracturas

múltiples de la mano está indicada la fijación con agujas o la osteosíntesis

con placa.




77

La fractura conminuta se produce por traumatismos directos

violentos (aplastamientos o heridas por arma de fuego)

asociado a grave afectación de partes blandas. El tratamiento

se realiza mediante férulas de yeso o fijadores externos,

según el grado de las lesiones no óseas.

Las fracturas de la base de los metacarpianos se producen por mecanismo

de aplastamiento. Los problemas de rotación se amplifican en la extremidad

del dedo, por lo que se deben evitar.

Las fracturas la base del primer metacarpiano se diferencian en

intrarticulares y extrarticulares. Las intraticulares son la fractura de Bennett

(Tipo I) y la de Rolando (Tipo II).

La fractura-luxación de Bennett es la fractura oblicua de la base con

luxación del metacarpiano debida a la tracción ejercida por el abductor largo

del pulgar y flexión forzada. El tratamiento se realiza mediante tracción-

abducción con el fin de colocar la base del metacarpiano en su articulación.

Se estabiliza mediante agujas al segundo metacarpiano o al trapecio,

tracción elástica de Thoren u osteosíntesis.




78

La fractura conminuta de la base (fractura de Rolando) es una fractura-

luxación con un trazo en Y o en T. Se produce por un violento traumatismo

longitudinal sobre el metacarpiano. Se trata mediante tracción y abducción

y posterior estabilización como en la fractura de Bennett. Ambas dejan

rigidez de la articulación CMC sin poder descartar la realización de una

artrodesis entre el trapecio y el primer metacarpiano.

En las fracturas abiertas y en las lesiones múltiples es frecuente que se

produzca rigidez de la MCF y de las IF proximal y distal. Son frecuentes las

lesiones de los tendones extensores con adherencias y cicatrices en la

musculatura intrínseca con importantes contracturas en la mano. Es

fundamental la prevención mediante movimiento precoz y el tratamiento

con movilizaciones.




79

La consolidación viciosa en flexión o inclinación de 30º o más debe ser

corregida mediante osteotomía de apertura o de cierre estabilizada

mediante agujas o miniplaca.

La consolidación en rotación puede incapacitar a la hora de cerrar la mano

y entorpece al tomar objetos con mango. La incapacidad es mayor cuando

ocurre en los dos primeros dedos al realizar las pinzas de precisión. Puede

requerir una osteotomía derrotativa.

Las agujas percutáneas deben retirarse antes de las cuatro semanas por el

riesgo de infección, pudiendo llegar a provocar osteítis.

FRACTURA DE LAS FALANGES

Entre los 0 a 9 años de edad el 41,8% son debidas a aplastamiento. Entre

los 10 y los 19 años son accidentes deportivos en un 43% de los casos. Lo

mismo sucede entre los 20 y los 29 años aunque su incidencia desciende al

27%. Entre los 30 y los 39 años el 21,6 % es debido a accidentes

deportivos y el 19% al uso de maquinaria (accidente laboral o casual).

Entre los 40 y los 59 años el accidente con maquinaria oscila alrededor de

del 27%.

FRACTURA DE LA FALANGE DISTAL

Más de la mitad de las fracturas de las falanges se producen a nivel de la

distal.

Se clasifican en transversales, longitudinales y conminutas. Las

longitudinales no presentan desplazamiento. Las transversales acostumbran

a presentar angulación en flexión. Las conminutas son, con frecuencia,

lesiones distales.

En todas ellas el tratamiento es simple. Una férula externa que inmovilice la

articulación interfalángica distal no sólo como sistema de contención sino

como protección a los golpes.

Las fracturas abiertas acostumbran afectar el lecho ungueal. Se tiene

tendencia a no extraer la uña y a utilizarla como férula mientras se

consolida la fractura.




80

El arrancamiento del tendón extensor de la base de la falange provoca un

dedo en martillo y se manifiesta como una flexión persistente de la falange

distal e incapacidad de extenderla. Existen tres tipos de lesiones, el

estiramiento del tendón (Tipo I), el arrancamiento a ras del hueso (Tipo II)

y el arrancamiento de un fragmento óseo (Tipo III). Este tercer grupo se

identifica en un 24% de los casos. Las lesiones del Tipo I y II las

analizaremos entre las lesiones tendinosas.

Las lesiones del Tipo

III son fracturas por

arrancamiento y

pueden provocar una

subluxación palmar

de la falange cuando

el tamaño del hueso afecto representa una tercera parte, o más, de la

superficie articular. Tiene indicación quirúrgica cuando el desplazamiento es

superior a 2-3 mm, cuando existe afectación de más del 30% de la

superficie articular o luxación palmar de la falange.

El objetivo es la reducción

exacta del fragmento y su

estabilización. Esto último no

siempre es fácil debido a que

puede existir conminución. Las

dos técnicas más empleadas son la fijación con punto extraíble de alambre

o con tornillo de minifragmentos, seguido de una protección externa que

impida la flexión. A las 6 semanas se puede extraer el alambre.

FRACTURA DE LA SEGUNDA Y PRIMERA FALANGES

Se trata de traumatismos directos que provocan fracturas transversales por

encima o por debajo de la inserción del tendón flexor que provoca

angulación dorsal o palmar, o fracturas oblicuas con acortamiento,

inclinación lateral y rotación.




81

El tratamiento a emplear debe contemplar siempre la perfecta alineación de

la falange sin rotaciones ya que de persistir provocaría un entrecruzamiento

de los dedos al cerrar la mano.

El tratamiento conservador se efectúa inmovilizando la MCF a 90º y la IFP a

0º. Se puede asociar tracción dinámica del dedo. Sólo se debe inmovilizar el

dedo, o los dedos, afectos dejando los demás libres para permitir una

movilización completa.

Si la fractura es inestable y de difícil reducción, o

existen otras fracturas o lesiones asociadas,

puede estar indicada la estabilización mediante

agujas percutáneas u osteosíntesis con tornillos o

placa atornillada.

Los desplazamientos en las

fracturas de la falange proximal

son los mismos que en la

segunda falange, pero en éstas

se producen mayor número de

adherencias al aparato extensor

del dedo.




82

La fractura espiroidea es muy inestable y requiere fijación interna.

Entre los defectos de consolidación, uno de los más incapacitantes es la

rotación por una reducción incompleta. La rotación de menos de 10º se

tolera bien y no requiere corrección. Cuando la rotación es mayor la

incapacidad consiste en un entrecruzamiento de los dedos al cerrar la

mano. Se debe corregir mediante una osteotomía. Lo recomendable es

realizarla en la base del metacarpiano del radio correspondiente pudiendo

corregir 25º de rotación en el quinto dedo y algo menos en los demás.

Las consolidaciones en inclinación lateral o palmar también son

incapacitantes y se corrigen mediante osteotomías de cierre.




83

Las adherencias tendinosas se producen en las lesiones abiertas y en los

aplastamientos así como en las inmovilizaciones prolongadas. Se debe

tratar mediante una fisioterapia intensa y valorar la cirugía cuando la

incapacidad residual sea importante. No es una cirugía fácil ni de resultados

brillantes.

TTrraauummaatt iissmmooss aarr tt iiccuullaarreess

LUXACIÓN CARPOMETACARPIANA (CMC)

La articulación CMC del pulgar se produce por compresión longitudinal y

moderada flexión como por ejemplo al recibir un fuerte golpe con la mano

cerrada y sujetando un mango (motoristas). La reducción e inmovilización

en abducción puede ser suficiente.

La articulación CMC del 2º y 3º es más estable que la del 4º y 5º. El

mecanismo de producción es siempre muy violento (accidente de tráfico,

aplastamiento). La luxación es más habitual hacia el dorso. Se asocian a

fracturas de los huesos de la fila distal del carpo, en especial del ganchoso.

La reducción sigue con inmovilización con yeso o estabilización mediante

agujas de Kirschner.

LUXACIÓN METACARPOFALÁNGICA(MCF)

Son articulaciones con gran rango de movilidad en flexión y cuando se luxan

lo hacen en sentido lateral o dorsal rompiendo los ligamentos MCF laterales

e incluso arrancando un fragmento óseo. Se producen por inclinaciones




84

violentas. Se pueden utilizar RX forzadas para valorar el grado de lesión o

en el caso que un arrancamiento óseo no sea visible.

En el pulgar es fácil producir una inclinación forzada en sentido radial

cuando el dedo es arrastrado por un instrumento con mango. Se

diagnostica observando la inestabilidad articular o midiéndola mediante

radiografías.

La lesión ligamentosa se trata mediante inmovilización simple y la lesión

ósea mediante reinserción del fragmento. Esto requiere la colocación de un

punto extraíble de alambre.

La luxación dorsal de la MCF de los demás dedos, en especial del segundo y

quinto, lesiona la placa palmar y la cabeza del metacarpiano se queda

bloqueada por las estructuras ligamentosas y tendinosas haciéndola

irreductible (luxación compleja). Hay que efectuar una reducción quirúrgica

e inmovilizar en posición funcional.

LUXACIONES INTERFALÁNGICAS

Los diversos grados de lesión articular son: lesión de los ligamentos

colaterales, lesión de la placa volar, luxación y fractura-luxacion.




85

La lesión de los ligamentos laterales se produce por abducción o aducción

forzada al quedarse el dedo atrapado o ser retorcido e inclinado (por

agresión o accidente deportivo) en posición de extensión. Si no se observa

arrancamiento óseo se precisa RX forzada y se recomienda efectuarla con

unos 20º de flexión.

Si se trata de una lesión ligamentosa se inmoviliza en posición funcional con

una férula durante 3-5 semanas y si existe lesión ósea con desplazamiento

se requiere reducción y fijación con alambre transóseo.

Este tipo de lesión puede pasar desapercibida y mostrarse como una lesión

crónica.

La luxación completa de las articulaciones es el tipo más común de todas las

lesiones. Al tratarse de una lesión muy llamativa se suele reducir

rápidamente en cuanto es diagnosticada. Se inmoviliza en posición funcional

durante 3-4 semanas.

Si se acompaña de una

fractura de un margen

articular se tratará de una

fractura-luxación, siendo lo

más importante la reducción

y estabilización del

fragmento óseo. Por este

motivo tiene frecuente

indicación quirúrgica para osteosíntesis.

La fractura no reducida, o reducida de forma insuficiente, aboca

rápidamente a la artrosis dolorosa y puede estar indicada la artrodesis

interfalángica que, a nivel de la IFD, es muy poco incapacitante pero no así

a nivel de la IFP.

La lesión de placa palmar se produce por mecanismo de hiperextensión

forzada del dedo. El dolor en la cara volar es sugestivo y el diagnóstico se

puede realizar por ecografía. Se trata con una férula en flexión del dedo

durante 4-6 semanas. Raramente está indicada la cirugía.




86

Puede quedar una rigidez con una falta de extensión de los últimos 20º. Si

no se diagnostica se produce una hiperextensión de la IFP y una flexión

compensadora de la IFD (dedo en cuello de cisne).

44..11..88.. TTrraauummaatt iissmmooss ddeell ppiiee

FFrraaccttuurraass ddeell ttaarrssoo yy ppiiee

El pie es el segmento de la extremidad inferior que trasforma las cargas

verticales trasmitidas desde la tibia y peroné en oblicuas hacia atrás y hacia

delante repartiéndolas sobre la planta. Los puntos de contacto con el suelo

son la tuberosidad mayor del calcáneo, todo el quinto metatarsiano y las

cabezas de los metatarsianos. Esta superficie de carga es continuamente

cambiante durante la bipedestación, la marcha, carrera y salto.

FRACTURAS DEL ASTRÁGALO

Representan el 0,14%-0,32% de las fracturas del pie. Las fracturas del

cuello son las más frecuentes (30%). No es raro encontrar lesión asociada

de la piel, ligamentos, tendones (tibial posterior) o nervio tibial posterior.

Existe un antecedente violento de caída vertical o flexión dorsal forzada del

pie y el tobillo está muy tumefacto. El astrágalo es un hueso sin inserciones

musculares lo que hace que esté poco vascularizado en caso de fractura. Su

principal problema es el riesgo de necrosis si el trazo de fractura ocurre a

nivel del cuerpo.

Debemos distinguir las fracturas del cuello (las más frecuentes) las del

cuerpo, de la cabeza, del proceso lateral, proceso posterior y fracturas

osteocondrales.




87

Hawkins clasifica las fracturas del cuello en tres tipos:

Tipo I - Fracturas no desplazadas

Tipo II - Fractura desplazada del cuello y subluxación subastragalina

Tipo III - Son las fracturas en que tanto la articulación subastragalina como

la tibioastragalina están desplazadas.

La frecuencia y severidad de las complicaciones está directamente

relacionas con el desplazamiento. Las de peor pronóstico son las del Tipo

III.

La fractura no desplazada se trata con yeso 8-12 semanas. Las

desplazadas deben reducirse y fijarse con tornillos a compresión. El riesgo

de necrosis y seudartrosis es alto.

La secuela más importante y frecuente a nivel de las fracturas del cuello del

astrágalo son el retardo de consolidación, la pseudartrosis, los callos

viciosos y la necrosis avascular.




88

La necrosis avascular se produce en un 3% en las lesiones Tipo I, en un

31% en las Tipo II y en un 77% en las de Tipo III, y hasta en el 100% en

las de Tipo IV.

La necrosis avascular se puede reconoce

en las radiografías a partir de la 6ª-8ª

semana. La artrosis postraumática puede

afectar tanto a la articulación

tibioastragalina (31%), como a la

subastragalina (47%). Casi en un 25%

afecta a ambas articulaciones.

FRACTURAS DE CALCÁNEO

El calcáneo es un hueso cúbico de gran densidad esponjosa y con una

cortical relativamente fina, lo que permite importantes hundimientos de

muy difícil reparación. La mitad anterior de su cara superior es articular

(articulación subastragalina) y la mayor parte de las fracturas ocurren en

esta zona comprometiendo los movimientos de inversión-eversión.

Constituyen el 2% de las fracturas del esqueleto y el 60% de las fracturas

del tarso con una mayor incidencia en varones en la década de los 40 años.

El 20% son bilaterales. Se producen por caída sobre los talones desde una

cierta altura (80% de los casos).

Se asocia a fracturas de columna en un 10% de los casos y en un 27% a

otras lesiones en la extremidad, siendo abiertas en un 7%.




89

Existe un antecedente de caída desde altura, con una clínica llamativa de

tumefacción importante con ensanchamiento del talón, equimosis

submaleolar y flictenas pasadas las doce primeras horas.

La radiología simple debe incluir la axial del calcáneo, siempre que sea

posible, ya que orienta hacia las fracturas articulares. En la radiografía

lateral observaremos el ángulo de Böhler y el desplazamiento de la

subastragalina, hundimiento vertical (fractura en lengua o lengüeta) o

horizontal. La TAC resulta actualmente imprescindible para determinar el

alcance de la lesión y planificar el tratamiento.




90

En el momento de clasificarlas debemos establecer si afectan o no a la

articulación subastragalina. Las fracturas intrarticulares representan el 75%

y pueden ser con mínimo desplazamiento o con hundimiento vertical o

horizontal de la carilla articular.

Las fracturas extrarticulares representan el 25%-30% y se dividen en cinco

grupos: fracturas de la apófisis mayor, fractura de la tuberosidad posterior,

fractura de la apófisis medial o lateral, fractura del substentaculum tali y

fractura del cuerpo sin afectación articular

La fractura de la tuberosidad posterior afecta la inserción del tendón de

Aquiles y es siempre quirúrgica

(sistema extensor del pie).

Los objetivos del tratamiento

están encaminados a reducir la

incongruencia subastragalina,

bajar la tuberosidad posterior

(corregir el ángulo de Böhler) y

reducir el ensanchamiento del

calcáneo.




91

Las fracturas extrarticulares tienen tratamiento conservador menos las

fracturas en pico de pato (4% de las fracturas de calcáneo) debidas al

ascenso del fragmento por la tracción del tendón de Aquiles que se tratan

con osteosíntesis.

Actualmente en el

tratamiento

conservador se

tiene tendencia a la

movilización

inmediata con un

93% de excelentes

o buenos

resultados.

En las fracturas articulares del Grupo I y II, en que no existen

desplazamientos significativos el tratamiento es conservador (como mucho

reducir la anchura del calcáneo mediante compresión lateral bajo anestesia

general) con movilización inmediata.

Las del Grupo III pueden intentar reducirse mediante elevación de la

subastragalina de forma percutánea y fijación con agujas de Kirschner. La

inmovilización es de 4 semanas, posteriormente se extraen las agujas y se

realiza una descarga de otras 4 semanas.

Las del Grupo IV se pueden tratar de forma ortopédica.

Las fracturas intrarticulares del la tuberosidad mayor y del substentaculum

tali pueden desembocar en la seudartrosis.




92

El dolor se puede deber a artrosis subastragalina, generalmente cuando el

desplazamiento de la superficie articular es mayor de 2 mm, tendinitis o

atrapamiento de los tendones peroneos, atrapamiento nervioso o

prominencia plantar de los fragmentos. Se puede tratar mediante artrodesis

de la subastragalina, liberación de los tendones peroneos, liberación

nerviosa o resección de los fragmentos que ocasionan las molestias.

La artrodesis de la

articulación subastragalina

revisada a largo plazo da un

89% de buenos resultados,

mejorables cuando se utiliza

algún sistema de fijación.

Se coloca el talón en 6º de

valgo, el tiempo de

descarga es de 7 semanas y

la inmovilización de 12

semanas.

La deformidad y la tumefacción persistente es habitual después de las

fracturas articulares. El ensanchamiento de 1 cm se observa en el 50% de

estas lesiones. Un ensanchamiento mayor se asocia a mal pronóstico, lo

que obliga a utilizar calzados anchos o especiales así como algún tipo de

soporte plantar, especialmente en la deformidad en pie plano.

La rigidez se debe a la anquilosis fibrosa de las articulaciones lo que impide

la marcha sobre terreno irregular incapacitando para determinados tipos de

trabajo o subir por escaleras verticales.

FRACTURAS DEL ESCAFOIDES TARSIANO.

La caída de un peso sobre el dorso del pie puede producir una fractura por

aplastamiento generalmente conminuta y con poco desplazamiento. La

causa más habitual es la caída con el pie en flexión plantar forzada y apoyo

sobre los dedos (posición digitígrada) en que ocurre un mecanismo de

inversión y torsión. El escafoides queda comprimido entre el astrágalo y las




93

cuñas y la línea de fractura acostumbra a ser transversal. El fragmento

superior se luxa hacia arriba.

La radiología convencional y en proyección oblicua de 30º confirma el

diagnóstico. Se asocia frecuentemente a lesiones de los huesos vecinos.

Las fracturas no desplazadas se tratan con una botina de yeso durante 6-8

semanas. Se precisa frecuentemente de un soporte plantar durante los

siguientes meses. La reducción adecuada de un 60% de la superficie

articular, tanto en la proyección anteroposterior como lateral, proporciona

resultados satisfactorios en más del 70%.

En caso de precisar una reducción abierta se estabiliza con agujas y siempre

que sea posible mediante atornillado. Las buenas reducciones llevan a un

90% de buenos resultados. Las complicaciones más frecuentes son el pie

plano postraumático, la necrosis isquémica y la artrosis. Pueden ser

tratadas con artrodesis de la columna interna o la doble artrodesis

modelante.

FRACTURAS DE LOS METATARSIANOS

El mecanismo directo violento (caída de pesos) es el más frecuente y en

segundo lugar por tracciones de los músculos que se insertan en el primer y

quinto metatarsiano. Se pueden presentar de forma aislada o de forma

múltiple y se dividen en fracturas de la base, de la diáfisis y cabeza-cuello.

La clínica es de edema, equimosis y tumefacción. La radiología en

proyección AP y oblicua son suficientes para el diagnóstico.




94

El objetivo del tratamiento es mantener

el alineamiento de las diáfisis y la

alineación cabeza-cuello. Los

acortamientos son tolerados pero las

desviaciones provocan sobrecargas

(metatarsalgias) en la planta del pie.

Las fracturas aisladas y con poco

desplazamiento se tratan con botina de yeso y descarga durante 6

semanas, o yeso conformado plantar. La fractura desplazada y las del cuello

se tratan mediante tracción esquelética a través de los dedos

correspondientes durante el mismo tiempo. La tracción esquelética

mediante agujas de kirschner se puede constuir doblando una aguja

después de introducida, tal como se observa en la imagen.

La osteosíntesis está indicada en fracturas desplazadas del primer

metatarsiano y en las fracturas múltiples tanto de las diáfisis como del

cuello. Se realizan con agujas de Kirschner endomedulares y con menor

frecuencia mediante mini-placas atornilladas.

Una de las secuelas más frecuentes es la metatarsalgia por defectos de

alineación de los radios metatarsianos. Las plantillas de descarga tienen

bastante utilidad y se recomienda realizarlas a la medida de cada caso

cuantificando el desequilibrio de presiones bajo la cabeza de los

metatarsianos con métodos electrónicos.

FRACTURAS DE LAS FALANGES

Se producen por traumatismos directos y estos no deben ser

obligatoriamente importantes. Con frecuencia son lesiones abiertas que




95

afectan el aparato tendinoso o se producen fracturas luxaciones. Son

frecuentes las lesiones de varios dedos.

Son fáciles de diagnosticar y la radiología simple, bien realizada, es

suficiente. Por tratarse de las partes acras hay que pedir proyecciones

centradas en los dedos ya que de lo contrario quedaran oscuras y no se

verán las lesiones, pasando desapercibidas.

El tratamiento habitual es la inmovilización con esparadrapo al dedo

adyacente, que actúa como férula, en las fracturas diafisarias, y la tracción

esquelética en las lesiones articulares.

Ocasionalmente las fracturas del hallux precisan reducción y estabilización

mediante agujas de Kirschner o con osteosíntesis para conseguir una buena

movilidad articular.

La secuela más importante es la rigidez de los dedos que provoquen

callosidades o alteraciones de la marcha. De ellos el más importante es el

primer dedo.

FRACTURA-LUXACIÓN DEL LISFRANCH

Se utiliza la clasificación que las divide en Tipo I o de incongruencia total,

Tipo II o de incongruencia parcial (luxación medial o luxación lateral) y Tipo

III o espatular divergente (con luxación o subluxación).




96

Existe un antecedente claro y una tumefacción en dorso del pie importante.

La radiología simple es suficiente.

El objetivo del tratamiento es obtener una reducción anatómica para lo que

se precisa de forma habitual que esta sea abierta y no existe correlación

previa entre el tipo de luxación y sus resultados.

En las luxaciones con poco desplazamiento que se reducen de forma

anatómica con la manipulación se puede realizar una inmovilización con

yeso. Cuando se trata de una fractura-luxación o no se logra una perfecta

reducción con manipulación se debe realizar una reducción abierta y

estabilización con agujas o una osteosíntesis. Los resultados definitivos se

obtienen entra los 3 y los 16 meses desde la curación de la lesión.

Los desplazamientos

de 5 mm, o más, entre

el primer y segundo

metatarsianos llevan a

resultados

insatisfactorios.

Una moderada artrosis

secundaria se puede

observar en el 78% de

los casos, de las

cuales solo el 25% son

sintomáticas. Ocasionalmente precisan de artrodesis.

4.1.osteoarticulares 4.1.1. luxaciones en el adulto€¦ · la cabeza humeral, o una fractura de la...

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