4. trastornos de ansiedad infantil
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4: TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD INFANTIL
1. INTRODUCCIÓN
La ansiedad es una emoción propia de todas las personas. Posee:
CARÁCTER ADAPTATIVO,
Supone una activación del sistema nervioso autónomo,
Ante estímulos que pueden suponer una amenaza,
Ayuda a la supervivencia, activando los recursos del organismo.
CARÁCTER DESADAPTATIVO,
Cuando alcanza una intensidad demasiado alta o
Aparece en situaciones donde no hay motivo de alarma real,
Provoca malestar y un funcionamiento psicosocial y fisiológico anómalos.
Igual que los adultos, los niños y los adolescentes
Pueden manifestar trastorno de ansiedad por determinados acontecimientos:
Iniciar el colegio, nacimiento de un hermano, pérdida de un familiar o cambio de casa.
Algunos trastornos son más frecuentes en la infancia, como la ansiedad generalizada.
Otros, son problemas específicos a una edad determinada,
Como la ansiedad ante la separación de los padres o de los familiares del niño.
Aunque la ansiedad en los niños comparte similitudes con la del adulto,
La reacción a los síntomas difiere mucho.
Sus consecuencias negativas pueden afectar más que en la vida adulta,
Al interferir con el proceso de crecimiento y maduración,
Además, las repercusiones inciden en el ámbito social, escolar, personal y familiar,
Pudiendo evolucionar hacia patologías más severas.
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2. DESCRIPCIÓN CLÍNICA
2.1. TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN
La ansiedad ante separación de los padres o de las figuras de apego,
Es muy frecuente en la infancia.
Suele iniciarse a los 6 meses,
El miedo se intensifica hacia los 2 años.
Supone un mecanismo normal de protección
Frente a los peligros del entorno durante la infancia temprana.
Puede constituir un trastorno psicológico:
Si es desproporcionada o supera a lo esperado para el desarrollo evolutivo
PREVALENCIA:
Alrededor del 4% en niños y adolescentes jóvenes,
Con mayor incidencia en el sexo femenino.
La edad media de los niños que la padecen es, aproximadamente de 9 años.
Es el único trastorno de ansiedad clasificado en el manual de la APA, el DSM-IV-TR,
Como propio de la infancia de inicio antes de los 18 años.
Para su DIAGNÓSTICO es necesario que el niño manifieste ANSIEDAD ELEVADA
Ante la separación de las figuras de apego o del hogar o ante su anticipación.
La ansiedad suele ir acompañada por OTROS SÍNTOMAS
Que han de persistir al menos durante 4 semanas:
Malestar excesivo, quejas somáticas, preocupación persistente,
negativa a ir al colegio, a estar solo, a dormir si no se está acompañado, etc.
El trastorno resulta INCAPACITANTE para el niño
Al repercutir de forma negativa en su actividad y desarrollo.
El trastorno de ansiedad más frecuente en la infancia es el de: (a) ansiedad generalizada; (b) pánico; (c) ansiedad por separación.
En el trastorno de ansiedad por separación la: (a) prevalencia está en torno al 24% en niños y adolescentes jóvenes; (b) incidencia es mayor en el sexo femenino; (c) edad media de los niños que padecen este trastorno es de aproximadamente 4 años. 4
El único trastorno de ansiedad clasificado por la APA como propio de la infancia y con inicio antes de los 18 años es el trastorno de: (a) pánico; (b) ansiedad por separación; (c) ansiedad generalizada. 4
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2.2. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG)
El más frecuente en la infancia después del de ansiedad por separación,
Con prevalencia del 3%.
Edad media de aparición: 13 años, con incidencia similar en ambos sexos.
DEFINICIÓN DEL TRASTORNO:
Preocupación excesiva no vinculada a situaciones, eventos u objetos específicos.
Se considera una forma crónica de ansiedad, de tipo cognitivo y naturaleza
incontrolable.
Su diagnóstico en la infancia requiere manifestaciones de ansiedad y preocupación
excesiva,
Al menos durante 6 meses en gran diversidad de situaciones o momentos.
SÍNTOMAS QUE ACOMPAÑAN AL TRASTORNO:
Impaciencia, fatiga, dificultad para concentrarse, irritabilidad,
Alteraciones del sueño o tensión muscular.
PREOCUPACIONES INFORMADAS POR LOS NIÑOS Y ADOLESCENTES CON TAG,
EN GRAN VARIEDAD DE ÁREAS:
Desempeño o competencia en la escuela,
Aprobación social, incluso cuando no está expuesto a una situación de evaluación.
Los niños con este trastorno, son perfeccionistas, inseguros de sí mismos e
insatisfechos,
Al ver que no logran los resultados esperados.
Las preocupaciones van acompañadas por quejas somáticas,
Como dolor de estómago y cabeza.
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TRASTORNO DE PÁNICO
Se caracteriza por presencia recurrente de ATAQUES DE PÁNICO, que duran minutos u horas.
Y que consisten en:
SÍNTOMAS AVERSIVOS, SOMÁTICOS Y COGNITIVOS,
De mayor intensidad en los primeros 10 minutos y luego disminuyen gradualmente.
Los más característicos son:
1) palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardiaca,
2) sudoración,
3) temblores,
5) sensación de ahogo o falta de aliento,
6) sensación de atragantarse,
7) opresión o malestar torácico,
8) náuseas o molestias abdominales,
9) inestabilidad, mareo o desmayo,
10) sensación de irrealidad o despersonalización,
11) miedo a perder el control o volverse loco,
12) miedo a morir,
13) parestesias, (sensación de hormigueo, adormecimiento, acorchamiento, etc.),
14) escalofríos o sofocos
EN LOS NIÑOS LOS MÁS FRECUENTES SON:
Palpitaciones, temblores, dificultad respiratoria y mareo.
La prevalencia es baja a edades tempranas y más en las frecuente en niñas.
Prevalencia general en adolescentes: 1%.
El inicio se da al final de la adolescencia o mitad de la treintena.
Puede concurrir con AGORAFOBIA:
Temor intenso a encontrarse en situaciones de las que resulta difícil escapar o pedir
ayuda,
En caso de que se presente un síntoma.
2.4. TRASTORNO OBSESIVO – COMPULSIVO (TOC)
Se caracteriza por la presencia de obsesiones y/o compulsiones recurrentes,
Que interfieren de forma significativa en la vida de la persona.
OBSESIÓN:
Pensamiento, imagen o sensación intrusiva que se repite frecuentemente.
COMPULSIÓN:
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Conducta repetitiva que el paciente siente necesidad de realizar como respuesta a su
obsesión,
Reduciendo su ansiedad temporalmente, al llevarla a cabo.
En la infancia es común realizar conductas rituales que varían según la edad:
A los 2.5 años: rituales relacionados con la comida o el baño.
A los 5 años: rituales al jugar como pisar sólo las baldosas blancas y no las rojas.
A veces los rituales dejan de ser normales y constituyen un TOC,
Con obsesiones y compulsiones que afectan las actividades diarias del niño:
Lavado de manos que ocupa más de 1 hora al día.
Se presenta en la población infantil de forma similar a los adultos, aunque:
Los adultos reconocen las obsesiones y compulsiones como irracionales,
Los niños se resisten a informar de sus síntomas, obsesiones y rituales.
Los rituales frecuentes en niños son:
Lavado
Comprobación,
Puesta en orden de objetos
Con tendencia a implicar a los padres en ellos.
Es poco frecuente en la infancia, aunque su severidad es igual o mayor en los
adultos.
DURACIÓN DE LA SINTOMATOLOGÍA: 2 años en promedio, periodo considerable para un niño.
INCIDENCIA: parece mayor en los niños que en las niñas.
CUATRO PATRONES PRINCIPALES DE SÍNTOMAS DEL TOC EN NIÑOS Y ADOLESCENTES:
1. Obsesiones de contaminación, seguidas de compulsión de lavado o
Evitación compulsiva de objetos considerados contaminados (polvo, orina o gérmenes).
2. Duda patológica y obsesión de duda, seguida por la compulsión de comprobación,
P. ej., duda de si ha cerrado un grifo y
Sucesivas comprobaciones sin estar seguro posteriormente de haberlo hecho.
3. Pensamientos intrusivos obsesivos sin compulsiones.
Pensamientos repetidos de un acto sexual o agresivo reprochable para el niño.
4. Necesidad de simetría o precisión,
Que le lleva a una lentitud excesiva al realizar actividades sencillas.
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El trastorno obsesivo-compulsivo en la infancia: (a) es poco frecuente; (b) suele tener una severidad menor que en la población adulta; (c) tiene una incidencia mayor en las niñas que en los niños. 4
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2.5. TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO (TEP)
Como consecuencia de la exposición a un acontecimiento estresante y muy traumático, o
De observar o tener conocimiento de una situación
En la que existe amenaza para la vida de otras personas:
Desastres naturales, accidentes aéreos o automovilísticos con heridos graves,
Incendios, violencia física, agresiones sexuales, etc.
No todos los niños y adolescentes que experimentan un suceso traumático desarrollan un
TEP:
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA APARICIÓN DEL TRASTORNO:
1) Proximidad y recurrencia del suceso,
2) Habilidades de afrontamiento,
3) Recursos de apoyo.
SE DIAGNOSTICA EL TRASTORNO SI:
1) los síntomas persisten más de 1 mes, y
2) repercuten negativamente en la vida del niño.
LA PREVALENCIA
Se estima en función de la ocurrencia de sucesos traumáticos,
¾ partes de la población estarían expuestas y en riesgo de aparición del trastorno.
Que se ha observado en el 74% de los niños,
Directamente expuestos a una experiencia traumática 14 meses después del suceso.
Las víctimas de un secuestro,
Revivían el acontecimiento en juegos estereotipados y repetitivos,
Con conductas de etapas del desarrollo ya superadas y trastornos cognitivos,
Como afirmar que presagiaron el acontecimiento, en forma de sueños, antes de que
ocurriera.
A diferencia de los adultos, los niños, no suelen tener la sensación de revivir el pasado.
La reexperimentación del trauma se puede reflejar en juegos repetitivos
(P. Ej: choque continúo de sus coches de juguete- tras haber sufrido un accidente de coche.).
También se ha observado, la creencia de que no vivirán para llegar a adultos o
Poseer una capacidad que permite pronosticar futuros acontecimientos desagradables.
En niños mayores,
Se manifiesta mediante pesadillas sobre el suceso traumático
Que pueden generalizarse a otras temáticas.
LOS PRINCIPALES SÍNTOMAS FÍSICOS SON:
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Dolores de estómago y de cabeza que se inician 3 meses después del suceso,
Aunque pueden aparecer meses o años más tarde.
3. MODELOS EXPLICATIVOS
LAS TEORÍAS COGNITIVO-CONDUCTUALES
Explican el ORIGEN Y MANTENIMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD mediante:
Procesos de condicionamiento o por aprendizaje social.
En su aparición influyen:
La predisposición biológica, y
Vulnerabilidad psicológica para adquirir esos trastornos,
Que condiciona el afrontamiento del niño a situaciones ansiógenas.
3.1. TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN
Además de la preparatoriedad biológica,
Que influye en el miedo del niño a ser separado de sus padres,
Diversos los factores ayudan al ORIGEN Y MANTENIMIENTO de este trastorno:
Falta de habituación a permanecer sin los padres,
Debida a una historia de ausencia de separaciones breves.
Falta de autonomía y búsqueda continúa del contacto y protección,
Potenciada por el apego excesivo y el refuerzo de las conductas dependientes.
Sucesos estresantes, como la escolarización, hospitalización o muerte de un familiar,
suponen para el niño una experiencia traumática,
Que aumenta su vulnerabilidad a reaccionar con ansiedad antes las separaciones
cotidianas.
TABLA 1. EJEMPLOS EN EL LIBRO. ETIOLOGÍA DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN.
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En el caso de una paciente de 7 años con ansiedad de separación que nunca se ha separado de su madre, siempre van juntas a todas partes y en casa sólo está tranquila jugando en la misma habitación donde están sus padres. ¿Qué factor estaría en el origen y mantenimiento de su ansiedad?: (a) negligencia materna; (b) experiencias traumáticas; (c) déficit de aprendizaje.
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA ( TAG)
Se caracteriza por la presencia de preocupaciones persistentes
Relacionadas con sucesos negativos que el sujeto considera que pueden ocurrir.
EL NIÑO
Mantiene la creencia de que los acontecimientos amenazantes,
Son impredecibles y escapan a su control.
Dichas expectativas responden a la historia previa de vivencias traumáticas
(ej: muerte de familiar, haber sufrido daños, ser víctima de agresión física, etc.)
EL ESTILO SOBREPROTECTOR O EXIGENTE DE LOS PADRES
Contribuye a considerar los sucesos incontrolables,
Generando en el niño un apego inseguro y se manifiesta con:
Expectativas de ineficacia
Para afrontar sucesos amenazantes y manejar situaciones problemáticas.
SESGO ATENCIONAL O HIPERVIGILANCIA
Ante posibles estímulos amenazantes que favorece la aparición del trastorno
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Generando preocupaciones y ansiedad excesiva que le impiden centrarse en otras tareas
P. Ej: la interpretación negativa de mirada de la profesora
Puede generar en un niño con TAG altos niveles de ansiedad y
La preocupación persistente de que ha hecho algo mal.
Para reducir su ansiedad y preocupaciones
El niño puede realizar determinadas conductas que alivian en el corto plazo su malestar,
Pero contribuyen a cronificar el trastorno.
P. Ej: evitar asistir al colegio o permanecer alerta en clase al comportamiento de la
profesora.
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3.3. TRASTORNO DE PÁNICO
LEY (1987)
Los factores que producen hiperventilación son la ansiedad y el estrés.
La hiperventilación implica:
Una respiración excesiva para los requerimientos metabólicos
La ventilación es demasiado alta respecto a la tasa de producción de dióxido de
carbono,
Provocando una reducción de la tensión arterial de dióxido de carbono,
Por debajo de lo normal
Sensaciones que acompañan a la hiperventilación,
Provocan miedo poniendo en marcha el mecanismo de lucha-huida,
Incrementando los síntomas de hiperventilación y el miedo a las sensaciones:
1) sudoración, 2) taquicardia, 3) palpitaciones, 4) mareos, 5) alteraciones de la visión,
6) sensación de asfixia 7) dificultad para respirar, 8) calambres, etc.
El temor del niño a asfixiarse, por su dificultad para respirar, por la hiperventilación,
Aumenta su sensación de asfixia, lo que supone un círculo vicioso,
Que puede culminar en un ataque de pánico.
No todas las personas que padecen ansiedad o estrés sufren hiperventilación,
Por tanto, en los ataques de pánico intervienen otros factores:
Predisposición biológica:
Como que el niño tenga una tasa respiratoria habitual elevada o padezca asma o
alergia.
EL CONDICIONAMIENTO PAVLOVIANO:
Explica los ataques de pánico por procesos de asociación:
El niño asocia el malestar que experimenta en su primer ataque de pánico con:
Determinadas sensaciones corporales y señales externas.
Esta interpretación negativa y el percibirlas como peligrosas,
Aumentan su activación psicofisiológica.
Las respuestas de escape o evitación a las situaciones
Proporcionan seguridad y alivio temporal del malestar,
Pero contribuyen a mantener el problema.
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3.4. TRASTORNO OBSESIVO – COMPULSIVO
Los niños con este trastorno,
Suelen interpretar determinados pensamientos intrusivos en términos catastrofistas,
Otorgándoles credibilidad sin ninguna evidencia de su veracidad.
La presencia de dichas obsesiones provoca ansiedad en el niño,
Que lleva a cabo determinadas conductas para reducir su activación.
P. ej., si teme contaminarse al utilizar los lápices de otros compañeros,
Se lavará las manos repetidamente para evitarlo.
La breve exposición a los pensamientos obsesivos,
Debido a la inmediata respuesta compulsiva para reducir su ansiedad,
Impide la habituación o extinción de la ansiedad producida por estos pensamientos.
Así, las compulsiones alivian la ansiedad a corto plazo,
Pero ésta se mantiene por un proceso de reforzamiento negativo.
FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA APARICIÓN DEL TRASTORNO:
Predisposición o vulnerabilidad biológica,
Historia previa de aprendizajes
Vulnerabilidad psicológica,
Creencias disfuncionales
Para desarrollar un TOC es necesaria la aparición de un factor precipitante, como:
Ser víctima de un robo por no haber echado la cerradura,
Aparición reiterada del pensamiento obsesivo de que los lápices pueden contagiar
enfermedades.
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3.5. TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
Es resultado de procesos de Condicionamiento Clásico y Condicionamiento Operante:
Durante la situación traumática el niño asocia el suceso con ciertos estímulos
Que pueden adquirir propiedades del suceso original y elicitar respuestas de ansiedad.
Por Ej.: la sirena de una ambulancia puede producir miedo,
Pensamientos catastróficos y recuerdo del suceso,
En un niño que haya sufrido un accidente de tráfico.
Para evitar el malestar el niño reacciona con respuestas de evitación o escape
Ante los estímulos condicionados asociados al suceso traumático,
Lo cual refuerza negativamente los síntomas,
E impide la habituación a los estímulos y mantiene el problema.
3. EVALUACIÓN
El OBJETIVO es obtener información para conocer en detalle el problema del niño,
Identificar las variables que explican el mantenimiento del problema,
Para planificar posteriormente la intervención terapéutica
Se examinan las reacciones de ansiedad y sus peculiaridades:
Tipo de respuesta, intensidad, duración y frecuencia,
Características de los estímulos antecedentes y consecuentes a las respuestas,
Repercusiones del problema en el niño y en su entorno.
Para el DIAGNÓSTICO:
Se utilizan ENTREVISTAS estructuradas y semiestructuradas
Que recogen los criterios de la OMS o la APA, de aplicación al niño y/o los padres.
Permiten establecer una relación cordial y empática con el niño y sus padres.
Para solventar los problemas de olvido en el niño durante la entrevista se recomienda:
1) centrarse en la conducta de miedo actual y en las condiciones en que ocurre en el
presente,
2) formular preguntas específicas y no generales.
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ENTREVISTAS MÁS UTILIZADAS:
“Entrevista diagnóstica para niños y adolescentes revisada”
(DICA-R; Welner, Reich, Herjanic, Jung y Amado, 1987)
“Entrevista diagnóstica de trastornos de ansiedad para niños y adolescentes”
(ADIS-C; Silverman y Nelles, 1988; Silverman, Albano y Barlow, 1996) :
ha demostrado mejores niveles de fiabilidad y validez
requiere una hora y media para su aplicación
dispone de una versión española
ES NECESARIO HACER UNA EVALUACIÓN OBJETIVA DE LA ANSIEDAD:
Presencia de taquicardias, rabietas, respuestas de huida, etc.
Utilizando procedimientos de observación.
LA VALORACIÓN DE LA PERCEPCIÓN SUBJETIVA DE LA ANSIEDAD POR EL NIÑO:
Puede llevarse a cabo mediante
Autoinformes, entrevistas, escalas de estimación o inventarios.
4.1. TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN
PRUEBAS DE OBSERVACIÓN CONDUCTUAL:
Para conocer la reacción del niño al exponerse a la separación de los padres.
Requiere:
Diseñar situaciones de menor a mayor proximidad a los padres
Registro de sus respuestas de ansiedad
(llantos, protestas, salir corriendo a buscar al padre, etc.)
ESCALAS DE ESTIMACIÓN:
Para examinar el grado de miedo del niño en cada situación de exposición. Pueden
utilizarse:
Tipo Likert de 3 o 5 puntos, donde cero: “nada de miedo” y el valor superior “máximo
miedo”
Escalas visuales: dibujos de expresiones faciales del miedo o
Un semáforo en el que los colores representan la intensidad del temor.
INVENTARIOS:
Cuestionario de Ansiedad de Separación de Inicio Temprano (CASIT, González y Méndez,
2003)
Único cuestionario elaborado y validado en la población española
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Dirigido a niños de educación infantil (3-5 años)
Lo cumplimentan los padres por separado
Su finalidad: detección rápida de posibles casos de trastorno de ansiedad por separación,
Para luego hacer una evaluación más exhaustiva del problema.
4.2. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
AUTOINFORME:
“INVENTARIO DE ANSIEDAD DE RASGO PARA NIÑOS” (STAIC; SPIELBERG, 1973):
Evalúa tanto el rasgo como el estado de ansiedad de niños y adolescentes
“ESCALA REVISADA DE ANSIEDAD MANIFIESTA EN NIÑOS” (RCMAS; REYNOLDS Y RICHMOND, 1978):
Proporciona una medida global de la ansiedad y tres medidas específicas de las
dimensiones:
1) fisiológica, 2) miedo/concentración y 3) preocupación/hipersensibilidad
CUESTIONARIOS ESPECÍFICOS:
Para medir preocupación en niños y adolescentes.
Worries Inventory (WI; Orton, 1982)
Worry List Questionnaire (WLQ; Simon y Ward, 1974)
Ambos cuestionarios se centran en preocupaciones cotidianas más que en patológicas,
Por lo que es necesario utilizar también otros instrumentos:
Penn State Worry Questionnaire (PSWQ; Meyer, Millar, Metzger y Borkovec, 1990):
Evalúa las preocupaciones típicas de la ansiedad generalizada
Discrimina a los pacientes con TAG de pacientes con otros trastornos de ansiedad
Cuenta con una versión española (Sandín y Chorot, 1995)
OBSERVACIÓN:
Se produce en un contexto natural o en una situación diseñada especialmente para
ello.
Puede realizarse en situaciones que suponen evaluación social o académica
Que despiertan en el niño una elevada ansiedad
4.3. TRASTORNO DE PÁNICO
CUESTIONARIOS:
“Cuestionario de Ataques de Pánico en Niños y Adolescentes” (CAPN; Sandín,
1997):
1) posibilita el diagnóstico en niños mayores y adolescentes según criterios del DSM-IV
2) incluye una valoración de las interpretaciones catastróficas asociadas al pánico,
Del nivel de interferencia del problema en la vida del niño,
3) obtiene información sobre la historia reciente de sucesos vitales relevantes
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AUTOINFORME
Childhood Anxiety Sensitivity Index for Children (CASI; Silverman y cols., 1991):
Mide la sensibilidad a la ansiedad de niños y adolescentes y
Se dispone de una versión española (Sandín, 1997)
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AUTORREGISTROS:
Para recoger información sobre el ataque de pánico.
Por Ej.: día, hora, lugar, gravedad, etc., si fue espontáneo o situacional y síntomas
manifestados.
PRUEBAS DE INDUCCIÓN DEL PÁNICO:
Como hiperventilación voluntaria, son adecuadas para medir la gravedad del problema.
4.4. TRASTORNO OBSESIVO – COMPULSIVO
ESCALAS:
“Escala de Obsesiones y Compulsiones para niños de Yale Brown”
(CY-BOCS; Goodman, 1996):
Una de las más utilizadas; evalúa:
Gravedad de los síntomas
Respuesta al tratamiento, de pacientes con TOC en edades entre 6 y 17 años
INVENTARIOS:
Inventario de Leyton (Cooper, 1970):
Evalúa los síntomas y los rasgos obsesivos
Existe una versión para niños, Él LO-CV y
Una versión para adolescentes (Berg y cols., 1989).
Ambas versiones evalúan:
1) la preocupación del niño por estar limpio y ser ordenado,
2) el sentimiento de ser o estar incompleto y
3) la comprobación de repetición
Inventario Maudsley de Obsesiones y Compulsiones (MOCI; Hodgson y Rachman,
1977): Diseñado para delimitar diferentes tipos de problemas obsesivo-compulsivos:
Limpieza, verificación, lentitud obsesiva/repetición y duda/escrupulosidad.
Inventario de Padua (IP; Sanavio, 1988)
Describe los síntomas obsesivo-compulsivos más importante y frecuentes.
AUTORREGISTOS:
Es necesario utilizarlos; se diseñan en función de la problemática específica del paciente.
Conjuntamente es necesaria la observación directa del terapeuta y familiares del niño.
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4.5. TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
La evaluación del TEP en el niño debe comenzar por la aplicación de una
ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA
Para recabar la información necesaria para el diagnóstico e
Información sobre el suceso traumático desde la perspectiva del niño.
Aspectos a evaluar:
Consecuencias del suceso traumático
Síntomas que manifiesta el niño de reexperimentación del suceso traumático
Conductas de evitación de los estímulos asociados con el suceso traumático
Presencia de síntomas de activación psicofisiológica
Interferencia del problema en la vida personal, social y escolar del niño
OBSERVACIÓN DIRECTA DEL COMPORTAMIENTO INFANTIL
Permite conocer la reacción del niño ante estímulos y situaciones que le recuerdan el
suceso.
Puede realizarse durante el juego libre o en situaciones estructuradas
Diseñadas en base a la descripción dada por el niño sobre:
El suceso traumático y los estímulos relacionados.
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5. TRATAMIENTO
Se recomienda intervenir a edades tempranas
Porque los trastornos de ansiedad son alteraciones incapacitantes a corto y largo plazo
y
Repercuten en la vida del niño y en su entorno.
5.1 TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN Y TRASTORNO DE ANSIEDAD
GENERALIZADA
LA TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL podría considerarse el tratamiento de elección,
Ya que integra diferentes estrategias basadas en:
LA EXPOSICIÓN GRADUAL A LAS SITUACIONES QUE GENERAN ANSIEDAD,
Disminuye progresivamente la conducta de temor del niño y aumenta el afrontamiento:
Desensibilización sistemática
Exposición gradual
AUTOCONTROL:
Relajación, autorrefuerzo, autoinstrucciones
MANEJO DE CONTINGENCIAS:
Programas de intervención familiar
ANSIEDAD POR SEPARACIÓN
Se trata de incrementar la conducta de independencia del niño:
Con actividades que suponen la separación de los padres,
Mediante el MANEJO DE CONTINGENCIAS para:
Eliminar las consecuencias que refuerzan negativa y positivamente
La conducta de evitación a los estímulos ansiógenos,
Reforzar sus conductas positivas.
LA EXPOSICIÓN GRADUAL a situaciones que generan ansiedad en el niño
Disminuye progresivamente la conducta de temor y aumenta el afrontamiento.
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5.1.1. ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN
ANSIEDAD GENERALIZADA INFANTIL
Relajación Progresiva (Y SUS POSIBLES VARIANTES):
Es el tratamiento de elección
Se basa en la reducción de la tensión fisiológica
Que alivia la sensación subjetiva de ansiedad,
Como estrategia de afrontamiento
Ayuda a mantener la ansiedad en un nivel tolerable.
En el tratamiento de la ansiedad generalizada infantil la relajación progresiva: (a) es la técnica de elección; (b) se utiliza para reducir la tensión fisiológica pero no es útil como estrategia de afrontamiento; (c) no puede utilizarse con niños pequeños. 4
En el tratamiento de la ansiedad generalizada infantil el uso de la relajación progresiva: (a) se basa en la premisa de que la reducción de la tensión fisiológica alivia la sensación subjetiva de ansiedad; (b) no es útil como estrategia de afrontamiento; (c) las dos respuestas anteriores son verdaderas. 4
FASES DEL ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN PROGRESIVA :
FASE DE PREPARACIÓN:
Principalmente, con niños pequeños, antes de practicar propiamente la relajación,
a) El terapeuta comprueba que el niño posee unas habilidades mínimas:
Para realizar los ejercicios (Cautela y Groden (1989)):
Permanecer quieto durante 5 segundos
Mantener el contacto ocular durante 5 segundos
Habilidades de imitación
El terapeuta pone la mano sobre su cabeza, sobre la mesa y se toca el pecho,
Pidiendo al niño que haga lo mismo.
Cumplir instrucciones sencillas (<<siéntate>>, <<ven hacia aquí>>).
Al realizar la relajación con niños pequeños el terapeuta debe comprobar si poseen habilidades mínimas como: (a) mantener contacto ocular durante 5 minutos; (b) cumplir instrucciones sencillas, como "siéntate"; (c) permanecer quieto durante los 15 minutos que dura la relajación. 4
Al realizar la relajación progresiva con niños pequeños: (a) es conveniente incrementar el número de grupos musculares; (b) el terapeuta debe comprobar si el niño es capaz de cumplir instrucciones sencillas como "siéntate"; (c) las sesiones deben ser más largas que con los adultos. 4
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Si el niño no supera alguno de los objetivos, se le prepara para la relajación:
Enseñarle a situarse en posición de relajación modelando las habilidades básicas,
Apoyándose en el uso de instigadores:
Verbales y físicos
(retirando poco a poco la ayuda hasta que el niño cumple solo la orden)
Refuerzo material
(Reforzando la respuesta correcta con caramelos)
b) Considerar las condiciones ambientales del lugar:
Temperatura, posibles distractores, etc.
c) Asegurarse de que el niño lleve ropa cómoda.
FASE EDUCATIVA:
El terapeuta explica al niño el funcionamiento de la ansiedad y
La forma en que la relajación muscular puede ayudar a reducirla.
POSICIÓN DE RELAJACIÓN:
Existen varias posturas para relajarse: Acostado, sentado y en la “posición del cochero”.
Se recomienda la posición de sentado, con la espalda apoyada y la cabeza sin tensión,
Las piernas en ángulo de 45° con el suelo y sin cruzar,
Los brazos apoyados sobre los muslos.
Al realizar la relajación con niños la posición más adecuada es sentado: (a) con la espalda apoyada y la cabeza sin tensión; (b) con las piernas cruzadas y en ángulo de 45 grados con el suelo; (c) las dos respuestas anteriores son correctas.
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TENSIÓN Y RELAJACIÓN DE GRUPOS MUSCULARES:
Es el procedimiento original para adultos de Jacobson (1938).
Se usan distintas modalidades
En cuanto al número de grupos musculares y
Su distribución en las sesiones de entrenamiento,
Dependiendo de la edad del niño y
Su facilidad para aprender a discriminar grupos musculares.
Con niños pequeños suele reducirse el número de 16 grupos musculares.
Entre los ejercicios de tensión propuestos para el entrenamiento en relajación progresiva en niños puede señalarse: (a) apretar el puño con el brazo bien doblado; (b) tensar el estómago como preparándose para un golpe; (c) doblar el cuello hacia atrás separando todo lo posible la barbilla del pecho.
INSTRUCCIONES DE Ejercicios de tensión y distensión:
Tensar el grupo muscular que se está trabajando
Focalizar la atención en esa zona del cuerpo, resaltando la sensación de tensión y
rigidez
Relajar el grupo muscular, recuperando la posición original
Focalizar la atención en la zona del cuerpo que se acaba de relajar
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PAUTAS ESPECÍFICAS PARA LA RELAJACIÓN INFANTIL:
Las sesiones han de ser más cortas y frecuentes que con adultos. Ej.: diarias de 15
mins
Eliminar del ambiente estímulos distractores: juguetes, tv, pizarra, etc.
Presentar los ejercicios como un juego divertido
Adaptar el lenguaje a la edad del niño
Modelar cada uno de los ejercicios o ayudarse con muñecos para señalar las zonas a
trabajar
Ayudarse con la instigación y la guía física
Trabajar grandes zonas musculares y en menor número que con adultos:
Brazos, cabeza, tronco, piernas
Proporcionar reforzadores materiales, actividades o fichas
Al realizar la relajación con niños el terapeuta debe seguir pautas como: (a) no utilizar nunca la instigación; (b) trabajar con pequeños grupos musculares; (c) presentar los ejercicios como un juego divertido. 4
Al realizar la relajación con niños: (a) la posición más adecuada es tumbado; (b) el terapeuta debe trabajar con pequeños grupos musculares; (c) se puede emplear como ayuda la instigación. 4
Al realizar la relajación con niños el terapeuta debe procurar que las sesiones sean: (a) diarias de 15 minutos; (b) semanales de 1 hora; (c) semanales de aproximadamente media hora. 4
Al realizar la relajación con niños el terapeuta: (a) puede utilizar juguetes para ilustrar la tensión, la respiración, etc.; (b) no debe emplear estrategias físicas como la instigación o la guía física; (c) debe emplear sólo reforzamiento social. 4
En la fase de preparación para la relajación con niños, sobre todo con niños pequeños, puede ser necesario utilizar estrategias como: (a) la instigación física; (b) el reforzamiento social; (c) las auto-instrucciones. 4
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5.1.2. OTRAS MODALIDADES DE RELAJACIÓN INFANTIL
MASAJE INFANTIL RELAJANTE:
Modalidad o complemento para la relajación infantil
Que consiste en practicar el masaje en posición acostado boca abajo,
Se realizan masajes con presión intermedia en la espalda y
Extremidades en la dirección del corazón.
Decir frases como “es bueno estar relajado”
Mientras el niño disfruta de la sensación de relajación.
JUEGOS DE RELAJACIÓN:
Para que el niño pueda discriminar entre sensaciones de tensión y relajación,
Se le pide que imagine que es una marioneta,
Que al tirar de sus hilos, se eleva del suelo tensándose.
A continuación, se le pide que se imagine que se sueltan los hilos y
La marioneta vuelve a su posición original (estado de relajación).
Primero el terapeuta modela ambas situaciones y luego el niño las imita.
Kendall y Brasell (1986) idearon el juego del robot-muñeco de trapo,
El niño primero aprenda a moverse como un robot (rígido, tenso y sin doblar las
extremidades), y
Luego como un muñeco de trapo (flexible, relajado y flácido).
En el tratamiento de la ansiedad infantil, para que el niño aprenda a discriminar las sensaciones de tensión y relajación, se utilizan juegos como: (a) el juego del robot-muñeco de trapo; (b) imaginar que se está soplando una vela haciendo oscilar la llama sin apagarla; (c) las dos respuestas anteriores son correctas. 4
TÉCNICAS DE RELAJACIÓN BASADAS EN LA IMAGINACIÓN:
ENTRENAMIENTO EN IMAGINACIÓN DE KOEPPEN:
Es una variante de la relajación progresiva,
Que emplea imágenes que ayuden a tensar cada grupo muscular y
Mantener la motivación hacia el ejercicio.
Se narran varias historias y en un momento de ellas debe tensar una zona de su cuerpo:
Extremidades superiores: <<imagina que estás exprimiendo un limón, apriétalo fuerte n
tu mano hasta que no te quede nada de jugo>>
Brazos y hombros: <<imagina que eres un gato que se despereza, estirando sus patas y
arqueando el lomo>>
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Hombros y cuello: <<imagina que eres una tortuga, tomando el sol en una roca. De
repente ves acercarse una gran gaviota dispuesta a picarte. Escóndete dentro de tu
caparazón, encogiendo el cuello y los hombros para protegerte>>
Mandíbula: <<imagina que estás masticando un gran chicle, duro y elástico. Tensa tus
dientes como si te costara morderlo>>
Cara y nariz: <<imagina que una mosca se ha detenido en tu nariz, te molesta y quieres
que se vaya. Intenta arrugar tu nariz para conseguirlo>>
Estómago: <<estás tranquilamente tumbado al sol, y ves un pesado elefante caminar
hacia ti. Imagina que va a poner su pata sobre tu barriga. Aprieta el estómago para
aguantar su peso>>
Piernas y pies: <<imagina que eres un explorador y estás caminando por la selva. De
repente pisas un barrizal, parecen arenas movedizas. Intenta levantarte sin hundirte,
apretando tus piernas y encogiendo los dedos de los pies>>
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5.1.3. ENTRENAMIENTO EN RESPIRACIÓN PROFUNDA
Las técnicas de CONTROL DE LA RESPIRACIÓN se emplean:
Para el control de la activación fisiológica excesiva, o
Integradas en programas de relajación.
En el tratamiento de niños y adolescentes con ATAQUES DE PÁNICO
Se incluye como un componente fundamental a la hora de afrontar las crisis.
El objetivo es que el niño adquiera el control de su respiración y
Sea capaz de mantenerlo en situaciones ansiógenas,
Por Ej.: enseñando a respirar con inspiraciones lentas y profundas.
Si no pueden aprender los ejercicios de respiración,
Se recomienda utilizar juguetes y ejercicios para que consigan controlar el ritmo
respiratorio,
P ej., mediante el juego con pompas de jabón,
El niño puede aprender a dosificar su aire, expulsándolo lentamente.
Otros ejercicios:
Soplar una vela haciendo oscilar la llama, sin apagarla.
Puede ampliarse la distancia según el niño aprende a espirar profundamente.
Hinchar un globo lentamente, con pequeñas espiraciones.
Jugar a mover soplando una pelota de ping-pong sobre una superficie lisa.
Tocar instrumentos musicales de viento, como la armónica o la flauta,
Pidiendo al niño que respire abdominalmente.
El entrenamiento en respiración profunda: (a) requiere que el niño realice inspiraciones lentas y superficiales; (b) se utiliza para el control de la activación fisiológica excesiva; (c) se suele emplear para el control de la ansiedad sin ataques de pánico. 4
En los niños que no pueden aprender los ejercicios de respiración profunda fácilmente se recomienda hacer ejercicios como: (a) soplar una vela haciendo oscilar la llama pero sin apagarla; (b) hinchar un globo mediante una amplia y prolongada espiración; (c) hacer inspiraciones lentas y espiraciones rápidas.
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5.1.4. ENTRENAMIENTO EN AUTOINSTRUCCIONES
Técnica desarrollada por MECHEMBAUN Y GOODMAN.
Se centra en los componentes cognitivos de la respuesta de ansiedad.
Consiste en modificar las verbalizaciones internas (instrucciones encubiertas) y
Sustituirlas por verbalizaciones más apropiadas para afrontar la ansiedad,
Con el fin de alterar positivamente el comportamiento manifiesto.
En el tratamiento de la ansiedad infantil pueden utilizarse entrenamiento en autoinstrucciones que: (a) se centra en los componentes fisiológicos de la respuesta; (b) consiste en sustituir las verbalizaciones negativas por otras más apropiadas; (c) las dos respuestas anteriores, a) y b) son correctas. 4
En el tratamiento de la ansiedad infantil pueden utilizarse entrenamiento en autoinstrucciones que: (a) se centra en los componentes cognitivos de la respuesta; (b) consiste en sustituir las verbalizaciones negativas por otras más apropiadas; (c) las dos respuestas anteriores son correctas. 4
FASE EDUCATIVA:
Se enseña el papel de las verbalizaciones negativas
Como variables que incrementan y mantienen las respuestas de ansiedad
Identificar las verbalizaciones que presenta el niño cuando se siente ansioso
Elaboración de un listado de posibles autoverbalizaciones
Para emplear en las situaciones de afrontamiento de la ansiedad.
Pueden ser de distinto contenido, atendiendo al momento de su aplicación:
Autoinstrucciones de preparación
Tengo que acordarme de respirar tranquilo, Pasará rápido este rato sin mis padres.
En la intervención en un caso de ansiedad de separación la frase "voy a ser capaz de quedarme sola" se considera una auto-instrucción: (a) de preparación; (b) de mantenimiento durante la situación; (c) de auto-refuerzo. 4?
En el tratamiento de la ansiedad infantil frases como "cuando el profesor me pregunte tengo que acordarme de respirar tranquilo", pueden considerarse como un ejemplo de auto-instrucciones de: (a) preparación; (b) auto-refuerzo; (c) resolución. 4
Autoinstrucciones de confrontación
No tiene por qué pasarles nada, me relajo y enseguida estaré mejor.
Autoinstrucciones de afrontamiento en momentos críticos
Sólo estoy algo nervioso, si me tranquilizo pronto estaré mejor, ¡Venga! Seguro que soy
capaz!
En el tratamiento de la ansiedad infantil frases como "noto que estoy nervioso, si me tranquilizo pronto estaré mejor", pueden considerarse como un ejemplo de auto-instrucciones de: (a) preparación; (b)
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afrontamiento en momentos críticos; (c) resolución.
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Autoinstrucciones de resolución y autorrefuerzo
No ha sido para tanto, bien! He estado un poco nervioso, pero me he controlado, es normal
que me cueste, la próxima vez estaré mejor
En el tratamiento de la ansiedad infantil frases como "he estado un poco nervioso, la próxima vez estaré mejor", pueden considerarse como un ejemplo de auto-instrucciones de: (a) confrontación; (b) afrontamiento en momentos críticos; (c) resolución.
APLICACIÓN:
Pueden realizarse ensayos en imaginación
Donde el niño practica la autoaplicación de este procedimiento:
CUADRO 1. TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD POR SEPARACIÓN
1. Elaboración de una jerarquía
Confeccionar una jerarquía sobre las siguientes bases:
Distancia de separación de la persona querida cada vez mayor
Tiempos de separación cada vez más prolongados
Señales de seguridad
2. Selección de un agente anti-miedo
Los estados emocionales placenteros derivados de la relajación, el juego, la risa, etc.,
Sirven para combatir el miedo. Se utiliza lo que apasione al niño.
3. Práctica diaria
Se practica de acuerdo con el plan trazado.
El niño hace lo que le apasiona,
Mientras permanece separado del ser querido durante el tiempo que corresponda.
Cada día las metas son más altas.
4. Reforzamiento de las separaciones
El niño es felicitado efusivamente y recompensado con privilegios especiales.
También se pueden usar puntos de valor.
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5.1.5. PROTOCOLOS TERAPÉUTICOS PARA LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD INFANTIL
TASK FORCE ON PROMOTION AN DISEMINATION OF PSYCOLOGICAL PROCEDURES (1995 APA):
Informe cuyo objetivo era evaluar la eficacia de los tratamientos psicológicos efectivos
En los diferentes cuadros clínicos.
Hasta la fecha no son muchos los empíricamente validados.
El tratamiento de los trastornos de ansiedad cuenta con
ALGUNOS TRATAMIENTOS PROBABLEMENTE EFICACES:
La terapia cognitivo-conductual (Kendall y cols, 1997)
Entrenamiento en manejo de la ansiedad familiar (Barret y cols, 1996)
PROGRAMAS MÁS UTILIZADOS PARA TRATAR LOS TRASTORNOS DE
ANSIEDAD POR SEPARACIÓN Y ANSIEDAD GENERALIZADA EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA:
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COPING CAT (EL GATO QUE SE LAS ARREGLA) (KENDALL,
1990)
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PRIMERA PARTE:
Reconocimiento de síntomas de ansiedad y reacciones somáticas,
Modificación de pensamientos ansiosos,
Desarrollo de un plan de afrontamiento de la ansiedad, y
Evaluación del cumplimiento y administración de autorrefuerzo.
El terapeuta explica EL PLAN FEAR (“TEMOR”) PARA CONTROL DE LA ANSIEDAD.
Se instruye a los padres para:
Reforzar las conductas de afrontamiento de ansiedad del niño y
Extinguir quejas y protestas
En el programa de tratamiento de los trastornos de ansiedad "Coping Cat", la primera parte de la intervención se centra en: (a) el modelado de las habilidades de afrontamiento; (b) la exposición en imaginación a los estímulos temidos; (c) el reconocimiento de los síntomas de ansiedad y las reacciones somáticas. 4
En el programa de tratamiento de los trastornos de ansiedad "Coping Cat", la primera parte de la intervención se centra: (a) en la exposición en imaginación a las situaciones que provocan ansiedad en el niño; (b) en el reconocimiento de los síntomas de ansiedad y las reacciones somáticas; (c) exclusivamente en el niño. 4
En el tratamiento de los trastornos de ansiedad en la infancia, cuando se comprueba que las conductas de evitación mantienen las respuestas de ansiedad del niño se debe instruir a los padres para que: (a) extingan todas las conductas del niño que sean incompatibles con la ansiedad; (b) extingan las quejas del niño cuando no las consideran justificadas; (c) comparen al niño con sus hermanos cuando éstos se enfrentan con el estímulo fóbico.4
SEGUNDA PARTE:
Puesta en marcha de las habilidades aprendidas,
Mediante la exposición a las situaciones que provocan ansiedad,
Primero exposición en imaginación y después exposición en vivo.
El terapeuta supervisa la interacción,
Actúa de modelo y refuerza la aplicación de las habilidades de afrontamiento adquiridas.
Se desarrolla en 16 sesiones de una hora de duración, distribuidas en ambas partes,
Incluyendo:
Un manual de tratamiento que recoge los objetivos y el procedimiento de la
intervención;
Un libro de trabajo para el niño con los contenidos de cada sesión,
The coping cat workbook,
Otro para casa, the coping cat notebook
Un componente de prevención de recaídas:
Reinterpreta constructivamente la ansiedad y
Valora positivamente el resultado del tratamiento.
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El programa de tratamiento de los trastornos de ansiedad "Coping Cat": (a) consiste en 12 sesiones de 2 horas de duración; (b) utiliza entrenamiento en relajación muscular con apoyo de una
grabación; (c) utiliza básicamente técnicas de modelado. 4
El programa de tratamiento de los trastornos de ansiedad "Coping Cat": (a) se desarrolla en 5 sesiones de 2 horas de duración; (b) requiere que los padres refuercen las conductas del niño de afrontamiento de la ansiedad; (c) no requiere la realización de tareas para casa. 4
COPING BEAR (EL OSO QUE SE LAS ARREGLA): MENDLOWITZ Y COLS. (1999)
Programa de intervención cognitivo conductual, creado en Canadá,
Para tratamiento de la ansiedad infantil basado en el programa de Kendall,
Contempla la participación de los padres en el tratamiento:
12 sesiones semanales de una hora y media.
Tiene un libro de trabajo
OBJETIVOS DEL PROGRAMA:
1) que el niño aprenda a identificar los signos de ansiedad y a relajarse,
2) modificar sus pensamientos ansiosos mediante autoinstrucciones de afrontamiento,
3) enseñarle a evaluar y reforzar sus esfuerzos,
Por afrontar las situaciones que le generan ansiedad.
PARTICIPACIÓN DE LOS PADRES EN EL TRATAMIENTO:
Sesiones en grupo para padres
Tareas para casa para que aprendan a reforzar las conductas de afrontamiento de sus
hijos.
Para esto, se incluye un manual, de 12 capítulos,
Estructurados de acuerdo al manual de los niños, Claves para educar a tu hijo
ansioso,
Donde se les enseña a:
Entender la ansiedad
Cómo reaccionar ante la ansiedad del niño
Modo de ayudarle a afrontar las situaciones temidas
Estrategias conductuales para los padres.
COPING KOALA (EL KOALA QUE SE LAS ARREGLA):
En Australia, Barret, Dadds y Rapee (1996) modificaron el programa de Kendall:
Incluye
Procedimientos de reconocimiento de los sentimientos de ansiedad y
Las reacciones somáticas a ésta,
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Reestructuración cognitiva en las situaciones ansiosas,
Autoinstrucciones de afrontamiento,
Exposición a estímulos fóbicos y administración de autorrefuerzo.
Las primeras 4 sesiones son de entrenamiento con procedimientos de manejo de la
ansiedad,
En las 8 sesiones restantes cada niño practica las habilidades de afrontamiento.
Después de cada sesión individual, el niño asiste con sus padres a un tratamiento grupal
EL LIBRO PARA PADRES, les enseña a
Recompensar el comportamiento valiente de sus hijos y
Extinguir su ansiedad mediante refuerzo contingente.
Se instruye a las familias en el manejo de sus propias preocupaciones emocionales y
Se les proporciona un breve entrenamiento
En habilidades de comunicación y resolución de problemas,
Con el objetivo de conseguir el mantenimiento de los logros terapéuticos,
una vez el tratamiento ha finalizado.
PROGRAMA FRIENDS SHORTT, BARRETT Y FOX (2001):
Se basa en la familia,
A partir de los materiales y estrategias del libro de trabajo de
El koala que se las arregla de Barrett (1995) del que hay dos versiones:
Para niños de 6-11 años, y para niños y adolescentes de 12-16 años.
El nombre del programa se forma por la primera letra de cada estrategia utilizada:
1) ¿Te sientes preocupado? (F-Feeling worried?),
2) Relájate y siéntete bien (R-Relax and feel good)
3) Pensamientos internos (I-Inner thoughts),
4) Hacer planes (E-Explore plans),
5) Buen trabajo, recompénsate a ti mismo! (N-Nice work, so reward yourself!),
6) No olvides practicar (D-Don’t forget to practice!),
7) Mantén la calma (S-Stay calm).
El programa de tratamiento cognitivo-conductual para los problemas de ansiedad infantil basado en la familia y diseñado por Shortt, Barret y Fox (2001) es el que se conoce como programa: (a) Coping Cat; (b) FEAR; (c) FRIENDS. 4
Incluye técnicas de:
1) exposición, 2) relajación, 3) estrategias cognitivas, 4) manejo de contingencias
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Incorpora un componente de intervención familiar que incluye:
1) reestructuración cognitiva para padres,
2) entrenamiento en apoyo a la pareja,
3) anima a las familias a construir una red de apoyo social
El programa de tratamiento de los problemas de ansiedad FRIENDS: (a) incluye técnicas de exposición, relajación y entrenamiento en habilidades sociales; (b) incorpora un componente de intervención familiar que incluye reestructuración cognitiva para padres; (c) las dos respuestas anteriores son correctas.
Al principio de cada sesión se reúne a niños y padres por 10 minutos, para:
Informarles del contenido de la sesión,
Revisar las tareas para casa,
Controlar los avances de cada familia.
El terapeuta inicia la intervención con los niños por 50-60 minutos.
Al finalizar se reúnen de nuevo las familias con sus hijos,
Para proponer ideas sobre la práctica en casa de las estrategias aprendidas.
La sesión finaliza con
La aplicación de las actividades del programa dirigidas a los padres por 50-60 minutos.
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5.2. TRASTORNO DE PÁNICO
LA INTERVENCIÓN COGNITIVO-CONDUCTUAL
Ha sido y es el Tratamiento de elección para niños, adolescentes y adultos,
Aunque en población infantil se carece de estudios que informen de su eficacia.
LA EXPOSICIÓN
Posibilita que el niño afronte sucesivamente
Situaciones o estímulos que le producen ansiedad y miedo.
Puesto que el desarrollo cognitivo del niño es limitado,
Hay que seleccionar adecuadamente el procedimiento de intervención,
En el caso de utilizar TÉCNICAS COGNITIVAS.
COMPONENTES DEL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE PÁNICO (SANDÍN Y CHOROT, 1991):
1. FASE EDUCATIVA:
Se explica la hiperventilación y sus síntomas,
Se adapta la formulación del modelo cognitivo del pánico,
Exponiéndose de forma comprensible para el paciente.
2. INDUCCCIÓN VOLUNTARIA DE LOS SÍNTOMAS:
Hiperventilación voluntaria,
Con el fin de que el niño entienda el papel de la respiración en sus crisis.
3. EXPOSICIÓN A ESTÍMULOS INTEROCEPTIVOS:
Se preparan situaciones de exposición para afrontar el miedo a los síntomas físicos.
4. ENTRENAMIENTO EN RESPIRACIÓN.
5. REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA:
Se discute sobre la interpretación de síntomas físicos,
Pensamientos catastrofistas o valoración del riesgo de padecer nuevas crisis.
6. EXPOSICIÓN A POSIBLES SITUACIONES FÓBICAS,
En caso de presentar agorafobia.
Se realiza un listado de ítems, ordenados jerárquicamente.
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En el tratamiento del trastorno de pánico en niños se incluyen, entre otros componentes: (a) la
detención del pensamiento; (b) el entrenamiento en relajación progresiva; (c) la exposición a
estímulos interoceptivos. 4
El entrenamiento en respiración profunda: (a) requiere que el niño aprenda a respirar con inspiraciones lentas y superficiales; (b) es útil para el control de la activación parasimpática; (c) se suele emplear para el control de los ataques de pánico. 4
El trastorno de pánico suele: (a) ser más frecuente en niños que en niñas; (b) iniciarse a edades tempranas; (c) requerir para su tratamiento la inducción voluntaria de los síntomas. 4
En el tratamiento del trastorno de pánico en niños y adolescentes la intervención cognitivo-conductual: (a) no parece adecuada ya que ha sido diseñada para población adulta; (b) no ha demostrado todavía su eficacia por falta de estudios; (c) las dos respuestas anteriores son correctas. 4
En el tratamiento del trastorno de pánico en niños se incluyen, entre otros componentes: (a) la hiperventilación voluntaria; (b) el entrenamiento en relajación progresiva; (c) la exposición con prevención de respuesta. 4
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5.3. TRASTORNO OBSESIVO – COMPULSIVO
exposición con prevención de respuesta ,
Es el procedimiento principal del tratamiento del TOC en niños y adolescentes.
Se puede utilizar en combinación con otras técnicas de modificación de conducta;
En el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo en la infancia y adolescencia el principal procedimiento es: (a) la exposición con prevención de respuesta; (b) la reestructuración cognitiva; (c) la saciación. 4
La interacción con las situaciones que provoquen ansiedad
Debe llevarse a cabo preferiblemente en un contexto natural,
Indicando al paciente que no debe realizar los rituales habituales bajo ningún concepto.
P. ej., si evita hacer llamadas desde cabina por no contaminarse,
Ha de exponerse a esa situación sin lavarse las manos posteriormente repetidas veces.
La exposición comienza con los estímulos que producen menos ansiedad,
Hasta lograr la interacción con las situaciones que le resultan más ansiógenas.
El terapeuta refuerza cada conducta de aproximación a los estímulos ansiógenos
Para reducir las obsesiones del niño,
Se emplea específicamente la reestructuración cognitiva,
Ej.: de pensamiento obsesivo supersticioso:
“si veo pasar una ambulancia y no llamo a mis padres,
entonces será uno de ellos quien vaya herido dentro”.
La suposición de este pensamiento es que el propio sujeto puede provocar un acontecimiento
Con sólo pensarlo o de no realizar el ritual.
BASSAS Y COLS (2005)
Proponen experimentos conductuales
Para la demostración de la irracionalidad de tales pensamientos.
P. ej., se le hace pensar durante toda la semana
Que al montar en bici se le va a pinchar una rueda,
Y se comprueba el resultado con la predicción.
Otras distorsiones pueden ser de personalización o perfeccionismo.
En el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo en niños y adolescentes la reestructuración cognitiva: (a) es útil para el control de la ansiedad anticipatoria; (b) se utiliza para reducir las obsesiones; (c) no suele utilizarse. 5
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DETENCIÓN DEL PENSAMIENTO:
Se considera como un procedimiento de exposición con prevención de respuesta.
En el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo en la infancia y adolescencia la detención del pensamiento se puede considerar como un procedimiento de: (a) exposición con prevención de respuesta; (b) reestructuración cognitiva; (c) inversión del hábito. 4
OBJETIVO: enseñar al niño a interrumpir los pensamientos intrusivos
PASOS DE LA TÉCNICA:
Solicitar al niño que se concentre en su pensamiento obsesivo,
Luego el terapeuta grita “¡Alto!” acompañado de un golpe sobre la mesa o una
palmada.
Después de repetitivos ensayos,
El niño después de concentrarse en la obsesión,
Pronuncia la instrucción de parada del pensamiento y
Pasa a pensar en una imagen o pensamiento neutro,
(una operación matemática, una historia divertida, una escena gráfica,...)
Es recomendable que el niño interrumpa el pensamiento en el momento que surge,
Y posteriormente en distintos momentos de la secuencia de pensamiento.
En ensayos sucesivos,
El procedimiento se aplica junto al chasquido de una goma elástica en la muñeca
A la vez que se dice “¡Basta!”,
Generalizando su práctica a cualquier momento en que aparezcan los pensamientos
obsesivos.
La instrucción verbal se va desvaneciendo progresivamente hacia la voz baja y
Finalmente se da en imaginación.
REEMPLAZAMIENTO O INVERSIÓN DEL HÁBITO:
Se aplica en problemas de hábitos nerviosos.
Se basa en la emisión de respuestas competidoras,
Que activan los músculos opuestos a los que suelen participar en la conducta
compulsiva.
FORMA DE APLICACIÓN:
a) Se instruye al niño en la detención del pensamiento, y
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Se selecciona una respuesta motora competidora
En la que los músculos utilizados para realizar la conducta compulsiva,
Se ocupen en una actividad alternativa. P ej., apretar el puño en vez de tocar cosas.
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b) El niño mantiene tensa la musculatura elegida por unos minutos
Hasta que se reduce o desaparece el deseo del ritual compulsivo.
c) Se le instruye para practicar a diario la respuesta competidora,
Especialmente si aparece la obsesión.
Pero también en otros momentos del día.
SACIACIÓN (O PRÁCTICA MASIVA):
Se basa en que la repetición de un reforzador
Produce la pérdida de su carácter reforzante para el sujeto.
Se pide al paciente que emita de forma repetida la conducta que pretende reducir.
BASSAS (2002)
Recomienda que el niño escriba repetidamente su obsesión y
Grabarlo luego en una cinta de audio.
En varias sesiones diarias el niño escucha la grabación repetidamente
Mientras se mantiene relajado, previniendo la realización de respuesta de escape o
rituales.
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5.4. TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
La mayoría de los niños se recuperan en corto tiempo del impacto de una vivencia
traumática. Se recomienda tratamiento psicológico si aún manifiesta síntomas de estrés
pasado un mes.
La detección e intervención temprana es muy importante
Para evitar la gravedad de los síntomas y mejorar la calidad de vida del niño.
exposición
Es el tratamiento de elección
Puede utilizarse junto a otros procedimientos como: técnicas cognitivas y relajación.
En el tratamiento del trastorno por estrés postraumático en niños la exposición: (a) es el tratamiento de elección; (b) requiere sesiones largas, normalmente de más de 45 minutos; (c) las dos respuestas anteriores son correctas. 4
En el tratamiento del trastorno por estrés postraumático en niños el tratamiento de elección es: (a) la relajación; (b) la terapia cognitiva; (c) la exposición. 4
OBJETIVO:
Que el niño adquiera habilidades para controlar su ansiedad,
Especialmente en situaciones relacionadas con las que contribuyeron al desarrollo del trastorno.
DURACIÓN DE LAS SESIONES: breves, que no excedan los 45 minutos
MODALIDADES DE LA TÉCNICA DE EXPOSICIÓN EN EL TRASTORNO TEP:
IMAGINACIÓN GUIADA:
En estado de relajación, el terapeuta evoca el acontecimiento traumático
Como lo describió el paciente durante la evaluación.
El paciente debe mantener la imagen descrita hasta que la ansiedad haya
desaparecido.
La presentación de estas situaciones se realiza según la jerarquía previamente elaborada.
Como tarea para casa, el paciente debe realizar auto-exposiciones a estas escenas,
Que pueden ser acompañadas por relatos grabados por el paciente.
PRESENTACIÓN DE FOTOGRAFÍAS O GRABACIONES DEL SUCESO TRAUMÁTICO O
DE ACONTECIMIENTOS SIMILARES,
Provocando emociones parecidas.
Antes de terminar el ejercicio se práctica la relajación y se refuerza al paciente.
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En el tratamiento del trastorno por estrés postraumático en niños la exposición al suceso traumático: (a) siempre se realiza en imaginación; (b) es el tratamiento de elección; (c) debe realizarse en vivo.
En el tratamiento del trastorno por estrés postraumático en niños: (a) suele emplearse la imaginación guiada; (b) el tratamiento de elección es la terapia cognitiva; (c) en la exposición sólo son útiles las fotografías o grabaciones del suceso traumático dadas las dificultades de la exposición en imaginación en niños. 4
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3. APLICACIONES PRÁCTICAS CASO CLÍNICO:
6.1. PRIMERA ENTREVISTA: RECOGIDA DE INFORMCIÓN SOBRE EL CASO
Miriam, 13 años, acude acompañada por sus padres por un trastorno de ansiedad.
Comienzo del problema: 3 años atrás, en ese verano coincidieron varias cosas:
Cambio de vivienda a una más grande donde
Los dormitorios eran individuales para cada hermano, cosa que no agradó a la niña.
Los atentados de las Torres Gemelas le hicieron empezar a mostrarse atemorizada
Por si les sucedía algo malo a sus padres o a ella.
En su población estalló un artefacto.
Por todo ello, cada vez que su padre salía de viaje, o incluso cuando iba a trabajar,
Se mostraba preocupada, preguntando constantemente si se encontraría bien.
ENTREVISTA CON LOS PADRES
En la primera sesión se administró la Entrevista General para Niños,
En la que los padres señalaron que no tuvo problemas señalados durante la etapa
prenatal.
Presentó problemas de control de esfínteres nocturno,
Para lo que recibió tratamiento psicológico, consiguiendo el control total a los 8 años.
Resto de anamnesis normal.
Es la menor de 3 hermanos con los que se lleva bien.
Cursa 2º de la ESO.
Los padres la definen como responsable y madura.
Y describen el problema como miedo a estar sola en cualquier momento y situación,
sobre todo durante la noche.
Síntomas físicos: dolor de estómago y angustia.
Cuando se siente mal
Suele preocuparse por la posibilidad de que a sus padres les ocurra algo malo,
Sufrir un asalto o que alguien entre en casa para robar.
En eso momentos suele buscar la compañía de un adulto lo que le permite estar más
segura.
El problema aparece a diario. Los padres lo califican de 10 en una escala 0-10.
Consideran que le está afectando mucho.
Todas las noches lo pasa mal a la hora de dormir,
Pidiendo insistentemente que su padre se quede con ella.
No consiente quedarse en casa de familiares a dormir, o
Salir de excursión más de un día con su clase.
El verano anterior consiguieron que fuera a un campamento de verano
43
Pero telefoneaba a menudo quejándose de estar pasándolo fatal.
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ENTREVISTA CON MIRIAM
Se inicia explicándole la función del psicólogo,
Aunque ya la conocía de cuando acudió por la enuresis.
Exploraron las respuestas problemáticas, entre las que ella destacaba:
La preocupación por si le pasaba algo a ella o a sus padres.
La preocupación por si entran en casa cuando ella está sola.
La preocupación por si hubiera un atentado que le afectara a ella o su familia.
Cuando empieza a preocuparse siente cosquilleo en el estómago,
Se pone tensa y busca la forma de que un adulto la acompañe.
Le ocurre a cualquier hora del día y en todo tipo de lugares, aunque más por la noche.
Tiene alta motivación hacia el tratamiento.
Está satisfecha con el resto de su vida:
Realiza actividades deportivas 5 días por semana
Buenas relaciones amistosas
Alto rendimiento escolar.
La primera sesión concluyó exponiendo a los padres el plan de evaluación del problema y
entregándoles 2 copias del CASIT para que las cumplimentaran por separado, y
Un registro de observación de conductas de miedo.
También se les solicitó que elaboran un listado de situaciones problemáticas
En las que Miriam solía mostrarse más ansiosa.
6.2. SEGUNDA SESIÓN: EVALUACIÓN DEL CASO
Medidas de autoinforme y observación administradas:
Inventario de miedos
STAIC
Registros de observación de conductas de ansiedad
Cuestionario de Ansiedad por Separación
Los padres mostraron la lista de situaciones problemáticas solicitada.
6.3. TERCERA SESIÓN: DISCUSIÓN DEL ANÁLISIS FUNCIONAL Y PLAN DEL TRATAMIENTO
Se dedica la sesión a:
Devolver la información de la evaluación a los padres
Establecer las hipótesis de adquisición y mantenimiento de la ansiedad de Miriam
Plantear los objetivos del tratamiento
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En el ANÁLISIS FUNCIONAL realizado a partir de la información recogida,
Se establecen las siguientes variables:
ANTECEDENTES REMOTOS:
Atentados terroristas (modelado simbólico)
Atentados terroristas en su población
Cambio de vivienda a una mayor donde deja de dormir acompañada
ANTECEDENTES ACTUALES:
Estancias deshabitadas de la casa
Permanecer en casa cuando sus padres salen (sola o acompañada)
VARIABLES ORGANÍSMICAS:
Elevada Ansiedad-rasgo
Déficit en habilidades de afrontamiento
RESPUESTA:
Motora: quejas verbales, negativa a obedecer, llamadas telefónicas de comprobación
Cognitiva: preocupación, pensamientos negativos
Fisiológica: tensión muscular, respiración agitada taquicardia, sudoración, molestias
abdominales
CONSECUENCIAS:
Los padres anulan planes de salir de viaje o de cena (refuerzo negativo)
Atención social (refuerzo positivo)
Alivio/ cese de la ansiedad (refuerzo negativo)
Alguien le acompaña (refuerzo positivo)
Miriam cumplía los criterios establecidos en el DSM-IV
Para el diagnóstico de ansiedad por separación y ansiedad generalizada.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:
Eliminar y/o reducir las sensaciones o síntomas de ansiedad
Modificar los pensamientos negativos en situaciones de ansiedad
Elaborar y cumplir un plan para situaciones de ansiedad
Lograr el afrontamiento y autorreforzarse por el éxito.
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Se inicia la intervención educativa con los padres.
Se les proporcionó el libro El niño miedoso (Méndez 2003),
Donde se presenta, en un lenguaje claro y acompañado de ejemplos,
Los mecanismos de adquisición de la ansiedad infantil y la forma de abordarla desde la
familia.
6.4. CUARTA SESIÓN: FASE EDUCATIVA
ENTREVISTA CON LOS PADRES
Se asegura que ambos han comprendido
La forma en que se mantenían las conductas de evitación para el mantenimiento de la
ansiedad. Para ello, comenta con los padres sus impresiones sobre la lectura de El niño
miedoso.
Se incide en la importancia de las conductas de evitación y/o escape,
Como variable de mantenimiento de las respuestas de ansiedad, y
En la necesidad de adquirir el control de la ansiedad y
Exponerse a las situaciones que la generan.
Se les solicita que sigan las siguientes pautas:
a) Extinguir las quejas de Miriam cuando no las consideran justificadas
(situaciones de ansiedad para ella)
b) Reforzar todas las conductas incompatibles con la ansiedad:
Conductas de valentía o permanecer acostada toda la noche.
P. ej.: ir sola a otras habitaciones de la casa.
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c) Reforzar a sus hermanos cuando realizan las mismas conductas,
Evitando compararles entre ellos.
Establecemos como conductas-meta:
Moverse sola por la casa y permanecer sola en las distintas habitaciones
Dormir sola
Quedarse sola en casa
Quedarse en casa de familiares cuando los padres se van de viaje
Finalmente, como medida de control estimular,
Acordamos, con los padres, trasladar el lugar donde está instalado el ordenador,
Desde su ubicación actual, al lado de la sala de estar
(donde más tiempo suelen pasar los padres), al primer piso.
El objetivo de este cambio es que cuando Miriam quiera jugar
(actividad que realiza con frecuencia y de la que disfruta mucho),
Necesariamente esté sola.
ENTREVISTA CON MIRIAM
Se dedica la entrevista a explicarle el mecanismo de funcionamiento de la ansiedad.
Se le pone el ejemplo de un conductor que conduce tenso por temor a tener un accidente.
Se le explica la diferencia entre la ansiedad adaptativa y la patológica,
Se le pregunta qué cree que pasaría si el conductor del ejemplo estuviera relajado y sin
tensión,
Responde que probablemente se despistaría y tendría un accidente;
También reconoce que ir tan tenso le impediría frenar bien.
Se concluye que la ansiedad es una emoción normal de las personas,
Pero que en su caso está afectando demasiado porque aparece demasiado tiempo,
Con demasiada intensidad y en situaciones no peligrosas.
Se le pegunta qué debería hacer un conductor novato para perder el miedo a conducir,
Tras pensar un rato, contesta que debería practicar,
Primero en lugares seguros y luego en la ciudad.
Se le da la razón diciendo que, seguramente, cuanto más practicara,
Experimentaría menor grado de ansiedad.
Enlazando el ejemplo con el tratamiento a seguir, se razona con Miriam,
Que debe practicar tanto como pueda las situaciones que teme,
Para que su ansiedad sea cada vez menor.
En el tratamiento de los trastornos de ansiedad en la infancia, la fase educativa debe realizarse: (a) al inicio de la intervención, incluso antes de la evaluación; (b) sólo con el niño; (c) tanto con los padres como con el niño.
En el tratamiento de los trastornos de ansiedad en la infancia, las sesiones de la fase educativa: 48
(a) deben realizarse sólo con los padres; (b) pueden complementarse con biblioterapia; (c) se realizan antes de la evaluación.
6.5. QUINTA SESIÓN: ENSEÑANZA DE TÉCNICAS DE DESACTIVACIÓN FISIOLÓGICA
Se le enseñan procedimientos para controlar la ansiedad.
Se le explica que una estrategia es respirar tranquila, con inspiraciones lentas y
profundas. Hacemos una demostración:
Se le pide que diga en una escala del 0 al 10 cómo se siente de nerviosa (dice 6),
Modelamos la respiración profunda y, tras varias respiraciones,
Se le pide que lo haga ella también.
Tras 10 ciclos, se le pide que vuelva a valorar cómo se siente de nerviosa (dice 4).
Le explicamos cómo respirando
Puede conseguir calmarse cuando se siente ansiosa y se le ponen ejemplos.
Luego se repiten los ciclos de respiración profunda,
Grabando el ritmo respiratorio en una cinta durante 5 mins.
Se le pide que practique, cada día durante 5 mins, 2 veces al día,
Anotando cada vez en su diario de respiración profunda, y
Que lo ponga en práctica cada vez que se encuentre nerviosa.
6.6. SEXTA SESIÓN: ENSEÑANZA DE TÉCNICAS DE REAJACIÓN MUSCULAR
Se comienza revisando el diario de ejercicios de respiración y
Se la felicita por haberlo hecho diariamente.
Se observa que todos los días logra una reducción de la ansiedad entre 1 y 4 puntos,
comparando la activación antes y después del ejercicio.
Cuenta que un día recurrió a la respiración profunda cuando se despertó a mitad de la
noche.
Se le explica que ese día iba a ampliar sus trucos para vencer la ansiedad.
Se practica el entrenamiento en relajación progresiva,
Adaptado del procedimiento de Jacobson.
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Mientras se grababa el ejercicio en una cinta,
El terapeuta iba recorriendo los correspondientes grupos musculares.
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Como tarea para casa,
Se le pide que complemente el ejercicio en respiración con el nuevo de relajación
muscular.
De este modo, 2 veces al día, realizará ambas técnicas.
También se le pide que practique las relajaciones en otros lugares de la casa:
Mientras estudia, ve la tv,...
6.7. SÉPTIMA SESIÓN: ENSEÑANZA DE TÉCNICAS DE AFRONTAMIENTO COGNITIVO
OBJETIVO:
Consolidar y generalizar la práctica relajación y enseñarla el método de las
autoinstrucciones para controlar la ansiedad a nivel cognitivo.
Se comenzó revisando los registros de los ejercicios de relajación,
Reforzándola por el cumplimiento y revisando que no había tenido dificultades.
A continuación, se volvió a practicar en sesión el ejercicio de relajación muscular
progresiva,
Añadiendo al final 5 mins de respiraciones lentas y
El condicionamiento con una imagen gratificante (se imaginó ella en un prado verde).
Se comprueba que la imagen es vívida y se enriquece con detalles
Para que se la imaginara más realista.
El ejercicio se graba de nuevo y se le pide que cuando se sienta nerviosa
Trate de imaginarse la escena ensayada.
2ª PARTE DE LA SESIÓN:
Se le enseña el papel de los pensamientos como generadores o amplificadores de la
ansiedad
Según el modelo A-B-C.
Se recurre a un ejemplo con balonmano, deporte que ella practica:
Qué ocurriría si el que va a lanzar el penalti piensa en negativo o en positivo.
A partir de ese ejemplo, se anota en una hoja situaciones que a ella le generan ansiedad y
Se le pide que rellene la parte del pensamiento que en esos momentos tiene.
De este modo, se le enseña a emplear las autoinstrucciones
Como técnica de afrontamiento de la ansiedad.
Con la ayuda del terapeuta, selecciona las siguientes autoafirmaciones:
De preparación: <<voy a ser capaz>>, <<no va a pasarme nada>>, puedo quedarme
sola>>
De mantenimiento durante la situación: <<lo estoy haciendo bien>>, <<dentro de un
rato me habré calmado>>,<<será sólo un ratito>>
De afrontamiento de la ansiedad: <<estoy algo nerviosa, pero enseguida me relajaré>>,
<<respiro tranquila y se me pasa>>51
De autorrefuerzo: <<lo he conseguido>>,<<no ha sido tan difícil>>, <<cada vez me
cuesta menos>>
Como tarea para casa se le pide que practique las respiraciones en otros lugares
distintos, andando por la calle, en clase,...
4.
6.8. OCTAVA SESIÓN: EXPOSICIÓN GRADUAL
Se solicita a los padres que inicien la exposición a situaciones de mayor separación.
(Solo se había hecho la de cambiar el ordenador de sitio).
Se hicieron dos jerarquías de situaciones:
Jerarquía para la conducta-meta “aumentar el tiempo y dificultad de las
separaciones”.
(12 ítems)
Jerarquía para la conducta-meta “dormir sola”. (7 ítems)
Para realizar las jerarquías
Se tuvo en cuenta la información obtenida mediante las distintas entrevistas,
Los autoinformes y demás pruebas de evaluación de la ansiedad.
Cada vez que conseguía cumplir uno de los ítems de la jerarquía,
Los padres la reforzaban socialmente.
También reforzaron la realización de los ejercicios de relajación, y
Se encargaban de recordarle que respirara tranquila si en alguna ocasión se sentía nerviosa.
Se les pidió que buscaran cualquier ocasión para fomentar que su hija hiciera cosas sola.
Se encargaron de registrar cada conducta de separación:
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6.9. NOVENA SESIÓN: EXPOSICIÓN GRADUAL (2)
Durante las 4 semanas de exposición gradual, consiguió:
Permanecer más tiempo en casa sin la compañía de sus padres,
Llegando al ítem 7 de “aumentar el tiempo y dificultad de las separaciones”
Completar en su totalidad la conducta-meta “dormir sola”
6.10. SESIÓN 10-12: EXPOSICIÓN GRADUAL (3)
Al finalizar la sesión 12 ya había conseguido completar la primera conducta-meta,
Siendo el último dormir en casa de una compañera del instituto.
El tratamiento incluyó un COMPONENTE DE PREVENCIÓN DE RECAÍDAS,
Basado en el programa Kendall, que reinterpreta constructivamente la ansiedad y
Valora positivamente el resultado del tratamiento. Los conceptos básicos que resalta
son:
El tratamiento es el punto de arranque,
Ya que el proceso de aprendizaje para dominar la ansiedad requiere tiempo.
La ansiedad brinda la oportunidad de adquirir habilidades de afrontamiento
Beneficiosas para el futuro, puesto que la vida,
Ineludiblemente, plantea situaciones estresantes y retos que originan estados de ansiedad.
El aprendizaje del domino de la ansiedad es un proceso complejo,
Por tanto, no hay que alarmarse si se producen fallos.
El afrontamiento ha de reforzarse siempre, aunque sólo se alcance un éxito parcial,
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Porque no es sencillo aprender a dominar la ansiedad.
<<Caída>> no es equivalente a <<recaída>>.
Los fracasos puntuales se consideran una ocasión para aprender de la experiencia
y
Prevenir futuros errores.
En la prevención de recaídas, al final del tratamiento de los trastornos de ansiedad infantil, se debe resaltar entre otros aspectos que: (a) una recaída es sólo un fracaso puntual del que se debe aprender; (b) el dominio de la ansiedad es un aprendizaje complejo en el que pueden producirse fallos; (c) las dos respuestas anteriores, a) y b) son correctas. 4
6.11. RESULTADO
En las entrevistas de evaluación, decía sentirse satisfecha con sus logros,
Ya que <<había aprendido a estar tranquila y hacer las mismas cosas que sus amigas>>.
Sus padres informaron también haber notado cambios significativos,
Ya que era capaz de quedarse sola y no se quejaba casi nunca cuando debían irse.
Se habían desvanecido las quejas por la noche y las molestias en el abdomen.
En las pruebas de evaluación en el post-test y seguimientos,
Se observa que las respuestas son acordes a los cambios observados.
Se comprobó, como la combinación de:
Una explicación comprensiva sobre el funcionamiento de la ansiedad (fase educativa)
dirigida a los padres y a la menor, junto al
Entrenamiento en afrontamiento de la ansiedad,
Propiciando el control fisiológico y cognitivo, y
La exposición gradual en vivo a las situaciones generadoras de estrés,
Propiciaron la mejoría de la paciente tanto a nivel subjetivo,
Como desde el punto de vista cuantitativo.
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7. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO
Por la repercusión de los trastornos de ansiedad en la infancia
Es conveniente iniciar el tratamiento psicológico tan pronto se detecte el problema.
Los padres tienden a subestimar los problemas de ansiedad:
PREVALENCIA: 4%, menor cuando la estimación la hacen los padres y no los hijos.
Actualmente predominan las técnicas cognitivo-conductuales,
El 76% de los niños que reciben tratamiento psicológico mejora clínicamente.
A pesar de los progresos alcanzados en terapia de conducta infantil:
Continúa siendo necesario mejorar la evaluación y las técnicas de tratamiento
Ninguno de los tratamientos infantiles incluidos en este capítulo
Puede considerarse bien establecido según los criterios de la Task Force
El programa COPING CAT DE KENDALL (1990) se encuentra entre los tratamientos eficaces
Se desconoce la contribución de cada técnica al éxito de los programas de tratamiento
En el tratamiento de los trastornos de ansiedad en la infancia el programa "Coping Cat" se considera un tratamiento: (a) bien establecido; (b) probablemente eficaz; (c) en fase experimental. 4
NECESIDADES:
Incorporar programas de seguimiento de los resultados logrados,
Debido al riesgo de recaída o recurrencia del trastorno.
Desarrollar programas preventivos
Que fomenten las habilidades de afrontamiento en niños y adolescentes, y
Modifiquen los factores ambientales de riesgo
Para el desarrollo de los problemas de ansiedad.
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Contar con técnicas y programas de tratamiento
Diseñados específicamente para población infantil,
Adaptados a sus peculiaridades evolutivas, en niños y adolescentes, y
A las particularidades de los trastornos de conducta en ambas etapas.
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