4. estructura de la laringe. estructura de tráquea, bronquios, pulmones, pleuras y mediastino
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Profesor: Emilio Martínez
ESTRUCTURA DE LA LARINGE, DE LA TRAQUEA, BRONQUIOS, PULMONES, PLEURA Y MEDIASTINO
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LARINGE, TRAQUEA, BRONQUIOS, PULMONES Y PLEURA
En la clase de ayer habíamos visto las estructuras que forman parte de las vías respiratorias
superiores o vías respiratorias altas: la nariz, las cavidades nasales y la faringe (rinofaringe o
nasofaringe); ahora vamos a comenzar con la LARINGE que es el inicio de las vías respiratorias
bajas y es un órgano que en los humanos es el que permite la capacidad de emitir los sonidos que
luego en la cavidad oral se modulan por la lengua, la laringe solamente producen las vocales.
¿Cómo está formada la laringe?
La laringe es una estructura que está formada por un esqueleto cartilaginoso, esos cartílagos se
articulan entre sí, de manera que permiten movilidad a ese esqueleto cartilaginoso, a su vez están
unidos por una serie de ligamentos que los llevan a conectarse por un hueso que está encima, el
hueso hioides, y este hueso mediante las conexiones que tiene con los músculos supra e infra
hioideos contribuye a los movimientos de ascenso y descenso en la laringe junto con las demás
estructuras como la tráquea; y hay una serie de músculos que actúan sobre la laringe en función
de mover uno de los cartílagos a los cuales se insertan los ligamentos vocales para producir el
sonido.
Está ubicada en la región
anteroinferior del cuello,
sobresale sobre todo en
el hombre porque uno de
los cartílagos que forma la
laringe, el cartílago
tiroides es de mayor
tamaño en el hombre ¨la
manzana de adán¨
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Esta es una imagen anterolateral del esqueleto laríngeo: se observa el primer anillo traqueal, el
hueso hioides y los cartílagos del esqueleto laríngeo; desde el punto de vista topográfico está
ubicada entre la 4ta, 5ta y 6ta vértebra cervical, en el niño está un poquito más arriba, a medida
vamos creciendo va descendiendo, precisamente en el momento de la pubertad el aumento del
tamaño de los cartílagos y de la elongación de los pliegues vocales (como ya dije que era mayor en
el hombre que en la mujer) es lo que hace que la voz del hombre por lo general sea más grave que
la voz de la mujer.
Entonces estamos observando el cartílago cricoides que es uno de los cartílagos impares, la laringe
tiene cartílagos pares e impares, también se observa otro de los cartílagos impares que es el
tiroides que es el de mayor tamaño, el cartílago tiroides se articula con el cricoides mediante la
articulación cricotiroidea (es una articulación sinovial, tiene su capsula y unos ligamentos que lo
refuerzan, funciona como una tróclea, los movimientos son como le llamaban los clásicos de
¨ventalla¨ qué era lo que los gorros de los gladiadores de la edad media bajaban así para
protegerse cuando venían montado en el caballo, hoy en día seria como un casco de moto).
Del cartílago cricoides al tiroides se extiende una membrana que en la línea media se refuerza y
forma el ligamento cricotiroideo medial pero esta membrana se divide en dos, hay una parte que
corresponde a la membrana cricotiroidea y otra que es la parte lateral que se mete entre la
mucosa y que va al borde inferior del pliegue vocal y que es el cono elástico.
Por encima tenemos la membrana que va del cartílago tiroides al hueso hioides, la membrana
tirohioidea, e igualmente esta membrana esta reforzada en la línea media, ósea como se
engruesan los filamentos, ahí se forma un ligamento que es el ligamento tirohioideo mediano y
entre el cuerno superior del tiroides y el borde posterior ósea el extremo posterior del cuerno
mayor del hioides se forma otro ligamento, el ligamento tirohioideo lateral en el espesor del cual
en algunas ocasiones aparece un cartílago como si fuera un huesito sesamoideo metido ahí pero
es un cartílago que es el cartílago titricio, que es inconstante. Esta membrana esta perforada para
la entrada de la rama laríngea interna del nervio laríngeo superior procedente del vago que es el
que va a dar inervación a la parte de la mucosa interna de la laringe.
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Ahora en la parte posterior vemos el mismo cartílago cricoides que se ensancha hacia atrás y
forma la lámina del cartílago cricoides y aquí en la lámina es donde van a tener origen el musculo
cricoaritenoideo posterior y los aritenoideos oblicuos, en el borde superior de la lámina hay unas
carillas planas en las cuales se articula el cartílago aritenoide que es un cartílago par y tiene forma
de una pirámide triangular, tiene una apófisis anterior, una apófisis posterior y una superior, la
apófisis anterior es la vocal y es donde se van a insertar los pliegues vocales, la posterior es la
muscular y los músculos se insertan aquí y al moverlo por detrás los pliegues que están insertados
adelante se abren o se cierran. Encima del cartílago aritenoide, ya en el espesor de un pliegue que
les voy a mostrar después que se llama el aritenoepiglotico aparece el cartílago corniculado.
Por la cara posterior en la unión de las dos laminas del cartílago tiroides, por su cara posterior se
insertan mediante el ligamento tiroepiglotico el cartílago epiglotico que es el otro cartílago impar
de la laringe.
Otra articulación sinovial es la del cartílago aritenoide; esta articulación funciona de manera
parecida a como funciona la articulación entre el atlas y el occipital, hay movimientos de
desplazamiento (hacia delante y hacia atrás) del cartílago aritenoide pero también hay
movimiento de rotación osea el cartílago no solo se desplaza hacia delante y hacia atrás sino que
también rota y al rotar entonces separa o aproxima las apófisis musculares que están por delante.
Esta es una visión de los cartílagos por separado, imagen que muestra las características de los
cartílagos
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En la última figura de esta imagen vemos la laringe cortada sagitalmente. Estoy mirando el interior
de la laringe en donde voy a ver tres regiones: Una región por encima de los pliegues (el Vestíbulo
de la laringe), una región entre los pliegues y una región por debajo de los pliegues. El pliegue que
limita por debajo al vestíbulo de la laringe, que es superior de los dos pliegues que hay es el
pliegue vestibular; por debajo del pliegue vestibular, un poquito más medialmente encontramos
otro pliegue, el pliegue vocal o cuerda vocal verdadera, entre cada pliegue hay una depresión, el
ventrículo de la laringe y por debajo del pliegue vocal esta la región infraglotica que es la que da
continuidad con la tráquea por debajo.
Cuando quitamos esta mucosa que está tapizando a la cavidad, debajo vamos a encontrar dos
membranas o ligamentos: uno que va desde el pliegue aritenoepiglotico que es este pliegue de
arriba que une la epiglotis por delante con el borde superior del cartílago aritenoide por detrás y
su borde libre ósea su porción inferior forma el pliegue vestibular que es esta membrana que se
extiende desde el cartílago epiglotico hasta el aritenoide y termina por debajo y por delante se
inserta en el tiroides, esta membrana recibe el nombre de membrana cuadrangular y es lo que
forma la pared del vestíbulo, la membrana termina a nivel del borde inferior osea del pliegue
vestibular, hay un espacio una depresión que es el ventrículo y viene otra membrana que va desde
el borde superior del cartílago cricoides por delante, y por detrás se inserta en la apófisis vocal del
aritenoide y por delante se inserta en el cartílago tiroides, esto cuyo borde superior forma el
pliegue vocal o cuerda vocal verdadera es lo que se conoce con el nombre de cono elástico, la
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pared lateral de la cavidad o región infraglotica la forma el cono elástico, entre el pliegue
vestibular y vocal hay una depresión donde la mucosa se expande hacia los lados y eso es lo que se
conoce con el nombre de ventrículo de la laringe.
La siguiente lamina es para Dummis, se explica por si sola:
En A está mostrando como se mueve el cartílago tiroides sobre el cricoides y el cricoide sobre el
tiroides porque ambos se desplazan, en B y en C está explicando los movimientos que hace el
cartílago aritenoide sobre el cartílago cricoide, tiene unos 30º entre aducción y abducción.
Esta es la vista de un cadáver
Aquí tengo la carótida común, la laringe, el cartílago tiroides, veo la incisura que es palpable, está
el musculo cricoaritenoideo lateral.
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En esta vista posterior estoy mirando la pared posterior de la faringe que se ha abierto porque
para poder ver la laringe tengo que abrir la pared posterior de la faringe, aquí tengo la pared
posterior del cartílago cricoide con el musculo cricoaritenoideo posterior, aquí tengo el
aritenoideo transverso, está la incisura interaritenoidea, los dos cartílagos aritenoide cubierto de
mucosa, se ve la epiglotis, el pliegue aritenoepiglotico que es el borde superior de la membrana
cuadrangular, se ve la entrada a la laringe y a los lados se ve un canal que se llama los recesos
piriformes por donde los líquidos normalmente descienden hacia el esófago.
Este corte explica la cavidad de la laringe
Se observa el vestíbulo de la laringe o cavidad supraglotica, después el ventrículo laríngeo y abajo
la cavidad infraglotica. Los límites de la cavidad infraglotica son los pliegues vestibulares y los
pliegues vocales; entre el pliegue vestibular de un lado y del otro lado hay un espacio que recibe el
nombre de Rima, si la rima es entre los pliegues vestibulares se llama pliegue vestibular y si es
entre los pliegues vocales se llama rima vocal o glotis o rima glótica. En este esquema estoy
mirando la membrana cuadrangular, el borde superior de la membrana cuadrangular es el pliegue
aritenoepiglotico y el borde inferior de la membrana cuadrangular es el pliegue vestibular, ella
forma toda la pared anterolateral de la región correspondiente al vestíbulo; el cono elástico es la
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división medial de la membrana cricotiroidea que aquí la tengo lateralmente y medialmente es el
cono elástico, entonces el borde superior del cono elástico va a formar el pliegue vocal, como el
cono elástico está insertándose por detrás en la apófisis vocal del aritenoide, cuando el aritenoide
se mueve entonces él se mueve junto con el aritenoide, por eso en los pliegues vocales vamos a
encontrar dos regiones o zonas: una porción membranosa y una porción cartilaginosa, la porción
cartilaginosa corresponde a la apófisis vocal del aritenoide y la porción membranosa corresponde
precisamente al borde superior del cono elástico que es el ligamento vocal, el ligamento es medial
y lateral va a tener un musculo que es el musculo tiroaritenoideo que ese musculo cuando se
tensa es el que le da tensión al pliegue. La adherencia de la mucosa al pliegue es mayor en el vocal
que en el vestibular por eso el pliegue vocal se ve blanquecino mientras que el pliegue vestibular
se ve del mismo color de la mucosa, eso hace que cuando los pliegues contactan con mucha
frecuencia se puede producir inflamación; en el ventrículo laríngeo que se prolonga hacia arriba en
el sáculo hay unas glándulas mucosas que segregan un mucus que humedece, humecta a los
pliegues vocales, cuando los pliegues vocales se secan por ejemplo cuando se habla mucho, uno
siente resequedad y se produce afonía, se inflama; el sáculo es una caja de resonancia.
Esto es una vista superior
Se ve el pliegue vestibular, el pliegue vocal.
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Aquí hay parálisis del pliegue vocal de un lado, se mueve uno y el otro no se mueve.
Vamos a ver ahora los músculos. Los músculos que se ven más fáciles son por ejemplo el musculo
cricotiroideo posterior, el aritenoideo transverso…
Aquí tengo una visión posterior de la laringe
Aquí estoy mirando la lámina del cricoide en donde se está originando el musculo cricoaritenoideo
posterior, este es el único musculo que actúa en la abducción o separación de los pliegues.
Básicamente la musculatura hace tres cosas sobre los pliegues vocales, en definitiva todo
movimiento de la laringe va dirigido a los pliegues vocales, o separan los pliegues vocales y es
función de los aritenoides cuando se abren o aproximan los pliegues vocales que lo hace también
los aritenoides cuando se aproxima o tensa, estiran los pliegues vocales y ahí es cuando entran los
cricotiroideo que hacen el que el cricoide o el tiroides se aproxime y estiren el pliegue. También
estoy mirando el aritenoideo transverso.
Aquí se ha cortado la mitad del tiroides, estoy mirando la cara interna del lado interno quitando la
mucosa:
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Estoy mirando el musculo ariepiglotico que es un musculo que va del cartílago aritenoide al
epiglotico, el tiroaritenoideo que es el que tensa el pliegue vocal y el cricoaritenoideo lateral. Aquí
tengo el mismo cricoaritenoideo posterior, el aritenoideo transverso lateral y el oblicuo.
Aquí los estoy mirando desde arriba
Tengo los aritenoides, tengo el pliegue vocal medialmente y lateralmente está el tiroaritenoideo
que en algunos libros también aparece con el nombre de musculo vocal.
Aquí se ve el ventrículo de la laringe con todos los músculos disecados.
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El único musculo abductor es el cricoaritenoideo posterior; el cricotiroideo que tensa los pliegues
vocales junto con la porción vocal del tiroaritenoideo que es la porción que esta mas medial osea
la que se adhiere al pliegue que es lo que le llaman musculo vocal.
Todos los que aproximan son el cricoaritenoideo lateral, el aritenoideo transverso y el
tiroaritenoideo. El aritenoideo oblicuo que estrecha la rima glótica porque aproxima la porción
cartilaginosa junto con la porción membranosa y el cricotiroideo que tensa el pliegue voca.
Excepto el cricotiroideo que esta inervado por el nervio laríngeo superior todos los demás están
inervados por el laríngeo inferior o recurrente, si hay una parálisis, una lesión del nervio laríngeo
inferior o recurrente que se puede producir por iatrogenia en una tiroidectomía, los pliegues
vocales quedan en abducción que es la posición en reposo de los pliegues, están separados para
que pase el aire.
Si usted le hiciera a un individuo una lesión bilateral de los pliegues, inicialmente el individuo se
queda sin habla, a medida que los músculos se va atrofiando los pliegues se van aproximando, los
músculos denervados se van atrofiando y el individuo recupera la capacidad de emitir sonidos y
cree que está mejorando pero no está mejorando nada porque lo músculos se va aproximando
hasta que se cierre y no puede respirar. Si se paraliza un solo pliegue vocal entonces se produce
una voz bitonal.
Ahora vamos a ver el video. El video no tiene volumen, no tiene habla; entonces miren la úvula, se
ven las dos tonsilas palatinas, la epiglotis; esto es pared posterior de la faringe. El paciente esta
sedado. Miren el cartílago corniculado, el cartílago aritenoide, miren la incisura interaritenoidea, el
pliegue aritenoepiglotico, la región del vestíbulo, se ven los pliegues vestibulares, pliegues vocales
y el ventrículo; abajo se ve la tráquea. Se ve los recesos piriformes a los lados. Se ve como cierra la
porción cartilaginosa y la porción membranosa, eso sucede cuando uno hace la maniobra de
valsalva, cuando uno hace fuerza.
Vamos ahora a viajar por la vía aérea, ahora vamos a entrar por la tráquea vamos a ver los
bronquios, vamos a ver los pulmones, en el video el individuo logra mediante el broncoscopio
identificar todos los bronquios segmentarios y en el video va a tener a la derecha un esquinita en
3d el recorrido el video está muy muy bueno...
Entonces empecemos por la tráquea q es un conducto rígido más bien semirrígido son anillos en
forma de herradura ósea incompleto, de modo que el extremo posterior de la herradura está
cerrado por una banda de tejido musculo membranoso osea hay unas fibras musculares que
tienen forma como de una cruz se cruzan y permiten que disminuyan en diámetro de la tráquea
osea ellas se contraen y disminuyen el diámetro de la tráquea por ejemplo al expulsar un
elemento extraño que ha caído en la vía respiratoria e hiciéramos un trazado en la anatomía de la
superficie, hasta donde llega la tráquea? La tráquea llega hasta aproximadamente el límite entre
el manubrio y el cuerpo del esternón osea lo que es el Angulo de Louis que si se proyecta por
detrás está a nivel de la 4 vertebra torácica , bueno entonces aquí tengo la tráquea como
continuación de la laringe , aquí tengo desps los bronquios principales el bronquio principal
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derecho es más ancho y más vertical después vienen los bronquios principales con los bronquios
de 3 orden osea bronquios principales, bronquios segmentarios o lobares y desps ahí la
ramificación. La tráquea desde el punto de vista topográfico tiene 2 segmentos hay un segmento
en el cuello cortico y mayor parte en el tórax eso define que desde el punto de vista descriptivo
habrá relaciones en el cuello y en el tórax.
Desde el punto de vista práctico clínico lo importante es que la tráquea es un órgano que en la
parte cervical junto con la laringe son órganos expuestos que pueden ser vulnerables en un
trauma de hecho muchas de las personas que se cortan el cuello en un acto suicida el corte puede
o romper los anillos traqueales o muchas veces entre el ligamento cricotiroideo en donde se
produce la ruptura una de las cosas que se hacen en clínica para abordar una vía respiratoria
cuando hay obstrucción de la vía respiratoria por ejemplo por un edema de la mucosa del
vestíbulo de la laringe mal llamado edema de la glotis ( ya q la glotis no se edematiza) entonces
se hace una cricotireidotomia se pone en hiperextencion la cabeza se palpa entonces el borde
inferior del cartílago tiroides y entre el tiroides y el cricoides se hace una pequeña incisión y por
ahí se puede poner un catéter para obtener la vía respiratoria.
Entre las primeras relaciones anatómicas después de quitar la piel están los músculos
esternohioideos y esternotiroideos son músculos infrahioideos se originan en la cara posterior
del manubrio esternal y el esternohioideo llega hasta el hioides y el esternotiroideo llega hasta la
línea oblicua del cartílago tiroides. si quito los músculos encontramos la glándula tiroides es una
relación importante con la tráquea por lo general está en el 2 y 4 anillo traqueal por delante
relación anterior y los lóbulos uds saben que se extienden hacia arriba y pueden llegar a la altura
de la línea oblicua del cartílago tiroides , al quitar la glándula entonces estoy observando esta
relación que es posterior , por detrás de los lóbulos de la glándula tiroides teníamos el paquete
neurovascular del cuello en particular ahí estamos viendo las arterias carótidas comunes y la vena
tiroidea inferior todo esto es a nivel cervical, tenemos el nervio laríngeo inferior o recurrente del
lado derecho e izquierdo que es el q inerva la mayor parte de la musculatura laríngea.. El nervio
laríngeo inferior es rama de quién?? r/ del vago cuando viene el vago pasa por delante de la
arteria subclavia del lado derecho desprende el laríngeo inferior y en el lado izquierdo cuando
pasa por delante del arco de la aorta ahí es que se desprende el laríngeo inferior.
En el tórax la tráquea tiene relación con el tronco braquiocefálico que lo cruza de izquierda a
derecha por delante con el arco de la aorta y con el arco del acigo que cruza por encima del
bronquio principal derecho para entrar al lado derecho del lado del corazón entonces tiene una
relación pequeña con la tráquea , tengo también todos los nódulos linfáticos paratraqueales y
traquiobronquiales que en un cáncer ellos se hipertrofian y ud hace una linfoadenografia y se ve
el tamaño de los nódulos cuando hay metástasis cancerosa esto es un parámetro para tipificar
TNM asi se llama la clasificación; en el nivel inferior aparece la bifurcación de la tráquea.
Al nivel de la 4 vertebra torácica la tráquea se abre, se bifurca y da origen a los bronquios
principales q son 2 el derecho corto más vertical y más ancho lo q hace q con mayor frecuencia un
cuerpo extraño q entra a la vía respiratoria se aloje en el pulmón derecho es más común en niños
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obstruyendo el bronquio fino se manifiesta con disnea, tos, sibilantes si es grande se puede con
broncoscopia si es chiquito NO, los bronquios entran a los pulmones, el pulmón derecho tiene 3
lóbulos el izquierdo 2 , el pulmón derecho es más corto por la presencia del hígado pero es más
voluminoso , el pulmón izquierdo es desplazado por el corazón por el ventrículo izquierdo por eso
es de menor volumen. El pulmón está cubierto por la pleura visceral la pleura se refleja hacia
abajo en el ligamento pulmonar este ligamento lo doblan los médicos en un pulmón sangrante y
tuercen el pulmón al ser torcido colapsa los vasos e impide el sangramiento de la arteria. Es
ligamento pulmonar estabiliza el pulmón junto con la presión intratoraxica.
Aquí tenemos 3 lóbulos el superior, medio e inferior esto es producto de las fisuras horizontal y
otra oblicua q no están siempre presente, podemos ver en el cadáver pulmón derecho con
macroscópicamente 2 lóbulos pq esta fisura no se llega a manifestar sin embargo internamente
los bronquios tienen la misma manifestación que el pulmón derecho , en el hilio del pulmón
encontramos los elementos del pedículo , ya sabemos que el hilio es el lugar por donde pasan los
elementos del pedículo y q el pedículo es el conjunto de elementos que entran o salen de un
órgano , aquí en el pulmón derecho cual es la disposición de los elementos del pedículo? Tengo el
bronqueo en la parte posterior y superior por delante del bronqueo la arteria pulmonar y por
delante de la arteria y por debajo del bronqueo las venas pulmonares entonces en el lado derecho
el bronqueo es retroarterial a diferencia del lado izquierdo donde el bronquio es hipoarterial osea
el bronqueo está por debajo, fíjense que en el ladi izquierdo tengo arteria arriba, bronqueo en el
medio, vena pulmonar por delante, vena pulmonar por debajo del bronquio… aquí tenemos la
lingula que equivale en el pulmón izquierdo al lóbulo medio del pulmón derecho, la cúpula del
pulmón sobresale en el cuello por lo tanto la pleura pulmonar del apice es superficial aquí en el
cuello, una herida en el cuello superficial fácilmente puede puncionar la pleura y producir un
neumotórax .,
LOS BRONQUIOS : cuando se hace la división de los bronquios , bronquio principal derecho y
principal izquierdo, el bronco principal derecho a veces, antes de entrar al hilio da el lobal superior
este se divide en 3 lobos segmentarios anterior, superior y posterior, entonces se continua el
bronquio hacia abajo este penetra por el hilio y se divide entonces en bronquio lobal medio e
inferior el medio a su vez da dos lobos segmentarios medial y lateral y el bronquio lobular inferior
da un apical que se dirige hacia detrás y hacia arriba apical del lóbulo inferior y en ocasiones da 4
basales, basal medial, posterior, anterior, y basal lateral, el medial es inconstante, del lado
izquierdo es lo mismo excepto por lo general en el lóbulo superior el apical y el posterior se
fusionan y da un apicoposterior , por lo general del lado izquierdo no hay basal medial.
Pregunta de estudiante: ¿Qué función tiene el musculo broncoesofágico?
Respuesta del profesor: Desciende desde la laringe, no tiene una función específica, lo que hace es
tensionar o mantener tenso los tejidos a ese nivel, es un musculo inconstante, incluso hay autores
que dicen que no existe. Son fibras que separan el esófago, como el esófago esta por detrás del
bronquio, es un tejido que comunica uno con otro.
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Aquí estoy mirando la Carina principal, el
broncoscopista en clínica habla de una cosa
que no aparece en anatomía, o sea, en
anatomía solo se habla de la carina cuando
usted llega al final de la tráquea y ve un
espuelón que separa el bronquio principal
derecho del bronquio principal izquierdo, en
el video se habla de unas carinas secundarias,
son unos relieves que se producen cuando entra a los bronquios segmentarios para separar, por
ejemplo, el lóbulo superior, anterior, medial; en anatomía los libros no hablan de eso, pero en
clínica los broncoscopistas le llaman así.
Imagen 1: Esta sería la carina, está entrando el
broncoscopio, esto es lo que ve el broncoscopista.
Imagen 2: En el lado izquierdo de la imagen
aparece el bronquio medial basal, pero del
lado derecho no. Cada una de las
estructuras tiene un número fijo, en el
video aparece así.
Esto corresponde al territorio en el pulmón
que se relaciona con cada uno de los
segmentos.
¿Qué importancia tiene esto? Como cada
segmento pulmonar esta ventilado por un
bronquio segmentario, irrigado por una
Imagen 1
Imagen 2
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división de una arteria con el mismo nombre, o sea, arteria pulmonar que llega al segmento,
digamos, apical del lóbulo superior y circunscrito por las venas, en teoría se puede hacer una
segmentegtomía, por ejemplo, en el caso de la bronquiectasia, es una patología donde se
producen dilataciones de los bronquios, se rompen, se produce tejido cicatrizal y la cicatriz a su
vez retrae otros bronquios y los empieza a destruir, se van haciendo como niditos de paloma; la
bronquiectasia produce absceso pulmonar, el absceso pulmonar produce bronquiectasia,
entonces es un cuento de nunca acabar. En teoría se puede hacer una segmentegtomía al igual
que con un carcinoma, aunque por lo general cuando se descubre el carcinoma ya no es de
segmentegtomía sino de neumectomia.
Nota: Los territorios no los va a preguntar.
Imagen 3: Esto es histología, se van ramificando los
bronquios hasta que llega a bronquiolo respiratorio y
después a alveolo, donde se perdió toda la parte
muscular, cartilaginosa.
Ésta es la broncografía tradicional, donde le inyectan al individuo
una capita de contraste, que va tiñendo la pared de los bronquios.
En el lado izquierdo de la imagen se ven los bronquios superior,
medio, inferior.
Imagen 3
Imagen 4 Imagen 4
Imagen 4: Broncoscopia por tomografía virtual, obtenida por
reconstrucción planar de una tomografía espiral.
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PLEURA
Los pulmones están envueltos por la pleura, es una
membrana serosa, igual que el pericardio, la
diferencia es que no hay una pleura fibrosa. Hay una
pleura parietal que está adherida a las paredes del
tórax, por la cara interna del diafragma y hay una
pleura visceral que envuelve al pulmón.
Entre la pleura parietal y la pleura visceral, hay una
cavidad pleural, en la cual hay una pequeña capa de
líquido y hay una presión negativa que es la que
mantiene expandido el pulmón, por eso cuando la pleura se rompe y entra aire en la pleura, la
presión negativa se vuelve como la presión atmosférica y el pulmón se colapsa.
La pleura visceral que está íntimamente adherida al pulmón no llega a alcanzar la misma extensión
que la pleura parietal, la cual se extiende un poco más abajo que la pleura visceral.
En el extremo inferior de la cavidad pleural hay un espacio donde no llega el pulmón, en
condiciones basales, como estamos ahora en una inspiración media (reposo) alcanza unos 5 cm y
es lo que se conoce con el nombre de recesos o senos pleurales. Hay un seno pleural costo-
mediastínico y hay un seno pleural costo-diafragmático. Los senos o recesos pleurales son puntos
de inflexión donde la pleura parietal se continúa con la misma pleura parietal y no llega al pulmón.
¿Qué importancia tiene esto desde el punto de vista práctico?
1. Es el espacio que tiene el pulmón para expandirse cuando hace una inspiración forzada o
cuando está trotando o cuando necesita aumentar la capacidad pulmonar.
2. En caso de un derrame de líquido en la cavidad pleural se va a producir el borramiento del
seno costo-diafragmático (en vez de ver un ángulo, se ve
una línea horizontal de líquido).
Incisura cardiaca que ya sabemos hay
un desplazamiento, por ejemplo, para
hacer una pericardiocentesis se puede
entrar por vía subcifoidea o muy
próximo entre el 4to y 5to espacio
intercostal, muy próximo al borde
lateral del esternón apuntando
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medialmente la aguja.
Por la cara posterior, el receso costo-diafragmático del lado derecho, desciende hasta
prácticamente la mitad de la duodécima costilla.
¿Qué implicación tiene?
El extremo superior del riñón está cubierto por la pleura, en el caso de una nefrectomía el cirujano
por lo general tiende a palpar la duodécima costilla y por debajo del vértice de la duodécima
costilla, entre la cresta iliaca y la duodécima costilla, se hace la incisión para evitar la lesión de la
pleura.
En caso de que la duodécima costilla no este o sea muy corta, se correría el riesgo de confundir la
oncena con la duodécima, por eso siempre se dice que se debe palpar las costillas a partir de la
segunda, que se identifica en el ángulo esternal y localizar todas las costillas por palpación o hacer
la incisión próxima a la cresta iliaca, porque si se hace arriba, se corre el riesgo de pinchar la pleura
porque esta inmediatamente por debajo de la musculatura.
Derrame pleural derecho, fíjense como se ve el
ángulo, el seno costo-diafragmático (en el lado
izquierdo) estomago, diafragma. En el caso incipiente
de un derrame se forma un brillo horizontal radio
opaco (como muestra la figura). Casi siempre un
derrame pleural es producto de un carcinoma de
pleura, no quiere decir que todo derrame pleural es
debido a un carcinoma de pleura, pero hay que
sospechar eso.
Se observan masas pleurales en ambos lóbulos superiores.
MEDIASTINO
Es una región
anatómica que está
comprendida por las
pleuras por los
lados, el diafragma
por abajo y la
apertura superior
Profesor: Emilio Martínez
ESTRUCTURA DE LA LARINGE, DE LA TRAQUEA, BRONQUIOS, PULMONES, PLEURA Y MEDIASTINO
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del tórax por arriba, por delante el esternón y por detrás la columna vertebral.
Desde el punto de vista anatómico se divide en:
Mediastino superior, por encima de una línea que cruza por detrás la puerta vertebro-
torácica, por delante el ángulo esternal.
Mediastino medio, está cubierto por el corazón y los vasos que entran y salen de él.
Mediastino anterior, es lo que queda entre el pericardio y la pared del tórax, recto del timo,
los vasos torácicos internos, tejido celular subcutáneo, es muy pobre el mediastino anterior.
¿Dónde hay más estructuras?
En el mediastino superior y en el mediastino posterior.
Mediastino Superior
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Hay estructuras que están en más de una división, por ejemplo, el esófago está en el
mediastino superior y en el posterior, el conducto torácico está en el mediastino posterior y en
el mediastino superior.
En el mediastino anterior está el timo, en las
personas jóvenes queda algo de timo, pero la
mayoría de las personas adultas lo que tienen
es un resto fibroso muy pequeño del timo.
Resonancia magnética.
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El mediastino medio está formado por el corazón, todas los vasos que entran y salen del corazón,
más el pericardio.
El mediastino posterior está a través del esófago, está la vena ácigos, el conducto torácico, los
nervios esplácnicos torácicos mayores, la hemiácigos.