DEFINICION - CLASIFICACIONCUADRO CLINICO – COMPLICACIONES

TRATAMIENTO

DIABETES MELLITUS

Programa de Enfermedades no TransmisiblesSERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD

SANTA CRUZ - 2010

CURSO de ACTUALIZACION EN DIABETES – HIPERTENSION Y OBESIDAD

EDUCACION EN DIABETES

ORGANIZA:Programa de Enfermedades no transmisibles (DM – HTA y Obesidad)

Unidad de Servicios de Salud - Servicio Departamental de Salud (SEDES)

APOYO: Organización Panamericana de la Salud (OPS)

Soc. Boliviana de Endocrinología - Filial Santa Cruz (SBEMN-SC)Colegio Médico Departamental

Laboratorios Farmacéuticos

PROGRAMA DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES(SEDES – SANTA CRUz)

Responsable: Dra. Roxana Barbero Imaná

USA

2000: 15M

2025: 21.9M

JAPON

2000: 6.9M

2025: 8.5M

EUROPA

2000: 30.8M

2025: 38.5M

AMERICAS(Ex-US)

2000: 20M

2025: 42M

AFRICA

2000: 9.2M

2025: 21.5M

ASIA

2000: 71.8M

2025: 165.7M

OCEANIA

2000: 0.8M

2025: 1.5M

Adaptado de King H. y col. Diabetes Care 1998;21:1414-1431.

La Prevalencia de Diabetes tipo 2 para el 2025 alcanzará a 300 millones de habitantes

• Existian cerca de 155 millones de adultos a nivel mundial diagnosticados con

diabetes en el año 2000: 83 millones – mujeres y 72 millones varones• Entre 1995 y 2025, la prevalencia de diabetes en el mundo aumentará en un 35

% y el número de personas con diabetes aumentará en 122%.

Proporción de la población ≥ 25 años que presenta diabetes, hipertension y obesidad – Encuesta Nacional (n=2526)

Ciudad Diabetes

%

Hipertensión %

Obesidad

%

El Alto 2.7 11.4 21.1

La Paz 5.7 19.1 18.8Cochabamba 9.2 18.5 17.3Santa Cruz 10.7 22.8 30.3

Total 7.1 17.9 21.8

PREVALENCIA DE DIABETES - HIPERTENSION Y OBESIDAD EN 4

CIUDADES DE BOLIVIA (1998)

Primera Encuesta Nacional de Diabetes y factores de riesgo asociados: hipertensión y obesidad. Estudio realizado por las Sociedades de Endocrinología y Cardiología, OPS y Min. de Salud

R.B.I

PREVALENCIA DE DIABETES - HIPERTENSION Y OBESIDAD EN 4 CIUDADES DE BOLIVIA (1998-2000)

Primera Encuesta Nacional de Diabetes y factores de riesgo asociados: hipertensión y obesidad. Estudio realizado por las Sociedades de Endocrinología y Cardiología, OPS y Min. de Salud (1998-2000)

EL ALTO

LA PAZ

COCHABAMBA

SANTA CRUZ

2,7

5,7

9,2

10,7

CIUDAD DIABETES HIPERTENSION OBESIDAD

11,4

19,1

18,5

22,8

21,1

18,8

17,3

30,3

Prevalencia de Diabetes(Total : 7.2%)

El alto : 2.7%

La Paz : 5.7%

Cochabamba : 9.2%

Santa Cruz: 10.7%

4.500 m

3.649 m

2.553 m

437 m

DIABETES BOLIVIA: 7,2 % (6,1- 8,3) Masculino: 6,8 % (5,2- 8,5) Femenino: 7,6 % (6,3- 8,9)

DIABETES MELLITUSDEFINICION

DIABETES MELLITUSDEFINICION

• La D.M. es un síndrome metabólico caracterizado por la hiperglucemia resultante de defectos en la secreción de insulina, acción de la insulina, o en ambos.

Secreciónde insulinaPANCREAS

Acción de la insulina en la célula

• La hiperglucemia crónica de la DM está asociada a lesiones tardias, disfuncióm y falla de diversos órganos (ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguineos)

DIABETES MELLITUSDEFINICION

DIABETES MELLITUSDEFINICION

1. DM tipo 1

2. DM tipo 2

3. Otros tipos específicos de diabetes

4. Diabetes Gestacional

CLASIFICACION - DMCLASIFICACION - DM

DIABETES MELLITUSCLASIFICACION

DIABETES MELLITUSCLASIFICACION

I. Diabetes tipo 1:

Destrucción de las células beta, que generalmente conduce a un déficit absoluto de insulina. Se presenta generalmente en niños y adolescentes con cetoacidosis. Requieren de administración de insulina desde un inicio.

Causas: A. Inmunologica

B. Idiopática

DIABETES MELLITUS - CLASIFICACIONDIABETES MELLITUS - CLASIFICACIONII. Diabetes tipo 2:

- Antes DM no insulinodependiente o del adulto.

- Los individuos presentan insulino-resistencia predominante (obesos) con deficiencia de insulina relativa, pero que puede llegar a presentar un defecto secretorio primario predominante.

- La mayoria de los pacientes son obesos y la obesidad por sí misma provoca cierto grado de insulinoresistencia. Cetoacidosis poco frecuente.

DIABETES MELLITUS - CLASIFICACIONDIABETES MELLITUS - CLASIFICACIONIII. Otros tipos específicos de diabetes

A. Defectos genéticos de la célula beta.

B. Defectos genéticos de la insulina.

C. Enfermedades del pácreas exócrino (pancreatitis,

traumatismos-pancreatectomia y otros).

D. Endocrinopatias (acromegalia, feocromocitoma,

glucagonoma, S. Cushing).

E. Inducida agentes químicos (ej. Glucocorticoides)

F. Infecciones (rubeola, citomegalovirus).

G. Formas no comunes de diabetes inmunomediada

H. Otros síndromes genéticos asociados con Diabetes (S. de

Down, Turner, Klinefelter,Prader-Willi)

CLASIFICACIONCLASIFICACIONIV. Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

- Es la presencia de cualquier grado de intolerancia a la

glucosa durante el embarazo.

- Prevalencia: 1 a 14%

- DX: Glicemia 105mg/dl (ayunas)

- Metas de glucemia durante el embarazo:

. Ayunas ≤ 90 mg/dl

. Post-prandial (2h o más): ≤ 120 mg/dl

- Seis semanas post-parto la mujer debe ser reclasificada

para definir si está o no normoglucémica.

DIABETES - SINTOMAS DE SOSPECHA

MUCHAHAMBRE

MUCHAORINA

MUCHASED

POLIFAGIA

POLIDIPSIA

POLIURIA

H2O

La célula se deshidratapierde agua, y enviamensaje al cerebro, queestimula el centro dela sed.

POLIDIPSIA

La célula no recibesu principal nutriente,la glucosa,por lo queenvia el mensaje al cerebro y se estimulael centro el hambre.

POLIFAGIA

La glucosa (azúcar)elevada en lasangre, atrae mas agua de la célulahacia el compartimiento vascular,produciendo una diuresis osmótica

POLIURIA

POR QUE SE PRODUCEN LOS SINTOMAS???

DIABETES - OTROS SINTOMAS DE SOSPECHA

FATIGA-SOMNOLENCIA

INSOMNIO

VISION BORROSA

PERDIDA DE PESO

CURACION DEMORADA

O

Normal

CRITERIOS DE DIAGNOSTICO – DIABETES BASADOS EN LA GLUCEMIA

CRITERIOS DE DIAGNOSTICO – DIABETES BASADOS EN LA GLUCEMIA

Glucemia alterada en ayunas GGA o

Intolerancia a la glucosa en ayunas o

Pre-DiabetesDiabetes

Glucemia en ayunas 126 mg/dl

Glucemia casual 200 mg/dl

Glucemia, 2hs de PTGO> 200 mg/dl

Glucemia en ayunas:Rango: 70 – 99 mg/dl

Glucemia en ayunas100 - 125 mg/dl

Nota: El rango de normalidad de glucemia en ayunas fue modificada de 70 a 99 mg/dl, por recomendación ADA (2005). Diabetes Care, vol.28, supl. 1, Enero -2005..

Glucemia, 2hs de PTGO< 140 mg/dl

Glucemia, 2hs de PTGO140 a 199 mg/dl

PTGO = Prueba de Tolerancia oral a la glucosa (recomendada solo en casos de Pre-diabetes)

En este grupo se recomienda

la PTGO

Modelo epidemiológico de la evolución natural de la Diabetes

Población general de enfermedad R – B – S – C –

Abreviaciones: R = grupo de riesgo; B = Lab. Bioquímica; S = Síntomas; C = Complicaciones; - Negativo; + positivo

Grupo de riesgo

R + B – S – C –

Diabetes / Asintomática

B + S – C –

Diabetes / Sintomas

B + S + C –

Diabetes / ComplicacionesB + S + C +

Prevenciónprimaria

Prevenciónsecundaria

Prevención terciaria

Muerte

Incapacidad

Pre-Diabetes R - B +/–

S – C –

1/3 desarrolla DM

80-90% obesos

R.B.I

GLICEMIA EN PERSONAS YA DIABETICAS BUEN CONTROL

LABORATORIO:

GLUCOMETRO:

Se obtiene la glicemia de sangre venosa.Se realiza en ayunas y 2 horas post-comidas(post-prandial).Los valores ideales son:en ayunas: < 120 mg/dl (70 a 120 mg/dl)post-prandial: < 140 mg/dl

Se obtiene la glicemia de sangre capilar.Se realiza controles también en ayunas y 2 horas post-comidas (post-prandial).Los aparatos son un 90 % confiables estandobien calibrados.

GLUCOSURIA(GLUCOSA/AZUCAR EN ORINA)

180

Glucosaen lasangre

110

70

90

ORINA

La glucosa aparece en orina cuando el nivel de glucosa en sangrees superior a 160-180 mg/dl.Existen cintan para medir la glucosuria en cruces (+ a ++++).

CETONURIACuando está la DM descompensada, el organismo no aprovechala glucosa, por lo que necesita energia que proviene de la degra-dación de los acidos grasos, formandose los cuerpos cetonicos.

Los cuerpos cetonicos (cetonas) aparecen en orina y sondetectados a través de cintas o por el laboratorio. También puedenaparecer por ayuno prolongado.

HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HbA1c)

• La hemoglobina glicosilada es un test que refleja el promedio de la glucemia en los últimos 3 meses.

• Es una proteina que esta dentro de los globulos rojos.

• Cuanto más alto sea el valor de la HbA1c, más altos habrán sido los niveles de glucemia en los últimos 3 meses (vida media del eritrocito).

Vaso sanguineo

Globulo rojo

glucosa

Relación entre HbA1c y promedio de glucosa en sangre

456789

10111213

% HbA1c

6090120150180210240270300330

Promedio de glucemia (mg/dl)

Goldstein DE Clinical Diabetes 13:60, 1995

FACTORES DE RIESGO O DESENCADENATES PARA LA DM TIPO 2

• Herencia

• Virus

• Obesidad

• Envejecimiento

• Dieta/Alimentación

• Hormonas

• Drogas /medicamentos

• Enfermedad

• Stress

Criterios para la detección de diabetes en sujetos asintomáticos (adaptado del documento de la Asociación Americana de Diabetes [ADA] )

1. Debe considerarse la detección de diabetes en todos los individuos de 45 años o más. Si son normales, la misma debe repetirse con

intervalos de 3 años.

2. La detección debe realizarse en personas más jóvenes o implementarse con mayor frecuencia en individuos: - obesos ( 120% del peso corporal deseado o IMC 27 Kg/m2) - con un familiar de primer grado diabético - con antecedentes de partos con peso del recién nacido > 4000 g, o diagnóstico previo de diabetes gestacional - hipertensos ( 140/90) - con nivel de HDL-colesterol 35 mg/dl y/o de triglicéridos

250 mg/dl - con niveles de glucemia en ayunas de 100-125 mg/dl (pre diabetes) en evaluaciones previas

COMPLICACIONES AGUDAS EN LA DIABETES MELLITUS

• HIPOGLICEMIA

• HIPERGLUCEMIA:• COMA CETOACIDOTICO

• COMA HIPEROSMOLAR

• INFECCIONES

CONSECUENCIAS DE LA DIABETES

• La diabetes mal controlada hace que algunas partes del cuerpo sufran cierto daño.

• Se presentan alteraciones de los pequeños vasos sanguineos, como los que se encuentran en los riñones y ojos.

Se pueden evitar las complicaciones?

• Un estudio realizado en Estados Unidos entre 1985 y 1993 (Estudio DCCT= Estudio de control y complicaciones de la diabetes) con 1441 personas diabéticas, demostró que el buen control disminuye las complicaciones, reduciendo:

- 76% los daños a la vista

- 39% (microalbuminuria) y 54% (albuminuria) respecto al daño renal

- 60 % las neuropatías (nervios)

COMPLICACIONES CRONICAS

Cuando no se controla la diabetes pueden presentarse complicaciones que comprometen diferentes órganos:

1. Nervios – Neuropatía diabética

2. Ojos – Retinopatía diabética

3. Corazón y vasos - Ateroesclerosis

- Microangiopatia

- Macroangiopatia

4. Riñones - Nefropatía diabética

5. Pie Diabético (Microangiopatía – Neuropatía)

EXAMEN DE FONDO DE OJO

Fondo de ojo normal Fondo de ojo con pequeñas hemorragias

macula

vasos

Nervio óptico

Nuevos vasos

Peq..hemorragias

0

3

6

9

12

Cre

ati

nin

a (

mg

/dl)

0

40

80

120

160

Filtra

do G

lom

eru

lar (m

l/min

.)

0 5 10 15 20 25

Diagnósticode

diabetesIncipiente Clínica UrémicaMicroalbuminuria ProteinuriaUremia

IRC

Años

Nefropatía

Cronología del desarrollo de la nefropatía diabética

Libro “Diabetes tipo 2” Sociedad Argentina de Diabetes (J.J. Gagliardino, A. Fabiano, J.Alvariñas, M. de Sereday, I. Sinay & col.)

oooooo

DIABETES - PLAN DE TRATAMIENTO

No se encuentran dos personas exactamente iguales,es por esto que también cada plan de tratamiento es

individual

EDUCACION

Plan de comida

Ejercicio Medicina

INSULINA

DIETA

Act.Fis.

INSULINA

Act.fis.

DIETA

EDUCACION

Rol de la educación en el control y tratamiento de la diabetes

1. ALIMENTACION

PLAN DE ALIMENTACION

• Para controlar la diabetes es necesario equilibrar los alimentos• Respetar horarios de las comidas• Para realizar todo lo anterior es necesario un programa de alimentación, que le permita comer casi de todo, pero adecuadamente. Ojalá los que no tienen diabetes también hicieran lo mismo para llevar una vida saludable.

OBJETIVOS EN LA ALIMENTACION DEL DBT

Tools 2a: 5Tools 2a: 5

17% Proteina

61.5% Agua

14% Grasa6% Minerales

1.5% Carbohidratos

Composición de alimentos recomendado

COMPOSICION DE ALIMENTOS – COMPOSICION CORPORAL

55% Carbohidratos

15% Proteina

30% Grasa

Composición corporalComposición corporal

COMPOSICION CORPORAL

COMO NOS ALIMENTAMOS GENERALMENTE?

CARNEBifePolloPescado

CARBOHIDRATOSARROZPAPAYUCAFIDEOPLATANO FRITOCHOCLOPAN

ENSALADAVERDURAS

Dra. Roxana Barbero

COMO NOS ALIMENTAMOS GENERALMENTE?

PICANTE DE POLLO

ARROZ

PAPACHUÑO

POLLO

Dra. Roxana Barbero

Comemos muchos carbohidratos

COMO NOS ALIMENTAMOS GENERALMENTE?

MAJADITO

Dra. Roxana Barbero

Comemos muchos carbohidratos

CarbohidratosArroz papa yucafideo

CARNE Ensalada

CARNE CarbohidratosArroz papa yucafideo

Ensalada

INCORRECTO

CORRECTO

COMAMOS COMO BOLIVIANOS!!! SABIENDO LAS PROPORCIONES CORRECTAS

ROJO: PROTEINAS (CARNES: BIFE, POLLO PESCADO)

1 PORCION : ¼ DEL PLATO

AMARILLO: CARBOHIDRATOS

(ARROZ ó PAPA ó YUCA ó FIDEO ó MAIZ)

1 PORCION : ¼ DEL PLATO

VERDE: FIBRA (vitaminas y minerales) ENSALDAS/VERDURAS

1 PORCION : 1/2 DEL PLATO

4 a 5 frutas al día, en horarios diferentes Dra. Roxana Barbero

COMO NOS DEBERIAMOS ALIMENTAMOS GENERALMENTE?

CARBOHIDRATOSARROZPAPAYUCAFIDEOPLATANO FRITO

ENSALADA

CARNEBifePolloPescado

Dra. Roxana Barbero

CARNEEnsaladaverduras

CARNECarbohidratosArroz o papa o yuca o fideo

EnsaladaVerduras

ERRADO

CORRECTORecomendar al paciente que puede comer variado, pero sabiendo combinar los alimentos, dividir el plato en 4 partes, siend 2/4 (la mitad) verduras/ensaladas, ¼ carnes (bife sin grasa, o pollo o pescado sin piel) y ¼ los carbohidratos, todo lo que se vuelve azúcar en el organismo, pero no mezclar, servirse arroz o papa o yuca o fideos en el cuarto de plato, pero no mezclar, hacerlo en diferentes días, y si desea mezclar estos alimentos hacerlo en forma moderada, ej. Media papa con 2 cucharas de arroz. Futuramente se desea contar en cada centro de salud con una nutricionista que pueda orientar a los pacientes sobre su alimentación.

NUTRICION (aplicable a todas las patologías)

CarbohidratosArroz o papa o yuca o fideo

RECOMENDACIONESHorarios de las comidas

• Respetar los horarios de comidas:

• 3 comidas principales: desayuno, almuerzo y cena

• 2 a 3 meriendas: a media mañana, media tarde y antes de acostarse (una fruta, yogurt dietético, jugo de frutas, te con galletas, etc.)

Comidas D M A M C M

RECOMENDACIONESHorarios de las comidas

D=desayuno; A= almuerzo; C= cena; Col.= Colación antes de acostarse

2. EJERCICIO

EJERCICIO

Un programa regular de ejercicios ayudará a bajar laglicemia, mejorar la circulación, evitar la obesidad yen general a VIVIR BIEN.

Es importante respetar horarios de alimentación y ejercicios

3. MEDICAMENTOS

HIPOGLUCEMIANTESE

INSULINA

MEDICAMENTOS

Cuando la dieta y el ejercicio no normalizan la glicemia,es necesario utilizar medicamentos para bajar el azúcar,los cuales se llaman HIPOGLICEMIANTE ORALES.

1. Hipoglucemiantes 1.1 Sulfonilureas (SU): Clorpropamida (Diabinese, ya retirado del mercado), Glibenclamida, Gliclazida, Glipizida y Glimepirida 1.2 Derivados del acido benzoico:

Repaglinida / Nateglinida2. Normoglucemiantes 2.1 Biguanidas: Metformina 2.2 Inhibidores de las Alfaglucosidasas: Acarbosa 2.3 Tiazolidinedionas

Roziglitazona / Pioglitazona

Drogas de administración oralpara el tratamiento de la diabetes tipo 2.

HIPOGLICEMIANTES ORALES

SULFONILUREAS

BIGUANIDASPáncreas

Agente oral(comprimido)

Ayuda al páncreasa producir más insulina

insulina

Ayuda a la insulina aactuar mejor

Vvvvvbbbbbbbbb

páncreas

Vaso sanguineo

célula

CENDO

SULFONILUREAS BIGUANIDAS

MECANISMO DE ACCION DE LOS HIPOGLUCEMIANTESORALES

5. INSULINA

INDICACIONES DE LA INSULINA

1. Diabetes tipo 1 (insulino-dependientes)2. Diabetes tipo 2, en los siguientes casos: - Cuando no se logra controlar la glucemia con la dieta, ejercicio y medicamentos orales. - Cuando la diabetes está descompensada, esto es cuando las glucemias son > 250-300mg/dl y hay presencia de cetonas en la orina. - Cuando presenta infecciones graves y/o va a ser sometido a alguna cirugía y necesita estar con glicemias < 140 mg/dl

TIPOS DE INSULINA

1. ULTRARAPIDA (análogos):- Lispro (Humalog)- Asparta (Novorapid)

2. RAPIDA (regular o cristalina) (la unica que se usa por via endovenosa)

3. INTERMEDIA - NPH (turbia)

(Neutral Protamine Hagedorn)

4. LENTA (turbia) – poco uso

5. Lenta - ANALOGOS:

LANTUS (Glargina)

DETEMIR

5. ULTRALENTA (turbia) poco uso

6. MIXTAS (NPH/Rápida)- turbia

(70/30 - 50/50 - 80/20)

INSULINOTERAPIA INSULINOTERAPIA

Tipos de insulina ségun la duración de su acciónTipos de insulina ségun la duración de su acción

TIPOS INICIO PICO DURACION Ultrarapidas 10-20 min 1 - 3 h 2 – 5 h

Rapida 30 min 2 - 4 h 6 – 8 h

NPH 1 - 2 h 4 - 6 h 10 - 16 h

Lenta 1 - 3 h 6 - 12 h 18 - 24 h

Analogos (Lantus) 3 h no tiene 24 - 30 h

Mixta70/30 ½ - 1 h 3 - 12 h 18 - 24 h

INSULINASINSULINAS

Características:

• Ins. Rápida: aspecto cristalino

• Ins. NPH:(accion intermedia) aspecto turbio

NPH = Neutral Protamine Hagedorn (Hagedorn, médico danés, que agrego la protamina, una proteina, al preparado de insulina para prolongar su acción)

Características:

• Ins. Rápida: aspecto cristalino

• Ins. NPH:(accion intermedia) aspecto turbio

NPH = Neutral Protamine Hagedorn (Hagedorn, médico danés, que agrego la protamina, una proteina, al preparado de insulina para prolongar su acción)

FARMACOCINETICA DE LOS DIFERENTES TIPOS DE INSULINA

0 2 4 6 8 10 12 14 16

140

120

100

80

60

40

20

0

Nivel

De

Insulina

(μU/ml)

Ultrarapida (Lispro, Aspartato, Glulisina)

Rapida (Regular, Cristalina)Intermedia (NPH)

Lenta (Glargina)

Lenta (Detemir)

USO DE INSULINA CRITALINA Y NPH EN LA MISMA JERINGA

INSULINOTERAPIACONCLUSIONES

INSULINOTERAPIACONCLUSIONES

• Plan individual.

• Se corrigen las hiperglucemias con insulina cristalina

CUIDADOS CON LA INSULINA

SITIOS DE COLOCACION DE LA INSULINA

Como se coloca la insulina?

Examen del corazón

Examen del riñon

Examen de la vista (fondo de ojo)

Examen de la presiónarterial

Examen del pie

Examen de colesteroly trigliceridos

METAS DEL BUEN CONTROL EN PERSONAS DIABETICAS

METAS DEL BUEN CONTROL EN UNA PERSONA DIABETICA:

GLICEMIA EN AYUNAS: 70 a 120 mg/dl

GLICEMIA POST- COMIDAS: menos de 140 mg/dl (2 horas o más después de comer)

HEMOGLOBINA GLICOSILADA: ≤ 6,5%RECORDAR SIEMPRE CUALES SON LOS PILARES Y LA BASE DEL

TRATAMIENTO DE LA DIABETES

Gracias por su atención

Trabajando juntos por las personas diabéticas