7/24/2019 4 Declaracion Jurada Ingenieros

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DECLARACIN JURADA(Ley N 29566, Art. 6 - Habilitacin de Profesionales y de proyectos

!o"."""""""""""""""""""""""""""""""..",

con #N$ N"""""".. $n%eniero de profesin en la especialidad de".."""".

con &e%istro '$P N "."", del 'ole%io de $n%enieros del Per, 'onse)o #eparta*ental

de"""""", y profesional responsable del proyecto de

""""""""""""""""". a e)ec+tarse en el in*+eble +bicado en

...

, distrito de Vctor Larco Herrera, en la Provincia de Trujillo y Departamento de La

Libertadde propiedad de

DECLARO BAJO JURAMENTO encontrar*e Habilitado(a para el e)ercicio

profesional en calidad de proyectista ante el 'ole%io de $n%enieros del Per.

&ealio la presente declaracin )+rada *anifestando +e la infor*acin proporcionada es

/erdadera y a+torio la /erificacin de lo declarado0 as+*iendo la responsabilidad

ad*inistrati/a, ci/il, y penal en caso de falsedad de ac+erdo a la Ley N 21 Ley de

Procedi*iento Ad*inistrati/o 3eneral.

4r+)illo,"""" de""""".. del 2"

$&7A ! 8LL: #L $N3N$&:

No*bre

#o*icilio