Dra. A. Mª. García Arumí 9-5-2013

• Vértigo

• Desequilibrio

A. G. A 2013

• Mareo

Vértigo = Mirada inestable.

Equilibración

Percibir la orientación

Conservar la imagen visual clara

Conservar la bipedestación estática y dinámica

A. G. A 2013

ESTUDIO FUNCIONAL

RVO: Estabiliza la mirada.rVOR, tVOR, iVOR

RVE: Adaptación musculo-esquelética

Aspectos fisiológicos importantes

� Estímulos adecuados 0.003-10 Hz• 0.1 balanceo postural.• 5 Hz giros cefálicos al caminar.• Rango + sensible <0.8->5Hz

� Trabajo coordinado en 3D.

Para canales (aceleración angular)rVOR, iVOR

Para órganos otolíticos(aceleración lineal)

tVOR, iVOR

� sensibilidad baja frecuencia

A. G. A 2013

� Proyecciones corticales, tronco cerebral (OCULAR-autonómica) y espinales.

� Actividad en reposo:

� Desaferentización y compensación.

asimetría on-off

� sensibilidad baja frecuenciaINESTABILIDAD POSTURAL

Sensibilidad en bajas frecuencias

� � actividad neural hasta retorno cupular (6 seg)

� VOR.- � Intensidad (6 seg.) Duración 12-16 seg.o INTEGRADOR NEURAL (núcleo vestibular+ cerebelo)

A. G. A 2013

o ALMACENAMIENTO DE LA VELOCIDAD (SISTEMA DE AV).

o Pérdida del sistema de AV � Afecta sensibilidad bajas frecuencias.

Conducción eléctrica desde receptores, VIII, núcleos vestibulares, fibrascomisurales v. directas e indirectas, conexiones entre núcleos vestibulares ycerebelo.

RVE

Estimulación receptores vestibulares:motoneuronas α asta anterior.

o � tono músculos extensores.

o � tono músculos flexores

Tracto VEM Núcleo vestibular CS

A. G. A 2013

Tracto VEM Núcleo vestibular MEDIAL CS• fin a nivel cervical.• REFLEJO VESTÍBULO-CÓLICO: cabeza estable.• VÍA BILATERAL.

Tracto VEL Núcleo vestibular LATERAL O. otolíticos• fin a nivel cervical, torácico, lumbar.• IPSILATERAL..• AJUSTA M. EXTENSORES PIERNAS A MOVIMIENTOS CABEZA.

OBJETIVOS del estudio funcional

� TOPOGRAFÍA.

� CAPACIDAD FUNCIONAL INDIVIDUAL.

� TOPOGRAFÍA.

� CAPACIDAD FUNCIONAL INDIVIDUAL.

A. G. A 2013

CAPACIDAD FUNCIONAL INDIVIDUAL.

� COMPENSACIÓN CENTRAL.

� BENEFICIO PROGRAMA REHABILITADOR.

CAPACIDAD FUNCIONAL INDIVIDUAL.

� COMPENSACIÓN CENTRAL.

� BENEFICIO PROGRAMA REHABILITADOR.

Anamnesis

ExploraciónBebes/Niños Tercera edad

A. G. A 2013

Diagnóstico

Tratamiento

Importancia de la anamnesis

Condiciones del OÍDO, CERVICAL y OCULAR

Pruebas + INDICADAS

A. G. A 2013

Condiciones del OÍDO, CERVICAL y OCULAR

¿En QUÉ MOMENTO se explora?

Nistagmo espontáneoPreponderancia

direccionalNistagmo revelado

En QUE MOMENTO se realiza el estudio

A. G. A 2013

en 3 condiciones diferentes

PostPost--dinámicadinámicaEstáticaEstática

DinámicaDinámica

Importancia de exploración clínica

Examen ORL.

Neurológica.

T. audiológicos. NE y NP.

A. G. A 2013

Analítica.

Neuroimagen.

Motilidad ocular extrínseca.

Tono y marcha.

Exploración funcional especializada

Resultados

• Estado del paciente.

• Alerta.

Indicaciones

• Diagnóstico incierto.

• Informes laborales/periciales.

A. G. A 2013

• Medicación asociada.

• Problemas visuales/motores.

• Estimulación adecuada.

laborales/periciales.

• Estado basal y control evolutivo.

• Estudio de la compensación central.

SENTIDO COMÚN

Clasificación Clasificación FUNCIONALFUNCIONAL

DISFUNCIÓNDISFUNCIÓNHIPOFUNCIÓNHIPOFUNCIÓN

A. G. A 2013

VPPBVPPB

MENIEREMENIERE

SúbitoSúbito

LaberintoplejiaLaberintoplejia

NeuritisNeuritis

ProgresivaProgresiva

PresbivértigoPresbivértigo

DegenerativaDegenerativa

SchwannomaSchwannoma

Test de función de CS Test de función de CS

P. Posicionales.

P. Calóricas.

P. Rotatorias.

Impulsos cefálicos:

VHIT...

Estudio global equilibrioCONTROL POSTURAL

Posturografía.

A. G. A 2013

Test de función otolíticaTest de función otolítica

Horizontal/Vertical visual subjetiva (?)

Potenciales miogénicos: O y C.

Posición objeto

Retina

Posición cefálica

S.vestibular

Núcleos Oculomotores

FormaciónReticularPontina

Paramediana

FLM

A. G. A 2013

Posición ocular

sacádico seguimiento

Vergenteoptocinético

S.vestibularOculomotores

Musculatura ocular

La retina: Receptor de la imagen de objetos

� Forma y color.

� Movimiento y distancia.

� Posición en el campo visual.

A. G. A 2013

Reflejo vestíbulo-ocularReflejo optocinético

• Analizador lento.

• Precisa imagen estable.

• Aunque la cabeza se mueva.

• Aunque el objeto se mueva.

• Aunque cabeza y objeto se muevan.

SISTEMA OCULOMOTOR

realiza los movimientos oculares VOLUNTARIOS Y REFLEJOS.

A. G. A 2013

MANTIENEN imagen en fóvea

•

SISTEMA OCULOMOTOR

VISIÓN

M. intrínseca:Acomoda diámetro pupilar y cristalino para dirigir la imagen a la fóvea.

A. G. A 2013

VISIÓNMIRADA

ACOMODACIÓN

PERCEPCIÓN VISUAL NORMAL

Musculatura extrínseca ocular

RSOS III (MOC)

IV (Patético)VI (MOE)

A. G. A 2013

RM RL

OI

RI

CS / M. extrínseca ocular

CSCS Ipsi (+) Contralat. (+) Ipsi (-) Contralat. (-)

H RM RL RL RM

A. G. A 2013

H RM RL RL RM

A RS OI RI OS

PP OSOS RIRI OIOI RSRS

NISTAGMO

Nistagmo = oscilación rítmica e involuntaria del ojo.

A. G. A 2013

Genera movimientos conjugados oculares de = velocidad y dirección opuesta al movimiento cefálico.

Actúa en giros breves y rápidos (en lentos y sostenidos: OKN)

Registro de los movimientos oculares

� ELECTRO OCULOGRAFÍA.

A. G. A 2013

� VIDEO OCULOGRAFÍA.

VNG/ENG

� INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO.

� En AYUNAS.

� SIN maquillaje o cremas.

A. G. A 2013

� SIEMPRE exploración otoscópica.

� NO tratamiento sedativo.

� VPPB TÍPICO (maniobras positivas) NO necesario si ATL es simétrica y mejora con TTO.

SISTEMA OCULOMOTOR

A. G. A 2013

Alterado en PATOLOGÍA CENTRAL

Registro nistágmico

Canal horizontalCanal horizontalDeflexión hacia arriba� Derecho

Deflexión hacia abajo� Izquierdo

Canal verticalCanal vertical

A. G. A 2013

Canal verticalCanal verticalDeflexión hacia arriba� Arriba

Deflexión hacia abajo� Abajo

Personas normales � Lesión vestibular.

� Lesión visual/oculomotor.

A. G. A 2013

Térmicos.

Rotatorios.

Optocinéticos.

Mirada extrema.

Posicional.

Mirada al frente.

Mirada excéntrica.

Signo de la fístula.

Nistagmo espontáneo Nistagmo espontáneo patológico patológico CENTRALCENTRAL

= con y sin fijación

Nistagmo espontáneo Nistagmo espontáneo patológico patológico PERIFÉRICOPERIFÉRICO

En fase aguda lesiones vestibulares periféricas,

� con fijación

Horizontal, torsional

unidireccional hacia el lado sano.

A. G. A 2013

= con y sin fijación

Horizontal, torsional, vertical,

unidireccional o multidireccional

unidireccional hacia el lado sano.

Estimulación rotatoria Estimulación calórica

Fisiológica NO fisiológica

Bilateral Unilateral

Definible:

Umbral, ganancia, fase.

No definible

A. G. A 2013

Umbral, ganancia, fase.

• Alta (paro brusco)

• Media (sinusoidal)

• Baja (control aceleración)

Frecuencia baja

No influye características físicas externas

Asimetría térmica

(oído perforado, CAE)

Pruebas calóricas

A. G. A 2013

Prueba Rotatoria Sinusoidal amortiguada

A. G. A 2013

Agudeza visual dinámica

A. G. A 2013

Optotipos de Snellen Anillos de Landolt

Función otolíticaPotenciales miogénicos vestibulares

� Activación vías sáculo-espinales.

� Sinapsis en neuronas INHIBITORIAS del NV � motoneuronas del ECM ipsilateral.

Lesión sacular. Lesión n.

� Activación vías utrículo-oculares.

� Sinapsis neuronas EXCITATORIAS NV que se proyectan en N III contralateral: m.

A. G. A 2013

� Lesión sacular. Lesión n. vestibular inferior.

� IPSILATERAL.

� POLARIDAD (p13-n23)

� AMPLITUD (+grande)

� LATENCIA. � LATENCIA (+ corta).

se proyectan en N III contralateral: m. OI contralateral.

� Lesión utricular. Lesión n. vestibular superior.

� CONTRALATERAL.

� POLARIDAD (n1-p1).

� AMPLITUD (+pequeña).

� LATENCIA (+ corta).

A

n23

cVEMPS

A. G. A 2013

B

p13

oVEMPs

A. G. A 2013

VHIT

A. G. A 2013

A. G. A 2013

Niño 3 años

� Motivo de consulta:

4 episodios de náuseas y vómitos con caída y miedo. ¿nistagmo? (desde hace 8 meses).

•Exploración pediatra/neurólogo/psiquiatra.- Normal.

A. G. A 2013

� Antecedentes:

No otitis ni TCE previo, ni otros de interés.

No antecedentes familiares de interés excepto madre migrañosa.

Manifestaciones de vértigo en niños:

inestabilidad, pánico de movimiento, SNV, nistagmo.

� Aspecto general del niño.- Normal.

� Otoscopia.- Normal. OEA.- Normales.

� NO nistagmo espontáneo ni postural.

� Marcha normal. Tono normal.

� Pruebas rotatorias normales.

A. G. A 2013

� Pruebas rotatorias normales.

Diagnóstico clínico, de EXCLUSIÓN y por evolución.

Vértigo recurrente sin otra clínica en niñoMigraña familiar

Vértigo en el niñoDiagnóstico difícil < 3 años

5% vértigo Niños.90 % pronóstico benigno.

A. G. A 2013

Observar: PÁLIDO, TIENE MIEDO, ABRAZA A LOS PADRES, LLORA, MUEVE LOS OJOS, SE CAE, VOMITA.

Se confunde con problemas intestinaleso trastornos de la marcha

90 % pronóstico benigno.

Varón de 48 años

� Neuritis vestibular izquierda.

� Vértigo/desequilibrio/inestabilidad en exposición a un entorno visual conflictivo o complejo.

A. G. A 2013

Compensación con excesiva dependencia de la información visual.

Mareo subjetivo crónico

� 2º causa después VPPB en atención terciaria.

� Inicio:� Episodio estrés.

� Enfermedad física severa.

� Trastorno vestibular orgánico.

A. G. A 2013

� Cursa:� Mareo e inestabilidad, balanceo, de pie o y al caminar+ 3 meses .

� Sensación de giro dentro de la cabeza sin movimiento campo visual.

� Con/sin exceso de ansiedad en paciente con personalidad obsesiva-compulsiva. Más frecuente 40-50 a.

� Hipersensibilidad al movimiento propio.

� � síntomas en situaciones visuales complejas.

¿Tiene el paciente una enfermedad otoneurológica ACTIVA?

¿Esta enfermedad explica TODOS los síntomas del paciente?

A. G. A 2013

síntomas del paciente?

¿Tiene el paciente síntomas que indiquen COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA?

Mareo subjetivo crónico

� Tipos:� OTOGÉNICO.- tras proceso otológico Ansiedad.

� PSICOGÉNICO.- Como parte cuadro ansiedad.

� INTERACTIVO.- Ansiedad+ episodio otológico.

� Diagnóstico:

A. G. A 2013

� Anamnesis dirigida.-� En ascensor. Trabajando en ordenador.

� Caminando en los cruces de calles.

� En un centros comerciales.

� En el coche.

� THI. Test ansiedad-depresión.

� Exploración otoneurológica.- Normal/Anormal (otogénico/interactivo).

� Tratamiento: Información, RH, tto. médico, cognitivo-conductual.

Varón 63 años

� Motivo de consulta:

Vértigo +++ en cuadro tusígeno por atragantamiento, minutos duración.� Cuadro vegetativo importante.

A. G. A 2013

� Cuadro vegetativo importante.� Remite en reposo. � con cambios cefálicos y posturales.

� Antecedentes: HTA.

� Otoscopia normal, ATL leve HNS bilateral simétrica a 2000-8000 c/seg.� Estudio NE y NP normal. Marcha y tono normal. Dix-Hallpike negativo.� Exploración neurológica normal. Signo de fístula negativo.

� Trauma.

� Tos, ejercicio físico, estornudo.

� Malformaciones congénitas.

� Otra clínica:◦ Desequilibrio crónico.◦ Acúfenos.

Importancia del factor desencadenanteEsfuerzo severo con tos vértigo

A. G. A 2013

� Malformaciones congénitas.

� Colesteatoma.

� Post estapedectomía.

� ATL.- Inespecífica. Normal. Conductiva/Neurosensorial.

� P. fístula. VNG. TC.

◦ Acúfenos.◦ Hipoacusia fluctuante o progresiva.◦ Desequilibrio con ejercicio.

� Tratamiento: Reposo. Cama levantada. Exploración y cierre.

Varón 58 años

� Motivo de consulta: Inestabilidad desde hace 6 meses.

� Antecedentes:• Tabaquismo 1 paquete/d. Ansiedad.

A. G. A 2013

• Tabaquismo 1 paquete/d. Ansiedad.• Neuritis vestibular derecha hace 5 años.• Aporta TC peñascos y RM normales.

� Otoscopia normal, ATL leve HNS bilateral simétrica a 8000 c/seg.

� Exploración básica OM normal. No nistagmo espontáneo con y sin fijación.

� M. Halmagyi negativa. Marcha normal. No signos neurológicos.

� Maniobras Dix-Hallpike negativa.

� Maniobra de rotación cefálica: nistagmo horizontal geotropo + intenso en posición derecha.

A. G. A 2013

� VNG.- Pruebas calóricas y rotatorias normales.� oVEMPS y cVEMPS.- Normales.

Nistagmo de posición (positional nystagmus,

positional tests)En posiciones estáticas de la cabeza (ponerla lentamente, sin fjjación).

SENTADO: • cabeza a derecha y cabeza a la izquierda.

DECÚBITO SUPINO 30º ELEVADA LA CABEZA: • cabeza a derecha y cabeza a la izquierda, y colgando.

A. G. A 2013

Nistagmo posicional (positioning nystagmus, Hallpike

maneuver, Roll test, Gufoni, Casani)

Inducido por movimiento de la cabeza.

• cabeza a derecha y cabeza a la izquierda, y colgando.DECÚBITO LATERAL DERECHO E IZQUIERDO.

Nistagmo de posición- Influencia gravedad en receptores.

- Origen periférico:

. Si Test oculomotor NORMAL.

. Si no cambia de dirección en la misma posición (Tipo I de Aschan)

. Nistagmo vertical hacia abajo (alteración tronco cerebral)

A. G. A 2013

N de Posición PERIFÉRICO N de Posición CENTRAL

Dirección fija Cambiante en misma postura

Sensación de vértigo Ageotrópico sin vértigo

� con fijación NO � con fijación

Ley de Alexander Vertical

Fase rápida a lado sano < 1 minuto

N. De P en 82 % normal en una posición, < 5º

Mujer de 40 años

� Vértigo recurrente+

fluctuación auditiva y acúfenos en OD de 6 a.

S. Ménière definitivo del OD según criterios AAOO.

A. G. A 2013

� 8 últimos meses, crisis 2 d/s. a pesar betahistina 48 mg/8h + diamox. DHI 70.

� 12 mg. gentamicina + lidocaína 4% (anestesia superficial membrana timpánica).

Antes del tratamiento con GIT

A la semana del tratamiento con GIT

A. G. A 2013

A las 3 semanas del tratamiento con GIT

A las 4 semanas del tratamiento con GIT

Case Rep Otolaryngol. 2013;2013:168391. doi: 10.1155/2013/168391. Epub 2013 Feb 26.Dynamic Change of VOR and Otolith Function in Intratympanic Gentamicin Treatment for Ménière's Disease: Case Report and Review of the Literature. Walther LE, Huelse R, Blättner K, Bloching MB, Blödow A.

A. G. A 2013Case Rep Otolaryngol. 2013;2013:168391. doi: 10.1155/2013/168391. Epub 2013 Feb 26.Dynamic Change of VOR and Otolith Function in Intratympanic Gentamicin Treatment for Ménière's Disease: Case Report and Review of the Literature. Walther LE, Huelse R, Blättner K, Bloching MB, Blödow A.