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Broncoscopía en el paciente grave
BRONCOSCOPÍA EN EL PACIENTE GRAVE
Dr. Jorge C. Figueredo Fonseca
Dr. Mario A. Domínguez Perera
Desde su introducción en 1966, la broncoscopía flexible(BF)
revolucionó el campo de la medicina pulmonar, convirtiéndose en
una herramienta valiosa en el diagnóstico y tratamiento de
diversas enfermedades respiratorias, su uso y perspectivas se han
ampliado considerablemente y en estos momentos es parte
imprescindible del arsenal diagnóstico y terapéutico de
internistas, neumólogos, cirujanos, otorrinolaringólogos,
intensivistas y pediatras, entre otros. El hecho de que en el
paciente grave la afectación pulmonar (primaria o secundaria) es
una situación frecuente y que la movilización del mismo a otros
departamentos a veces se hace difícil o peligrosa unido a la
versatilidad y facilidad de transporte del broncoscopio, han hecho
de la BF un instrumento diagnóstico y terapéutico esencial en los
cuidados de los pacientes admitidos en Terapia Intensiva. Sin
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Broncoscopía en el paciente gravepretender hacer una monografía sobre el tema, lo cual rebasaría
los objetivos de este texto, intentaremos exponer los principales
aspectos de este proceder que todo intensivista debe conocer, así
como comentar brevemente la situación actual de la broncoscopía
con el broncoscopio rígido (BR) y posibilidades futuras de la BF.
Breve reseña histórica
Se considera a Gustav Killian, un otolaringólogo alemán, el
padre de la broncoscopía. El realizó la primera broncoscopía rígida
en 1897 mediante la cual extrajo, del bronquio tronco derecho de
un paciente, un hueso de puerco. Chevalier Jackson, un
laringólogo de Filadelfia modificó en 1904 el broncoscopio rígido,
añadiéndole un mecanismo ocular directo, conducto de aspiración
e iluminación en la punta, publicando en 1907 su libro titulado
Tracheobronchoscopy, Esophagology and Bronchoscopy. Hasta
mediados de la década del 60 del pasado siglo la BR se mantuvo
como el único método existente para examinar las vías aéreas,
hasta que en 1966, el japonés Shigeto Ikeda introduce el
broncoscopio flexible, el cual revolucionó el campo de la
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Broncoscopía en el paciente gravebroncoscopía y contribuye de forma significativa al surgimiento de
lo que hoy se conoce como la era moderna de la neumología.
Efectos Fisiológicos
Durante la BF pueden ocurrir trastornos en el intercambio
gaseoso, sobre todo en el enfermo que se encuentra bajo un
régimen de ventilación mecánica, la mayoría de los cuales, ya de
por sí, tienen una enfermedad pulmonar subyacente. La aparición
de estos trastornos en este tipo de paciente obedece en primer
lugar al hecho de que el broncoscopio ocupa una porción
significativa del diámetro interno del tubo endotraqueal (TET). Se
ha sugerido que el diámetro interno mínimo aceptable de TET
para una BF debe ser de 8.5mm y que la diferencia entre el
diámetro interno del TET y el diámetro del broncoscopio debe ser
mayor de 3 mm para garantizar una adecuada ventilación. La
reducción del área de sección transversal de la tráquea que
ocasiona la colocación del broncoscopio dentro de un TET puede
provocar hipoventilación alveolar, hipoxemia y atrapamiento de
gas con altos niveles de PEEP intrínseca. La broncoscopía puede
generar presiones intratraqueales que oscilan en el rango entre –
1536
Broncoscopía en el paciente grave10 y + 9 cm de H2O. La concentración de oxígeno puede caer de
forma significativa, con disminución de la PaO2 hasta un 40% por
debajo de los valores basales debido a una reducción en el
volumen corriente espirado, en el volumen al final de la
espiración, y de la PEEP. Esta caída de la PaO2 se revierte
rápidamente en la mayoría de los pacientes, pero en aquellos con
un shunt intrapulmonar aumentado puede demorar varias horas
en volver alcanzar los valores pre broncoscopía. La aparición de
hipoxemia grave durante este proceder se ha visto que es más
notable cuando el midazolan fue usado para la sedación, cuando
el paciente tiene un ARDS o en aquellos con disincronía con el
ventilador. Matsushima y colaboradores también reportaron una
disminución significativa de la capacidad vital, del volumen
espiratorio forzado en un segundo, del flujo inspiratorio forzado y
de la PaO2 durante la broncoscopía así como un incremento en la
capacidad funcional residual. También durante la broncoscopía se
realizan algunos procederes como los lavados broncoalveolares
con solución salina al 0.9% que provocan una acción diluyente
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Broncoscopía en el paciente gravesobre el surfactante pulmonar afectando la ventilación pulmonar y
por consiguiente la oxigenación.
Las descargas simpáticas producidas como consecuencia del
estímulo mecánico que provoca el paso del broncoscopio por las
vías aéreas son responsables de la aparición de arritmias
cardiacas supraventriculares y ventriculares, independientemente
de que la caída de la PaO2 por debajo de 60 mm de Hg también
puede provocar este tipo de arritmias. Resumiendo, la
introducción del broncoscopio en las vías aéreas, ya sea en un
paciente ventilado o no, va a provocar una serie de trastornos en
la ventilación pulmonar cuya consecuencia fisiopatológica
fundamental va a ser la hipoxemia, situación a la que debe estar
atenta el broncoscopista por los efectos deletéreos potenciales
de esta.
Aspectos técnicos
A. Prerrequisitos
La técnica de la broncoscopía es relativamente sencilla y en
manos expertas se convierte en un proceder seguro y con
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Broncoscopía en el paciente gravemínimas posibilidades de complicación, no obstante antes de
realizarla se deben cumplir una serie de prerrequisitos que nos
garantizan la seguridad del paciente y el éxito de la prueba, ellos
son:
Consentimiento del paciente, o del familiar en caso de que este
esté inconsciente.
Suspensión de la alimentación 8 hrs antes del proceder.
Coagulograma mínimo con valores adecuados.
Carro de paro rápidamente asequible.
Revisión del funcionamiento del broncoscopio y de todos sus
accesorios.
Comprobar fuente de luz.
Oxígeno, set de intubación, bolsa autoinflable, máscara facial
para oxigenación.
Monitor cardiaco y oxímetro de pulso.
Esfigmomanómetro.
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Broncoscopía en el paciente grave Anestesia tópica (lidocaína al 2%).
Adrenalina (1:1000).
Sedantes de uso endovenoso.
Atomizador.
Adaptadores giratorios para conexión con el TET o cánula de
traqueostomía.
Conectores.
Revisar el sistema de aspiración.
Frascos para cultivo de secreciones y muestras para biopsia.
Agujas y Jeringuillas estériles (5ml, 10ml, 50ml).
Lubricante.
Solución salina isotónica.
Equipo de venoclisis.
Agujas de aspiración transbronquial.
Set de Neumotórax.
1540
Broncoscopía en el paciente grave Guantes estériles.
Otros dispositivos que se consideren necesarios en caso de que
se vayan a realizar otros procederes accesorios.
B. Anestesia y Sedación
Habitualmente es usada anestesia tópica para suprimir los
reflejos nauseoso y tusígeno. En el paciente no ventilado se
anestesian las narinas, orofaringe, tráquea y la mucosa del tracto
respiratorio inferior y en los intubados la tráquea y vías aéreas
inferiores. La lidocaína es el agente anestésico tópico más
ampliamente usado, su acción comienza entre 1-5 minutos y
puede durar hasta 30 minutos con una vida media de 90 minutos.
La dosis total no debe de exceder los 300 mg para evitar
toxicidad. Su uso debe ser con precaución pues puede provocar
metahemoglobinemia y convulsiones. Cuando se vaya a realizar
lavado broncoalveolar (LBA) la cantidad de anestesia tópica debe
ser reducida al mínimo pues disminuye las probabilidades de
identificar bacterias en el cultivo. La nasofaringe se anestesia con
un atomizador o un algodón humedecido con lidocaína, la
orofaringe y laringe con atomizadores o aerosoles y la tráquea y
1541
Broncoscopía en el paciente gravela mucosa bronquial usando lidocaína tópica a través del canal de
irrigación del broncoscopio.
La decisión de usar un sedante depende de si el paciente puede
cooperar y tolerar la instrumentación o no. Muchas veces un
paciente ventilado y bien acoplado al ventilador solo requiere de
anestesia tópica de la tráquea y la mucosa bronquial, pero en un
paciente no intubado es difícil lograr el confort sin un sedante.
Entre los sedantes los más usados son las benzodiazepinas, y
entre ellas el de elección es el midazolan, por su corta vida media
(2 horas) y rápido inicio de acción. La dosis recomendada de
midazolan es de 0.007mg/Kg. La meperidina es un opiáceo que
con frecuencia se asocia al midazolan debido a sus propiedades
analgésicas y antitusivas. El propofol también ha sido usado en la
realización de esta técnica teniendo en cuenta su rápido inicio de
acción y rápida recuperación.
C. Antisialogogos
Muchos autores también administran rutinariamente un
antisialogogo, como la atropina o el glicopirrolato, para reducir la
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Broncoscopía en el paciente gravesecreciones, prevenir la aparición de bradicardia, e inhibir otros
reflejos vagales.
D. Algunas consideraciones técnicas
Es necesario tener en cuenta si el paciente tiene colocado un
tubo endotraqueal y está sometido a ventilación mecánica o no
tiene esta situación. Muchos autores recomiendan la colocación
de un TET previo al procedimiento con el objetivo de disminuir los
traumatismos o complicaciones que pueden ocurrir con el paso
del equipo a través de las estructuras de la laringe. Cuando nos
encontramos ante un enfermo que tiene colocado un tubo
endotraqueal de menor diámetro que el broncoscopio o que la
diferencia sea menor de 3 mm, entonces tenemos las siguientes
opciones:
a) Cambiar el tubo por uno de mayor diámetro.
b) Pasar el broncoscopio hacia debajo de la tráquea por el lado del
tubo con el maguito desinsuflado y después reinsuflar el balón.
c) Ventilar al enfermo con una mezcla de helio y oxígeno para
reducir la resistencia de la vía aérea a la ventilación mecánica.
1543
Broncoscopía en el paciente grave
Desde el inicio de la broncoscopía hay que tener presente que
en el paciente crítico el solo hecho de tener insertado el
broncoscopio en las vías aéreas provoca desaturación de oxígeno,
esta se incrementa cuando se realizan aspiraciones repetidas en
el árbol respiratorio o cuando se efectúan lavados
broncoalveolares con solución salina isotónica. En el caso de que
la saturación de oxígeno caiga por debajo del 90%, el
procedimiento debe ser interrumpido inmediatamente y no
continuarlo hasta que no se restablezca una adecuada
oxigenación. La administración de oxígeno suplementario es una
medida obligatoria durante la BF. Durante el pasaje del
instrumento al interior del tubo es necesario garantizar una
adecuada lubricación que favorezca su introducción. Entre los
lubricantes que tienen mayor empleo, para disminuir las
adherencias del broncoscopio a las paredes del tubo ET o cánulas
de traqueotomía están la lidocaína y la silicona. En el transcurso
de la maniobra debe evitarse que el instrumento se introduzca
forzando su paso a través de las curvaturas del tubo ET o canales,
porque provoca ruptura de las fibras del vidrio y disminuye la vida
1544
Broncoscopía en el paciente graveútil del equipo. La utilización de adaptadores giratorios acoplados
al tubo endotraqueal o la cánula de traqueostomía permite la
inserción del broncoscopio con una hermeticidad que favorezca
una adecuada ventilación, este adaptador especial contribuye a
que la pérdida de volumen corriente sea mínima. Mientras se
practica este proceder en el paciente ventilado la administración
de oxígeno debe ser al 100%, este también puede ser
administrado de forma suplementaria a través del canal de
aspiración del broncoscopio. Recordar que la SaO2 se debe
mantener igual o mayor de 90%. Otra medida que podemos
realizar para garantizar una adecuada ventilación y oxigenación
en el paciente que está intubado y ventilado, es incrementar el
volumen corriente del ventilador en un 40%-50% y evitar
aspiraciones repetidas e innecesarias que provocan disminución
del volumen alveolar y de la entrega de oxígeno. Una vez
concluida la broncoscopía se fijan los parámetros del ventilador en
los valores prebroncoscopía. Se ha descrito que la ventilación de
alta frecuencia (HFJV) es de gran utilidad en la realización de la BF
en el paciente ventilado.
1545
Broncoscopía en el paciente grave
La broncoscopía en el paciente no intubado habitualmente el
BF se introduce por vía nasal, aunque también se puede realizar
por vía oral usando un dispositivo que evita la mordida del
instrumento por el paciente; por lo demás no existen otras
diferencias significativas en cuanto a la técnica en relación con la
broncoscopía en el paciente ventilado.
E. Monitorización
Es de suponer que teniendo en cuenta la complicaciones
potenciales de este proceder la vigilancia del paciente mientras
dure la instrumentación debe ser estrecha y continua. Se hará un
monitoreo continuo de la tensión arterial, frecuencia cardiaca,
electrocardiograma y SaO2 por oximetría de pulso; en los
pacientes hipercápnicos se monitorizará los niveles de dióxido de
carbono espirado de ser posible, lo cual nos orientará sobre
variaciones en la ventilación. En los pacientes ventilados, es muy
importante el monitoreo de la PEEP y de la presión inspiratoria
pico. Al final del proceder debe ser rechequeada la posición del
TET así como se hará una radiografía de tórax para excluir la
posibilidad de barotrauma.
1546
Broncoscopía en el paciente grave
INDICACIONES
La broncoscopía tiene indicaciones diagnósticas y terapéuticas
(cuadro 1), incluso, con frecuencia realiza las dos funciones.
Cuadro 1
Broncoscopía Diagnostica
Neumonía Nosocomial
La neumonía nosocomial (NN) es la infección intrahospitalaria
más frecuente en terapia intensiva a la vez que conlleva un alto
riesgo de mortalidad. Su diagnóstico precoz, sobre todo en el
paciente inmunodeprimido, es de suma importancia a la hora de
evaluar su pronóstico. Los diferentes protocolos diagnósticos para
la NN utilizando criterios clínicos, de laboratorio y radiológicos han
sido insuficientes y se creyó que con la introducción de la BF
mejoraría esta situación, teniendo en cuenta su posibilidad de
tomar muestras del tracto respiratorio inferior que no se
contaminaran con las secreciones de la orofaringe;
desafortunadamente esto no ha sido así y el papel de la BF en el
diagnóstico de la NN aguarda por una mejor definición.
1547
Broncoscopía en el paciente grave
Como ya dijimos, el principal atributo de la BF para el
diagnóstico de la NN es la posibilidad de recolectar secreciones
del tracto respiratorio inferior, no contaminadas y estrechamente
relacionadas con el área afectada. El procesamiento de esta
muestra mediante cultivos cuantitativos permite una
diferenciación entre colonización e infección. Las dos técnicas
broncoscópicas principales para el diagnóstico de NN son el LBA y
la obtención de muestra protegida mediante cepillado. Otro
método que nos brinda la broncoscopia es la biopsia
transbronquial que nos ofrece la ventaja adicional de un examen
histológico del parénquima pulmonar. En teoría se ha señalado
que el cepillado con toma de muestra protegida es más
específico que el LBA, pues el riesgo de contaminación es bajo
aunque la muestra que toma es de un área pequeña, mientras
que el LBA es más sensible, pues abarca un área alveolar mucho
más considerable (cerca del 1% de la superficie alveolar) pero el
peligro de contaminación del canal de trabajo, antes de la toma
de muestra es mucho mayor. Recientemente, con la finalidad de
disminuir los inconvenientes de los procederes broncoscópicos
1548
Broncoscopía en el paciente graveantes descritos, se ha desarrollado como instrumento
broncoscópico, el cepillo con catéter telescopado obturado con la
esperanza de aumentar la confiabilidad de los cultivos y disminuir
los falsos positivos debidos a la contaminación por
microorganismos de la flora que se desarrolla en el tracto
respiratorio superior. Este catéter es similar al catéter de cepillo
estándar, pero el primero presenta un segundo catéter
telescopado en el inferior del catéter externo (Fig. 1). Este catéter
para evitar la contaminación del catéter interno durante el pasaje
por el canal del broncoscopio, presenta en el extremo distal un
tapón de cera o de polietilenglicol. Cuando se realiza la
broncoscopía y se encuentra en el lugar deseado por la
visualización o atendiendo al área donde más lesiones
inflamatorias se aprecien en la radiografía de tórax, el cepillo
inferior rompe la obturación y se toma el material para cultivo.
Posteriormente después de retirado el catéter se realiza un lavado
broncoalveolar con solución salina, para retirar el tapón de cera o
del polietilenglicol que contenía el catéter.
Figura 1
1549
Broncoscopía en el paciente grave
El cultivo bacteriológico del material obtenido a través del
cepillado protegido ha demostrado que la obtención de 103 cfu/ml
o más se correlaciona con la existencia de neumonía, al utilizar
como regla de oro las biopsias a cielo abierto. El conteo inferior a
103 cfu/ml no evidencia neumonía al realizar estudios de biopsias
a cielo abierto.
El lavado broncoalveolar de 120 ml de solución salina isotónica
estéril permite obtener un fluido de las secreciones alveolares
diluidas con un conteo de 104 cfu/ml, que representa en la
secreción alveolar 105 a 106 bacterias/ml. La visualización en el
lavado de células de elastina o menos de 1% de células epiteliales
escamosas, puede excluir de cierta manera la contaminación con
el tracto respiratorio superior. El examen del líquido del LBA nos
da la oportunidad también de determinar la presencia de
organismos intracelulares, lo cual constituye una herramienta
diagnóstica útil y rápida. Sin embargo, a pesar de los posibles
beneficios antes expuestos y contrario a lo que inicialmente se
pensó, la contribución específica de las técnicas broncoscópicas
en el diagnóstico de la NN, sobre todo en la neumonía asociada al
1550
Broncoscopía en el paciente graveventilador (NAV), ha sido cuestionada teniendo en cuenta estudios
de validación en modelos postmortem, los resultados alcanzados
mediante la toma de muestra no invasiva a través del aspirado
traqueobronquial y en investigaciones utilizando un modelo
animal de NAV que establecieron preocupaciones acerca de la
validez de la técnica de cultivo cuantitativa como herramienta
diagnóstica de la NAV. Independientemente de los serios
problemas metodológicos que han existido en la evaluación de
esta técnica y las variaciones en los resultados reportados,
algunos estudios han coincidido en tres aspectos:
1. El LBA y el cepillado con toma de muestra protegida no difieren
de forma significativa.
2. La sensibilidad es más baja que la especificidad.
3. Existen un 30-40 % de falsos negativos y un 20-30 % de falsos
positivos.
En el cuadro 2 se exponen las causas de falsos negativos y
falsos positivos en el diagnóstico de la NAV según estudios de
validación realizados postmortem.
1551
Broncoscopía en el paciente grave
Cuadro 2
Algunos investigadores han sugerido la utilidad de la
broncoscopía en la neumonía que no responde al tratamiento
antibiótico inicial, ya que esta situación conlleva un mal
pronóstico que justificaría la realización de una técnica
diagnóstica invasiva que podría ayudar al diagnóstico o exclusión
de determinadas condiciones que pueden coexistir en este tipo de
situación, como sería la presencia de patógenos resistentes u
oportunistas, o la existencia de patologías no infecciosas
(atelectasias, hemorragia alveolar, neumonitis por
hipersensibilidad). Es decir, que en esta situación crítica, este
proceder nos puede brindar un diagnóstico certero y rápido y por
tanto podría cambiar el pronóstico del enfermo. La BF también
desempeña un importante rol en el diagnóstico del daño
traqueobronquial secundario a la aspiración de contenido gástrico,
en este caso se visualizaría el tejido afectado enrojecido y friable.
En conclusión, hasta ahora es evidente que todavía está por
definir el verdadero lugar de la broncoscopía en el diagnóstico de
la NN, y que hasta el momento esta técnica no ha superado los
1552
Broncoscopía en el paciente gravedilemas diagnósticos que existen con la NAV, no obstante
realizada en manos expertas y en determinadas situaciones,
podría contribuir a mejorar el manejo de la NN como lo sería en la
neumonía que no responde al tratamiento antibiótico inicial.
Trauma de la vía aérea
La mejor forma de diagnosticar un desgarro o una rotura de la
tráquea o del árbol bronquial principal es la visualización de dicha
área mediante la BF. La presencia de hemoptisis, tos, disnea,
fracturas costales superiores, de clavícula o de esternón,
contusión de la pared torácica o del pulmón o la evidencia en el
Rx de tórax de neumotórax, neumomediastino, atelectasia o
enfisema subcutáneo, pueden sugerir la existencia de un trauma
severo de las vías aéreas. Un neumotórax asociado con una fuga
importante de aire y persistente después de colocar una sonda de
toracostomía también sugiere lesión traqueobronquial. En estas
circunstancias una BF debe ser realizada así como cuando ocurra
una herida que atraviese el mediastino. En la evaluación de
lesiones de la vía aérea en el momento de la extubación también
ha sido útil la BF; incluso existen autores como Hovener y
1553
Broncoscopía en el paciente gravecolaboradores que semanalmente le realizan una BF a los
pacientes intubados con el objetivo de detectar posibles lesiones
de tráquea y laringe provocadas por el TET.
Posición adecuada del TET y de la cánula de traqueostomía
La BF es muy útil en la evaluación de la colocación del TET así
como en la recolocación de un TET en un paciente ventilado que
requiere cambio del TET, ya que nos sirve de guía, pues mientras
se retira lentamente el TET, el nuevo TET se pasa por encima del
broncoscopio, de tal forma que nunca se pierde la vía aérea. Esta
técnica nos permite además detectar cualquier posición anómala
en que haya quedado el TET o cualquier daño que se haya
producido durante la colocación del mismo o por la permanencia
del mismo, pudiéndose visualizar la existencia de edema, erosión
traqueal o traqueomalacia, de la misma manera nos ayuda a la
valoración del estridor postextubación al permitirnos ver la
movilidad de las cuerdas vocales y observar cualquier alteración
subglótica.
Otras indicaciones diagnósticas de la BF
1554
Broncoscopía en el paciente grave
Quizás hayamos comentado las situaciones más frecuentes en
nuestra práctica diaria en que utilizamos la BF con fines
diagnósticos y ya en el Cuadro 1 expusimos de forma general las
situaciones en que esta nos puede ser de utilidad con estos fines,
pero no quisiéramos terminar este acápite sin mencionar su
utilización en el diagnóstico de las fístulas entre el tracto
gastrointestinal y el árbol traquebronquial, en el diagnóstico de la
toxicidad por amiodarona y en el diagnóstico de las lesiones
provocadas por una inhalación aguda de humo. El diagnóstico de
la primera situación se hace mediante la medición del Ph de las
secreciones bronquiales o analizando el contenido del gas que se
obtiene a través de la fístula. En caso de que exista una fístula
gastrobronquial el Ph medido debe estar alrededor de 2 a 3, si
bien un Ph normal no excluye la posibilidad de fístula. Se ha
reportado que el LBA es una prueba que puede ayudar al
diagnóstico de la intoxicación por amiodarona, ya que mediante la
muestra obtenida por el mismo se pueden detectar macrófagos
alveolares con aspecto espumoso que serían diagnósticos de esta
situación. En el caso de la inhalación aguda de humo la BF ayuda
1555
Broncoscopía en el paciente gravea la detección rápida de inflamación a nivel de la laringe y por
tanto anticipa la necesidad de intubación; mediante la BF se
puede observar edema y enrojecimiento de la mucosa, ulceración
en la región subglótica y partículas de carbón en las vías aéreas,
todo lo cual es indicativo de una lesión severa por inhalación. Es
posible que posteriormente sea necesario repetir la BF para
determinar si las lesiones que motivaron la intubación ya están
resueltas antes de extubar al paciente.
Broncoscopía Terapéutica
Atelectasia
La más común y frecuente indicación de la FB en la UCI es la
remoción y extracción de secreciones retenidas, a consecuencia
de reflejo de la tos deficiente en algunos pacientes, debido a
trauma torácico intenso con fracturas costales, bajo nivel de
conciencia, pobre función pulmonar, aspiraciones retenidas,
ventilación mecánica a través de tubo endotraqueal o cánula de
traqueotomía, estado de post traqueostomía, cirugía de
hemiabdomen superior y uso de sedantes y relajantes
1556
Broncoscopía en el paciente gravemusculares. Estas condiciones favorecen la aparición de
atelectasias segmentarias o lobares.
El tratamiento de las atelectasias agudas y subagudas, por
medio de la BF, se sustenta en la realización de una broncoscopía
estándar. Esta se basa en la exploración del árbol bronquial
valorando el edema de la mucosa y la presencia de tapones
mucosos, secreciones, etc, en la luz de bronquios principales o en
segmentarios o subsegmentarios.
La extracción de secreciones empleando como técnica la
broncoscopía estándar se basa en la realización de lavados con
solución salina isotónica con el objetivo de lograr la remoción y
aspiración de las secreciones. También ha sido muy eficaz la
utilización de N acetilcisteína junto con la solución fisiológica que
permite una mejor limpieza de la luz bronquial, apoyado en la
pinza de biopsia o el cepillo estándar para remover el tapón.
A pesar de su amplia aceptación en el tratamiento de las
secreciones retenidas la superioridad de la BF sobre la fisioterapia
respiratoria no está totalmente esclarecida. La BF en el
tratamiento de la atelectasia es el complemento de una terapia
1557
Broncoscopía en el paciente graverespiratoria intensiva debido a que la primera constituye una
medida temporal al no tratar la causa o su mecanismo de
producción. De forma general se indicará una BF cuando la
atelectasia es lobar o mayor y no haya una respuesta satisfactoria
a una fisioterapia respiratoria enérgica, o cuando exista una
atelectasia pulmonar total que amenace la vida del paciente. La
realización de BF repetidas será cuando sea imposible practicar la
terapia respiratoria por fractura de la columna cervical, presencia
de férulas de yeso o tracción esquelética y ventilación mecánica
prolongada. Los pacientes con enfermedades neuromusculares,
sobre todo aquellos con síndrome de Guillain Barré, también se
benefician con la aspiración directa de las secreciones retenidas
mediante la realización de BF repetidas. En los casos en que es
imprescindible practicar BF repetidas, estas se harán hasta que se
logren corregir los factores predisponentes.
En algunos pacientes las atelectasias se hacen refractarias a la
terapéutica respiratoria o a la BF estándar, siendo necesario
introducir una nueva técnica para su tratamiento. La aplicación de
un balón de insuflación (Fig. 2), en la terapia de las atelectasias
1558
Broncoscopía en el paciente graverefractarias, por medio de la BF, ha sido de gran interés y buenos
resultados. Esta técnica consiste en realizar una adecuada
aspiración de las secreciones en el área prefijada debido al
colapso pulmonar. Esto provoca una remoción de las secreciones
y un colapso segmentario. Posteriormente se introduce a través
del canal del broncoscopio un balón que es insuflado con aire en
el área colapsada por varios minutos. Después de la reexpansión
pulmonar se aprecia una disminución paulatina de la diferencia
alveolo-arterial de oxigeno (DA – a O2) hasta 24 horas después de
aplicado el procedimiento. Con excepción de las atelectasias
producidas por grandes tapones mucosos que obstruyen la vía
aérea central, la respuesta radiológica a una exitosa aspiración de
secreciones se demora de 6 a 24 horas y sigue a los cambios
auscultatorios y en el intercambio de gases.
Figura 2
Asma Bronquial
En los pacientes asmáticos la producción de tapones mucosos
puede provocar obstrucción bronquial total y la producción de
atelectasias. La hiperreactividad bronquial inherente en el
1559
Broncoscopía en el paciente gravepaciente asmático puede desarrollar un laringoespasmo y un
broncoespasmo durante la inserción del tubo endotraqueal o
durante la broncofibroscopía.
Cuando en el paciente asmático que se encuentra en crisis está
indicada la broncoscopía es imprescindible tener colocado en el
extremo proximal del instrumento un tubo endotraqueal con el fin
de colocarlo rápidamente si se provoca un cuadro hiperreactivo
bronquial (laringoespasmo o broncoespasmo).
La evaluación inicial del árbol respiratorio, la extracción de
tapones mucosos y la administración de medicamentos son las
indicaciones más precisas de la BF en el asmático. La nebulización
con atropina y de agonistas B adrenérgicos prebroncoscopía
minimiza los riesgos de laringoespasmo, mientras que el uso de
lidocaína de forma tópica es capaz de exacerbarlo.
El lavado broncoalveolar por BF es un proceder a tener en
cuenta en las crisis prolongadas de asma bronquial o estado de
mal asmático que no responden a la farmacoterapia habitual.
Las soluciones que se han utilizado por medio de la
broncoscopía han incluido: solución fisiológica, N acetilcisteína,
1560
Broncoscopía en el paciente graveagonistas B adrenérgicos y esteroides. El fármaco B adrenérgico
más utilizado es la isoetarina, aunque cualquier β2 adrenérgico
puede ser efectivo. La metilprednisolona a una dosis de hasta 250
mg es bien tolerada.
El lavado broncoalveolar en el paciente asmático y la irrigación
de diferentes combinaciones de soluciones son recomendables
realizarlas con un tubo endotraqueal y con ventilación mecánica,
aportando una FIO2 de 0.9 a 1. Todo esto previene en gran
medida el laringoespasmo y la desaturación de oxigeno a que
están predispuestos durante el procedimiento. Se ha descrito que
en asmáticos severos con insuficiencia respiratoria hipercápnica
en quienes la entrada de aire a los pulmones está disminuida y
que no presentan signos de hiperinsuflación pulmonar en el Rx de
Tórax la aspiración de secreciones y tapones mucosos
persistentes, mediante la BF, con o sin agentes mucolíticos, puede
favorecer el destete de la ventilación mecánica. Si bien la BF para
la aspiración de secreciones y tapones mucosos en el asma ha
tenido un papel limitado, esta ha mostrado ser eficaz en un grupo
seleccionado de pacientes.
1561
Broncoscopía en el paciente grave
Otras indicaciones terapéuticas de la BF
Además de las indicaciones terapéuticas de la BF explicadas,
este proceder se ha utilizado en el tratamiento de las
obstrucciones endobronquiales provocadas por cáncer del pulmón
o enfermedad metastásica que pueden llevar a la insuficiencia
respiratoria aguda. Las principales formas de terapia
endobronquial son la terapia con láser y la colocación de prótesis
endobronquiales. La BF ha sido de gran utilidad en la detección de
cuerpos extraños que obstruyen las vías aéreas y en la remoción
de los mismos. Múltiples estudios han demostrado una eficacia
entre un 60-80 %, de esta técnica en este tipo situación. Aunque
ya se mencionó el uso de la BF en la colocación de TET, tampoco
debemos olvidar su utilización en la traqueostomía percutánea en
la cual sirve como guía endoscópica e incrementa la seguridad del
proceder, previniendo complicaciones como el neumotórax,
enfisema subcutáneo y la creación de una falsa vía paratraqueal.
Otro uso de la BF también incluye la administración terapéutica de
soluciones a determinadas regiones del árbol traqueobronquial,
como lo sería la inyección de surfactante en el ARDS o de N-acetil
1562
Broncoscopía en el paciente gravecisteína en la movilización de tapones mucosos. La BF no solo
permite el diagnóstico de una fístula broncopleural sino que
muchas veces puede ayudar a su solución, tanto en la colocación
de tubos endotraqueales de doble luz que favorezcan la
aspiración de secreciones y la utilización de ventilación diferencial
como en la terapia definitiva de las mismas en aquellos pacientes
no tributarios de toracotomía. Se han descrito varias modalidades
terapéuticas para la fístula broncopleural que se auxilian de la
broncoscopía para su realización como son: adherencia tisular,
adherencia de fibrina, catéter balón, parches de sangre y agentes
esclerosantes. El lavado de todo el pulmón en la proteinosis
alveolar difusa y el drenaje de abscesos pulmonares y quistes
broncogénicos han sido otras de las indicaciones terapéuticas de
la BF.
Broncoscopía diagnóstica y terapéutica
Hemoptisis
Cuando vemos a un enfermo con hemoptisis en terapia
intensiva es un evento bastante desagradable, cuando no
sabemos su causa y esta no se yugula, lo es aún peor. La BF nos
1563
Broncoscopía en el paciente gravebrinda la posibilidad en esta situación de ser diagnóstica y
terapéutica. Las causas por la que un enfermo pueda presentar
una hemoptisis son muchas, cuando el motivo de la consulta para
su ingreso en terapia intensiva es la propia hemoptisis, lo más
frecuente es que la causa de la hemorragia sea una tuberculosis,
bronquiectasias, neumonitis hemorrágica, bronquitis, carcinoma
del pulmón o abscesos, pero cuando la hemoptisis se presenta en
un paciente ya ingresado en terapia intensiva tenemos que
pensar también en otras causas como por ejemplo: infarto
pulmonar, trastornos de la coagulación secundarios a la
enfermedad de base, uso de anticoagulantes, traumatismo de la
mucosa traqueal por aspiraciones repetidas en el paciente
ventilado, etc. A veces no es posible determinar una causa
específica. La broncoscopia es el método idóneo para el
diagnóstico de una hemorragia pulmonar, con ella podemos
visualizar el sitio del sangramiento y una vez detectado este se
procede al tratamiento del mismo. Una medida inicial pude ser la
instilación de solución salina helada sola o combinada con
epinefrina al 1:1000.Otras medidas incluyen la aplicación directa
1564
Broncoscopía en el paciente gravede una solución de trombina o de trombina combinada con
fibrinógeno o el uso del catéter balón de Fogarty para ocluir un
segmento sangrante. El catéter balón de Swanz-Ganz también ha
sido utilizado para esta función aunque es más pequeño que el de
Fogarty y por tanto se utiliza para maniobrar en bronquios
subsegmentarios. Otras técnicas más sofisticadas, también
pueden ayudar como serían la electrocirugía endobronquial y la
láser terapia a través del broncoscopio. La BF permite además la
colocación de un tubo endotraqueal de doble luz (Carlens o
Robertshaw) con el objetivo de aislar el pulmón derecho del
izquierdo y poder lograr una adecuada ventilación y oxigenación
del pulmón sano. La inserción de un balón de Fogarty guiados por
la broncoscopía en un bronquio segmentario sangrante es una
buena opción en el tratamiento de la hemoptisis masiva. La
intubación selectiva del pulmón sano por medio de un tubo
endotraqueal por vía nasal o bucal, igualmente permite aislar el
pulmón sangrante y a veces resulta en una medida salvadora. En
caso de que el sitio de sangrado no se pueda precisar con
exactitud la broncoscopía con lavados bronquiales de forma
1565
Broncoscopía en el paciente graverepetida y segmentaria, permite identificar el área o las áreas
donde proviene la sangre, y en muchas ocasiones el factor causal,
favoreciendo la rapidez y precisión del tratamiento quirúrgico
definitivo. En general, los pacientes con una hemoptisis masiva
deben ser intubados para tener garantizada la vía aérea en caso
de que el grado de sangramiento aumente aún más; además la
intubación facilita la aspiración y la reintroducción del BF en caso
de que el canal de aspiración del broncoscopio se ocluya por
coágulos de sangre. En caso de hemoptisis masiva muchos
prefieren la BR teniendo en cuenta su mayor canal de trabajo que
permite mejor aspiración y ventilación. Por el riesgo de la
recurrencia de la hemorragia, la broncoscopía debe realizarse
precozmente, entre las primeras 12 a 18 horas de haber ocurrido
la hemoptisis.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones para la realización de una broncoscopía
son pocas. Excepto que el paciente no de su consentimiento, no
exista el personal entrenado adecuado para realizar el proceder o
no existan las condiciones apropiadas para la instrumentación de
1566
Broncoscopía en el paciente graveesta técnica (falta de condiciones para mantener al paciente
adecuadamente oxigenado), las demás son contraindicaciones
relativas, en las que el médico debe sopesar el riesgo a que va a
someter al paciente contra el beneficio que va a obtener del
mismo. En el cuadro 3 se exponen las contraindicaciones de la
broncoscopía según la Sociedad Americana del Tórax.
Cuadro 3
Riesgos y Complicaciones
La BF en manos expertas es un proceder seguro, lo que no
quiere decir que pueda estar exenta de riesgos y complicaciones.
La incidencia de complicaciones importantes es de un 0.08% a un
0.15% y la tasa de mortalidad oscila entre un 0.01% y un 0.04%.
Complicaciones menores pueden ocurrir en el 6.5% de los
pacientes, aunque en el paciente ventilado este por ciento se
eleva hasta un 10%. Para evitar riesgos innecesarios el médico
debe tener creada todas las condiciones para la realización de
este proceder y hacerlo en las mejores condiciones posibles para
el paciente. Como ya se mencionó anteriormente siempre debe
comparar riesgo contra beneficio. Por ejemplo si un paciente está
1567
Broncoscopía en el paciente graveinestable desde el punto de vista hemodinámico es mejor
estabilizarlo lo mejor posible antes de realizar el proceder; si es
necesario realizarle una BF a un paciente asmático con
obstrucción grave de la vía aérea debemos imaginar que el
broncoespasmo empeorará con la broncocoscopía, por lo que es
preferible medicarlo enérgicamente primero con betaagonistas. Si
vamos a realizar una biopsia transbronquial a un paciente
urémico, trombocitopénico o con hipertensión pulmonar debemos
conocer que los riesgos de hemorragia son mayores y en caso de
que esté ventilado el riesgo de neumotórax es mucho mayor. En
el caso del paciente ventilado se tiene que estar claro que esta
condición no contraindica el proceder por sí misma, aunque si hay
que tener presente una serie de factores que pueden aumentar el
riesgo de complicaciones (cuadro 4). Es por eso que en este tipo
de paciente debemos tomar una serie de precauciones con el
objetivo de disminuir los riesgos y complicaciones al mínimo.
Entre esta medidas tenemos:
- Uso de un TET con un diámetro interno de al menos 8 mm, si
se usa un BF estándar (5.7 mm de diámetro).
1568
Broncoscopía en el paciente grave- Suspender la PEEP o disminuirla en un 50 %.
- Aumentar FIO2 a 1.0 15 minutos antes de iniciar el proceder y
el Vt alrededor de un 30% durante la broncoscopía.
- Gasometría arterial antes y después del proceder. Suspender
la misma si SaO2 menos de 90% con FIO2.
- Monitorear la SaO2 constantemente por oximetría de pulso.
- Monitorear el volumen corriente(Vt).
- Monitorear tensión arterial y pulso.
- Monitorear CO2 espirado en pacientes hipercápnicos.
Se ha reportado que las complicaciones de la broncoscopía son
más frecuentes con la BR que con la BF y que entre los
procederes broncoscópicos que se le realizan al paciente
ventilado la hemorragia y el neumotórax son más frecuentes en
el cepillado y toma de muestra protegida y que la hipoxemia
transitoria es lo que más complica al LBA. Como ya se señaló
1569
Broncoscopía en el paciente gravepreviamente la hipoxemia es una de las complicaciones más
frecuentes de la broncoscopía, incluso puede persistir hasta 2
horas después del proceder. La aspiración prolongada también
puede inducir hipoxemia secundaria por reducción del volumen
corriente efectivo y de la capacidad funcional residual; la
instilación de solución salina y lidocaína también reducen los
niveles de oxígeno. La hemorragia importante post broncoscopía
no es frecuente a no ser que exista un factor predisponente como
una coagulopatia. Las complicaciones cardíacas tales como
arritmias e isquemia miocárdica obedecen a un incremento del
tono simpático a causa de la hipoxemia e hipercapnea; en estas
circunstancias es útil la administración de oxígeno puro y retirar
temporalmente el broncoscopio de la vía aérea. Elevaciones
discretas a moderadas sobre los niveles basales de la presión
arterial media, la frecuencia cardíaca y el índice cardíaco son
comunes. La parada cardíaca atribuíble a la broncoscopía es un
evento raro. A causa de la administración local de anestesia y la
premedicación a veces se observa hipotensión, reacciones
alérgicas, depresión respiratoria y del SNC, o signos de
1570
Broncoscopía en el paciente graveintoxicación por lidocaína. La incidencia de laringoespasmo o
broncoespasmo por BF en pacientes no intubados es inferior al
0.5%, si bien esto pudiera aumentar en pacientes que de base
tengan una hiperreactividad de la vía aérea. Se ha reportado que
después de la broncoscopía se constata fiebre hasta en el 16% de
los pacientes pero la relación broncoscopía –neumonía es inferior
al 5%. La aparición de bacteriemia es extremadamente rara.
Aunque la profilaxis para la endocarditis infecciosa no es
recomendable en la BF, sí lo es en el caso de la BR. En aquellos
pacientes con riesgo de presión intracraneal aumentada, como lo
son los traumatimos craneoencefálicos, y que la realización de la
broncoscopía sea necesaria es necesario la sedación y relajación
de los mismos antes del proceder, debido al aumento de la
presión intracranial que produce dicha técnica (eleva la presión
intratorácica, la tensión arterial y la presión arterial de CO2). El
fallecimiento por este proceder es raro y cuando ocurre está
relacionado con la realización de pruebas diagnósticas auxiliares
en pacientes con alto riesgo. En un pequeño estudio realizado en
nuestro servicio donde se utilizó la BF en el diagnóstico de la
1571
Broncoscopía en el paciente graveneumonía asociada al ventilador la presión pico se mantuvo por
debajo de 35 mm Hg en el 58.82% de los casos y entre 36 y 40
mm Hg en el 35.29% de los casos, en sólo un caso la presión pico
se elevó por encima de 40 mm Hg. La presión meseta tuvo un
comportamiento similar no teniendo nunca elevaciones superiores
al 10 % en relación con lo valores basales. El 47.4 % de los casos
estudiados mantuvo la frecuencia cardíaca entre 60 y 100 latidos
por minuto, sólo uno la elevó por encima de 150 x min. y también
uno solo la tuvo por debajo de 60 x min., el resto tuvo un
frecuencia cardíaca que osciló entre 100 y 150 x min. En relación
con la SaO2 esta se mantuvo entre 91y 95 % en el 42.10 % de los
enfermos, el 21.1% se desaturó hasta valores entre 86 y 90%, el
10.52% de los casos tuvo una SaO2 superior a 95% y el 26.3 %
llegó a presentar valores inferiores al 86%. Los picos de
desaturaciones siempre coincidieron con LBA con solución salina.
En ninguno de los casos en que se practicó este proceder se
detectaron arritmias ventriculares o supraventriculares. En el
cuadro 5 se muestran muchas de las complicaciones que pueden
presentarse durante la realización de la broncoscopía.
1572
Broncoscopía en el paciente grave
El broncoscopio rígido. Su vigencia actual.
Aunque quizás el broncoscopio rígido no ha cambiado mucho en
relación al que usó Killian a finales del siglo XIX y la BF ha
alcanzado un desarrollo acelerado, la BR mantiene su vigencia en
el siglo actual, y parece que no quiere perderla, teniendo en
cuenta la diversa variedad de procederes que a través del mismo
se pueden realizar en estos momentos. El interés por la BR se
renovó a mediados de la década del 80 del siglo recién concluido
a partir del aumento de la incidencia del cáncer de pulmón, el
desarrollo de nuevas modalidades terapéuticas y de la evolución
que ha tenido la neumología intervencionista. Estos factores, así
como los avances logrados en la anestesia general y en la
ventilación mecánica que hicieron de este proceder un examen
mucho más confortable para el paciente, han convertido la BR en
un importante instrumento para el manejo de la vía aérea
principal a través del cual neumólogos intervencionistas y
cirujanos de tórax intervienen, con seguridad y eficacia, sobre
diversos procesos, neoplásicos o no, del árbol bronquial mediante
modernas y diversas modalidades terapéuticas tales como:
1573
Broncoscopía en el paciente gravefotoresección por láser, prótesis endobronquiales, dilatación con
balón, electrocauterio, coagulación con argón y crioterapia.
Broncoscopía flexible. Perspectivas futuras
El broncoscopio flexible y su funcionamiento han estado en
continua mejoría a través de los años, la flexibilidad y movilidad
de la punta ha mejorado, los canales de trabajo se han
perfeccionado y los accesorios para realizar diversos procederes
diagnósticos y terapéuticos cada día son más sofisticados. El
broncoscopio fino permite al broncoscopista visualizar
directamente desde la 8va hasta la 12ma generación bronquial
detectándose lesiones que no podían ser vistas con el
broncoscopio estándar. El broncoscopio ultrafino permite la
visualización de las vías aéreas periféricas y la realización de
alveolobroncografía y quizás en un futuro permita el acceso a
partes distales de las vías aéreas hasta ahora inaccesibles a la
observación directa. El verdadero rol de estos nuevos modelos de
broncoscopio y su posible impacto en la práctica clínica y en la
esfera de las investigaciones aún está por definir. Nuevas técnicas
de reciente introducción pueden ampliar mucho más la utilidad de
1574
Broncoscopía en el paciente gravela BF. La ultrasonografía endoscópica podría ser útil estudiando
los tumores endobronquiales, estudiando la anatomía bronquial,
el embolismo pulmonar y en la evaluación de las anastomosis de
los transplantes de pulmón. La terapéutica fotodinámica ayudaría
al diagnóstico precoz del cáncer del pulmón así como a su
tratamiento curativo y paliativo. La autofluorescencia también
puede brindarnos utilidad en el diagnóstico precoz del cáncer
pulmonar. Otras modalidades en que en el futuro la BF puede
ampliar su espectro son en el uso de marcadores genéticos en el
diagnóstico precoz de lesiones malignas y premalignas, la
administración de drogas (surfactante, ventilación líquida, terapia
genética), monitoreo de niveles de drogas a nivel pulmonar, así
como seguir avanzando en el estudio de la fisiología pulmonar. En
el ámbito de la terapia intensiva aún quedan interrogantes que
estudios futuros deben esclarecer como sería el impacto de la BF
en los resultados de la neumonía nosocomial, y si disminuye o no
el tiempo de tratamiento antibiótico y por ende los costos;
tampoco está definido el momento exacto de la BF en el
tratamiento de las atelectasias en relación con la fisioterapia
1575
Broncoscopía en el paciente graverespiratoria. El lugar de la BF en el manejo de la hemoptisis
masiva está por evaluar. La ventilación en jet a través del BF, la
utilización de la BF como guía en la traqueostomía percutánea y el
uso de la BF para la colocación o cambios de diferentes TET o
nasogástricos, son técnicas que en el transcurso de estos años
deben incrementar su utilización en la atención del paciente
crítico.
Sin dudas que aunque sólo mencionados someramente, la lista
de estos nuevos adelantos tecnológicos es impresionante y sus
perspectivas esperanzadoras en diferentes áreas de la medicina
moderna, sin embargo, sus costos, a tenor con los tiempos que
vivimos, son enormes mientras que la utilidad de la mayoría de
ellos en la práctica clínica está por demostrar, por lo que el futuro
de los mismos dependerá de la evaluación que se hagan de ellas
y sus aplicaciones basadas en su impacto sobre los resultados en
los pacientes y la supervivencia de los mismos.
Cuadro 4
Cuadro 5
1576
Broncoscopía en el paciente grave
1577
Broncoscopía en el paciente grave
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