Dr.  Juan  Carlos  Tinoco          Especialista  en                                                                                                              

Medicina  Interna  e  Infectología  

Clínica  de  Infectología                                                                            Hospital  General  450                                                                                  

Secretaría  de  Salud,  Durango,  Dgo.

Diplococo  gram  positivoCápsula  externa  de  polisacáridos:

Factor  de  virulenciaDefinición  de  serotiposSitio  blanco  de  la  vacuna

Existen  más  de  90  serotipos:Solo  trece  son  responsables  de    ≈70%-­‐90%  de  los  casos  de  enfermedad  invasora  a  nivel  

mundialGeno KA,  et  al.  Pneumococcal capsules  and  their types:  past,  present,  and  future.  Clin Microbiol Rev.  2015;28:871-­‐99.

Nicho  ecológico                  del  S.  pneumoniae

Colonización  asintomática

Otitis  media  aguda

Neumonía  Adquirida  en  la  Comunidad

Enf.  Neum

ocócica  No  Invasiva

Meningitis

Bacteriemia

Enf.  Neum

ocócica  InvasivaAerosoles

Lancet  Infect  Dis  2004;  4:  144–54

Infección  Neumocócica

Invasiva

Neumonía Otitis  Media Sinusitis

Ludwig  E  et  al.  The  remaining  challenges  of  pneumococcal  disease   in  adults.  Eur Respir  Rev.  2012;21:57-­‐65.Said  MA,et al.  Estimating the burden of  pneumococcal pneumonia among adults:  a  systematic review and  meta-­‐analysis

of  diagnostic techniques.  PLoS One  2013;8(4):e60273.

No-­‐Invasiva                      (Infección  de  Mucosas)

~  25%                  ~75%

BacteriemiaMeningitis

Meningitis

Neumonía  

Bacteriemia

Otitis  media

Infección  del  tracto  respiratorio  superior

Sinusitis

Neumonía

Bacteriemia

Meningitis

Espectro  Clínico  de  la  Infección  por  S.  pneumoniae

en  el  Adulto  y  el  Niño

Jin J.  JAMA  patient page.  Pneumococcal vaccination.  JAMA.  2015;313:758.  

Las  10  Principales  Causas  de  Defunción  en  el  Mundo-­‐2015

Cardiopatía  isquémica

Enfermedad  Vascular  Cerebral

Inf.  Vías  Respiratorias  Inferiores

EPOC

Ca.  tráquea,  bronquios  y  pulmón

Diabetes  mellitus

Alzheimer  y  otras  demencias

Diarrea

Accidentes  de  tránsito

Tuberculosis

3.2  millones

Millones  de  Defuncioneshttp://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/es/

1.6  millones

1.3  millones

1.4  millones

3.2  millones

1.4  millones

1.7  millones

8.7  millones

6.3  millones

1.6  millones

Infecciones  Respiratorias  Bajas

Enfermedad  Cardiaca  Isquémica

AVC

Diarrea

Complicaciones  Parto  Pretérmino

VIH/SIDA

EPOC

Accidentes  de  Carretera

Anoxia  y  Trauma  al  Nacimiento

Depresión

EVC

Las  10  Principales  Causas  de  Carga  de  Enfermedad  en  el  Mundo  en  2011,  Medida  por  Años  de  Vida  Ajustados  en  Función  de  la  

Discapacidad

http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates_regional/en/index1.html.  Consultado  el  día  01  Junio  2014

15%

14%

12%

11%10%

9%

8%

7%

7%7%

Orden Causa Defunciones Tasa* %

Total 632,587 528.4 100

1 Enfermedades  del  corazón 121,178 101.2 19.2

2 Diabetes  mellitus 93,961 78.5 14.9

3 Tumores  malignos 76,986 64.3 12.2

4 Accidentes 35,539 29.7 5.6

5 Enfermedades  del  hígado 34,420 28.8 5.4

6 EVC 33,144 27.7 5.2

7 Neumonía  o  influenza 20,528 17.1 3.3

8 Homicidios 19,921 16.6 3.2

9 EPOC 19,706 16.5 3.1

10 Afecciones  del  periodo  neonatal 13,082 10.9 2.1

*  100,000  de  poblaciónBoletín  de  Información  Estadística  2014-­‐2015,  Dirección  General  de  Estadística.  Secretaría  de  Salud,  México  

Principales  Causas  de  Mortalidad  en  México,  2014

Incidencia  de  la  Neumonía  Adquirida  en  la  Comunidad  por  Grupo  de  Edad,  México*  2010-­‐2016Edad(años) 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

1 1,433.91 1,508.44 1,044.40 1,204.19 965.83 1,014.24 782.661-­4 452.24 434.76 335.36 354.57 344.61 322.25 285.555-­9 97.08 81.10 75.14 74.66 86.7 69.99 72.6910-­14 45.69 37.89 36.17 37.44 45.87 37.52 36.0215-­19 30.40 24.72 27.12 25.63 31.52 25.54 27.8020-­24 38.10 31.25 34.48 35.44 43.04 34.96 39.8225-­44 50.82 42.04 48.52 49.92 62.59 46.81 56.8645-­49 84.11 67.55 79.75 86.63 111.50 83.63 102.8150-­59 120.00 10.317 118.17 121.67 149.42 114.58 147.0860-­64 230.17 198.03 206.97 211.70 255.48 218.91 249.80>65 518.23 454.91 452.28 501.76 560.30 524.50 584.94

*  por  100,000  habitantes

Fuente:  SUIVE/DGE/Secretaría  de  Salud/Estados  Unidos  Mexicanoshttp://www.epidemiologia.salud.gob.mx/anuario/html/incidencia_casos.html(Consultado   el  24  de  Noviembre  de  2017)

Factores  de  Riesgo  para  Neumonía  Adquirida  en  al  Comunidad

Inhibidores  de  la  bomba  de  protonesBenzodiacepinas

Esteroides  inhalados

HacinamientoPobre  ventilaciónContacto  con  niños

Polución

Tabaquismo  activo  y  pasivoAbuso  del  alcohol

Edad  mayorDesnutrición

Pobre  estado  funcionalCuidado  dental

Variabilidad  genética

Enfermedad  respiratoria  crónicaApnea  obstructiva  del  sueñoEnfermedad  neurológica

DisfagiaInsuficiencia   cardiaca  crónicaEnfermedad  hepática  crónicaEnfermedad  renal  crónica

Diabetes  mellitusInmunocompromiso

VIHNeumonía  previa

Infección  viral  respiratoriaPrina E,  et  al.  Community-­‐acquired pneumonia.  Lancet 2015;386:1097-­‐108.

Medicamentos

Medio  Ambiente

Hábitos

Estatus  del  Paciente

Comorbilidades

Incidencia  Estimada  de  NAC  por  S.  pneumoniae  en  Adultos  por  Número  de  Comorbilidades  (EUA)

Multimorbilidad  e  Incremento  de  Neumonía  Neumocócica  en  Adultos

Shea  KM,  et  al.  Rates  of  pneumococcal  disease  in  adults  with  chronic  medical  conditions.  Open  Forum  Infect  Dis.  2014;1(1):ofu024.  

SanoEn  Riesgo  1  CondiciónEn  Riesgo  2  CondicionesEn  Riesgo  3  Condiciones

Alto  riesgo

18-­‐34  años 35-­‐49  años 50-­‐64  años >65  añosEdad

Incide

ncia/100,000  de  po

blación

Muertes  por  100,000  de  población Inicio  del  uso  de  la  

penicilinaVacuna  

conjugada  pediátrica

Tratamiento  eficaz  vs  TB

NeumoníaTuberculosisSepsisSIDA20/100,000

Tendencia  temporal  comparativa  de  la  mortalidad  por  neumonía  e  influenza  desde  1990,  CDC,  USA

Wunderink RG,  et  al.  Advances in  the causes  and  management of  community acquired pneumonia in  adults.  BMJ.  2017   Jul  10;358:j2471.

Frecuencia  de  Streptococcus  pneumoniae como  Causa  de      Neumonía  Adquirida  en  la  Comunidad,  Estados  Unidos  y  Canadá

Musher DM,  et  al.  Causes   of  pneumonia in  adults,  with special attentionto the role  of  pneumococcus.  Clin Infect Dis.  2017;65:1736-­‐1744.  

100

Prop

orción

 de  S.  pneum

oniae(%

)

Año

90807060504030201001905 1915 1925 1935 1945 1955 1965 1975 1985 1995 2005 2015

Al  área  de  cada  círculo  es  proporcional  al  numero  de  pacientes  en  cada  estudio  

Frecuencia  Comparativa  de  Streptococcus  pneumoniae como  Causa  de  Neumonía  Adquirida  en  la  Comunidad,  

Estados  Unidos  y  Canadá  vs  Europa

Musher DM,  et  al.  Causes   of  pneumonia in  adults,  with special attentionto the role  of  pneumococcus.  Clin Infect Dis.  2017;65:1736-­‐1744.  

Prop

orción

 de  S.  pneum

oniae(%

)

Año

50

40

30

20

10

01975 1980 1985 1995 2000 2005 2010 20151990

Agente  causal %Streptococcus  pneumoniae 35-­‐40Haemophilus  influenzae 23Staphylococcus  aureus 17Enterobacteriaceae -­‐Legionella 3Mycoplasma  pneumoniae 13-­‐16Chlamydophila  pneumoniae 6Aspiración -­‐Virus 6-­‐26

Isturiz R  E  et  al.  Clinical  and  economic  burden  of  pneumonia   among  adults  in  Latin  America.  Int J  Infect  Dis.  2010  ;14:e852-­‐6.

¿Continuar  con  el  uso  de  la  vacuna  neumocócica  polisacárida  23-­‐valente  o  adoptar  la  vacuna  neumocócica  conjugada  13-­‐valente  para  uso  

rutinario  en  adultos?

Musher DM.  Editorial  commentary:  should 13-­‐valent  protein-­‐conjugate pneumococcal vaccine be  used routinely in  adults?   Clin  Infect Dis.  2012;55:265-­‐7.  

Seguridad

Eficacia/efectividad

Carga  de  enfermedad  

Farmacoeconomía

Ahmed  F,  et  al.  Methods  for  developing  evidence-­‐based  recommendations  by  the  Advisory  Committee  on   Immunization  Practices  (ACIP)  of  the  U.S.  Centers  for  Disease  Control  and  Prevention   (CDC).  Vaccine.  2011;29:9171-­‐6.  

Estos  factores  juegan  un  papel  importante  en  el  desarrollo  de  las  

políticas  de  vacunación  en

Estados  Unidos  y  en  muchos  otros  

países

Vacuna Serotipos  Incluidos Serotipos  Únicos  para                      la  Formulación

PCV13* 1,  3,  4,  5,  6A,  6B,  7F,  9V,  14,  18C,  19F,  19A,  23F  

6A

PPSV23** 1, 2,  3,  4,  5,  6B,  7F,  8,  9V,  10A,  11A,  12F,  14,  15B,  17F,  18C,  19F,  

19A,  20,  22F,  23F,  33F    

2,  8, 9N,  10A,  11A,  12F,  15B,  17F,  20,  22F,  33F

Grabenstein JD.  Effectiveness  and  serotype  coverage:  key  criteria  for  pneumococcal   vaccines  for  adults.                                                Clin Infect  Dis.  2012;55:255-­‐8..

*  PCV13:  Vacuna  neumocócica  conjugada  13-­‐valente**PPSV23:  Vacuna  neumocócica  polisacárida  23-­‐valente

Comparación  de  la  Vacunas  Antineumocócicas  Polisacárida  23valente  y  Vacuna  Conjugada  13valente

Eficacia Limitaciones

PPV23Vacuna  polisacárida

• Cobertura  de  23  serotipos• Eficaz  en  enfermedad  

neumocócica  invasiva• Disminuye  la  severidad  de  la  

neumonía

• Pobre  inmunogenicidad• Eficacia  limitada  en  la  

prevención  en  contra  de  neumonía  neumocócica

PCV13Vacuna  Conjugada

• Mayor  inmunogenicidad  que  la  vacuna  conjugada

• Eficaz  en  contra  de  neumonía

• Eficaz  en  contra  de  Enfermedad  Neumonía  Neumocócica  Invasiva

• Solo  cubre  13  serotipos• Costo  elevado

Gyu-­‐Lee  Kim  GL  et  al.  Pneumonia and  Streptococcus  pneumoniae  vaccine. Arch.  Pharm.  Res.  Published on line    22  Jul  2017

Diferenciación

Depleción  de  la  reserva  de  células  B  de  memoria

Ausencia  en  la  producción  de  células  B  

de  memoria

Polisacárido

Receptor  de  la  célula  B

Célula  BCélula  Plasmática

Producción  de  

Anticuerpos

IgG2

IgM

Pollard  AJ  et  al.  Maintaining  protection  against  invasive  bacteria  with  protein-­‐polysaccharide  conjugate  vaccines.                            Nat  Rev  Immunol.  2009;9:213-­‐20.  

Polisacárido

Receptor  de  la  célula  B

CD40

CD40L

CD80  o  CD86CD28

TCR

CMH  clase  II

Proteína  transportadora

Célula  B  específica  de  polisacáridos

Célula  T  específica  de  péptido  transportador

Célula  T  cooperadora

Interiorización y  procesamiento  de  la  proteína  transportadora

Célula  plasmática  específica  de  polisacáridos

Célula  B  de  memoria  específica  de  polisacáridos

Respuesta  de  

memoria

Producción  anticuerpos

IgG1  e  

IgG3

Pollard   AJ  et  al.  Maintaining  protection   against  invasive  bacteria  with   protein-­‐polysaccharide   conjugate   vaccines.  Nat  Rev  Immunol.  2009;9:213-­‐20.  

PCV13  a  las  edad  de  >65  años

PPSV23

6-­‐ 12  meses

PCV13PPSV23  aplicada  a  la  edad  de  >65  años

PCV13

> 1  año

>1  año

PPSV23  aplicada  a  la  edad  de  >65  años

PCV13  a  las  edad  de  >65  años

PPSV23

> 1  año

>5  años

Esquemas  e  Intervalos  recomendados  para  vacunación  secuencial  

con  PCV13  y  PPVS23                                      

en  adultos  inmunocompetentes  

conedades  de  > 65  años

ACIP

lIntervals  Between  PCV13  and  PPSV23  Vaccines:  Recommendations  of  the  Advisory  Committee  on  Immunization  Practices  (ACIP).  MMWR  /  September  4,  2015  /  Vol.  64  /  No.  34

25  Junio  2015

Personas  de                          

>2  años  de  edad

Adultos  ≥65  años  de  edad  e  inmunocompromiso

Asplenia  anatómica  y  funcional

Fístula  Líquido  Cefalorraquídeo

Implante  coclear

Personas  con  VIH

PCV13 PPSV23

8  semanas

Kobayashi M  et  al.  Intervals BetweenPCV13  and  PPSV23  Vaccines:  Recommendations of  the Advisory Committee on ImmunizationPractices (ACIP).  MMWR  /  September  4,  2015  /  Vol.  64  /  No.  34  

PCV13 PPSV23

Grupo  de  riesgo Condición médica  de  base Recomendada Recomendada

Revacunación  5  años  después  de  la  

primera  dosis

Personas  son  asplenia  funcional              o  anatómica

Anemia de  Células   Falciformes  y  otras  hemoglobinopatías ✓ ✓ ✓

Asplenia   congénita  o  adquirida ✓ ✓ ✓

Personas  con  inmunocompromiso

Inmunodeficiencia   congénita  o  adquirida ✓ ✓ ✓

VIH ✓ ✓ ✓

ERC ✓ ✓ ✓

Síndrome  nefrótico ✓ ✓ ✓

Leucemia ✓ ✓ ✓

Linfoma ✓ ✓ ✓

Enfermedad  de  Hodgkin ✓ ✓ ✓

Neoplasia  generalizada ✓ ✓ ✓

Inmunosupresión   iatrógena ✓ ✓ ✓

Trasplante  de  órgano  sólidos ✓ ✓ ✓

Mieloma  múltiple ✓ ✓ ✓

Indicaciones  para  la  administración  y  revacunación  con  la                                                                                        vacuna  neumocócica  conjugada  13-­‐valente  y  vacuna  neumocócica  polisacárida                        

23-­‐valente  en  adultos  >19  años  por  grupo  de  riesgo-­‐ACIP  2012

PCV13 PPSV23

Grupo  de  riesgo Condición médica  de  base Recomendada Recomendada

Revacunación  5  años  después  de  la  

primera  dosis

Personas  inmunocompetentes

ICC ✓

EPOC ✓

DM ✓

Fístula  LCR ✓ ✓

Implante  coclear   ✓ ✓

Alcoholismo ✓

Enfermedad  hepática  crónica ✓

Cirrosis ✓

Tabaquismo ✓

Indicaciones  para  la  administración  y  revacunación  con  la                                                                                        vacuna  neumocócica  conjugada  13-­‐valente  y  vacuna  neumocócica  polisacárida                        

23-­‐valente  en  adultos  >19  años  por  grupo  de  riesgo-­‐ACIP  2012

MMWR  /  October  12,  2012  /  Vol.  61  /  No.  40