3 - aplicaciones prÁcticas de la biopsia renal · 2019. 2. 6. · caso clinico varón de 50 años...
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Aplicaciones prácticas de la biopsia renal: “LO QUE EL INFORME DE AP ESCONDE”
Dra Lucía GonzálezDra. M. D. Sánchez de la Nieta
Servicios de AP y NefrologíaHGU Ciudad Real
“LO QUE EL INFORME DE AP ESCONDE”
Esquema
• Claves diagnósticas indicativas de GN primaria vssecundaria. Dificultades y limitaciones diagnósticas
• Cambios mínimos: “Detectar correctamente”
• GF Y S: Importancia de ME
• Membranosa: Significado de PLA2R e IgG4.
• Casos clínicos aplicados
Evaluación patológica completa de la biopsia renal
• M.O: Parafina (H-E, PAS,T. Masson,platametenamina, rojo congo)
• IFD: Congelación• ME: H. 12 de Octubre.
Claves dx de GN 1ª/2ª
SECUNDARIA
PRIMARIA
SECUNDARIA
“No sobrediagnosticar cambios mínimos”
• ¡¡IMPORTANTE EXCLUIR GFYS!!: M.E. IGUAL EN AMBOS.
- Estudiar nº adecuado de glomérulos (al menos necesarios 20 glomérulos para excluir enfermedad que afecte al 10% de glomérulos) - Cambios mínimos: NO atrofia tubular ni inflamación intersticial salvo lesiones concomitantes.
Sí presentes
Sospechar GF y S
G. Focal y segmentaria
En biopsias sucesivas puede cambiar el patrónIFD: NO DEPÓSITOS
MO:
G. Focal y segmentaria• DIFERENCIAS AP GFYS 1ª Y 2ª:
- ME: FUSIÓN DE PODOCITOS (1ª Y 2ª) IMPORTANTE ME: INCLUIR GLOMÉRULO SIN ESCLEROSIS
- FORMA PERIHILIAR Y NOS ( 2ª)- GLOMERULOMEGALIA (2ª)- VALORAR RESTO DE HALLAZGOS DE LA BX
G. Focal y segmentaria
• Diferenciar de patrón de esclerosis focal ysegmentaria en contexto de “cicatrización”de otras (IgA, MAT, N. C1Q, N. IGM, lupus,diabetes,Alport……).
• Fusión de podocitosen ME: Presente enlos trastornos que cursan con proteinuria(membranosa, IgA…e inespecífico)
MAT: Lesión esclerosante focal y segmentaria
N. IgA: Lesión esclerosante focal y segmentaria
OXFORD( M E S T)
G. focal y segmentaria1ª o 2ª?¡VALORAR RESTO DE HALLAZGOS AP!
GFYS:M.E. IMPORTANTE
• Para excluir depósitos (inmunocomplejos oamiloide)
• Detectar alteraciones de la membrana basal(mutaciones COL 4)
• Estima severidad del daño de los procesos. Lamedia del grosor de podocitos es mayor enGFyS 1ª: CUANTO?
Fusión de pedicelos (M.E) en GFyS• Porcentaje de fusión de procesos podocitarios es mayor en
GSFYS1ª que 2ª
Fusión de pedicelos (ME) en GFyS
50-80%: EL DX DE GFYS 1ª ES DE EXCLUSIÓN DE FR
HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE CIUDAD REAL C/ Ob. Rafael Torija, s/nSERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA 13005 Ciudad Real
Tlf: 926 27 80 00 Ext: 78861-78862
INFORME ANATOMOPATOLÓGICO Nº: 16B0005456*16B0005456*
Apellidos y Nombre: FERNANDEZ XX_, GLADYS BEATRIZEdad: 46 Sexo: MUJERNum. Seg. Soc.: 13/10150925-55 Num. Historia: 596014Doctor Solicitante: Procedencia: NEFE NEFROLOGIA CONSULTARemitir a: NEFE NEFROLOGIA CONSULTADiagnóstico Clínico: Sindrome nefrótico clínicpo y bioquímico. Probavble GSFy S. Se adjunta informe
Fecha Registro: 26/04/2016 Fecha Informado: 29/04/2016 PATÓLOGO:
Fdo.: Dr.GONZALEZ LOPEZ, LUCIA
Tipo de Muestra: A B RIÑON
DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICATres cilindros de 0,7;0,4 y 0,4 cms de longitud cada uno con diámtro de 0,1 cms. Se incluye en su totalidad tomandpomuestras para MO, ME e IFD
Inclusión: Total: 2 bloques.. GONZALEZ LOPEZ, LUCIA
Descripción MicroscópicaTejido renal cortical en el que se contabilizan un máximo de 8 glomérulos con esclerosis global de uno de ellos. Lossiete glomérulos viables presentan glomerulomegalia y arquitectura y celularidad conservadas, excepto en unglomérulo en el que se reconoce es esclerosis segmentaria perihiliar. El aparato yuxtaglomerular es marcado enalgunos glomérulos. EL intersticio muestra leve fibrosis que afecta al 10% del cilindro, aunque con mínima inflamaciónde célula monoucleada, y muy leve atrofia tubular. Los túbulos proximales tienen un epitelio vacuolado. Se haidentificado una arteria de mediano alibre sin lesiones relevantes. Las arteriolas muestran frecuentemente hialinosisfocal.Rojo congo negativoMediante IFD se han observado leves depósitos mesangiales con anti IgM, siendo el resto de antisuerosnegativos(IgA,m IgG, C·, C1q,kappa y lamnda)
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICOBIOPSIA RENAL CON GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIAINFORME ADICIONAL(17/7/16). INFORME ULTRAESTRUCTURAL (Dr MA Martinez. HU 12 de Octubre):DIAGNÓSTICO ULTRAESTRUCTURAL: GLOMÉRULO CON FUSIÓN PEDICELAR DIFUSA, COMPATIBLE CONHIALINOSIS SEGMENTARIAD.MICRO:Se estudia un glomérulo en el que se observa una fusión pedicelar que afecta al 80% de la superficiecapilar. Tanto en el mesangio como en la membrana basal, no se observan depósitos anormales
GF y S: LA REALIDAD……• INFORME ME: Fusión de procesos
podocitarios en el 30% de la circunferencia….IRREGULAR
CASO CLINICO
ME.: Grado de fusión
podocitaria
Sindrome nefrótico
Factores de riesgo
LA DIFICULTAD DE DISTINGUIR
G F Y S PRIMARIA Y SECUNDARIA
LA DIFICULTAD PERSISTE…
Grado de fusión podocitaria>80%
¿50-79%?
Sindrome nefrótico,
insuficiencia renal
Factores de riesgo
LA DIFICULTAD DE DISTINGUIR G F Y S
PRIMARIA Y SECUNDARIA
Factores de riesgo de G F y S:
• Reducción de masa renal• Drogas o tóxicos (heroína, interferón,
bifosfonatos..)• Infecciones virales (CMV, parvovirus
B19, HIV, VHC, EB…)• Enfermedad glomerular previa• Linfoma• IMC • HTA• Historia familiar: estudio genético?
Caso clínico• Varón de 66 años• NAMC• DM 2 sin retinopatía diabética• HTA• ERC no filiada
AF padre falleció con ERC y un tio en HD
MI: Varón de 66 años de edad remitido desde otro hospital para valorar biopsia renal ERC no filiada, microhematuria y proteinuria nefrótica sin SN
Evolución
2017: previo al ingreso 07/2018
Ingreso biopsia
Cr: 1.8 mg/dlg/d 3.5
Cr: 1.4mg/dlg/d 1,43
Daño vascular importante por G F y S evolucionada o HTA
Evolución
Cr: 1.8g/d 3.5
09/18: Revisión
Cr: 1.4g/d 1,43
10/182ª Biopsia renal
Cr: 2.02g/d5.5
Cr: 1.9g/d 3.5
ESTUDIO DE SECUNDARIA
2017: previo al ingreso 07/2018
Ingreso biopsia
Factores de riesgo de G F y S:
• Reducción de masa renal• Drogas o tóxicos (heroína, interferón,
bifosfonatos..)• Infecciones virales (CMV, parvovirus B19,
HIV, VHC, EB…)• Enfermedad glomerular previa• IMC • HTA• Historia familiar: estudio genético?
Factores de riesgo de G F y S:
• Reducción de masa renal• Drogas o tóxicos (heroína, interferón,
bifosfonatos..)• Infecciones virales (CMV, parvovirus B19,
HIV, VHC, EB…)• Enfermedad glomerular previa• IMC • HTA• Historia familiar: estudio genético
LA IMPORTANCIA…
M. E 50-79%?
Factores de riesgo
G F y S PRIMARIA Y
SECUNDARIA?
LA IMPORTANCIA…
M. E
Factores de riesgo
G F Y S PRIMARIA Y
SECUNDARIA?
N. Membranosa• MO: Engrosamiento de la pared capilar glomerular. “Spikes”.• IFD: Depósitos PARIETALES subepitelialesde IgG y C3. C4d+• A favor de Primarias: PLA2R Receptor A2 de la fosfolipasa +
en podocitos.• A favor de Secundarias:
-<16 años-Mayor proliferación mesangial y endocapilar(VHB, LES)-IFD:Depósitos dominantes de IGM o C1q o depósitos
mesangiales-ME: -Localización de depósitos en pared(subendoteliales) y
mesangio.Inclusiones tubulorreticulares-PLA2R –.
N Membranosa 1ª: Engrosamiento MBG. No mesangio ni proliferación endocapilar
N membranosa 2: Además proliferación mesangial y endocapilar
N Membranosa
N. membranosa
C4d
PLAR2-PLAR2 +
N. MembranosaIFD
DEPÓSITOS IGG Y C3 PARIETALES: PRIMARIA
DEPÓSITOS IGG Y C3 PARIETALES Y MESANGIALES: SECUNDARIA
K
INFORME ULTRAESTRUCTURAL( Dra M. Alonso. H.U. 12 de Octubre
N MEMBRANOSA, LA REALIDAD……
N. MembranosaPLA2R + en suero
1ª 2ª
PLA2R
C1Q E IGM
+ DEPÓSITOS MESANGIALES CONFIRMADOS EN ME
N. Membranosa e IgG4
• PLA2R es predominantemente una Ig subclase G4(IgG4).
• La positividad para otras subclases de IgG(IgG 1,IgG2, IgG3) orienta a N. Membranosa 2ª
1ª 2ª
N. MEMBRANOSA PRIMARIA QUE NO CUADRA DEL TODO
N. Membranosa atípica• N. Membranosa con IFD “full house” pero
no evidencia clínica de lupus en el seguimiento (10-58 meses).• Descrita en 1982 por Jone.• PLA2R en suero + en 57,4% de pacientes
N. MEMBRANOSA LÚPICA(CLASES IV+V)
IGG4
CASO CLINICO
NEFROPATIA MEMBRANOSA
PRIMARIA O SECUNDARIA?
CASO CLINICOVarón de 50 años• NAMC• Exfumador desde hace 30 años• No HTA, no DM, no DLP• Hematuria macroscopica a los 11 años con realización
de cistoscopia aparentemente normal• Episodios de microhematuria en edad adulta (2015 y
2017) mas proteinuria menor 1 gr. • IQ: Amigdalectomía en la infancia. Enfermedad de
Peyrone (05/11/2018)
• Tratamiento habitual: ninguno
Evolución Caso NMINICIOSDNEFROTICO12/2017,(PROTEINURIADESDE07/20017)
BIOPSIARENAL02/2018
0.7-1,2
Creatininamg/dl
Evolución Caso NM
Sindrome nefrótico persistente0.7-1,2
InicioyfinPonticelliCreatininamg/dl
INICIOSDNEFROTICO12/2017,(PROTEINURIADESDE07/20017)
BIOPSIARENAL02/2018AcPLA2R240+
NMPRIMARIA
Evolución Caso NM
Sindrome nefrótico persistente0.7-1,2
InicioyfinPonticelli
InicioPonticelli2/2018
FinPonticelli4/2018
Creatininamg/dl
INICIOSDNEFROTICO12/2017,(PROTEINURIADESDE07/20017)
BIOPSIARENAL02/2018AcPLA2R240+
Evolución Caso NM
Sindrome nefrótico persistente0.7-1,2
InicioyfinPonticelli
InicioPonticelli2/2018
FinPonticelli4/2018
Creatininamg/dl
INICIOSDNEFROTICO12/2017,(PROTEINURIADESDE07/20017)
BIOPSIARENAL02/2018AcPLA2R+
Reingreso para tratamiento SN y estudioRECTORRAGIA4/2018
1,8-2.1
Anemia
Pruebas complementarias• Rx de tórax: ICT 0.5. No se observan
infiltrados ni condensaciones. No pinzamiento de senos costofrénicos
• SOH positivos• Colonoscopia: compatible con
neoformación a 1cm de margen anal sobre polipo. AP:Adenocarcinoma infiltrante
• TAC torax micronódulos inespecificos
Pruebas complementarias• Rx de tórax: ICT 0.5. No se observan
infiltrados ni condensaciones. No pinzamiento de senos costofrénicos
• SOH positivos• Colonoscopia: compatible con
neoformación a 1cm de margen anal sobre polipo. AP:Adenocarcinoma infiltrante. TAC torax micronódulos inespecificos
Evolución Caso NM
0.7-1,2
InicioyfinPonticelli
InicioPonticelli2/2018
FinPonticelli4/2018
Creatininamg/dl
INICIOSDNEFROTICO12/2017,(PROTEINURIADESDE07/20017)
BIOPSIARENAL02/2018AcPLA2R+
Reingreso para tratamiento SN y estudioRECTORRAGIA4/2018
1,8-2.1
Anemia
5/2018 Qx adeca recto-sigma T2No
2.1
Sindrome nefrótico persistente
Evolución Caso NM
0.7
InicioyfinPonticelli
InicioPonticelli2/2018
FinPonticelli4/2018
Creatininamg/dl
INICIOSDNEFROTICO12/2017,(PROTEINURIADESDE07/20017)
BIOPSIARENAL02/2018AcPLA2R240
Reingreso para tratamiento SN y estudioRECTORRAGIA4/2018
1,8-2.1
Anemia
5/2018 Qx adeca recto-sigmaT2No AcPLA2R201
2.1
Sindrome nefrótico persistente
INICIORitutimax X47/2018
2.4
AcPLA2R201
EDEMAS
0,8
Evolución Caso NM
0.7
InicioyfinPonticelli
InicioPonticelli2/2018
FinPonticelli4/2018
Creatininamg/dl
INICIOSDNEFROTICO12/2017,(PROTEINURIADESDE07/20017)
BIOPSIARENAL02/2018AcPLA2R240
Reingreso para tratamiento SN y estudioRECTORRAGIA4/2018
1,8-2.1
Anemia
5/2018 Qx adeca recto-sigmaT2No AcPLA2R201
2.1
Sindrome nefrótico persistente
INICIORituximax X47/2018
2.4
AcPLA2R201 AcPLA2R19,7
2.83
Sindrome nefrótico persistente
SEPAUTARitutimax1/2019
0.8
POSIBILIDADES…
COEXISTENCIA DE NEFROPATIA MEMBRANOSA PRIMARIA Y
ADENOCARCINOMA RECTO-SIGMAO
NEFROPATIA MEMBRANOSA SECUNDARIA???
NOS DEBEMOS PLANTEAR NM PRIMARIAS SCREENING RX TORAX, ECO ABDOMEN Y SOH???
?
CONCLUSIONES• Para catalogar de GFyS (no CM) importante
evaluar si existe un nº glomérulos adecuado y afectación de intersticio/túbulos
• La importancia del microscopio electrónico y su interpretación para diferenciar algunas GN 1ª o 2ª.
• El diagnóstico final de GFy S 1ª en casos dudosos(50-80%) es de exclusión
• Las N. Membranosa “que no cuadran”, estudio cuidadoso de causas secundarias conocidas.
ASIGNATURA;NOMBREDELPROFESOR
MUCHASGRACIAS
¡MUCHAS GRACIAS!