3- abdomen agudo obstructivo y perforativo
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DefiniciónEs uno de los diferentes tipos de abdomen agudo y es un cuadro clínico que cursa con la detención del tránsito intestinal de forma mecánica
Es el cuadro clínico que comprende afecciones de origen diverso cuyo denominador común es la detención del tránsito intestinal. Debiéndose este a un bloqueo intrínseco o extrínseco del intestino
Es el conjunto de signos y síntomas que se desencadenan como consecuencia de la interrupción del transito normal del contenido intestinal.
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Epidemiología
Enfermedad con grandes Costos Económicos y Humanos:2 billones de dólares en gastos( EEUU 2000)
1% de todas las Hospitalizaciones3% de las Hospitalizaciones de Emergencias4% de todas las Celiotomias12% de los pacientes con hemicolectomiasTasa de Mortalidad:
3% para Obstrucciones Simples30% para Obstrucciones Complicadas
Síndrome Adherencial:Tasa de Recurrencia:
12% luego de Tratamiento Medico8-32% luego de tratamiento quirúrgico
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Clasificación
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Clasificación:Según la sintomatología
CLINICAOBSTRUCCIÓN
ALTAOBSTRUCCIÓN
BAJA
INICIO Brusco-fulminante Tardío
VÓMITOSalcalosis metabólica.
Precoces y abundantes.
Acidosis metabólica
Tardío
DOLORAlto - supraumbilical
Ritmo: cortos-intervalos
Abdomen bajoRítmo: largos
intervalos
DISTENSIÓN Falta ó es ligera. Muy marcada
DESEQ. HIDROELEC. Y/O ACIDO-BASICO
Pérdida de volumen Alcalosis precoz Acidosis tardía
TardíoACIDOSIS
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Clasificación: Desde el punto de vista patológico:
Obstrucción intestinal simple: Se caracteriza porque única y exclusivamente se compromete el transito intestinal.
Obstrucción Intestinal con estrangulación: Se caracteriza porque además de haberse comprometido el transito intestinal, también se compromete la circulación sanguínea del territorio intestinal afectado.
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Clasificación: Desde el punto de vista embriológico:
Alta: comprende estomago y duodeno.Media: Comprende: Yeyuno, Íleon y Colon derecho.Baja: Comprende colon izquierdo, sigmoide y recto.
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1. Íleo Mecánico2. Íleo Adinámico3. Íleo Espástico4. Íleo Vascular
Clasificación: Desde el punto de vista clínico:
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1.- Íleo Mecánico:• Se produce cuando existe un verdadero obstáculo en la
luz intestinal
• Puede producirse por obstrucción o por estrangulación de un segmento intestinal.
• La obstrucción del tránsito intestinal puede localizarse en cualquier punto del intestino o del colon.
• La estrangulación puede deberse a la salida de un segmento del intestino por un orificio (hernia), a la introducción de un segmento del intestino en el interior del segmento siguiente (invaginación).
• Causas:– Extrínseca– Luminal– Parietal
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• Causas:– Extrínseca:
1. Bridas2. Hernias parietales3. Eventraciones4. Vólvulos5. Intususcepción6. Hernias internas7. Sx de Wilkie
1.- Íleo Mecánico:
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1. Bridas:– 1° Causa de AAO– Adherencia fibro-cicatrizales– Antecedente de cirugía anterior – Pueden ser:
• Víscera y víscera. • Víscera y pared.• Víscera- cicatriz (laparotómica)
– Características personales– Inflamaciones a repetición (abdomen)– Cirugía de urgencia– Cirugía ginecológica– Material de sutura
1.- Íleo Mecánico:
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2. Vólvulo:– Torsión del intestino sobre su eje
mesentérico en 180°– Compromiso vascular: gangrena– 75% colon sigmoides – 25% ciego y transverso
– Asa larga con meso complaciente– Factores predisponentes Constipados,
megacolon, parkinson, enemas evacuantes
1.- Íleo Mecánico:
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3. Hernia parietal:– Encarcelamiento de la hernia produce
la dilatación de la víscera y se instala el cuadro agudo obstructivo
1.- Íleo Mecánico:
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4. Intususcepción:– También llamado: Invaginación,
Telescopado intestinal, Obstrucción en bota manga
– Invaginación de un segmento intestinal dentro de la luz de otro segmento adyacente.
– Cabeza de Invaginación (peristalsis)• Divertículo de Meckel
– Predominante en niños <1año– Sufrimiento vascular– Hemorragia digestiva baja
• Tacto rectal sangrante
1.- Íleo Mecánico:
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5. Hernias internas:– Atrapamiento del intestino sobre
anillo anatómicamente constituidos que se encuentran en el peritoneo.
• Hiato de Winslow • Fosas paraduodenales• Fosa para cecal• Transmesocolónica• Transmesentérica• Transligamentaria
– Pacientes jóvenes con clínica de obstrucción pero sin antecedente de cirugía.
1.- Íleo Mecánico:
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1.- Íleo Mecánico:
6. Síndrome de Wilkie:– Síndrome del Compás aórtico-
mesentérico – Compresión vascular del duodeno– Entre los factores predisponentes:
• Descenso brusco de peso• Uso de corsé de yeso en escoliosis
o fractura costal• Ptosis visceral• Lordosis acentuada (traumatica)• Implante alto del musculo de Treizt
– Cuadro clínico: • Obstrucción híper alta
Poco frecuente
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1.- Íleo Mecánico:
7. Íleo biliar:– Fistulas Pericolecistiticas:
• Colecisto-coledociana (Sx Mirizzi I, II)• Colecisto-colónica (diarrea)• Colecisto- duodenal (2da)
– Cuadro de obstrucción intestinal luminal por un calculo que migro de la vesícula por una fistula
– Síndrome de Bouveret• Duodeno Cuadro de AAO hiperalto
– Triada radiográfica de Simon o Bormann y Rigler
• Pilas en moneda• Aereobilia• El calculo
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1.- Íleo Mecánico:
Cuadro Clínico:• Vómitos
– Alimentarios– Biliosos– Fecaloides
• Dolor– Cólico: Retortijones
• Distención – Localizada: Signo de Von-Wahl– Generalizada:
• Abdomen en Obus: Delgado• Abdomen en Batracio: Grueso
• Detención del transito intestinal
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1.- Íleo Mecánico:
Fisiopatología :
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1.- Íleo Mecánico:
Examen físico :• Inspección
– Distención Abdominal– Observar cicatrices– Orificios herniarios
• Palpación:– Masa tumoral (inicial) – Aumento tensión superficial de la pared– Sin defensa ( ojo peritonitis)– Maniobra de Mórtola– Tacto rectal
• Percusión: – Hipertimpanismo
• Auscultación:– Normale– Aumentados– Lucha – Asa llena abdominal– Silencio ab
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1.- Íleo Mecánico:
Diagnostico:• Cuadro Clínico• Examen Físico• Laboratorio (Estado general)• Imágenes (Radiografía) • ECO• TAC• Endoscopia• Laparotomía
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1.- Íleo Mecánico:
• Causas:– Luminal:
Cuerpos extrañosTricobezoaresFitobezoaresParasitosCálculo biliar
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1.- Íleo Mecánico:
• Causas:– Parietal:
NeoplasiasPólipoEnfermedad Inflamatoria
Crónica.
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• Es un término que se aplica a toda distensión intestinal, lentificación o detención del pasaje del bolo alimenticio.
• Ausencia del peristaltismo
• Ausencia de motilidad, a causa de inhibición neuromuscular con hiperactividad simpática.
• Además la gran distensión de las asas da lugar a que éstas se acoden.
• No hay afección vascular.
2.- Íleo Adinámico:
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Intra abdominales:
Retroperitoneales:
inflamación, infecciones, peritonitis, postoperatorio, trombosis mesentérica, isquemia mesentérica, traumatismos cerrados, dilatación gástrica,
Infección (pielonefritis,abscesos) , hematomas, cálculos uretrales, fractura vertebral y pélvica, SNC: traumatismos, Tu. , estrangulación del cordón espermático.
2.- Íleo Adinámico:Causas
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Metabólico ( K+ Na+ ) , fármacos: anticolinergicos ,bloqueadores ganglionares, enfisema, uremia, septicemia, neumonías, embolia pulmonar, empiema, meningitis
Sistémicas:
2.- Íleo Adinámico:Causas
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2.- Íleo Adinámico:Manifestaciones clínicas
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2.- Íleo Adinámico:Diagnostico
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• Succión nasogástrica
• Líquidos intravenosos y electrolitos
• Descompresión colonoscópica
2.- Íleo Adinámico:Tratamiento
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Acentuación refleja del peristaltismo intestinal
La característica de este Ileo es que la dificultad al transito normal intestinal es producida por el espasmo intestinal
Rara vez se observa pura. Factor neurogenico provocador del espasmo es por irritación nerviosa y trasmitida por la vía refleja.
3.- Íleo Espástico:
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Locales
Obstrucción de la luz intestinal, comidas irritantes, sangrado digestivos, ulceras intestinales.
Reflejas
Plexo celiaco: Sind. De Ogilvie, contusiones abdominales, postoperatorio, lesiones de órganos vecinos.
Plexo mesentérico inferior.
3.- Íleo Espástico:Causas
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SNC Tu. Cerebrales, intoxicación por plomo, intoxicación por alimentos, uremia, porfirias .
3.- Íleo Espástico:Causas
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4.- Íleo Vascular
• La trombosis venosa mesentérica ocurre porque un coágulo bloquea el flujo de sangre en las venas mesentéricas.
• una de las dos venas a través de las cuales la sangre sale del intestino. Esta afección interrumpe el suministro de sangre al intestino y puede ocasionarle daño.
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4.- Íleo Vascular
• Etiología:– Estado de hipercoagulabilidad– Hipertensión portal– Estados de bajo flujo– Procesos inflamatorios
Intraabdominales– Traumatismos– Obstrucción mecánica intestinal
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4.- Íleo Vascular
• Clínica:– Dolor inespecífico– Distensión– Cambios en el habito
intestinal– Nauseas– Fiebre
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4.- Íleo Vascular
• Diagnostico– Clínica– Laboratorio
(Leucocitosis)– Rx Abdomen simple– TAC– Laparoscopia
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4.- Íleo VascularFluido peritoneal
serosanguinolento
Intestino edematoso
Engrosamiento mesentérico
Pulsaciones arteriales normales en segmento
comprometido
Presencia de trombos en las venas mesentéricas
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Abdomen Agudo Perforativo
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Abdomen Agudo Perforativo
Cuadro de Abdomen Agudo
Perforación Visceral
Peritonitis
Sepsis Muerte
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Causas de Abdomen Agudo Perforativo• Ulcera Duodenal: Primera Porción de DuodenoCara Anterior: PerforaciónCara Posterior: Sangrado (Art. Gastroduodenal• Ulcera Gástrica: Curvatura Menor
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Causas de Abdomen Agudo Perforativo
• Divertículo de Meckel: Se presenta en el 2 a 3 % de la población y la mayoría de ellos son asintomáticos. Aproximadamente un 19 % se puede complicar.
• Cáncer del Intestino Delgado: Es el menos frecuente su incidencia es de 1 Cancer Delgado por cada 50 u 80 de Colon
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Tumor de Íleon Perforado
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Causas de Abdomen Agudo Perforativo• Cáncer de Colon: Es la1era Neoplasia del tubo Digestivo
10% de ellas cursa con Perforación.
• Divertículo de Colon: El 75% de los casos están localizados en Colon Sigmoides y el 35% Cursa con complicaciones.
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Causas de Abdomen Agudo Perforativo
Otras Causas: Procesos inflamatorios Crónicos:• Colitis Ulcerosa• Enfermedad de Crohn• Oclusión Intestinal con Necrosis• Causas Iatrogénicas• Traumatismos
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Fisiopatología de Abdomen Agudo Perforativo• Perforación Visceral Peritonitis
Contaminación Peritoneal -Vasodilatación Reacción Inflamatoria -Aumento de la Permeabilidad Capilar -Exudado Proteico - Fibrina ILEO REFLEJO PARALITICO
Altera Barrera Mucosa
Hipovolemia Sepsis MUERTE
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Manifestaciones Clínicas de Abdomen Agudo Perforativo
Dolor Fiebre, Deshidratación Sepsis
Inspección: Facie Incaracteristica Facie Dolorosa Facie Hipocrática (Séptico) Abdomen en tabla: Contractura Muscular, PermanenteExtrema e InvoluntariaTriple Significado: Patología Abdominal Grave , Cirugía Inminente o
Fracaso Semiológico
(LEY DE STOCKES)
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Abdomen: Signos Directos:• Vientres Recto Anterior• Diastasis Rectal• Digitación del O>Signos Indirectos:• Inmovilidad Abdominal• Embaramiento• Lateralidad del Ombligo• Contracción Psoas
• Palpación: Resistencia de la Pared
Manifestaciones Clínicas de Abdomen Agudo Perforativo
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• Palpación: Signo de Defensa
Dolor a Descompresión
Manifestaciones Clínicas de Abdomen Agudo Perforativo
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• Percusión
• Auscultación
Manifestaciones Clínicas de Abdomen Agudo Perforativo
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Diagnostico de Abdomen Agudo Perforativo• Examen Físico• Estudios Complementarios:• Rx Simple : Decúbito dorsal: 56%De píe: 76% (Sng) Decúbito lateral izquierdo 90%
• ECO• TAC Laparoscopía• Laparotomía
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Radiografía Simple NormalCOMO DEBE SER? EN DONDE HAY AIRE
NORMAL?
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Diagnostico de Abdomen Agudo Perforativo
• Signo de Popper
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Diagnostico de Abdomen Agudo Perforativo
• Signo de Passman Signo de Pilas de Moneda
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Diagnósticos Diferenciales
Perforación vs. Apendicitis • Cuando una apendicitis se perfora el cuadro clínico es
similar a un ulcus perforado. En general la peritonitis generalizada produce el mismo cuadro clínico, independientemente de la causa.
• Hay una serie de datos que nos pueden orientar sobre cual es la causa de la peritonitis; así, por debajo de los 40 años de edad la causa suele ser la apendicitis, que a su vez no suele ser de inicio tan brusco sino más gradual.
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Pancreatitis aguda vs. Ulcera perforada • En el varón de edad madura es más frecuente la úlcera
perforada, mientras que en la mujer de edad avanzada es más frecuente la pancreatitis.
• El dolor de inicio brusco, inesperado y continuo es propio de la perforación, mientras que la pancreatitis suele cursar con un dolor de inicio progresivo, con evolución cólica e intermitente. El dolor de predominio en el cuadrante superior derecho o central es más propio de la pancreatitis. Los vómitos persistentes son propios de la pancreatitis.
Diagnósticos Diferenciales
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Enfermedad Diverticular Perforada vs. Ulcera Péptica perforada
• La úlcera perforada es propia de pacientes más jóvenes. El dolor de la perforación se localiza en la porción superior del abdomen, mientras que la enfermedad diverticular afecta a la porción inferior. Los vómitos y los trastornos del hábito intestinal, son más frecuentes en la enfermedad diverticular; las indigestiones por el contrario, son más propias de la perforación de una úlcera.
Diagnósticos Diferenciales
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Tratamiento de Abdomen Agudo Perforativo
Medico Inicial:• Descompresión gástrica (SNG)• Hidratación y manejo del medio interno• Antibióticos Amplio Espectro Triple Esquema
(Ampi,Genta,Metro)Quirúrgico: • Ulcera: Resección de Bordes y cierre Simple.• Colon: Resección y Colostomía
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Abdomen Agudo Perforativo•Dolor abdominal en puñalada.•Paciente inmóvil•Fiebre, taquicardia•Abdomen en tabla (contractura)•Ausencia movimientos respiratorios abdominales•Reacción peritoneal generalizada (Gueneau de Mussy)•Desaparición matidez hepática (Jobert)•Neumoperitoneo subdiafragmático (Popert)
Ulcera gástrica o duodenal perforada, perforación intestinal
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