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NEUROLOGACASO CLNICO Santiago Chung AlcarazoFMH-UNPRG

Santiago Chung Alcarazo

I- ECTOSCOPIA:

1. Estado de gravedad aparente: No Grave.2. Edad aparente: 14 aos3. Signo (s) destacado (s): Retardo en el crecimiento



1.- FILIACION a.- Nombre: J B P H b.- Edad: 19 aos c.- Sexo: Femenino d.- Raza: Mestiza e.- Estado civil: Soltera f.- Ocupacin: Su casa g.- Lugar de nacimiento: Piura h.- Procedencia: Chiclayo i.- Grado de instruccin: Primaria Incompleta j.- Religin : Catlica k.- Domicilio: ************ l.- Fecha de Ingreso: 26/03/10



II - ANAMNESIS:

Tipo de Anamnesis : IndirectaCalidad : ConfiablePersona Responsable : *********



2.- ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta: ConvulsionesTiempo de enfermedad: 13 aosForma de inicio: Brusco.Curso de enfermedad: Insidioso.Sntomas principales: Convulsiones.



Madre del paciente refiere que a la edad de 6 aos : Durante el sueo presenta contracciones bruscas de los msculos a lo que denomina convulsiones, estas duran aprox. 1 minuto, seguido de esto se comienza a relajar, acompaado finalmente de dificultad para respirar y salivacin excesiva , recuperndose totalmente al transcurrir aprox. 30 minutos . Desde los 6 aos hasta los 14 aos recibe tratamiento solamente cuando se presentan los sntomas en el centro de salud ms cercano, las convulsiones se presentan aprox. cada 6 a 8 meses .A partir de los 14 aos nota que las Convulsiones se hacen ms prximas , ahora cada 3-4 meses ; por lo que acude a su centro de salud donde es referida a Chiclayo para ser tratada en el hospital Naylamp. En este hospital se le da como diagnstico EPILEPSIA y desde la fecha realiza su atencin en dicho hospital, pero solo cuando de presentan los sntomas. Descripcin cronolgica y evolucin: Santiago Chung Alcarazo


Descripcin cronolgica y evolucin: Posterior a esto nota que la frecuencia de las convulsiones se acorta aprox. a ms de 1 al mes, progresando hasta convulsionar cada 20 minutos siempre durante el sueo.Hace 3 das : Paciente presenta convulsiones cada 20 minutos durante el sueo por lo cual es derivada y hospitalizada en HNAAA para su tratamiento



Funciones biolgicas: Apetito: Normal Deposicin : Semislidad 1 vez al daSed : Normal Sueo : Normal despues de recibir medicacinOrina: Normal .3 veces al da



3.- ANTECEDENTES Personales :GeneralesFisiolgicosPatolgicosFamiliaresSantiago Chung Alcarazo


GENERALESResidencia anterior: Vivi en Piura hace 5 aosAspecto Socioeconmico: Grado de instruccin : Primaria Ocupaciones: Su casa Vivienda: Casa independiente. Numero de personas que la habitan: 5 Servicios con los que cuenta: Luz, Agua no potable , Desage. Vestimenta: Con bata de hospital . Alimentacin: Desayuno: Avena + pan/jamnAlmuerzo: Arroz + pescadoCena: Sopa de verdurasCantidad: Porciones grandes Procedencia: Mercado de la Zona Dieta: Abundante en carbohidratos.Hbitos nocivos: No cigarro , No drogas No alcohol



FISIOLOGICOSDesarrollo fsico: Datos pre-natal y post-natal del nacimiento: termino; eutcico. Desarrollo psquico: Comportamiento durante la niez: Normal hasta los 6 aos, posterior a eso se percibe introvertida. Desenvolvimiento en el medio escolar y familiar: Normal hasta los 6 aos , posterior a esto se retira del colegio por problemas de atencin.



PATOLOGICOSEnfermedades eruptivas: Niega Inmunizaciones: Completas Enfermedades anteriores : No refiere Enfermedades venreas: No refiere Traumatismos: No refiere Intervenciones Quirrgicas : No refiere Hospitalizaciones previas: No refiere



FAMILIARESNumero de personas que integran la familia: 5 personas, prcticas buenas de higiene no prctica de hbitos nocivos. Padre : No enfermedades metablicas , hereditarias .Madre: No enfermedades metablicas , hereditarias .Hermanos: No enfermedades metablicas , hereditarias .



4.-REVISION ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS

Generales: Cabeza: Ojos: Sin alteracinOdos: Sin alteracinNariz. Sin alteracinBoca: Sin alteracinFaringe y laringe: Sin alteracin Cuello: Sin alteracinAparato respiratorio: No alteracionesAparato cardiovascular: No alteracionesAparato gastrointestinal: Ardor epigstricoAparato genito-urinario: No alteracionesAparato locomotor: No alteracionesPiel y anexos: No alteracionesUas: No alteracionesSistema linftico: No alteraciones



III. EXAMEN FISICOExamen GeneralExamen RegionalSantiago Chung Alcarazo


1. EXAMEN GENERAL. a.- Control de signos vitales Presin arterial: 100/70 Frecuencia del pulso : 80Frecuencia respiratoria 14Temperatura : 35,6C Peso Usual : 30 Kg Peso Actual : 32Kgb.- Apreciacin generalEstado general : No graveFacies : No tpicaTipo constitucional: EctomorfoActitud : Indiferente Estado de nutricin : Mal estado de nutricinEstado de hidratacin: Signo del pliegue negativo , mucosas hmedas Estado mental : LOTEPGrado de colaboracin : Buena



c.- Piel y faneras Piel: No alteraciones d.- Tejido celular subcutneo Cantidad : Regular , distribucin: Regulare.- Sistema linfticoNo se palpan adenopatas f.- Aparato locomotorColumna vertebral: Posicin normalExtremidades: No luxacionesMsculos: Desarrollo : Normal, tono : Normal, fuerza : NormalSantiago Chung Alcarazo


2. EXAMEN REGIONAL.Cabeza:Crneo: No dolor ala palpacin. No Soplos.Cara:Ojos:Prpados: Presencia de um ndulo no movible de aprox 1com de dimetro em prpado supero derecho.Esclertica: Blancas.Conjuntivas: RojasCornea: No alteracionesPupilas: Isocricas Agudeza visual : NormalNariz: Sin alteracin .Odos: Sin alteracin .Boca: Sin alteracin .Dientes: CompletosEncas: Sin alteracin .Mucosa oral: Sin alteracin .Garganta: Sin alteracin .



Cuello:Movilidad : Sin Alteraciones



Trax y pulmones:Inspeccin: Respiracin costal, frecuencia 14xmin Palpacin: Amplexacin normales , VV normales , No frmito .Percusin: Sonoridad normal. Auscultacin: MV normal , no soplos



Cardiovascular: Regin del cuello: latidos normales Regin precordial: Inspeccin: No deformacin del trax, No choque de punta. Palpacin: No se palapa choque de punta . Percusin: Lmites normales. Auscultacin: No Soplo



f)AbdomenInspeccin: Plano , no cicatrices. Palpacin: Tensin Normal , no dolor puntos dolorosos , no se palpa hgado , bazo y riones .Percusin: Sonoridad normal. Auscultacin: Ruidos hidroareos normales



g) Genito-urinario: Puntos reno-uretales. ( - ) Percusin lumbar. ( - )h) Recto y ano: No evaluadoi) Sistema nervioso:Facies : No tpica Actitud : Indiferente Estado de sensorial : No parestesiasOrientacin : Lenguaje : entrecortado.Memoria : PreservadaMarcha : NormalSantiago Chung Alcarazo


Pares CranealesApreciacin de olores : Sin alteracinVisin : Sin alteracin , Campos visuales : Sin alteracin.Motilidad ocular: Preservada , reactividad a la luz : Preservada y acomodacin : NormalMotilidad ocular: Preservada , reactividad a la luz : Preservada y acomodacin : Normal Sensibilidad de la cara : Preservada ; cornea : Reflejo corneal positivoFuncionalidad de los msculos masticatorios: Tono normalMotilidad ocular: Preservada , reactividad a la luz : Preservada y acomodacin : Normal Simetra facial, no parestesia. Sentido del gusto en los 2/3 anteriores de la lengua: PreservadoAudicin: Preservada.Posicin de la vula : centralDeglucin y fonacin: PreservadaSentido del gusto en el 1/3 posterior de la lengua: PreservadoFuerza muscular del trapecio y esternocleidomastoideo: sin alteracin .Motilidad de la lengua: Preservada



Funcin motora: Motilidad activa y fuerza muscular : Preservado Motilidad pasiva y tono muscular : PreservadoReflejos: Cutneo mucosos y osteotendinosos. Coordinacin: Romberg. (-)Sensibilidad superficial: Tctil, trmica, y dolorosa : Preservada Sensibilidad profunda: Presin, peso, posicin, vibracin, dolor: Preservado



IV RESUMEN Y LISTA DE PROBLEMAS

1.-Convulsiones



V DIAGNOSTICOa) Diagnstico Sindrmico :Sndrome Epilpticob) Diagnstico Topogrfico :Encfaloc) Diagnstico GnoseolgicoEpilepsia generalizadas tnico-clnicasd) Diagnstico DiferencialEpilepsia focal complejaCrisis psicgenae) Diagnstico etiolgicoIdioptica



VI PLAN DE TRABAJO1.- Electroencefalograma2.- TACSantiago Chung Alcarazo


VII.TRATAMIENTO1.- cido Valproico : 750-2000 mg/da (20-60mg/kg) cada 6-12h

2.- Lamotrigina : 150-500 mg/da cada 12h



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