27. antianginosos
TRANSCRIPT
DROGAS ANTI-ANGINOSAS
Dolor angustioso, opresivo, que se localiza en la región
retro esternal y que puede o no irradiarse a la región del
cuello, hombros, borde cubital de los brazos, en
especial el izq.
Origina por actividad física y/o emocional,
PA (= necesidades metabólicas del corazón.
ANGINA ??
EKG. Es el registro de las fuerzas eléctricas originadas con la despolarización del corazón.
Despolarización de aurícula
Despolarización de ventrículos
Repolarización de ventrículos
Punto J
Segmento STSegmento PQ
La angina se asocia a depresión isquémica del segmento ST
ISQUEMIA SILENCIOSA(episodios de isquemia sin dolor)
El estudio EKG continuo de 24h (monitoreo de
Holter)
y la Prueba ergométrica graduada
1. de endorfinas. 2. en la sensibilidad x neuropatía periférica en:
Diabéticos Ancianos
Las causas de AUSENCIA del dolor serían:
CLASIFICACIÓN DE LA ANGINA
x la forma de presentación:
1. Angina de reciente
comienzo
Iniciación < 30 d Personas que han
desarrollado paulatinamente su
afección ateroesclerótica
Angina crónica estable
Pctes con enfermedad
coronaria moderada
Angina Inestable o rápidamente
progresiva
Angina de Prinzmetal
o Vaso espástica
EMERGENCIA Tx fcos. Ca
1. NITRATOSNitrito de amilo, Nitrato de glicerilo o nitroglicerina, Nitrito de isosorbide,
Mononitrato de isosorbide, Dinitrato de isosorbide, trinitrato de glicerilo,
trinitrato de glicerol, tetranitrato de pentaeritritiol, tetranitrato de eritrilo.
2. Ca-ANTAGONISTAS2.1. Dihidropiridinas: 1ra G (nifedipina), 2da G (amlodipino, isradipino).
2.2. Benzotiazepinas: Diltiazem.
2.3. Fenilalquilaminas: Verapamilo.
3. B-BLOQUEADORES (liposolubles e hidrosolubles)
4. DROGAS Q INTERFIEREN CON LA FUNCION
PLAQUETARIA (interfieren Ac Araquidonico, Prostaciclinas, Inh Glicoproteinas
IIb y IIIa, Interferencia metab AMPc, diversos mecanismos).
PRECAUCIONES
Caída de PA (sistólica < a
100)
Taquicardia simpática
refleja
Vasodil Arterial: resist pulmonar y periferica = la postcarga.
Retorno Venoso = la precarga.
Vasodilatacion= PA
= trabajo del corazón con demanda de O2
Son relajantes de la musculatura lisa (VASODILATACION)
Dosis = lecho venoso
Dosis = arteriolas y .. Arterias.
Too organos huecos: vesicula, cond biliares, ureteres, esofago e intestinos.
--Actúan directamente sobre Coronarias con
luz vascular.
EFECTOS ADVERSOS
Rubor facial, de las extremidades
superiores y el tronco Cefalea
TaquicardiaSudoración
Para efectos…+ B-bloqueadores
-La adm ininterrumpida y continuada = TAQUIFILAXIA en 48-72 h
Xeso: Uso de parches transdermicos x 14-16 h y luego sacar x 8-10 h (noche).
-Uso de tab BID (7 am y 3 pm).
-O adm donadores de radicales sulfidrilo (N-acetilcisteina o captoprilo)
= VASODILATACION
4. Activan la guanilciclasa =
GMPc
GMPc fosforila PK q` Ca citosólico =
NITRATOS
MECANISMO DE ACCION
1. La nitroglicerina es
captada x m.l. de vasos
sanguíneos.
2. El NITRATO se
fracciona a nitrito
orgánico y luego a NO
o S-nitrosotioles
3. Estos se combinan con
compuestos con grupos sulfidrilos
Cefalea Intensa Metahemoglobinemia (I.V.)
Sobredosis !!
>1.5 g/dl: Cianosis labial, palmas, dedos y uñas.
20-50 g/dl: Fiebre, inquietud, pulso débil y rápido, desvanecimiento, dificultad respiratoria,
convulsiones.
NITRATOS
TX: Supresion y lavado gastrico (VO)
NITRATOS
Contraindicados e Interacciones
1. Pctes con glaucoma de ángulo cerrado (xq p. intraocular) NO se han demostrado cardiopatías
en la embarazada y producto, ni en ñ que lactan de madres que reciben
nitratos.
3. Sildenafilo y congeneres efecto hipoTA(muerte).4. Alcohol, absorcion en GI= hipoTA5. Disminuye efecto anticoag de Heparina,.
2. Pctes trauma craneal o ACV ( p. del LCR)
2. Alivio del cólico por espasmos de
víscera hueca vesícula, uréter,
esófago.
3. Enfermedad de Raynaud (topica)
4. Alivio de la disnea paroxística nocturna
5. En emergencia por ingestión de cianuro
(Inhalación repetida
del nitrato de amilo).
NITRATOS
INDICACIONES
1. Angina de reposo, inestable y de esfuerzo
Nitrito de
AmiloEn amp. inhalat
efecto en 30 seg x 5 min.
Dinitrato de Isorbide
Tab c/4-6 h
Nitrato de
glicerilo o
Nitroglicerina
-Tab 2.5-5 mg, efecto en 2-3 min x 30 min.
-Pomada.-I.V. (UTI)
PRESENTACIONES FARMACEUTICAS
Parches
Parches de liberación transdérmicaQD
CLASIFICACIÓN
DIHIDROPTERIDINAS
1ra: NIFEDIPINA,
2da: amlodipino, isradipino, nimodipina,
nicardipina
BENZOTIAZEPINAS1ra: DILTIAZEM
2da: CLEMITIAZEM
FENILALQUILAMINASVERAPAMILO, GALOPAMILO
NIFEDIPINA•Especificidad x vasos
periféricos. •< depresión de m cardiaco.•No actúa sobre el sistema excito conductor.
1883 Ca contraccion del mioc y m.l. vascular: Acoplamiento excitación-conduccion, mecanismo de contracción y relajación en la sarcomera.
CLASIFICACION
2. BenzoTiazepinas
1ra G. Diltiazem
-Deprime la conducción A-V.
- efecto vasodilatador
coronario
2da G. Clemitiazem
-Efecto + prolongado- caída de
PA.
Mimefradil
Fuera del mercado por reacciones
adversas
CALCIO ANTAGONISTAS
6 subtipos canales:
L,N,P,Q,T,R.Intracelular (-)
Ca+Ca+
Ca+Ca+
Ca+
Ca+
Ca+
Ca+
Canales
Ca+
Ca+Ca+
Ca+
Ca+
Ca-antagonistas bloquean
la subunidad a-1 del canal L.
MECANISMO DE ACCION
Ca++ en mensajero intrac. Alta conc extra y muy baja intrac.
1. INOTROPISMO NEGATIVO +++Fenilalquilaminas, ++Benzotiazepinas y
+Dihidropiridinas
2. HIPOTENSORESx reducción de resistencias periféricas = caída PA.
+Dihidropiridinas
3. ANTI-ANGINOSODihidropteridinas 1ra G. pero, efecto depresor y
taquicardia q` O2… (–)
2da G. > especificidad por vasos s. y No taquicardia (+)
- flujo sanguíneo coronario-Solos o + Nitratos = Angina vasoespastica
(Prinzmetal)
CALCIO ANTAGONISTAS
EFECTOS FARMACOLOGICOS
Ca-antagonistasbenefician al mioc
isquemico.
•Disminuir daño estructural luego de IAM
UTILES: Antianginosos
solos o en combinacion con Nitratos:
-Angina vasoespastica (Prinzmetal)
TTO
• HiperTA sistémica
• HiperTA pulmonar
• Miocardiopatía hipertrófica obstructiva
• Fenómeno de Raynaud
• Espasmo esofágico
• Hiperactividad miometrial
NIMODIPINA
• Espasmo arterial cerebral
• Migraña
VERAPAMILO/DILTIAZEM
• Arritmias supraventriculares
• Fibrilación auricular (Digoxina)
CALCIO- ANTAGONISTAS USOS
INHIBICIÓN FUNCION PLAQUETARIA
• Interfiriendo con el proceso Ca dependiente e
• Incremento de NO
NIFEDIPINA
• Hipotensión severa
• IM
• Ictus apopléjico
• Muerte
Contraindican en pctes infartados
sublingual
NO recomendado x:
HipoTA y Bradicardia (iv) Hepatotoxicidad Galactorrea
Hiperplasia gingival x prl 1-9 m diltiazem, nifedipina, verapamilo.
ConstipaciónNausea/vómito
EdemaCefalea
NO SUSPENDER LA DROGA BRUSCAMENTE X CRISIS ANGINOSAS
SOBREDODIS: GLUCONATO DE Na, CATECOLAMINAS Y MARCAPASOS.
FARMACOPATOLOGIA. Ca ANTAGONISTAS
Choque cardiogénico
Insuficiencia cardíaca
Función hepática
comprometida IAM
HipoTA severa
Bloqueo A-V de 2do y 3er
grado
Disfunción del nódulo sinusal
Síndromes de preexitación
Flutter auricular
CONTRAINDICACIONES. Ca ANTAGONISTAS
Fenilalquilaminas+Digoxina
• Disminuyen aclaramiento renal de Digoxina.
• Disminuir dosis Digoxina.
Calcioantagonistas+Anestésicos
• + Efectos depresores y vasodilatadores
• Hipotensión sostenida.
Ca-Aantagonistas+AINES
• Interferir efecto hipotensor.
• Inhibir síntesis renal Pg.
• Retención Na.
Diltiazem+ciclosporina, quinidina, teofilina
• + concentración.
• + toxicidad.
Cimetidina, rifampicina, fenobarbital, fenitoína
• Aceleran metabolismo de calcioantagonistas.
Verapamilo+antiarrítmicos
• + inotropismo negativo
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Coumadín, quinina, salicilatos
• Cambios concentraciones séricas.
Procainamida, quinidina
• Efecto aditivo.
• Arritmias graves.
Difenhidramina
• + Efecto antianginoso.
• - Efecto taquicardizante.
• + Efecto hipotensor.
Betabloqueadores+ fenilalquilaminas
• Depresión miocardio.
• Rspta dosis dependiente.
Verapamilo
• Metabolismo hepático -.
• Disminuyen conducción nódulo A-V.
• Tto angina pecho.
Ca ANTAGONISTAS. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
-HIPOTENSORES
-ANTIARRITMICOS
-ANTIANGINOSOS
-HIPERTIROIDISMO Y TIROTOXICOSIS
PROPANOLOL, NADOLOL, METAPROLOL Y ATENOLOL
BISOPROLOL, CARVEDILOL y METOPROLOL
EFECTOS FARMACOLOGICOS
1. CORAZON:
Bloqueo de R beta: actividad simpática en corazón.
Adm crónica numero y sensibilidad de R beta = Supresión brusca = efectos simpáticos exagerados (taquicardia, TA, angina, IAM, muerte súbita).
Pesadillas
Alt. sueño
Cambios emocionales
2. En SNC: bloquean R 5-HT:
B-
BLOQUEADORES
NO SELECTIVOS
B-
BLOQUEADORES
SELECTIVOS
BETA Y ALFA-
BLOQUEADORES
Afectan
indistintamente B-1,
B-2 y B-3
Propanolol, timolol,
cartenolol, nadolol,
pindolol.
CARDIOSELECTIVOS:
Bloquean R B-1
Atenolol, metoprolol
Labetalol, Carvedilol,
adimolol, prizidolol,
bucindolol
SELECTIVOS:
Bloquean R B-2
Butoxamina, alfa
metilpropanolol
CLASIFICACION
DE ACUERDO CON LA EXTENSION DE LOS R. INACTIVADOS
JD fitzgerald 1969
Otra clasificación. Basada en:
Actividad simpaticomimética
intrínseca (ASI).
•Al interaccionar con el R B-adrenèrgico no solo lo bloquea sino
que puede estimularlo (AGONISTAS PARCIALES). Pindolol,
Penbutolol, Oxprenolol, Alprenolol, Acebutolol.
Acción estabilizadora de
membrana (AEM).
•Reduce la velocidad del PAN x` inhiben la despolarización de la m. c.
inhibiendo la transferencia de Na.
•Evitan la reduccion de la FC y act inotropica (-)
- Fuerza de contracción
FC PA
= tensión del musc cardiaco
= consumo de 02.
B- bloqueadores. ACCIÓN ANTIANGINOSA
-Liposolubles-Biodisponibilidad variable-Vida ½ plasm muy corta-Matb en Hígado
-Atraviesan B Hencefalica
-Letargia, depresión mental, alucinaciones
B- BLOQUEAORES. FARMACOCINÉTICA
GRUPO 1GRUPO 2
-Hidrosolubles
-Eliminación renal
-Absorben irreg intestino
-Vida ½ + prl
-- Atraviesan poco BHE
DiarreaN-v Púrpura Agranulocitosis
Insuficiencia cardíaca Asistolia Broncoespasmo
B- bloqueadores. FARMACOPATOLOGIA
A las 24-72 h de la supresión
Asma,
Fenómeno Raynaud
Hipoglicemia,
Claudicación intermitente
Diabéticos, Hipersensibilidad
BradicardiaBloqueo A-V
B-bloqueadores. CONTRAINDICACIONES
B-BLOQUEADORES. USOS CLÍNICOS
1. En angina vasoespástica
(controversial)
R alfa en
vasos epicárdicos
R Beta en meso y
subendocardio
2. En:
-Tiroiditis
-Tirotoxicosis
-Previo a cirugía tiroidea
Feocromocitoma
3. En Sd de cefalea vascular (migraña)Inhibe vasodilatación cerebral
y/o prevendrían la liberación de serotonina x las plaquetas
(+liposolubles ejm propanolol)
4. EN TEMBLOR ESENCIAL.
5. GLAUCOMA DE ANGULO ABIERTOxa reducir p. intraocular, x producción humor acuoso
6. Miocardiopatíahipertrófica obstructiva
9. Tetralogia de Fallot
7. Prolapso válvula mitral
8. Aneurisma disecante de aorta.
B-bloqueadoresINTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
1. + NITRITOS. Potencian efecto antianginoso (+).
2. + Antagonistas de Ca. Potencian efecto antianginoso
(+). Pero, suman efectos depresores del miocardio.
3. + Hidralazina. taquicardia refleja (+)
4. + Digitálicos. efecto xa arritmias supraV e inducidas
por digitalicos.
5. + diuréticos tiazidicos. concentración de uratos y
triglicéridos en plasma.
4. DROGAS QUE INTERFIEREN CON LA FUNCION PLAQUETARIAClasificación según mecanismo de acción:
1. Fármacos que interfieren con la vida de Ac. Araquidonico
a. Inhibicion de COX: aspirina, sulfinpirazona.
b. Inhibicion de la tromboxano sintetasa: dazoxiben.
2. Fcos tipo prostaciclinas:
PGI2 y derivados.
3. Interfieren con metabolismo de AMPc:
dipiridamol
4. Actúan x mecanismos diversos: ticlopidina, ditazol, suloctidil,
clopidrogel.
5. Antagonistas de glicoproteinas IIb/IIIa
abxicimab
1) i activacion plaquetaria x ADP
ticlopidinax
2) i de la COX (tromboxano A2 plaquetario) (ASA y sulfinpirazona)
4) AMPc, accion
PGI2=i adherencia (dipiridamol)3) i glicoproteinas
plaquetarias I, IIb y IIIa
(ligan al fibrinogeno—
Agregacion).
x
1. ASPIRINA
MEC ACCION
• i irreversible ciclooxigenasa plaquetaria i
activacion-agregacion plaquetaria.
• Dosis i formacion de prostaciclina (PGI2 =i
agregacion plaq y vasodilatacion)!!.
• Retarda crecimiento de placa
ateroescleroticas y sus consecuencias.
ASA
i irreversible ciclooxigenasa plaquetaria i formacion de Tromboxano A2
(de Ac araquidonico) = i activ-agreg plaq y vasoconstriccion.
Agregación
ASPIRINA
ACTIVIDAD ANTITROMBOTICA
+Inhibe la COX
Inhibe coagulacion dependiente de vit. K
Estimula fibrinolisis
Antagonisa lipooxigenasa y metabolismo de Pg en plaquetas y leucocitos.
ASPIRINA. Farmacopatología
n-v
Acidez con dolor epigástrico
DOSIS ALTAS:
Hipersensibilidad: rash, prurito, asma, urticaria, edema angione.Sangre: leucopenia, agranulocitosis,m anemia aplasica.SNC: nerviosismo, mareo, tinnitus.Riñon: albuminuria, cilindruria, IR
-Sd Reye, ñ (encef aguda y degenerac H).
Lesión de mucosa
Dosis bajas
OTROS FARMACOS ANTI ANGINOSOS
NICORANDIL
IVABRADINE
RANOLAZINE
TRIMETAZIDINA
ASPIRINA
Too propiedades
-ANTIARRITMICA
- FLUJO SANGUINEO EN MIOCARDIO ISQUEMICO
(mecanismos independientes de inh plaquetaria)
SULFINPIRAZONA
Inhibidor competitivo de cicloxigenasa
Inhibe síntesis de prostaglandinas
Efecto REVERSIBLE
Propiedad URICOSURICA.
IMIDAZOL
ENDOPERÓXIDO CÍCLICO
Tromboxano sintetasa
TROMBOXANO A2
Derivados imidazólicos:
actividad plaquetaria y concentracion de TXA2
MOLSIDOMINA
-Uso profiláctico en angina de esfuerzo y reposo
(2 mg BID o TID).
-Dilata los vasos de capacitancia=nitratos=pre y
postcarga, consumo de O2 .
Agregación plaquetaria y liberación de 5HT.
TICLOPIDINA
TICLOPIDINA
1) i activacion plaquetaria x ADP
ticlopidinax
2) i de la COX (tromboxano A2 plaquetario) (ASA y sulfinpirazona)
4) AMPc, accion
PGI2=i adherencia (dipiridamol)3) i glicoproteinas
plaquetarias I, IIb y IIIa
(ligan al fibrinogeno—
Agregacion).
x
TICLOPIDINAEFECTOS ADVERSOS:
Nausea/Vómito
Diarrea
Dolor epigástrico
Anorexia
CLOPIDOGREL
XX
CLOPIDOGREL
EFECTOS SECUNDARIOS: Hemorragia intestinal Neutropenia Reacciones dermatológicas
USOS: Angina inestable IAM Ictus apopléjico Angioplastia Colocación de stent Cirugía de puente aortocoronario.
VIA ORAL
CLOFIBRATO
= disminuye actividad plaquetaria
CLOFIBRATO
Colesterol
Fosfolipidos
ReoPro
Anticuerpo monoclonalImpide agregación
plaquetaria
FARMACOS ANTIPLAQUETARIOS
INHIBIDORES DE GLICOPROTEINAS IIb / IIIa
(abciximab, eptifibatide y tirofiban)
DIPIRIDAMOL• AMPc
• Prolonga vida de plaquetas en pacientes con dispositivos postésicos.
EFECTOS ADVERSOS:Enrojecimiento de piel.Cefalea MareoDebilidadSincope (rara vez)
4) AMPc (x I
fosfodiesterasa),
accion PGI2=i
adherencia (dipiridamol)
EFECTOS ADVERSOS:
Enrojecimiento de piel, Cefalea, Mareo, Debilidad
Sincope (rara vez)
DIPIRIDAMOL (persantin)
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Aspirina+dipiridamol o ticlopidina = Efecto antiplaquetario
NO USAR: con antiácidos xq` absorción
NO USAR: Ticlopidina + corticoesteroides xq` acción antiplaquetaria
Estrategia terapéutica de tratamiento combinado
Nitroglicerina sublingual o spray … crisis anginosas. URGENCIA.
MANTENIMIENTO, Los B-bloqueadores … son Tx d 1ra línea. Luego Ca-antag o Nitratos.
Preferir verapamilo, diltiazem o dihidropiridina de accion prl. Evitar las de acción corta.
Si fuere necesario nitroglicerina+Ca-antag, usar verapamilo o diltiazem.
Mecanismo de acción
COX 1
COX 2
AMPcTXA2
X
DIPIRIDAMOL
METABOLISMO DE ACIDO ARAQUIDONICO
ELECTROCARDIOGRAMA
Se absorben fácilmente a través de las
mucosas
administración es sublingual
Absorción 50 y 90% después
de 8min
FARMACOCINETICA
Fiebre Inquietud Convulsiones
Pulso débil y rápido
Desvanecimiento
Sensación extrema de peso en la
cabeza
Dificultad respiratoria
DEPENDENCIA DEL USO
DEPENDENCIA DE VOLTAJE
Calcioantagonistas actúan mejor cuando potenciales acción son bajos.
-60mVDosis bajas
Calcioantagonistas + nitratos, hipolipemiantes (ancianos)
ANGINA DE PRINZMETAL
Absorción 90%
Metaboliza Unidos albúmina 90%N.P.M: 1 a 2
horas
3-4%Forma conjugada se excreta x
bilis
Vida media de distribución rápida: 18 a 35 min.Vida media de eliminación lenta: 3 a 7 hrs.
Disminuyen actividad simpática B-bloqueador
Ad. Crónica + #/sensibilidad receptores B
Supresión brusca=acción simpática exagerada
EFECTOS FARMACOLÓGICOS
ASPIRINAMecanismo de acción
(Actividad antitrombotica
i irreversible a COX plaquetaria x acetilacion de la z)
PGI2
COX 1 X
Tromboxano
A2
Agregación
plaquetaria
Célula
endotelial
PLAQUETA
Aspirina COX 1
COX 2X
X