27 - 11 - 2013

“ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA”

• Su prevalencia aumenta con la edad (20% en >70 años)

• Fuerte indicador de la presencia y gravedad de la aterosclerosis en otros territorios vasculares.

• Presencia de coronariopatía >60% y enf. Cerebro-vascular 40-50%

• Incrementa en 6 veces el riesgo de muerte C.V.

Aterosclerosis de Miembros Inferiores Historia Clínica

Figure 2. Age-specific event rates for nonfatal acute vascular events in a population-based

study (OXVASC).13.

Banerjee A et al. Stroke 2010;41:2102-2107

Conocían la Enfermedad Vascular Periférica

Desconocían que la Diabetes

y el Tabaco eran F. Riesgo

No sabían que la EVP aumentaba

el riesgo de IAM y Stroke

Ignoraban que la EVP podía

llevar a la amputación

%

Enfermedad Vascular Periférica Fallas en el conocimiento público de la enfermedad

Hirsch A et al Circulation, published on line SEP 17, 2007

Encuesta telefónica en 2500 adultos > 50 años

• Solamente se interroga al 37% de los pacientes acerca de síntomas relacionados con la EAP

• El síntoma más común es la claudicación (1/3 de los pacientes).

• Muchos pacientes no la jerarquizan y atribuyen los síntomas a debilidad muscular propia de la edad.

• Otras enfermedades concomitantes que limitan la actividad, enmascaran el diagnóstico


• Los métodos complementarios no son necesarios para el diagnóstico. Solo deben solicitarse cuando hay necesidad de establecer una localización más precisa de cara a una próxima intervención.


• La presencia de claudicación + ausencia de pulsos tiene una sensibilidad del 71,2% y especificidad del 91,3 % para el diagnóstico de EAP.

• Ausencia /disminución de pulsos

• Frialdad

• Piel lisa, seca y brillante por atrofia del tejido celular S.C.

• Uñas endurecidas y resquebradizas

• Pérdida del vello

Aterosclerosis de Miembros Inferiores Examen Físico

Relación Tobillo / Brazo

Presión

Brazo

Derecho

Presión

Brazo

Izquierdo

Presión

PT

DP

Presión

PT

DP

Valores de <0,9 son diagnósticos de EAP

Sensibilidad 97% - Especificidad 100%

Excelente predictor de mortalidad CV

Arch. Intern. Med. 2006 Mar 13;166(5):529-35

Relación Tobillo / Brazo y mortalidad

10-Year Total Mortality, Cardiovascular Mortality, and Major Coronary Event Rates by

Framingham Risk Category and Ankle Brachial Index (ABI).

JAMA 2008;300:197-208

JAMA 2008;300:197-208

10-Year Total Mortality, Cardiovascular Mortality, and Major Coronary Event Rates by

Framingham Risk Category and Ankle Brachial Index (ABI).

EVP CURVAS DE SOBREVIDA

Criqui MH, et al. N Engl J Med. 1992;326:381-386.

Normal Subjects

Asymptomatic PAD

Symptomatic PAD

Severe Symptomatic PAD

Pe

rce

nt

Su

rviv

al

Year

1.00

12 10 8 6 4 2 0

0.00

0.25

0.50

0.75

EVP, DBT, y MUERTE CARDIACA

Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:182-9

474 Men Age 68 Followed Prospectively for 14 Years

+DM, -PAD

+PAD, -DM

+PAD, +DM (p<0.001)

-DM, -PAD

ANGINA CRONICA ESTABLE + EVP

• Los pacientes con ACE y EVP tienen un incremento del 25 % del riesgo de muerte en comparación con aquellos pacientes con ACE y sin EVP ( OR: 1,25; IC 95%: 1,15-1,36 p: < 0,001)

JACC 1994 Apr;23(5):1091-5

Predictors χ2 Death model χ2 Death/MI model

Demographics

Age (per 10 year increase) 915.3 1.34 (1.31 to 1.36) 345.4 1.13 (1.11 to 1.15)

Male 73.9 0.7 (0.60 to 0.72) 15.5 0.9 (0.80 to 0.93)

Weight (per 1 kg increase) 133.2 0.98 (0.97 to 0.98) 30.9 0.99 (0.990 to 0.995)

Height (per 1 cm increase) 59.0 0.98 (0.97 to 0.98) 21.1 0.99 (0.987 to 0.995)

Medical history

Angina 7.5 0.9 (0.80 to 0.96) 17.2 0.9 (0.80 to 0.92)

Smoking 65.2 0.7 (0.61 to 0.74) 34.1 0.8 (0.75 to 0.87)

Stroke 69.2 1.8 (1.56 to 2.10) 36.5 1.4 (1.26 to 1.58)

Diabetes 61.2 1.5 (1.36 to 1.67) 29.4 1.2 (1.15 to 1.35)

Coronary artery disease 13.4 0.8 (0.72 to 0.91) 78.1 0.7 (0.63 to 0.74)

Myocardial infarction 18.5 1.2 (1.13 to 1.37) 1.0 1.0 (0.96 to 1.12)

Congestive heart failure 373.6 3.0 (2.66 to 3.32) 142.8 1.8 (1.65 to 2.00)

Peripheral vascular disease 91.0 1.9 (1.64 to 2.12) 33.7 1.4 (1.23 to 1.52)

Hypertension 30.8 1.3 (1.20 to 1.47) 4.0 1.1 (1.00 to 1.16)

Hyperlipidaemia 109.6 0.6 (0.52 to 0.64) 104.9 0.7 (0.63 to 0.73)

Atrial fibrillation 152.8 2.3 (2.00 to 2.60) 46.9 1.5 (1.33 to 1.66)

Renal dysfunction 129.5 2.2 (1.90 to 2.50) 25.8 1.3 (1.20 to 1.50)

PCI 42.8 0.6 (0.49 to 0.68) 67.4 0.6 (0.55 to 0.69)

CABG 3.1 0.9 (0.75 to 1.02) 22.6 0.8 (0.68 to 0.85)

Positive exercise tolerance test

22.1 0.6 (0.54 to 0.77) 37.3 0.7 (0.58 to 0.75)

Bleeding 27.1 2.1 (1.60 to 2.77) 4.3 1.3 (1.02 to 1.79)

Delay in admission 0.1 1.0 (1.00 to 1.00) 0.9 1.0 (1.00 to 1.00)

BMJ; 2006 Nov 25;333(7578):1091. Epub 2006 Oct 10.

ESTUDIO GRACE (43.810 p. con SCA – 6 meses seguimiento)

Stroke y EVP

Banerjee A et al. Stroke 2010;41:2102-2107

Ejercicio y Muerte CV

Circulation. 2009; 120: 2033-2035 Published online before print

November 9, 2009, doi: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.109.907238

•Editorials

The Ankle-Brachial Index as a Biomarker of Cardiovascular Risk

It’s Not Just About the Legs Paul S. PerlsteinMD, MMSc;

From the Division of Cardiovascular Medicine, Department of Medicine,

Brigham and Women’s Hospital, and Harvard Medical School, Boston,

Mass (T.S.P., M.A.C.).

NOVEDADES

• Pasar la Obstrucción:

Nuevas guías

Catéteres de reentrada

• Valorar la Obstrucción:

FFR

• Remover la obstrucción:

Aterotomos

LASER

Crioterapia

• Mantener la Arteria Abierta

D.E.S.

Drug Eluting Balloons

Isquemia Crítica de Miembro

Mundo Real

Medicare database

1999-2001: 2,5 million pac.

Sin diagnóstico previo

49% de los pacientes!

Allie DE, Hebert CJ, Lirtzman MD et al. Critical limb ischemia: a global epidemic.

EuroIntervention 2005;Vol.1, No.1: 75-84.

417 amputaciones

Sobrevida con ICM (6118 patients)

Wolfe JH, Wyatt MGEur Vasc Endovasc Surg 1997;13:578-82

Prognosis after diagnosis CLI

1 year 2 years 3 years 4 years 5 years

survival

Pronóstico luego del diagnóstico de Isquemia Crítica de Miembro

Fischer RK, Harris PL. b. „Criticacal Limb Ischemia“, 1999, 19-25

Wolfe, JHN.. British J Surg. 1986;11:153-7

a 1 año

amputación mayor muerte

Pronóstico luego de la amputación

TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). J Vasc Surg 2000,

Vol 31, No.1, Part 2, S27

a 5 años

REESTENOSIS

Iliac (in-flow)

10%-20%

Superficial femoral/

popliteal artery

20%-60%

Tibioperoneal

50%-75%

Restenosis rates

for

percutaneous

intervention

A

B

C

D

TASK II

2007

Aorto-Ilíaco

Angioplastía de aorta

• Endarterectomía o by pass aorto-bifemoral: permeabilidad a 10 años de 90%

• Meta-análisis de ATP aórtica con stent con éxito del 85 al 95% con permeabilidad a 10 años del 80%

• 15 al 22% reestenosis con permeabilidad secundaria de 90%

• Conversión del 5%

Centro de

Tratamientos

Endovasculares

Intervenciones Endovasculares

por Cateterismo

Resultados de Angioplastia Ilíaca

70

75

80

85

90

95

100

Two to Four Year Patency Gruntzig (1979)

Spence (1981)

Schwarten

(1984)

Kumpe (1982)

Gallino (1982)

%

4 Y

ear

3 Y

ea

r

2 Y

ear

2 Y

ear

2 Y

ea

r

87%

82%

89% 87

% 82%

Centro de

Tratamientos

Endovasculares

Intervenciones Endovasculares

por Cateterismo

Resultado de Stenting Ilíaco

Stent Group

Composite

endpoint

Restenosis

Death

12 month

primary

patency

SMART Stent

6.9%

3.5%

0,2%

94.7%

Wallstent

5.9%

2.7%

0.0%

91.1%

J Vasc Interv Radiol 2004;15:911-8.

TASC A 2007

• Éxito primario del 90% con permeabilidad de 8 años de 83% para stenting primario

• Buenos resultados para AIE con lesiones cortas (90% 3 años)

• Procedimiento con extremadamente baja tasa de complicaciones

• Puede realizarse en forma ambulatoria

TASC A 2007 Territorio Femoro-Popliteo

LESIONES TIPO A

• Obstrucc. < 10 cm

• Oclusiones < 5 cm

TASC D 2007

• Oclusión completa de AFC o AFS o AP o trifurcación.

•

• Oclusión completa de AFC o AFS mayor de 20cm comprometiendo a la AP

• Oclusiones crónicas de AP o de la trifurcación

Angioplastia Femoro-Poplitea Factores determinantes del éxito

• Síntomas (claudicación vs. isquemia crítica o amenaza de miembro)

• Largo de la lesión

• Oclusión vs. estenosis

• Estado del run-off

• Presencia o ausencia de diabetes

Resultados de Angioplastia Femoro-poplitea

Jeans (1990) 0

20

40

60

80

100

Best Case

- Stenosis with

good runoff

Worst Case -

Occlusion with

poor runoff

78%

25%

Permeabilidad a 3 años

Restenosis rates at 12 months after balloon angioplasty vs primary stent implantation in the superficial femoral artery in 4 randomized, controlled trials using nitinol self-expanding stents.

Schillinger M, Minar E. Circulation 2012;126:2433-2440

Copyright © American Heart Association

STENTS

Reported patency rates (defined as freedom from restenosis >50%) in the Zilver PTX trial at 12 months using different treatment strategies for femoropopliteal lesions with a mean lesion length of ≈6 cm.



D.E.S.

Objetivos apropiados para el tratamiento infrapatelar ?

Objetivos corrientes en la EVP

– Mejorar la capacidad para caminar

– Mejorar las limitaciones en la calidad de vida

– Aliviar el dolor

Pacientes con enfermedad infrapoplitea:

Se presentan generalmente con

isquemia crítica de miembro (ICM)

Objetivos apropiados para el tratamiento infrapatelar

OBJETIVOS del TRATAMIENTO

1. Aliviar el dolor

2. Permitir la cicatrización de las lesiones

3. Recuperar o mantener la capacidad ambulatoria

ISQUEMIA CRITICA DE MIEMBRO INFERIOR

La reestenosis NO es un problema y muchas veces NO se acompaña de deterioro clínico

El Objetivo del Tratamiento es:

Mantener el pié en el zapato

ISQUEMIA CRITICA DE MIEMBRO INFERIOR

Para lograr este resultado el objetivo de la intervención debe ser:

• Restaurar una linea directa de flujo hacia el pie:

– Que vaso o vasos?

• El que mejor llegue hasta el pie

– Mejorar la circulación colateral no es suficiente

• Las lesiones del inflow deben ser tratadas!!!

Objetivos apropiados para el tratamiento infrapatelar ?

Haga lo que sea

necesario para

llenar el arco plantar!!

Isquemia Crítica del Miembro Inferior

62,4

79,3100

37,4

55,4

79,3

0

20

40

60

80

100

Claudicantes Isquemia Crítica

Permeabilidad 1º

Permeabilidad 2º

Salvataje del

miembro%

Isquemia Crítica de Miembro Inferior Angioplastia de Miembros Inferiores

n: 1000 p

De Rubertis BG et al; Annals of Surgery 2007; 246(3): 4154-424

Reported patency rates (defined as freedom from restenosis >50%) in 3 randomized trials at 12 months using different treatment strategies for infrapopliteal lesions with a mean lesion length of ≈3

cm.



27 - 11 - 2013

Health & Medicine