¿Qué es la tuberculosis multi, extremadamente y totalmente resistente?

Nuevas definiciones para viejos problemas Beatriz López-Lucia Barrera Servicio Micobacterias-INEI-ANLIS “Carlos G Malbran” Los primeros tratamientos para la tuberculosis fueron realizados con una sola droga en 1950 después de 6 años de la aparición de la estreptomicina (S). Los pacientes mejoraban y luego recaían con bacilos que eran resistentes a esta droga. Se comprobó que combinando la S con ácido para-amino salicílico (PAS), se prevenía la emergencia de resistencia y así se aprendió que la terapia con un único antibiótico activo era inútil. En 1952, se descubrió la isoniazida (I) la que, incorporada a los esquemas terapéuticos que entonces duraban entre 18 y 24 meses, lograba buena respuesta. En 1960, el etambutol (E) reemplazó al PAS y recién en 1970 la introducción de la rifampicina (R) permitió una mejor eficacia y el acortamiento del esquema a 9 meses. Finalmente, en 1980, la introducción de la pirazinamida (Z) en la combinación permitió conformar un tratamiento estandarizado abreviado. El mismo está dividido en dos fases: la inicial o intensiva de 2 meses en la que se administra la combinación de R, I, Z y E (que puede ser reemplazado por S) y la de consolidación con R e I durante 4 meses. En menos del 5% de los casos origina reacciones adversas, tiene bajo costo y, una vez prescrito, puede ser administrado por cualquier integrante del equipo de salud capacitado. Este esquema tiene una posibilidad de éxito mayor al 95% para tratar la tuberculosis sensible a I y R que, en nuestro país, se presenta en el 96% de los casos. Cuando el bacilo de la tuberculosis se multiplica, naturalmente aparecen mutaciones, algunas de la cuales pueden conferirle resistencia a estos antibióticos. Si los esquemas terapéuticos son mal prescritos (con drogas o combinaciones no adecuadas) o si no son cumplidos en forma regular o completa, se logra matar la población de bacilos sensibles pero no a los resistentes que continúan multiplicándose. Estas mutaciones no están codificadas en segmentos móviles sino en el cromosoma y por lo tanto, no son trasmitidas promiscuamente. Tampoco se pierden fácilmente y son transmitidas a la progenie del microorganismo. Dado que son muy limitados los tratamientos alternativos efectivos frente a bacilos resistentes, es muy difícil de erradicarlos. Así, la introducción de agentes antituberculosos y su mal uso por parte del sistema de salud, continúa produciendo un cambio permanente en el perfil de resistencia de los bacilos de la tuberculosis que afectan a la humanidad. Se sospecha que la selección de mutaciones ha ocurrido entre casos que tienen historia de tratamiento, sin antecedentes de exposición a focos con TB resistente. Una forma de presentación peligrosa y difícil de tratar es la originada por Mycobacterium tuberculosis simultáneamente resistente a R e I, es decir, la tuberculosis multirresistente (TBMR). Para estos casos se requieren tratamientos con esquemas de segunda línea que incorporan otras drogas tales como fluoroquinolonas, algunos inyectables (kanamicina, amicacina o capreomicina), etionamida, cicloserina y PAS. El tratamiento de segunda línea tiene menor probabilidad de éxito terapéutico (80-85%), origina mayor porcentaje de reacciones adversas, es más largo y 300 veces más costoso que el tratamiento estandarizado de primera línea y requiere la conducción del caso por parte de un médico y de un laboratorio altamente especializados.

En el 2006, después de pocos años de utilización de las quinolonas comenzó a aparecer resistencia a estas drogas que son pivote en los esquemas de segunda línea, lo que generó una alarma. Se definió, entonces, otra forma más peligrosa aún, la tuberculosis extremadamente resistente (TBXDR). Es la producida por M. tuberculosis que agrega a la multirresistencia, la resistencia simultánea al menos, a una quinolona y algún inyectable de segunda línea. En estos casos el tratamiento es de mayor duración, debe ser diseñado por un especialista con mucha experiencia y es totalmente individualizado. Aún así, tiene mucha menor probabilidad de éxito terapeútico (50-60%) y genera un mayor porcentaje de reacciones adversas (30 al 40%). Por otra parte, tiene un costo aproximadamente 1000 veces mayor al del tratamiento estandarizado de primera línea. En el último año se comenzó a hablar de la tuberculosis totalmente resistente (TBTDR) que es la producida por M. tuberculosis que agrega a la resistencia extrema, la resistencia a etionamida, cicloserina y PAS. Esta definición aún no ha sido adoptada por la OMS. Estos tres tipos de tuberculosis resistente pueden amplificarse por contagio, lo que genera una complicación adicional. La demora en el diagnóstico y la dificultad para lograr con el tratamiento que los pacientes no sean contagiosos favorecen la transmisión de bacilos resistentes de un foco a sus contactos. Esto puede ocurrir principalmente en instituciones hospitalarias, unidades carcelarias o en convivencia domiciliaria, laboral o social, más aún cuando no se implementan medidas de control de la transmisión por vía respiratoria. En Argentina, el último estudio nacional de resistencia realizado en 2005-2006 detectó un 4 % de casos con TBMR entre casos pulmonares con baciloscopía positiva. Esto representa una carga aproximada de 150 casos entre cerca de 10.500 totales que se registran anualmente en el país. Según datos aportados por la Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis, entre estos 150 casos, se detectan cerca de 8 casos de TBXDR cada año. La mayor parte de los casos de TBMR se deben a transmisión de la enfermedad. Por la trascendencia que tiene reemplazar los esquemas más efectivos, la resistencia a las drogas antituberculosas debe ser diagnosticada por un laboratorio con competencia demostrada por un programa continuo de control de calidad externo. Es técnicamente más sencillo diagnosticar con precisión la resistencia a I y R que, a la vez, permite predecir la inactividad de estas drogas en el tratamiento. La situación es más complicada con el resto de las drogas que requieren ser ensayadas en laboratorios muy especializados y los resultados interpretados conjuntamente por el médico y el microbiológo, en relación con la historia de tratamiento previo del paciente, los resultados de anteriores pruebas de sensibilidad realizadas para el mismo caso y la evolución clínica y bacteriológica documentada. El descubrimiento de nuevas drogas efectivas, pero utilizadas en forma inadecuada o irracionalmente para otras enfermedades, seguirá agregando definiciones. El problema puede ser controlado si el equipo de salud toma conciencia de la responsabilidad propia e implementa medidas basadas fundamentalmente en la organización, destinadas a evitar el contagio, agilizar el diagnóstico y controlar la regularidad de tratamiento tales como:

• Organizar la atención de pacientes con síntomas respiratorios en salas de espera y consultorios ventilados, separados de áreas concurridas por otros pacientes (especialmente niños e inmunosuprimidos).

• Evitar la internación de sintomáticos y casos de tuberculosis, a menos que sea estrictamente necesario. Si lo es, internar en aislamiento y en salas con renovación de aire permanente.

• Interrogar al paciente sobre factores de riesgo (historia de tratamiento previo, exposición a un foco de tuberculosis resistente) y registrarlos en el formulario empleado para derivar muestras al laboratorio.

• Supervisar el cumplimiento del tratamiento y controlar la respuesta realizando baciloscopías a los 2, 4 y 6 meses.

• Disponer la realización inmediata de la prueba de sensibilidad en cuanto se detecte i) toma de medicamentos por un episodio anterior de tuberculosis, (especialmente si fue irregular), ii) contacto de casos con tuberculosis resistente, iii) exposición en hospitales donde se asiste la TBMR (particularmente si son VIH positivos o diabéticos) y iv) baciloscopía persistentemente positiva después del segundo mes de tratamiento. La prueba de sensibilidad puede ser realizada directamente a partir de muestras con baciloscopía altamente positivas (++ ó +++), sin necesidad de un cultivo previo.

El microbiólogo puede ser el propulsor para que en cada institución el equipo de salud implante esta organización. Bibliografía

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