211116 gestión en salud

José L. Piscoya ArbañilJosé L. Piscoya Arbañil

Dr. José Leonardo Piscoya - ArbañilEmeritus Member, American College of Rheumatology N º 15143

Fellow American College of Physicians N° 046247Desarrolló el primer servicio público de AUDITORÍA MÉDICA en el Perú en 1991 (25 años)

Inició el primer Diplomado de Auditoría Médica en el Perú en 1999 (65 Diplomados a la fecha)

UNIVERSIDAD PERUANA DE CIENCIAS APLICADASPrograma Especializado en Gestión en Empresas de Salud

Lima, 21 de noviembre de 2016

GESTIÓN

EN SALUD


AUDITORÍA EN SALUD PARA UNA GESTIÓN EFICIENTE

I. INTRODUCCIÓN A LA AUDITORÍA EN SALUDII. GESTIÓN EN SALUDIII. PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA

AUDITORÍA MÉDICAIV. IMPACTO DE LA AUDITORÍA EN LA GESTIÓN EN SALUD


EXPERIENCIA DE PACIENTE

❖Transformar la organización

❖Club de pacientes❖% de empatía❖¿Podemos crear una

epidemia de empatía en el sistema sanitario?

❖¿Podemos hacer que sea contagiosa?


Decálogo del paciente hospitalizado (adaptado) *

* Jane Hill, Directora de Relaciones con el Paciente de Jonhs Hopkins

1. Déjenme dormir entre 22:00 y 06:00 horas2. No hagan ruido en la estación de enfermeras3. Asegúrenme un inventario de mis pertenencias4. Toquen la puerta y preséntense5. Tengan la habitación limpia6. Infórmenme después de cada visita médica7. Explíquenme las normas básicas del hospital8. Involúcrenme en las decisiones clínicas9. Mantengan un alto nivel de profesionalismo10. Eviten conversaciones ajenas a mi en la visita médica


Update on Medical Practices That Should Be Questioned in 2015

*

* JAMA Intern Med. 2015;175(12):1960-1964. doi:10.1001/jamainternmed.2015.5614

1. Jonas DE, Feltner C, Amick HR, et al. Screening for asymptomatic carótida artery Stenosis: a systematic review and meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2.014;161(5):336-346.

2. Bloomfield HE, Olson A, Greer N, et al. Screening pelvic examinations in asymptomatic, average-risk adult women: an evidence report for a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2.014;161(1):46-53.


Update on Medical Practices That Should Be Questioned in 2015

3. Owlia M, Yu L, Deible C, Hughes MA, et al. Head CT scan overuse in frequently admitted medical patients. Am J Med. 2.014;127(5):406-410.}

4. Williams CM, Maher CG, Latimer J, et al. Efficacy of paracetamol for acute low-back pain: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2.014;384(9954):1586-1596.

5. Clarke H, Soneja N, Ko DT, et al. Rates and risk factores for prolonged opioide use after major surgery: population based cohort study. BMJ. 2,014;348:g1251.

6. Devereaux PJ, Mrkobrada M, Sessler DI, et al; POISE-2 Investigators. Aspirin in patients undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med. 2.014;370(16):1494-1503.

7. Bavry AA, Kapadia SR, Bhatt DL, et al. Renal artery revascularization: updated meta-analysis with the CORAL trial. JAMA Intern Med. 2.014;174(11):1849-1851.

8. Keene D, Price C, Shun-Shin MJ, et al. Effect on cardiovascular risk of high density lipoprotein targeted drug treatments niacin, fibrates, and CETP inhibitors: meta-analysis of randomised controlled trials including 117,411 patients. BMJ. 2,014;349:g4379.

9. Kroenke K. A practical and evidence-based approach to common symptoms: a narrative review. Ann Intern Med. 2.014;161(8):579-586.

10. Ahn HS, Kim HJ, Welch HG. Korea's thyroid-cancer "epidemic": screening and overdiagnosis. N Engl J Med. 2.014;371(19):1765-1767.

* JAMA Intern Med. 2015;175(12):1960-1964. doi:10.1001/jamainternmed.2015.5614


Breast Cancer Screening, Incidence, and Mortality Across US Counties

JAMA Intern Med. 2015;175(9):1483-1489. doi:10.1001/jamainternmed.2015.3043


Casi matemática en atención a personas mayores con complejidad multifactorial (multimorbilidad, fragilidad física, cognitiva, factores psicológicos, sociales y de entorno)

Intervenciones multicomponente, individualizadas, planificadas y moduladas en base a múltiples parámetros.

Sesgo de adaptar una evidencia a menudo derivada de estudios hechos con "pacientes tipo", muy seleccionados

Vulnerabilidad y pronóstico diferente Factores sociales y de entorno Preferencias de la persona, evaluadas en situación

de estabilidad Todo esto inteligible para compartir las decisiones

con las personas y sus cuidadores.


Sobretratamiento Fallas en coordinación de especialistas Fallas en ejecución del proceso de cuidado Complejidad administrativa Problemas de costos Fraude y abuso De 3 trillones de dólares americanos, del presupuesto global de la sanidad

americana, al menos medio trillón se malgastaría en acciones clínicas que no aportan ningún valor a la salud de las personas.

Con la mitad de esta cifra, bastaría para financiar la reforma del sistema que impulsa el presidente Obama


Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) *

* https//www.jointcommission.org

❖ 1910 E. Codman: ACS /estandarización❖ 1917 Minimum Standard for Hospitals

❖ 1926 Primer Manual❖ 1951 JCAH Joint Commission on Accreditation of Hospitals❖ 1953 JCAH publica Standards for Hospital Accreditation❖ 1987 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations❖ 1996 Establece Sentinel Event Policy❖ 1998 Joint Commission International❖ 2002 National Patient Safety Goals❖ 2015 Targeted Solutions Tool ® - TST ®


31/10/2011 – 15:56

Emergencia - Medicina

31/10/2011 – 17:50 31/10/2011- 23:00

“Síndrome Emético” Deshidratación Moderada. D/C Colecistitis Aguda.

“Observación, NPO, SPE a 30 gotas, S/S: Ecografía Abdominal, Hma, G;UC, Sed. Urinario, CFV, BHE.

Añade: Ceftriaxona 2gr c/24EVMetronidazol 500mg c/8hr EVMetamizol 1.5 gr c/8 hr EVSonda FoleyHidratación.

I/C Cirugía para manejo por especialidad.

Abdomen Blumberg (+),.Neurológico: poco comunicativo.Leucocitosis 13 200 x/cU: 117mg/dl, Cr 4.8mg/dl Hto: 45%

Signos, síntomas. Lab.DiagnósticoTratamientoPlan de Trabajo

Emergencia - Cirugía

MI: Médico InternistaMG: Médico GeneralMed: Medicina

“AREG, REN, MEH, mucosas ligeramente húmedas, llenado capilar 2 seg. Abdomen B/D, doloroso en hipocondrio y flanco derecho, Murphy (+). PA: 90/60 FC: 110x´ FR: 22x´ T°36.3°C SatO2: 84%

Ecografía Abdominal: Colecistitis Aguda Calculosa.

Colecistitis Aguda Calculosa.

Abdomen Agudo Quirúrgico?Colecistitis Aguda: “Perforación v…” IRA.

Mejorar estado general por Medicina.

31/10/2011 – 20:00

Colecistitis Aguda Calculosa.

NPO, SPE a 30 gotas, Dx 5% 1000cc + NaCl 20% a 30 gotasS/S: Amilasa, EKG.

Náuseas malestar general.Pasa a cirugía para manejo.PA: 90/60 FC: 110x´ FR: 22x´ SatO2: 86%

NPO: nada por via oralSPE: solución polielectrolíticaDx: Dextrosa

MG 1 MG 1 MG 2MI 1

Paciente♂ de 87 años en Hospital público III-1: dolor abdominal, náuseas, vómitos e intolerancia a líquidos.Un día antes por el mismo motivo recibió analgésicos inyectables. (todo es textual de historia clínica)


Pasa a UCI

No indica

31/10/2011 – 23:50

Emergencia - Medicina

01/11/2011 – 02:20

S/S: Radiografía de tórax AGA y electrolitos.

Identificación? MI 1

MI: Médico Internista

Mal estado general, polipneicoLeucocitosis 13 200 x/cU: 117mg/dl, Cr 4.8mg/dl Hto: 45%

Paro Cardiorespiratorio Reanimación x 10minAGA: pH 7.01, PCO2: 48, PO2: 67,Na 133mEq/dl, K: 5.3, HCO3: 11.5

Dx 5% + ClNa 20% → 30 gotasClNa 20% 100cc → retosFurosemida 20mg c/8h EVBicarbonato Na 20ml Dopamina → 18ug/min. O2 TET VM. Gluconato de Calcio 10% por volutrol

No indica

01/11/2011 03:15 – 3:28

UCI

MI 1

-Hipotermia, palidez, frialdad y lividez.-Rx Abdomen: edema en asas intestinales-Amilasa 239U/L-EKG: Fibrilación

Continuar terapia Ventilación Mecánica asistida controlada

Shock Séptico: foco AbdominalAbd Ag: Colecistitis Aguda.Disfunción Renal.Sd. Pos ResucitaciónTrast. Hidroelectrolítico.Cardiopatía isquémica

ClNa 9‰ → 45 gotasVM FiO2 60%s/s: AGA control

TET: tubo endotraquealVM: ventilación mecánicaDx: Dextrosa

01/11/2011 04:02 – 6:09

Identificación?

Paciente en mayor deterioro de conciencia

ClNa 9‰ 1000 cc→ 60 gotas“Polygelina” retos 50 cc para PA>90/60“Polygelina” → 45 gotas

No indica




01/11/2011 06:50 01/11/2011 12:45

-PAM 39, FC 78x´FR 17 FiO2: 86%-Anuria-Secreción Porrácea por SNG

Reto de fluidos

Bradicardia severa Paro Cardio respiratorio que responde a Epinefrina

UCI

MI 2 MI 2

Monitoreo Permanente

MG 3

MI: Médico Internista.MG: Médico General.

Paro Cardiorespiratorio

No indica

01/11/2011 08:40

Monitoreo Permanente

No indica

Dopamina a mayor dosis.

01:10 pm: Paciente fallecido

Informe de Defunción

PAM: presión arterial mediaSNG: sonda naso gástrica



José L. Piscoya ArbañilNo figura registro de especialidad

del médico tratante

Uso de siglas

No hay signos vitales

No hay identificación del paciente

No hay interpretación de exámenes auxiliares.


Letra poco legible

José L. Piscoya Arbañil

Letra poco legible

No figura número de especialidad del médico tratante

Uso de antibióticos no acorde con guías

No hay identificación del paciente.

No existe diagnóstico

No indica que pasos y que RCP se realizó

Terapia tachada




No hay diagnóstico, ni apreciación subjetiva, objetiva en la evolución

No registra motivo de consulta

No hay datos como teléfono, DNI, responsable, etc.

Antecedentes incompletos

No figura servicio, N° de Historia Clínica


No uso de CIE 10

Ausencia de datos del médico tratante

Uso de siglas No hay identificación del paciente.

Datos incompletos

No hay signos vitales, antropometría


Uso de siglas

No indica vía de administración


No hay identificación del paciente en el ECG

No hay fecha, ni hora de exámenes de laboratorio


No consta fecha y hora de

la respuesta de

interconsulta

No se registra sello de médico

No figura: Servicio,

número de historia,

egresos, total de

balance hídrico.


Fecha de ingreso distinta a la hoja de emergencia

Edad distinta a las registradas antes

Letra poco legible

No hay datos de días de evolución, ni relato de enfermedad

No uso de CIE10

No indica a los cuantos días falleció


OBSERVACIÓN Nº 01

SUMILLA

PACIENTE ES EVALUADO EN LOS SERVICIOS DE EMERGENCIA Y UCI POR MEDICO GENERAL, NO ESPECIALISTA.

CONDICION

Atención del paciente en el servicio de Emergencia de un Hospital III-1 (folio 1, 2 , 3) realizada por médico general. Atención del paciente en el servicio de UCI de un Hospital III-1 (folio 13, 14, 16) realizada por médico general.


OBSERVACIÓN Nº 01

CRITERIONT N° 021-MINSA/DGSP-V.03 “Norma Técnica De Categorías De Establecimientos Del Sector Salud”.NT N° 031 -MINSA/DGSP-V.01 “Norma Técnica de los servicios de Cuidados Intensivos”

CAUSA Designación de recurso humano no acorde a Norma Técnica de Categorías de Establecimientos.

EFECTO Incumplimiento de la Norma Técnica de Categorías de Establecimientos.


OBSERVACIÓN Nº 02

SUMILLANO SE CONSIDERAN EN DIAGNÓSTICOS DE INGRESO : ABDOMEN AGUDO Y SIRS

CONDICIÓN

Paciente que ingresa con dolor abdominal, de 2 días de evolución, náuseas y vómitos, no cesa con analgésicos parenterales, abdomen doloroso a la palpación en hipocondrio derecho, Murphy positivo. *Pulso: 110 por minuto y frecuencia respiratoria: 22 por minuto (folio 1). *** Abdomen Agudo** SIRS (Sindrome de respuesta Inflamatoria Sistemica)


OBSERVACIÓN Nº 02

CRITERIOGerman Medical Science, Prevention, Diagnosis, Therapy And Follow-Up Care Of Sepsis, 2010.UpToDate: Evaluation of the adult with abdominal pain in the emergency department .19.1. January 2011.

CAUSAFalta de implementación de Guías de Practica Clínica de Abdomen Agudo y SIRS/Sepsis en el servicio de Emergencia de este Hospital.

EFECTO Diagnóstico y valoración clínica no acorde a Recomendaciones de GPC.


OBSERVACIÓN Nº 03

SUMILLAMANEJO INICIAL Y DURANTE LA EVOLUCION NO ACORDE A LAS RECOMENDACIONES DE GUIAS DE PRACTICA CLINICA.

CONDICION

Folio 1, 2, 3 no indica medidas de soporte (oxigenoterapia), fluidoterapia no acorde a las recomendaciones, inicio de antibioticoterapia a las 7 horas, no solicita exámenes auxiliares (AGA, amilasa, plaquetas, PCR, transaminasas), según las recomendaciones para Colecistitis aguda, Abdomen agudo, SIRS.

Folio 4, no indicación de catéter venoso central, indicacion de vasopresores, inotrópicos, diuréticos y metamizol, no acorde con las recomendaciones; indica antibioticoterapia a dosis plena.


OBSERVACIÓN Nº 03

CRITERIO

Guía de Práctica Clínica de Colecistitis y Colelitiasis IMSS 237-09. 2009. México.German Medical Science, Prevention, Diagnosis, Therapy And Follow-Up Care Of Sepsis, 2010.UpToDate: Evaluation of the adult with abdominal pain in the emergency department, 19.1. January 2011. UpToDate: Management of severe sepsis and septic shock in adults 19.1. January 2011.

CAUSAFalta de implementación de Guías de Practica Clínica de Colecistitis aguda, Abdomen Agudo y SIRS/Sepsis en el servicio de Emergencia y UCI de este Hospital.

EFECTO Manejo no acorde a Recomendaciones de GPC.


OBSERVACIÓN Nº 04

SUMILLAREANIMACION CARDIOPULMONAR AVANZADA NO REALIZADA POR MÉDICO

CONDICION

En el folio 31, el reporte de enfermería registra 8.35hrs “se realiza RCP, se administra epinefrina 1 amp VEV, luego se llama a médico de guardia”.


OBSERVACIÓN Nº 04

CRITERIOManual de Organización y funciones Hospital TTH.NT N° 021-MINSA/DGSP-V.03 “Norma Técnica De Categorías De Establecimientos Del Sector Salud”.

CAUSA No se precisa, se pedirá informes, entrevistas a los que participaron directamente en el proceso.

EFECTO Incumplimiento de la Norma Técnica para la Gestión de la Historia Clínica y Ley General de Salud


OBSERVACIÓN Nº 05

SUMILLA

HALLAZGOS ECOGRÁFICOS NO CONCORDANTES CON DIAGNÓSTICO, REALIZADO POR MÉDICO GENERAL EN ESTABLECIMIENTO EXTRAHOSPITALARIO

CONDICIÓN

Folio 21 muestra informe ecográfico extrahospitalario realizado por médico sin registro Nacional de especialidad, donde describe hallazgos no concordantes con Colecistitis Aguda.


OBSERVACIÓN Nº 05

CRITERIO

NT N° 021-MINSA/DGSP-V.03 “Norma Técnica De Categorías De Establecimientos Del Sector Salud”.Guía de Práctica Clínica de Colecistitis y Colelitiasis IMSS. 2009. México. UpToDate: Clinical features and diagnosis of acute cholecystitis19.1. January 2011.

CAUSA Profesional que realiza la ecografía no acreditado como especialista.

EFECTO Examen auxiliar no contribuye al diagnóstico y manejo del paciente


OBSERVACIÓN Nº 06

SUMILLAPACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL AGUDA CON INDICACION DE DOSIS PLENA DE ANTIBIOTICO.

CONDICION

Paciente con depuración de creatinina < 10ml/ kg/hr, con dosis plena de metronidazol.(folio 3, 4, 15).


OBSERVACIÓN Nº 06

CRITERIO

Guía de Práctica Clínica de Colecistitis y Colelitiasis IMSS. 2009. México. The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy, 2010. UpToDate Definition of acute kidney injury (acute renal failure).19.1. January 2011.

CAUSA Falta de implementación de Guías de Práctica Clínica de Dosificación de Fármacos en IRA en este Hospital.

EFECTO Manejo farmacológico no acorde a Recomendaciones de GPC.


OBSERVACIÓN Nº 07

SUMILLARESPUESTA A LA INTERCONSULTA 5 HORAS DESPUES DE SU SOLICITUD EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA.

CONDICION

De acuerdo al registro de la Historia Clínica de Emergencia” (folio 2) en nota de evolución se aprecia indicación de Interconsulta a Cirugía a Horas 5:50 pm, con respuesta a las 23:00 hrs. con una demora de 5 horas 10 minutos.


OBSERVACIÓN Nº 07

CRITERIONorma Técnica de Salud NTS 042-MINSA/DGSP-V.01 “Norma Técnica De Salud De Los Servicios De Emergencia”

CAUSA No cumplimiento de la Norma Técnica de los Servicios de Emergencia.

EFECTO Demora en la formulación de recomendaciones por la especialidad


OBSERVACIÓN Nº 08

SUMILLA

EL REGISTRO DE LA HISTORIA CLÍNICA NO CUMPLE CON LO ESTABLECIDO POR LA NORMA TÉCNICA.

CONDICION

No se registra número de historia clínica, numero de cama, nombre del paciente, servicio (folio 3, 5, 7, 12, 14, 15, 27, 29, 33, 35), identificación de médico tratante (folio 4, 9, 11, 13), funciones vitales en evoluciones (folio 3, 4, 11, 13, 14), fecha y hora (folio 13, 16, 17, 18, 19, 21, 23), codificación CIE 10 (folio 1, 2, 3, 9, 11, 12, 13), Informe de fallecimiento no cuenta con diagnósticos (folio 14)


OBSERVACIÓN Nº 08

CRITERIONT Nº 022- MINSA/DGSP-V-02”Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica”, RM Nº 597-2006/MINSA.

CAUSA Desconocimiento de Norma Técnica para la Gestión de la Historia Clínica.

EFECTO Incumplimiento de la Norma Técnica.


OBSERVACIÓN Nº 09

SUMILLANO EXISTE CONCORDANCIA EN EL REGISTRO DE INFORMACIÓN DE LA HISTORIA CLINICA

CONDICION

El registro Sumario (folio 43) se consigna como fecha de ingreso el 01/11/2011, en el registro de la Hoja de Atención de Emergencia (folio 1) indica 31/10/2011. El registro Sumario (folio 43) señala como fecha de nacimiento el 24/01/1923 siendo la edad real 88 años y 9 meses.


OBSERVACIÓN Nº 09

CRITERIONT Nº 022- MINSA/DGSP-V-02”Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica”, RM Nº 597-2006/MINSA.

CAUSA No se precisa, se pedirá informes, entrevistas a los que participaron directamente en el proceso.

EFECTO Incumplimiento de la Norma Técnica para la Gestión de la Historia Clínica y Ley General de Salud


CONCLUSIONES RECOMENDACIONES

PRIMERO: Diagnóstico y manejo no acorde a las recomendaciones de guías de practica clínica (Referencia: Observación 2, 3 y 6).

PRIMERO: A los jefes de los Servicios de Emergencia y UCI se recomienda la adaptación de GPC en Abdomen Agudo, Colecistitis Aguda, Sepsis, Insuficiencia Renal Aguda en un plazo de 6 meses (Referencia: Conclusión 1)

SEGUNDO: El personal del establecimiento III-1 no cumple con Normas Técnicas 022, 021, 029, 031 y MOF(Referencia: Observación 1, 5, 7, 8 y 9).

TERCERO: La reanimación cardiopulmonar avanzada no fue realizada por personal médico. (Referencia: Observación 4).

TERCERO: Al jefe de la Unidad de Gestión de Calidad se recomienda incrementar la programación de Auditorías de oficio a modalidad trimestral por modalidad anual existente (Referencia: Conclusiones 1,2 y 3).

SEGUNDO: Al director y jefes de servicio del Hospital se recomienda exigir el cumplimiento inmediato de las NT 021, 022, 029, 042, 031 y MOF (Referencia: Conclusión 2 y 3).


“Do not perform routine general Health checks for asymptomatic adults”

Choosing Wisely - Society of Internal Medicine

❖ 14 ensayos clínicos aleatorizados doscientos mil participantes

❖ No reducen mortalidad ni morbilidad

❖ Riesgos de pruebas diagnósticas

❖ Ansiedad por falsos positivos

❖ Seguridad ante falsos negativos

❖ Sobre diagnóstico y sobre tratamiento


The epidemic of pre-diabetes: the medicine and the politicsBMJ 2014;349:g448

❖American Diabetes Association (ADA): hemoglobina glicosilada (HbA1c), nuevo criterio para detectar prediabéticos.

❖ Luego en China aparecerían 493 millones de prediabéticos, en EEUU 86 y en España 6

❖Colapsará los sistemas sanitarios y millones recibirán tratamientos innecesarios.

❖A los colectivos con factores de riesgo de desarrollar diabetes se les debería enviar al gimnasio y a la verdulería, en vez de catalogarlos de pre-enfermos y enviarlos a las saturadas consultas de los médicos.


Aumento global de cesáreas está siendo impulsado no por necesidad médica, sino por la creciente

riqueza y perversos incentivos financieros para los médicos (The Economist)

❖ En Brasil, 9 de 10

❖ Chad , menos del 2%

❖ México 46%, Costa Rica 22%


José Leonardo Piscoya Arbañil y Avedis Donabedian *

* ISQUA 1997


Dr. José Leonardo Piscoya Arbañil

[email protected]

999 920 948 (movistar)

211116 gestión en salud

Health & Medicine