Contenido ColaboradoresV PrlogoXIII PrlogoXV AgradecimientosXVII SeccinI.Introduccinala geriatra Captulo1. Transicinepidemiolgica como procesodecambio3 LuisMiguelGutirrez-Robledo Captulo2.Procesodeenvejecimiento15 Carlosd'Hyver delasDeses Captulo3.Evaluacin geritrica integral33 Jorge Reyes Guerrero Captulo 4.Prevencin45 AngelinaPrezZea,Carlosd'Hyver delas Deses Seccin 17.Salud enla mujer Captulo5. Alteracionesgenitalesenla mujeranciana57 TeresaGarznRincnGallardo Captulo6.Menopausia65 MnicaTapiaH. Captulo7.Sexualidad73 Carlosd'HyverdelasDeses VII VIIIGeriatra(Contenido) SeccinIII.Gastroenterologa Captulo8.Saludoral83 PaolaMatus Captulo9.Disfagia91 PaolaMatus Captulo10.Enfermedadesdiversas97 M.Barrantes, A.AvilaFunes,I.Becerra Captulo11.Desnutricin111 Carlosd'Hyver delasDeses Seccin IV.Infectologa Captulo12.Infecciones. .121 Francisco Moreno Captulo13.SIDA131 MargaritaR.HenrquezMolina Captulo14.Infeccinde vasurinarias137 GermnSilvaDreme Captulo15.Neumon a143 TomsRobertoValadezRamrez SeccinV.Endocrinologa Captulo16. Trastornosendocrinolgicos153 IsraelLemanGarber,SandraI.RodrguezCarranza Captulo17.Disfuncin tiroidea165 BernardoPrezEnrquez,SergioHernndezJimnez, SandraI.RodrguezCarranza Captulo18.Obesi dad181 JosAlmeidaAlvarado SeccinVI.Hematologa Captulo19.Sndromeshematolgicos187 GabrielChvezSnchez Captulo20. Anemias195 Carlosd'Hyver delasDeses ContenidoIX SeccinVII.Cardiologa Captulo21. Anticoagulacin205 AlejandroZajaras,AlanZajaras Captulo22. Arritmias215 JuanRamnFabregat,GerardoRodrguez-Diez Captulo23.Miocardiopatasrestrictiva,dilatada ehipertrfica235 PatricioH.OrtizFernndez,AlejandroZajarasKursckansky Captulo24.Insuficienciacardiaca247 AlanZajaras,AlejandroZajarasKursckansky Captulo25. Valvulopatascardiacas257 JorgeMarcuschamerMiller Captulo26.Cardiopata isqumica265 GuillermoFernndezdelaRegueraFernndezdelCampo Captulo27.Hipertensinarterial273 LeocadioRodrguezMaas, AlejandroZajarasKursckansky SeccinVIII.Enfermedadesmusculoesquelticas Captulo28.Osteoartritis283 Luis Felipe Flores Surez, Jorge Mena Captulo29. Artritisreumatoide287 Jorge Mena Captulo30.Gota yseudogota,291 Jorge Mena Captulo31.Polimialgiareumtica,arteritistemporal yenfermedaddePaget..295 Jorge Mena Captulo32.Osteoporosisy fracturas301 FelipeGmezGarca SeccinDi.Neuropsiquiatra Captulo33.Cefaleas319 JaimeLaventmanG. Captulo34.Delirium335 JuanManuelVillalpandoBerumen Captulo35.Depresin349 AliciaCopca-Arellano XGeriatra(Contenido) Captulo36. Ansiedad357 IrnRoldandelaO,TaniaGarca Zenn, JessAlbertoLpezGuzmn. Captulo37.Demencias371 JuanManuelVillalpandoBerumen Captulo38. Tratamientonofarmacolgicodelasdemencias391 Carlosd'Hyver delasDeses SeccinX.Ciruga Captulo39. Valoracin preoperatoria403 TaaGarca Captulo40.Manejoperioperatorio411 OrlandoTamarizCruz,GeorginaCorteFranco SeccinXI.Oncologa Captulo 41.Oncologa425 Carlosd'Hyver delasDeses SeccinXII.Nefrologa Captulo 42.Nefrogeriatra443 JuanF.MarasNez,CarlosG.Musso Captulo43. Alteracionesdelquidosyelectrlitos455 IrnRoldandelaO. Captulo44.Hiperplasia prostticabenigna461 SalomnGonzlezBlancoBernal, AbelardoErrejnDaz SeccinXIII.Sndromesgeritricos Captulo45.Cadas180mmHg) . 4.Hi pert ensi ndelesfnteresofgicoinferior:presin menorde50mmHgconrelajacinnormalyperistalsis anormal. 5. Trastornosesofgicosnoespecficos. Trastornossecundarios: 1. Enfermedadvasculardelcolgeno:esclerosissistmica, l upuseritematoso. 2. Trastornosendocrinosometablicos:diabetesmellitus, hi perohi pot i roi di smoyamiloidosis. 3. Trastornosneuromuscul ares:distrofiamiotnica,mias-teniagrave,esclerosis mltiple,enfermedad deParkinson, enf er medadcerebrovascular,esclerosislateralami o-trfica. 4.Seudoobst rucci ncrnico-idiopticaintestinal. 5.EnfermedaddeChagas. 6.Presbiesfago. Acalasia Esunaalteracinmot oraprimaria,caracterizadaporlain-compl et aoausenterelajacindelesfnteresofgicoinferior, yausenciadeperistalsisesofgicarelacionadacontrastor-nosdedeglucin,porlocomnsemanifiestacomodisfagia al qui dosyslidos,per opuedepr esent ar secondol or torcico,regurgitacin,prdi dadepesoehipo.Laacalasia esmsprevalerteenelenvejecimientoyresultadeunapr-didadelasneuronasmioentricasquecontrolanlafuncin delmscul oliso.Elprocesoesirreversibleyconfrecuencia seconfundeconcomplicacionesdereflujogastroesofgico. Eldiagnsticosebasaenlascaractersticasencont radas enelesofagogramaconbario,enelcualseobservanuna mot i l i dadineficazyunret ardoenelvaciamientoesofgico, porunarelajacini ncompl et adelesfnteresofgicoinfe-rior.Lamanomet r apuederevelardeterioroenla peristalsis delcuerpoesofgico,relacionadoconunai ncompl et arela-jacindelesfnteresofgicoinferior.Laendoscopiaenel ancianoestsi empreindicada,por queenalgunosdeellos sepuedeestarantelapresenciadecnceresofgicoqued manifestacionesclnicasdeunaseudoacalasia,lacualse muest raenelesofagogramaconbario. Lost rat ami ent osutilizadosson:elfarmacolgico,el endoscpicoyelquirrgico,laeleccindeunodeellosde-pendedelgradodeseveridad.Losagentesfarmacolgicos Enfermedadesdiversas101 compr endenlanitroglicerina,losbl oqueadoresdecanales decalcio,agentesanticolinrgicos,sildenafil,inhibidoresde fosfodiesterasa,hanmost radoseragentesquemejoranlos sntomasyreducenlapresindelesfnteresofgicoinferior. Elbeneficiodeestosagentessueleseri ncompl et oyporlo generalserequi ereotraintervencin.Ot r at eraput i caco-mneslainyeccindet oxi nabotulnica,cuyomecani smo deaccinesbl oquearlaliberacindeacetilcolinadelas neuronas,deestamanerai nhi beelt onocolinrgico,carac-tersticodelaenfermedad.Lamejoradelossntomascon la t oxi naessimilaralaobservadaenladilatacinneumt i ca ysinelriesgodeperforacin.Lamejoradelossntomas puedeserdecortaduracinysenecesitaninyeccionesre-pet i das,uot raformadet erapi a.Elcost odelat oxi na botulnicaeselevado,por talraznsereservaaaquellosca-sosdondeelt rat ami ent oquirrgicoestproscritoyenlos cualeslaexpectativadevidaescorta.Elt rat ami ent ode mant eni mi ent oesladilatacinneumt i ca;sinembargo,en 70a90%deloscasosfallacomot rat ami ent oinicial,3%de loscasospuedencomplicarseconperforacinyhasta9% present anreflujogastrointestinal.Ot r aalternativaeslaci-rugalaparoscpica,conmenort i empoquirrgicoyseha report adohasta90%demejora,10%puedecomplicarse. Otrostrastornosespecficos Elespasmoesofgicodifuso,elesfagoencascanueces,la hi pert ensi ndelesfnteresofgicoinferiorylasalteraciones motorasnoespecficaspuedenclasificarsedent rodelostras-tornosesofgicosmotores.Cadacondicinsedefinecon base enlosdatosmanomt ri cos,estadistincinnoofreceni ngn beneficioclnico. La formadepresentacin,lasmanifestacionesclnicasy lat eraput i casonsimilares.Loss nt omasmsfrecuentes sonladisfagiayeldolortorcico.Ladisfagiaporloregular esi nt ermi t ent eynoprogresiva,sepresent at ant oparasli-doscomoparalquidos.Eldolortorcicoesindistinguible delaangina. Eldiagnsticosebasaenlamanomet r aesofgica.El esofagogramaconbarioesnormalylaendoscopianoesne-cesaria,perosepuedeutilizarparaidentificaresofagitispor reflujo,comofactorcont ri buyent eaunodelosprocesos.La t eraput i casebasaenrelajantesdelmscul oliso,comoni-tratosdelargaocortaduracin,anticolinrgicos,hidralazina obl oqueadoresdeloscanalesdecalcio.Muchospacientes puedenexperi ment artrastornospsicolgicos(p.ej.,ansie-dad,depresinydesrdenesdesomatizacin),elsoport e t eraput i coenestesentidopuedeserbenfico.Puedereali-zarseunadilatacinneumt i caenpacientescondisfuncin delesfnteresofgicoinferior,ascomodisfagiasignificativa. Cuandolossntomassonintratables,lami ot om apuedeali-viarlossntomasdelospacientes. Anillosymembranasesofgicos Losanillosdelamucosaesofgicainferior(llamadost am-binanillosdeSchatzki)seubi canenlauni nescamociln-dricayseconstituyenpormucosaysubmucosa.Losanillos mucososverdaderossoncircunferenciales,simtricosyma-yoresde3mmdeespesor,ademsserelacionanconherni a hiatal.Losanillosmuscularesdelapart einferiordelesfa-gosepr oducenaunadi st anci ade1.5cmenrel aci n proxi malconlauni nescamocilndrica,seconstituyenpor elanillodemscul ohipertrficoohi pert ni coconmucosa escamosasuprayacente. Lasmembr anasestnlocalizadasdemanerai nmedi at a, despusdelreaposcricoidea.Estaalteracinafectaenfor-mapr edomi nant ealamujerypuedeestarpresent euna deficienciadehierro,elllamados ndromedePaterson-Nelly oPlumier-Vinson.Puedeserundat oincidental,cercade 15%delossujetosexper i ment andisfagia,lapat ogeni ade estaent i dadesdesconoci da.Eldiagnsticosehacepor cinerradiografa. ElanillodeSchatzkiesmuycomn,sepuedeencon-trarende6a15%de losesofagogramasde bario.Las formas sintomticassonmenoscomunes,perosepresent anencer-ca de0.5%.Elanilloesofgicoinferiorsiempreest localizado enelepitelioescamosocolumnar.Lapat ogeni aesdescono-cida.Eslacausamsfrecuentededisfagiai nt ermi t ent eno progresivaaslidos,elesofagogramaeselmedi odiagnsti-coutilizado;sinembargo,sepuedeutilizarendoscopia.El t rat ami ent oconsisteenladilatacinconbaln. Divertculosesofgicos Existen trescategoras:eldivertculodeZenker(faringoeso-fgico),elcualsepr oduceenelesfnteresofgicosuperior, divertculodetraccindelesfagomedi oydivertculos epifrnicoslocalizadosj ust opordebajodelesfnteresof-gicoinferior.Acont i nuaci nsedescri beelmsfrecuent e deellos. EldivertculodeZenkersedesarrollaent relosmscu-loscricofarngeoyconstrictor,seconsideraelpr oduct ode unaincoordinacinmot or ayderelajacindelesfntereso-fgicosuperior,despusdeladeglucin.Lospacientescon estaent i dadpresent andisfagiabucofarngeai nt ermi t ent e. Enocasionestalesdivertculossuelensergrandesydistor-sionarlaanat om adelesfago.Elmedi odiagnsticode eleccineslaradiografa,laendoscopiapuedeserpeligrosa ydedifcilmanejo,lamanomet r apuedesertilcuandose relacionacondesrdenesmot ores. SndromedeMallory-Weiss Esunalaceracindelamucosade1a5cmalolargodel esfagoocardiasgstrico.Eslacausantedealrededor de5% deloscasosdehemorragi agastrointestinalalta.Esmsfre-cuent eenhombr esqueingierenalcohol.Lapatognesis exactanoseconoce,per oseconsideraquesepresent apor cambiosbruscosenlapresini nt raabdomi nal(secundarioa vmito,tos,estiramiento,etc.).Laevaluacindiagnsticase realizamedi ant eendoscopia.Elmanej oconsisteendet ener elsangrado,puederequerirselainyeccindeadrenalinapara unahemostasiat emporalymej orvisualizacinparaunat e-rapi adeel ect rocoagul aci nsecundari a.Elt r at ami ent o quirrgicopuedeserunaintervencinnecesaria. Infeccionesdelesfago Suelenser pocofrecuentes,la incidenciadeestepadecimien-tosei ncrement aconeladveni mi ent odelendoscopi oycon lat omadebiopsia.Sobret odosepr oduceenpacientescon trastornosmalignos(enespecialleucemiaylinfomas),dia-betesmellitus yotrostrastornosendocrinos(hipotiroidismo, hi poparat i roi di smoehi poadrenal i smo),ant ecedent esde empl eodeantibiticos,agentescitotxicosei nmunosupr e-102Geriatra (Captulo10) sores.Tambi nsepresent aenpacientesdesnut ri dos(situa-cincomnenelanciano)yconinmunodeficiencia. Lasinfeccionesmsfrecuentesreport adassonpor hon-go(Candidaalhicans]yporvirus(herpessimple). Daoesofgicoinducidoporfrmacos Desde1970sereport aquealgunosfrmacoscausandaoa nivelesofgico.Enelanciano,suempl eoesunacausafre-cuent edeenfermedadesofgica.Eldaoesporlesindi-rectaalamucosaporcont act oprolongado,sueleproduci r unalesininflamatoria,lacualprovocaunaulceraciny conpocafrecuenciaestrechez.Elsitiomsfrecuenteesa niveldelarcodelaaortayenelesfagodistal.Losfrmacos relacionadoscondaoesofgicoson:tetraciclina,clindami-cina,etidronato,alendronato,teofilina,sulfatoferroso,qui -nidina,quinina,cloratodepostasio,cromolnsdico,cido acetilsaliclico,antiinflamatoriosnoesteroideos(AINE),vi-t ami naC,fenobarbitalehidorclorotiazida,ent reotros.El diagnsticosepuedeestablecerconelant ecedent edeem-pleodelfrmacoydatosendoscpicos.Elt rat ami ent ocon-sisteenaliviarlossntomas,terapiaantirreflujo,bl oqueado-resH2einhibidoresdebombadeprotones. Neoplasia Laslesionesbenignascomol ei omi oma,lipoma,papi l oma escamosoypliposinflamatoriossonpocofrecuentes.Sue-l edescubri rsedemanerai nci dent aldur ant eunest udi o radiolgicooendoscpico.Rarasvecessonsintomticasy requi erenexresisquirrgica,oendoscpica.Lasneoplasias malignassontpicasycomunesenlapoblacinanciana. Carcinomacelularescamoso Lospaci ent espresent andisfagiaaslidosyprogresancon rapidezadisfagiadelquidos,present ananorexiayprdi da significativadepeso.Puedensufrirdolortorcicoyenfor-maocasionalsepuedencomplicarconneumon aporaspi-racin.Todosloscarcinomasescamosossonradiosensibles, algunospacientesalcanzan lacuracin.El objetivoesaliviar ladisfagia,prevenirlaaspiracinymant enerlanutricin. Adenocarcinoma Suincidenciahai ncrement ado,constituyede20a25%de loscnceresesofgicos.Escomnquesedesarrollesobreun esfagodeBarret,lapresent aci nclnicaessimilaraladel carcinomacelularescamoso.Eldiagnsticosebasaenla endoscopiaycitologadelmismo,nosont umor esradiosen-sibles,la terapiaprimariaesdet i poquirrgico. Aliniciode-sarrollanmetstasisylasupervivenciaaloscincoaoses menorde10%enestoscasos. ENFERMEDADACIDOPPTICA ENELANCIANO Paralosprofesionalesdelasaludqueat i endenaancianos,el reflujogastroesofgicoylaslcerasppticaspresent ancam-biosenelmanej oporsuspresentacionesatpicas,ascomo porsusaltascifrasdemort al i dadycomplicacionesdeestas entidadesencomparaci nconeladultojoven,porende,el t rat ami ent oresultasermscomplejo. Enlaseccinanteriorsediscuteconampl i t udlaenfer-medadporreflujogastroesofgico,enestaseccinelt ema serlaenfermedadul ceroppt i ca. Enfermedadulceropptica Esuntrastornocomnqueafectaalospacientesdet odas lasedades.Enelancianoesconsideradaunpr obl emams serioqueenlosjvenes,porserenlosadultosmayoresms frecuenteslascomplicacionesymuert esporestaent i dad. Ademssehacemsdifcilelt rat ami ent oenestegrupode pacientes.Ot rascondicionesqueafectanelpronsticoson: comor bi l i dadesmdi cas,serviciodesal udi nadecuado, polifarmacia,empl eodefrmacosul cerogni cos(p.ej . : AI NE) ,demenci aydesnutricin. Secoment arnlosfactoresconmayor implicacinen la aparicindeesteproceso. Frmacosantiinflamatoriosnoesteroideos SondelosfrmacosconmayorprescripcinenEUA.Su empl eoenancianosesmsfrecuentequeenotrogrupode edad. Al rededorde40%delaspersonasmayoresde65aos deedadselesprescribenAINE,ent re1y8%deestospa-cientessehospitalizanporsangradogastrointestinalenel pri meraodet rat ami ent o.Elmecani smorelacionadocon eldaogastrointestinalesmultifactorial.Lapatognesisdel daoes la inhibicindela sntesisdeprostaglandina E2e12. Lasprincipalesalteracionesenelestmagosonla inhibicin delasecrecinacidagstrica,eli ncrement odelflujodela mucosayquesepr omuevelasecrecindemocoybi carbo-nato. Alinhibirlaproducci ndeprostaglandina,lamucosa gstricasevuelvemsvulnerablealoscidos,pepsinaysa-lesbiliares,estoprovocadaoylceraenlamucosa.Enel anciano,laproducci ndeprostaglandinadesciendeenrela-cinconel joven,se report aundescensohastade40%enla producci ndeprostaglandinaE2yF2enelantroyfondo gstrico,y2 1 %enelbul boduodenal ,comparadoconlos jvenes.Esteestudiopuedeexplicarporqueladul t oma-yoresmspropensoalceraspor AI NE.Losinhibidoresde laciclooxigenasa-2( COX- 2) ,celecoxib y rofecoxib,presen-t anmenostoxicidadanivelgastrointestinalporsuafinidad a laCOX- 2sobrelaCOX- 1.LaCOX- 2i nduce la respuesta inflamatoriaylaCOX- 1seencuent raenelt ract ogastroin-testinal.Al gunosestudiosmuest ranmenorincidenciade lcerasencomparaci nconelempl eodeantiinflamatorios noselectivos;sinembargo,nohayestudiosquedemuest r en queutilizarinhibidoresdeCOX- 2enancianosdisminuya elrangodeincidenciadelcerasenestospacientes. Helicobacterpylori Desempeaunpapeli mpor t ant eenlapatognesisdeen-fermedadacidoppticaenelanciano,dadasuprevalencia deinfeccini ncrement adaenestegrupodeedad.Lapreva-lenciadeinfeccinenmayoresde60aosdeedadesde 50%(enjvenesde20aosesslode10%).Nosloes causadeenfermedadacidoppticaenelanciano,t ambi n afectaotrasfuncionesfisiolgicasanivelgastrointestinalen elmi smo.H.pylorit i poBoantralcausagastritisatrficae hipoclorhidria,ambascondicionesson factoresderiesgopara carcinomagstrico.LagastritisatrficacausadaporH.pylori provocaundescensode30%enlaproducci ndecidosen elanciano. Enfermedadesdiversas*103 Manifestacionesclnicas delaenfermedadacidopptica La manifestacincardinaleseldolorepigstrico,lospaci en-teslodescribencomoundolorurent e,sinirradiacin,el cual sueleproducirsede1a 3hcon posterioridad a la ingesta dealimentos.Eldolorpuededespertaralpaci ent eporla noche,ymejoraconlascomidasyanticidos.Enelpaci ent e quet omaAINE,eldolorabdomi nalpuedeestarausentey laenfermedadpuedemanifestarseconhemorragia,operfo-racinquesueleproducirseen10%delospacientes,con mayorfrecuenciaenlosancianos. Lascomplicacionesconllevanaunmanej odiferenteen elanciano.Unodeelloseslaausenciadedolor,elcualpue-depresentarseen53%delospacientesmayoresde60aos yconlceradocument ada.Unestudiorecientemuest raque 65%delospacientesmayoresde80aosyquepresent an hemorragi agastrointestinalnopresent andolor. Lossntomasclsicosdeenfermedadacidoppticaes-t nausentes.Enunestudio35%deviejosnopresent aban dolorabdomi nal ,encomparaci ncon8%delosjvenes, condatosdelceragstricaoduodenalenlaendoscopia. Si emprequeelancianopresent aunacomplicacin,lossn-t omaspuedensernoespecficosonolocalizables.Sepuede estaranteunacomplicacin(p.ej.,peritonitis)yencont rar lasmanifestacionesclsicasausentes(p.ej.,dolorabdomi -nal,leucocitosisoambos).Esasvariacionesenlasmanifes-tacionesclnicasyelnopresent arloss nt omasclsicosdela enfermedad,conllevanaunmayornmer odecomplicacio-nesyporendeesmuchomayorlamort al i dadencompara-cincon lade losadultos jvenes,debi doa queeldiagnsti-cot empr anoesmenorenlosancianos.Lademenci ayel deteriorocognitivolevepuedenllevaraunahistoriapobre oconerrores.Hayquerecordarlapluripatologaeneste grupodepacientes,comolasenfermedadesdelasarterias coronarias,ladiabetesy laenfermedadpul monarobstructiva crnica( EPOC) ,puedenconllevaramanifestacionessimi-laresalasdelaenfermedad ul ceroppt i caenelanciano.Por t odoloantesexpuesto,esnecesarioampliareldiagnstico diferencialenestegrupodepacientes. Elabordajediagnsticoessimilaraldelospacientes adultos jvenes.Laspresentacionespuedenseratpicasyla historiamuypobre,estoprovocaunabajaenlassospechas deestaentidad,porende,noseenvana los medi osdiagns-ticosapropiados.Elestndardeoroeslaendoscopiapara lcera t ant ogstricacomoduodenal, nosloes sensible, t am-bi nper mi t elavisualizacindirectadelamucosa ylat oma debiopsia(elancianot i enemayorfrecuenciademaligni-dad).Pueden utilizarseestudios radiolgicos,peroson menos sensiblesquelaendoscopia.Lapr uebadeH.pyloripuede serrealizadaen jvenescomoenancianos,cuandolosdatos endoscpi cossonconsi st ent esconl ai nfecci n,como duodenitis, lcera duodenal, gastritisantral y nodulosantrales. Puedenempl earseotrosmt odosdediagnstico;sinembar-go,seutilizancomomedi osdeseguimiento. Tratamiento Incluyelasupresinacida,eliminarlosfactorescausales(in-cluidoH.pylori,empl eodeAINE)ymant enerlaterapia (dependi ent edelacausa).Laacidezgstricayduodenal puedemej orarconl aut i l i zaci ndeant agoni st asH2e inhibidoresdebombasdeprot ones.Tieneunacurade70a 80%despusdecuat rosemanasdet rat ami ent o,yde80a 95%despusdeochosemanasdet rat ami ent oconantago-nistaH2.Lacuraconinhibidoresdebombadeprot oneses msrpida queconelempl eode bloqueadoresH2,porejem-plo,enelt rat ami ent ocon40mgdiariosdeomeprazolseha report adounacurade93%endossemanasyhastade100% encuat rosemanas.Losinhibidoresdebombasdeprot ones resultansersuperioresparael t rat ami ent odelceragstrica, comparadaconlosantagonistasderecept oresH2.Cuando lalcerappt i caescausadapor AINE,debedescontinuarse estefrmacoyunaalternativapuedenserlosinhibidores selectivosdeCOX- 2,encasodecontinuarselosAINEno selectivos,serecomi endacoadministrarconinhibidoresde bombadeprot onesencombi naci nconmisoprostol;sin embargo,sehanreport adohasta32%decasosdediarreaen lospacientest rat adosconestefrmaco. CuandosehadiagnosticadoH. pylori,sesugierelaerra-dicacindelainfeccin.Losreg menesutilizadosreport an unacurade90%.Elloincluyeunacombi naci nde:claritro-micina,amoxicilinaeinhibidoresdebombadeprotones, met roni dazolconclaritromicinaeinhibidoresdelasbom-basde protones,yotrorgimencomprendesalesde bismuto, met roni dazol ,tetraciclinaei nhi bi doresdelabombade protones.Nohayestudiosquesugierandiferenciaenlaefi-cacia,efectosadversosyadherenciadelasdiferentescombi -nacionesenelpaci ent eanciano.Cabesealarenloimpor-t ant equeescompl et arelt rat ami ent o,deesamanerase previ enelarecurrenciadelaslceras.Esdegrani mport an-ciavigilarenelancianoelempl eodecimetidinaporsus interaccionesconotrosfrmacos(teofilina,propranol ol , warfarinayfenitona,ent reotros)queutilizanigualvade met abol i smo(ci t ocromoP450). Lascomplicacionessedebensobret odoalaspresent a-cionesatpicas,ret ardoeneldiagnsticoylapresenciade comorbilidadesenestegrupodepacientes.Lahemorragi a esunacomplicacinquesepresent aconmsfrecuencia queenel joven,hastaen50%deloscasosenmayoresde70 aosdeedad.Lasperforaciones,j unt oconlahemorragia, implicanunamort al i dadde30%.Lamort al i daddehemo-rragiaporlceragstricayduodenalsereport aen29y9%, respectivamente. ENFERMEDADHEPTICA Unbuenporcentajedemorbi l i dad ymort al i dadenelancia-noseatribuyealasenfermedadeshepticas. Yasemenci onaronalgunoscambiosquesepr oducena nivelhept i codurant eelenvejecimiento,esi mpor t ant ere-cordaralgunosdeellos,parapoderent enderalgunasaltera-cionesdeesterganoyconello,unadisminucinenlaca-paci dadderegeneraci n.Dur ant eelenvej eci mi ent ose producendi smi nuci ndelvol umenydelflujosanguneo, algunosestudiossealanunacorrelacininversaenrelacin con laedad. Adems,aconteceunadisminucindelretculo endopl smi coconlaedad,aument andevol umenlasmi t o-condri as,per odi smi nuyeelnme r odeellas.Ani vel bi oqu mi co,caberecordarladisminucindelaclaramiento dealgunosfrmacos.Esi mpor t ant esealarquelaspruebas 104Geriatra (Captulo10) defuncinhept i canosedebenalterarconlaedad,apesar deloscambi osyamenci onados. Acont i nuaci nsediscuten lasent i dadeshept i casmsfrecuentesenlospaci ent es geritricos: Hepatitisviral HepatitisporvirusA Porlogeneralesleveennios,laenfermedadagudasepre-sentaenmenosde0. 35%delosadultosjvenes.Espoco frecuenteenelmayorde65aosdeedad,cuandoseprodu-cesonmssusceptiblesyconmayorescomplicaciones.Se hanreport adocasosdehepatitisfulminanteenancianospor infeccinpor virusdelahepatitis A.Sinembargo,elprobl e-ma es multifactorial(dentrodeelloscabesealarlacapacidad disminuidaderegeneracinyelaument oenlaprevalencia deenfermedadsistmica,quizslosfactoresmsi mport an-tescomodet ermi nant esdelagravedad}.Serecomi enda vacunacinenmayoresde65aosenzonasendmicas. HepatitisporvirusB Losmayoresfactoresderiesgoparalainfeccinpor virusde lahepatitisBsonutilizardrogasintravenosas,lahomose-xual i dadylasconduct assexualesderiesgo,loscualesno sonfrecuentesenancianos(porlomenosnosedisponede registrosdeesto).Soncasospocofrecuentesyespordicos, enmenosde5%dei nmunocompet ent es,lainfeccinpro-gresaa lacronicidad.Conla vacunaseproducen ttulos bajos deanticuerpos,quizporladisminucindelai nmuni dad enelanciano. HepatitisporvirusC Eslaprincipaletiologadeenfermedadhept i ca,esunade lascausasmsfrecuentesenelancianoysuprevalenciaen ellosest analtacomoenjvenes.Unodelosfactoresde riesgodeprogresindelaenfermadeslaedaddeinfeccin (viejos),sexomasculino,ant ecedent esdeingestadealco-hol.Lafibrosisenestospacientessuelesermsrpida,en particularsiseinfectanamayoredad.Elt rat ami ent odela infeccinporvirusCescontrovertida.Sehavistorepuest a bi oqu mi caen50%delospacientesconinterferna(INF a ) .De10a15%t i enenrespuest asustancial(bioqumica, histolgica y virolgica)conestefrmaco.Sinembargo,debe valorarseelcosto-beneficioconmonot erapi a(coninterfe-rn).Conlacombi naci nconinterfernmsribavirinase haobservadomayorndicedecuracinbi oqu mi caquecon interfernsolo,perohayquerecordarquelaribavirinat i e-necontraindicacinrelativaenlospacientesconant eceden-tesdeenfermedadcardiaca,poresonoesmuyaceptadaen ancianos. Enfermedadhepticaporfrmacos Enelancianoaument aelconsumoynmer odefrmacos (polifarmacia),factorquecont ri buyealasreaccionesadver-sasenviejos.Tantolafarmacodinamiacomolafarmacoci-nticaestnalteradasenestegrupodeedad,deahlamayor suscept i bi l i dadaldaohept i co,as,porej empl o,l a isoniacidapuedecausarhepatitis,elbenoxaprofenofalla hept i cafulminanteyelhal ot anopuedeprovocarhastala muer t eporafectacinhept i ca. Cirrosisehipertensinportal Eselmayorfactorpronsticoenpacientesancianos,t i ene altaprevalenciaent relos45a64aosdeedad.Lascirrosis msfrecuentesson:laalcohlicaomi cronodul ar(pequeos nodulos)yla viralomacronodul ar(variosnodul osirregula-resextensosograndes). Eliniciodeestasentidadesesinsidioso,lossntomasno sonespecficos,puedenpresentarfatiga,anorexia,nuseasy dolorabdomi nal .Laenfermedadprogresaafallahept i ca, lahepat omegal i aehi pert ensi nport alconllevaaespl eno-megaliaycirculacincolateral. Lascompl i caci onesson:infecciones,encefal opat a, ascitis,s ndromehepat orrenalysangradoporvaricesesof-gicas.Sielpaci ent epresent arpi dodeterioro,debesospe-charsehepat ocarci noma. Elt rat ami ent oesmuysimilaraldeladultojoven,con-sisteenrestriccindevol umenhdrico,dietaadecuadaen prot e na(menorde60g/da),abstinenciadealcohol,evitar losfrmacosquepreci pi t enlaencefalopata(p.ej.,benzo-diacepinas),mul t i vi t ami nasycidoflico,1mg/da;t rat ar laascitisyeledemaconlarestriccindesodio(500a1000 mg/ d a)ydiurticos(espironolactona,furosemidaobume-t ami da,i ncrement arladosishastaalcanzarunarespuesta adecuada),elpaci ent enodebeperderdepesomsde2.2 kgporsemanaydebenvigilarseloselectrlitossricos.En loscasosdondeelpaci ent enorespondaalasmedi dasantes menci onadasparamanej odeledema,laparacentesispuede serunamedi dat eraput i ca. Losancianosconencefalopatasondedifcilmanejo,el t rat ami ent odebeserenrgicoydebeelegirseelpt i mo (lactulosa,neomi ci naoambos). Ot rostiposdecirrosisenelancianosonla biliar pr i ma-ria,quesepresent aconmayorfrecuenciaenlamuj eryla hemocromat osi s,dondehayundesordenenelmet abol i s-modelhierro. Efectodelainsuficienciacardiaca congestivaenelhgado Lainsuficienciacardiacaesunpadeci mi ent ocomnenel anciano,pordi smi nuci ndelflujohept i co,causahi poxi a centrolobulillaryconellonecrosis;adems,lacongestin hept i cadisminuyeelret ornovenosocardiaco.Lahepat o-megaliacongestivacausaunaument oenlasaminotransfe-rasasylafosfatasaalcalina,elaument odeaminotransferasas essecundarioa la hi pot ensi ne hipoxiaquese present anen lainsuficienciacardiacacongestiva. Almejorar la hipotensin, mejoraelcuadro.Lascausasmsfrecuentesdeafectacin hept i cadeorigencardiacosonlacardiopatareumt i ca,la insuficienciat ri cspi deylapericarditisconstrictiva. Tumoreshepticos Carcinomahepatocelular Laprevalenciadecarcinomahepat ocel ul ari ncrement acon laedad yes10vecesmsfrecuenteenelhombr equeenla mujer.Porlocomnesunt umorgrandeconmltiplesme-tstasispequeas.Puededarmetstasisadistancia,enorden defrecuencia:lospul mones,losnodul oslinfticos,lasgln-Enfermedadesdiversas105 dulassuprarrenales,loshuesos,elhgado,rion,colony pleura.Lasmanifestacionesclnicasmsfrecuentessonla prdi dadepeso,eldolorabdomi nalylahepat omegal i a.A menudosepuedenencont rarleucocitosisyelevacindela fosfatasaalcalina.Ot r osparmet rosalteradossoneritroci-tosis,hi percal cemi a,hi pogl ucemi aehi perl i pi demi a,que puedenestarpresentesantesdeldescubri mi ent odelt umor. Lapresenciadea-fetoprotenaelevadaenpacientesconuno omsdefectosenlaspruebasdefuncinheptica,debeser estudiadademaneramsexhaustiva.LaTCeIRM,yla arteriografaheptica,ayudanaladiferenciacinconotras entidades.Sepuedeobt enertejidohept i copercut neo, peri t oneoscpi coopor biopsiaacieloabierto.Lacirugaes elt rat ami ent odeeleccinent umor espequeosylocaliza-dos.Lainyeccindeetanolperct aneoesunt rat ami ent o exitosoenlost umor esmenoresde3cm,per olasupervi-venciaconestet rat ami ent onoestclara.Laembolizacin transarterialcongelatinesunaopci ncomot erapi apaliati-va.Nohaybuenaevidenciaconlaqui mi ot erapi asola;sin embargo,combi nadaconradiacin,sehaobservadounare-duccindelt umor. Tumoresmestastsicos Elhgadoeselrganoquemsseafectapormetstasisy ellosedebealflujosanguneoquerecibe.Elpaci ent epuede present arsntomasdelt umorprimario.Sepuedeencont rar hepat omegal i a,nodul osoambosalexamenfsico.La fosfatasaalcalina seelevacerca de80%.La biopsia percutnea esnecesariaparaladiferenciacinyestudiocitolgico. ENFERMEDADDE VESCULA Y VASBILIARES Lasenfermedadesdelhgadoyvasbiliaressonmscomu-nesenlosancianosqueenlos jvenes.Const i t uyencercade 40%delascausasdelabdomenagudoycirugaenlosma-yoresde55aosdeedad.Lamort al i dad porcomplicaciones quirrgicasdepatologasdevesculay vas biliaresesmayor comparadaconlosadultosjvenes.Coneldesarrollodela colecistectomalaparoscpicaylaendoscopiaretrgrada endoscpica,puedeserunaalternativadet rat ami ent ocon menoscomplicacionesenelanciano. Colelitiasis Laformacindeclculosenlavesculaeslaprincipalcausa demuchasenfermedadesenesterganoy laprincipalcausa deobst rucci ndelosconduct osbiliares.Elcolesterolesel principalcomponent ede losclculos,ascomola bilirrubina enpacientesconanemiahemol t i caocirrosis.Laprevalen-ciadeestapatologaaument acon laedad,enmujeresesdos vecesmsfrecuentequeen loshombres,otrosfactoresrela-cionadosconlaaltaprevalenciadeformacindeclculos son:obesidad,diabetes,enfermedadileal,reseccinilealo ambas,ingestadeestrgeno,ingestadedietaricaengrasas poliinsaturadas.Sedesconoceel mecanismomedi ant eelcual aumenta la formacin de clculos duranteelenvejecimiento. La mayorade los pacientes pueden permanecerasintomticos. Colecistitisaguda Eselresultadodeclculosenvesculayvasbiliares.Cerca de5%deloscasossepr oducenenausenciadevescula.La vesculasedistiende,sepr oduceunainflamacinprogresi-va.Suelepresentarseinfeccinbacteriana.Elpaci ent epre-sentadolorenelcuadrant esuperiorderecho,epigastrioo ambos,vmito,fiebre,leucocitosisehiperbilirrubinemia. Al examenfsico,eldolorsepuedelocalizarenelepigastrioy enelhi pocondri o. Alpal pardemaneracuidadosa,sepuede encont rardoloracent uadoenlazona vesicular,queaumen-taalcompri mi ryalhacerinspiracinprofunda(signode Mur phy) .Elevent osepresent aenhoras,puedehabercom-plicacionesgravescomoperforacinconperitonitis,fstula enelrbol biliar,intestinooambos,oleovesicular.Elultra-sonidoconfirmaeldiagnstico,j unt oalaclnica.Laterapia inicialesdescont i nuarlavaoral,aplicarsondanasogstrica consuccincontinua,hidratacinadecuadaycontrolde electrlitos.Laadministracinrutinariadeantibiticosno hademost radounadisminucinenlaincidenciadecompl i -caci onessupurat i vas.Ser equi er elaadmi ni st r aci nde analgsicosparaeldolor.Elt rat ami ent oquirrgicodebeser realizadodemanerat emprana,lacolecistectomalaparos-cpicahareempl azadoalacolecistectomaconvencional. Sinembargo,hayqueseleccionardemaneraadecuadaal paci ent ecandi dat oacolecistectomalaparoscpica.Lasve-sculasgangrenosasoperforadas,la peritonitis,lacolangitis, lascirugasabdominalespreviasylaobesidad mrbidas,son contraindicacionespararealizarlecirugalaparoscpica.La mort al i daddecolecistectomaconvencionalsei ncrement a conlaedad. Colecistitiscrnica Eslamanifestacinmsfrecuentedela litiasis biliar.Espro-babl equeseal acausamsf r ecuent edei nt er venci n quirrgica.Lossntomaspuedensermuysimilaresalosde lacolecistitisaguda,dolort i poclicoenepigastrio,encua-drantessuperioresoambos,dispepsia,nuseasyvmito. Al igualqueenlacolecistitisaguda,elsignodeMur phyesun datofundament al .Elultrasonidoenesasituacineselpro-cedi mi ent oideal(cuandonoexisteinterferenciadeasas intestinales),permi t ediagnosticarlaexistenciadelitiasis(en 90%deloscasos)ydeengrosami ent odelapared vesicular. Lacolecistectomalaparoscpicaeselt rat ami ent odeelec-cinenelanciano,sehareport adounamort al i dadde0. 5% enlosmenoresde50aos,lacualaument aa1%enlos mayoresdedichaedad.Lacolecistectomasepuederela-cionarconaument oenlaincidenciadecarcinomadecolon, enparticularenlamujer.Sepostulaquehayunefecto carcingenodeloscidosbiliaressobreelcolonposteriora lacolecistectoma.En pacientesancianosquenodeseenrea-lizarseprocedi mi ent oquirrgicooquepresent enaltoriesgo quirrgico,puedeadministrarsecidoursodesoxiclicopara disolucindelclculo. Carcinomadevescula Esmuycomnenelanciano.Escuat rovecesmsfrecuente enmuj er esqueenvar onesyest r el aci onadoconl a colelitiasisen80%deloscasos.Lasprincipalesmanifesta-cionesclnicassondolorabdomi nal ,anorexia,nuseasy prdi dadepeso,sepresent aictericiaenlami t addelosca-sos,per oporreglageneral,cuandoestpresent eelt umor, esirresecable(porinvasindelosconduct osbiliares).El 106Geriatra (Captulo10) diagnsticosehaceporl aparot om a.Sloloscnceresin situquesedescubrendeformaincidentalpuedenserr emo-vidosysonenpot enci acurables.Lamuer t esepr oduceun aodespusdeldiagnsticoenlamayoradelospacientes. Carcinomasdelasvasbiliaresextrahepticas Suelesermscomnenlosmayoresde60aos.Serelacio-nanconclculosen30a50%deloscasos.Elpaci ent epr e-sentaanorexiayprdi dadepeso.Eldolorabdomi nalnoes unamanifestacinmuypromi nent e.Lacolangiografare-trgradaendoscpicamuest ralapresenciadeobst rucci n devasbiliares.Elt rat ami ent oeslaciruga,lapancreat o-duodenect om a(cirugadeWhi ppl e)serealizaent umor es distales,la mort al i dad del procedi mi ent oesde5a10%, pero elresultadodecuraesde30%deloscasos. SNDROMEDECOLONIRRITABLE Esta entidad esmsfrecuenteen mujeres y sereconocecomo probl emai mpor t ant eenelanciano.Esnecesarioelestudio deestetrastornodebi doaqueesunacausafrecuentede dolorabdomi nal y visitasmdicas.Laprevalenciadelossn-t omasporprobl emasfuncionalesesmayorenlosancianos que en los jvenes,ascomolos sntomascomoestreimiento ylosfactoresderiesgos(p.ej.,empl eodeantiinflamatorios noesteroideos,ent reotros).Sueleafectarlacalidaddevida encualquiergrupo.Uns nt omarecientededolorenancia-nopuedesugeriruntrastornogastrointestinal,sinembargo, esesencialexcluirenfermedad orgnica para unmanejoapro-piado.Ladefinicinmsacept adapar t edeloscriterios siguientes: Presenciaenporlomenostresmesesdelossntomas queacont i nuaci nsemenci onan: a)Dol oromalestarabdomi nalquesealivianconladefe-caci noconl l evanacambi osenlafrecuenci a,o consistenciadelasevacuaciones. b)Trastornosdeladefecacincaracterizadospordoso msdelossiguientesaspectosenporlomenos25% delasocasiones: Alteracindelafrecuenciadelasevacuaciones. Cambi osen la forma de lasevacuaciones(p.ej.,abul-t ami ent oyadel gazami ent o,excr ement odur oo acuoso). Alteracindelaevacuacindelexcr ement o(p.ej., esfuerzo,necesidadurgent eosensacindeevacua-cini ncompl et a). Evacuacindemoco. Flatulenciasosensacindedistensinabdomi nal . Sedesconoceconexact i t ud laetiologadeestepadeci mi en-to;sinembargo,seconsideraqueabarcaalteracionesenla funcinmot or a ysensorialdelt ubodigestivo,ascomotras-t or nospsi col gi cos.Ot r osfact oresconsi der adosson: malabsorcindecarbohidratos,intoleranciaa losalimentos, secrecinyfaltademot i l i daddelcolon,i nduci daporsales biliaresyalteracionesdeladescargadehormonasenel t ubo digestivo. Cuadroclnico Dol orabdomi nalquevaraenintensidad,localizaciny moment odeaparicin.Puedeserdesdemuyintenso(que afectealavidadiaria)hast aleve,porlogeneralesdet i po clico,peropuedeseragudo,sordo.Sueleexacerbarsecon ingestadeal i ment ooconelestrs,yesfrecuentequemej o-reconl adef ecaci noexpul si ndegases.Conpoca frecuenciaeldolorpr oduceprdi dai mpor t ant edepesoo mal nut ri ci n,nosuelei nt errumpi relsueo. Sepresent aalteracinenlafuncinintestinal,comoes-t rei mi ent o,diarreaoambosalternados.Elquepr edomi na eselestreimiento,lasexcrecionessonduraso"enbolitas", ydifcilesdeexpulsar,amenudopr oducesensacindeeva-cuacionesi ncompl et a.Cuandopr edomi naladiarrea,el excrement oessueltoyconevacuacionesfrecuentes,peroel vol umendiarioesnormal ,lasevacuacionessuelenpresen-tarsemuy t empr anoporl amaana,despusdeunacomi da yencasodeestrs.Un50%delospacientesi nformaneva-cuacionesconmoco. Un50%delospacientespuedenpresent arpirosis,sa-ciedadt emprana,nuseas,vmi t oydispepsia.Tambi nse obser vunaaltai nci denci adedi sfunci nder ganos genitourinarios,fibromialgia,dorsalgiabaja,cefalalgia,fati-ga,i nsomni oytrastornosdelaconcentracin. Alexamenfsiconohaydatosi mport ant es.Enlapalpa-cinpuedehaberhipersensibilidaddifusaleveounasa intestinalhipersensible. Diagnstico Requi erelaexclusincuidadosadeenfermedadorgnica. Sedebenrealizarestudiosdel aborat ori oori ent adosala exclusindeenfermedad inflamatoriaoneoplsica,porejem-plo,ci t omet r ahemt i ca,lacualpuederevelaranemi a, leucocitosisoleucopenia.Sedeberealizarsigmoidoscopiaa pacientesenloscualessesospechas ndromedecolon irrita-ble,estoayudaaexcluirlesininflamatoriaoenfermedad intestinalinflamatoria,uotrasformasdecolitis.Lat omade biopsiaenpacientescondiarreaysigmoidoscopianormal puedeexcluircolitismicroscpica,ocolagenosis.Adems estilelestudiocompl et odecolonconenemadebarioo colonoscopia,conelfindeexcluirmalignidad.Ot r oaspec-toi mpor t ant eeslaexclusindepadeci mi ent osendocrinos (hipotiroidismoohi perparat i roi di smo),ascomolainvesti-gacindeprocesosinfecciosos(p.ej.,diarreaporClostridium difficile,Giardialamba).Sedebendescartarladeficiencia delactasa yelempl eocrnicodelaxanteencasodesndro-medecolonirritableconpredomi ni odediarrea. Tratamiento Mdico Sedebentratarlossntomasquepr edomi nanencadain-dividuo. Altratarelest rei mi ent oesi mpor t ant ei ncrement arla cantidaddeagua yelvol umendelexcrement o,al llevaruna dietaricaenfibra.Cuandopr edomi naladiarrea,lafinali-dadesreducirlafrecuenciadeladefecacin,ascomola necesidaddeurgenciadeevacuacinymejorarlaconsisten-Enfermedadesdiversas*107 ciadelexcrement o,paraestefin losagentesopiceos(p.ej., loperamida,difenoxilatoconatropina]resultanmuyefica-ces.Losagentesanticolinrgicos yantagonistasde laentrada decalciosontilesendiarreaposprandial.Ot r osfrmacos eficacessonlosantidepresivostricclicos.Eldolorabdomi -naleselsntoma msdifcilde tratar.Nodebenadministrarse narcticosquecausenadiccin.Losantiespasmdicosre-sultansereficaceseneldolorposprandial,ascomolos antidepresivostricclicosylosinhibidoresderecapt urade serotonina.Ot rosagentes utilizadospara eldolor(p.ej.,an-logosdelagonadot ropi na,l euprol i da,benzodi acepi nas) debensermanej adosconprecauci nenelanciano. Psicoterapia,biorretroalimentacinehipnosis Enpacientesconconduct apsicosocialcl arament edisfun-cional,sehai nformadolamejoradedolorabdomi nal ,dia-rreayotrossntomassomticos. ESTREIMIENTO El50%delosancianossequejande"estreimiento"yeste aut orreport et ambi nserelacionaconansiedad,depresin ymal aaut opercepci n.Elest rei mi ent odi smi nuyelacali-daddevidayelsent i mi ent odebienestar. Nohayunadefinicinconsistenteparaelest rei mi en-to,debi doaqueunaesparalosprofesionalesdelasaludy otraparalospacientes.LoscriteriosdeRomaIIsonuna definicinconsensuada(cuadro10- 1] . Aspectosfisiolgicos Lamot i l i dadcolnicadependedelaintegridaddelSNCy SNA,delainervacindelapared intestinal ylosreceptores, delaintegridaddelmscul olisocircularydelashor monas gastrointestinales. Laondadepropul si nenelcolonseestimulaporelau-ment odelapresini nt ral umi nalgeneradaporelbolofecal. Losestudiosacercadelt i empot ot aldet rnsi t oin-t est i nalenanci anossanosnodemues t r ancambi osre-lacionadosconelenvej eci mi ent o(incluidaslaactividad colnica pre o posprandial].Sin embargo,los viejoscon queja deest rei mi ent ot i enenunt i empodetrnsitoprol ongado (de4a9das). Porlogeneral,alentrarlashecesenelmpul arectal, provocandistensindelami smayrelajacindelesfnter Cuadro10- 1.CriteriosdeRomaII International WorkshoponConstiparon(RomaII) Lapresencia de dos oms delos siguientes sntomas,que semani-fiestenalmenospor12semanas(nonecesariamenteconsecutivas) enlos ltimos 12 meses: Dificultadpara elpaso de lasheces en 25% de las veces Heces duras ocaprinas enms de 25%delas veces Sensacin de evacuacin incompleta, enms de 25% de las veces Tresomenosmovimientosintestinalespor semana-Sensacinde obstruccinanalenms de 25% de la veces Maniobras para facilitar la evacuacin en ms de 25% de las veces (autodigitacinoapoyodelpisoplvico) Criteriosinsuficientesparasndromedeintestinoirritable anali nt erno,estoasuvezpr oducecont racci ndelesfn-t eranalext ernoydelosmscul osplvicos,locualseregis-tra porelcerebroy llevaa larelajacin voluntariadelesfnter analexterno,ademsde lacontraccinde losmscul osde la paredabdomi nalyporltimo,laevacuacin. Con laedad hayt endenci aalt onodisminuidodelesfn-t eranalinterno. Tambi nconlaedaddi smi nuyenelesfnter analext ernoy lafuerzadelpisoplvico.Encuant oalasen-sacinrectal,stanosealteraconlaedad. Clasificacin Aunquesi mpl ement epuedeserpri mari a(funcional)ose-cundaria,espreferibleclasificaralestreimientocomosigue: 1. Est rei mi ent ocontrnsitonormal(59%). 2. Alteracionesdelvaci ami ent orectal(25%). 3.Est rei mi ent ocontrnsitol ent o(13%). Esmuyi mpor t ant edescubrirelmecani smoinvolucradoy muchasveces,msdeunoestpresent e. Elest rei mi ent oesuns nt omayconfrecuenciaes multifactorial,ypuederesultardealteracionessistmicaso neurolgicas,ofarmacolgicas.Identificarlosfactoresrela-cionadosescrucial;sino,lapolifarmaciaaument aelriesgo deestreimiento. Evaluacin Lamagni t uddelavaloracindependerdelasvariablescl-nicas.Esnecesariorecordarquesloen50%de lospacientes somet i dosaestudiosexhaustivossedet ermi narlacausa. Seincluye:historiaintestinal,historiageneral,exploracin fsica.Unavezestablecidoeldiagnstico,sedebebuscarla causa.Serecomi endasolicitarbi omet r ahemt i ca(BH), qu mi casangunea(QS),electrlitossricos(ES)ypruebas defunci onami ent ohept i ca(PFH).Tambi nsangreoculta enhecesylasigmoidoscopia(estal t i mapuedesersufi-cienteenmenor esde50aossin "sntomasdealarma").La placasimpledeabdomensirveparadet ermi narlaextensin ydistribucindelasheces.Tambi nsesolicitacuandohay sospechadei mpact aci n. Enotrosestudiosdegabineteoinvasivos,serecomi en-dalacolonoscopiaat odoslosmayoresde50aos,con estreimientoderecienteaparicinoproctosigmoidoscopia, mscolonporenemaensudefecto.Lacolonoscopiaesms especficaymenosmol est aqueelcolonporenema.Cabe destacarquelasindicacionesmsprecisasparaestosestu-diosincluyenevidenciadeenfermedadsistmica,anemia pordeficienciadehierrooi mpact aci nfecaldenuevaapa-ricinsindisfuncinintestinalprevia. Laspruebasfisiolgicasserefierenalasqueevalanla funcinanorrectal.stasserecomi endanenpacientescon sntomasgravesopersistentesenelvaciamientorectal,oin-cont i nenci afecalper si st ent e.Lascompl i caci onesson: impactacin,vlvulo,prolapsorectal y la incontinenciafecal. Tratamiento Tratamientoconservador Elt rat ami ent oinicialsi empreesconservadoreincluyelos siguientespunt os: 108*Geriatra(Captulo10) 1.Educacin:eselpasoinicialeincluyeelinculcarlo queeselhbi t ointestinalnormal,debencorregirselas subpercepciones. 2.Hbi t osdebao:debepromoverselaprivacidadyel empl eodelreflejogastroclico. 3.Mejorarelpasodelasheces:paraellodebendetratar-selasenfermedadesanorrectalesypuedei nt ent arse buscar"unapostura"quefacilitelasalidadelasheces almejorarlamani obrade Valsalvatradicional. 4.Empl eodefibra:aunqueenlos jveneshademost rado sueficaciaaldisminuirelt i empodetrnsitointesti-nal,aument arelvol umenycont eni dodeagudadelas heces,ei ncrement arlamot i l i dadgastrointestinal,en losancianoshuboresultadoscontradictorios.Sinem-bargo,serecomi endalamayoringestindefrutasy vegetales,ademsdegranosycereales,ynoconfundir conelresiduo.Sedebe t enercuidadocon la distensin abdomi nalyflatulenciasquepuedendesalentarsu empleo,peroesosefectossuelensertransitorios. 5. Aument arlaingestadefluidos:t omaralmenos1500 mLaldadeaguayanmsenpocadeverano,oen quienesutilizandiurticos. 6.Ejercicio:debemant enerseunprogramadent rodelas limitacionesfuncionales. 7.Frmacos:sedebendeeliminar,disminuirosustituir losquepredi sponenalestreimiento. 8.Alteracionesmetablicas:stasdebenserrestauradas. 9.Masajeabdomi nal :t ambi nestdescritosuempl eo sinmuchosust ent ocientfico. Tratamientofarmacolgico Suempl eodebeserindividualizadoenfuncindeladura-cinylagravedaddelest rei mi ent o.Losobjetivosdel t rat ami ent oson: Conservarlashecesblandas. Conseguirunadefecacincmoda. Prevenirelesfuerzoalevacuar. Lograrciertafrecuenciaenlasdeposiciones. Algunasindicacionesademsincluyen: Est rei mi ent oidioptico(dondelonofarmacolgico fracas]. At on acolnica. Dol oralesfuerzodefecatorio. Evitarelesfuerzodefecatorio. Si empreserecomi endaelabordajeescalonado,pri merout i -lizarlosmssegurosybaratos. Elt r at ami ent ofarmacolgicosecent raenelempl eo delaxantes,loscualesseclasificansegnsumecani smode accin: 1. Laxantesformadoresdebol o(cascaradePsyllium,sal-vadodetrigo,metilcelulosa,policarbofil}. 2. Laxantesosmticos(laxantes salinos:salesde magnesio, carbohidratospobr ement eabsorbibles]. 3.Laxantesestimulantes(derivadosdeldifenilmetano, aceitemineral,antraquinonas,cascarasagrada,senna, aceitedecastor}. 4.Abl andadoresoemolientes(docusatodesodio}. 5.Laxant esrect al es(glicerina,laurisulfatodesodio, bisacodilo,enemasdefosfato,enemasengeneral}. 6. Agent escolinrgicos:incluyenvariosgruposfarmaco-lgicos. 7. Agent esprocinticos(cisaprida,tagaserdo}. 8.Toxinabotulnicat i poA. Otrostratamientos Ret roal i ment aci n[biofeedback):seutilizaparaensear alpaci ent earelajarsusmscul osalpujaryacoordinar esarelajacinconmani obrasabdominalesparamejorar laent radadelashecesalrecto. Ciruga:suempl eoesmuypocofrecuenteysehapr o-puest oenquienest i enenest rei mi ent orefractariooen aquellosconalteracionesanatmicas. ENFERMEDADDIVERTICULARCOLNICA Elt r mi noenfermedaddiverticularhacereferenciaales-pect rocompl et odeenfermedadsintomticayasintomtica, relacionadacondivertculoscolnicos.Elt rmi nodiverticu-losisserefierealapresenciadeundivertculooconmayor frecuencia,amltiplesdivertculosysetratadeunadescrip-cinsloanatmica.La enfermedaddiverticularsintomtica serefiereadiverticulosisconsntomasclnicos(dolorabdo-minalconosinalteracionesenelhbi t o intestinal],perosin evidenciadeinflamacin(fiebre,leucocitosisosignosperifo-nales}.Elt rmi nodiverticulitisserefierealapresenciade diverticulosisconsntomasclnicos yevidenciadeinflamacin. Epidemiologa Losestudiosepidemiolgicosdemuest ranunaestrechare-lacinent relaenfermedaddiverticularylaedad.Lainci-denciapuedellegaraserhastade30%enpersonasmayores de50aosdeedad,50%enindividuosmayoresde70aos y66%enmayoresde85aos.Laprevalencia de laenferme-dadessimilarenhombr esymujeresdet odaslasedades;sin embargo,enalgunosestudiossehareport adounpequeo aument oenlaincidenciaenlasmujeres. Cursoclnico Apesardelaelevadaprevalenciadeenfermedaddiverticu-lar,sobret odoenlosadultosmayores,porlomenos80a 85%delospaci ent escondiverticulosisper manecenasinto-mticosynuncapresent ansintomatologaclnica.De1 5 a 20%de los pacientesquesepresent anconsntomas,alrede-dordelastrescuartaspartessepresent anconenfermedad diverticulardolorosayalrededordelacuartapart econdi-verticulitis,complicacionesdediverticulitisohemorragia. Patologa Lasalteracionesenelmscul ocolnicoyenelpisoplvico extracolnicocont ri buyenaloss ndromesobservadosen losadultosmayores:demaneraespecfica,loscambiosob-servadosenelmscul ocolnicoestni mpl i cadosenel desarrollodediverticulosis.Elprocesodelenvejecimiento Enfermedadesdiversas109 pr oducecambiosinevitablesenlostejidos,comoeldepsi-tode colgenoenlas bandasmuscularesola prdida neuronal mientrica;sinembargo,annoestclarocmoloscam-biosfisiolgicosrelacionadosconlaedadt ambi nafectan lasfuncionessensorialesymot orasdelcolon. Elsigmoideseselsitiodemayorprevalenciadelos divertculos,la t ni camuscul arenelcolonsigmoidesesdos vecesmsdelgadaqueenelcolonascendente,esteadelga-zami ent ot ambi nseconcent raenlasbandasmusculares circularesqueseencuent ranalrededordeldivertculo. Elaument odela prevalenciadelaenfermedad diverticu-laraunadaalaedadpuedeestarrelacionado,enparte,auna alteracinprogresivaenlaspropi edadesmecnicasdela pareddelcolon,quedependedeloscambi osenlaultraes-t ruct ura.Elcolgenocomi enzaaser msescaso,msajusta-doomsestrechoenelcoloni zqui erdoconlaedad,yestos cambiosmsadelantesonacent uadosconladiverticulosis. Esprobabl equelaestrechezyelajustedelcolgenopue-danreducirlaadaptacindelcolonconlaedad,estopuede desempearunpapeli mpor t ant eeneldesarrollodediver-ticulosis. Losefectosdeladiverticulosisenlamot i l i dadcolnica yeneltrnsitonoestnclaros. Lahiptesisprevalenteparaexplicarladiverticulosises quelacontraccindeunhaustrademaneraindividualresul-taenunapresinysegmentacinintraluminalelevada,as comolapulsindeldivertculo,sedesarrollahastaelpunt o dedebilitarlaparedcolnica.Comolaaltapresinprovoca una hipertrofiadelas bandasmuscularescirculares,eladelga-zami ent oylaformaci nfuturadedi vert cul opueden desarrollarsecomoresultadodelaelevada presinintralumi-nal(uncrculovicioso).Elaument oenlapresincolnica puedeserexacerbadoporelaument odeladeposicindel colgenoyelastinaconlaedad,lacualprovocarefuerzoo unareduccinfuturadelaadaptacindelcolonviejo. Apesardequeestbi enestablecidalarelacinent rela dietabajaenfibraylaenfermedaddiverticular,elmecanis-moesmenosclaro.Engeneral,secreequeelt i empode trnsitocolnicoprol ongadoyladisminucindelvol umen delashecesresultanenunaument odelapresinintralu-minal,locualpredi sponeaherniacindiverticular.Elau-ment odefibraindigeriblealasdietasdeindividuossanosy pacientesconenfermedaddiverticular,esacompaadode unadisminucinenelt i empodeltrnsitocolnico,deau-ment odelashecesydeunareducci nsignificativadela presinintraluminalsigmoidea. Diagnstico Dur ant emuchosaos,elcolonporenemaconbariofueel estndarenlainvestigacindepacientesconsntomasque sugeranenfermedadcolnica.Aunqueelcolonporenema conbariopuedeproveerinformacinsobrelapresencia,el nmer oylalocalizacindedivertculoscolnicos,nopue-dediscernirseacercadesusignificadoenclnica.Elultraso-ni doylacolotomografaaxialcomput ari zadasonestudios dealtasensibilidad,yespecificidad,paraeldiagnsticode enfermedaddiverticular.Lacolonoscopiaesdegranvalor ent odoslosadultosviejos,sobret odoenlosmsfrgiles, paraexcluirlapresenciadecnceroplipos. Tratamiento Ladietaricaenfibrahademost radoungranefectobenfico enlasintomatologadelaenfermedadintestinal;sinembar-go,enuncuadrodediverticulitisagudasehar ecomendado elempl eodeantibiticosdeampl i oespectro,ayunoycon-trolestrictodeldolor.Elt rat ami ent oquirrgicosereserva parasituacionesespecialesocuandonoexisterespuestat e-raputica,ocuandohayperforacincolnica. 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Ladesnut ri ci nesunfactordemorbi l i dad,debi doa queserelacionaconenfermedadescrnicasyfacilita lapr e-sentacindeconsecuenciasocompl i caci onesdeenferme-dades,comocardiopatasyneumopat as,alteracionesdel sistemai nmuni t ari oconmayorfrecuenciadeinfecciones, t rast ornosenelmet abol i smobasal,di smi nuci ndemasa magra,debilidad,i nmovi l i dadyfragilidadent reotras. Qui nesseencuent ranenriesgo?: Viejos:viejos(mayoresde80aosdeedad). Anci anosenfermosagudos. Personasquevivensolasocon: -Bajosingresos. -Di scapaci dadfsica. -Probl emasdentales. -Bajoniveleducat i vo. -Pacientesconpolifarmacia. -Alcohlicos. -Tabaqui smoydrogadiccin Estosfactoresderiesgosesumanaloscambi ospropi osdel envej eci mi ent oendiferentesrganosysistemas,comoesel casodelaprdi dadepiezasdentales,quecont ri buyeano podert omarciertot i podealimentos,alaprdi dadelgusto yolfatoqueacabaporalterarelt i podeal i ment osquecon-sumen,ascomoenel mododevidaylosfactorespsicolgi-cosqueper mi t enonot eneralapersonaintegradaasu ncl eosocial(familia).Demaner aadicional,sonlospaci en-tesquemayornmer odemorbilidadest i enenydefrmacos demodosecundario,noslolaspropi asenfermedades,sino losefectossecundari osdelosfrmacospart i ci panenlos cambi osnut ri ci onal es,yaseaporrest ri cci ndelmi smo mdi co,porejemplo,lasprot e nasenlosinsuficientesrena-les,lasalenloshi pert ensos,etc.,poralteracionesenlaab-sorcinoensuutilizacin. Sepuedesumarelefectoeconmi copropi odelaspen-sionesbajasyunmayorgastoencuest i onesdesalud,as comol amuer t edelcnyugedi smi nuyelosingresosenun porcent aj econsiderableyesunodelosfactoresquecont ri -buyenalcambi odeal i ment aci n.Laspresent aci onesdelos pr oduct oscomercialesnoestndiseadaspararacionesin-di vi dual es,port ant o,c ome nl omi s movariosdas.El cal ent ami ent ocont i nuodelosnut r i ment osloshaceperder suscaractersticasalimenticiasenporcentajesvariablesy correnelriesgodequeseechenaper derporlaformaen queseal macenandedaenda. Lanut ri ci neselprocesovol unt ari oquevadesdela seleccinypreparaci ndelosalimentos,lapresent aci ndel platillo,la i nt roducci na la boca,elsaborearlo,mast i carl oy el pasoal t ubodigestivo,hast a laabsorcindenut ri ent es,su pasoporelh gadoparasumet abol i smoypost eri orutiliza-cin,seaenformadeest ruct uracelularoenlaproducci n deenerganecesariaparalasfuncionespropi asdelasclu-las.La nutricincont empl a unaalimentacinsaludable,como consecuenci adeunadi et aequilibrada.Lai mport anci aque t i enenlosprobl emasnut ri ment al esenelancianovams alldelaspectoesttico,formapar t edeuncompl ej ofisio-patolgicocuyosel ement osserelacionanent res,adems formapart edeaspectosdeprevenci npri mari aysecunda-riademuchasent i dadespatolgicas.Sesabebi enquese debefoment arquelaspersonasguardensupesoideal(ndi-cedemasacorporal[IMC]de22. 5+10%),realicenejerci-ciodiario,t omensuficienteslquidos,di smi nuyanlaingesta dealcoholyt abaco.stasyotrasindicacionesdeestilosde vidasaludablesepodr anenumer arydesglosar. Ladesnut ri ci nseacompaadenumerososcambios, degrancomplejidad,porssolaseconvi ert eenunfactorde mor bi mor t al i dadeindicamal acalidaddevida.Lasconse-111 112Geriatra (Captulo11) cuenci aspodr ani rdesdeal t er aci onesenelsi st ema i nmuni t ari o(di smi nuci ndelinfocitos)hast aagravamien-t odeprobl emasinfecciosos,compl i caci ndeenfermeda-desconocidasyelfoment odelaaparicindenuevasent i -dadespatolgicas. Enpoblacionesmayoresde70aosdeedad sehan iden-tificadoal t eraci onesnut r i ment al esen40a60%delas personasmayores,yaseadet i pocalrico-protenicoode mi cronut ri ment al es. ANCI ANOYNUTRI CI N Elenvej eci mi ent ocursaengeneralconunamenoractivi-dadfsicayexisteunadi smi nuci ndemasamagrarelacio-nadaconunamenortasadesntesisproteica,debi doas-tosyot roscambi os(funcinrenal ),esaconsejableuna menoringestadeprot e nas.Enloquerespect aalosmi cro-nut r i ment osqueseconocencomovitaminasyminerales, sepr esuponeunmayorrequeri mi ent o,sobret ododelas vitaminasantioxidantes. Asimismo,sesabequeel calcio hay quecompl et arl oenladieta,sinolvidarelhierro.Existe mayordificultaddeabsorcindelosmineralesquerequi e-rendeacidezgstricao,delfactorintrnseco,di smi nui dos ensuproducci nporelestmago,haydi smi nuci nenla absorcindecalciopormenorsntesisdevi t ami naD,por t ant o,seconsidera necesariorelacionarelcalcioa la vi t ami -na.Lasnecesidadesdeaguaydefibranovaran,adems debenmant enerse;sinembargo,loscambi osurinariosobli-ganaacudiral baomsvecesaldaylaspersonasutilizan estepr et ext oparadi smi nui r laingestadelquidos,olasen-sacindepl eni t udgstricaparanot omarlosal i ment os confibraquepr oducenunpocomsdegases. Lacomorbi l i dadyelempl eodefrmacos,enespecial losanticidos,inhibidoresdeproducci ndecido,anticon-vulsivos, laxantes,antibiticos,antihipertensivos,ent re otros, alteranlaabsorcindeal i ment osdealgunaforma,enespe-cialdelosmi cronut ri ment os,locualdebet enerseencuen-taparasolucionarelpr obl emaantesdesupresent aci n. Elcuadro11- 1muest raloscambi osquesepresent an enelenvej eci mi ent oypredi sponenaprobl emasdenut ri -cin,loscualessedi vi di eronent respart es,lascausas fisiopatolgicasi nherent esalenvejecimiento,algunosdelos estilosdevidaquesemodificanyserelacionanconotros det i popsicolgico. Loscambi osqueseobservanenlabocasoni mpor t an-t esparacomer,l afaltadedi ent esqueobservadoen40% dela poblacinancianaserelacionaconenfermedadescomo laperi odont alylascariesdur ant elavida,lasprtesisden-talesmej oranlamast i caci nsinllegararestablecerlapor compl et o,ynosi empreestnbi enadaptadas.Lasglndulas salivalesenlogeneralpreservansufuncin;sinembargo, hayunnmer oi mpor t ant edeancianosquesequejande bocaseca.Lasalivaesi mpor t ant eparaprot egerlostejidos delavaoralyfacilitalamasticacin,mejoraelgustoyla capacidaddetragar(losfrmacossonlapri nci palcausade bocaseca).Elesfagomuest raunmscul omsdelgado conformepasanlosaosy lamovi l i daddelmi smosealtera, sepuedenproduci rondasterciariasquedanlasensacin Cuadro11- 1.Cambiosquepredisponen aproblemasnutrimentales FisiopatolgicosModo de vidaPsicolgicos PrdidadentalMenoractividadDesinters DisminucindepapilasfsicaCreencias gustativasAislamientoMitos Sequedad demucosasPobrezaDepresin DificultaddemasticacinMaloshbitos Reduccinenelperistal- alimentarios tismo Disminucindeacidez gstricaporatrofia Disminucin de absorcin de: Hierro Calcio Retrasodevaciamiento (plenitud) Menor produccindelac-tasa Estreimiento dequenopasanadaydequecierra.Enfermedadescomola diabetesmellitusoelmaldeParkinsonafectanla mot i l i dad esofgica.Lasalteracionescardiacas,comolainsuficiencia cardi acacongest i vavenosa,soncausadecompr es i n esofgicaalcrecerlascavidades.Elcncerdeesfago,as comolaslesionescrnicasporreflujo,puedenfavorecerla obst rucci nesofgica.Lasherni ashiatalessonproduci das porunalasituddelosdiafragmas,loquefacilitaelreflujo cidoobiliar. Enel estmagoseaprecian en70%de la poblacinatro-fiaydisminucindeclulas parietales,por tanto,sereducen laacidezylaproducci ndefactorintrnseco.Elloalterala absorcindehierro,calcioyvi t ami naB. Eneli nt est i noseobservaunadi smi nuci ndevellosi-dadesi nt est i nal esydet ej i dolinfoide,sinembargo,puede afectarlaabsorcindecomponent esalimenticiosofavore-cerladiarreaporladi smi nuci ndelactasaintestinal. Anivelsocialseobservadificultadeconmi ca,locual di smi nuyelacapaci daddeadquirirpr oduct osdealtovalor energt i coprot ei co,elvivirsoloylasalteracionesfsicas varanlacapaci daddecompraryprepararalimentos,rela-ci onndoseconlapresenciadeenfermedadesquepors solasdi smi nuyenlascapaci dadesfsicasdelapersona. Loscambi osenlamemori a,lareducci ndelapet i t oy lasmodificacionessobreelhumorfavorecenaquelaper-sonanosenut r ademaner aadecuada,adicionalalefecto sobreelapet i t oporpar t edefrmacoscomolosant i depre-sivosi nhi bi doresdelarecapt uradeserotonina,amenudo manej adosenlospaci ent esancianos. REQUERIMIENTOSNUTRIMENTALES El t ot aldeenergautilizadaporlosancianosdi smi nuyepor lareducci ndelaactividadfsica,lamasamuscul ardismi-nuyecercade20%ylatasamet abl i caen15a30%,por t ant o,elt ot aldeenergapuedebajarenunat ercerapart e deloqueseconsum aalos30aosdeedad. Desnutricin113 Protenas Elconsumoprot ei coenteoradeberasersuperior,debi do aloscambi oshept i cosenlaproducci ndeprot e nasyala reducci ndelamasamuscul ar;sinembargo,sedebeconsi-derarlacapaci dadrenalparaprescribirla.Lasnecesi dades deconsiderande1a1.5g/kgdepesoalda,requeri mi en-tosquepuedenversei ncrement adosencasodeenferme-dadesagudas. Grasas Suconsumodiarionodeberebasar30%delasnecesidades calricasdiariasyesaconsejablequesuconsumoserealice atravsdelaingestadegrasaspoliinsaturadascomoelacei-tedeolivaoelaguacate,conunconsumomenora10%de grasasanimales(saturadas]. Fibra Lacant i dad aconsejableenladietaesde20a30galda,las personasdeedadavanzada,debi doaloscambi osyadescri-tos,suelent omardemaneraexclusiva,alrededorde10g,lo cualfavoreceenfermedadescomoelcncercolorrectal,la coronari opat ayesobvioqueelest rei mi ent o. Micronutrimentales Conrespect oalasvitaminasnecesariasenlat erceraedad, elasunt oescont rovert i do,lasrecomendaci onesdiariaspo-casvecessonsatisfechasporlaal i ment aci ndelapobl a-cingeneralydeahelempl eodecompl ement osmul t i vi -t am ni cosenlapobl aci nquehacobradoconcienciadelos probl emas;sinembargo,laingestadeal i ment osconelcon-t eni doadecuadodevi t ami nasymineralesseraaconseja-ble,enlassiguientescantidades: Vi t ami naA Vi t ami naB6 Vi t ami naB]2 Vi t ami naD Vi t ami naE Ti ami na ci doflico Ci nc 5000uni dades 2mg 6P-g 400UI 30UI 1.5mg 0.4mg 15mg Lamayorpart edeestassustanciasseencuent randeprefe-renciaenfrutasyverduras,lavariedaddelasmi smasyel compl et arcuandomenoscincoracionesdeellasfavorece quenoexistadeficiencia,lasdietasmont onasysimilares (usoycost umbr e)provocaneldficitdealgunodelos mi cronut ri ment os.Lafaltadealgunodeellospuedeser responsabl edesintomatologamuyvariada,que,comoen elcasodelcinc,favorecelafaltadeapetito,ademsdeper-pet uaruncirculomalficoparaelorganismo. Aguaysales Lasensacindesedsecundariaali ncr ement odelaosmola-ridadsanguneaylahabi l i dadparaconcent rarlaorinaen respuest aaladeprivacindeaguaestndi smi nui dasenlos ancianos.Elconsumodesalsueleaument ar separatratar dei ncr ement arelgustodelosalimentos.Estosfactores combi nadossonlosmsadecuadosenciertascondiciones salvoenlahi pert ensi narterialolainsuficienciacardiaca congestiva. TI POSDEDESNUTRI CI N Parafinesdidcticos,seclasificarnentresgrupos: CALRICO-PROTEICA Enestet i podedesnut ri ci nexisteinsuficienteingestade nutrientes,nohayalimentacinadecuadaencalidadnican-tidad,encasospocofrecuentespuedeserdeorigenintesti-nal,comolaenfermedadcelaca,elhi pert i roi di smooesta-doshi percat abl i cos;sinembargo,lamsfrecuent eespor labajaingestadeal i ment osproveni ent edeml t i pl esfac-tores.Enestepunt opodr caberelayunoqueelmdi co obligaalospaci ent esat enerencasodealgunosexmenes odecirugas,ascomoelt i empoquet ranscurreent reun actoqui rrgi coyeliniciodelavaoral,sobret odoenpa-cientesconprocedi mi ent osabdominales,dondeexistepa-rlisis intestinal.Enesosmoment os,elorganismoecha mano delglucgenoexi st ent eydespusdelagluconeognesis, hast at ermi narconlasreservasexi st ent esoelrestableci-mi ent odelanut ri ci n,cualquieraquesealavadeadmi -nistracin. FALTADEMICRONUTRIMENTOS Eldficitdevi t ami nasymineralessepr oduceengeneral pordietasselectasorestrictivas,por interaccindefrmacos, consumodealcoholodedrogasqueinterfierenconlaab-sorcindelosmismos,osloporlarestriccindealimentos (voluntariaoi nvol unt ari a). NUTRICINENERGTICA Eseli ncr ement odeenergaatravsdecarbohidratos,gra-sasyalcohol("gordodesnutrido")quefavorecelascompl i -cacionescardiovasculares,hipercolesterolemia,intolerancia a laglucosa(sndrome metablico)yse relacionaen la mayor par t ede lasocasionesalsedent ari smo.Estofavoreceelsn-dr omedei nmovi l i dadyoriginacrculosviciosos. CLCULODENECESI DADES NUTRI MENTALES Enmuchosdelosancianos,lareducci ndelatallaporlos cambi osencol umnayladi smi nuci ndeactividadesfsicas hacendifcilllegaraunconsensosobrelacant i daddecalo-114Geriatra (Captulo11) rasrecomendadasenladieta.Hayqueindividualizaralos paci ent esyconsiderarml t i pl esfactores.Sisebasalame-di ci nenel ndi cedemasacorporal( I MC) ,sepuede considerarqueelnor malesent re21y27antesdeiniciar recomendaci onesdietticasespeciales.Ot r oscalculanen funcindeunareglade25a30kcal/kg/dayaquellosque deseancifrasmsexactas,basanlosclculosenlafrmula deHarris-Benedict,lacualper mi t ecalcularelgastodeener-gaenreposo(GER)yelresul t adosemul t i pl i cadespus pordiferentesfactores,enfuncindelt i podeactividades quedesarrollacadapersona. GERenhombr es:kcal=66+(13. 7xpesoenkg)+(5 xest at ura)-(6.8xedad) GERenmujeres:kcal=55+(9.5xpesoenkg)+(1.8 xest at ura)-(4.7xedad) Lacalorimetraindirectaesunest udi oconuncostoan elevadoparaserut i l i zadocomomt ododetamizaje;sin embargo,esunodelosquesepuedenutilizarparadeter-mi narconmayorprecisinelgastoenergtico,utilizael vol umendeoxgenoconsumi doymi deeldixidodecar-bonoproduci do,conlocualseobt i enenndicesydaa conocerlaproporci ndeoxidacindegrasas,ascomode hi drat osdecarbono.Enr esumen,sesabequeuncoci ent e respiratoriomenora0.7indicautilizacindegrasasat ra-vsdecuerposcet ni cosyuncoci ent esuperi ora1indica lipognesisdesdehi drat osdecarbono. integralylafarmacologadanlapaut aaseguir,porlogene-ralestenivelesefect uadoporespecialistasennut ri ci n. MINI-NUTRITIONALASSESSMENT(MNA) Estami ni encuest aeslamsutilizadaparaeltamizaje,por locualsepuedeaplicarconfacilidad,det ect ademanera opor t unalosriesgos,esrpida,barata,constade18pr e-gunt asqueabarcanaspectosant ropomt ri cos,dietticos, subjetivos.Lospunt aj esde24a30indicannormal i dad,de 17a23sonderiesgoymenor esde17,desnut ri ci n.Ade-msdelIMC,semi delacircunferenciabraqui al(0. 314x plieguetricipital),loqueevalalareservaprot ei cayla circunferenciadelapantorrilla.Seanota laprdida ponderal reciente,cont empor al i dadyporcentaje. Enocasioneshaysignosys nt omasquehacenpensar enelpr obl emadedesnut ri ci n.Dent r odestoshayunos quedemaner aespecficaserelacionanconladeficiencia vi t am ni caomineral.Al gunosej empl osson:pesobajo,fal-tadeapetito,hi perquerat osi sfolicular,dermat osi sescrotal coneldficitderiboflavina,pel oraloydelgado(prot e -nas),cadafcildelpel o(cinc,hi erro),cegueranoct ur nay fotofobia(vitamina A) ,ascomoglositis,queilosis,est oma-titisangular( B1 2,riboflavina),fisurasyatrofiadelengua (riboflavina),hi pogeusi a(cinc),boci o(yodo),uasfrgiles (hierro),hepat omegal i a,dolorseoyarticular(vitamina C),parestesiasyalteracindereflejos(t i ami na),alteracin delasensacinvibratoria/posicionalydemenci a( B1 2) . MTODOSDEDETECCI N DELESTADONUTRI MENTALES Sesuelenutilizarvariosmt odosparadet ermi narelest ado desaludnut ri ment al esdelapobl aci n,hastaelmome nt o nohayunosoloquepudi erautilizarsedemanerauniver-sal,debi doaestosemanej anherrami ent asdecribadopara identificaralapobl aci nenriesgo.Dent r odelosquese poseenseencuent ran: NDICEDERIESGONUTRICIONAL(IRN) Const adepregunt assobreingesta,restriccinalimentaria, patologaexistente,molestiasyengeneral,hbi t osal i men-tarios,estilparaladet ecci ndepersonasenriesgo.Son 16pregunt asypunt uaci onesmayoresa7sonsignificativas. LISTADECOMPROBACIN SALUD-NUTRICIN(DETERMINE) Esunaencuest aaut oadmi ni st rada,lacualconstde10pr e-guntas,cuandolapersonaobt i enemsde6punt ossepasa alsiguientenivel,dondesecuantifican:pesocorporal,IMC, cambi osdepeso,hbi t osalimentarios,medi osocialynivel funcional.Deaquexistendosposibilidades:pasaralnivel 2ocanalizarelpaci ent ealespecialista.Enelnivel2laex-pl oraci nfsica,labi oqu mi casangu nea,laeval uaci n ALGUNOSDATOSDELABORATORI O QUEI NDI CANDESNUTRI CI N DATOSBIOQUMICOS Albminasrica Lonor malson3.5g/ dL. Ti eneunavidamedi alargade20a 28das,yesunmalmarcadorparadesnut ri ci naguda;sin embargo,esunbuenmarcadordepronst i codemorbi -mort al i dad.Seconsiderancifrasde3.5a3g/dLconleve desnut ri ci n,de3a2.5g/dLesmoderada,yesgravedeba-jode2.5g/dL. Transferrinasrica Cifrasnormal es:217a275,encasodeser menorde80%se consideraunpar met r odeseveridadcomoi ndi cadort em-pranodedesnut ri ci n.Sola,nosignificaranada,debi doa queserelacionaconotraspatologas.Enconj unt oconotros parmet rosde laboratorio,esdeutilidad enelcasoqueahora interesa. Protenasdevidamediacorta Unadeestasprot e naseslapreal bmi na,lacualesun ndi-cemuysensible,t i eneunavidamedi ade1a2das,por t ant o,ensi t uaci onesagudasayudaasaberelest ado Desnutricin*115 nut ri ci onaldelapersona,lascifrasnormal esvande100a 400mg/ dL.Otras,comol afraccinC3delcompl ement o, lafibronectina,lasomat omedi na,laribonucleasasrica yel retinolsonmenosutilizadasenlaprct i cadiaria. Aminocidosplasmticos Sondevalorcuandoelmdi coestant esituacionespr o-l ongadas,llevanunacadenci aevol ut i va,debi doaque pr i mer odi smi nuyenlosnivelestotales,luegodesaparecen losaminocidosramificados,yaporl t i molaserinayla glicina.Nodebenutilizarsecomofactordeevaluacinant e procesosspticosoenelposoperat ori o. Colesterol Fueconsi deradoenel pasado,sinembargo,enlaact ual i dad sediscutesuvalor;sesabequenivelesinferioresa120mg/ dLserelacionanconunmayorndicedemort al i dad,en paci ent esmayoresde80aosdeedad. Otros Elbal anceni t rogenadovaradeacuerdoconelmoment o enelcualserealiceydel ant edelaindicacindeal i ment a-cinono,elr ecuent odeoligoelementos,ascomoelde vitaminaspuedeverseafectadoencasosespecialesoen patologasespecficas,ynodebenconsiderarsepar met r os universalesdedesnut ri ci n. DATOSINMUNITARIOS Recuentodelinfocitos Elcont eodelinfocitosTmenorde1500/ mm3. Complemento Aexcepci ndelC4,quet i eneunvalorrelativo,losdems puedenutilizarse. Pruebadehipersensibilidadcutnearetardada Enelancianoesfrecuent elaanergia,port ant o,suvalores limitado.Porlogeneralseconsideranpositivaslaspruebas cuandosecuantificaeldi met r odelappul aysteesma-yora5mm.Seutilizanlaspruebasdetuberculina,Candida, Proteusmirabilis,difteria,ttanos,StreptococcusyTricophyton. DATOSDIETTICOS Prospectivo Cuandoseregistranadiariolosal i ment osconsumi dos,re-qui eredeuna i nst rucci nprevi adelevaluador,ascomode mot i vaci nespecfica.Secuent aelconsumototal.Hayque conocerelvalornut r i ment aldelosalimentos,supesoy post eri oralaingestaserestaelsobrant edealimentos.El r esul t adomuest r alacant i daddeal i ment osysuvalor nut ri ment al . Retrospectivo Selepi dealpaci ent equer ecuer deloqueconsumi ,as comolascant i dadesaproxi madasdesusalimentos.Esdif-cillaexact i t uddelai nformaci n. PRDI DADEPESOI NVOLUNTARI A Sedefinecomolamer madepesode1a2%porsemana, 5%pormesode10%enseismeses,esconoci doquela personat i eneeldobl ederiesgodemort al i dadant eesta situacin,nosesabeconexact i t udlaprevalenciaenlapo-blacingeneral. Existendiferentesfactoresresponsablesyporlogene-ralseencuent r anmsdeuno,suelenmezcl arsefactores fsicos,psicolgicosysocialesquecont ri buyenalaprdi da depeso,els ndromedefragilidadsuelerelacionarseconla prdi dadepesoconladi smi nuci ndecapacidadesfsicas, ascomoconlaaparicindedepresi nyapata,eldet eri o-roes progresivo.El cuadro11-2muestra una lista de posibles causas,lascualesdebenservaloradasyt omadasencuent a t ant oenformaindividualcomoensuconjunto. Esmuyi mpor t ant eeli nt errogat ori oquepuedareali-zarseparaconocerlahistoriadelapersona,suscapacidades econmicas,socialesydei ndependenci a.Lavaloracinge-Cuadro11- 2.Causasdeprdidadepesoinvoluntaria Endocrinolgicas Diabetesmellitus Hipertiroidismo Hipotiroidismo Malignidad Lamayorpartedelosprocesos cancergenos Neurolgicas Demencia Depresin Ansiedad Eventovascular cerebral Parkinson Alteraciones dela deglucin Enfermedadescrnicas Insuficienciacardiacacongestiva Enfermedadpulmonarobstruc-tiva crnica(EPOC) Insuficienciarenalcrnica Enfermedadesdeltejidoconec-tivo Frmacos Antidepresivos(inhibidoresse-lectivos de la recaptura de sero-tonina) Digoxlna Agentesanticolinrgicos Teofilina Factoressociales Soledad Pobreza Gastrointestinales Afectaciones de va oral(prdida dedientes,glositis,Candida, etc.) Enfermedadacidopptica Malabsorcin Hepatitis Pancreatitis Sndromesgeritricos Inmovilidad lceras depresin Mareos y vrtigo Infecciosas Tuberculosis Endocarditisbacteriana Infeccionesporhongos Parasitosis Otros Alcoholismo Drogadiccin 116Geriatra (Captulo11) ritricaintegraldebeaport armsdatosalrespect oacerca delcompor t ami ent odelapersonaydeaqu,enconj unt o conlavaloracinmdi caintegral,esposibleencont rarla causa.Lautilizacindeexmenesdelaboratorioygabinete sevuelvenecesariaparacorroborarnoslolaprdi dade peso,sinosusriesgosycompl i caci onesquepuedenapare-cer.Exi st endi ferent esmt odosdeval orarymedi rla alimentacin. Al gunosfuerondescritosenelcap t ul o3,so-breevaluacingeritrica. ANOREXIA Engeneral,sebasaenal t eraci onesqu mi cascomolas citocinasproinflamatorias,port ant osedebebuscarlacau-saespecficaoensucaso,elfrmacoresponsable,comolo esladigoxina.Puedeconsiderarseunpr obl emadecom-port ami ent o.Sedebei nt ent ardemaner aconj unt amej orar elsabordelosalimentos,debet enerseencuent alasprefe-renciaspersonalesalrespecto.Elent orno,lapresent aci ny preparaci ndelosalimentossondegrani mport anci a,as comolacompa aenelmome nt odeingerirlos. Enlogeneral,elempl eodevitaminasnohacompr oba-dosuutilidad.Al gunosdelossiguientesfrmacospueden utilizarse: Met ocl oprami da:suelenutilizarse10mgantesdecada al i ment o;sinembargo,enelancianopuedet enerre-percusionesi mpor t ant escomosomnol enci ayaltera-cionesextrapiramidales,noesaconsejabledepri mera i nt enci nanenpaci ent esconnuseasosaciedad. Cisaprida:10mgantesdelosal i ment osper mi t enel vaci ami ent orpi dodelestmago,qui t alasensacinde saciedadprecoz.Surelacinconarritmiascardiacasha l i mi t adosuempl eo. Domper i dona:10mgantesdelosalimentos,esunode losfrmacosmsmanej adosenelmbi t ogeritrico. Esteroides:ladexamet asona,araznde3a6mg,se relacionaconla retencin hdrica,conefectoeuforizante ei nhi bi ci ndeprostaglandinas,hayquevalorarmuy bi enalpaci ent eporlosefectossecundariosquepue-denpresentarse. Acet at odemegest rol :de160a800mgalda,existe inhibicinhormonal ,elfrmacohacomprobadosu ut i -lidadenpaci ent esconcncery VI H.Ti endeaacumu-largrasa,pr oducehi pergl ucemi ayseaument aelries-godet rombosi svenosaprofunda,edemaporret enci n hdrica,i mpot enci ayenlasmujerespuedehabersan-gradotransvaginal. Ci prohept adi na:esunantihistamnicocon bl oqueose-rotoninrgico. MANEJO VASDEALIMENTACIN Si empreespreferiblelaal i ment aci nporvaoral,lautili-zacindeestavadi smi nuyelasposibilidadesdepresent ar traslocacinbacteriana,lacualproduci r acuadrosspticos ocompl i caci onesposterioresacirugasabdomi nal es.Slo enloscasosdondenosepuedeutilizarestavasemanej ar otraalternativa.Esi mpor t ant et rat ardequelaal i ment a-cinseadapt ealascondicionespropi asdela persona ysus enfermedades.La vaenteral,porsondas,deberdejarseslo paracondicionesespeciales: Anorexi asgraves. S ndromesdepresivosgraves. Politraumatismos. Lesionesmaxilofaciales. Alteracionesde la deglucin de tipo neurolgico o tumoral. Trastornosgstricosgraves. Procedi mi ent osquirrgicosquerestrinjanlaingesta alimentaria. Fstulasdigestivas. Car ci nomagastrointestinal. S ndromedei nt est i nocorto. Pancreatitis. El tipodesonda(nasogstrica,nasoduodenalonasoyeyunal) semanej ardeacuerdoconlapatologaquesepresent ey segnqueelt i empoprevistoseacort o(menoraseissema-nas),cuandosepiensequeel peri odosersuperior,esacon-sejableutilizarsondasconaccesoquirrgicooendoscpi co (gastrostoma,duodenost om aoyeyunost om a);delmis-momodo,cuandoexistelaposibilidaddereflujo(hernias hiatalesgrandesoretrasodelvaci ami ent ogstrico),esme-jort eneravanceayeyunoparai mpedi rt emi bl escompl i ca-cionescomolabroncospi raci n.Cuandosemanej anestos t i posdesonda,hayconsideracionesat enerencuent a: Laal i ment aci nenformalquida(preparadosfarma-cuticos)eslamsadecuada,nosloporsucont eni do compl et oyequilibrado,sinoporlafacilidaddepasar porell umensintaparlo.Hayqueevitarel-empleode frmacosquet enganpresent aci nconcapaentrica, liberacinprol ongadaoret ardada,efervescentes,cp-sulaconl qui doygrageas.Losquespuedenutilizarse soncompri mi dost ri t urados(pulverizarlosydiluirlos enagua,cuandomenos15mLparaquenot apen),cuan-donoset engaotraalternativa. Lacant i daddealimentacindeberproporci onarsede preferenciaenformacont i nuayconelpaci ent enunca Desnutricin117 acostadoporcompl et o,encasodeestarencamado,la posicinsemi-Fowlereslamsaconsejable. Lavaintravenosarequi eredetcnicasespecializadas, desdelavavenosacentralhastalapreparaci ndela frmula,deacuerdoconlasnecesidadescalricascalcu-ladas,ascomolamezcl aadecuadadeloscomponen-tes,alagregarlasvitaminasyol i goel ement ossuficien-t esparacadapersona.Lavigilanciamet abl i caesigual denecesaria. LECTURASRECOMENDADAS http://spainconsulting.com/sefh/manuales/manualtefapeutico/ nutricin/html KotlerDP:Cachexia. AnnInternMed2000;133:621-633. PathyMS:Geriatricmedicine,vol.II,1998.BookNews,ING. Portland,USA. RiberaJM:Alimentacin,nutricinysaludenelanciano.En: ClnicasGeritricasXV.Madrid:EditoresMdicos,1999. Salgado A:Manualde geriatra,cap.53,3aed.Espaa:Masson, 2002;731-740. Seccin IV Infectologa Captulo12.Infecciones121 Captulo13.SIDA131 Captulo14.Infeccindevasurinarias137 Captulo15.Neumon a143 12 Infecciones FranciscoMorenoSnchez GENERALI DADES Laesperanzadevidaenlospasesdesarrolladossei ncre-ment conrapi dezdesdeelfinaldelsiglopasado;enSuiza, porejemplo,aprincipiosdelsigloXX,elporcent aj edein-dividuosent relos65y79aosdeedad erade2%yde0. 5% paralosmayoresde80aos.Enlaactualidad,elporcent aj e esde11. 4%paraelpr i mergrupoyde4%paraelsegundo, conunaest i maci nde15y9%parael2060.Estohaceque unodelosretosdelamedi ci nadelsigloXXIsealaadecua-daatencindelospacientesenedadgeritrica,endondelas infeccionesconst i t uyenunadelasprincipalescausasde morbi mort al i dad. CARACTERSTICASESPECIALESDE LAINFECCINENELPACIENTEGERITRICO Epidemiologadelasinfecciones Al gunasinfeccionessonmscomuneseneladul t odeedad avanzadaqueeneljoven,estavariacinpuedeirdetres vecesmscasosdeneumon asadquiridasenlacomuni dad, hasta20vecesmsenelcasodeinfeccionesurinariasen paci ent esgeritricoscomparadosconlapobl aci ndeent re 20y50aosdeedad. Losmi croorgani smosencont radosconmayorfrecuen-ciasonlasbacteriaspigenas,enpart i cul arlasinfecciones urinarias,neumonas,diverticulitis,endocarditis, bact eri emi a einfeccionesdetejidosbl andos(sobret odoenelpi edi ab-t i co).Lafrecuenciadelasinfeccioneshospitalariast ambi n sei ncr ement aconlaedad ynosloporunamayorestancia hospitalaria,diversosestudioshancompar adoelriesgopor da/infeccinystehasidosuperiordeacuerdoconlaedad avanzada. Microbiologadelasinfeccionesgeritricas Lostiposdemi croorgani smost ambi nsuelenserdiferentes yladiversidaddelosmi smosesamplia,ademsdequeen muchasocasionesl aobt enci ndemuest raspuedesercom-plicadaoinclusoimposible,yestodebi doaml t i pl esrazo-nes,ent re lascuales predomi nan lacolaboracindel paciente, laincontinencia,lasalteracionesanat mi cas- e nelcasode punci onesl umbar es -oincluso,elmayorriesgodelprocedi -mi ent oenunhuspeddebilitado. Presentacinclnicadelasinfecciones Alcontrariodeloquesucedeconelpaci ent e joven,endon-delaconstelacindeloss nt omassuelesermuyescasae i naparent e,lafiebre,queesunsignocardinaldeinfeccin eneladul t ojoven,sueleestarausent een20a30%delas infeccionesdelanciano.Lasmanifestacionesdeunainfec-cinsonmuyinespecficas,lasmscomunessoncadas, delirium,anorexiaodebilidadgeneralizada.Losanlisisde laboratoriot ambi nsuelenserdeescasaut i l i dadynoes pocofrecuent eencont rarl eucoci t osnor mal eseincluso l eucopeni asinpresenciadeformasjvenes,enelrecuent o diferencial.Laprot e naCreactiva,unmarcadordealtasen-sibilidad,pi erdeanmayorespecificidadenlospaci ent es deedadavanzada. Procedimientosdiagnsticos Losprocedi mi ent osdiagnsticospuedennot enerlami sma sensibilidadqueenotraspoblaciones,unej empl osencillo eselecocardiogramatranstorcicoqueeneladul t oj oven t i eneunasensibilidadde75%,peroqueenelancianodis-mi nuyea45%,si mpl ement eporlapresenciadecalcifica-cionesecognicas. TRATAMIENTODELASINFECCIONES ENELANCIANO Farmacocintica Comoesdeesperarse,elpaci ent edeedadavanzadapuede t enerprobl emasrenales,ascomohept i cosquecompl i can laadministracindelosfrmacos,sudistribucinylacanti-daddelagrasasueleestaraument ada,ascomolaconcen-tracinsricadeal bmi nadisminuida,t odosestosfactores debernconsiderarsealiniciarelt rat ami ent oantiinfeccioso. 121 122Geriatra(Captulo12) Mododeadministracin Elt rat ami ent ointravenosoposeeciertosprobl emasenesta poblacin,ladisponibilidaddeaccesosvenososnosi empre existeyalgunosestudiosdemost raronunamayorfrecuen-ciadeinfeccionesencatteresdepaci ent esdelatercera edad.Porotrapart e,laslneasintravenosassuelenserpoco toleradasporlospaci ent esqueconfrecuencialasr emue-venenepisodiosdedeliriumodemenci a(locualpuede involucrarhast a50%delospaci ent esadmi t i dosenuna uni dadgeritrica]. Efectosadversos Losefectosadversossonmscomunesenlapobl aci nde edadavanzada,losantibiticossonunadelasprincipales causasdereaccionessecundarias.Laintoleranciagastroin-t est i nal ,quei ncl uyenuseasydi arrearel aci onadacon antibiticos,t i eneunafrecuenciadehast a25%,estode-pendedelantibiticoutilizado. PRONSTICODELASINFECCIONES Lamayorpar t edelasinfeccionesenlosadultosmayores t i enenunpeorpronst i coqueenlosjvenes,sinembargo, estonoqui eredecirquelosantibiticosseanmenosefica-cesenestapobl aci n.Existendiversasrazonesquepueden cont ri bui raestamayormort al i dad:1)retrasoeneldiag-nsticoyeneliniciodelt rat ami ent oporlapresenci ade s nt omasatpicos,2}procedi mi ent osdiagnsticosmenos invasivosyagresivosporlascondicionesdelpaci ent e:por ejemplo,demenci a,3}aument osenlafrecuenciadeotros estadosdemorbi l i dad,y4}pocatoleranciaalt rat ami ent o intravenoso. AUMENTODELASENSIBILIDAD ALASINFECCIONES Inmunosensibilidad Porlogeneral,elt r mi noi nmunosensi bi l i dadserefierea ladisfuncinquepresent aelsistemai nmuni t ari orelacio-nadoconeli ncrement odelaedad y queconllevaa un mayor riesgodeinfeccin.Existendiferentesestudiosrelaciona-dosconestapremisa,pordesgracia,losresultadossonva-riadosynosehapodi doestablecerunconsensoacercade losfactoresdet er mi nant esdeestadisfuncin;sinembargo, enunaspectoexisteunacuerdo:conformeeli ndi vi duo envejece,susistema inmuniatariosevuelvedbil.Dosejem-plosclarosdocument anestefenmeno:elmayorndicede reactivacindet ubercul osi senelancianoyladi smi nuci n enlarespuest ai nmunopr ot ect or adelavacunadelain-fluenzaenestapobl aci n. Losestudiosrealizadosenlapobl aci nmayordemos-t raronqueelnmer ot ot aldeclulassemant i ene,t ant o granulocitoscomomonoci t os,macrfagosylinfocitos,sin embargo,larespuest afuncionaldeestasclulasparecees-t aralterada.Enlosneutrfilosylosmacrfagossedocu-ment aunadi smi nuci ndelafagocitosis,enloslinfocitos, unadi smi nuci nenlaproducci ndecitocinas,ascomo unamal arespuest aalosestmulosquepr omuevenlapr o-ducci ndeanticuerpos. Sehanestablecidodosgrandesteorasdelai nmuno-sensibilidad:lapri meraexplicaaestef enmenocomouna consecuencianaturaldelenvejecimientodelrestodelorga-nismo,esdecir,elsistema i nmuni t ari oenvejeceal igualque lasotraspart esdelcuerpo.Lasegundateoradet er mi nala alteracindealgunasfuncionesespecficasdelsistemain-mune,locual,desercierto,permi t i r aterapiasi nmunol -gicasqueayudaranyevitaranesteaument odelasuscep-tibilidadalainfeccineneladul t omayor. Desnutricin Ladesnut ri ci npareceser,sinoelmsi mport ant e,suno delosprincipalesfactoresrelacionadosaldet eri orodela funcini nmuni t ari aenelmundoent ero.Mi ent rasqueeste fenmenoafectasobret odoalani ezenpasessubdesa-rrollados,enlosindustrializadoselpr obl emaseconcent ra enlosancianos. Ladesnut ri ci nenlat erceraedadpuedepresent arse comounpr obl emadedeficienciacalricaglobal,deficien-ciaprotenica,deficienciademi cr onut r i ment os(vitaminas yminerales]oambas.Nosloladesnut ri ci nesunprobl e-maquefavoreceeldesarrollodeinfecciones,t ambi n,por otrapart e,lainfeccinconllevaundesgastecalricoi mpor-t ant eyporendepuedeoriginarunestadodedesnut ri ci n. MODIFICACIONESANATMICAS YFISIOLGICASQUEPREDISPONEN AINFECCIN Ademsdeldet eri orodelsistemai nmuni t ari o,diversosr-ganossuelenafectarseconlaedad ysusalteracionespueden cont ri bui raldesarrollodeinfecciones.Tressitiosresul t an clarosejemplosdeesteprobl ema:1}lafrecuenciadeneu-mon aesma yorporal t er aci onesenlosmecani s mos prot ect oresdeaspiracinbronqui al ,poralteracinenla funcindelosciliosbronqui al es,ascomoporunadismi-nuci ndelapr oducci ndecidoporelestmago,t odos estosfactorescont ri buyenamayoraspiracinyport ant oa ne umon a s ;2}enelsi st emaur i nar i o,lospr obl e ma s obstructivos(prostticosjylai ncapaci dadparalograrun adecuadovaci ami ent ouri nari opredi sponenabacteriuria; 3}ladi smi nuci nenlaproducci ndecidoporelest ma-goylareducci ndela mot i l i dad intestinalsuelencontribuir auncambi oenlafloraintestinal,locual,sumadoalem-pleoindiscriminadodeantibiticosenesta poblacin,suele produci rcolitisporantibiticosconmayorfacilidadque enlapobl aci ngeneral. LAINFECCIN COMOCAUSADEENVEJECIMIENTO Enlaformamssimplista,ladest rucci ndi rect adeltejido porunmi croorgani smopuedesercausadelprocesode envejecimiento,siaestoseleagregaqueelprocesodede-fensadelhuspedenmuchasocasionesserelacionacon Infecciones123 unarespuest ainflamatoriasevera,conlosconsiguientes desgasteydao,enocasionesesteprocesoescrnico,con peri odosdeexacerbaci neinactivacin,peroquealfinal delcami noafectanlavidadelpaci ent e. Port ant o,noesdeext raarquealgunosagentesinfec-ciososcomoChlamydiapneumoniae,seencuent r eninvolu-cradosenprocesoscrnico-degenerativoscomolaateros-clerosis,steesunmarcadorrelacionadoconfrecuenciaal envejecimiento. ASPECTOSTICOS En1899,Sir Wi l l i amOsl ersugiriquelaneumon aerael amigodelanciano,dichaaseveracinlaexpusoenla t er ce-raedicindesufamosolibrosobrelaprcticadelamedi ci -na.Conpost eri ori dad,elmi smoOslerfallecicomocon-secuenciadeunaneumon a.Loanteriorhallevadoala reflexindecundoessuficienteycundosedebeevitar cont i nuarunt r at ami ent ocontraunainfeccinqueslo prolongaelsufrimiento. Esclaroquelaedadporsmi smanodebeserelfactor quedet er mi neeldaronolosantibiticos,estadecisin debebasarseenaspectosmscompl et osyobjetivos,den-t r odeloscualessesugi erenlossiguientes:aut onom a, beneficio,perjuicioy justicia.Laaut onom adebesersiem-preelpr i mercriterio,pordesgracia,not odoslospaci ent es geritricosmant i enenlasuficienteaut onom aparapoder decidirsobresu t rat ami ent o.Eliniciodelt rat ami ent osiem-pr edebeacompaarsedeunaexplicacinclara,acercade losbeneficiosqueselograrnconelmi smoylosperjuicios quepuedendejart ant ol aenfermedaddebasecomoel mi smot r at ami ent oantiinfeccioso.Porltimo,elprincipio msabstractodet odosesla justicia;sinembargo,ensitua-cionesespecialessedebent omarencuent aelaspect o comuni t ari oylasimplicacionesqueelt r at ami ent opuede t enerenlasotraspersonas. I NFECCI ONESDEV ASURI NARI AS Lasinfeccionesdevasurinariassonmsfrecuentesenla mujer,aunenlat erceraedad.Laincidenciadebact eri uri a asi nt omt i ca(definidacomolapresenciade>100000or-ganismospormililitrodeorinaenausenciades nt omas]en mujeressei ncrement aaraznde1 %porao,detalforma quelasmuj eresde70a80aosdeedadt i enenun7a8% deriesgoanualde bacteriuria.Enloshombres,la bacteriuria sevuelvemsfrecuent econformeaument alaedad,esto es,engranmedi da,resul t adodelaobst rucci nuretralpor lahipertrofiaprosttica.Laprevalenciadebacteriuriaesde 10%paraloshombr esmayoresde70aosyde20%para lasmujeresde lami smaedad.Losresidentesdeasilost i enen unamayorfrecuenciadebacteriuria,enespecialloshom-bres,encuyocasopuedenigualarencifrasalasmujeres. Labacteriuriaasintomticanorequi eredet rat ami ent o antimicrobiano.Lamuer t eat ri bui daaenfermedadesque pudi esenestarrelacionadasconbact eri uri acomoson sepsis,pielonefritiseinsuficienciarenal,noseencuent ra conmayorfrecuenciaenpacientesconbacteriuriacuando secomparanconaquellosde lami smaedad y sin bacteriuria. Porotrapart e,estudioscont rol adosdemost r ar onquela expectativadevidaesigualparapaci ent esconbacteriuria quesont rat adosconantibiticosqueparaqui enesnose utilizanant i mi crobi anos;msan,elt rat ami ent oenforma habi t ualslologradi smi nui rdemaneratransitoriaelpr o-bl emaylamayor adelospaci ent esvuel venapresent ar bacteriuria,inclusopormi croorgani smosresistentes. Laetiologadelasinfeccionesurinariasenlosancianos dependedellugardondeseadqui ri lainfeccin.Enindi-vi duosquevi venenl acomuni dad,l adi st r i buci nde bacteriasessimilaralaqueseencuent raenadultosjve-nes.Enindividuosenasilos,existeunmar cadocambi oen laetiopatogenia,slounatercerapart edeloscasossonpro-ducidasporEscherichacoli,otrat ercerapar t eporespecies deProteus,estoconst i t uyeuni ncr ement osustancialpara estemi croorgani smo.Existeunaument odehastaseisve-cesenlafre