21.04.09 TETRAPARESIA

En la tetraparesia hay una afectación de las 4 extremidades de igual manera.

TETRAPARESIA ESPASTICA:

Dentro de los agentes con tetraparesia espastica podemos encontrar dos formas los severos y los moderados

Los severos: son los que tienen el peor pronóstico, desde el punto de vista de funcionalidad, también son niños con mucha deformidad, muchas alteraciones biomecánicas, y la hipertonía puede aparecer incluso a las pocas semanas, o en otros casos en los primeros meses ya tenemos el componente espástico, que a diferencia del diparetico es en el transcurso del tiempo, en el espastico aparece rápidamente.Normalmente se ven a acompañados de distintos grados de epilepsia, microcefalia, retardo mental que es variable, déficit visual, déficit auditivo, normalente son chicos con multidez, que así se les llama cuando tiene varias alteraciones en varios sistemas. Y son niños que se mueven muy poco porque la espasticidad es muy fuerte y entonces generan posturas anormales que se mantienen por largo tiempo y por lo tanto eso genera deformidades, esas posturas anormales.

En el caso de los chicos con espasticidad moderada: tienen mejor pronóstico porque tienen mayor posibilidad de movimiento y por lo tanto del punto de vista funcional tienen mas recursos, la espasticidad aparece alrededor del 1º año de vida, no tan temprano, y esta espasticidad es variable, por lo tanto permite movimiento, porque no esta tanta espasticidad, incluso puede ser de manera asimétrica, puede haber un lado mas comprometido que otro, por lo tanto hay un lado que se mueve mas. Y estos chicos también generan deformidades pero aquí es con movimiento, normalmente estos chicos además desarrollan atetosis (las que son tetrapareias mixtas: tiene componentes de 1º motoneurona y extrapiramidales), y ellos como si se mueven, estos movimientos son con patrones anormales, lo que genera tambien deformidad a largo plazo.

En el caso de los chicos con tetraparesia severa, si nosotros los evaluamos en decúbito dorsal que es lo que se suele encontrar: tenemos el opistotono que es la exacerbación de la extensión de la columna, cabeza y cuello a la extensión y extremidades inferiores; el chico tiene esta extensión que hace que dificulte por ejemplo la fijación de la mirada, porque como los núcleos oculomotores tienen influencias desde los mecanismos principalmente bestibulares que inervan también todo lo que es la musculatura axial, cervical. Y como el chico tiende a hacer esta posición los ojos tienden a irse hacia superior, por lo tanto les cuesta mucho fijar mirada, y les falta mucha estabilidad a nivel axial, lo que también dificulta la fijación de la mirada.No hay control de cabeza por lo tanto no encuentra la línea media, normalmente están con mucha reclinación, normalmente girados hacia un lado o al otro, porque les falta la estabilidad proximal.

Aparecen los reflejos tónicos cervicales asimétricos (el niño gira la cabeza y la extremidad del mismo lado se extiende y las otras se van a la flexión), que a diferencia del patrón normal del esgrimista, estos son con rotación interna, con reclinación de la cabeza y giro (esta es la postura del reflejo tónico cervical asimétrico que es un patrón patológico).

Esta postura se mantiene incluso si yo quiero tapar la vista del niño para que vea luz por el otro lado, o intentar alcanzar la línea media, no lo logra y se queda pegado en esa posición por lo tanto cuando ustedes quieren evaluar tono muscular de las extremidades superiores o inferiores y el chico esta con la cabeza girada hacia un lado, probablemente va a hacer mucho mas fácil hacer extensión en un lado y cuando traten de evaluar el otro lado les va a costar hacer la extensión, entonces eso puede generar falsos negativos en la evaluación, hay que llevar la cabeza a la línea media para evaluar el tono.

La columna vertebral esta guiada por este gran opistotono se mantiene constantemente en extensión, no hay una suerte de enderezamiento vertebral, siempre se mantiene en una gran extensión rígida. Esto da inestabilidad a nivel axial, inestabilidad de la cintura escapular y por lo tanto los hombros se mantienen elevados y protaidos hacia delante, nunca llega a estabilizar cintura escapular, producto de esta columna en extensión. Y por lo tanto tampoco va a poder hacer enderezamientos sobre esta cintura escapular de esta condición. Con el tiempo incluso llegan a bloquear la cintura escapular, quedan rígidos en esta posición, lo que hace que en el tiempo cuando el chico debería generar mayor funcionalidad, también se ve imposibilitado por este efecto de bloqueos a nivel de la cintura escapular.

En extremidades inferiores aparece la hipertonía, que va a llevar a posición de aducción y extensión de cadera con rotación interna, esto genera deformidades también en las caderas, si nosotros pensamos, como este chico no va a hacer descargas de peso, lo que va a suceder es que los acetábulos tienen dificultad para empezar a ampliarse sobre la cabeza femoral, porque normalmente para poder formar un cotilo o acetábulo, requiero de fuerzas de presión sobre el cotilo, que vaya como alineándose este crecimiento sobre el cotilo. Como esto no ocurre, el cotilo no se desarrolla bien. Y si a eso yo le sumo que tengo: rotación interna de caderas con aducción tiendo a llevar las cabezas femorales fuera del cotilo. Si yo llevo a rotación externa con abducción meto la cabeza femoral dentro del cotilo.Entonces si a eso yo le sumo que tengo un cotilo poco desarrollado y probablemente muy oblicuo, probablemente con grados de displasia de cadera; tiendo a generar posibilidad de diferentes extremidadades y subluxaciones de cadera y luxaciones de cadera, lo que también dificulta después cuando yo lo quiero posicionar, llevarlo al sedente, o generar una descarga de peso, tengo que tener cuidado con esas caderas.

Cuando seguimos en el decúbito dorsal obviamente no hay enderezamiento por esa falta de estabilidad a nivel axial, por lo tanto no es capaz de enderezarse, no hay rotación del eje de la columna, como nuevamente no tengo enderezamiento de la columna, no tengo la musculatura paravertebral bien activa, sino que tengo mas que nada los planos superficiales de la

musculatura que generan esta gran extensión, no logro entonces estabilizar columna por lo tanto no hay rotación y ningún tipo de reacción de enderezamiento que implican rotación a nivel vertebral.

Por si solo no va a lograr el sedente, porque dijimos que no tenía la estabilidad, y si yo lo llevo a sedente va a parecer un niño con mucha cifosis, no puede incorporarse contra la gravedad, entonces se colapsa, queda con arta cifosis, la pelvis tiende a caer en la retroversión, por un efecto del peso también, aparece la extensión de extremidades inferiores con aducción y rotación interna, nuevamente el mismo patrón que me lleva a deformidad, normalmente también estos chicos tiene cifoescoliosis, la gran espasticidad siempre lleva a generar escoliosis, sobre todo en los periodos de crecimiento del chico, porque como ustedes saben los huesos crecen mucho mas rápido que los músculos, entonces como esos músculos están con aumento del tono, la columna crece y estos músculos tienden a acortarse, porque no dan tanto, así que aparecen las escoliosis, normalmente escoliosis severas, que también generan grandes limitaciones desde el punto de vista funcional, desde el punto de vista respiratorio, para poder posicionarlos, desde el punto de vista de los procesos digestivos; entonces tenemos problemas con la alimentación, mucho riesgo de hacer aspiración de alimentos, generar algún tipo de neumonía, y como les digo, tienen estos problemas desde el punto de vista respiratorio, y un niño con neumonía con estas características puede ser fatal.

Por lo tanto las terapias dirigidas a estos chicos tienen mucho que ver con lo que es mantención, mantener alineamiento postural, y tratar de que estas deformidades que uno sabe que tienen, tratar de retrasarlas o de alguna manera tratar de mantener flexibles las articulaciones, incluso la columna mantenerla flexible, con lo que un hace como kine mas todo lo que es el apoyo ortésico, y también se trabaja mucho con la familia porque requiere de atención diaria.

Si lo pongo en Decúbito Ventral, por supuesto que es un niño que no le gusta esta posición porque no es capaz de enderezarse, queda prácticamente aplastado sobre la superficie de apoyo, y no es capaz de incorporarse, los brazos hacen el patrón de flexión bajo el cuerpo, las extremidades inferiores también hacen flexión cuando yo lo pongo de guatita, también quedan atrapadas bajo el cuerpo, así que es una posición tremendamente incomoda para el chico; y si yo extiendo las extremidades inferiores va a aparecer el patrón de extensión con aducción y rotación interna, nuevamente favoreciendo la aparición de las luxaciones o subluxaciones de cadera.

Ahora, en el caso de los Moderados, si bien tienen mejor pronóstico, también tienen alteraciones del punto de vista postural y biomecánico, pero tienen mas recursos para poder compensar estas deficiencias y generar mayor funcionalidad.

En el Decúbito Dorsal, nuevamente encuentro diferencias en relación a un niño normal, por ejemplo, a los 3 meses si aun niño sano le hago la prueba de tracción a sedente, yo esperaría a que el chico ayudara con la cabeza, y la llevara en línea con el tronco a medida que yo lo voy levantando; sin embargo, estos chicos no tienen esa posibilidad y por lo tanto vamos a ver que la cabeza cae hacia atrás.

Nunca van a ver disociación de los giros, en realidad no logran la disociación en ningún tipo de movimiento, todo lo hacen en bloques, (esto además de verse en tetraparesia, también en diparesia). Y se mueven en bloque porque no tienen la estabilidad axial, no hay enderezamiento vertebral y por lo tanto es difícil generar movimientos disociados en cada hemicuerpo.

Pueden ser asimétricos en el desarrollo y por lo tanto, las EEII en un inicio puede ir una con algo de flexión, y puede que la que esta menos afectada tenga mas flexión, pero va a haber una extremidad que sin duda va a ir al patrón de extensión con rotación interna, y puede que finalmente las dos y aparecen las posturas en ráfaga (que también las muestran los hemiparéticos).Por ejemplo, una postura en ráfaga es una cadera queda con rotación externa y la otra en rotación interna, la que esta más afectada es la que tiene rotación interna, en el sentido que esta menos móvil y con posible luxación.

Los pies, cuando las extremidades van a la extensión, también van a la extensión plantar (hacen pie de equino), porque se mueven en patrones de triple flexión o triple extensión; por lo tanto si yo quiero flectar dorsalmente un tobillo, llevar ese pie a flexión dorsal, tengo que llevar toda la extremidad a la flexión.

Y obviamente nunca va a tener un patrón normal de abducción con rotación externa en extensión, que eso lo que yo necesito para estar en bípedo. Porque aquí tenemos extensión pero con aducción y rotación interna, y eso me limita de alguna manera mi descarga de peso.

Algunos niños en un primer momento, parecen no tener alteraciones y se ven normales, pero si yo les empiezo a sacar reflejos y reacciones me las va a mostrar alteradas, y eso me da indicios de que el niño tiene algo. Y probablemente empiece con pataleos que son anormales (en vez de hacer pataleo con rotación externa, van a hacer rotaciones internas), las extremidades superiores también se van a mover en rotación interna, todo eso me indica que tiene una patología; nunca van a lograr la línea media y tienen esto del reflejo tónico cervical asimétrico, en el caso de los chicos que son moderados, podría llegar a utilizarlo para tomar otras cosas, por ejemplo si el quiere algo que esta hacia un lado, va a girar toda su cabeza para favorecer su extensión hacia ese lado. Pero para llegar a hacer eso debe tener un buen nivel cognitivo, para poder utilizar funcionalmente estos movimientos o reacciones que son patológicos.

El Reflejo de Moro, que normalmente dura hasta los 3 meses, se puede mantener por años, lo que sucede es que, por ejemplo, si es un chico grande que esta en sedente, porque pueden llevarlo a esa posición y trabajarlo en esa posición, pero es una posición inestable ya por la presencia del moro, cualquier cosa desencadena el moro y esto los lleva a caídas.

Cuando están en Decúbito Ventral, no logran levantar la cabeza, nuevamente porque no tenemos una buena estabilidad a nivel axial, por lo tanto los mecanismos de enderezamiento de EESS no se producen, lo que hace que no puedan levantar la cabeza, los hombros están protraídos, los brazos pueden quedar bajo del cuerpo, y puede quedar con la columna en flexión y las extremidades en flexión como lo vimos antes, pero ustedes pueden estirarlo o extenderlo y aparece el patrón de rotación interna (extensión aducción y rotación interna de EEII).

Este chico tampoco va a llegar al sedente por si solo, lo voy a tener que llevar al sedente. Tienden a hacer entonces: la cifoescoliosis, anteposiciones de cabeza y cuello, hombros protraídos, incluso como en rotación interna, columna con cifosis, pelvis en retroversión, las extremidades inferiores tienden a la extensión (en la foto es un chico mas grande, probablemente es un chico que ya tiene un acortamiento muscular y de los tejidos por eso se ve en flexión de rodilla, pero si ustedes lo movilizan el tono esta aumentado hacia la extensión), los pies a la plantiflexión, en EESS aparece patrón flexor, que es el típico patrón anormal de EESS.Entonces si yo analizo esto, para empezar no tengo la EESS en caso de que me caiga, no hay posibilidad de que aparezcan reacciones de protección, el hecho de que sea inestable a nivel axial tampoco da la posibilidad de generar ajustes posturales en sedente para evitar las caídas.

La pelvis es una base de sustentación inestable en sedente, ya que se apoya en el sacro, si yo tengo esta base inestable, la columna no puede hacer extensión. No hay descarga de peso, es solamente un contacto, no es un apoyo porque no hay descarga de peso, si lo sueltan va a caer hacia atrás. Los pies también si tocan el suelo, hacen solo un contacto ya que tampoco están descargando peso.

Por lo tanto si yo quiero trabajar en sedente con este chico que cosas podría hacer, como tendría que partir trabajando: estabilizando pelvis, generando descargas de peso, posicionando de mejor manera para favorecer las descargas de peso, para que luego de la descarga y estabilización de pelvis, genere algún tipo de control voluntario de tronco, darle una mejor base a la columna ara que se enderece, considerando que ya sus mecanismos de estabilidad axial son deficientes, que es propio de estas patologías.

En los casos que adquieren un control en sedente, lo hacen en flexión, es un niño que tiene buen nivel cognitivo que busque los mecanismos, ya que el punto de vista de la planificación motora es un aspecto cognitivo del movimiento. Entonces lo que hacen estos niños es aumentar la flexión y ahí se quedan, equilibran el centro de masa en los contactos que tienen, pero basta que los muevan un centímetro, para caer. Aunque logre esto por si solo, lo hace con compensaciones que no son funcionales.Aquí además la posición de la cabeza dirige al cuerpo, si el chico llega a girar la cabeza para un lado, rápidamente aparece un tónico cervical asimétrico y va a tender a caer, porque no puede disociar hemicuerpo, y además como no tiene buena estabilidad a nivel axial, gira y reclina, eso quiere decir que se va a la extensión, todo el cuerpo va a la extensión, y si hacen mucha flexión todo el cuerpo se les va a la flexión. La posición de la cabeza va a dirigir y orientar lo que pasa con el cuerpo.

Cuando llegan a manipular lo hacen en este patrón flexor, pero no es una manipulación funcional, podrían llegar a tomar unos objetos mientras están en esa posición pero no pueden llegar a manipular el objeto, por ejemplo, si el intenta en flexión desabrocharse un botón, no lo va a lograr.Una manipulación implica poner toda mi atención en este objeto y pierden el control postural, entonces hay un juego: control postural o manipulación. No pueden hacer las dos cosas a la vez.

Y los casos Moderados podrían lograr hacer un giro, pero en bloque, no es un giro normal disociado, sino que en bloque, y si lo hacen, es de supino hasta el lateral normalmente, puede que por peso caigan y terminen de guatita, pero ¿Cómo podría haberlo hecho? ¿Sobre que lado podría haberlo hecho? R: sobre el lado afectado. Si son asimétricos, es decir, un lado con más movimiento que otro, puede que con ese lado hayan impulsado para llegar al lateral, normalmente usan el brazo más sano o más móvil para impulsarse hacia adelante y hacer una flexión completa del cuerpo y caer al lateral, pero no hay posibilidades de disociar, porque para disociar necesito una estabilidad de cintura escapular y pélvica para traccionar a través de las cadenas cruzadas, cosa que en este niño no tenemos.

En algunos casos de espasticidad moderada, algunos niños pueden usando el prono a una especie de 4 apoyos, parecido como lo hace el diparético. Como queda en flexión, puede empujar con sus EESS hacia atrás y en eso tener la suerte de llegar a los 4 apoyos. Eso podría llegar a hacerlo, pero no necesariamente lo va a hacer un niño con estas características. Pero tampoco es una posición funcional porque quedan bloqueados en esa posición.

Que pasa si yo lo incorporo al bípedo, no hay equilibrio en la marcha independiente, el bípedo es siempre asistido, y no llega al bípedo sino que yo lo pongo en bípedo, y con deficiencias en esta posición.

Hay rotaciones internas, tanto de EESS, como de EEII, aparece el pie de equino, ahora si yo lo hiciera descargar mas peso estos pies se me vana en plano valgo, el astrágalo tiende a caer sobre la línea media; además tenemos una pelvis inestable en anteroversión, lo que genera rotación interna en el fémur, lleva las rodillas a flexión y la descarga de peso es en el borde medial del pie, solo por la posición de las caderas.

Por lo tanto los grandes problemas que tienen los niños con tetraparesias espásticas:

- Primero tienen tonos anormales, que pueden ser variables, pueden ser severos o moderados (leves, difícil, pasarían a ser diparéticos). Que genera activación muscular en los primeros meses lo que genera inestabilidad a nivel axial y posteriormente la imposibilidad de disociar movimientos

- Posturas anormales, en el caso de tono anormal severo; en los moderados son patrones de movimientos alterados, también hacen posturas anormales, pro tienen mayor posibilidad de movimiento, pero también genera grandes deformidades al igual que el severo en la medida que el niño se va desarrollando.

- No hay disociación en ningún tipo de movimiento, están afectadas las descargas de peso y también las trasferencias de peso. Le cuesta salir a los laterales porque no tiene ajustes posturales que le permitan salir hacia los laterales, porque no sabe transferir el peso de una EEII a la otra.

- Deformidades y contracturas, eso también dificulta, si bien este niño nunca va a poder caminar, uno lo toma y lo pone en bípedo por todas las ventajas que tiene la bipedestación, en términos de las ganancias metabólicas, mejora la calcificación ósea, mejora los procesos digestivos, mejora los procesos respiratorios, también todos los beneficios psicológicos que tiene el estar de pie. Pero si yo tengo, por ejemplo, una cadera luxada y un pie de equino no reducible, difícilmente voy a poder incorporarlo al bípedo. En el caso que no tenga eso, me puedo apoyar de ortesis y un bipedestador.

- Las reacciones de equilibrio no son eficientes, tampoco los ajustes posturales, así que este niños siempre es inestable, en los decúbitos, sedente y si lo trato de incorporar también es inestable.

Entonces como objetivos generales de tratamiento, que me pueden servir para estas patologías (no son específicos para la tetraparesia)

- Mantener rangos articulares.- Evitar las contracturas musculares.- Preocuparme de lo que es posicionamiento para evitar posibles

deformidades, que alteran las posibilidades de función.- Trabajar control postural porque no lo tiene (como lo voy a trabajar,

cuanto lo voy a trabajar y con que fin lo voy a trabajar).- Cargas y transferencias de peso (como las trabajo, sobre que

elementos, para que o con que fin las trabajo, lo que depende de cada niño).

- Evitar contracciones asociadas que generan deformidad, los patrones en rotación interna son reacciones asociadas, por lo tanto cuando lo estoy trabajando me tengo que preocupar de cómo lo trabajo, y que cuando él haga un esfuerzo, evitar que aparezcan estas reacciones asociadas, porque yo se que generan deformidad, entonces como la controlo.

TETRAPARESIAS ATETÓSICAS:

Dijimos que una espástica moderada podría terminar en una atetósica, también puedo no hacerlo.

Características de los niños que desarrollan atetosis:

Para empezar, cuando inician su desarrollo, sus primeros meses tienen un tono muscular bajo, aparecen como hipotónicos. Escasa actividad antigravitatoria por lo tanto todo lo que yo esperaría hasta los 3 meses, enderezamiento de la cabeza en la vertical, las pruebas de tracción a sedente, ya e van a ver disminuidas o ausentes por esta causa.

También tienen problemas de alimentación y a nivel respiratorio.

En la región orofacial se les ve atetosis en la lengua (entra y sale muchas veces de manera incontrolada), de manera que cuando se alimente, el alimento entra y sale muchas veces, y es difícil generar el proceso de deglución, siendo que la boca esta abierta y la lengua que no esta llevando el alimento hacia atrás para poder deglutirlo.

El reflejo galant se mantiene por mucho más tiempo, y a veces puede ser unilateral, aparece en un puro lado.

Los niños con atetosis tienden a ser muy asimétricos.Mucha dificultad para verbalizar, a veces tienen un lenguaje oral, pero es inteligible.Tienen problemas visuales.Este niño que tiene la posibilidad de un lenguaje me dice que tiene un nivel cognitivo bastante mejor que por ejemplo un tetraparético espástico severo.

Tiene problemas emocionales por lo mismo, porque se dan cuenta de muchas cosas, se dan cuenta que uno no les entiende lo que dicen, se dan cuenta de la dificultad para deglutir cuando quiere comer pero de alguna manera el sistema no les esta respondiendo; así que son lábiles emocionalmente.

Si bien partimos con un tono muscular bajo, va a evolucionar a un tono fluctuante, que de pronto se va a la hipertonía y de pronto a la hipotonía.

En estos casos también el hecho de tener un tono anormal, dificulta la posibilidad de que haya estabilidad a nivel proximal, por lo tanto también hay mucho…, se acuerdan cuando vimos los movimientos atetósicos que eran reptantes amplios, por lo tanto cuando ellos quieren hacer un alcance hacia un lugar especifico, hay todo un movimiento que aparece antes de lograr el objeto, pero a eso yo le sumo esta falta de estabilidad a nivel axial; por lo tanto es difícil el movimiento a distal. En algunos casos de atetosis muy severa se dificulta todo lo que es la manipulación funcional, y cuesta bastante controlarla.

Si ustedes, por ejemplo pueden, en algunos casos, incorporarlos al bípedo, es difícil regular la actividad muscular cuando yo me incorporo, que me implica activas sinergia. Y cuando se va a sentar simplemente cae, no es capas de generar regulación de los rangos medios (que no esta ni extendido ni flectado, eso es rango medio).

Las reacciones de equilibrio también son deficientes porque tengo tono muscular anormal.

En el Decúbito Dorsal, es un chico que puede iniciarse con rotación externa de EEII, se mueve poco, hay poco pataleo al principio, como es hipotónico al principio, hay pocos movimientos, no hay control, cefálico, si yo le hago la reacción a sedente esta cabeza tiende a caer; no es capaz a los 3 meses de activar su musculatura anterior para poder verticalizarla junto con el tronco.

A medida que el niño comienza a aumentar su actividad a través de los meses, es donde va a aparecer la hipertonía, y va a parecer de manera fluctuante, no va a mantener posturas anormales necesariamente, sino que mucho movimiento anormal, mucho movimiento en patrones anormales; evoluciona con retracción de cuello, normalmente hacen bloqueos a nivel cervical, para de alguna manera lograra la…, ya que no hay estabilidad, se fijan en esta posiciones, y desde aquí se mueve.

A medida que pasa el tiempo y a medida el niño intenta hacer más actividades instrumentales, van a aparecer los patrones anormales de aducción y rotación interna.

Esto de la atetosis que también afecta la parte orofacial, puede generar apertura bucal constante y excesiva apertura bucal, eso también va a generar deformaciones de la ATM.

En estos niños también aparecen los tónicos cervicales asimétricos, que a diferencia del chico que tiene escpasticidad, aquí es mucho más fácil romper este patrón porque no esta tan estructurado, no tiene tanta rigidez articular como lo tiene el espástico.

Nunca logra la asimetría, la línea media, en ninguna de las dos posiciones, ni logra utilizar ambas extremidades superiores en la línea media; el niño sabe que tiene que usar una de las dos manos pero no sabe hacer actividades manuales con ambas, como por ejemplo tirar una pelota, que es una forma de medir actividad bimanual, este niño jamás la va agarrar, ni tampoco tiene la finura para agarrarla con una mano, y probablemente si lo intenta con una mano en la otra aparecen los movimientos atetósicos, si es que yo lo dejo libre sin asistirlo; y si el esta en sedente por ejemplo, esto hará que se pierda el control postural. Así que para trabajar un niño con atetosis y tengo que partir por controlar este tipo de movimientos atetosicos.

Decúbito Ventral: los primeros meses partíamos con hipotonía, por lo tanto no se levanta contra la actividad, no realiza actividades antigravitatorias, como la extensión de la cabeza, enderezamiento sobre los antebrazos.

En esta posición no va a lograr reptar tampoco, esta muy limitado por la atetosis. En el caso de los niños con espasticidad moderada pueden llegar hacer algún tipo de reptación, los niños que son diparéticos también, que tienen componentes espasticos, pero la atetosis sobre todo cuando es severa, no se logra llegar a movimientos de reptación, por el hecho que me implica coordinar los segmentos.Y al igual que el resto de los casos, nunca va a generar patrones disociados, porque nunca va a tener la estabilidad axial necesaria para poder diferenciar la musculatura de cada hemicuerpo, diferenciar la función de cada segmento, de cada hemicuerpo; por lo tanto no logra disociación.

Cuando yo lo llevo a sedente, porque tampoco llega al sedente solo, no colabora y cuando lo llega a hacer, tenemos algo muy parecido al caso anterior: tenemos una postura en flexión, cifosis, pelvis en retroversión, EESS con flexión o aparecen estos movimientos atetósicos, por lo tanto no se puede afirmar, ni generar reacciones de apoyo, es altamente inestable, en las EEII probablemente va a aparecer el patrón anormal de extensión, rotación interna y planiflexión, por lo tanto las descargas de peso tampoco se van a dar, tampoco van a haber ajustes posturales necesarios. Aquí vemos a un niño pequeño en el que todavía no se ven deformidades que pudiesen dificultar la posición sedente, pero deben ser intervenidos manipulados o asistidos para que queden en esta posición, en un sedente mas adecuado. Otra cosa que tiene este chico es que colapsa mucho mas que el anterior, el niño que tenia espasticidad solamente logra cuando esta en flexión mantener o “equilibrarse”, porque no es un equilibrio funcional, pero es capaz de mantenerse ahí. Este niño con atetosis no lo logra porque se colapsa, hace colapsos en flexión y en extensión, mucho más que el otro chico anterior; por ejemplo si el niño quiere mirar mas haya de la horizontal, eso es extensión y al hacerlo va a caer hacia atrás; o si quiere mirar hacia abajo se generan colapsos en flexión.

Esto porque el tono muscular no se regula, entonces no hace sinergias para mantenerse estable, ni siquiera puede aumentar el tono flexor como lo hacia el anterior y mantenerse en esa posición, sino que se colapsa hacia atrás o hacia delante.

El niño con atetosis es mucho más inestable que el espástico, pero tiene mejores posibilidades desde el punto de vista funcional, en la medida en que uno lo intervenga por supuesto.

Entonces aquí vemos que si al niño lo hago mirar hacia arriba se cae rápidamente hacia la extensión y se sitúa apoyado en el suelo, rápidamente se empiezan a disparar, apareciendo entonces las reacciones asociadas, perdiendo la posibilidad de hacer descargas de peso.

Y aquí lo vemos al revés, cuando se le hace mirar hacia abajo y colapsa en flexión, aquí no esta intervenido por lo tanto no hubo en estos pies descarga de peso, que hubiese podido impedir la caída, tampoco tenemos las reacciones de protección.

Entonces estos niños siempre son inestables en sedente, en sedente solo hay puntos de contacto no descargas de peso.

Probablemente también haya casos de chicos con retracciones, pero menores que las que se ven en espasticidad.

Por lo tanto como son chicos altamente inestables, si lo vamos a trabajar en sedente, tiene que tener toda la supervisión nuestra, porque sino es 100% seguro que va a caer.

Estos chicos si logran el giro, pero en bloques, sobre el lado afectado, sobre el lado que le es menos útil o que tenga menor funcionalidad. Aquí aparece también el reflejo tónico cervical asimétrico al girar la cabeza. Puede lograr un giro, no es el mejor, pero es funcional.

Y también al igual que el espástico o que el diparético, pondría llegar a los 4 apoyos ¿Cómo? Traccionando hacia atrás con sus EESS, el diparetico también hace otra cosa más, ¿que es? La estrategia que usa es apoya sus EEII como las superiores también quedaron con flexión, y hace una flexión global del cuerpo, entonces eso hace que arrastre las EEII bajo el cuerpo, se flexiona completo.

El hecho de que este descargando peso en sus EESS, va a evitar que aparezcan los movimientos atetósicos ¿Por qué las descargas de peso pueden favorecer que no aparezcan los movimientos atetósicos? ¿Qué tipo de estimulo provee el hecho de descargar peso? Propiocepción es un estimulo modulador, informa acerca la posición de los segmentos y ayuda a regular lo que es el tono muscular, esa información propioceptiva se utiliza para regular tono muscular, por lo tanto me aseguro de que no van a aparecer estas fluctuaciones. Lo mismo hago cuando quiero descargar peso en EEII.

También evita que aparezcan estos patrones en rotación interna, aducción y extensión, yo descargo pero y eso ya no aparece, se regula.

Estos chicos requieren siempre tener apoyos para sentirse más seguros, en sedente por ejemplo; son niños que no quieren moverse mucho si no están en una situación de seguridad.

Manipula con una mano, como les decía, son incapaces de sacar la actividad bimanual.Entonces estrategias que ellos utilizan, y que uno favorece también con la intervención. Por ejemplo, puedo hacer que manipule un objeto con una mano, y que la otra la mantenga apoyada en una mesa para que no aparezcan los movimientos anormales, que cargue peso, y que tenga este estimulo propioceptivo.

La propiocepcion me va a controlar el movimiento anormal y me va a generar mayor estabilidad a nivel de cintura escapular, en la medida que se pueda, en la medida que el niño tenga los recursos, y puedo entonces orientar una actividad funcional con la otra mano, y lo iniciare en posiciones mas bajas y lo iré llevando a la verticalizacion en la medida que el niño tenga la edad y los recursos para hacerlo, y llevarlo a esas posiciones que son mas complejas pero también mas funcionales.

Porque so lo hago manipular con las dos manos probablemente se va a ir a la flexión y va a colapsar.

Acá vemos otro niño que está trabajando, le están manipulando un lado, pero ¿que vemos aquí? Reacciones asociadas, ahí se esta haciendo un juego y tratando de que manipule algo; pero si yo no controlo la posición, donde se generen las descargas de peso abajo, se va a ver inestable el sedente. Y si el sedente es inestable yo difícilmente voy a poder hacer que descargue peso en EESS que esta quedando suelta.Tengo que fijarme que haya descarga de peso abajo, estabilidad pélvica, estabilidad de la columna y descarga de peso del brazo, haciendo un brazo de apoyo en el fondo, para que pueda manipular con la otra mano.

Cuando yo quiero pensar en actividad funcional, tengo que pensar en todo el contexto de la actividad para poder intervenirlo de una buena manera: como lo voy a sentar, como me voy a fijar que descargue el peso, donde me voy a poner yo, adelante o atrás, al lado etc., donde pongo mis manos, etc.

Este tampoco es un niño que llega por si solo al bípedo, es un niño que requiere asistencia, requiere que uno lo ponga en el bípedo.

¿Pero que sucede cuando esta en el bípedo?

En EEII los patrones anormales, tendencia a la extensión con aducción y rotación interna; como el tono es fluctuante, es probable que aumente bastante el tono extensor, para asegurar que la pierna no se vaya a la flexión y lo mantenga de pie.Encontramos también inestabilidad pélvica, inestabilidad del tronco, las EESS tampoco nos ayudan en nada.

Estos niños generan estrategias para desplazarse en bípedo, y si lo logra, lo que hace es estabilizar y entrar el mentón, pegan el mentón al pecho, elevan los hombros, EESS adelante, para poder estabilizarse y de esa manera controlar los movimientos que puedan aparecer en EESS y que puedan hacerlos caer. Y no es una marcha en la que caminen largos trayectos, es una marcha corta... pondrán desplazarse de una silla a ora o algo que este cerca o al lado, dentro de su casa; no me sirve para largos trayectos pero si para transferir, y desde ese punto tiene una ganancia funcional.

Son mas que nada los diparéticos los que hacen marcha, los tetraparéticos la verdad es que no lo logran, a menos que uno les pasara un carrito, uno de esos carritos altos, donde ellos puedan apoyar EESS, hay unos carros que tienen apoyo axilar y manillas al centro, entonces ellos descargan peso ahí y se empujan con las EEII, pero no hay una suerte de enderezamiento de EEII, es solamente un impulso, y como los carritos son cerraditos con ruedas, se desplazan, pero no es una marcha independiente, pero si me sirve para hacer una marcha terapéutica, porque también tiene beneficio hacer este tipo de marcha aunque no descarguen el peso, tiene los mismos beneficios que la bipedestación, y también tenemos el componente psicológico, es muy importante desde el punto de vista emocional del niño.

Por lo tanto, los problemas que vamos a encontrar en estos chicos son:

- Tono anormal fluctuante.

- Colapsos en flexión y extensión (requiere de mucha información propioceptiva en un sedente, por ejemplo, y tener muy controlada esa posición para asegurarme de que eso no aparezca).

- Generan asimetrías.

- En general sus patrones de movimientos son totales, si el niño quiere mover una mano para alcanzar algo aparece el movimiento atetótosico en el otro brazo y en el tronco también cuando tratan de realizar ajustes posturales se mueven completamente.

- No hay gradación de movimiento, por so colapsa en flexión y en extensión, no es capaz de hacer un poco de extensión o un poco de flexión

- El control postural y las reacciones de equilibrio son deficientes.

- Hacen deformidades y contracturas.

- Pueden hacer luxaciones o subluxaciones de cadera.

- Pueden generar algún tipo de escoliosis (cuando hay espasticidad, normalmente los atetósicos no son atetósicos puros).

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO:

- Estabilización del tono o regulación de tono muscular (para dar mas estabilidad, para permitir ajustes posturales mas adecuados; dar una base para que aparezcan estas cosas normales).

- Trabajos con poca amplitud y que son controlados (porque en estos niños es todo o nada, entonces son puedo pedirle que haga cosas muy amplias; lo voy a manejar estable y en un rango de movimiento que sea controlado; los alcances y las transferencias de cerca).

- Trabajo postural (que me permita estabilizar la musculatura axial y eso lo doy con buen posicionamiento, buenas descargas de peso, favoreciendo lo que es la propiocepción).

- Trabajar los rangos medios fuera del colapso (yo mantengo controlada la posición, en un rango medio que sea funcional, generando las descargas de peso y la propiocepcion adecuados, para que el niño no vaya a caer).

- Trabajo de simetría y alineación (porque son altamente asimétricos, lo que puede generar deformidades y por lo tanto hay que manejar todo lo que es elongación y mantención de rangos articulares).

¿Hay niños que tengan un buen nivel cognitivos y que se den cuenta que para que desaparezcan los movimientos atetósicos tienen que hacer descargas de peso?

Si, tu encuentras niños con estas características y CI normal; pero ahí también esta el tema psicológico, porque muchos son manipuladores, niños sobreprotegidos por la familia, entonces a veces ellos pueden hacer mas cosas, o colaborar mas en la terapia, pero no lo hacen porque están acostumbrados a que le hagan todo, porque son niños con mucha sobreprotección, pero los encuentras con CI normal.