2018 Resumen de Beneficios Allwell Dual Medicare (HMO SNP)

Condados de Hillsborough, Lake, Orange, Osceola, Pasco, Pinellas, St. Lucie y Seminole, Florida H5190-002

Los beneficios entran en vigencia a partir del 1 de enero de 2018

H5190_18_2802SB_A_4448_SPN Accepted 09172017

Este folleto le proporciona un resumen de lo que cubrimos y sus costos compartidos. No enumera cada servicio que cubrimos ni tampoco cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos al número que aparece en la última página de este folleto y solicite la ‘‘Evidencia de Cobertura’’ (por sus siglas en inglés, EOC), o puede acceder a la EOC en nuestro sitio web en https://allwell.sunshinehealth.com.

Usted es elegible para inscribirse en Allwell Dual Medicare (HMO SNP):

• Tiene derecho a Medicare Parte A y está inscrito en Medicare Parte B. Los afiliados deben seguir pagando la prima de Medicare Parte B si esta no es pagada de otra forma conforme a Medicaid o por un tercero.

• Debe ser un ciudadano de los Estados Unidos o vivir legalmente en los Estados Unidos y tener residencia permanente en el área de servicio del plan (en otras palabras, su residencia permanente se encuentra en uno de los condados del área de servicio de Allwell Dual Medicare HMO SNP). Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Florida: Hillsborough, Lake, Orange, Osceola, Pasco, Pinellas, St. Lucie y Seminole.

• No tiene enfermedad renal en etapa terminal (por sus siglas en inglés, ESRD). (Se pueden aplicar

excepciones para las personas que desarrollen la ESRD mientras estén inscritas en un plan de salud grupal o comercial de Allwell Dual Medicare HMO SNP o en un plan de Medicaid).

• Para Allwell Dual Medicare (HMO SNP), también debe estar inscrito en Medicaid de Florida. Las

primas, los copagos, el coseguro y los deducibles pueden variar según su categoría de elegibilidad de Medicaid o el nivel de Ayuda Extra que reciba. El estado de Florida paga la prima de la Parte B para las personas inscritas doblemente elegibles. Comuníquese con el plan para obtener más detalles.

El plan Allwell Dual Medicare (HMO SNP) le brinda acceso a nuestra red de proveedores médicos altamente capacitados de su área. Puede esperar elegir un proveedor de atención primaria (por sus siglas en inglés, PCP) para que trabaje con usted y coordine su atención. Puede solicitar un directorio de proveedores actual o una lista actualizada de proveedores de la red si visita https://allwell.sunshinehealth.com. (Tenga en cuenta que, excepto la atención de emergencia, la atención requerida de urgencia cuando se encuentra fuera de la red, los servicios de diálisis fuera del área y los casos en los que nuestro plan autorice el uso de proveedores fuera de la red, si obtiene atención médica de proveedores fuera del plan, ni Medicare ni Allwell Dual Medicare HMO SNP serán responsables de los costos). Puede ver nuestro directorio de proveedores del plan en nuestro sitio web, https://allwell.sunshinehealth.com.

Este plan Allwell Dual Medicare (HMO SNP) también incluye cobertura de la Parte D, que le brinda la comodidad de coordinar sus necesidades médicas y de medicamentos que requieren receta médica a través de una única fuente conveniente.

Resumen de Beneficios 1 DE ENERO DE 2018 - 31 DE DICIEMBRE DE 2018 Primas y Beneficios Allwell Dual Medicare (HMO SNP) Prima mensual del plan, incluye la prima de la Parte C y la Parte D

$0 o $29.00, según el nivel de ‘‘Ayuda Extra’’ que usted reciba. Debe seguir pagando la prima de Medicare Parte B si esta no es pagada de otra forma conforme a Medicaid o por un tercero.

Deducible

Deducible del plan de $0 por los servicios médicos cubiertos. Deducible de $0 a $405 por los medicamentos que requieren recetamédica de la Parte D (se aplica a los medicamentos en los niveles 3,4 y 5) Deducible de $0 o de $1,316 para los días 1 al 60 para la cobertura de atención hospitalaria para pacientes internados (que incluye hospitalizaciones de salud mental para pacientes internados) por período de beneficios, según el nivel de cobertura de Medicaid que usted reciba. Esta cantidad puede cambiar en 2018.

Responsabilidad de desembolso máximo (no incluye la prima mensual y los medicamentos que requieren receta médica)

$3,400 por añoEste es el máximo que pagará por los copagos y coseguro por servicios médicos en el año. En este plan, podría no pagar nada por algunos servicios, según su nivel de elegibilidad de Medicaid. Tenga en cuenta lo siguiente: Deberá continuar pagando sus primasmensuales y el costo compartido por sus medicamentos que requieren receta médica de la Parte D.

Cobertura de atención hospitalaria para pacientes internados

En 2017, las cantidades para cada período de beneficios fueron: $0o Deducible de $1,316 para los días 1 al 60. Copago de $329 por día para los días 61 al 90. Copago de $658 por día de reserva de por vida Las cantidades de costo compartido para pacientes internados son para 2017 y pueden cambiar en 2018. Es posible que se requiera autorización previa (aprobación por adelantado). Es posible que se requiera una remisión.

Hospital para Pacientes Ambulatorios (incluidos los servicios proporcionados en centros hospitalarios para pacientes

• Consulta hospitalaria (incluidas las inyecciones epidurales):coseguro del 0 % o del 20 % por cada consulta

• Consulta en un centro quirúrgico ambulatorio (incluidas las inyecciones epidurales): coseguro del 0 % o del 20 % por cada consulta

Primas y Beneficios Allwell Dual Medicare (HMO SNP) ambulatorios y centros quirúrgicos ambulatorios)

Es posible que se requiera autorización previa (aprobación poradelantado). Es posible que se requiera una remisión.

Consultas con el Médico • Atención primaria: copago de $0 por cada consulta• Especialista: copago de $0 por cada consulta Es posible que algunos servicios de especialistas requieran autorización previa (aprobación por adelantado). Es posible que se requiera una remisión para consultas con especialistas.

Atención Preventiva Copago de $0 por los servicios preventivos cubiertos por Medicarepor un costo compartido de cero Para todos los servicios preventivos que tienen cobertura sin costo en virtud de Original Medicare, también cubrimos el servicio sin costo para usted. Es posible que se apliquen costos compartidos cuando otros servicios se reciben además de los servicios preventivos.

Atención de Emergencia Coseguro del 0 % o del 20 % hasta $100 por cada consulta paraconsultas en la sala de emergencias cubiertas por Medicare. Si es admitido en el hospital dentro de las 24 horas, no debe pagar su parte de los costos de la atención de emergencia. Si usted recibe atención de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita atención para pacientes internados después de que su condición de emergencia se estabilice, debe regresar a un hospital de la red para que su atención continúe estando cubierta odebe recibir atención para pacientes internados en el hospital fuerade la red autorizado por el plan, y su costo es el costo compartido que pagaría en un hospital de la red.

Servicios Requeridos de Urgencia

Copago de $0 por cada consulta

Primas y Beneficios Allwell Dual Medicare (HMO SNP) Servicios de diagnóstico/pruebas de laboratorio/diagnóstico por imágenes

• Servicios de Laboratorio: copago de $0 • Pruebas y procedimientos de diagnóstico: coseguro del 0 % o del

20 % • Servicios de rayos X para pacientes ambulatorios: 0 % o 20 % • Servicios de radiología de diagnóstico (como imágenes por

resonancia magnética por sus siglas en inglés, MRI, angiografía por resonancia magnética por sus siglas en inglés, MRA, tomografía computarizada por sus siglas en inglés, CT, tomografíapor emisión de positrones por sus siglas en inglés, PET): coseguro del 0 % o del 20 %

• Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación para el cáncer): coseguro del 0 % o del 20 %

Es posible que algunos servicios requieran autorización previa (aprobación por adelantado). Es posible que se requiera una remisión.

Servicios de Audición

• Examen auditivo (cubierto por Medicare): coseguro del 0 % o del20 % por cada consulta Los servicios cubiertos de Medicare incluyen un examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio.

• Examen auditivo de rutina (no cubierto por Medicare): copago de $0 por cada consulta (hasta 1 por año calendario)

• Aparato auditivo: copago de $0 (un audífono) por año calendario

El plan paga hasta $750 para un audífono (para el oído izquierdo o derecho) por año calendario.

Los afiliados son responsables de cualquier saldo restante que supere el límite máximo de la cobertura. Los audífonos están cubiertos cuando se determina que son médicamente necesarios durante el examen auditivo.

Primas y Beneficios Allwell Dual Medicare (HMO SNP) Servicios Dentales

Servicios dentales (cubiertos por Medicare): coseguro del 0 % o del20 % por cada consulta Servicios cubiertos por Medicare: Servicios dentales limitados (no incluyen servicios relacionados con la atención, el tratamiento, el empaste, la extracción ni el reemplazo de dientes). Servicios dentales preventivos: • Examen bucal: copago de $0 (hasta 2 por año) • Limpieza: Copago de $0 (hasta 2 por año) • Rayos X dentales: copago de $0 (1 por año) • Tratamiento con fluoruro: copago de $0 (hasta 2 por año) Servicios dentales integrales: • Servicios de diagnóstico: copago de $0 • Servicios de restauración: copago de $0 • Endodoncia/Periodoncia/Extracciones: copago de $0 • Servicios de Prostodoncia/Cirugía Oral/Maxilofacial: copago de

$0 Los rayos X dentales incluyen series de aleta de mordida (bitewing) únicamente. Hay una cantidad de cobertura máxima del beneficio del plan de $2,000 cada año calendario, que se aplica a todos los beneficios dentales integrales.

Servicios de la vista

Examen de la vista para diagnosticar y tratar enfermedades yafecciones de la vista (cubierto por Medicare): coseguro del 0 % o del 20 % por cada consulta • Examen anual de detección de glaucoma (cubierto por Medicare):

coseguro del 0 % o del 20 % • Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de

cataratas (cubiertos por Medicare): coseguro del 0 % o del 20 % • Examen de la vista de rutina (no cubierto por Medicare): copago

de $0 por cada consulta (hasta 1 por año calendario) • Lentes y accesorios de rutina (no cubiertos por Medicare):

asignación de hasta $300 para lentes de contacto o anteojos (marcos y lentes) por año calendario

Primas y Beneficios Allwell Dual Medicare (HMO SNP) Servicios de Salud Mental Pacientes ambulatorios: coseguro del 0 % o del 20 % por cada

consulta Pacientes internados: En 2017, las cantidades para cada período de beneficios fueron: $0 o: • Deducible de $1,316 para los días 1 al 60. • Copago de $329 por día para los días 61 al 90. • Copago de $658 por día para días de reserva de por vida Las cantidades de costo compartido para pacientes internados son para 2017 y pueden cambiar en 2018. Es posible que se requiera autorización previa (aprobación por adelantado). Es posible que se requiera una remisión.

Centro de Enfermería Especializada

En 2017, las cantidades para cada período de beneficios fueron de$0 o: • Copago de $0 por día para los días 1 al 20 • Copago de $164.50 por día para los días del 21 al 100 Estos montos pueden cambiar en 2018. Autorización previa (aprobación por adelantado). Es posible que se requiera una remisión.

Fisioterapia

Coseguro del 0 % o del 20 % por cada consulta Es posible que se requiera autorización previa (aprobación por adelantado). Es posible que se requiera una remisión.

Ambulancia

Copago de $0El costo es por cada viaje de ida o de vuelta para servicios de ambulancia cubiertos por Medicare. Se requiere autorización previa (aprobación por adelantado) para servicios de ambulancia que no son de emergencia.

Transporte Copago de $0 por viajeViajes ilimitados de ida o de vuelta a lugares aprobados por el plan,hasta 30 millas de ida o de vuelta, a través de los proveedores de transporte contratados por el plan. Puede requerirse la autorización previa (aprobación por adelantado) para viajes que superen las 30 millas.

Primas y Beneficios Allwell Dual Medicare (HMO SNP) Medicamentos de Medicare Parte B

Medicamentos de quimioterapia: coseguro del 0 % o del 20 %Otros medicamentos de la Parte B: coseguro del 0 % o del 20 % Es posible que se requiera autorización previa (aprobación por adelantado).

Beneficios de Alimentos Copago de $0El plan cubre alimentos con envío a domicilio (hasta 2 alimentos por día durante 14 días) después de recibir el alta de un centro parapacientes internados o de un centro de enfermería especializada siempre que los alimentos sean médicamente necesarios y hayan sido solicitados por un médico o un profesional que no es médico. Es posible que se requiera autorización previa (aprobación por adelantado).

Artículos de Venta Libre (por sus siglas en inglés, OTC)

Copago de $0 El plan cubre hasta $65 por mes para artículos disponibles a través de compra por correo. Las cantidades de beneficios del plan no utilizadas no se transfierenal siguiente mes. Visite el sitio web del plan para consultar la lista de artículos de venta libre que tienen cobertura.

Programas de Bienestar

• Programa de acondicionamiento físico: copago de $0El plan cubre una membresía básica para el gimnasio en centros de acondicionamiento físico participantes; los afiliados también pueden solicitar un programa de acondicionamiento físico en el hogar.

• Línea de consulta con enfermeras atendida las 24 horas: copago de $0 Puede llamar a la línea directa de enfermería las 24 horas del día, los 365 días del año, para hacer preguntas sobre su salud.

• Sistema de repuesta de emergencia personal: copago de $0 El plan cubre un dispositivo de respuesta médica de emergencia de por vida y el honorario mensual. Un dispositivo de respuesta médica de emergencia es un pulsadorde emergencia colgante que le permite al afiliado pedir ayuda de forma fácil en cualquier momento, durante el día o la noche.

• Programas para dejar de fumar y de consumir tabaco (cubierto por Medicare) (asesoramiento para dejar de fumar o abandonar elconsumo de tabaco): copago de $0

Para obtener una lista detallada de los beneficios de los programas de bienestar que se ofrecen, consulte la Evidencia de Cobertura (EOC).

Medicamentos que requieren receta médica para pacientes ambulatoriosEtapa del deducible Deducible de $0 o $405. El deducible no se aplica a los niveles 1,

2 y 6.

Etapa de cobertura Inicial (después de pagar su deducible, si corresponde)

El costo compartido puede cambiar según la farmacia que elija(p. ej., farmacia de venta minorista estándar, de compra por correo, de atención a largo plazo o de infusión en el hogar), y cuando ingresa a otra de las cuatro etapas del beneficio de la Parte D. Puede obtener los medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia de la red. Costo Compartido

Minorista Estándar Receta de suministro para 30 días

Compra por Correosuministro de 90 días

Nivel 1:medicamentos genéricos preferidos

Copago de $0

Copago de $0

Nivel 2:medicamentos genéricos

Copago de $0 Copago de $0

Nivel 3:medicamentos de marca preferidos

Copago de $47 Copago de $141

Nivel 4:medicamentos no preferidos

Copago de $100 Copago de $300

Nivel 5:medicamentos especializados

Coseguro del 25 % No se encuentradisponible

Nivel 6:medicamentos para la atención seleccionada

Copago de $0 Copago de $0

Información importante: Para obtener más información sobre los costos de Suministros aLargo Plazo, Infusión en el Hogar o los costos compartidos adicionales específicos de las farmacias y las etapas del beneficio, llámenos o acceda a nuestra Evidencia de Cobertura en línea. La prima, los copagos, el coseguro y los deducibles pueden variar según el nivel de ‘‘Ayuda Extra’’ que usted recibe. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Si califica para recibir ‘‘Ayuda Extra’’ con sus costos de medicamentos que requieren receta médica, el programa de ‘‘Ayuda Extra’’ pagará la totalidad o una parte de su prima del plan mensual y los deducibles y los pagos/el coseguro de sus medicamentos que requieren receta médica. Si no es elegible para recibir ‘‘Ayuda Extra’’, consulte el Capítulo 6 de la Evidencia de Cobertura para obtener información sobre los costos compartidos de los medicamentos que requieren receta médica para pacientes ambulatorios. Esta no es una lista completa de todos los medicamentos que cubre nuestro plan. Para obtener una lista completa, llame al 1-877-935-8022 (TTY: 711) o visite https://allwell.sunshinehealth.com.

Declaración escrita integral

Los beneficios descritos en la sección anterior están cubiertos por Medicare. Independientemente de cuál es su nivel de elegibilidad de Medicaid, Allwell Dual Medicare (HMO SNP) cubrirá los beneficios mencionados en esta sección.

Los beneficios descritos a continuación están cubiertos por Medicaid. Para cada beneficio que se indica a continuación, verá lo que cubre Medicaid de Florida. La cobertura de estos beneficios depende de su nivel de elegibilidad de Medicaid. Si tiene alguna pregunta sobre su elegibilidad de Medicaid y a qué beneficios tiene derecho, llame al: 1-877-254-1055 (TTY: 711).

Beneficio Descripción Ambulancia

Los servicios de transporte de emergencia de Medicaidproporcionan transporte de ambulancia de emergencia aéreo o terrestre médicamente necesario a los beneficiarios elegibles de Medicaid. Los servicios de transporte de emergencia necesarios se reembolsan como pago por servicio de Medicaid para todos los beneficiarios no inscritos en un plan de salud que cubre el transporte. Hay un copago del beneficiario de $1 por los servicios de transporte para cada viaje de ida o de vuelta, a menos que el destinatario esté exento. Los viajes de ida y vuelta requieren dos copagos. No hay copago por los servicios de transporte de emergencia de Medicaid.

Centros Quirúrgicos Ambulatorios (por sus siglas en inglés, ASC)

Medicaid reembolsa los ASC por la atención quirúrgicaprogramada, optativa, médicamente necesaria a los pacientes que no requieren hospitalización cuando la cirugía cumple con lo siguiente: Requiere una sala de operación especializada. Normalmente, no es por naturaleza de emergencia o de riesgo vital.Se detalla en la lista de honorarios de centros quirúrgicos ambulatorios de Medicaid. El tiempo de operación es de noventa minutos o menos. El tiempo de recuperación o convalecencia es de cuatro horas o menos. No requiere una invasión importante de las cavidades corporales ni involucra directamente los vasos sanguíneos principales. Por lo general, no provoca pérdida intensa de sangre. Todos los beneficiarios de Medicaid pueden recibir servicios de centros quirúrgicos ambulatorios médicamente necesarios de acuerdo con los requisitos de limitaciones de cobertura. Comuníquese con Medicaid de Florida para obtener información sobre los costos compartidos.

Personal de Enfermería Titulado, Especializado y Avanzado

Medicaid reembolsa los servicios prestados por personal deenfermería titulado, especializado y avanzado (por sus siglas en inglés, ARNP) participante de Medicaid, con licencia. Comuníquese con Medicaid de Florida para obtener información sobre los costos compartidos.

Beneficio Descripción Servicios de Atención Auxiliares

Medicaid reembolsa los servicios de atención auxiliares para losbeneficiarios con déficits funcionales o cognitivos que requieren atención las 24 horas. Los servicios de atención auxiliares (por sus siglas en inglés, ACS) proporcionan un conjunto integrado de servicios diarios para prevenir la hospitalización del beneficiario en un hospital, un centro de enfermería o un centro de cuidados intermedios, lo que incluye: asistencia de apoyo de salud con las habilidades de la vida diaria, asistencia con las habilidades instrumentales de la vida diaria y asistencia con la autoadministración de medicamentos. Los beneficiarios de Medicaid pueden recibir ACS de acuerdo con los requisitos de limitaciones y cobertura. Para recibir los servicios, los beneficiarios: deben ser mayores de 18 años; un médico u otro profesional de medicina alternativa con licencia que actúe dentro del alcance de su ejercicio en virtud de la ley estatal debe realizarles una evaluación de salud que especifiquela necesidad médica de los servicios de atención auxiliares; la evaluación de salud debe especificar la necesidad de dos de los siguientes componentes como mínimo: • Asistencia con las actividades de la vida diaria • Asistencia con las actividades instrumentales de la vida diaria • Asistencia con los medicamentos autoadministrados y apoyo de

salud • Residencia en hogares familiares para adultos, centros de

atención personalizada o centros de tratamiento residencial con licencia

Comuníquese con Medicaid de Florida para obtener información sobre los costos compartidos.

Cuidado Quiropráctico

Los servicios quiroprácticos incluyen el diagnóstico y el tratamientode manipulación de desalineaciones de las articulaciones, especialmente de la columna vertebral, que pueden provocar otros trastornos al afectar los nervios, los músculos y los órganos. Todos los beneficiarios de Medicaid pueden recibir servicios quiroprácticos médicamente necesarios de acuerdo con los requisitos de limitaciones y cobertura. Comuníquese con Medicaid de Florida para obtener información sobre los costos compartidos.

Servicios Comunitarios deSalud del Comportamiento

Los servicios comunitarios de salud del comportamiento deMedicaid incluyen servicios de abuso de sustancias y salud mental para lograr la reducción máxima del trastorno por abuso de sustancias o de salud mental del beneficiario y la restauración al mejor nivel funcional posible. Medicaid reembolsa lo siguiente: • Evaluaciones • Servicios médicos y psiquiátricos • Terapias individuales, grupales y familiares; servicios de

rehabilitación • Servicios terapéuticos del comportamiento para niños y

adolescentes en las instalaciones

Beneficio Descripción Servicios Comunitarios deSalud del Comportamiento (continuación)

• Servicios terapéuticos de cuidado de crianza y de cuidadosgrupales

Todos los beneficiarios de Medicaid pueden recibir servicios comunitarios de salud del comportamiento médicamente necesarios de acuerdo con los requisitos de cobertura y las limitaciones. Comuníquese con Medicaid de Florida para obtener información sobre los costos compartidos.

Servicios Clínicos del Departamento de Salud del Condado (por sus siglas en inglés, CHD)

Medicaid reembolsa un encuentro por día, por beneficiario para losiguiente: • Exámenes de salud para adultos • Exámenes de detección y tratamiento de enfermedades

contagiosas (infecciones de transmisión sexual, tuberculosis, VIH/sida)

• Planificación familiar dental: Vacunas, Atención médica primaria, Atención prenatal y obstétrica

• Servicios del personal de enfermería titulado Todos los beneficiarios de Medicaid pueden recibir los servicios clínicos médicamente necesarios del Departamento de Salud del Condado. Comuníquese con Medicaid de Florida para obtener información sobre los costos compartidos.

Servicios Dentales Medicaid reembolsa los servicios dentales para los beneficiariosmenores de 21 años, incluido lo siguiente: • Coronas • Evaluaciones de diagnóstico • Endodoncia • Dentaduras postizas completas y parciales • Cirugía oral • Tratamiento de ortodoncia • Servicios periodontales • Servicios preventivos • Radiografías necesarias para elaborar un diagnóstico • Restauraciones Comuníquese con Medicaid de Florida para obtener información sobre los costos compartidos. Medicaid reembolsa los procedimientos dentales de emergencia aguda para aliviar el dolor o la infección, las dentaduras postizas y los procedimientos relacionados con las dentaduras postizas para los beneficiarios mayores de 21 años, lo que incluye: evaluaciones bucales integrales, procedimientos relacionados con las dentaduras postizas, dentaduras postizas completas y parciales, incisión y drenaje de absceso, radiografías necesarias para elaborar un diagnóstico y evaluaciones bucales basadas en un problema. Los beneficiarios de Medicaid pueden recibir servicios dentales médicamente necesarios de acuerdo con los requisitos de limitaciones y cobertura. Comuníquese con Medicaid de Florida para obtener información sobre los costos compartidos.

Beneficio Descripción Servicios de Diálisis

El tratamiento de diálisis incluye pruebas de laboratorio de rutina,suministros relacionados con la diálisis, y artículos auxiliares y parenterales. Todos los beneficiarios de Medicaid pueden recibir servicios de diálisis médicamente necesarios. Comuníquese con Medicaid de Florida para obtener información sobre los costos compartidos.

Equipo Médico Duradero y Suministros Médicos

Medicaid reembolsa el equipo médico duradero (por sus siglas eninglés, DME) y los suministros médicos apropiados para usar en el hogar del beneficiario. El DME se puede alquilar, comprar o alquilarpara luego comprar. Los ejemplos de equipo y suministros reembolsables incluyen los siguientes: • Dispositivos de comunicación auxiliares y de comunicación

aumentativa • Sillas con orinal • Suministros y equipo para diabéticos, lo que incluye medidores

de glucosa en sangre, tiras reactivas, jeringas y lancetas • Suplementos nutricionales enterales • Accesorios y camas del tipo de hospitales • Ayudas para la movilidad, lo que incluye bastones, muletas,

andadores y sillas de ruedas • Calzado ortopédico, dispositivos ortóticos y prótesis • Suministros urológicos y para estomas

• Equipo y suministros respiratorios, lo que incluye nebulizadores y oxígeno

• Bombas de aspiración • Sillas de ruedas

Todos los beneficiarios de Medicaid pueden recibir DME, suministros médicos y servicios médicamente necesarios de acuerdo con los requisitos de limitaciones y cobertura. Comuníquese con Medicaid de Florida para obtener información sobre los costos compartidos.

Servicios de Audición

Los servicios de audición incluyen servicios de detección,evaluación y pruebas, y dispositivos de audición apropiados para detectar la pérdida de la audición y mitigar su impacto. Medicaid reembolsa lo siguiente: • Audífonos osteointegrados (por sus siglas en inglés, BAHA);

implantes cocleares • Pruebas audiológicas de diagnóstico • Audífonos; moldes auriculares • Ajuste y despacho de audífonos; reparaciones de audífonos • Evaluaciones de la audición para determinar si el beneficiario es

candidato a usar audífonos • Todos los beneficiarios de Medicaid pueden recibir servicios de audición médicamente necesarios de acuerdo con los requisitos de limitaciones y cobertura. copago de $0

Beneficio Descripción Cuidado de la Salud en el Hogar

Medicaid reembolsa los servicios de cuidado de la salud en el hogarprestados por proveedores de atención personal independientes inscritos en Medicaid y agencias de cuidado de la salud en el hogar participantes de Medicaid, con licencia. Medicaid reembolsa los siguientes servicios: • Servicios de consulta en el hogar proporcionados por personal de

enfermería titulado o enfermera con licencia • Consultas en el hogar proporcionadas por un ayudante

capacitado para la salud en el hogar • Suministros médicos, aparatos y equipo médico duradero.

Atención de enfermería privada para personas de 20 años o menores. Servicios de atención personal para personas de 20 años o menores

• Servicios de terapia (terapia ocupacional, fisioterapia y patología del habla y del lenguaje)

Todos los beneficiarios de Medicaid que cumplan los siguientes criterios pueden recibir servicios de cuidado de la salud en el hogar: Los servicios son médicamente necesarios y pueden prestarse de manera segura, efectiva y eficiente en el hogar o en unentorno autorizado. No es médicamente aconsejable retirarse del hogar, o bien el beneficiario de Medicaid no puede retirarse del hogar sin la asistencia de otra persona. Comuníquese con Medicaid de Florida para obtener información sobre los costos compartidos.

Centro de Cuidado de Enfermos Terminales

Medicaid reembolsa los servicios de cuidado de enfermosterminales para proporcionar servicios de apoyo y de cuidados paliativos de la salud a pacientes con enfermedades terminales y a sus familias. Los centros de cuidado de enfermos terminales deben cumplir los requisitos para participar en Medicare y deben poder proporcionar lo siguiente: • Cuidado de enfermos terminales proporcionado por el centro de

cuidado de enfermos terminales designado • Servicios de atención directa de un médico de un centro de

cuidado de enfermos terminales • Alojamiento y alimentación en un centro de enfermería

Todos los beneficiarios de Medicaid que cumplan los siguientes criterios pueden recibir servicios de cuidado de enfermos terminales: • Un médico debe certificar que son enfermos terminales y que

tienen una esperanza de vida de seis meses o menos, si la enfermedad avanza en su curso normal

• Deben elegir un centro de cuidado de enfermos terminales, y completar y firmar una declaración de elección para recibir servicios de cuidado de enfermos terminales del centro de cuidado de enfermos terminales designado. Comuníquese con Medicaid de Florida para obtener información sobre los costos compartidos.

Beneficio Descripción Servicios de Laboratorio Independientes

Los servicios de laboratorio independientes son procedimientos delaboratorio clínico realizados en laboratorios independientes. Un médico u otro profesional de atención de la salud con licencia autorizado dentro del alcance del ejercicio a pedir pruebas de laboratorio clínico debe autorizar los servicios. Comuníquese con Medicaid de Florida para obtener información sobre los costos compartidos.

Servicios de Administración de Casos Dirigida a la Salud Mental

El objetivo de la administración de casos dirigida a la salud mentales ayudar a los beneficiarios a obtener acceso a servicios médicos, sociales, educativos y otros servicios necesarios. copago de $0

Servicios en Centros de Enfermería

Los servicios en centros de enfermería son servicios derehabilitación y enfermería durante las 24 horas del día proporcionados en un centro que tiene licencia y certificación de la Agencia para participar en el programa de Medicaid. La Agencia debe certificar las camas del centro de enfermería para que este pueda participar en el programa de Medicaid. Los servicios en centros de enfermería pueden incluir el reembolso de servicios hospitalarios de transición (Swing Bed) proporcionados en un hospital rural de atención aguda, y de servicios de enfermería especializada proporcionados en una unidad hospitalaria de enfermería especializada. En función de los ingresos del beneficiario, es posible que cada beneficiario tenga un importe de responsabilidad del paciente que determina el Departamento de Niños y Familias (por sus siglas en inglés, DCF). Comuníquese con Medicaid de Florida para obtener información sobre los costos compartidos.

Servicios de Optometría Medicaid reembolsa los servicios de optometría prestados poroftalmólogos y optometristas participantes de Medicaid, con licencia. Los servicios reembolsables de Medicaid incluyen los siguientes: servicios de consultas médicas y remisión; servicios de evaluación y administración; exámenes de la vista, cuando se haya informado una lesión, una enfermedad, una afección o un problemade la vista. Servicios de oftalmología generales y especiales; servicios médicos y quirúrgicos dentro del alcance del optometrista; servicios de patología y laboratorio; servicios de administración postoperatorios proporcionados en un centro de cuidado asistencial y servicios proporcionados en un centro de enfermería. Comuníquese con Medicaid de Florida para obtener información sobre los costos compartidos.

Servicios Médicos Medicaid reembolsa los servicios prestados por médicos demedicina alopática u osteopática participantes de Medicaid, con licencia. Los servicios pueden prestarse en el consultorio del médico, el hogar del paciente, un hospital, un centro de enfermeríau otro lugar de servicio aprobado según sea necesario para tratar una lesión, una afección o una enfermedad particular. Comuníquese con Medicaid de Florida para obtener información sobre los costos compartidos.

Beneficio Descripción Servicios de Terapia

La terapia ocupacional aborda las necesidades funcionales de unapersona en relación con el desempeño de las habilidades de autoayuda, la conducta adaptativa, y el desarrollo sensorial, motor y postural. Medicaid reembolsa los servicios de terapia ocupacionalproporcionados por terapeutas ocupacionales participantes de Medicaid con licencia y por asistentes de terapia ocupacional supervisados. • Los servicios reembolsables de Medicaid incluyen la evaluación y

el tratamiento para prevenir o corregir déficits físicos y emocionales, o para minimizar el efecto de estos déficits que produce discapacidad. Las actividades típicas incluyen ejercicios de actividades motoras y perceptivas para mejorar el desempeño funcional, movimiento cinético, orientación en el uso del equipo adaptativo y otras técnicas relacionadas con la mejora del desarrollo motor. copago de $0

• La fisioterapia aborda el desarrollo, la mejora o la restauración dela función sensorial motora o neuromuscular, el alivio del dolor o el control de la desviación postural para lograr el máximo desempeño. Medicaid reembolsa los servicios de fisioterapia proporcionados por fisioterapeutas participantes de Medicaid con licencia y por asistentes de fisioterapia supervisados. Los servicios reembolsables de Medicaid incluyen la evaluación y el tratamiento en relación con el rango de movimiento, la fuerza muscular, las capacidades funcionales, y el uso de equipo adaptativo o terapéutico. Las actividades incluyen la rehabilitación a través de ejercicios, masajes y uso del equipo, y la rehabilitación a través de actividades terapéuticas. copago de $0

• Los servicios de patología del habla y del lenguaje incluyen la evaluación y el tratamiento de trastornos del habla y del lenguaje.Medicaid reembolsa los servicios de patología del habla y del lenguaje prestados por patólogos del habla y del lenguaje participantes de Medicaid con licencia y por asistentes de patólogos del habla y del lenguaje supervisados. Estos servicios se encuentran disponibles en el hogar o en otro entorno apropiado. copago de $0

Transporte Medicaid reembolsa los servicios de transporte que no son deemergencia médicamente necesarios para un beneficiario elegible de Medicaid y un acompañante o un asistente de atención personal,si se requiere, que no tenga otro medio de transporte a disposición hacia cualquier servicio compensable de Medicaid. Todos los beneficiarios elegibles de Medicaid que no tengan otro medio de transporte pueden recibir servicios de transporte que no son de emergencia. Comuníquese con Medicaid de Florida para obtener información sobre los costos compartidos.

Beneficio Descripción Servicios de la vista Medicaid reembolsa los servicios de la vista médicamente

necesarios prestados por oftalmólogos, optometristas y ópticos participantes de Medicaid, con licencia e inscritos como proveedores de servicios de la vista. Los servicios reembolsables deMedicaid incluyen anteojos, reparaciones de anteojos según se requiera, ojos artificiales y lentes de contacto médicamente necesarios. Los proveedores pueden usar el Laboratorio Óptico Central, administrado por Prison Rehabilitative Industries and Diversified Enterprises (PRIDE), para prestar los servicios a los beneficiarios de Medicaid. Comuníquese con Medicaid de Florida para obtener información sobre los costos compartidos.

Cobertura Inicial de Beneficios de Medicamentos que Requieren Receta Médica

Medicaid reembolsa a los proveedores de farmacias con licenciapor lo siguiente: • La mayoría de los medicamentos que requieren receta médica

usados en entornos de pacientes ambulatorios y algunos medicamentos inyectables

• Algunos medicamentos de venta libre Todos los beneficiarios de Medicaid pueden recibir servicios de medicamentos que requieren receta médica médicamente necesarios. Comuníquese con Medicaid de Florida para obtener información sobre los costos compartidos.

Para obtener más información, comuníquese con: Allwell Dual Medicare (HMO SNP) 1301 International Parkway, Suite 400, Sunrise, FL 33323 https://allwell.sunshinehealth.com

Los afiliados actuales deben llamar al 1-877-935-8022 (TTY: 711)

Los posibles afiliados deben llamar al 1-877-826-3692 (TTY: 711)

Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, nuestro horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días a la semana, excepto ciertos días feriados. Sin embargo, luego del 14 de febrero, nuestro horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de lunes a viernes. Durante los fines de semana y ciertos días feriados, su llamada será atendida por nuestro sistema automático de teléfono.

Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, busque en su manual actual ‘‘Medicare & You’’. Consulte el manual en línea en www.medicare.gov u obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Este plan se encuentra disponible para cualquier persona que tenga Ayuda Médica del Estado y también Medicare. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas o los copagos/el coseguro pueden cambiar a partir del 1 de enero de cada año. La prima, los copagos, el coseguro y los deducibles pueden variar según el nivel de Ayuda Extra que recibe. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. El ‘‘coseguro’’ es el porcentaje que usted paga del costo total de ciertos serviciosmédicos. Usted paga un coseguro en el momento en que obtiene el servicio médico. El formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Este documento está disponible en otros formatos, como Braille, letra grande o audio. Allwell es un plan de atención coordinada que se brinda a través de un contrato con el programa de Medicare de Medicaid de Florida. La inscripción en Allwell depende de la renovación del contrato.

Allwell cumple con las leyes de derechos civiles federales aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Allwell no excluye ni trata diferente a las personas por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Allwell:

• Brinda servicios y ayuda gratis a las personas con discapacidades para comunicarse efectivamente con nosotros; por ejemplo, intérpretes capacitados de lenguaje de señas e información escrita en otros formatos (letra grande, formatos electrónicos accesibles, entre otros).

• Brinda servicios de idiomas gratis para las personas cuya lengua materna no sea el inglés; por ejemplo,

intérpretes capacitados e información escrita en otros idiomas. Si necesita estos servicios, comuníquese con el Centro de Comunicación con el Cliente de Allwell llamando al: 1-877-935-8022 (TTY: 711). Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Durante los fines de semana y días feriados, su llamada será atendida por nuestro sistema automático. Si usted considera que Allwell no proporcionó estos servicios o que lo discriminó de otro modo por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, podrá llamar al número que figura arriba para presentar una queja formal o para informarles que necesita ayuda para presentar una queja formal. El Centro de Comunicación con el Cliente de Allwell está disponible para ayudarlo. También puede presentar una queja sobre sus derechos civiles por medio del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., Oficina de Derechos Civiles, electrónicamente a través del portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf o por correo o por teléfono al: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019 (dispositivo de telecomunicaciones para personas sordas por sus siglas en inglés, TDD: 1-800-537-7697).

Los formularios de queja están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

BKT013609SK00 (7/17)