2017 formulario (lista de medicamentos cubiertos) · copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de...

2017 Formulario (Lista de medicamentos cubiertos)

Liberty Health Advantage Dual Power

(HMO SNP)

FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN

ACERCA DE ABOUT DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN

ESTE PLAN

HPMS Approved Formulary File Submission ID 17491, Version Number 18

Este vademécum se actualizó el 07/25/2017. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con Liberty Health Advantage llamando al 1-866-632-7958 o, para los usuarios de TTY, 1-866-706-4757, 24 horas al dia, siete días a la semana, o visite www.lhany.com.

H3337_2017 Formulary DP Span Accepted

http://www.lhany.com/

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Table of Contents

¿Qué es el Formulario del Liberty Health Advantage Dual Power (HMO SNP)? ............ 3

¿Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? ............................................... 3

¿Cómo se utiliza el Formulario? ...................................................................................... 4

¿Qué son medicamentos genéricos? .............................................................................. 4

¿Hay restricciones en mi cobertura? ............................................................................... 5

¿Cómo se solicita una excepción al Formulario de Liberty Health Advantage? .............. 6

¿Qué hago antes de poder hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? ............................................................................................... 7

Para mayor información .................................................................................................. 8

Formulario de Liberty Health Advantage ......................................................................... 8

Lista de medicamentos ................................................................................................. 10

Índice de Medicamentos ............................................................................................. 224

Nota a los miembros existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Examine este documento para asegurarse de que aún contiene lo medicamentos que usted toma.

Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a “nosotros,” “nos,” o “nuestro,” quiere decir Liberty Health Advantage, INC. Cuando se refiere a “plan” o “nuestro plan,” quiere decir Liberty Health Advantage.

Este documento incluye lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan que está al día el 07/25/2017. Para el formulario actualizado, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Generalmente, debe utilizar farmacias de red para utilizar su beneficio de medicamentos de receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2017, y de vez en cuando durante el año. Liberty Health es una Organización para el Mantenimiento de la Salud aprobada por Medicare con un contrato Medicare Advantage y de medicamentos recetados con el

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gobierno federal. La inscripción en Liberty Health Advantage depende de la renovación del contrato. To request this material in an alternate format or language, call 1-866-542-4269, 8am – 8pm EST Sunday through Saturday. Note: After February 14, 2017, Call Center hours for Saturday and Sunday are oporated by alternative technology. TTY/TDD users should call 1-800-662-1220.

¿Qué es el Formulario del Liberty Health Advantage Dual Power (HMO SNP)?

Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Liberty Health

consultando con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las

terapias de receta que se cree son parte necesaria de un programa de tratamiento de

calidad. Generalmente, Liberty Health Advantage cubrirá los medicamentos

enumerados en nuestro formulario siempre que el medicamento sea necesario por

motivos médicos, la receta se surta en una farmacia de la red de Liberty Health

Advantage y se sigan otras reglas del plan. Para mayor información acerca de cómo

surtir sus recetas, examine su Evidencia de Cobertura.

¿Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)?

Generalmente, si está tomando un medicamento de nuestro formulario de 2017 que estaba cubierto al principio del año, no eliminaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2017 excepto cuando un medicamento genérico nuevo y menos caro esté disponible o cuando se divulgue nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios al formulario, tales como quitar un medicamento del mismo, no afectarán a los miembros que estén tomando el medicamento actualmente. Seguirá estando disponible al mismo costo compartido para los miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en que pueda ahorrar más dinero o podamos garantizar su seguridad.

Si quitamos medicamentos de nuestro formulario o añadimos, después de obtener autorización, límites de cantidades y/o restricciones de terapia en pasos que afecten a un medicamento o trasladamos un medicamento a un nivel más alto de costo compartido, debemos notificar a los miembros afectados del cambio al menos 60 días antes de que entre en vigor, o en el momento en que el miembro solicite que se le repita la receta del medicamento, cuando el miembro recibirá un suministro de 60 días

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del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera que uno de los medicamentos de nuestro formulario no es seguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, retiraremos inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento.

El formulario adjunto está al día el 07/25/2017. Para obtener información actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por Liberty Health Advantage póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las cubiertas delantera y trasera.

En el evento de que haya cambios al formulario durante el año del plan que no son de mantenimiento, Liberty Health Advantage puede hacer cambios y enviárselos por correo. También puede ir a nuestra página en la Internet para revisar los cambios.

¿Cómo se utiliza el Formulario?

Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario:

Condición Médica

El formulario empieza en la página 10. Los medicamentos de este formulario están

agrupados en categorías según el tipo de condición médica para el tratamiento de la

cual se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar una

condición cardiaca se enumeran bajo la categoría, “CARDIOVASCULAR”. Si sabe para

qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que

empieza en la página 10. Después, busque su medicamento bajo el nombre de la

categoría.

Lista Alfabética

Si no está seguro de la categoría bajo la cual buscar, debe buscar su medicamento en

el Índice que empieza en la página 224. El Índice da una lista alfabética de todos los

medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como

los genéricos se enumeran en el Índice. Mire en el Índice para encontrar su

medicamento. Al lado de su medicamento verá el número de la página donde puede

encontrar información de cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y busque el

nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son medicamentos genéricos?

Liberty Health Advantage cubre tanto medicamentos de marca como los medicamentos

genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Alimentos

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y Medicamentos (FDA) indicando que tiene el mismo ingrediente activo que el

medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos

que los medicamentos de marca.

¿Hay restricciones en mi cobertura?

Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir:

Autorización Previa: Liberty Health requiere que usted o su médico obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto quiere decir que necesitará obtener la aprobación de Liberty Health Advantage antes de surtir sus recetas. Si no obtiene aprobación, es posible que, Liberty Health Advantage no cubra el medicamento.

Límites de Cantidad: Para ciertos medicamentos, Liberty Health Advantage limita la cantidad de medicamento que cubrirá Liberty Health Advantage. Por ejemplo, Liberty Health Advantage proporciona 60 capsules por receta para celecoxib. Esto puede ser además de un suministro estándar de un mes o tres meses.

Terapia en Pasos: En algunos casos, Liberty Health Advantage requiere que pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su condición médica, es posible que, Liberty Health Advantage no cubra el Medicamento B a menos que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no le va bien, Liberty Health Advantage cubrirá entonces el Medicamento B.

Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales mirando en el formulario que empieza en la página 10. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio Web Hemos publicado documentos en línea que explican la autorización previa y las restricciones de terapias escalonadas.También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Puede pedirle a Liberty Health que haga una excepción a estas restricciones a límites, o pedirle una lista de otros medicamentos parecidos que puedan tratar su condición médica. Vea la sección, “¿Cómo se solicita una excepción al Formulario de Liberty Health Advantage?” en la página 6 para ver información acerca de la manera de solicitar una excepción. ¿Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario?

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Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos

cubiertos), lo primero que debe hacer es ponerse en contacto con Servicios de

Miembros y preguntar si está cubierto su medicamento.

Si averigua que Liberty Health Advantage no cubre su medicamento, tiene dos

opciones:

Puede pedirle a Servicios de Miembros una lista de medicamentos parecidos

que estén cubiertos por Liberty Health Advantage Cuando reciba la lista,

enséñesela a su médico y pídale que le recete un medicamento parecido que

esté cubierto por Liberty Health Advantage.

Le puede pedir a Liberty Health Advantage que haga una excepción y cubra su

medicamento. Vea la información que aparece a continuación para ver cómo

solicitar una excepción.

¿Cómo se solicita una excepción al Formulario de Liberty Health Advantage?

Le puede pedir a Liberty Health Advantage que haga una excepción a nuestras reglas

de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos.

Puede pedirnos que cubramos un medicamento aún si no está en nuestro

formulario. Si se aprueba, este medicamento se cubrirá a un nivel

predeterminado de costo compartido, y usted no podría pedirnos que

proporcionemos el medicamento a un nivel más bajo de costo compartido.

Puede pedirnos que demos una exención para las restricciones o límites de

cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Liberty

Health Advantage limita la cantidad de medicamento que cubrimos. Si su

medicamento tiene un límite de cantidad, pude pedirnos que otorguemos una

exención para el límite y que cubramos una cantidad mayor.

Generalmente, Liberty Health Advantage solamente aprobará su solicitud de excepción

si los medicamentos de alternativa incluidos en el formulario del plan, el medicamento

de costo compartido más bajo o las restricciones de utilización adicionales no serían

tan efectivas en el tratamiento de su condición y/o harían que usted tuviera efectos

médicos adversos.

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Debe ponerse en contacto con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial

para una excepción al formulario, o de las restricciones de utilización. Cuando solicite

una excepción al formulario, o de restricciones de utilización, debe presentar una

declaración de su recetador o médico apoyando su solicitud. Generalmente,

tenemos que tomar una decisión dentro de las 72 horas siguientes a recibir la

declaración de apoyo de su recetador. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida)

si usted o su médico cree que su salud podría verse severamente dañada si espora 72

horas para recibir una decisión. Si su solicitud de acelerar se concede, debemos darle

una decisión no más de 24 horas después de recibir una declaración de apoyo de su

médico u otro recetador.

¿Qué hago antes de poder hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción?

Como miembro nuevo de o si continua en nuestro plan, puede que esté tomando medicamentos que no estén en nuestro formulario. O puede que esté tomando un medicamento que esté en el formulario poro su habilidad de obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite autorización previa nuestra antes de poder surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debería cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar el rumbo correcto que seguir, puede que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan.

Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días a menos que tenga una receta que indique un número de días menor cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aún si ha sido miembro del plan menos de 90 días.

Si es residente de una clínica de cuidado de largo plazo, pormitiremos que repita su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de 91 días, consistente con el incremento de suministro a menos que tenga una receta que indique un número menor de días. Cubriremos más de una repetición de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus medicamentos es limitada, poro ya han pasado los primeros 90 días de membresía en

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nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento a menos que tenga una receta que indique un número menor de días mientras tramita una excepción al formulario.

Excepciones son disponibles para beneficiarios que han exporimentado un cambio en el nivel de cuidado que están recibiendo cual les requiere que cambien de una facilidad o centro de tratamiento a otro. Ejemplos de situaciones en cual los beneficiarios serian elegibles una vez para la excepción de suministro, una vez, cuando estén fuera del día efectivo de tres meses del programa de la Parte D son como lo siguiente:

i. El beneficiario es dado de alta del hospital y es proveído una lista de dado de alta de medicamentos basado en el formulario del hospital

ii. Los beneficiarios que terminan su estadía de Medicare Parte A en un establecimiento de cuidado medico continuo (donde los pagos incluyen todos los cobros de la farmacia) y necesita volver a su formulario del plan de la Parte D

iii. Los beneficiarios que dan por vencido el Estado de Hospicio para volver a los beneficios normales de la Parte A y la Parte B de Medicare

iv. Los beneficiarios que son dados de alta de Hospitales Psiquiátricos Crónicos con regímenes de medicamento que son altamente individualizados

Para mayor información

Para obtener información más detallada acerca de su cobertura de medicamentos de receta de Liberty Health Advantage examine su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan.

Si tiene preguntas acerca de Liberty Health Advantage, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en las cubiertas delantera y trasera

Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de medicamentos de receta de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al día / 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite http://www.medicare.gov.

Formulario de Liberty Health Advantage

El formulario empieza en la página 10 proporciona información de cobertura acerca de los medicamentos cubiertos por Liberty Health Advantage. Si tiene dificultades para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que empieza en la página 224.

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La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letras mayúsculas (por ejemplo, HUMIRA) y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva minúscula (por ejemplo, celecoxib).

La información de la columna de Requisitos/Límites le dice si Liberty Health Advantage tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento.

Esta información no es una descripción completa de los beneficios .Comunicarse con el plan para obtener más información. Limitaciones, copagos y restricciones pueden aplicar.

Copagos para los miembros de Liberty Health Advantage Dual Power (HMO SNP) 2017

Farmacia minorista o Farmacia de correo Etapa inicial

Dependiente de sus ingresos y tu situación

institucional, usted paga lo siguiente:

fuente de un

mes (30 días)

suministro de dos meses (60 días)

suministro de tres meses (90 días)

Medicamentos genéricos

$0, $1.20, $3.30 o 15%

$0, $1.20, $3.30 o 15%

$0, $1.20, $3.30 o 15%

Todas las otras drogas

$0, $3.70, $8.25 o 15%

$0, $3.70, $8.25 o 15%

$0, $3.70, $8.25 o 15%

of 265 *Indicates additional coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to your Evidence of Coverage for more information about this

Lista de medicamentos

Updated: July 25, 2017

Nombre del medicamento Requisitos/Limites

ANALGESICS

Analgesics

apap/codeine sol 120-12/5 ml Limitación de la cantidad 4500 por 30 días

apap/codeine tab 300-15 mg Limitación de la cantidad 400 por 30 días



ascomp/codeine cap 30 mg

Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos por correo disponibles. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

bupap tab 50-300 mg

Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. Pedidos por correo disponibles.

butalbital/apap tab 50-325 mg

Limitación de la cantidad 180 por 30 días. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

butalbital/apap/caffeine cap


butalbital/apap/caffeine cap

Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

of 265 * Indica la cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cobertura. Por favor refiérase a su Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura.


butalbital/apap/caffeine tab


butalbital/apap/caffeine w/ codeine (50/300/40/30 mg) cap


butalbital/apap/caffeine w/ codeine (50/325/40/30 mg) cap


butalbital/aspirin/caffeine cap


butalbital/aspirin/caffeine/codeine cap


diclofenac/misoprostol tab 50-0.2 mg

Pedidos por correo disponibles.

diclofenac/misoprostol tab 75-0.2 mg


endocet tab 10-325 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días

endocet tab 5-325 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días

endocet tab 7.5-325 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días

esgic tab

Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana.



TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

hycet sol 7.5-325 mg Limitación de la cantidad 3600 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

hydrocodone/apap sol 7.5-325 mg

Limitación de la cantidad 3600 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

hydrocodone/apap tab 10-300 mg




hydrocodone/apap tab 2.5-325 mg










hydrocodone/ibuprofen tab 7.5-200 mg


lorcet hd tab 10-325 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

lorcet plus tab 7.5-325 mg Limitación de la cantidad 360 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

lorcet tab 5-325 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

lortab tab 10-325 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

lortab tab 5-325 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

lortab tab 7.5-325 mg Limitación de la cantidad 360 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

norco tab 10-325 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

norco tab 5-325 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

norco tab 7.5-325 mg Limitación de la cantidad 360 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.



oxycodone/apap tab 10-325 mg

Limitación de la cantidad 120 por 30 días.

oxycodone/apap tab 2.5-325 mg

Limitación de la cantidad 120 por 30 días

oxycodone/apap tab 5-325 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días

oxycodone/apap tab 7.5-325 mg


oxycodone/aspirin tab Limitación de la cantidad 120 por 30 días

oxycodone/ibuprofen tab 5-400 mg


tencon tab50-325mg


tramadol/apap tab 37.5-325 mg Limitación de la cantidad 240 por 30 días

vicodin es tab 7.5-300 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

vicodin hp tab 10-300 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

vicodin tab 5-300 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

xodol tab 5-300 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días

xodol tab 10-300 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días

xodol tab 7.5-300 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días

zebutal cap


Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs

celecoxib cap 100 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días




diclofenac pot tab 50 mg Pedidos por correo disponibles.

diclofenac tab 100 mg er Pedidos por correo disponibles.



diclofenac tab 25 mg dr Pedidos por correo disponibles.



diflunisal tab 500 mg

etodolac cap 200 mg

etodolac cap 300 mg

etodolac er tab 400 mg



etodolac tab 400 mg

etodolac tab 500 mg

fenoprofen tab 600 mg

FLECTOR DIS1.3% Limitación de la cantidad 60 por 30 días

flurbiprofen tab 100 mg

flurbiprofen tab 50 mg

ibuprofen sus 100 mg/5 ml

ibuprofen tab 400 mg

Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados.





indomethacin cap 25 mg


indomethacin cap 50 mg Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la



semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. Pedidos por correo disponibles.

indomethacin cap 75 mg er


lodine tab400mg

meclofenamate sod cap 100 mg

meclofenamate sod cap 50 mg

meloxicam tab 15 mg

Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados.

meloxicam tab 7.5 mg


nabumetone tab 500 mg

nabumetone tab 750 mg

naproxen dr tab 375 mg Pedidos por correo disponibles.

naproxen dr tab 500 mg Pedidos por correo disponibles.

naproxen sod tab 275 mg Pedidos por correo disponibles.

naproxen sod tab 375 mg cr Pedidos por correo disponibles.

naproxen sod tab 500 mg cr Pedidos por correo disponibles.

naproxen sod tab 550 mg Pedidos por correo disponibles.

NAPROXEN SUS 125 MG/5 ML


naproxen tab 250 mg Pedidos por correo disponibles.



oxaprozin tab 600 mg Pedidos por correo disponibles.

piroxicam cap 10 mg

piroxicam cap 20 mg



sulindac tab 150 mg

sulindac tab 200 mg

tolmetin sod cap 400 mg Pedidos por correo disponibles.

tolmetin sod tab 600 mg Pedidos por correo disponibles.

Opioid Analgesics, Long-acting

fentanyl disc 100 mcg /hr Limitación de la cantidad 30 por 30 días





fentanyl disc 37.5 mcg /hr Limitación de la cantidad 30 por 30 días



hydromorphontab12mg er


HYDROMORPHONTAB32MG ER


levorphanol tab 2 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días

methadone sol 10 mg/5 ml Limitación de la cantidad 600 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

methadone sol 5 mg/5 ml Limitación de la cantidad 1200 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

METHADONE INJ 10 MG/ML

Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos por correo disponibles. Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.

methadone tab 10 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

methadone tab 5 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

morphine sul cap 10 mg er Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.















morphine sul tab 100 mg er Limitación de la cantidad 120 por 30 días





OXYCODONE TAB10MG ER Limitación de la cantidad 90 por 30 días







OXYCONTIN TAB 10 MG CR Limitación de la cantidad 90 por 30 días









tramadol hcl tab 100 mg er Limitación de la cantidad 30 por 30 días



Opioid Analgesics, Short-acting

butorphanol sol 10 mg/ml Limitación de la cantidad 10 por 30 días

duramorph inj 0.5 mg/ml

Limitación de la cantidad 180 por 30 días. Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.

duramorph inj 1 mg/ml


fentanyl ot loz 1200 mcg






fentanyl ot loz 400 mcg Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Este medicamento requiere autorización previa. Para



obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.





hydromorphone tab 2 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días



HYSINGLA ER TAB 100 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

HYSINGLA ER TAB 120 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Pedidos por correo disponibles






MORPHINE SUL INJ 10 MG/ML

Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.

MORPHINE SUL INJ 2 MG/ML Limitación de la cantidad 900 por 30 días. Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias.



Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.





morphine sul sol 10 mg/5 ml Limitación de la cantidad 1800 por 30 días

morphine sul sol 100 mg/5 ml Limitación de la cantidad 180 por 30 días

MORPHINE SUL SOL 20 MG/5 ML


morphine sul tab 15 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días

morphine sul tab 30 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días

nalbuphine inj 10 mg/ml


nalbuphine inj 20 mg/ml


oxycodone sol 5 mg/5 ml Limitación de la cantidad 1800 por 30 días

oxycodone cap 5 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días

oxycodone con 100 mg/5 ml Limitación de la cantidad 120 por 30 días

oxycodone tab 10 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días







tramadol hcl tab 50 mg Limitación de la cantidad 240 por 30 días

ANESTHETICS

Local Anesthetics

lidocaine sol 2% visc

lidocaine sol 4%

lidocaine gel 2% jelly

lidocaine inj 0.5%


lidocaine oint 5%

lidocaine pad 5%


lidocaine/prilocaine cream 2.5-2.5%

ANTI-ADDICTION/ SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS

Alcohol Deterrents/Anti-craving

acampro cal tab 333 mg

disulfiram tab 250 mg

disulfiram tab 500 mg

VIVITROL INJ 380 MG


Opioid Dependence Treatments

buprenorphine inj 0.3 mg/ml

Limitación de la cantidad 150 por 30 días. Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que



describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.

buprenorphine sub 2 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días.

buprenorphine sub 8 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días.

buprenorphine/naloxone sub 2-0.5 mg

Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. Pedidos por correo disponibles.

buprenorphine/naloxone sub 8-2 mg


BUTRANS DISC 10 MCG /HR Limitación de la cantidad 4 por 28 días




BUTRANS DISC 7.5 MCG/HR Limitación de la cantidad 4 por 28 días

SUBOXONE MIS 12-3 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

SUBOXONE MIS 2-0.5 MG Limitación de la cantidad 90 por 30 días



Opioid Reversal Agents

naloxone inj 1 mg/ml

naltrexone tab 50 mg

Smoking Cessation Agents

buproban tab 150 mg Limitación de la cantidad 90 por 30 días

bupropion hcl tab 150 mg xl Limitación de la cantidad 30 por 30 días

bupropion hcl tab 300 mg xl Limitación de la cantidad 45 por 30 días

bupropion tab 100 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días


bupropion tab 100 mg sr Limitación de la cantidad 60 por 30 días






CHANTIX PAK 0.5 & 1 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

CHANTIX TAB 0.5 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

CHANTIX TAB 1 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

FORFIVO XL TAB 450 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles

NICOTROL NS SPRAY 10 MG/ML


ANTIBACTERIALS

Aminoglycosides

gentak oint 0.3% op Pedidos por correo disponibles

gentamicin sol 0.3% op Pedidos por correo disponibles

gentamicin cream 0.1% Pedidos por correo disponibles

gentamicin inj 10 mg/ml

Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación. Pedidos por correo disponibles

gentamicin inj 40 mg/ml


GENTAMICIN OINT 0.1% Pedidos por correo disponibles

gentamicin oint 0.3% op Pedidos por correo disponibles

neomycin tab 500 mg

paromomycin cap 250 mg

streptomycin inj 1 gm


TOBRADEX OINT 0.3-0.1%

tobramycin sol 0.3% op

tobramycin inj 10 mg/ml




tobramycin inj 80 mg/2 ml


tobramycin neb 300 mg/5 ml


Antibacterials

colistimethate inj 150 mg


neomycin/polymyxin gu sol 40/ml irrigation

SYNERCID INJ 500 MG


Antibacterials, Other

acetic acid sol 2% otic

baciim inj 50000 unit


bacitracin inj 50000 unit


bacitracin oint op

chloramphenicol inj 1 gm


clindamax gel 1%



clindamycin sol 1%

clindamycin aer 1%

clindamycin cap 150 mg



clindamycin cream 2% vaginal

clindamycin gel 1%

clindamycin inj 300 mg


clindamycin inj 600 mg/4 ml



clindamycin lotion 1%

clindamycin pad1%

CUBICIN SOL 500 MG


daptomycin inj 500mg


linezolid inj 2 mg/ml


linezolid sus 100 mg/5 ml

linezolid tab 600 mg




methenamine hippurate tab 1 gm

metronidazole cap 375 mg

metronidazole cream 0.75%

metronidazole gel 0.75%

metronidazole gel 0.75% vaginal

metronidazole gel 1%

metronidazole lotion 0.75%

metronidazole tab 250 mg

metronidazole tab 500 mg

metronidazole/nacl inj 500 mg


mupirocin cream 2% Pedidos por correo disponibles

mupirocin oint 2%

nitrofurantoin mac cap 25 mg





Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. Pedidos por correo disponibles

nitrofurantoin sus 25 mg/5 ml

Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. Pedidos por correo disponibles

SULFAMYLON CREAM 85 MG/GM

tinidazole tab 250 mg Pedidos por correo disponibles



tinidazole tab 500 mg Pedidos por correo disponibles

trimethoprim tab 100 mg

TYGACIL INJ 50 MG


vancomycin cap 125 mg


vancomycin cap 250 mg


vancomycin inj 10 gm


vancomycin inj 1000 mg


vancomycin inj 500 mg


Beta-lactam, Cephalosporins

cefaclor cap 250 mg

cefaclor cap 500 mg

cefaclor er tab 500 mg

cefaclor sus 125 mg/5 ml

cefaclor sus 250 mg5 ml

cefaclor sus 375 mg/5 ml



cefadroxil cap 500 mg

cefadroxil sus 250 mg/5 ml

cefadroxil sus 500/5 ml

cefadroxil tab 1 gm

cefazolin inj 1 gm


cefazolin inj 10 gm


cefazolin inj 500 mg


cefdinir cap 300 mg

cefdinir sus 125 mg/5 ml

cefdinir sus 250 mg/5 ml

cefepime inj 1 gm


cefepime inj 2 gm


cefixime sus 100 mg/5 ml Pedidos por correo disponibles

cefixime sus 200 mg/5 ml Pedidos por correo disponibles

cefoxitin inj 1 gm


cefoxitin inj 10 gm Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las



circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.

cefoxitin inj 2 gm


cefpodoxime proxetil sus 100 mg/5 ml

cefpodoxime proxetil sus 50 mg/5 ml

cefpodoxime tab 100 mg

cefpodoxime tab 200 mg

cefprozil sus 125 mg/5 ml

cefprozil sus 250 mg/5 ml

cefprozil tab 250 mg

cefprozil tab 500 mg

ceftriaxone inj 10 gm




ceftriaxone inj 250 mg


ceftriaxone inj 500 mg


cefuroxime inj 1.5 gm




cefuroxime inj 7.5 gm


cefuroxime inj 750 mg


cefuroxime tab 250 mg

cefuroxime tab 500 mg

cephalexin cap 250 mg



cephalexin sus 125 mg/5 ml

cephalexin sus 250 mg/5 ml

cephalexin tab 250 mg

cephalexin tab 500 mg

SUPRAX CAP 400 MG Pedidos por correo disponibles

TEFLARO INJ 400 MG


TEFLARO INJ 600 MG


Beta-lactam, Other

AZACTAM/DEXTROSE INJ 2 GM


aztreonam inj 1 gm




imipenem/cilastatin inj 250 mg


imipenem/cilastatin inj 500 mg


INVANZ INJ 1 GM Pedidos por correo disponibles

meropenem inj 500 mg


Beta-lactam, Penicillins

amoxicillin cap 250 mg

amoxicillin cap 500 mg

amoxicillin chew 125 mg

amoxicillin chew 250 mg

amoxicillin sus 125 mg/5 ml




amoxicillin tab 500 mg

amoxicillin tab 875 mg

AMOXICILLIN/K CLAV CHEW 200 MG

amoxicillin/k clav chew 400 mg

amoxicillin/k clav sus 200 mgmg/5 ml

amoxicillin/k clav sus 250 mg/5 ml



amoxicillin/k clav tab 250-125 mg



amoxicillin/k clav tab 500-125 mg

amoxicillin/k clav tab 875 mg

amoxicillin-potassium cla tab er

ampicillin cap 250 mg

ampicillin cap 500 mg

ampicillin inj 1 gm


ampicillin inj 10 gm


ampicillin inj 125 mg


ampicillin sus 125 mg/5 ml

ampicillin sus 250 mg/5 ml

ampicillin-sulbactam inj 15 gm


ampicillin-sulbactam inj 3 gm


BICILLIN C-R INJ 1200000

BICILLIN C-R INJ 900/300

BICILLIN L-A INJ 1200000



dicloxacillin cap 250 mg

dicloxacillin cap 500 mg



nafcillin inj 1 gm


nafcillin inj 10 gm


penicillin g proc inj 600000 unit

penicillin g sod inj 5000000 unit


penicillin gk inj 5 mu


PENICILLIN GK/INJ DEX 2 MU Pedidos por correo disponibles

PENICILLIN GK/INJ DEX 3 MU Pedidos por correo disponibles

penicillin vk sol 125 mg/5 ml Pedidos por correo disponibles

penicillin vk sol 250 mg/5 ml Pedidos por correo disponibles

penicillin vk tab 250 mg Pedidos por correo disponibles

penicillin vk tab 500 mg Pedidos por correo disponibles

piporacillin/tazobactam inj 3-0.375 gm


piporacillin/tazobactam inj 4-0.5 gm


ZOSYN SOL 2-0.25 GM Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la




ZOSYN SOL 3-0.375 GM


Macrolides

AZASITE SOL 1% Pedidos por correo disponibles

azithromycin inj 500 mg


azithromycin powder 1 gm pack

azithromycin sus 100 mg/5 ml Limitación de la cantidad 30 por 5 días

azithromycin sus 200 mg/5 ml Limitación de la cantidad 90 por 5 días

azithromycin tab 250 mg

azithromycin tab 500 mg Limitación de la cantidad 6 por 5 días

azithromycin tab 600 mg Limitación de la cantidad 6 por 5 días

clarithromycin sus 125 mg/5 ml

clarithromycin sus 250 mg/5 ml

clarithromycin tab 250 mg Limitación de la cantidad 28 por 14 días

clarithromycin tab 500 mg Limitación de la cantidad 28 por 14 días

clarithromycin tab 500 mg er Limitación de la cantidad 28 por 14 días

e.e.s. tab 400 mg Pedidos por correo disponibles

ery pad 2%

ery-tab 250 mg ec

ery-tab 333 mg ec

ery-tab 500 mg ec

ERYTHROCIN INJ 500 MG


erythrocin tab 250 mg

ERYTHROMYCIN ETHYL TAB 400 MG



erythromycin gel 2%

erythromycin oint op

erythromycin sol 2%

erythromycin tab 250 mg bs

erythromycin tab 500 mg bs

ZMAX SUS 2 GM Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

Quinolones

ciprofloxacin inj 200 mg

ciprofloxacin inj 400 mg


ciprofloxacin sol 0.3% op

ciprofloxacin tab 100 mg




ciprofloxacin tab 500 mg er


levofloxacin inj 25 mg/ml


levofloxacin sol 0.5%

levofloxacin sol 25 mg/ml

levofloxacin tab 250 mg Limitación de la cantidad 14 por 14 días



levofloxacin/d5w inj 500 mg/100 ml


MOXEZA SOL0.5%

ofloxacin drop 0.3% op

ofloxacin drop 0.3% otic



ofloxacin tab 300 mg

ofloxacin tab 400 mg

VIGAMOX DROP 0.5%

Sulfonamides

silver sulfadiazine cream 1%

sodium sulfacetamide sol 10% op

ssd cream 1%

sulfamethoxazole-trimethoprim sus 200-40 mg/5 ml

SULFACETAMIDE SODIUM OINT 10% OP

sulfacetamide sus 10%

sulfadiazine tab 500 mg

sulfamethoxazole-trimethoprim inj 400-80 mg/5 ml


sulfamethoxazole-trimethoprim tab 400-80 mg

sulfamethoxazole-trimethoprim tab 800-160 mg

Tetracyclines

demeclocycline tab 150 mg

demeclocycline tab 300 mg

doxy 100 inj100mg


doxycycline cap 150 mg

doxycycline cap 75 mg

doxycycline hyc cap 100 mg

doxycycline hyc cap 50 mg

doxycycline hyc tab 100 mg

doxycycline hyc tab 100 mg dr Pedidos por correo disponibles





doxycycline hyc tab 200 mg dr

doxycycline hyc tab 50 mg dr

doxycycline hyclate inj 100 mg


doxycycline mono cap 100 mg

doxycycline mono cap 50 mg

doxycycline sus 25 mg/5 ml Pedidos por correo disponibles

minocycline cap 100 mg



minocycline tab 100 mg

minocycline tab 135 mg er





morgidox cap1X50mg

ANTICONVULSANTS

Anticonvulsants, Other

APTIOM TAB 200 MG Limitación de la cantidad 180 por 30 días




levetiracetam sol 100 mg/ml

levetiracetam tab 1000 mg



levetiracetam tab 500 mg er Limitación de la cantidad 180 por 30 días


levetiracetam tab 750 mg er Limitación de la cantidad 120 por 30 días

levetiracetm inj 500 mg/5 ml Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar



información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.

POTIGA TAB 200 MG Limitación de la cantidad 180 por 30 días. Pedidos por correo disponibles




roweepra tab 500 mg

roweepra tab 1000 mg

roweepra tab 750 mg

SPRITAM TAB 1000 MG Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Pedidos por correo disponibles




Calcium Channel Modifying Agents

CELONTIN CAP 300 MG

ethosuximide cap 250 mg

ethosuximide sol 250 mg5 ml

LYRICA SOL 20 MG/ML Limitación de la cantidad 900 por 30 días

LYRICA CAP 100 MG Limitación de la cantidad 180 por 30 días








zonisamide cap 100 mg





Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents

clonazepam odt tab 0.125 mg Limitación de la cantidad 4800 por 30 días



clonazepam odt tab 1 mg Limitación de la cantidad 600 por 30 días

clonazepam odt tab 2 mg Limitación de la cantidad 300 por 30 días

clonazepam tab 0.5 mg Limitación de la cantidad 1200 por 30 días

clonazepam tab 1 mg Limitación de la cantidad 600 por 30 días

clonazepam tab 2 mg Limitación de la cantidad 300 por 30 días

clorazate dipot tab 7.5 mg Limitación de la cantidad 360 por 30 días

clorazepate dipot tab 15 mg Limitación de la cantidad 180 por 30 días

clorazepate dipot tab 3.75 mg Limitación de la cantidad 720 por 30 días

DIASTAT ACUDIAL GEL 12.5-20 MG


DIASTAT ACUDIAL GEL 5-10 MG


DIASTAT PED GEL 2.5 MG GEL


diazepam sol 1 mg/ml Limitación de la cantidad 1200 por 30 días

diazepam con 5 mg/ml Limitación de la cantidad 240 por 30 días

DIAZEPAM GEL 10 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

DIAZEPAM GEL 2.5 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

DIAZEPAM GEL 20 MG Limitación de la cantidad 40 por 30 días

diazepam tab 10 mg Limitación de la cantidad 180 por 30 días



divalproex cap 125 mg

divalproex tab 125 mg dr


divalproex tab 250 mg er


divalproex tab 500 mg er

FYCOMPA SUS 0.5 MG/ML Limitación de la cantidad 720 por 30 días

FYCOMPA TAB 10 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días








gabapentin sol 250 mg/5 ml Limitación de la cantidad 2160 por 30 días

gabapentin cap 100 mg Limitación de la cantidad 360 por 30 días



gabapentin tab 600 mg Limitación de la cantidad 180 por 30 días

gabapentin tab 800 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días

GABITRIL TAB 12 MG

GABITRIL TAB 16 MG

lorazepam con 2 mg/ml

lorazepam tab 0.5 mg Limitación de la cantidad 360 por 30 días

lorazepam tab 1 mg Limitación de la cantidad 180 por 30 días

lorazepam tab 2 mg Limitación de la cantidad 90 por 30 días

ONFI SUS 2.5 MG/ML Limitación de la cantidad 480 por 30 días

ONFI TAB 10 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

ONFI TAB 20 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

phenobarb elx 20 mg/5 ml Limitación de la cantidad 1500 por 30 días

phenobarb tab 100 mg Limitación de la cantidad 90 por 30 días


phenobarb tab 16.2 mg Limitación de la cantidad 360 por 30 días






primidone tab 250 mg

primidone tab 50 mg

SABRIL POWDER 500 MG

Limitación de la cantidad 180 por 30 días . Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

SABRIL TAB 500 MG Limitación de la cantidad 180 por 30 días . Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas



farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

tiagabine tab 2 mg

tiagabine tab 4 mg

valproate inj 500 mg/5 ml


valproic acid cap 250 mg

valproic acid syp 250 mg5 ml

Glutamate Reducing Agents

felbamate sus 600 mg/5 ml

felbamate tab 400 mg

felbamate tab 600 mg

lamotrigine chew 25 mg Pedidos por correo disponibles

lamotrigine chew 5 mg Pedidos por correo disponibles

lamotrigine tab 100 mg Pedidos por correo disponibles

lamotrigine tab 100 mg odt Pedidos por correo disponibles

lamotrigine tab 100 mg er Pedidos por correo disponibles












topiramate cap 15 mg

topiramate cap 25 mg

topiramate tab 100 mg Limitación de la cantidad 480 por 30 días






TROKENDI XR CAP 100 MG Pedidos por correo disponibles

TROKENDI XR CAP 200 MG



Sodium Channel Agents

BANZEL SUS 40 MG/ML Limitación de la cantidad 2400 por 30 días

BANZEL TAB 200 MG Limitación de la cantidad 240 por 30 días

BANZEL TAB 400 MG Limitación de la cantidad 240 por 30 días

BRIVIACT INJ 50 MG/5 ML

BRIVIACT SOL 10 MG/ML Limitación de la cantidad 600 por 30 días

BRIVIACT TAB 100 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días





carbamazepine cap 100 mg er

carbamazepine cap 200 mg er

carbamazepine chew 100 mg

carbamazepine sus 100 mg/5 ml

carbamazepine tab 200 mg

carbamazepine tab 200 mg er



carbamazepinecap 300 mg er

DILANTIN CAP 30 MG

epitol tab 200 mg

EQUETRO CAP 100 MG Limitación de la cantidad 480 por 30 días



fosphenytoin inj 100 mg/2 ml

Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de



fármacos para hacer la determinación. Pedidos por correo disponibles.

oxcarbazepine sus 300 mg/5 ml

oxcarbazepine tab 150 mg



OXTELLAR XR TAB 150 MG Limitación de la cantidad 480 por 30 días



PEGANONE TAB 250 MG

phenytek cap 200 mg Pedidos por correo disponibles

phenytek cap 300 mg Pedidos por correo disponibles

phenytoin chew 50 mg

phenytoin ex cap 100 mg



phenytoin inj 50 mg/ml

Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación. Pedidos por correo disponibles.

phenytoin sus 125 mg/5 ml

VIMPAT SOL 10 MG/ML Limitación de la cantidad 1200 por 30 días

VIMPAT INJ 200 MG/20 Limitación de la cantidad 1200 por 30 días

VIMPAT TAB 100 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días




ANTIDEMENTIA AGENTS

Antidementia Agents, Other

ergoloid mes tab 1 mg oral

Cholinesterase Inhibitors

donepezil tab 10 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días

donepezil tab 10 mg odt Limitación de la cantidad 30 por 30 días

donepezil tab 5 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días



donepezil tab 5 mg odt Limitación de la cantidad 30 por 30 días

donepezil tab hcl 23 mg

galantamine sol 4 mg/ml Limitación de la cantidad 180 por 30 días

galantamine cap 16 mg er Limitación de la cantidad 30 por 30 días



galantamine tab 12 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días



rivastigmine cap 1.5 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días

rivastigmine cap 3 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días

rivastigmine cap 4.5 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días

rivastigmine cap 6 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días

rivastigmine disc 13.3 mg/24 hr Limitación de la cantidad 30 por 30 días



N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist

memantine hydrochloride sol 2 mg/ml


memantine tab hcl 10 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días

memantine tab hcl 5 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días

memantine titration pak 5-10 mg


NAMZARIC CAP Pedidos por correo disponibles

NAMZARIC CAP 21-10 MG Pedidos por correo disponibles




ANTIDEPRESSANTS

Antidepressants

olanzapine/fluoxetine cap 12-25 mg












porphenazine/amitriptyline tab 2-10 mg





Antidepressants, Other

ABILIFY MAIN INJ 300 MG (SYRINGE)


ABILIFY MAIN INJ 300 MG (VIAL)


ABILIFY MAIN INJ 400 MG Limitación de la cantidad 1 por 28 días

aripiprazole tab 10 mg Limitación de la cantidad 90 por 30 días

aripiprazole tab 10 mg odt Limitación de la cantidad 90 por 30 días


aripiprazole tab 15 mg odt Limitación de la cantidad 60 por 30 días





ARISTADA INJ 441 MG/1 ML REXULTI TAB 2 MG

Limitación de la cantidad 1.6 por 28 días

ARISTADA INJ 662 MG/2 ML Limitación de la cantidad 2.4 por 28 días

ARISTADA INJ 882 MG/3 ML Limitación de la cantidad 3.2 por 28 días

mirtazapine tab 15 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días

mirtazapine tab 15 mg odt Limitación de la cantidad 30 por 30 días







mirtazapine tab 7.5 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días

quetiapine tab 100 mg Limitación de la cantidad 240 por 30 días






QUETIAPINE TAB 150MG ER Limitación de la cantidad 30 por 30 días



quetiapine tab 400 mg er Limitación de la cantidad 60 por 30 días


REXULTI TAB 0.25 MG Limitación de la cantidad 480 por 30 días

REXULTI TAB 0.5 MG Limitación de la cantidad 240 por 30 días

REXULTI TAB 1 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días




SEROQUEL XR TAB 150 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles





Monoamine Oxidase Inhibitors

EMSAM DISC 12 MG/24 HR Limitación de la cantidad 30 por 30 días



MARPLAN TAB 10 MG



phenelzine tab 15 mg

tranylcypromine tab 10 mg

SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors)

BRINTELLIX TAB 10 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días



citalopram sol 10 mg/5 ml Limitación de la cantidad 600 por 30 días

citalopram tab 10 mg

Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles. Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados.


Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles .Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados.


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DESVENLAFAXINE TAB 100 MG ER


DESVENLAFAXINE TAB 50 MG ER


desvenlafaxine tab 100 mg er Limitación de la cantidad 30 por 30 días



duloxetine cap 20 mg Limitación de la cantidad 180 por 30 días






escitalopram sol 5 mg/5 ml Limitación de la cantidad 620 por 30 días

escitalopram tab 10 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días



FETZIMA CAP 120 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días




FETZIMA CAP TITRATION Limitación de la cantidad 28 por 28 días

fluoxetine sol 20 mg/5 ml Limitación de la cantidad 600 por 30 días

fluoxetine cap 10 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días



fluoxetine cap 90 mg dr Limitación de la cantidad 5 por 30 días

fluoxetine tab 10 mg Limitación de la cantidad 240 por 30 días

fluoxetine tab 20 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días

fluvoxamine cap 100 mg er Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

fluvoxamine cap 150 mg er Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

fluvoxamine tab 100 mg Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.



irenka cap 40 mg Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

KHEDEZLA TAB 100 MG ER Limitación de la cantidad 120 por 30 días

KHEDEZLA TAB 50 MG ER Limitación de la cantidad 240 por 30 días

maprotiline tab 25 mg Limitación de la cantidad 270 por 30 días

maprotiline tab 50 mg Limitación de la cantidad 135 por 30 días

maprotiline tab 75 mg

nefazodone tab 100 mg Limitación de la cantidad 180 por 30 días







paroxetine er tab 37.5 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días

paroxetine er tab 12.5 mg Limitación de la cantidad 150 por 30 días

paroxetine tab 10 mg




paroxetine tab 25 mg er Limitación de la cantidad 90 por 30 días





PAXIL SUS 10 MG/5 ML Limitación de la cantidad 900 por 30 días

PRISTIQ TAB 100 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días



sertraline con 20 mg/ml Limitación de la cantidad 300 por 30 días

sertraline tab 100 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días



trazodone tab 100 mg



trazodone tab 50 mg



TRINTELLIX TAB 10 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días



venlafaxine cap 150 mg er


venlafaxine cap 37.5 er


venlafaxine cap 75 mg er


venlafaxine tab 100 mg Limitación de la cantidad 90 por 30 días

venlafaxine tab 150 mg er Limitación de la cantidad 60 por 30 días

VENLAFAXINE TAB 225 MG ER



venlafaxine tab 37.5 mg Limitación de la cantidad 180 por 30 días

venlafaxine tab 37.5 mg er Limitación de la cantidad 180 por 30 días



venlafaxine tab 75 mg er Limitación de la cantidad 90 por 30 días

VIIBRYD STARTER KIT

VIIBRYD TAB 10 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días



Tricyclics

amitriptyline tab 10 mg








amoxapine tab 100 mg

amoxapine tab 150 mg

amoxapine tab 25 mg

amoxapine tab 50 mg

clomipramine cap 25 mg



desipramine tab 10 mg






doxepin hcl cap 10 mg






doxepin hcl con10 mg/ml

elavil tab 25 mg

imipramine hcl tab 10 mg



nortriptyline cap 10 mg




nortriptyline sol 10 mg/5 ml

portia-28 tab

protriptyline tab 10 mg

protriptyline tab 5 mg

trimipramine cap 100 mg





ANTIEMETICS

Antiemetics, Other

chlorpromaz inj 50 mg/2 ml


chlorpromazine tab 10 mg





compro sup 25 mg

diphenhydramine inj 50 mg/ml


meclizine tab 12.5 mg

meclizine tab 25 mg

metoclopramide inj 5 mg/ml


metoclopramide sol 5 mg/5 ml

metoclopramide tab 10 mg

metoclopramide tab 5 mg

metoclopramide tab 5 mg odt

porphenazine tab 16 mg




prochlorporazine inj 10 mg/2 ml Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar




prochlorporazine sup 25 mg

prochlorporazine tab 10 mg

prochlorporazine tab 5 mg

promethazine syp 6.25 mg/5 ml Pedidos por correo disponibles

promethazine tab 12.5 mg Pedidos por correo disponibles

promethazine tab 25 mg Pedidos por correo disponibles

promethazine tab 50 mg Pedidos por correo disponibles

TRANSDERM-SCOP DISC 1 MG


Emetogenic Therapy Adjuncts

ALOXI INJ 0.25 MG/5 ML


aprepitant cap 125mg


aprepitant cap 40mg


aprepitant cap 80mg


aprepitant pak80 & 125mg





dronabinol cap 10 mg

Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos por correo disponibles .Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.

dronabinol cap 2.5 mg

Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos por correo disponibles .Pedidos por correo disponibles .Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.

dronabinol cap 5 mg

Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos por correo disponibles .Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.

EMEND CAP 125 MG


EMEND CAP 40 MG


EMEND CAP 80 MG

Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso



y la creación de fármacos para hacer la determinación.

EMEND PAK 80 & 125 MG

Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.

EMEND SUS125MG


granisetron tab 1 mg


ondansetron sol 4 mg/5 ml


ondansetron inj 4 mg/2 ml

ondansetron tab 24 mg




ondansetron tab 4 mg odt







ondansetron tab 8 mg odt


ANTIFUNGALS

ABELCET INJ 5 MG/ML


AMBISOME INJ 50 MG


amphotericin inj 50 mg


CANCIDAS INJ 50 MG


CANCIDAS INJ 70 MG


ciclopirox sol 8% Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-



800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

ciclopirox cream 0.77%

ciclopirox gel 0.77%

ciclopirox shampoo 1%

ciclopirox sus 0.77%

clotrimazole cream 1%

clotrimazole sol 1%

clotrimazole troche 10 mg

econazole cream 1%

ERAXIS INJ 100 MG


EXELDERM SOL 1% Pedidos por correo disponibles

EXELDERM CREAM 1% Pedidos por correo disponibles

fluconazole sus 10 mg/ml

fluconazole sus 40 mg/ml

fluconazole tab 100 mg




fluconazole/inj nacl 400 mg


flucytosine cap 250 mg

flucytosine cap 500 mg

griseofulvin sus 125 mg/5 ml Pedidos por correo disponibles

griseofulvin tab micr 500 Pedidos por correo disponibles

griseofulvin tab ultr 125 Pedidos por correo disponibles

griseofulvin tab ultr 250 Pedidos por correo disponibles

itraconazole cap 100 mg

ketoconazole shampoo2%

ketoconazole cream 2%



ketoconazole tab 200 mg

miconazole 3 sup 200 mg Limitación de la cantidad 3 por 3 días

naftifine cre hcl 2%

NOXAFIL SUS 40 MG/ML Limitación de la cantidad 630 por 30 días

NOXAFIL TAB 100 MG

nyamyc powder 100000

nystatin cream 100000

nystatin oint 100000

nystatin powder 100000

nystatin sus 100000

nystatin tab 500000

nystatin/triamcinolone cream

nystatin/triamcinolone oint

nystop powder 100000

oxiconazole cre nitrate

terbinafine tab 250 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días

terconazole cream 0.4%

terconazole cream 0.8%

terconazole sup 80 mg Limitación de la cantidad 3 por 3 días

voriconazole inj 200 mg


voriconazole sus 40 mg/ml


voriconazole tab 200 mg


voriconazole tab 50 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-



546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

ANTIGOUT AGENTS

allopurinol inj500 mg


allopurinol tab 100 mg

allopurinol tab 300 mg

COLCHICINE TAB 0.6 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

COLCRYS TAB 0.6 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

probenecid tab 500 mg

probenecid/colchicine tab 500-0.5 mg

Antimigraine Agents

cafergot tab 1-100 mg Pedidos por correo disponibles

migergot sup 2/100 mg

Ergot Alkaloids

dihydroergot inj 1 mg/ml Pedidos por correo disponibles

DIHYDROERGOT SPRAY 4 MG/ML


ergomar sub 2 mg Limitación de la cantidad 20 por 30 días

Prophylactic

timolol mal tab 10 mg



Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor Agonists

almotriptan mal tab 12.5 mg Limitación de la cantidad 12 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

almotriptan mal tab 6.25 mg Limitación de la cantidad 12 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

frovatriptan tab2.5mg Limitación de la cantidad 12 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

naratriptan tab 1 mg Limitación de la cantidad 9 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.



naratriptan tab 2.5 mg Limitación de la cantidad 9 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

sumatriptan inj 6 mg/0.5 ml Limitación de la cantidad 6 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

sumatriptan spray 20 mg/act

sumatriptan spray 5 mg/act

sumatriptan tab 100 mg Limitación de la cantidad 9 por 30 días



ANTIMYASTHENIC AGENTS

Parasympathomimetics

GUANIDINE TAB 125 MG

MESTINON SYP 60 MG/5 ML

pyridostigmine tab 180 mg Pedidos por correo disponibles

pyridostigmine tab 60 mg

ANTIMYCOBACTERIALS

paser granules 4 gm

Antimycobacterials, Other

dapsone tab 100 mg

dapsone tab 25 mg

rifabutin cap 150 mg

Antituberculars

CAPASTAT SUL INJ 1 GM


ethambutol tab 100 mg

ethambutol tab 400 mg

isoniazid inj 100 mg/ml


isoniazid syp 50 mg/5 ml

isoniazid tab 100 mg



isoniazid tab 300 mg

PRIFTIN TAB 150 MG Pedidos por correo disponibles

pyrazinamide tab 500 mg

rifampin cap 150 mg

rifampin cap 300 mg

rifampin inj 600 mg


RIFATER TAB

SIRTURO TAB 100 MG


TRECATOR TAB 250 MG

ANTINEOPLASTICS

Alkylating Agents

busulfan inj 6mg/ml


BUSULFEX INJ 6 MG/ML


CYCLOPHOSPHAMIDE CAP 25 MG


CYCLOPHOSPHAMIDE CAP 50 MG




HEXALEN CAP 50 MG

LEUKERAN TAB 2 MG

MATULANE CAP 50 MG

melphalan inj 50 mg


MUSTARGEN INJ 10 MG


Antiandrogens

bicalutamide tab 50 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días

flutamide cap 125 mg

NILANDRON TAB 150 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

nilutamide tab 150mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días

XTANDI CAP 40 MG

Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

ZYTIGA TAB 250 MG


Antiangiogenic Agents

POMALYST CAP 1 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días




REVLIMID CAP 10 MG

Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días



a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

REVLIMID CAP 15 MG


REVLIMID CAP 2.5 MG


REVLIMID CAP 20 MG


REVLIMID CAP 25 MG


REVLIMID CAP 5 MG


THALOMID CAP 100 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días




VENCLEXTA TAB 10 MG Limitación de la cantidad 1120 por 28 días. Pedidos por correo disponibles.





VENCLEXTA TAB STARTER PACK


Antiestrogens/Modifiers

EMCYT CAP 140 MG

FARESTON TAB 60 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

SOLTAMOX SOL 10 MG/5 ML

tamoxifen tab 10 mg

tamoxifen tab 20 mg

Antimetabolites

DROXIA CAP 200 MG

DROXIA CAP 300 MG

DROXIA CAP 400 MG

hydroxyurea cap 500 mg

mercaptopurine tab 50 mg

PURIXAN SUS 20 MG/ML

TABLOID TAB 40 MG

Antineoplastics

ABRAXANE INJ 100 MG


adriamycin inj20mg


adrucil inj500/10ml


ALIMTA INJ 500 MG


amifostine inj 500 mg Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar




ARRANON INJ 5 MG/ML


AVASTIN INJ


AVASTIN INJ 400 MG/16 ML


azacitidine inj 100 mg


BAVENCIO INJ 20MG/ML


BELEODAQ INJ 500 MG


bleomycin inj 30 unit


carboplatin inj 150 ml/15 ml




cisplatin inj 100 mg


cladribine inj 1 mg/ml


clofarabine inj 20 mg/20 ml

CYRAMZA INJ 100 MG/10 ML


CYRAMZA INJ 500 MG/50 ML


cytarabine inj 100 mg/ml


cytarabine inj 20 mg/ml


dacarbazine inj 200 mg


DARZALEX SOL 100 MG/5 ML Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar




daunorubicin inj 5 mg/ml


decitabine inj 50 mg


DOCEFREZ INJ 20 MG


DOCETAXEL INJ 80 MG/4 ML


DOCETAXEL INJ 80 MG/8 ML


doxorubicin inj 2 mg/ml


doxorubicin inj 50 mg


ELITEK INJ 1.5 MG Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar




ELITEK INJ 7.5 MG


EMPLICITI INJ 300 MG


EMPLICITI INJ 400 MG


epirubicin inj200mg


ERBITUX INJ 100 MG


FARYDAK CAP 10 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días



FASLODEX INJ250MG


fluorouracil inj 2.5 gm/50 ml


FUSILEV INJ 50 MG Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las




gemcitabine inj 1 gm


GLEOSTINE CAP 10 MG

GLEOSTINE CAP 100 MG

GLEOSTINE CAP 40 MG

GLEOSTINE CAP 5 MG

HALAVEN INJ 1 MG/2 ML


HERCEPTIN INJ 440 MG


hydroxyprogesterone caprioate inj 1.25 gm/5 ml

IBRANCE CAP 100 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días



idarubicin inj 10 mg/10 ml


ifosfamide inj 1 gm


irinotecan inj 100 mg/5 ml Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las



circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación. Pedidos por correo disponibles.

ISTODAX INJ 10 MG


JEVTANA INJ 60 MG/1.5 ML


KISQALI TAB 200 MG DOSE Limitación de la cantidad 21 por 28 días



KEYTRUDA SOL 50 MG


KEYTRUDA INJ 100 MG/4 ML


KYPROLIS SOL30MG


KYPROLIS SOL60MG


levoleucovorin inj 50mg




LONSURF TAB 15-6.14 MG Limitación de la cantidad 110 por 28 días

LONSURF TAB 20-8.19 MG Limitación de la cantidad 80 por 28 días

mesna inj 1 gm


MESNEX TAB 400 MG

mitomycin inj20mg

mitomycin inj40mg

mitomycin inj5mg

NINLARO CAP 2.3 MG Limitación de la cantidad 3 por 28 días

NINLARO CAP 3 MG Limitación de la cantidad 3 por 28 días

NINLARO CAP 4 MG Limitación de la cantidad 3 por 28 días

OPDIVO INJ 40 MG/4 ML


oxaliplatin inj 100 mg


paclitaxel inj 300 mg/50 ml


PORJETA INJ 420 MG/14 ML


PROLEUKIN INJ 22 MU


RITUXAN INJ 500 MG Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las




SYNRIBO INJ 3.5 MG


TECENTRIQ INJ 1200 MG/20 ML


THIOTEPA INJ 15 MG


TRISENOX SOL 10 MG/10 ML


VECTIBIX INJ 100 MG


VELCADE INJ 3.5 MG


vinblastine inj 1 mg/ml


vincasar pfs inj 1 mg/ml Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar



información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación. Pedidos por correo disponibles.

vincristine inj 1 mg/ml


vinorelbine inj 10 mg/ml


YERVOY INJ 50 MG


YONDELIS INJ1MG


ZALTRAP INJ 100 MG/4 ML


ZANOSAR INJ 1 GM


Antineoplastics, Other

ERWINAZE INJ 10000 UNIT


fludarabine inj 50 mg Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las




leucovorin ca inj 100 mg


leucovorin ca inj 350 mg


leucovorin ca tab 10 mg




mitoxantron inj 2 mg/ml


ZOLINZA CAP 100 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

Aromatase Inhibitors, 3rd Generation

anastrozole tab 1 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días

exemestane tab 25 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días

letrozole tab 2.5 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días

Enzyme Inhibitors

ETOPOPHOS INJ 100 MG


etoposide inj 500 mg/25 ml




toposar inj 1 gm/50 ml


topotecan inj 4 mg


Molecular Target Inhibitors

AFINITOR DISPORZ TAB 2 MG






AFINITOR TAB 10 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

AFINITOR TAB 2.5 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

AFINITOR TAB 5 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

AFINITOR TAB 7.5 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

ALECENSA CAP 150 MG Limitación de la cantidad 240 por 30 días

ALUNBRIG TAB 30 MG Limitación de la cantidad 180 por 30 días

BOSULIF TAB 100 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

BOSULIF TAB 500 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

CABOMETYX TAB 20 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días



CAPRELSA TAB 100 MG


CAPRELSA TAB 300 MG




COMETRIQ KIT 100 MG Limitación de la cantidad 56 por 28 días



COTELLIC TAB 20 MG Limitación de la cantidad 63 por 28 días

ERIVEDGE CAP 150 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

GILOTRIF TAB 20 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días



ICLUSIG TAB 15 MG Limitación de la cantidad 90 por 30 días

ICLUSIG TAB 45 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

imatinib mes tab 100 mg

imatinib mes tab 400 mg

IMBRUVICA CAP 140 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

INLYTA TAB 1 MG Limitación de la cantidad 240 por 30 días

INLYTA TAB 5 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

IRESSA TAB 250 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

JAKAFI TAB 10 MG


JAKAFI TAB 15 MG


JAKAFI TAB 20 MG


JAKAFI TAB 25 MG




JAKAFI TAB 5 MG


LENVIMA CAP 10 MG Limitación de la cantidad 90 por 30 días

LENVIMA CAP 14 MG

LENVIMA CAP 18 MG



LENVIMA CAP 8 MG

LYNPARZA CAP 50 MG Limitación de la cantidad 480 por 30 días

MEKINIST TAB 0.5 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

MEKINIST TAB 2 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

NEXAVAR TAB 200 MG


ODOMZO CAP 200 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

RUBRACA TAB200MG Limitación de la cantidad 180 por 30 días

RUBRACA TAB300MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

RYDAPT CAP 25 MG Limitación de la cantidad 224 por 28 días

SPRYCEL TAB 100 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días






STIVARGA TAB 40 MG


SUTENT CAP 12.5 MG Limitación de la cantidad 90 por 30 días

SUTENT CAP 25 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días



SUTENT CAP 37.5 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

SUTENT CAP 50 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

TAFINLAR CAP 50 MG Limitación de la cantidad 180 por 30 días

TAFINLAR CAP 75 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

TAGRISSO TAB 40 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

TAGRISSO TAB 80 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

TARCEVA TAB 100 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días



TASIGNA CAP 150 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

TASIGNA CAP 200 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

TYKERB TAB 250 MG


VOTRIENT TAB 200 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

XALKORI CAP 200 MG


XALKORI CAP 250 MG


ZEJULA CAP 100 MG Limitación de la cantidad 90 por 30 días

ZELBORAF TAB 240 MG


ZYDELIG TAB 100 MG Limitación de la cantidad 90 por 30 días

ZYDELIG TAB 150 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

ZYKADIA CAP 150 MG Limitación de la cantidad 150 por 30 días



Monoclonal Antibodies

KADCYLA INJ 100 MG

LARTRUVO INJ10MG/ML


Retinoids

bexarotene cap 75 mg Limitación de la cantidad 300 por 30 días

PANRETIN GEL 0.1%

TARGRETIN GEL 1% Limitación de la cantidad 60 por 30 días

tretinoin cap 10 mg

ANTIPARASITICS

Antihelminthics

ALBENZA TAB 200 MG

BILTRICIDE TAB 600 MG

ivermectin tab 3 mg

Antiprotozoals

ALINIA SUS 100 mg/5 ML Limitación de la cantidad 180 por 3 días

ALINIA TAB 500 MG

atovaquone sus 750 mg/5 ml


atovaquone/proguanil tab 250-100

atovaquone/proguanil tab 62.5-25

chloroquine tab 250 mg

chloroquine tab 500 mg

COARTEM TAB 20-120 MG

DARAPRIM TAB 25 MG

hydroxychloroquine tab 200 mg

mefloquine tab 250 mg

NEBUPENT INH 300 MG Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la



semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

PENTAM 300 INJ 300 MG


PRIMAQUINE TAB 26.3 MG Pedidos por correo disponibles

quinine sulf cap 324 mg


Pediculicides/Scabicides

lindane shampoo 1% Pedidos por correo disponibles

malathion lot 0.5%

ovide lot0.5%

pormethrin cream 5%

ANTIPARKINSON AGENTS

Anticholinergics

benztropine inj 1 mg/ml


benztropine tab 0.5 mg


benztropine tab 1 mg


benztropine tab 2 mg




trihexyphenidyl elx 0.4 mg/ml


trihexyphenidyl tab 2 mg


trihexyphenidyl tab 5 mg


Antiparkinson Agents, Other

amantadine cap 100 mg

amantadine syp 50 mg/5 ml

amantadine tab 100 mg

entacapone tab 200 mg Limitación de la cantidad 270 por 30 días

tolcapone tab 100 mg

Dopamine Agonists

APOKYN INJ 10 MG/ML

Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

bromocriptin cap 5 mg

bromocriptin tab 2.5 mg

NEUPRO DISC 1 MG/24 HR Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.








pramipexole tab 0.125 mg Limitación de la cantidad 90 por 30 días




pramipexole tab 1 mg Limitación de la cantidad 90 por 30 días


ropinirole tab 0.25 mg Pedidos por correo disponibles.

ropinirole tab 0.5 mg Pedidos por correo disponibles.

ropinirole tab 1 mg Pedidos por correo disponibles.

ropinirole tab 12 mg er Pedidos por correo disponibles.









Dopamine Precursors/ L-Amino Acid Decarboxylase Inhibitors

carbidopa/levodopa er tab 25-100 mg

carbidopa/levodopa er tab 50-200 mg

carbidopa/levodopa tab 10-100 mg








Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors

AZILECT TAB 0.5 MG

AZILECT TAB 1 MG

rasagiline tab0.5mg

rasagiline tab1mg

selegiline cap 5 mg

selegiline tab 5 mg

ANTIPSYCHOTICS

1st Generation/Typical

fluphenazine decanoate inj 25 mg/ml


fluphenazine con 5 mg/ml

fluphenazine elx 2.5/5 ml

fluphenazine inj 2.5 mg/ml


fluphenazine tab 1 mg


fluphenazine tab 2.5 mg


haloporidol concentrate 2 mg/ml

haloporidol decanoate inj 100 mg/ml


haloporidol decanoate inj 50 mg/ml

Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las




haloporidol lac inj 5 mg/ml


haloporidol tab 0.5 mg

haloporidol tab 1 mg





loxapine cap 10 mg

loxapine cap 25 mg

loxapine cap 5 mg

loxapine cap 50 mg

pimozide tab 1 mg

pimozide tab 2 mg

thioridazine tab 10 mg




thiothixene cap 1 mg




trifluoporazine tab 1 mg




2nd Generation/Atypical

FANAPT PAK Limitación de la cantidad 60 por 30 días

FANAPT TAB 1 MG Limitación de la cantidad 720 por 30 días









GEODON INJ 20 MG

INVEGA SUST INJ 117/0.75 ML


INVEGA SUST INJ 156 MG/ML Limitación de la cantidad 2 por 28 días

INVEGA SUST INJ 234/1.5 ML Limitación de la cantidad 2 por 28 días



INVEGA TRINZ INJ 273 MG




LATUDA TAB 120 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días





molindone tab hcl 10 mg



NUPLAZID TAB 17 MG Quantity limitation 60 per 30 days

olanzapine inj 10 mg


olanzapine tab 10 mg


olanzapine tab 10 mg odt Limitación de la cantidad 60 por 30 días






olanzapine tab 2.5 mg





olanzapine tab 5 mg



olanzapine tab 7.5 mg


paliporidone tab er 1.5 mg Limitación de la cantidad 240 por 30 días

paliporidone tab er 3 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días



RISPORDAL INJ 12.5 MG Limitación de la cantidad 8 por 28 días

RISPORDAL INJ 25 MG Limitación de la cantidad 4 por 28 días

RISPORDAL INJ 37.5 MG Limitación de la cantidad 3 por 28 días

RISPORDAL INJ 50 MG



risporidone sol 1 mg/ml Limitación de la cantidad 480 por 30 días

risporidone tab 0.25 mg


risporidone tab 0.25 odt Limitación de la cantidad 1920 por 30 días

risporidone tab 0.5 mg


risporidone tab 0.5 mg odt Limitación de la cantidad 960 por 30 días

risporidone tab 1 mg


risporidone tab 1 mg odt Limitación de la cantidad 480 por 30 días












SAPHRIS SUB 10 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

SAPHRIS SUB 2.5 MG Limitación de la cantidad 240 por 30 días

SAPHRIS SUB 5 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

VRAYLAR CAP 1.5-3 MG

VRAYLAR CAP 1.5 MG

VRAYLAR CAP 3 MG

VRAYLAR CAP 4.5 MG

VRAYLAR CAP 6 MG

ziprasidone cap 20 mg Limitación de la cantidad 240 por 30 días




ZYPREXA RELPEVV INJ 210 MG


Treatment-Resistant

clozapine tab 100 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días

clozapine tab 100 mg odt Limitación de la cantidad 270 por 30 días

CLOZAPINE TAB 12.5 MG/ODT


CLOZAPINE TAB 150 MG ODT



CLOZAPINE TAB 200 MG/ODT



clozapine tab 25 mg odt Limitación de la cantidad 1080 por 30 días


FAZACLO TAB 12.5 MG ODT Limitación de la cantidad 2160 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

FAZACLO TAB 150 ODT Limitación de la cantidad 180 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

FAZACLO TAB 200 ODT Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

VERSACLOZ SUS 50 MG/ML Limitación de la cantidad 540 por 30 días

ANTISPASTICITY AGENTS



baclofen tab 10 mg

baclofen tab 20 mg

dantrolene cap 100 mg



tizanidine cap 2 mg

tizanidine cap 4 mg

tizanidine cap 6 mg

tizanidine tab 2 mg

tizanidine tab 4 mg

ANTIVIRALS

Anti-cytomegalovirus (CMV) Agents

ganciclovir inj 500 mg


VALCYTE SOL 50 MG/ML

valganciclovir sol 50mg/ml

valganciclovir tab 450 mg

ZIRGAN GEL 0.15%

Anti-hepatitis B (HBV) Agents

adefovir dipivoxil tab 10 mg

BARACLUDE SOL .05 MG/ML


entecavir tab 0.5 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días

entecavir tab 1 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días

EPIVIR HBV SOL 5 MG/ML

INTRON A INJ 10 MU

INTRON A INJ 18 MU

INTRON A INJ 18 MU

INTRON A INJ 50 MU



INTRON A INJ 25 MU

lamivudine tab 100 mg

moderiba tab 200 mg Pedidos por correo disponibles.

PEGASYS INJ


PEGASYS INJ 180 MCG /ML


PEGASYS INJ PROCLICK 180 MCG


PEGASYS INJ PROCLICK 135 MCG


PEGINTRON KIT 120 MCG


PEG-INTRON KIT 120 RP







PEG-INTRON KIT 150 RP

Limitación de la cantidad 4 por 28 días Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

PEG-INTRON KIT 50 MCG


PEG-INTRON KIT 50 MCG RP




PEG-INTRON KIT 80 MCG RPlopin


ribapak pak 1000/day

ribapak pak 1200/day

ribapak pak 800/day

ribapak pak 600/day

ribasphere cap 200 mg

ribasphere tab 200 mg



ribavirin cap 200 mg



ribavirin tab 200 mg

SYLATRON KIT 200 MCG Limitación de la cantidad 5 por 28 días



TYZEKA TAB 600 MG

Anti-hepatitis C (HCV) Agents

HARVONI TAB 90-400 MG


OLYSIO CAP 150 MG


SOVALDI TAB 400 MG


TECHNIVIE TAB


VIEKIRA PAK TAB


VIEKIRA XR TAB





Antiherpetic Agents

acyclovir cap 200 mg

acyclovir na inj 50 mg/ml


acyclovir oint 5% Limitación de la cantidad 30 por 30 días

acyclovir sus 200/5 ml

acyclovir tab 400 mg

acyclovir tab 800 mg

DENAVIR CREAM 1% Limitación de la cantidad 1.5 por 28 días

famciclovir tab 125 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días



trifluridine sol 1% op

valacyclovir tab 1 gm Limitación de la cantidad 30 por 1 días

valacyclovir tab 500 mg Limitación de la cantidad 30 por 1 días

ZOVIRAX CREAM 5% Limitación de la cantidad 10 por 30 días

Anti-HIV Agents, Integrase Inhibitors (INSTI)

ISENTRESS CHEW 100 MG Limitación de la cantidad 180 por 30 días

ISENTRESS CHEW 25 MG Limitación de la cantidad 720 por 30 días

ISENTRESS POWDER 100 MG


ISENTRESS TAB 400 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

STRIBILD TAB Limitación de la cantidad 30 por 30 días

Anti-HIV Agents, Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI)

COMPLERA TAB Limitación de la cantidad 30 por 30 días

EDURANT TAB 25 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

GENVOYA TAB Limitación de la cantidad 30 por 30 días

INTELENCE TAB 100 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días





NEVIRAPINE SUS 50 MG/5 ML

nevirapine tab 100 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días

nevirapine tab 200 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días

nevirapine tab 400 mg er Limitación de la cantidad 30 por 30 días

ODEFSEY TAB Limitación de la cantidad 30 por 30 días

RESCRIPTOR TAB 100 MG Limitación de la cantidad 360 por 30 días

RESCRIPTOR TAB 200 MG Limitación de la cantidad 180 por 30 días

SUSTIVA CAP 200 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

SUSTIVA CAP 50 MG Limitación de la cantidad 360 por 30 días

SUSTIVA TAB 600 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

TYBOST TAB 150 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

VIRAMUNE SUS 50 MG/5 ML

Anti-HIV Agents, Nucleoside and Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI)

abacavir tab 300 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días

abacavir/lamivudine tab600mg-300mg


abacavir/lamivudine zidovudine tab


DESCOVY TAB200/25 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

didanosine cap 125 mg Limitación de la cantidad 90 por 30 días




EMTRIVA SOL 10 MG/ML Limitación de la cantidad 850 por 30 días

EMTRIVA CAP 200 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

EPZICOM TAB 600-300 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

EVOTAZ TAB 300-150 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

lamivudine sol 10 mg/ml Limitación de la cantidad 900 por 30 días

lamivudine tab 150 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días

lamivudine tab 300 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días

lamivudine/zidovudine tab 150-300 mg




PREZCOBIX TAB 800-150 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

RETROVIR INJ 10 MG/ML

stavudine sol 1 mg/ml Limitación de la cantidad 2400 por 30 días

stavudine cap 15 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días




TRIUMEQ TAB Limitación de la cantidad 30 por 30 días

TRUVADA TAB 100-150 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días




VIDEX SOL 2 GM Limitación de la cantidad 1200 por 30 días

VIREAD POWDER 40 MG/GM Limitación de la cantidad 240 por 30 días

VIREAD TAB 150 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días




ZIAGEN SOL 20 MG/ML Limitación de la cantidad 960 por 30 días

zidovudine cap 100 mg Limitación de la cantidad 180 por 30 días

zidovudine syp 50 mg/5 ml Limitación de la cantidad 1920 por 30 días

zidovudine tab 300 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días

ZERIT SOL1MG/ML Limitación de la cantidad 2400 por 30 días

Anti-HIV Agents, Other

FUZEON INJ 90 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

SELZENTRY TAB 150 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días




TIVICAY TAB 10 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días



VITEKTA TAB 150 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

VITEKTA TAB 85 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

Anti-HIV Agents, Protease Inhibitors



APTIVUS CAP 250 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

APTIVUS SOL Limitación de la cantidad 300 por 30 días

CRIXIVAN CAP 200 MG Limitación de la cantidad 360 por 30 días

CRIXIVAN CAP 400 MG Limitación de la cantidad 180 por 30 días

INVIRASE CAP 200 MG Limitación de la cantidad 300 por 30 días

INVIRASE TAB 500 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

KALETRA SOL Limitación de la cantidad 480 por 30 días

KALETRA TAB 100-25 MG Limitación de la cantidad 300 por 30 días

KALETRA TAB 200-50 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

LEXIVA SUS 50 MG/ML Limitación de la cantidad 1800 por 30 días

LEXIVA TAB 700 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

lopin/riton sol80-20/ml Limitación de la cantidad 480 por 30 días

NORVIR SOL 80 MG/ML Limitación de la cantidad 480 por 30 días

NORVIR CAP 100 MG Limitación de la cantidad 360 por 30 días

NORVIR TAB 100 MG Limitación de la cantidad 360 por 30 días

PREZISTA SUS 100 MG/ML Limitación de la cantidad 400 por 30 días

PREZISTA TAB 150 MG Limitación de la cantidad 180 por 30 días




REYATAZ CAP 150 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días



REYATAZ POWDER 50 MG Limitación de la cantidad 240 por 30 días

VIRACEPT TAB 250 MG Limitación de la cantidad 300 por 30 días

VIRACEPT TAB 625 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

Anti-influenza Agents

oseltamivir cap30mg Limitación de la cantidad 84 por 180 días



RELENZA MIS DISKHALER Limitación de la cantidad 60 por 180 días

rimantadine tab 100 mg

TAMIFLU CAP 30 MG Limitación de la cantidad 84 por 180 días



TAMIFLU SUS 6 MG/ML Limitación de la cantidad 900 por 180 días



Antivirals

ATRIPLA TAB Limitación de la cantidad 30 por 30 días

VIRAZOLE INH 6 GM


ANXIOLYTICS

Anxiolytics, Other

buspirone tab 10 mg

buspirone tab 15 mg

buspirone tab 30 mg

buspirone tab 5 mg

buspirone tab 7.5 mg

hydroxyzine hcl inj 25 mg/ml


hydroxyzine hcl inj 50 mg/ml


hydroxyzine hcl tab 50 mg Pedidos por correo disponibles.

hydroxyzine hcl tab 25 mg Pedidos por correo disponibles.

meprobamate tab 200 mg


meprobamate tab 400 mg


Benzodiazepines

alprazolam con 1 mg/ml



alprazolam tab 0.25 mg Limitación de la cantidad 90 por 30 días

alprazolam tab 0.25 odt

alprazolam tab 0.5 mg Limitación de la cantidad 90 por 30 días

alprazolam tab 0.5 mg er Limitación de la cantidad 120 por 30 días

alprazolam tab 0.5 mg odt

alprazolam tab 1 mg Limitación de la cantidad 90 por 30 días

alprazolam tab 1 mg er Limitación de la cantidad 120 por 30 días

alprazolam tab 1 mg odt

alprazolam tab 2 mg Limitación de la cantidad 150 por 30 días


alprazolam tab 2 mg odt Limitación de la cantidad 150 por 30 días


chlordiazepoxide cap 10 mg






BIPOLAR AGENTS

Mood Stabilizers

LITHIUM SOL 8 MEQ/5 ML

lithium carb cap 150 mg



lithium carb tab 300 mg

lithium carb tab 300 mg er

lithium carb tab 450 mg er

BLOOD GLUCOSE REGULATORS



Antidiabetic Agents

acarbose tab 100 mg Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.



BYDUREON INJ Limitación de la cantidad 4 por 28 días

BYDUREON INJ Limitación de la cantidad 4.5 por 30 días

BYETTA INJ 10 MCG

Limitación de la cantidad 2.4 por 30 días. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

BYETTA INJ 5 MCG


chlorpropamide tab 100 mg


chlorpropamide tab 250 mg


CYCLOSET TAB 0.8 MG


FARXIGA TAB10MG

FARXIGA TAB10MG



glimepiride tab 1 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.



glipizide er tab 10 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

glipizide er tab 2.5 mg Limitación de la cantidad 240 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

glipizide er tab 5 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

glipizide tab 10 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

glipizide tab 5 mg Limitación de la cantidad 240 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

JANUVIA TAB 100 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.



JARDIANCE TAB 10 MG

Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

JARDIANCE TAB 25 MG


metformin er tab 1000 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

metformin tab 1000 mg Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.




metformin tab 500 mg er Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

metformin tab 750 mg er Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.


miglitol tab 100mg Limitación de la cantidad 90 por 30 días



nateglinide tab 120 mg Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

nateglinide tab 60 mg Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

ONGLYZA TAB 2.5 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

ONGLYZA TAB 5 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

pioglitazone tab 15 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.



SYMLINPEN 60 INJ 1000 MCG


SYMLNPEN 120 INJ 1000 MCG


tolazamide tab 250 mg Pedidos por correo disponibles.

tolazamide tab 500 mg Pedidos por correo disponibles.

tolbutamide tab 500 mg Pedidos por correo disponibles.

TRULICITY INJ 0.75/0.5 ML Limitación de la cantidad 2 por 28 días. Pedidos por correo disponibles.



TRULICITY INJ 1.5/0.5 ML Limitación de la cantidad 2 por 28 días. Pedidos por correo disponibles.

WELCHOL PAK 3.75 GM

WELCHOL TAB 625 MG

Blood glucose regulators

glipizide/metformin tab 2.5-250 mg


glipizide/metformin tab 2.5-500 mg


glipizide/metformin tab 5-500 mg


JANUMET TAB 50-1000 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

JANUMET TAB 50-500 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

JANUMET XR TAB 100-1000 MG


JANUMET XR TAB 50-1000 MG


JANUMET XR TAB 50-500 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

pioglitazone/glimepiride tab 30-2 mg


pioglitazone/glimepiride tab 30-4 mg


pioglitazone/metformin tab 15-500 mg


pioglitazone/metformin tab 15-850 mg


repaglinide tab 1-500 mg Pedidos por correo disponibles.

repaglinide tab 2-500 mg Pedidos por correo disponibles.

XIGDUO XR TAB10-1000MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

XIGDUO XR TAB10-500MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles





Glycemic Agents

GLUCAGEN INJ HYPOKIT Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

GLUCAGON KIT1 MG Limitación de la cantidad 2 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

KORLYM TAB 300 MG


PROGLYCEM SUS 50 MG/ML

Insulins

APIDRA INJ SOLOSTAR Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

APIDRA INJ U-100 Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

HUMALOG INJ 100/ML Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

HUMALOG INJ 100/ML Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

HUMALOG KWIKPEN INJ 100/ML


HUMALOG KWIKPEN INJ 200/ML


HUMALOG MIX INJ 50/50 Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

HUMALOG MIX INJ 50/50 KWP


HUMALOG MIX INJ 75/25K WP


HUMALOG MIX SUS 75/25 Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

HUMULIN INJ 70/30 Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

HUMULIN INJ 70/30 KWP Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

HUMULIN N INJ U-100 Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.



HUMULIN N INJ U-100 KWP Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

HUMULIN R INJ U-100 Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

HUMULIN R INJ U-500 Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

LANTUS INJ 100/ML Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

LANTUS INJ SOLOSTAR Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

LEVEMIR INJ Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

LEVEMIR INJ FLEXTOUCH Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

TOUJEO SOLO INJ 300 IU/ML Pedidos por correo disponibles.

BLOOD PRODUCTS/ MODIFIERS/ VOLUME EXPANDERS

Anticoagulants

COUMADIN TAB 1 MG

COUMADIN TAB 10 MG

COUMADIN TAB 2 MG

COUMADIN TAB 2.5 MG

COUMADIN TAB 3 MG

COUMADIN TAB 4 MG

COUMADIN TAB 5 MG

COUMADIN TAB 6 MG

COUMADIN TAB 7.5 MG

ELIQUIS TAB 2.5 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

ELIQUIS TAB 5 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

enoxaparin inj 100 mg/ml Limitación de la cantidad 28 por 30 días

enoxaparin inj 120 mg/0.8 ml Limitación de la cantidad 22.4 por 30 días

enoxaparin inj 150 mg/ml Limitación de la cantidad 28 por 30 días


enoxaparin inj 300 mg/3 ml Limitación de la cantidad 84 por 30 días






fondaparinux inj 10 mg/0.8 ml


fondaparinux inj 2.5 mg/0.5 ml


fondaparinux inj 5 mg/0.4 ml


fondaparinux inj 7.5 mg/0.6 ml


FRAGMIN INJ 10000 UNIT/ML


FRAGMIN INJ 12500 UNIT








FRAGMIN INJ 2500 UNIT/0.2 ML


FRAGMIN INJ 5000 UNIT/0.2 ML


heparin sod inj 1000 unit/ml








heparin sod/d5w inj 20000 unit





HEPARIN SOD/D5W INJ 25000 UNIT


heparin sod/d5w inj 25000 unit


jantoven tab 1 mg

jantoven tab 10 mg

jantoven tab 2 mg

jantoven tab 2.5 mg

jantoven tab 3 mg

jantoven tab 4 mg

jantoven tab 5 mg

jantoven tab 6 mg

jantoven tab 7.5 mg

PRADAXA CAP 110 MG

PRADAXA CAP 150 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

PRADAXA CAP 75 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

warfarin tab 1 mg

warfarin tab 10 mg

warfarin tab 2 mg

warfarin tab 2.5 mg

warfarin tab 3 mg

warfarin tab 4 mg

warfarin tab 5 mg

warfarin tab 6 mg

warfarin tab 7.5 mg

XARELTO STAR TAB 15/20 MG


XARELTO TAB 10 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días





Blood Formation Modifiers

anagrelide cap 0.5 mg

anagrelide cap 1 mg

ARANESP INJ 10 MCG


ARANESP INJ 100 MCG


ARANESP INJ 100 MCG


ARANESP INJ 150 MCG


ARANESP INJ 200 MCG


ARANESP INJ 200 MCG


ARANESP INJ 25 MCG Limitación de la cantidad 1.68 por 28 días. Este medicamento requiere autorización previa. Para



obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

ARANESP INJ 25 MCG


ARANESP INJ 300 MCG


ARANESP INJ 300 MCG


ARANESP INJ 40 MCG


ARANESP INJ 40 MCG


ARANESP INJ 500 MCG


ARANESP INJ 60 MCG Limitación de la cantidad 1.2 por 28 días. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-




ARANESP INJ 60


EPOGEN INJ 10000 UNIT/ML










LEUKINE INJ 250 MCG




MOZOBIL INJ


NEULASTA INJ 6 MG/0.6 ML


NEUPOGEN INJ 300 MCG


NEUPOGEN INJ 300 MCG/0.5 ML


NEUPOGEN INJ 480 MCG


NEUPOGEN INJ 480 MCG/0.8 ML


PROCRIT INJ 10000 UNIT/ML


PROCRIT INJ 2000/ML




PROCRIT INJ 20000/ML


PROCRIT INJ 3000/ML


PROCRIT INJ 4000/ML


PROCRIT INJ 40000/ML


PROMACTA TAB 12.5 MG

Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. This medication requires prior authorization. To obtain an exception please call 1-800-546-5677, 24 hours a day - 7 días a w-eek. TTY/TDD users should call 1-866-4757.

PROMACTA TAB 25 MG

Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.



PROMACTA TAB 50 MG


PROMACTA TAB 75 MG


ZARXIO INJ 300 MCG/0.5 ML


ZARXIO INJ 480 MCG/0.8 ML


Coagulants

tranexamic acid tab 650 mg

Platelet Modifying Agents

ASPIRIN/DIPYRIDAMOLE CAP 25-200 MG


BRILINTA TAB 60 MG

BRILINTA TAB 90 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

cilostazol tab 100 mg

cilostazol tab 50 mg

clopidogrel tab 300 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.



clopidogrel tab 75 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

EFFIENT TAB 10 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

EFFIENT TAB 5 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

CARDIOVASCULAR AGENTS

Alpha-adrenergic Agonists

clonidine disc 0.1 mg/24 hr Limitación de la cantidad 4 por 28 días



clonidine tab 0.1 mg Pedidos por correo disponibles.

clonidine tab 0.1 mg er Pedidos por correo disponibles.



guanfacine tab 1 mg


guanfacine tab 2 mg


methyldopa tab 250 mg


methyldopa tab 500 mg


methyldopate inj 250 mg5 ml


midodrine tab 10 mg



midodrine tab 2.5 mg

midodrine tab 5 mg

Alpha-adrenergic Blocking Agents

doxazosin tab 1 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días




phenoxybenzamine cap 10 mg

prazosin hcl cap 1 mg



terazosin cap 1 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.




Angiotensin II Receptor Antagonists

candesartan tab 16 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.




eprosartan mesylate tab 600 mg


irbesartan tab 150 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.





losartan pot tab 100 mg

Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados.





olmesartan medoxtab 20mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días



telmisartan tab 20 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.



valsartan tab 160 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.




Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitors

benazepril tab 10 mg Pedidos por correo disponibles.






captopril tab 100 mg Pedidos por correo disponibles.

captopril tab 12.5 mg Pedidos por correo disponibles.



enalapril tab 10 mg Pedidos por correo disponibles.

enalapril tab 2.5 mg Pedidos por correo disponibles.



fosinopril tab 10 mg Pedidos por correo disponibles.



lisinopril tab 10 mg Pedidos por correo disponibles.

lisinopril tab 2.5 mg Pedidos por correo disponibles.





moexipril tab 15 mg Pedidos por correo disponibles.

moexipril tab 7.5 mg Pedidos por correo disponibles.

porindopril tab 2 mg Pedidos por correo disponibles.



quinapril tab 10 mg Pedidos por correo disponibles.




ramipril cap 1.25 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

ramipril cap 10 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

ramipril cap 2.5 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

ramipril cap 5 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

trandolapril tab 1 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.





Antiarrhythmics

amiodarone inj 50 mg/ml


amiodarone tab 100 mg



disopyramide cap 100 mg


disopyramide cap 150 mg


dofetilide cap 125mcg



flecainide tab 100 mg



mexiletine cap 150 mg



pacerone tab 100 mg

pacerone tab 200 mg

pacerone tab 400 mg

procainamide inj 100 mg/ml





procainamide inj 500 mg/ml Pedidos por correo disponibles.

propafenone cap 225 mg er Pedidos por correo disponibles.

propafenone cap 325 mg er Pedidos por correo disponibles.

propafenone cap 425 mg sr Pedidos por correo disponibles.

propafenone tab 150 mg Pedidos por correo disponibles.



QUINIDINE GL INJ 80 MG/ML Pedidos por correo disponibles.

quinidine gl tab 324 mg cr

quinidine su tab 200 mg

quinidine su tab 300 mg

sorine tab 120 mg

sorine tab 160 mg

sorine tab 240 mg

sorine tab 80 mg

sotalol af tab 120 mg

sotalol hcl tab 160 mg



TIKOSYN CAP 125 MCG

TIKOSYN CAP 250 MCG

TIKOSYN CAP 500 MCG

Beta-adrenergic Blocking Agents

acebutolol cap 200 mg

acebutolol cap 400 mg

atenolol tab 100 mg Pedidos por correo disponibles.



betaxolol tab 10 mg

betaxolol tab 20 mg

bisoprolol fum tab 10 mg

bisoprolol fum tab 5 mg

carvedilol tab 12.5 mg Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo



compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados.

carvedilol tab 25 mg


carvedilol tab 3.125 mg


carvedilol tab 6.25 mg


labetalol inj 5 mg/ml


labetalol tab 100 mg



metoprolol inj 1 mg/ml


metoprolol tab 100 mg er Limitación de la cantidad 30 por 30 días




metoprolol tar tab 100 mg



nadolol tab 20 mg

nadolol tab 40 mg



nadolol tab 80 mg

pindolol tab 10 mg

pindolol tab 5 mg

propranolol sol 20 mg/5 ml Pedidos por correo disponibles.

propranolol sol 40 mg/5 ml Pedidos por correo disponibles.

propranolol cap 120 mg er Pedidos por correo disponibles.




propranolol inj 1 mg/ml


propranolol tab 10 mg Pedidos por correo disponibles.





Calcium Channel Blocking Agents

diltiazem cap 180 mg/24 hr

felodipine tab 2.5 mg er

felodipine tab 5 mg er

nisoldipine tab 17 mg er Pedidos por correo disponibles.

nisoldipine tab 25.5 mg Pedidos por correo disponibles.

nisoldipine tab 34 mg er Pedidos por correo disponibles.

nisoldipine tab 8.5 mg er Pedidos por correo disponibles.

taztia xt cap 180 mg/24 hr

verapamil cap 360 mg sr

Calcium Channel Blocking Agents

afeditab 30 mg cr

afeditab 60 mg cr

amlodipine tab 10 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.



amlodipine tab 2.5 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

amlodipine tab 5 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

cartia xt cap 120 mg/24 hr




diltiazem cap 120 mg er


diltiazem cap 240 mg cd






diltiazem inj 100 mg


diltiazem inj 50 mg/10 ml


diltiazem tab 120 mg

diltiazem tab 30 mg

diltiazem tab 60 mg

diltiazem tab 90 mg

dilt-xr cap 120 mg

dilt-xr cap 180 mg

dilt-xr cap 240 mg

felodipine tab 10 mg er

isradipine cap 2.5 mg

isradipine cap 5 mg

nicardipine cap 20 mg

nicardipine cap 30 mg



nicardipine inj 25 mg/10 ml

nifedical xl tab 30 mg

nifedical xl tab 60 mg

nifedipine tab 30 mg er



nimodipine cap 30 mg

nisoldipine tab 20 mg Pedidos por correo disponibles.







verapamil cap 100 mg er






verapamil inj 2.5 mg/ml


verapamil tab 120 mg

verapamil tab 180 mg er

verapamil tab 240 mg er

verapamil tab 40 mg

verapamil tab 80 mg

Cardiovascular Agents

amiloride/hctz tab 5-50

amlodipine/atorvastatin tab 10-10 mg










amlodipine/atorvastatin tab 2.5-10 mg














amlodipine/benazepril cap 10-20 mg




amlodipine/benazepril cap 2.5-10 mg








amlodipine/olmesartan tab 10-20 mg








amlodipine/valsartan tab 10-160 mg










amlodipine/valsartan/hctz tab Pedidos por correo disponibles.





atenolol/chlorthalidone tab 100-25 mg


atenolol/chlorthalidone tab 50-25 mg


benazepril/hctz tab 10-12.5 mg Pedidos por correo disponibles.


benazepril/hctz tab 20-25 mg Pedidos por correo disponibles.


bisoprolol/hctz tab 10/6.25 mg Pedidos por correo disponibles.

bisoprolol/hctz tab 2.5/6.25 mg Pedidos por correo disponibles.

bisoprolol/hctz tab 5-6.25 mg Pedidos por correo disponibles.

candesartan/hctz tab 16-12.5 mg


candesartan/hctz tab 32-12.5 mg


candesartan/hctz tab 32-25 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

captopril/hctz tab 25-15 mg Pedidos por correo disponibles.




clorpres tab 0.1-15 mg Pedidos por correo disponibles.



CORLANOR TAB 5 MG Pedidos por correo disponibles.

CORLANOR TAB 7.5 MG Pedidos por correo disponibles.



DEMSER CAP 250 MG


enalapril/hctz tab 10-25 mg Pedidos por correo disponibles.

enalapril/hctz tab 5-12.5 mg Pedidos por correo disponibles.

ENTRESTO TAB 24-26 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días



ezetimibe/simvastatin tab 10mg-10mg








fosinopril/hctz tab 10/12.5 mg Pedidos por correo disponibles.

fosinopril/hctz tab 20/12.5 mg Pedidos por correo disponibles.

irbesartan/hctz tab 150-12.5 mg


irbesartan/hctz tab 300-12.5 mg


lisinopril/hctz tab 10-12.5 mg

lisinopril/hctz tab 20-12.5 mg

lisinopril/hctz tab 20-25 mg

losartan/hct tab 100-12.5 mg


losartan/hct tab 100-25 mg




losartan/hct tab 50-12.5 mg


methyldopa/hctz tab 250/15 mg


methyldopa/hctz tab 250/25 mg


metoprolol/hctz tab 100-25 mg Pedidos por correo disponibles.



moexipril/hctz tab 15-12.5 mg Pedidos por correo disponibles.

moexipril/hctz tab 15-25 mg Pedidos por correo disponibles.

moexipril/hctz tab 7.5-12.5 mg Pedidos por correo disponibles.

nadolol/bend tab 40-5 mg Pedidos por correo disponibles.

nadolol/bend tab 80-5 mg Pedidos por correo disponibles.

NORTHERA CAP 100 MG


NORTHERA CAP 200 MG


NORTHERA CAP 300 MG





olmesartan/amlodipine/hctz tab

olmesartan/hctz tab20-12.5mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días.

olmesartan/hctz tab40-12.5mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días.

olmesartan/hctz tab40-25mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días.

propranolol/hctz tab 40/25 mg

propranolol/hctz tab 80/25 mg

quinapril/hctz tab 10-12.5 mg Pedidos por correo disponibles.

quinapril/hctz tab 20-12.5 mg Pedidos por correo disponibles.

quinapril/hctz tab 20-25 mg Pedidos por correo disponibles.

RESERPINE TAB 0.1 MG


RESERPINE TAB 0.25 MG


spironolactone/hctz tab 25/25 mg

TEKTURNA HCT TAB 150-12.5 MG


TEKTURNA HCT TAB 150-25 MG


TEKTURNA HCT TAB 300-12.5


TEKTURNA HCT TAB 300-25 MG


telmisartan/amlodipine tab 40-10 mg










telmisartan/hctz tab 40-12.5 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

telmisartan/hctz tab 80-12.5 mg Pedidos por correo disponibles.

telmisartan/hctz tab 80-25 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

trandopril/verapamil tab 1-240 mg cr








triamterene/hctz cap 37.5-25 mg

triamterene/hctz cap 50-25 mg

triamterene/hctz tab 37.5-25 mg

triamterene/hctz tab 75-50 mg

valsartan/hctz tab 160-12.5 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

valsartan/hctz tab 160-25 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.


valsartan/hctz tab 320-25 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.


VYTORIN TAB 10-10 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Requiere tratamiento escalonado. Pedidos por correo disponibles.






Cardiovascular Agents, Other

digitek tab 0.125 mg Pedidos por correo disponibles.

digitek tab 0.25 mg


DIGOXIN SOL 50 MCG /ML

digoxin inj 0.25 mg/1 ml


digoxin tab 0.125 mg

digoxin tab 0.25 mg


pentoxifylline tab 400 mg er

RANEXA TAB 1000 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

RANEXA TAB 500 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

TEKTURNA TAB 150 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

TEKTURNA TAB 300 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

Diuretics, Carbonic Anhydrase Inhibitors

acetazolamide cap 500 mg er

acetazolamide inj 500 mg

acetazolamide tab 125 mg

acetazolamide tab 250 mg

methazolamide tab 25 mg

methazolamide tab 50 mg

Diuretics, Loop

bumetanide inj 0.25 mg/ml



bumetanide tab 0.5 mg

bumetanide tab 1 mg

bumetanide tab 2 mg

ethacrynic tabacd 25mg

furosemide sol 10 mg/ml

furosemide sol 8 mg/ml

furosemide inj 10 mg/ml


furosemide inj 10 mg/ml


furosemide tab 20 mg Pedidos por correo disponibles.



torsemide tab 10 mg

torsemide tab 100 mg

torsemide tab 20 mg

torsemide tab 5 mg

Diuretics, Potassium-sparing

amiloride tab 5 mg

eplerenone tab 25 mg

eplerenone tab 50 mg

spironolacte tab 25 mg

spironolactone tab 100 mg

spironolactone tab 50 mg

Diuretics, Thiazide

chlorothiaze tab 250 mg

chlorothiaze tab 500 mg

chlorothiazide inj 500 mg




chlorthalidone tab 25 mg

chlorthalidone tab 50 mg

hydrochlorothiazide cap 12.5 mg


hydrochlorothiazide tab 12.5 mg


hydrochlorothiazide tab 25 mg Pedidos por correo disponibles.

hydrochlorothiazide tab 50 mg Pedidos por correo disponibles.

indapamide tab 1.25 mg

indapamide tab 2.5 mg

methyclothia tab 5 mg

metolazone tab 10 mg

metolazone tab 2.5 mg

metolazone tab 5 mg

Dyslipidemics, Fibric Acid Derivatives

fenofibrate cap 130 mg

fenofibrate cap 134 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días


fenofibrate cap 43 mg

FENOFIBRATE TAB 120MG

FENOFIBRATE TAB 40MG


fenofibrate tab 145 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días




fenofibric cap 135 mg dr

fenofibric cap 45 mg dr

gemfibrozil tab 600 mg

Dyslipidemics, HMG CoA Reductase Inhibitors

atorvastatin tab 10 mg










fluvastatin cap 20 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

fluvastatin cap 40 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

fluvastatin tab 80 mg er Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

lovastatin tab 10 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.



pravastatin tab 10 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.




rosuvastatin tab10mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.






simvastatin tab 10 mg










Dyslipidemics, Other

cholestyramine powder 4 gm lite

colestipol granules 5 gm

colestipol tab 1 gm

ezetimibe tab10mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días.



JUXTAPID CAP 10 MG


JUXTAPID CAP 20 MG


JUXTAPID CAP 5 MG


KYNAMRO INJ 200 MG/ML


niacor tab 500 mg Pedidos por correo disponibles.

omega-3-acid cap 1 gm Limitación de la cantidad 120 por 30 días

PRALUENT INJ 150 MG/ML











prevalite powder 4 gm Pedidos por correo disponibles.

questran powder 4 gm Pedidos por correo disponibles.

REPATHA INJ 140 MG/ML


REPATHA PUSHINJ420/3.5


REPATHA SURECLICK INJ 140 MG/ML


ZETIA TAB 10 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

Vasodilators, Direct-acting Arterial

hydralazine inj 20 mg/ml


hydralazine tab 10 mg






minoxidil tab 10 mg

minoxidil tab 2.5 mg

Vasodilators, Direct-acting Arterial/Venous

isosorbide din tab 10 mg



isosorbide din tab 40 mg er


isosorbide mono tab 10 mg

isosorbide mono tab 120 mg er

isosorbide mono tab 20 mg



minitran disc 0.1 mg/hr Limitación de la cantidad 30 por 30 días




nitro-bid oint 2% Pedidos por correo disponibles.

nitroglycerin disc 0.1 mg/hr Limitación de la cantidad 30 por 30 días




nitroglycerin inj 5 mg/ml


nitroglycerin sub0.6mg



NITROMIST AER 400 MCG Pedidos por correo disponibles.

NITROSTAT SUB 0.3 MG





CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS

Attention Deficit Hyporactivity Disorder Agents, Amphetamines

adderall tab 20mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días

adderall tab 5mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días

adderall tab 7.5mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días

amphetamine/dextroamphetamine tab 30 mg




amphetamine/dextroamphetamine tab 12.5 mg






amphetamine/dextroamphetamine tab 7.5 mg


amphetamine/dextroamphetaminetab 15 mg


dexedrine tab 10 mg


dexedrine tab 5 mg


dextroamphetamine tab 10 mg




dextroamphetamine tab 5 mg

Limitación de la cantidad 90 por 30 días . Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

zenzedi tab 10 mg


zenzedi tab 5 mg

Limitación de la cantidad 90 por 30 días . Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

Attention Deficit Hyporactivity Disorder Agents, Non-amphetamines

dexmethylphecaper 25mg

dexmethylphecaper 35mg

dexmethylphenidate tab 10 mg Limitación de la cantidad 90 por 30 días

dexmethylphenidate tab 2.5 mg Limitación de la cantidad 90 por 30 días

dexmethylphenidate tab 5 mg Limitación de la cantidad 90 por 30 días

guanfacine tab1mg er Limitación de la cantidad 30 por 30 días




metadate tab 20 mg er Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

methlphenidate chew 2.5 mg Pedidos por correo disponibles.

methylphenidate chew 10 mg Pedidos por correo disponibles.

methylphenidate chew 5 mg Pedidos por correo disponibles.

methylphenidate tab 10 mg Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

methylphenidate tab 10 mg er Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

methylphenidate tab 18 mg er Pedidos por correo disponibles.




methylphenidate tab 20 mg er Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.





STRATTERA CAP 10 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días







Central Nervous System, Other

NUEDEXTA CAP 20-10 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

riluzole tab 50 mg


tetrabenazin tab 25 mg


tetrabenazine tab 12.5 mg

Limitación de la cantidad 240 por 30 días . Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción



por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

Multiple Sclerosis Agents

AMPYRA TAB 10 MG


AUBAGIO TAB 14 MG


AUBAGIO TAB 7 MG


AVONEX KIT 30 MCG


AVONEX PEN KIT 30 MCG


AVONEX PREFILL KIT 30 MCG





BETASERON INJ 0.3 MG


EXTAVIA INJ0.3MG


GILENYA CAP 0.5 MG


glatopa inj 20 mg/ml


PLEGRIDY INJ


PLEGRIDY INJPEN


PLEGRIDY PENINJSTARTER





REBIF INJ 22/0.5


REBIF INJ 44/0.5


REBIF TITRATION INJ PACK


TECFIDERA CAP 120 MG


TECFIDERA CAP 240 MG


TECFIDERA MIS STARTER PACK


TYSABRI INJ 300 MG/15 ML

Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día,



siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

ZINBRYTA INJ150MG/ML


DENTAL AND ORAL AGENTS

chlorhexidine gluconate sol 0.12%

doxycycline tab 20 mg

KEPIVANCE INJ 6.25 MG


poriogard sol 0.12%

pilocarpine tab 5 mg

pilocarpine tab 7.5 mg

triamcinolone oral paste 0.1%

DERMATOLOGICAL AGENTS

8-MOP CAP 10 MG


acitretin cap 10 mg

acitretin cap 17.5 mg

acitretin cap 25 mg

ammonium lac cream 12%

ammonium lac lot 12%

calcipotriene cream 0.005% Limitación de la cantidad 120 por 30 días

calcipotriene oint 0.005% Limitación de la cantidad 120 por 30 días

calcipotriene sol 0.005% Limitación de la cantidad 60 por 30 días

CALCITRIOL OINT 3 MCG /GM



claravis cap 10mg

claravis cap 20mg

claravis cap 30mg

claravis cap 40mg

clindamycin geltretinoin

clotrimazole/betamethasone diprop cream

clotrimrazole/betamethasone diprop lotion

COSENTYX INJ150MG/ML


COSENTYX PENINJ150MG/ML


diclofenac sol 1.5% Pedidos por correo disponibles.

diclofenac gel 1%

diclofenac gel 3% Limitación de la cantidad 100 por 30 días

ELIDEL CREAM 1%


erythromycin benzoyl poroxide gel

fluorouracil cream 5%

fluorouracil sol 2%

fluorouracil sol 5%

imiquimod cream 5%

myorisan cap 10 mg Pedidos por correo disponibles.






ORACEA CAP 40 MG Pedidos por correo disponibles.

podofilox sol 0.5%

SANTYL OINT 250 UNIT/GM Limitación de la cantidad 30 por 30 días

selenium sulfide lotion 2.5%

tazarotene cre 0.1%

TAZORAC CREAM 0.05%

TAZORAC CREAM 0.1%

TAZORAC GEL 0.05%

TAZORAC GEL 0.1%

TOLAK CREAM 4% Pedidos por correo disponibles.

tretinoin cream 0.025% Limitación de la cantidad 45 por 30 días



tretinoin gel 0.01% Limitación de la cantidad 45 por 30 días

tretinoin gel 0.025% Limitación de la cantidad 45 por 30 días

tretinoin gel 0.04%

tretinoin gel 0.1%

UVADEX INJ 20 MCG /ML


VALCHLOR GEL 0.016%

VECTICAL OIN3MCG/GM

zenatane cap 10 mg Pedidos por correo disponibles.




DIABETES SUPPLIES

ALCOHOL PAD PREP

GAUZE PAD 2" X 2"

INSULIN SYRINGE MIS 0.5/29 G


INSULIN SYRINGE MIS 1 ML/29 G




PEN NEEDLES MIS 31 G X 8 MM

ENZYME REPLACEMENT/ MODIFIERS

ADAGEN INJ 250 UNIT/ML


ALDURAZYME INJ 2.9 MG/5 ML


CEREZYME INJ 400 UNIT


CREON CAP 12000 UNIT


CREON CAP 6000UNIT

CYSTADANE POWDER

CYSTAGON CAP 150 MG

Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

CYSTAGON CAP 50 MG

Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

CYSTARAN SOL 0.44% Pedidos por correo disponibles.



ELAPRASE INJ 6 MG/3 ML


FABRAZYME INJ 35 MG


KUVAN TAB 100 MG


NAGLAZYME INJ 1 MG/ML


RAVICTI LIQ 1.1 GM/ML


VPRIV INJ 400 UNIT


ZAVESCA CAP 100 MG

Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al



1-866-706-4757. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

ZENPEP CAP 10000 UNIT




GASTROINTESTINAL AGENTS

Antispasmodics, Gastrointestinal

dicyclomine sol 10 mg/5 ml Pedidos por correo disponibles.

dicyclomine cap 10 mg Pedidos por correo disponibles.

dicyclomine tab 20 mg Pedidos por correo disponibles.

glycopyrrol tab 1 mg

glycopyrrol tab 2 mg

methscopolame tab 2.5 mg

methscopolamine tab 5 mg

Gastrointestinal Agents

CREON CAP 3000 UNIT


gavilyte-c sol

gavilyte-g sol

gavilyte-n sol flavor pack

omepra/bicarpow20-1680

omepra/bicarpow40-1680

peg-3350 solelectrol

peg-3350/kclsol/sodium

trilyte sol




Gastrointestinal Agents, Other



GATTEX KIT 5 MG


GENOTROPIN INJ 12 MG


loporamide cap 2 mg

NUTROPIN AQ INJ NUSPIN 5


RELISTOR INJ 12 MG/0.6 ML


RELISTOR INJ 8 MG/0.4 ML


RELISTOR TAB 150MG


SEROSTIM INJ 4 MG


SEROSTIM INJ 5 MG




SEROSTIM INJ 6 MG


ursodiol cap 300 mg

ursodiol tab 250 mg

ursodiol tab 500 mg

XERMELO TAB 250 MG Limitación de la cantidad 84 por 28 días.

ZORBTIVE INJ 8.8 MG


Histamine2 (H2) Receptor Antagonists

cimetidine sol 300 mg/5 ml Pedidos por correo disponibles.

cimetidine tab 200 mg Pedidos por correo disponibles.




famotidine inj 10 mg/ml


famotidine inj 20 mg/50 ml


famotidine tab 20 mg

famotidine tab 40 mg

ranitidine cap 150 mg Pedidos por correo disponibles.

ranitidine cap 300 mg Pedidos por correo disponibles.

ranitidine inj 50 mg/2 ml





ranitidine inj 150 mg/6 ml


ranitidine syp 15 mg/ml Pedidos por correo disponibles.

ranitidine tab 150 mg Pedidos por correo disponibles.

ranitidine tab 300 mg Pedidos por correo disponibles.

Irritable Bowel Syndrome Agents

alosetron tab 0.5 mg


alosetron tab 1 mg


AMITIZA CAP 24 MCG Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

AMITIZA CAP 8 MCG Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

LINZESS CAP145MCG Limitación de la cantidad 30 por 30 días.



VIBERZI TAB 100 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

VIBERZI TAB 75 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

Laxatives

constulose sol 10 gm/15

enulose sol 10 gm/15

generlac sol 10 gm/15 ml

lactulose sol 10 gm/15



polyethylene glycol powder 3350 nf

Protectants

misoprostol tab 100 mcg

misoprostol tab 200 mcg

sucralfate tab 1 gm

Proton Pump Inhibitors

esomeprazole inj 20 mg


esomeprazole inj 40 mg


esomeprazole mag cap 20 mg dr


esomeprazole mag cap 40 mg dr


lansoprazole cap 15 mg dr Limitación de la cantidad 60 por 30 días

lansoprazole cap 30 mg dr Limitación de la cantidad 60 por 30 días

omeprazole cap 10 mg








pantoprazole tab 20 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días

pantoprazole tab 40 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días

rabeprazole tab 20 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

GENITOURINARY AGENTS

Antispasmodics, Urinary

darifenacin tab7.5mg hbr er Limitación de la cantidad 30 por 30 días

darifenacin tab15mg hbr er Limitación de la cantidad 30 por 30 días

flavoxate tab 100 mg

MYRBETRIQ TAB 25 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

MYRBETRIQ TAB 50 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

oxybutynin syp 5 mg/5 ml Limitación de la cantidad 600 por 30 días

oxybutynin tab 10 mg er Limitación de la cantidad 90 por 30 días


oxybutynin tab 5 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días


OXYTROL DISC 3.9 MG/24 HR


tolterodine cap 2 mg er Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

tolterodine cap 4 mg er Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

tolterodine tab 1 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días

tolterodine tab 2 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días

TOVIAZ TAB 4 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

TOVIAZ TAB 8 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

Benign Prostatic Hyportrophy Agents

alfuzosin tab 10 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días

dutasteride cap 0.5 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días

finasteride tab 5 mg




tamsulosin cap 0.4 mg


Genitourinary Agents, Other

bethanechol tab 10 mg




DEPEN TITRA TAB 250 MG

dutasteride/tamsulosin cap 0.5-0.4 mg


Phosphate Binders

calcium acetate cap 667 mg

FOSRENOL CHEW 1000 MG



RENAGEL TAB 400 MG

RENAGEL TAB 800 MG

RENVELA PAK 0.8 GM Limitación de la cantidad 180 por 30 días

RENVELA PAK 2.4 GM Limitación de la cantidad 90 por 30 días

RENVELA TAB 800 MG Limitación de la cantidad 270 por 30 días

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/ REPLACEMENT/MODIFYING (ADRENAL)

ala cort cream 2.5%

ala cort cream 1%

alclometasone cream 0.05%

alclometasone oint 0.05%

amcinonide cream 0.1%

amcinonide lotion 0.1%

amcinonide oint 0.1%

augmented betamethasone cream 0.05%



augmented betamethasone gel 0.05%

augmented betamethasone lotion 0.05%

augmented betamethasone oint 0.05%

betamethasone dip cream 0.05%

betamethasone dip lotion 0.05%

betamethasone dip oint 0.05%

betamethasone val cream 0.1%

betamethasone val lot0.1%

betamethasone val oint 0.1%

betamethasone valerate aer 0.12%

budesonide cap 3 mg/24 hr

CAPEX SHA0.01%

clobetasol spr0.05%

colocort enema 100 mg

cortisone ac tab 25 mg

desonide lot0.05%

desoximetasone cream 0.05%

desoximetasone cream 0.25%

desoximetasone gel 0.05%

DESOXIMETASONE OINT 0.05%

desoximetasone oint 0.25%

dexamethasone con 1 mg/ml Pedidos por correo disponibles.

dexamethasone elx 0.5/5 ml

dexamethasone pho inj 10 mg/ml


dexamethasone pho inj 120 mg/30 ml


dexamethasone tab 0.5 mg




dexamethasone tab 1 mg




dexamethasonetab 6 mg

fludrocortisone tab 0.1 mg

fluocinolone acet body oil

fluocinolone acet cream 0.01%

fluocinolone acet cream 0.025%

fluocinolone acet oil 0.01%

fluocinolone acet sol 0.01%

fluocinolone acetate oint 0.025%

fluocinonide cream 0.1%

fluocinonide cream-e 0.05%

fluocinonide gel 0.05%

fluocinonide oint 0.05%

fluocinonide sol 0.05%

flurandrenolcre0.05%

flurandrenollot0.05%

flurandrenoloint0.05%

fluticasone cream 0.05%

fluticasone lotion 0.05%

fluticasone oint 0.005%

halobetasol cream 0.05%

halobetasol oint 0.05%

HALOG CREAM 0.1% Pedidos por correo disponibles.

HALOG OINT 0.1% Pedidos por correo disponibles.

hydrocortisone butyrate sol 0.1%


hydrocortisone butyrate cream 0.1%


hydrocortisone butyrate oint 0.1%


hydrocortisone cream 1%



hydrocortisone cream 2.5%

hydrocortisone ene 100 mg

hydrocortisone lotion 2.5%

hydrocortisone oint 1%

hydrocortisone oint 2.5%

hydrocortisone tab 10 mg



hydrocortisone valerate cream 0.2%


hydrocortisone valerate oint 0.2%


lokara lotion 0.05%

methylprednisolone acetate inj 40 mg/ml


methylprednisolone acetate inj 80 mg/ml


methylprednisolone ss inj 125 mg


methylprednisolone ss inj 40 mg


methylprednisolone tab 16 mg





mometasone sol 0.1%

mometasone cream 0.1%



mometasone oint 0.1%

prednicarbate cream 0.1% Pedidos por correo disponibles.

prednicarbate oint 0.1%

prednisolone sol 15 mg/5 ml Pedidos por correo disponibles.



prednisone sol 5 mg/5 ml

prednisone con 5 mg/ml

prednisone pak10mg

prednisone pak5mg

prednisone sod pho sol 5 mg/5 ml

prednisone tab 1 mg

prednisone tab 10 mg

prednisone tab 2.5 mg


prednisone tab 5 mg


procto-med crehc 2.5%

procto-pak cream 1%

proctosol hccre2.5%

proctozone cream -hydrocortisone 2.5%

topicort cre0.05%

TOPICORT OIN0.05%

triamcinolone cream 0.025%



triamcinolone lotion 0.025%

triamcinolone lotion 0.1%

triamcinolone oint 0.025%



triderm cream 0.1%

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/



REPLACEMENT/ MODIFYING (PITUITARY)

desmopressin inj 4 mcg /ml


desmopressin spray 0.01%

desmopressin tab 0.1 mg

desmopressin tab 0.2 mg

GENOTROPIN INJ 0.2 MG








GENOTROPIN INJ 1 MG




GENOTROPIN INJ 1.4 MG Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-



800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.





GENOTROPIN INJ 2 MG


GENOTROPIN INJ 5 MG


HUMATROPE INJ 12 MG


HUMATROPE INJ 24 MG


HUMATROPE INJ 5 MG


HUMATROPE INJ 6 MG




INCRELEX INJ 40 MG/4 ML


NORDITROPIN INJ 10 MG/1.5 ML






NUTROPIN AQ INJ 10 MG/2 ML


NUTROPIN AQ INJ 20 MG/2 ML


OMNITROPE INJ 10 MG/1.5 ML


OMNITROPE INJ 5 MG/1.5 ML Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la



semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

OMNITROPE INJ 5.8 MG


SAIZEN INJ 5 MG


SAIZEN INJ 8.8 MG


STIMATE SOL 1.5 MG/ML Pedidos por correo disponibles.

ZOMACTON INJ5MG


Androgens

ANDROGEL GEL 1.62% Limitación de la cantidad 300 por 30 días

AXIRON SOL 30 MG/ACT Limitación de la cantidad 180 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

danazol cap 100 mg

danazol cap 200 mg

danazol cap 50 mg

TESTIM GEL1% (50 MG) Limitación de la cantidad 300 por 30 días

testosterone enanthate inj 200 mg/ml


TESTOSTERONE GEL 1% (25 MG)


TESTOSTERONE GEL PUMP 1%




TESTOSTERONE GEL1% (50 MG)


VOGELXO GEL PUMP 1% Limitación de la cantidad 300 por 30 días

VOGELXO GEL1% (50 MG) Limitación de la cantidad 300 por 30 días

Estrogens

ALORA DISC 0.025 MG


ALORA DISC 0.05 MG


ALORA DISC 0.075 MG


ALORA DISC 0.1 MG


estradiol dis0.025mg






estradiol dis0.05mg




estradiol dis0.1mg


estradiol tab 0.5 mg


estradiol tab 1 mg


estradiol tab 2 mg


ESTRING MIS 2 MG Limitación de la cantidad 1 por 90 días. Pedidos por correo disponibles.

estropipate tab 0.75 mg


estropipate tab 1.5 mg Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la




estropipate tab 3 mg


MINIVELLE DIS0.025MG


MINIVELLE DIS0.05MG


MINIVELLE DIS0.075MG


MINIVELLE DIS0.1MG


PREMARIN INJ 25 MG


PREMARIN TAB 0.3 MG

PREMARIN TAB 0.45 MG


PREMARIN TAB 0.9 MG




PREMARIN VAGINAL CREAM 0.625 MG

yuvafem tab 10mcg

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/ Modifying (Sex Hormones/Modifiers)

alyacen tab1/35

amabelz tab0.5-0.1


amabelz tab1-0.5mg


ANADROL-50 TAB 50 MG Pedidos por correo disponibles.

apri tab

aranelle tab

aubra tab 0.1-0.02

aviane tab

balziva tab

bekyree tab

blisovi 24 tabfe 1/20

blisovi fe tab1.5/30

blisovi fe tab1/20

briellyn tab Pedidos por correo disponibles.

caziant pak

cryselle-28 tab

cyclafem tab 1/35

cyclafem tab 7/7/7 Pedidos por correo disponibles.

delyla tab 0.1-0.02 Pedidos por correo disponibles.

deso/ethinyltabestradiol

drospire/ethtabestr/lev

drospirenone/ethinyl tab 3-0.03 mg


drospirenonetabethy est



DUAVEE TAB 0.45-20


emoquette tab

enpresse-28 tab

estradiol/norethindrone tab 0.5-0.1 mg


estradiol/norethindrone tab 1-0.5 mg


ethynodiol tab1-50

falmina tab Pedidos por correo disponibles.

fayosim tab Pedidos por correo disponibles

femynor tab0.25-35

fyavolv tab1-5


gianvi tab3-0.02mg

gildagia tab 0.4-35 Pedidos por correo disponibles.

gildess tab 1.5/30 Pedidos por correo disponibles.

introvale tab Pedidos por correo disponibles.

jinteli tab 1 mg-5 mcg


juleber tab

junel 1.5/30 tab Pedidos por correo disponibles.

junel 1/20 tab Pedidos por correo disponibles.

junel fe 24 1/20 tab Pedidos por correo disponibles.



junel fe 1.5/30 tab Pedidos por correo disponibles.

junel fe 1/20 tab Pedidos por correo disponibles.

kariva tab 28 day

kelnor tab 1/35

kimidess tab

larin fe tab1.5/30

larin fe tab 1/20

larin tab 1.5/30 Pedidos por correo disponibles.

larin tab 1/20

larissia tab

lessina tab

levonest tab

levonor/ethitab

levonor/ethitab0.1-0.02

levonorgestrel/ethinyl/estradiol tab


levora-28 tab 0.15/30

lomedia 24 tabfe

loryna tab 3-0.02 mg Pedidos por correo disponibles.

low-ogestreltab

lutera tab

marlissa tab0.15/30

mibelas 24 chwfe

microgestin tab 1.5/30

microgestin tab 1/20

microgestin tab fe 1/20

microgestin tab fe1.5/30

mimvey tab1-0.5mg


mimvey lo tab0.5-0.1


necon tab 0.5/35



necon tab 1/35

necon tab 1/50-28

necon tab7/7/7

necon tab 10/11-28

nikki tab3-0.02mg

noreth/ethinchwfe 1/20

noreth/ethintab1/20

noreth/ethintab1mg-5mcg


noreth/ethintabfe 1/20

noregest/ethitabestradiol

noregest/ethitab0.25/35

norgestimate/ethinyl tab estradiol

nortrel tab 0.5/35

nortrel tab 1/35

nortrel tab 1/35

nortrel tab 7/7/7

NUVARING MIS Pedidos por correo disponibles.

ocella tab3-0.03mg

ogestrel tab Pedidos por correo disponibles.

orsythia tab Pedidos por correo disponibles.

oxandrolone tab 10 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días

oxandrolone tab 2.5 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días

pimtrea tab

pirmella tab1/35

portia-28 tab

PREFEST TAB


PREMPHASE TAB

PREMPRO TAB .625-2.5 MG

PREMPRO TAB 0.3-1.5 MG



PREMPRO TAB 0.45-1.5 MG

PREMPRO TAB 0.625-5 MG

previfem tab Pedidos por correo disponibles.

quasense tab

reclipsen tab Pedidos por correo disponibles.

rivelsa tab

setlakin tab

sprintec tab 28 day

sronyx tab Pedidos por correo disponibles.

tarina fe tab1/20

tri-legest tab fe

tri-lo tab estaryll Pedidos por correo disponibles.

tri-lo tabsprintec

tri-previfem tab

tri-sprintec tab

trivora-28 tab

velivet pak

vestura tab 3-0.02 mg Pedidos por correo disponibles.

vienva tab0.1-20

vyfemla tab0.4-35

zarah tab3-0.03mg

zenchent tab

zovia 1/35e tab

zovia 1/50e tab

Progestins

camila tab 0.35 mg

deblitane tab 0.35 mg

DEPO-PROVERA INJ 400 MG/ML


errin tab 0.35 mg

lyza tab 0.35 mg

medroxyprogesterone ac inj 150 mg/ml


medroxyprogesterone ac tab 10 mg

medroxyprogesterone ac tab 2.5 mg



medroxyprogesterone ac tab 5 mg

megestrol ac sus 40 mg/ml


megestrol ac tab 20 mg

megestrol ac tab 40 mg

megestrol sus 625 mg/5 ml


norethindrone ace tab 5 mg

norethindrone tab 0.35 mg

norlyroc tab 0.35 mg

sharobel tab 0.35 mg

Selective Estrogen Receptor Modifying Agents

raloxifene tab 60 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días

levothyroxine tab 100 mcg












LEVOXYL TAB 100 MCG

LEVOXYL TAB 112 MCG

LEVOXYL TAB 125 MCG

LEVOXYL TAB 137 MCG

LEVOXYL TAB 150 MCG



LEVOXYL TAB 175 MCG

LEVOXYL TAB 200 MCG

LEVOXYL TAB 25 MCG

LEVOXYL TAB 300 MCG

LEVOXYL TAB 50 MCG

LEVOXYL TAB 75 MCG

LEVOXYL TAB 88 MCG

liothyronine tab 5 mcg

liothyronine tab 50 mcg

SYNTHROID TAB 100 MCG












unithroid tab 100 mcg












LYSODREN TAB 500 MG

SENSIPAR TAB 30 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días





cabergoline tab 0.5 mg

FIRMAGON INJ 120 MG


FIRMAGON INJ 80 MG


leuprolide inj 1 mg/0.2 ml


LUPRON DEPOT INJ 11.25 MG






LUPRON DEPOT INJ 30 MG


LUPRON DEPOT INJ 45 MG Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar






LUPRON DEPOT-PED INJ 11.25 MG


LUPRON DEPOT-PED INJ 15 MG


octreotide inj 100 mcg






octreotide inj 50 mcg/ml






SANDOSTATIN KIT LAR 10 MG






SIGNIFOR INJ 0.3 MG/ML






SOMATULINE INJ 120/.5 ML

SOMATULINE INJ 60/0.2 ML

SOMATULINE INJ 90/0.3 ML

SOMAVERT INJ 10 MG




SOMAVERT INJ 15 MG


SOMAVERT INJ 20 MG


SOMAVERT INJ 25 MG


SOMAVERT INJ 30 MG


SYNAREL SOL 2 MG/ML


TRELSTAR MIX INJ 11.25 MG

TRELSTAR MIX INJ 22.5 MG Limitación de la cantidad 1 por 168 días



TRELSTAR MIX INJ 3.75 MG

Antithyroid Agents

methimazole tab 10 mg

methimazole tab 5 mg

propylthiouracil tab 50 mg

IMMUNOLOGICAL AGENTS

Angioedema (HAE) Agents

CINRYZE SOL 500 UNIT

Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.

FIRAZYR INJ 30 MG/3 ML


Immune Suppressants

azasan tab 100 mg


azasan tab 75 mg


azathioprine tab 50 mg


CELLCEPT IV INJ 500 MG Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las




cyclosporine cap 100 mg


cyclosporine cap 100 mg mod


cyclosporine cap 25 mg


cyclosporine cap 25 mg mod


CYCLOSPORINE CAP 50 MG MOD


cyclosporine inj 50 mg/ml


cyclosporine sol modified


ENBREL INJ 25 MG





ENBREL INJ 25/0.5 ML


ENBREL INJ 50 MG/ML


ENBREL SURECLICK INJ 50 MG/ML


ENVARSUS XR TAB 0.75 MG


ENVARSUS XR TAB 1 MG


ENVARSUS XR TAB 4 MG


gengraf sol 100 mg/ml


gengraf cap 100 mg Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar




gengraf cap 50 mg


gengraf cap 25 mg


HUMIRA INJ 10 MG/0.2 ML


HUMIRA KIT 20 MG/0.4 ML

Limitación de la cantidad 8 por 28 días .Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

HUMIRA KIT 40 MG/0.8 ML


HUMIRA PEDIA INJ CROHNS


HUMIRA PEDIA INJ CROHNS




HUMIRA PEN INJ PSORIASIS


HUMIRA PEN INJ 40 MG/0.8 ML


HUMIRA PEN INJ CROHNS


INFLECTRA INJ100MG


KINERET INJ


methotrexate inj 1 gm


methotrexate inj 1 gm/40 ml


methotrexate inj 25mg/ml Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar




methotrexate tab 2.5 mg

mycophenolate cap 250 mg


mycophenolate inj 500 mg


mycophenolate sus 200 mg/ml


mycophenolate tab 500 mg


mycophenolic tab 180 mg dr


mycophenolic tab 360 mg dr


ORENCIA CLCKINJ 125 MG/ML


ORENCIA INJ 125 MG/ML





ORENCIA INJ 250 MG


OTEZLA TAB 30 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

OTEZLA TAB 10/20/30 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

OTREXUP INJ 10 MG

OTREXUP INJ 20 MG

OTREXUP INJ 25 MG

OTREXUP INJ 7.5 MG/0.4 ML

OTREXUP INJ 15 MG




PROGRAF INJ 5 MG/ML


RAPAMUNE SOL 1 MG/ML


RASUVO INJ20MG

REMICADE INJ 100 MG


RHEUMATREX TAB 2.5 MG Pedidos por correo disponibles.

SANDIMMUNE SOL 100 MG/ML

Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar




SIMPONI INJ 50 MG/0.5 ML


sirolimus tab 0.5 mg


sirolimus tab 1 mg


sirolimus tab 2 mg


tacrolimus cap 0.5 mg


tacrolimus cap 1 mg


tacrolimus cap 5 mg


trexall tab 10 mg

trexall tab 15 mg

trexall tab 5 mg

trexall tab 7.5 mg



XATMEP SOL 2.5 MG/ML

XELJANZ TAB 5 MG

XELJANZ XR TAB 11 MG

ZORTRESS TAB 0.25 MG


ZORTRESS TAB 0.5 MG


ZORTRESS TAB 0.75 MG


Immunizing Agents, Passive

CARIMUNE NF INJ 6 GM


GAMASTAN S/D INJ


GAMMAGARD INJ 2.5 GM/25 ML


GAMMAGARD SDINJ10GM HU




GAMMAGARD SDINJ5GM HU


THYMOGLOBULN INJ 25 MG


Immunological Agents

azathioprine inj100mg


HYPERRAB S/D INJ 150/ML Pedidos por correo disponibles.

HYPERRAB S/D INJ 150/ML Pedidos por correo disponibles.

IMOGAM RABIEINJ150MG/ML

NULOJIX INJ 250 MG


SIMULECT INJ 20 MG


SYNAGIS INJ 50 MG


VARIZIG INJ 125UNIT

Immunomodulators

ACTIMMUNE INJ 2 MU/0.5 ML Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las




ARCALYST INJ 220 MG


BENLYSTA INJ 120 MG


BENLYSTA INJ 400 MG


ILARIS INJ 180 MG

Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.

leflunomide tab 10 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días

leflunomide tab 20 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días

RIDAURA CAP 3 MG

Vaccines

ACTHIB INJ

ADACEL INJ

BCG VACCINE INJ Pedidos por correo disponibles.

BEXSERO INJ

BOOSTRIX INJ

BOOSTRIX INJ

CERVARIX INJ

DAPTACEL INJ

DIPTHERIA/TETANUS PED INJ 25-5 LFU

Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las




ENGERIX-B INJ 10 MCG/0.5 ML


ENGERIX-B INJ 10 MCG/0.5 ML


ENGERIX-B INJ 20 MCG /ML


GARDASIL 9 INJ


GARDASIL INJ


HAVRIX INJ 1440 UNIT

HAVRIX INJ 720 UNIT

HIBERIX SOL 10 MCG

IMOVAX RABIES INJ 2.5/ML

INFANRIX INJ

IPOL INJ INACTIVE

IXIARO INJ

KINRIX INJ

MENACTRA INJ

MENHIBRIX INJ Pedidos por correo disponibles.

MENOMUNE INJ A/C/Y/W Pedidos por correo disponibles.

MENVEO INJ



M-M-R II INJ

PEDIARIX INJ0.5ML

PEDVAX HIB INJ

PROQUAD INJ

QUADRACEL INJ

RABAVERT INJ

RECOMBIVAX HB INJ 10 MCG /ML


RECOMBIVAX HB INJ 40 MCG /ML


RECOMBIVAX HB INJ 5 MCG /0.5 ML


ROTARIX SUS

ROTATEQ SOL

TENIVAC INJ 5-2LF

TETANUS/DIPTHERIA TOX INJ 2-2 LF


TRUMENBA INJ

TWINRIX INJ

TYPHIM VI INJ

TYPHIM VI INJ

VAQTA INJ 25/0.5 ML

VAQTA INJ 50 UNIT/ML

VARIVAX INJ

YF-VAX INJ Pedidos por correo disponibles.

ZOSTAVAX INJ



INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS

Aminosalicylates

balsalazide cap 750 mg

CANASA SUP 1000 MG

DELZICOL CAP 400 MG

DIPENTUM CAP 250 MG

mesalamine kit 4 gm

MESALAMINE TAB800MG DR Limitación de la cantidad 180 por 30 días

PENTASA CAP 250 MG CR

PENTASA CAP 500 MG CR

sulfasalazine tab 500 mg

sulfasalazine tab 500 mg dr

METABOLIC BONE DISEASE AGENTS

alendronate sol 70/75 ml

alendronate tab 10 mg







Limitación de la cantidad 240 por 30 días. Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este



medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados.



calcitonin spray 200/act Limitación de la cantidad 4 por 30 días

calcitriol sol 1 mcg /ml

calcitriol cap 0.25 mcg

calcitriol cap 0.5 mcg

calcitriol inj 1 mcg /ml


etidronate disodium tab 200 mg

etidronate disodium tab 400 mg

FORTEO SOL 600 MCG/2.4 ML


FORTICAL SPRAY 200/ACT Pedidos por correo disponibles.

ibandronate inj 3 mg/3 ml


ibandronate tab 150 mg Limitación de la cantidad 1 por 28 días

MIACALCIN INJ 200 UNIT/ML


NATPARA INJ 100 MCG





NATPARA INJ 25 MCG


NATPARA INJ 50 MCG


NATPARA INJ 75 MCG


pamidronate inj 30 mg/10 ml


pamidronate inj 6 mg/ml


pamidronate inj 90 mg/10 ml


paricalcitolinj2mcg/ml




paricalcitolinj5mcg/ml


PROLIA SOL 60 MG/ML


risedronate sod tab 35 mg dr Pedidos por correo disponibles.

risedronate tab 150 mg Pedidos por correo disponibles.

risedronate tab 30 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.



XGEVA INJ

Limitación de la cantidad 1.7 por 28 días. Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.

zoledronic inj 4 mg/5 ml


zoledronic inj 5 mg/100 ml


OPHTHALMIC AGENTS

bacitracin/polymyxin oint op

blephamide oint s.o.p. Pedidos por correo disponibles.

BLEPHAMIDE SUS OP Pedidos por correo disponibles.

dorzolomide/timolol sol 22.3-6.8 mg/ml



neomycin/bacitracin/polymyxin oint op

neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone oint 1% op

neomycin/polymyxin/dexamethasone oint 0.1% op

neomycin/polymyxin/dexamethasone sus 0.1% op

neomycin/polymyxin/gramicid sol op

neomycin/polymyxin/hydrocortisone sus op

polymyxin b/trimethoprim sol

PRED-G S.O.P OINT OP Pedidos por correo disponibles.

PRED-G SUS OP Pedidos por correo disponibles.

proparacaine sol 0.5% op Pedidos por correo disponibles.

sulfacetamide/prednisolone na sol op

tobramycin/dexamethasone sus 0.3-0.1%

Ophthalmic Agents, Other

naphazoline sol 0.1% op

RESTASIS EMULSION 0.05% Limitación de la cantidad 60 por 30 días

Ophthalmic Anti-allergy Agents

ALOCRIL SOL 2%

ALOMIDE SOL 0.1% OP

azelastine drop 0.05%

cromolyn sod sol 4% op

olopatadine drop 0.1%

Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles.

PATADAY SOL0.2%

PAZEO DRO0.7%

Ophthalmic Antiglaucoma Agents



ALPHAGAN P SOL 0.1%

apraclonidine sol 0.5% op

AZOPT SUS 1% OP

betaxolol sol 0.5% op

BETOPTIC-S SUS 0.25% OP

brimonidine sol 0.15%

brimonidine sol 0.2% op


carteolol sol 1% op

dorzolamide sol 2% op


IOPIDINE SOL 1% OP Pedidos por correo disponibles.

levobunolol sol 0.5% op

metipranolol sol 0.3% oph

PHOSPHOLINE SOL 0.125% OP

timolol gel sol 0.25% op

timolol gel sol 0.5% op

timolol mal sol 0.25% op

timolol mal sol 0.5% op

Ophthalmic Anti-inflammatories

ALREX SUS 0.2%

bromfenac sol 0.09% op

dexamethasone pho sol 0.1% op

diclofenac sol 0.1% op

DUREZOL EMU 0.05%

FLAREX SUS 0.1% OP Pedidos por correo disponibles.

flurbiprofen sol 0.03% op

FML FORTE SUS 0.25% OP

FML OINT 0.1% OP



ILEVRO DRO0. 3% OP

ketorolac sol 0.4%

ketorolac sol 0.5%

LOTEMAX GEL0.5%

LOTEMAX OIN0.5%

LOTEMAX SUS0.5%

MAXIDEX SUS 0.1% OP Pedidos por correo disponibles.

NEVANAC SUS 0.1%

PRED MILD SUS 0.12% OP Pedidos por correo disponibles.

prednisolone sod phos sol 1% op


VEXOL SUS 1% OP Pedidos por correo disponibles.

Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide Analogs

bimatoprost sol 0.03% Pedidos por correo disponibles.

latanoprost sol 0.005%


LUMIGAN SOL 0.01% Limitación de la cantidad 7.5 por 30 días

TRAVATAN Z DRO0.004%

OTIC AGENTS

acetasol hc sol otic

CIPRO HC SUS OTIC Pedidos por correo disponibles.

CIPRODEX SUS 0.3-0.1% Pedidos por correo disponibles.

hydrocortisone/acetic acid sol otic


neomycin/polymyxin/hydrocortisone sol 1% otic

neomycin/polymyxin/hydrocortisone sus 1% otic

RESPIRATORY TRACT/PULMONARY AGENTS

Antihistamines



arbinoxa tab 4mg


azelastine spray 0.1% Limitación de la cantidad 30 por 30 días

azelastine spray 0.15%

carbinoxamine sol 4 mg/5 ml


carbinoxamine tab 4 mg


cetirizine syp 1 mg/ml Pedidos por correo disponibles.

clemastine tab 2.68 mg


cyproheptadine syp 2 mg/5 ml


cyproheptadine tab 4 mg


levocetirizine sol 2.5/5 ml Pedidos por correo disponibles.

levocetirizine tab 5 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días

olopatadine spr0.6%

Anti-inflammatories, Inhaled Corticosteroids

ASMANEX 120 AER 220 MCG Limitación de la cantidad 2 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.






BECONASE AQ SUS 0.042% Limitación de la cantidad 50 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

budesonide sus 0.25 mg/2 ml


budesonide sus 0.5 mg/2 ml


budesonide sus 1 mg/2 ml


FLOVENT DISKUS AER 100 MCG






FLOVENT HFA AER 110 MCG Limitación de la cantidad 24 por 30 días

FLOVENT HFA AER 220 MCG Limitación de la cantidad 24 por 30 días

FLOVENT HFA AER 44 MCG Limitación de la cantidad 21.2 por 30 días

flunisolide spray 0.025% Limitación de la cantidad 50 por 30 días

fluticasone spray 50 mcg

Limitación de la cantidad 16 por 30 días. Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este



medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados.

mometasone spr50mcg

PULMICORT INH 180 MCG Limitación de la cantidad 2 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

PULMICORT INH 90 MCG Limitación de la cantidad 2 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

QVAR AER 40 MCG Limitación de la cantidad 34.8 por 30 días

VERAMYST SPRAY 27.5 MCG Limitación de la cantidad 20 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

Antileukotrienes

montelukast chew 4 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días

montelukast chew 5 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días

montelukast granules 4 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días

montelukast tab 10 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días

zafirlukast tab 10 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días

zafirlukast tab 20 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días

zileuton er tab 600 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días

ZYFLO CR TAB 600 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

ZYFLO TAB 600 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

Bronchodilators, Anticholinergic

ATROVENT HFA AER 17 MCG

Limitación de la cantidad 25.8 por 30 días

ipratropium sol 0.02% inh


ipratropium spray 0.03% Limitación de la cantidad 30 por 30 días

ipratropium spray 0.06% Limitación de la cantidad 30 por 30 días

SPIRIVA AER RESPIMAT Pedidos por correo disponibles.

SPIRIVA CAP HANDIHALER Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

SPIRIVA SPRAY RESPIMAT Limitación de la cantidad 4 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

Bronchodilators, Sympathomimetic



ADRENACLICK INJ0.15MG

ADRENACLICK INJ0.3MG

albuterol neb 0.083%


albuterol neb 0.5%


albuterol neb 0.63 mg/3 ml


albuterol neb 1.25 mg/3 ml


albuterol syp 2 mg/5 ml

albuterol tab 2 mg

albuterol tab 4 mg

albuterol tab 4 mg er

albuterol tab 8 mg er

ARCAPTA CAP 75 MCG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

EPINEPHRINE INJ0.15MG

EPINEPHRINE INJ0.3MG

EPIPEN 2-PAK INJ 0.3 MG

EPIPEN-JR INJ 2-PAK

FORADIL CAP AEROLIZER Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

metaproterenol syp 10 mg/5 ml Pedidos por correo disponibles.

metaproterenol tab 10 mg Pedidos por correo disponibles.



metaproterenol tab 20 mg Pedidos por correo disponibles.

PROAIR HFA AER Limitación de la cantidad 17 por 30 días

PROAIR RESPICLICK AER Pedidos por correo disponibles.

PROVENTIL AER HFA Limitación de la cantidad 13.4 por 30 días

SEREVENT DISKUS AER 50 MCG


terbutaline inj 1 mg/ml Pedidos por correo disponibles.

terbutaline tab 2.5 mg Pedidos por correo disponibles.

terbutaline tab 5 mg Pedidos por correo disponibles.

VENTOLIN HFA AER Limitación de la cantidad 36 por 30 días

vospire er tab 4 mg Pedidos por correo disponibles.

vospire er tab 8 mg Pedidos por correo disponibles.

Cystic Fibrosis Agents

CAYSTON INH 75 MG


KALYDECO PAK 50 MG


KALYDECO PAK 75 MG


KALYDECO TAB 150 MG


TOBI PODHALER CAP 28 MG



Mast Cell Stabilizers

cromolyn sod con 100 mg/5 ml

cromolyn sod neb 20 mg/2 ml


Phosphodiesterase Inhibitors, Airways Disease

DALIRESP TAB 500 MCG


theophylline tab 100 mg cr

theophylline tab 200 mg cr

theophylline tab 300 mg er




Pulmonary Antihyportensives

ADCIRCA TAB 20 MG


ADEMPAS TAB 0.5 MG


ADEMPAS TAB 1 MG





ADEMPAS TAB 1.5 MG


ADEMPAS TAB 2 MG


ADEMPAS TAB 2.5 MG


LETAIRIS TAB 10 MG


LETAIRIS TAB 5 MG


OPSUMIT TAB 10 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-




ORENITRAM TAB 0.125 MG




ORENITRAM TAB 1 MG




REMODULIN INJ 1 MG/ML




REMODULIN INJ 2.5 MG/ML Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor



llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.



sildenafil inj Pedidos por correo disponibles.

sildenafil tab 20 mg


TRACLEER TAB 125 MG


TRACLEER TAB 62.5 MG

Limitación de la cantidad 120 por 30 días .Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.



UPTRAVI TAB 1000 MCG







Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Pedidos por correo disponibles. Pedidos por correo disponibles. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

UPTRAVI TAB 200 MCG


UPTRAVI TAB 200/800


UPTRAVI TAB 400 MCG




UPTRAVI TAB 600 MCG


UPTRAVI TAB 800 MCG


Respiratory Tract Agents, Other

acetylcysteine sol 10%


acetylcysteine sol 20%


ARALAST NP INJ 500 MG


BREO ELLIPTA INH 200-25 MCG


BREO ELLIPTA INHALER 100-25 MCG


PROLASTIN-C INJ 1000 MG

Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción



por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

STIOLTO AER RESPIMAT Limitación de la cantidad 4 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

SYMBICORT AER 80-4.5 MG Limitación de la cantidad 10.2 por 30 días

SYMBICORT AER 160-4.5 MG Limitación de la cantidad 10.2 por 30 días

ZEMAIRA INJ 1000 MG


Respiratory Tract/Pulmonary Agents

COMBIVENT AER RESPIMAT Limitación de la cantidad 8 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

ESBRIET CAP 267 MG


ESBRIET TAB 267 MG


ESBRIET TAB 801 MG


OFEV CAP 100 MG





OFEV CAP 150 MG


ORKAMBI TAB 100-125 MG


ORKAMBI TAB 200-125 MG


PULMOZYME SOL 1 MG/ML


XOLAIR SOL 150 MG


SKELETAL MUSCLE RELAXANTS

cyclobenzaprine tab 10 mg




cyclobenzaprine tab 5 mg


cyclobenzaprine tab 7.5 mg


orphenadrine inj 30 mg/ml


SLEEP DISORDER AGENTS

GABA Receptor Modulators

zaleplon cap 10 mg


zaleplon cap 5 mg


zolpidem er tab 12.5 mg


zolpidem er tab 6.25 mg

Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día,




zolpidem tab 10 mg


zolpidem tab 5 mg


Sleep Disorders, Other

armodafinil tab 150 mg




HETLIOZ CAP 20 MG


modafinil tab 100 mg


modafinil tab 200 mg


ROZEREM TAB 8 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

XYREM SOL 500 MG/ML

Limitación de la cantidad 540 por 30 días. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días



a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

Electrolyte/Mineral Modifiers

CHEMET CAP 100 MG Pedidos por correo disponibles.

EXJADE TAB 125 MG


EXJADE TAB 250 MG


EXJADE TAB 500 MG


FERRIPROX TAB 500 MG

Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día,




sodium polystyrene sulf sus 15 gm/60 ml

SYLVANT SOL 100 MG


SYPRINE CAP 250 MG

Electrolyte/Mineral Replacement

ammonium chl inj 5 meq/ml


CARBAGLU TAB 200 MG


kcl in nacl inj


klor-con 10 tab 10 meq er Pedidos por correo disponibles.

klor-con 8 tab 8meq er Pedidos por correo disponibles.

klor-con m 10 tab 10 meq er Pedidos por correo disponibles.



klor-con sprcap10meq

klor-con sprcap8meq



magnesium su inj 50%


PHYSIOLYTE SOL

PHYSIOSOL SOL IRRIGATION


potassium chloride cap 10 meq er

potassium chloride cap 8 meq er

potassium chloride inj 10 meq


potassium chloride inj 2 meq/ml





potassium chloride sol 10% Pedidos por correo disponibles.

potassium chloride sol 20% Pedidos por correo disponibles.

potassium chloride tab 10 meq er

potassium chloride tab 8 meq er

potassium citrate tab 1080 mg

potassium citrate tab 1620 mg

potassium citrate tab 540 mg er

potassium cl micro tab 10 meq er

potassium cl micro tab 20 meq er



PRENATAL TAB 27-1 MG

sodium chloride inj 0.45%


sodium chloride inj 0.9%


sodium chloride inj 2.5 meq/ml


sodium chloride inj 3%


sodium chloride inj 5%


sodium chloride sol 0.9% irrigation

Therapeutic Nutrients/Minerals/ Electrolytes

AMINOSYN II INJ 10%


AMINOSYN II INJ 15% Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar




AMINOSYN II INJ 7%


AMINOSYN II INJ 8.5%


AMINOSYN II INJ 8.5/LYTE


AMINOSYN INJ 8.5/LYTE


AMINOSYN-HBC INJ 7%


AMINOSYN-PF INJ 10%


AMINOSYN-PF INJ 7%


D10W/NACL INJ 0.2%




D10W/NACL INJ 0.45%


d2.5w/nacl inj 0.45%


d5w/lactated ringer inj


d5w/nacl inj 0.2%


D5W/NACL INJ 0.225%


d5w/nacl inj 0.33%


d5w/nacl inj 0.45%


d5w/nacl inj 0.9%


dextrose inj 10% Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las




dextrose inj 5%


fomepizole inj 1 gm/ml


intralipid inj 20%


kcl/d5w inj 0.15%


kcl/d5w inj 0.3%


kcl/d5w/lactated ringer inj 0.15%


kcl/d5w/nacl inj .075/.45%


kcl/d5w/nacl inj .15/.33% Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar








kcl/d5w/nacl inj 0.15/0.2%


KCL/D5W/NACL INJ 0.15/0.2%








lactated ringer inj


lactated ringers sol irrigation



levocarnitine sol 1 gm/10 ml


levocarnitine tab 330 mg

NORMOSOL-M INJ /D5W


nutrilipid emulsion 20%


ringers inj


ringers irrigation sol

sterile water sol irrigation

TPN ELECTROL INJ


TRAVASOL INJ 10%


TROPHAMINE INJ 10%




TROPHAMINE INJ 6%


ENHANCED COVERAGE DRUGS

CIALIS TAB 10 MG Limitación de la cantidad 6 por 30 días. Este medicamento con receta no está cubierto normalmente en un plan de medicamentos recetados de Medicare. La cantidad con que paga para surtir una receta para este medicamento no cuenta para sus costos totales de medicamentos (la cantidad que pagas no le ayuda a cualificar para la cobertura catastrófica.) Además , si usted está recibiendo ayuda adicional para pagar sus recetas no puedes recibir ninguna ayuda adicional para pagar por este medicamento .

CIALIS TAB 20 MG Limitación de la cantidad 6 por 30 días. Este medicamento con receta no está cubierto normalmente en un plan de medicamentos recetados de Medicare. La cantidad con que paga para surtir una receta para este medicamento no cuenta para sus costos totales de medicamentos (la cantidad que pagas no le ayuda a cualificar para la cobertura catastrófica.) Además , si usted está recibiendo ayuda adicional para pagar sus recetas no puedes recibir ninguna ayuda adicional para pagar por este medicamento .

folic acid tab 1 mg Este medicamento con receta no está cubierto normalmente en un plan de medicamentos recetados de Medicare. La cantidad con que paga para surtir una receta para este medicamento no cuenta para sus costos totales de medicamentos (la cantidad que pagas no le ayuda a cualificar para la cobertura catastrófica.) Además , si usted está recibiendo ayuda adicional para pagar sus recetas no puedes recibir ninguna ayuda adicional para pagar por este medicamento .

VIAGRA TAB 100 MG Limitación de la cantidad 6 por 30 días. Este medicamento con receta no está cubierto normalmente en un plan de medicamentos recetados de Medicare. La cantidad con que paga



para surtir una receta para este medicamento no cuenta para sus costos totales de medicamentos (la cantidad que pagas no le ayuda a cualificar para la cobertura catastrófica.) Además , si usted está recibiendo ayuda adicional para pagar sus recetas no puedes recibir ninguna ayuda adicional para pagar por este medicamento .

VIAGRA TAB 25 MG Limitación de la cantidad 6 por 30 días. Este medicamento con receta no está cubierto normalmente en un plan de medicamentos recetados de Medicare. La cantidad con que paga para surtir una receta para este medicamento no cuenta para sus costos totales de medicamentos (la cantidad que pagas no le ayuda a cualificar para la cobertura catastrófica.) Además , si usted está recibiendo ayuda adicional para pagar sus recetas no puedes recibir ninguna ayuda adicional para pagar por este medicamento .

VIAGRA TAB 50 MG Limitación de la cantidad 6 por 30 días. Este medicamento con receta no está cubierto normalmente en un plan de medicamentos recetados de Medicare. La cantidad con que paga para surtir una receta para este medicamento no cuenta para sus costos totales de medicamentos (la cantidad que pagas no le ayuda a cualificar para la cobertura catastrófica.) Además , si usted está recibiendo ayuda adicional para pagar sus recetas no puedes recibir ninguna ayuda adicional para pagar por este medicamento .

of 265 *Indicates additional coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to your Evidence of Coverage for more information about this

Índice de Medicamentos

1st Generation/Typical.................................... 83 2nd Generation/Atypical ................................ 84 8-MOP CAP 10 MG ......................................... 144 abacavir tab 300 mg ........................................ 94 abacavir/lamivudine tab600mg-300mg .......... 94 abacavir/lamivudine zidovudine tab ................ 94 ABELCET INJ 5 MG/ML ..................................... 56 ABILIFY MAIN INJ 300 MG ................................ 45 ABILIFY MAIN INJ 400 MG ................................ 45 ABRAXANE INJ 100 MG .................................... 64 acampro cal tab 333 mg .................................. 21 acarbose tab 100 mg ....................................... 99 acarbose tab 25 mg ......................................... 99 acarbose tab 50 mg ......................................... 99 acebutolol cap 200 mg ................................... 119 acebutolol cap 400 mg ................................... 119 acetasol hc sol otic ......................................... 197 acetazolamide cap 500 mg er ........................ 130 acetazolamide inj 500 mg .............................. 130 acetazolamide tab 125 mg ............................ 130 acetazolamide tab 250 mg ............................ 130 acetic acid sol 2% otic ...................................... 24 acetylcysteine sol 10% ................................... 208 acetylcysteine sol 20% ................................... 208 acitretin cap 10 mg ........................................ 144 acitretin cap 17.5 mg ..................................... 144 acitretin cap 25 mg ........................................ 144 ACTHIB INJ ...................................................... 188 ACTIMMUNE INJ 2 MU/0.5 ML ...................... 187 acyclovir cap 200 mg ........................................ 93 acyclovir na inj 50 mg/ml ................................. 93 acyclovir oint 5% .............................................. 93 acyclovir sus 200/5 ml ...................................... 93 acyclovir tab 400 mg ........................................ 93 acyclovir tab 800 mg ........................................ 93 ADACEL INJ ..................................................... 188 ADAGEN INJ 250 UNIT/ML ............................. 147 ADCIRCA TAB 20 MG ...................................... 203 adderall tab 20mg .......................................... 138 adderall tab 5mg ............................................ 138 adderall tab 7.5mg ......................................... 138

adefovir dipivoxil tab 10 mg ............................ 89 ADEMPAS TAB 0.5 MG ................................... 203 ADEMPAS TAB 1 MG ...................................... 203 ADEMPAS TAB 1.5 MG ................................... 204 ADEMPAS TAB 2 MG ...................................... 204 ADEMPAS TAB 2.5 MG ................................... 204 ADRENACLICK INJ0.15MG .............................. 201 ADRENACLICK INJ0.3MG ................................ 201 adriamycin inj20mg ......................................... 64 adrucil inj500/10ml .......................................... 64 afeditab 30 mg cr ........................................... 121 afeditab 60 mg cr ........................................... 121 AFINITOR DISPERZ TAB 2 MG .......................... 75 AFINITOR DISPERZ TAB 3 MG .......................... 75 AFINITOR DISPERZ TAB 5 MG .......................... 75 AFINITOR TAB 10 MG ....................................... 75 AFINITOR TAB 2.5 MG ...................................... 75 AFINITOR TAB 5 MG ......................................... 75 AFINITOR TAB 7.5 MG ...................................... 75 ala cort cream 1% .......................................... 155 ala cort cream 2.5% ....................................... 155 ALBENZA TAB 200 MG ..................................... 79 albuterol neb 0.083% ..................................... 201 albuterol neb 0.5% ......................................... 201 albuterol neb 0.63 mg/3 ml ........................... 201 albuterol neb 1.25 mg/3 ml ........................... 201 albuterol syp 2 mg/5 ml ................................. 201 albuterol tab 2 mg ......................................... 201 albuterol tab 4 mg ......................................... 201 albuterol tab 4 mg er ..................................... 201 albuterol tab 8 mg er ..................................... 201 alclometasone cream 0.05% .......................... 155 alclometasone oint 0.05% ............................. 155 Alcohol Deterrents/Anti-craving .................... 21 ALCOHOL PAD PREP ....................................... 146 ALDURAZYME INJ 2.9 MG/5 ML .................... 147 ALECENSA CAP 150 MG ................................... 75 alendronate sol 70/75 ml............................... 191 alendronate tab 10 mg .................................. 191 alendronate tab 35 mg .................................. 191 alendronate tab 40 mg .................................. 191

alendronate tab 5 mg .................................... 191 alendronate tab 70 mg .................................. 192 alfuzosin tab 10 mg ........................................ 154 ALIMTA INJ 500 MG ......................................... 64 ALINIA SUS 100 mg/5 ML ................................. 79 ALINIA TAB 500 MG ......................................... 79 Alkylating Agents ............................................. 61 allopurinol inj500 mg ....................................... 59 allopurinol tab 100 mg ..................................... 59 allopurinol tab 300 mg ..................................... 59 almotriptan mal tab 12.5 mg ........................... 59 almotriptan mal tab 6.25 mg ........................... 59 ALOCRIL SOL 2% ............................................. 195 ALOMIDE SOL 0.1% OP ................................... 195 ALORA DISC 0.025 MG ................................... 164 ALORA DISC 0.05 MG ..................................... 164 ALORA DISC 0.075 MG ................................... 164 ALORA DISC 0.1 MG ....................................... 164 alosetron tab 0.5 mg ...................................... 152 alosetron tab 1 mg ......................................... 152 ALOXI INJ 0.25 MG/5 ML .................................. 53 Alpha-adrenergic Agonists ............................ 114 Alpha-adrenergic Blocking Agents ................ 115 ALPHAGAN P SOL 0.1% ........................... 196 alprazolam con 1 mg/ml .................................. 97 alprazolam tab 0.25 mg ................................... 98 alprazolam tab 0.25 odt ................................... 98 alprazolam tab 0.5 mg ..................................... 98 alprazolam tab 0.5 mg er ................................. 98 alprazolam tab 0.5 mg odt ............................... 98 alprazolam tab 1 mg ........................................ 98 alprazolam tab 1 mg er .................................... 98 alprazolam tab 1 mg odt .................................. 98 alprazolam tab 2 mg ........................................ 98 alprazolam tab 2 mg er .................................... 98 alprazolam tab 2 mg odt .................................. 98 alprazolam tab 3 mg er .................................... 98 ALREX SUS 0.2% ............................................. 196 ALUNBRIG TAB 30 MG ..................................... 75 alyacen tab1/35 ............................................. 167 amabelz tab0.5-0.1 ........................................ 167 amabelz tab1-0.5mg ...................................... 167 amantadine cap 100 mg .................................. 81 amantadine syp 50 mg/5 ml ............................ 81 amantadine tab 100 mg .................................. 81 AMBISOME INJ 50 MG ..................................... 56 amcinonide cream 0.1% ................................. 155 amcinonide lotion 0.1% .................................. 155

amcinonide oint 0.1% .................................... 155 amifostine inj 500 mg ...................................... 64 amiloride tab 5 mg ........................................ 131 amiloride/hctz tab 5-50 ................................. 123 Aminoglycosides ............................................. 23 Aminosalicylates ........................................... 191 AMINOSYN II INJ 10% .................................... 216 AMINOSYN II INJ 15% .................................... 216 AMINOSYN II INJ 7% ...................................... 217 AMINOSYN II INJ 8.5% ................................... 217 AMINOSYN II INJ 8.5/LYTE ............................. 217 AMINOSYN INJ 8.5/LYTE ................................ 217 AMINOSYN-HBC INJ 7% ................................. 217 AMINOSYN-PF INJ 10% .................................. 217 AMINOSYN-PF INJ 7% .................................... 217 amiodarone inj 50 mg/ml .............................. 118 amiodarone tab 100 mg ................................ 118 amiodarone tab 200 mg ................................ 118 amiodarone tab 400 mg ................................ 118 AMITIZA CAP 24 MCG .................................... 152 AMITIZA CAP 8 MCG ...................................... 152 amitriptyline tab 10 mg ................................... 50 amitriptyline tab 100 mg ................................. 50 amitriptyline tab 150 mg ................................. 50 amitriptyline tab 25 mg ................................... 51 amitriptyline tab 50 mg ................................... 51 amitriptyline tab 75 mg ................................... 51 amlodipine tab 10 mg .................................... 121 amlodipine tab 2.5 mg ................................... 122 amlodipine tab 5 mg ...................................... 122 amlodipine/atorvastatin tab 10-10 mg ......... 123 amlodipine/atorvastatin tab 10-20 mg ......... 123 amlodipine/atorvastatin tab 10-40 mg ......... 124 amlodipine/atorvastatin tab 10-80 mg ......... 124 amlodipine/atorvastatin tab 2.5-10 mg ........ 124 amlodipine/atorvastatin tab 2.5-20 mg ........ 124 amlodipine/atorvastatin tab 2.5-40 mg ........ 124 amlodipine/atorvastatin tab 5-10 mg ........... 124 amlodipine/atorvastatin tab 5-20 mg ........... 124 amlodipine/atorvastatin tab 5-40 mg ........... 124 amlodipine/atorvastatin tab 5-80 mg ........... 124 amlodipine/benazepril cap 10-20 mg ............ 124 amlodipine/benazepril cap 10-40 mg ............ 124 amlodipine/benazepril cap 2.5-10 mg ........... 124 amlodipine/benazepril cap 5-10 mg .............. 124 amlodipine/benazepril cap 5-20 mg .............. 124 amlodipine/benazepril cap 5-40 mg .............. 124 amlodipine/olmesartan tab 10-20mg ........... 124

amlodipine/olmesartan tab 10-40mg ............ 124 amlodipine/olmesartan tab 5-20mg .............. 124 amlodipine/olmesartan tab 5-40mg .............. 124 amlodipine/valsartan tab 10-160 mg ............ 124 amlodipine/valsartan tab 10-320 mg ............ 125 amlodipine/valsartan tab 5-160 mg .............. 125 amlodipine/valsartan tab 5-320 mg .............. 125 amlodipine/valsartan/hctz tab ...................... 125 ammonium chl inj 5 meq/ml .......................... 214 ammonium lac cream 12%............................. 144 ammonium lac lot 12% .................................. 144 amoxapine tab 100 mg .................................... 51 amoxapine tab 150 mg .................................... 51 amoxapine tab 25 mg ...................................... 51 amoxapine tab 50 mg ...................................... 51 amoxicillin cap 250 mg .................................... 31 amoxicillin cap 500 mg .................................... 31 amoxicillin chew 125 mg .................................. 31 amoxicillin chew 250 mg .................................. 31 amoxicillin sus 125 mg/5 ml............................. 31 amoxicillin sus 200/5 ml ................................... 31 amoxicillin sus 250 mg/5 ml............................. 31 amoxicillin sus 400 mg/5 ml............................. 31 amoxicillin tab 500 mg ..................................... 31 amoxicillin tab 875 mg ..................................... 31 AMOXICILLIN/K CLAV CHEW 200 MG .............. 31 amoxicillin/k clav chew 400 mg ....................... 31 amoxicillin/k clav sus 200 mgmg/5 ml ............. 31 amoxicillin/k clav sus 250 mg/5 ml .................. 31 amoxicillin/k clav sus 400 mg/5 ml .................. 31 amoxicillin/k clav sus 600 mg/5 ml .................. 31 amoxicillin/k clav tab 250-125 mg ................... 31 amoxicillin/k clav tab 500-125 mg ................... 32 amoxicillin/k clav tab 875 mg .......................... 32 amoxicillin-potassium cla tab er ...................... 32 amphetamine/dextroamphetamine tab 10 mg

................................................................... 138 amphetamine/dextroamphetamine tab 12.5 mg

................................................................... 138 amphetamine/dextroamphetamine tab 20 mg



................................................................... 138 amphetamine/dextroamphetamine tab 7.5 mg

................................................................... 138

amphetamine/dextroamphetaminetab 15 mg ................................................................... 138

amphotericin inj 50 mg .................................... 56 ampicillin cap 250 mg ...................................... 32 ampicillin cap 500 mg ...................................... 32 ampicillin inj 1 gm ............................................ 32 ampicillin inj 10 gm .......................................... 32 ampicillin inj 125 mg ........................................ 32 ampicillin sus 125 mg/5 ml .............................. 32 ampicillin sus 250 mg/5 ml .............................. 32 ampicillin-sulbactam inj 15 gm ........................ 32 ampicillin-sulbactam inj 3 gm .......................... 32 AMPYRA TAB 10 MG ...................................... 141 ANADROL-50 TAB 50 MG ............................... 167 anagrelide cap 0.5 mg ................................... 108 anagrelide cap 1 mg ...................................... 108 ANALGESICS ..................................................... 10 anastrozole tab 1 mg ....................................... 74 ANDROGEL GEL 1.62% ................................... 163 Androgens ..................................................... 163 ANESTHETICS ................................................... 21 Angioedema (HAE) Agents ............................ 178 Angiotensin II Receptor Antagonists ............ 115 Angiotensin-converting Enzyme (ACE)

Inhibitors ................................................... 116 Antiandrogens ................................................. 62 Antiangiogenic Agents .................................... 62 Antiarrhythmics ............................................ 118 Antibacterials .................................................. 24 ANTIBACTERIALS ............................................. 23 Antibacterials, Other ....................................... 24 Anticholinergics ............................................... 80 Anticoagulants .............................................. 104 ANTICONVULSANTS ........................................ 37 Anticonvulsants, Other ................................... 37 Anti-cytomegalovirus (CMV) Agents .............. 89 ANTIDEMENTIA AGENTS ................................. 43 Antidementia Agents, Other .......................... 43 Antidepressants ........................................ 44, 45 ANTIDEPRESSANTS .......................................... 44 Antidepressants, Other ................................... 45 Antidiabetic Agents ......................................... 99 ANTIEMETICS ................................................... 52 Antiemetics, Other .......................................... 52 Antiestrogens/Modifiers ................................ 64 ANTIFUNGALS ................................................. 56 ANTIGOUT AGENTS ......................................... 59 Antihelminthics ............................................... 79

Anti-hepatitis B (HBV) Agents ......................... 89 Anti-hepatitis C (HCV) Agents ......................... 92 Antiherpetic Agents ........................................ 93 Antihistamines............................................... 197 Anti-HIV Agents, Integrase Inhibitors (INSTI) . 93 Anti-HIV Agents, Non-nucleoside Reverse

Transcriptase Inhibitors (NNRTI) ................ 93 Anti-HIV Agents, Nucleoside and Nucleotide

Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI) ..... 94 Anti-HIV Agents, Other ................................... 95 Anti-HIV Agents, Protease Inhibitors .............. 95 Anti-inflammatories, Inhaled Corticosteroids

................................................................... 198 Anti-influenza Agents ...................................... 96 Antileukotrienes ............................................ 200 Antimetabolites ............................................... 64 Antimigraine Agents ........................................ 59 ANTIMYASTHENIC AGENTS ............................. 60 ANTIMYCOBACTERIALS ................................... 60 Antimycobacterials, Other .............................. 60 Antineoplastics .......................................... 64, 73 ANTINEOPLASTICS ........................................... 61 Antineoplastics, Other .................................... 73 ANTIPARASITICS .............................................. 79 ANTIPARKINSON AGENTS ............................... 80 Antiparkinson Agents, Other .......................... 81 Antiprotozoals ................................................. 79 ANTIPSYCHOTICS ............................................. 83 Antispasmodics, Gastrointestinal ................. 149 Antispasmodics, Urinary ............................... 154 ANTISPASTICITY AGENTS................................. 88 Antithyroid Agents ........................................ 178 Antituberculars ................................................ 60 Antivirals .......................................................... 97 ANTIVIRALS ...................................................... 89 ANXIOLYTICS .................................................... 97 Anxiolytics, Other ............................................ 97 apap/codeine sol 120-12/5 ml ......................... 10 apap/codeine tab 300-15 mg .......................... 10 apap/codeine tab 300-30 mg .......................... 10 apap/codeine tab 300-60 mg .......................... 10 APIDRA INJ SOLOSTAR ................................... 103 APIDRA INJ U-100 ........................................... 103 APOKYN INJ 10 MG/ML .................................... 81 apraclonidine sol 0.5% op .............................. 196 aprepitant cap 125mg...................................... 53 aprepitant cap 40mg........................................ 53 aprepitant cap 80mg........................................ 53

aprepitant pak80 & 125mg ............................. 53 apri tab .......................................................... 167 APTIOM TAB 200 MG ....................................... 37 APTIOM TAB 400 MG ....................................... 37 APTIOM TAB 600 MG ....................................... 37 APTIOM TAB 800 MG ....................................... 37 APTIVUS CAP 250 MG ...................................... 96 APTIVUS SOL .................................................... 96 ARALAST NP INJ 500 MG................................ 208 aranelle tab .................................................... 167 ARANESP INJ 10 MCG .................................... 108 ARANESP INJ 100 MCG .................................. 108 ARANESP INJ 150 MCG .................................. 108 ARANESP INJ 200 MCG .................................. 108 ARANESP INJ 25 MCG .................................... 108 ARANESP INJ 300 MCG .................................. 109 ARANESP INJ 40 MCG .................................... 109 ARANESP INJ 500 MCG .................................. 109 ARANESP INJ 60 MCG .................................... 109 arbinoxa tab 4mg .......................................... 198 ARCALYST INJ 220 MG ................................... 188 ARCAPTA CAP 75 MCG ................................... 201 aripiprazole tab 10 mg ..................................... 45 aripiprazole tab 10 mg odt .............................. 45 aripiprazole tab 15 mg ..................................... 45 aripiprazole tab 15 mg odt .............................. 45 aripiprazole tab 2 mg ....................................... 45 aripiprazole tab 20 mg ..................................... 45 aripiprazole tab 30 mg ..................................... 45 aripiprazole tab 5 mg ....................................... 45 ARISTADA INJ 441 MG/1 ML ............................ 45 ARISTADA INJ 662 MG/2 ML............................ 45 ARISTADA INJ 882 MG/3 ML............................ 45 armodafinil tab 150 mg ................................. 212 armodafinil tab 200 mg ................................. 212 armodafinil tab 250 mg ................................. 212 armodafinil tab 50 mg ................................... 212 Aromatase Inhibitors, 3rd Generation ........... 74 ARRANON INJ 5 MG/ML .................................. 65 ascomp/codeine cap 30 mg ............................. 10 ASMANEX 120 AER 220 MCG ........................ 198 ASMANEX 30 AER 110 MCG........................... 199 ASMANEX 30 AER 220 MCG........................... 199 ASMANEX 60 AER 220 MCG........................... 199 ASPIRIN/DIPYRIDAMOLE CAP 25-200 MG ..... 113 atenolol tab 100 mg ...................................... 119 atenolol tab 25 mg ........................................ 119 atenolol tab 50 mg ........................................ 119

atenolol/chlorthalidone tab 100-25 mg ......... 125 atenolol/chlorthalidone tab 50-25 mg ........... 125 atorvastatin tab 10 mg .................................. 132 atorvastatin tab 20 mg .................................. 133 atorvastatin tab 40 mg .................................. 133 atorvastatin tab 80 mg .................................. 133 atovaquone sus 750 mg/5 ml .......................... 79 atovaquone/proguanil tab 250-100 ................ 79 atovaquone/proguanil tab 62.5-25 ................. 79 ATRIPLA TAB ..................................................... 97 ATROVENT HFA AER 17 MCG ......................... 200 Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Agents, Amphetamines ............................. 138 Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Agents, Non-amphetamines ..................... 139 AUBAGIO TAB 14 MG ..................................... 141 AUBAGIO TAB 7 MG ....................................... 141 aubra tab 0.1-0.02 ......................................... 167 augmented betamethasone cream 0.05% ..... 155 augmented betamethasone gel 0.05% .......... 156 augmented betamethasone lotion 0.05% ...... 156 augmented betamethasone oint 0.05% ......... 156 AVASTIN INJ ..................................................... 65 AVASTIN INJ 400 MG/16 ML ............................ 65 aviane tab ...................................................... 167 AVONEX KIT 30 MCG ...................................... 141 AVONEX PEN KIT 30 MCG .............................. 141 AVONEX PREFILL KIT 30 MCG ......................... 141 AXIRON SOL 30 MG/ACT ................................ 163 azacitidine inj 100 mg ...................................... 65 AZACTAM/DEXTROSE INJ 2 GM ....................... 30 azasan tab 100 mg ......................................... 178 azasan tab 75 mg ........................................... 178 AZASITE SOL 1% ............................................... 34 azathioprine inj100mg ................................... 187 azathioprine tab 50 mg .................................. 178 azelastine drop 0.05% .................................... 195 azelastine spray 0.1% ..................................... 198 azelastine spray 0.15% ................................... 198 AZILECT TAB 0.5 MG ........................................ 83 AZILECT TAB 1 MG............................................ 83 azithromycin inj 500 mg ................................... 34 azithromycin powder 1 gm pack ...................... 34 azithromycin sus 100 mg/5 ml ......................... 34 azithromycin sus 200 mg/5 ml ......................... 34 azithromycin tab 250 mg ................................. 34 azithromycin tab 500 mg ................................. 34 azithromycin tab 600 mg ................................. 34

AZOPT SUS 1% OP .......................................... 196 aztreonam inj 1 gm .......................................... 30 baciim inj 50000 unit ....................................... 24 bacitracin inj 50000 unit .................................. 24 bacitracin oint op ............................................. 24 bacitracin/polymyxin oint op ......................... 194 baclofen tab 10 mg .......................................... 89 baclofen tab 20 mg .......................................... 89 balsalazide cap 750 mg ................................. 191 balziva tab ..................................................... 167 BANZEL SUS 40 MG/ML ................................... 42 BANZEL TAB 200 MG ....................................... 42 BANZEL TAB 400 MG ....................................... 42 BARACLUDE SOL .05 MG/ML ........................... 89 BAVENCIO INJ 20MG/ML ................................. 65 BCG VACCINE INJ ........................................... 188 BECONASE AQ SUS 0.042% ............................ 199 bekyree tab .................................................... 167 BELEODAQ INJ 500 MG .................................... 65 benazepril tab 10 mg ..................................... 116 benazepril tab 20 mg ..................................... 116 benazepril tab 40 mg ..................................... 116 benazepril tab 5 mg ....................................... 116 benazepril/hctz tab 10-12.5 mg ..................... 125 benazepril/hctz tab 20-12.5 mg ..................... 125 benazepril/hctz tab 20-25 mg........................ 125 benazepril/hctz tab 5-6.25 mg....................... 125 Benign Prostatic Hypertrophy Agents .......... 154 BENLYSTA INJ 120 MG ................................... 188 BENLYSTA INJ 400 MG ................................... 188 Benzodiazepines ............................................. 97 benztropine inj 1 mg/ml .................................. 80 benztropine tab 0.5 mg.................................... 80 benztropine tab 1 mg....................................... 80 benztropine tab 2 mg....................................... 80 Beta-adrenergic Blocking Agents.................. 119 Beta-lactam, Cephalosporins .......................... 27 Beta-lactam, Other .......................................... 30 Beta-lactam, Penicillins ................................... 31 betamethasone dip cream 0.05% .................. 156 betamethasone dip lotion 0.05% ................... 156 betamethasone dip oint 0.05% ...................... 156 betamethasone val cream 0.1% .................... 156 betamethasone val lot0.1% ........................... 156 betamethasone val oint 0.1% ........................ 156 betamethasone valerate aer 0.12%............... 156 BETASERON INJ 0.3 MG ................................. 142 betaxolol sol 0.5% op ..................................... 196

betaxolol tab 10 mg ....................................... 119 betaxolol tab 20 mg ....................................... 119 bethanechol tab 10 mg .................................. 155 bethanechol tab 25 mg .................................. 155 bethanechol tab 5 mg .................................... 155 bethanechol tab 50 mg .................................. 155 BETOPTIC-S SUS 0.25% OP ............................. 196 bexarotene cap 75 mg ..................................... 79 BEXSERO INJ ................................................... 188 bicalutamide tab 50 mg ................................... 62 BICILLIN C-R INJ 1200000 ................................. 32 BICILLIN C-R INJ 900/300 ................................. 32 BICILLIN L-A INJ 1200000 ................................. 32 BICILLIN L-A INJ 2400000 ................................. 32 BICILLIN L-A INJ 600000 ................................... 32 BILTRICIDE TAB 600 MG ................................... 79 bimatoprost sol 0.03% ................................... 197 BIPOLAR AGENTS ............................................. 98 bisoprolol fum tab 10 mg ............................... 119 bisoprolol fum tab 5 mg ................................. 119 bisoprolol/hctz tab 10/6.25 mg ..................... 125 bisoprolol/hctz tab 2.5/6.25 mg .................... 125 bisoprolol/hctz tab 5-6.25 mg ........................ 125 bleomycin inj 30 unit ........................................ 65 blephamide oint s.o.p. .................................... 194 BLEPHAMIDE SUS OP ..................................... 194 blisovi 24 tabfe 1/20 ...................................... 167 blisovi fe tab1.5/30 ........................................ 167 blisovi fe tab1/20 ........................................... 167 Blood Formation Modifiers ........................... 108 Blood glucose regulators ............................... 102 BLOOD GLUCOSE REGULATORS ...................... 98 BLOOD PRODUCTS/MODIFIERS/VOLUME

EXPANDERS ................................................ 104 BOOSTRIX INJ ................................................. 188 BOSULIF TAB 100 MG ....................................... 75 BOSULIF TAB 500 MG ....................................... 75 BREO ELLIPTA INH 200-25 MCG ..................... 208 BREO ELLIPTA INHALER 100-25 MCG ............. 208 briellyn tab ..................................................... 167 BRILINTA TAB 60 MG...................................... 113 BRILINTA TAB 90 MG...................................... 113 brimonidine sol 0.15% .................................... 196 brimonidine sol 0.2% op ................................. 196 BRINTELLIX TAB 10 MG .................................... 47 BRINTELLIX TAB 20 MG .................................... 47 BRINTELLIX TAB 5 MG ...................................... 47 BRIVIACT INJ 50 MG/5 ML ............................... 42

BRIVIACT SOL 10 MG/ML ................................. 42 BRIVIACT TAB 10 MG ....................................... 42 BRIVIACT TAB 100 MG ..................................... 42 BRIVIACT TAB 25 MG ....................................... 42 BRIVIACT TAB 50 MG ....................................... 42 BRIVIACT TAB 75 MG ....................................... 42 bromfenac sol 0.09% op ................................ 196 bromocriptin cap 5 mg..................................... 81 bromocriptin tab 2.5 mg .................................. 81 Bronchodilators, Anticholinergic .................. 200 Bronchodilators, Sympathomimetic ............ 200 budesonide cap 3 mg/24 hr ........................... 156 budesonide sus 0.25 mg/2 ml ........................ 199 budesonide sus 0.5 mg/2 ml .......................... 199 budesonide sus 1 mg/2 ml ............................. 199 bumetanide inj 0.25 mg/ml ........................... 130 bumetanide tab 0.5 mg ................................. 131 bumetanide tab 1 mg .................................... 131 bumetanide tab 2 mg .................................... 131 bupap tab 50-300 mg ...................................... 10 buprenorphine inj 0.3 mg/ml ........................... 21 buprenorphine sub 2 mg .................................. 22 buprenorphine sub 8 mg .................................. 22 buprenorphine/naloxone sub 2-0.5 mg ........... 22 buprenorphine/naloxone sub 8-2 mg .............. 22 buproban tab 150 mg ...................................... 22 bupropion hcl tab 150 mg xl ............................ 22 bupropion hcl tab 300 mg xl ............................ 22 bupropion tab 100 mg ..................................... 22 bupropion tab 100 mg sr ................................. 22 bupropion tab 150 mg ..................................... 22 bupropion tab 150 mg sr ................................. 22 bupropion tab 200 mg sr ................................. 22 bupropion tab 75 mg ....................................... 22 buspirone tab 10 mg ........................................ 97 buspirone tab 15 mg ........................................ 97 buspirone tab 30 mg ........................................ 97 buspirone tab 5 mg .......................................... 97 buspirone tab 7.5 mg ....................................... 97 busulfan inj 6mg/ml ......................................... 61 BUSULFEX INJ 6 MG/ML .................................. 61 butalbital/apap tab 50-325 mg ....................... 10 butalbital/apap/caffeine cap ........................... 10 butalbital/apap/caffeine tab ........................... 11 butalbital/apap/caffeine w/ codeine

(50/300/40/30 mg) cap ............................... 11 butalbital/apap/caffeine w/ codeine

(50/325/40/30 mg) cap ............................... 11

butalbital/aspirin/caffeine cap ........................ 11 butalbital/aspirin/caffeine/codeine cap .......... 11 butorphanol sol 10 mg/ml ............................... 18 BUTRANS DISC 10 MCG /HR ............................. 22 BUTRANS DISC 15 MCG /HR ............................. 22 BUTRANS DISC 20 MCG /HR ............................. 22 BUTRANS DISC 5 MCG /HR ............................... 22 BUTRANS DISC 7.5 MCG/HR ............................ 22 BYDUREON INJ ................................................. 99 BYETTA INJ 10 MCG .......................................... 99 BYETTA INJ 5 MCG ............................................ 99 cabergoline tab 0.5 mg .................................. 174 CABOMETYX TAB 20 MG .................................. 75 CABOMETYX TAB 40 MG .................................. 75 CABOMETYX TAB 60 MG .................................. 75 cafergot tab 1-100 mg ..................................... 59 calcipotriene cream 0.005% ........................... 144 calcipotriene oint 0.005% ............................... 144 calcipotriene sol 0.005% ................................ 144 calcitonin spray 200/act ................................. 192 calcitriol cap 0.25 mcg ................................... 192 calcitriol cap 0.5 mcg ..................................... 192 calcitriol inj 1 mcg/ml ..................................... 192 CALCITRIOL OINT 3 MCG /GM ....................... 144 calcitriol sol 1 mcg /ml ................................... 192 calcium acetate cap 667 mg .......................... 155 Calcium Channel Blocking Agents ................. 121 Calcium Channel Modifying Agents ................ 38 camila tab 0.35 mg ........................................ 171 CANASA SUP 1000 MG ................................... 191 CANCIDAS INJ 50 MG ....................................... 56 CANCIDAS INJ 70 MG ....................................... 56 candesartan tab 16 mg .................................. 115 candesartan tab 32 mg .................................. 115 candesartan tab 4 mg .................................... 115 candesartan tab 8 mg .................................... 115 candesartan/hctz tab 16-12.5 mg.................. 125 candesartan/hctz tab 32-12.5 mg.................. 125 candesartan/hctz tab 32-25 mg..................... 125 CAPASTAT SUL INJ 1 GM .................................. 60 CAPEX SHA0.01% ........................................... 156 CAPRELSA TAB 100 MG .................................... 75 CAPRELSA TAB 300 MG .................................... 75 captopril tab 100 mg ...................................... 117 captopril tab 12.5 mg ..................................... 117 captopril tab 25 mg ........................................ 117 captopril tab 50 mg ........................................ 117 captopril/hctz tab 25-15 mg .......................... 125

captopril/hctz tab 25-25 mg .......................... 125 captopril/hctz tab 50-15 mg .......................... 125 captopril/hctz tab 50-25 mg .......................... 125 CARBAGLU TAB 200 MG ................................ 214 carbamazepine cap 100 mg er ........................ 42 carbamazepine cap 200 mg er ........................ 42 carbamazepine chew 100 mg .......................... 42 carbamazepine sus 100 mg/5 ml ..................... 42 carbamazepine tab 200 mg ............................. 42 carbamazepine tab 200 mg er ......................... 42 carbamazepine tab 400 mg er ......................... 42 carbamazepinecap 300 mg er ......................... 42 carbidopa/levodopa er tab 25-100 mg ............ 82 carbidopa/levodopa er tab 50-200 mg ............ 82 carbidopa/levodopa tab 10-100 mg ................ 82 carbidopa/levodopa tab 25-100 mg ................ 82 carbidopa/levodopa tab 25-250 mg ................ 83 carbinoxamine sol 4 mg/5 ml ........................ 198 carbinoxamine tab 4 mg ................................ 198 carboplatin inj 150 ml/15 ml ........................... 65 Cardiovascular Agents .......................... 123, 130 CARDIOVASCULAR AGENTS .......................... 114 Cardiovascular Agents, Other ....................... 130 CARIMUNE NF INJ 6 GM ................................ 186 carteolol sol 1% op ......................................... 196 cartia xt cap 120 mg/24 hr ............................ 122 cartia xt cap 180 mg/24 hr ............................ 122 cartia xt cap 240 mg/24 hr ............................ 122 cartia xt cap 300 mg/24 hr ............................ 122 carvedilol tab 12.5 mg ................................... 119 carvedilol tab 25 mg ...................................... 120 carvedilol tab 3.125 mg ................................. 120 carvedilol tab 6.25 mg ................................... 120 CAYSTON INH 75 MG ..................................... 202 caziant pak ..................................................... 167 cefaclor cap 250 mg ......................................... 27 cefaclor cap 500 mg ......................................... 27 cefaclor er tab 500 mg ..................................... 27 cefaclor sus 125 mg/5 ml ................................. 27 cefaclor sus 250 mg5 ml .................................. 27 cefaclor sus 375 mg/5 ml ................................. 27 cefadroxil cap 500 mg ...................................... 28 cefadroxil sus 250 mg/5 ml .............................. 28 cefadroxil sus 500/5 ml .................................... 28 cefadroxil tab 1 gm .......................................... 28 cefazolin inj 1 gm ............................................. 28 cefazolin inj 10 gm ........................................... 28 cefazolin inj 500 mg ......................................... 28

cefdinir cap 300 mg .......................................... 28 cefdinir sus 125 mg/5 ml .................................. 28 cefdinir sus 250 mg/5 ml .................................. 28 cefepime inj 1 gm ............................................. 28 cefepime inj 2 gm ............................................. 28 cefixime sus 100 mg/5 ml ................................ 28 cefixime sus 200 mg/5 ml ................................ 28 cefoxitin inj 1 gm .............................................. 28 cefoxitin inj 10 gm ............................................ 28 cefoxitin inj 2 gm .............................................. 29 cefpodoxime proxetil sus 100 mg/5 ml ............ 29 cefpodoxime proxetil sus 50 mg/5 ml .............. 29 cefpodoxime tab 100 mg ................................. 29 cefpodoxime tab 200 mg ................................. 29 cefprozil sus 125 mg/5 ml ................................ 29 cefprozil sus 250 mg/5 ml ................................ 29 cefprozil tab 250 mg ........................................ 29 cefprozil tab 500 mg ........................................ 29 ceftriaxone inj 1 gm ......................................... 29 ceftriaxone inj 10 gm ....................................... 29 ceftriaxone inj 2 gm ......................................... 29 ceftriaxone inj 250 mg ..................................... 29 ceftriaxone inj 500 mg ..................................... 29 cefuroxime inj 1.5 gm ....................................... 29 cefuroxime inj 7.5 gm ....................................... 30 cefuroxime inj 750 mg ...................................... 30 cefuroxime tab 250 mg .................................... 30 cefuroxime tab 500 mg .................................... 30 celecoxib cap 100 mg ....................................... 13 celecoxib cap 200 mg ....................................... 13 celecoxib cap 400 mg ....................................... 13 celecoxib cap 50 mg ......................................... 13 CELLCEPT IV INJ 500 MG ................................ 178 CELONTIN CAP 300 MG .................................... 38 CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS ........... 138 Central Nervous System, Other .................... 140 cephalexin cap 250 mg .................................... 30 cephalexin cap 500 mg .................................... 30 cephalexin cap 750 mg .................................... 30 cephalexin sus 125 mg/5 ml ............................. 30 cephalexin sus 250 mg/5 ml ............................. 30 cephalexin tab 250 mg ..................................... 30 cephalexin tab 500 mg ..................................... 30 CEREZYME INJ 400 UNIT ................................ 147 CERVARIX INJ .................................................. 188 cetirizine syp 1 mg/ml .................................... 198 CHANTIX PAK 0.5 & 1 MG ................................ 23 CHANTIX TAB 0.5 MG ....................................... 23

CHANTIX TAB 1 MG .......................................... 23 CHEMET CAP 100 MG .................................... 213 chloramphenicol inj 1 gm ................................ 24 chlordiazepoxide cap 10 mg ............................ 98 chlordiazepoxide cap 25 mg ............................ 98 chlordiazepoxide cap 5 mg .............................. 98 chlorhexidine gluconate sol 0.12% ................ 144 chloroquine tab 250 mg ................................... 79 chloroquine tab 500 mg ................................... 79 chlorothiaze tab 250 mg ................................ 131 chlorothiaze tab 500 mg ................................ 131 chlorothiazide inj 500 mg .............................. 131 chlorpromaz inj 50 mg/2 ml ............................ 52 chlorpromazine tab 10 mg ............................... 52 chlorpromazine tab 100 mg ............................. 52 chlorpromazine tab 200 mg ............................. 52 chlorpromazine tab 25 mg ............................... 52 chlorpromazine tab 50 mg ............................... 52 chlorpropamide tab 100 mg ............................ 99 chlorpropamide tab 250 mg ............................ 99 chlorthalidone tab 25 mg .............................. 132 chlorthalidone tab 50 mg .............................. 132 cholestyramine powder 4 gm lite .................. 134 Cholinesterase Inhibitors ................................ 43 CIALIS TAB 10 MG ..................................... 222 CIALIS TAB 20 MG ..................................... 222 ciclopirox cream 0.77% .................................... 57 ciclopirox gel 0.77% ......................................... 57 ciclopirox shampoo 1% .................................... 57 ciclopirox sol 8% ............................................... 56 ciclopirox sus 0.77% ......................................... 57 cilostazol tab 100 mg ..................................... 113 cilostazol tab 50 mg ....................................... 113 cimetidine sol 300 mg/5 ml ........................... 151 cimetidine tab 200 mg ................................... 151 cimetidine tab 300 mg ................................... 151 cimetidine tab 400 mg ................................... 151 cimetidine tab 800 mg ................................... 151 CINRYZE SOL 500 UNIT................................... 178 CIPRO HC SUS OTIC ........................................ 197 CIPRODEX SUS 0.3-0.1% ................................ 197 ciprofloxacin inj 200 mg ................................... 35 ciprofloxacin inj 400 mg ................................... 35 ciprofloxacin sol 0.3% op ................................. 35 ciprofloxacin tab 100 mg ................................. 35 ciprofloxacin tab 1000 mg ............................... 35 ciprofloxacin tab 250 mg ................................. 35 ciprofloxacin tab 500 mg ................................. 35

ciprofloxacin tab 500 mg er ............................. 35 ciprofloxacin tab 750 mg ................................. 35 cisplatin inj 100 mg .......................................... 66 citalopram sol 10 mg/5 ml ............................... 47 citalopram tab 10 mg....................................... 47 citalopram tab 20 mg....................................... 47 citalopram tab 40 mg....................................... 47 cladribine inj 1 mg/ml ...................................... 66 claravis cap 10mg .......................................... 145 claravis cap 20mg .......................................... 145 claravis cap 30mg .......................................... 145 claravis cap 40mg .......................................... 145 clarithromycin sus 125 mg/5 ml....................... 34 clarithromycin sus 250 mg/5 ml....................... 34 clarithromycin tab 250 mg ............................... 34 clarithromycin tab 500 mg ............................... 34 clarithromycin tab 500 mg er ........................... 34 clemastine tab 2.68 mg .................................. 198 clindamax gel 1% ............................................. 24 clindamycin aer 1% .......................................... 25 clindamycin cap 150 mg................................... 25 clindamycin cap 300 mg................................... 25 clindamycin cap 75 mg..................................... 25 clindamycin cream 2% vaginal ......................... 25 clindamycin gel 1% ........................................... 25 clindamycin geltretinoin ................................. 145 clindamycin inj 300 mg .................................... 25 clindamycin inj 600 mg .................................... 25 clindamycin inj 600 mg/4 ml ............................ 25 clindamycin inj 900 mg .................................... 25 clindamycin lotion 1% ...................................... 25 clindamycin pad1% .......................................... 25 clindamycin sol 1% ........................................... 25 clobetasol spr0.05% ....................................... 156 clofarabine inj 20 mg/20 ml ............................. 66 clomipramine cap 25 mg .................................. 51 clomipramine cap 50 mg .................................. 51 clomipramine cap 75 mg .................................. 51 clonazepam odt tab 0.125 mg ......................... 39 clonazepam odt tab 0.25 mg ........................... 39 clonazepam odt tab 0.5 mg ............................. 39 clonazepam odt tab 1 mg ................................ 39 clonazepam odt tab 2 mg ................................ 39 clonazepam tab 0.5 mg .................................... 39 clonazepam tab 1 mg ....................................... 39 clonazepam tab 2 mg ....................................... 39 clonidine disc 0.1 mg/24 hr ............................ 114 clonidine disc 0.2 mg/24 hr ............................ 114

clonidine disc 0.3 mg/24 hr ............................ 114 clonidine tab 0.1 mg ...................................... 114 clonidine tab 0.1 mg er .................................. 114 clonidine tab 0.2 mg ...................................... 114 clonidine tab 0.3 mg ...................................... 114 clopidogrel tab 300 mg .................................. 113 clopidogrel tab 75 mg .................................... 114 clorazate dipot tab 7.5 mg ............................... 39 clorazepate dipot tab 15 mg ............................ 39 clorazepate dipot tab 3.75 mg ......................... 39 clorpres tab 0.1-15 mg ................................... 125 clorpres tab 0.2-15 mg ................................... 125 clorpres tab 0.3-15 mg ................................... 125 clotrimazole cream 1% .................................... 57 clotrimazole sol 1% .......................................... 57 clotrimazole troche 10 mg ............................... 57 clotrimazole/betamethasone diprop cream .. 145 clotrimrazole/betamethasone diprop lotion . 145 clozapine tab 100 mg ....................................... 88 clozapine tab 100 mg odt ................................ 88 CLOZAPINE TAB 12.5 MG/ODT ........................ 88 CLOZAPINE TAB 150 MG ODT .......................... 88 clozapine tab 200 mg ....................................... 88 CLOZAPINE TAB 200 MG/ODT ......................... 88 clozapine tab 25 mg ......................................... 88 clozapine tab 25 mg odt .................................. 88 clozapine tab 50 mg ......................................... 88 Coagulants ..................................................... 113 COARTEM TAB 20-120 MG .............................. 79 COLCHICINE TAB 0.6 MG ................................. 59 COLCRYS TAB 0.6 MG....................................... 59 colestipol granules 5 gm ................................ 134 colestipol tab 1 gm ........................................ 134 colistimethate inj 150 mg ................................ 24 colocort enema 100 mg ................................. 156 COMBIVENT AER RESPIMAT .......................... 209 COMETRIQ KIT 100 MG.................................... 76 COMETRIQ KIT 140 MG.................................... 76 COMETRIQ KIT 60 MG...................................... 76 COMPLERA TAB ............................................... 93 compro sup 25 mg ........................................... 52 constulose sol 10 gm/15 ................................ 152 CORLANOR TAB 5 MG .................................... 125 CORLANOR TAB 7.5 MG ................................. 125 cortisone ac tab 25 mg .................................. 156 COSENTYX INJ150MG/ML .............................. 145 COSENTYX PENINJ150MG/ML ....................... 145 COTELLIC TAB 20 MG ....................................... 76

COUMADIN TAB 1 MG ................................... 104 COUMADIN TAB 10 MG ................................. 104 COUMADIN TAB 2 MG ................................... 104 COUMADIN TAB 2.5 MG ................................ 104 COUMADIN TAB 3 MG ................................... 104 COUMADIN TAB 4 MG ................................... 104 COUMADIN TAB 5 MG ................................... 104 COUMADIN TAB 6 MG ................................... 104 COUMADIN TAB 7.5 MG ................................ 104 CREON CAP 12000 UNIT ................................. 147 CREON CAP 24000 UNIT ................................. 147 CREON CAP 3000 UNIT ................................... 149 CREON CAP 36000 UNIT ................................. 149 CREON CAP 6000UNIT.................................... 147 CRIXIVAN CAP 200 MG ..................................... 96 CRIXIVAN CAP 400 MG ..................................... 96 cromolyn sod con 100 mg/5 ml ...................... 203 cromolyn sod neb 20 mg/2 ml ....................... 203 cromolyn sod sol 4% op .................................. 195 cryselle-28 tab ................................................ 167 CUBICIN SOL 500 MG ....................................... 25 cyclafem tab 1/35 .......................................... 167 cyclafem tab 7/7/7 ......................................... 167 cyclobenzaprine tab 10 mg ............................ 210 cyclobenzaprine tab 5 mg .............................. 211 cyclobenzaprine tab 7.5 mg ........................... 211 CYCLOPHOSPHAMIDE CAP 25 MG ................... 61 CYCLOPHOSPHAMIDE CAP 50 MG ................... 61 CYCLOSET TAB 0.8 MG ..................................... 99 cyclosporine cap 100 mg ................................ 179 cyclosporine cap 100 mg mod ........................ 179 cyclosporine cap 25 mg .................................. 179 cyclosporine cap 25 mg mod .......................... 179 CYCLOSPORINE CAP 50 MG MOD .................. 179 cyclosporine inj 50 mg/ml .............................. 179 cyclosporine sol modified ............................... 179 cyproheptadine syp 2 mg/5 ml ...................... 198 cyproheptadine tab 4 mg ............................... 198 CYRAMZA INJ 100 MG/10 ML .......................... 66 CYRAMZA INJ 500 MG/50 ML .......................... 66 CYSTADANE POWDER .................................... 147 CYSTAGON CAP 150 MG ................................ 147 CYSTAGON CAP 50 MG .................................. 147 CYSTARAN SOL 0.44% .................................... 147 Cystic Fibrosis Agents .................................... 202 cytarabine inj 100 mg/ml ................................. 66 cytarabine inj 20 mg/ml ................................... 66 D10W/NACL INJ 0.2% ..................................... 217

D10W/NACL INJ 0.45% .................................. 218 d2.5w/nacl inj 0.45% ..................................... 218 d5w/lactated ringer inj .................................. 218 d5w/nacl inj 0.2% .......................................... 218 D5W/NACL INJ 0.225% .................................. 218 d5w/nacl inj 0.33% ........................................ 218 d5w/nacl inj 0.45% ........................................ 218 d5w/nacl inj 0.9% .......................................... 218 dacarbazine inj 200 mg.................................... 66 DALIRESP TAB 500 MCG ................................ 203 danazol cap 100 mg ....................................... 163 danazol cap 200 mg ....................................... 163 danazol cap 50 mg ......................................... 163 dantrolene cap 100 mg .................................... 89 dantrolene cap 25 mg ...................................... 89 dantrolene cap 50 mg ...................................... 89 dapsone tab 100 mg ........................................ 60 dapsone tab 25 mg .......................................... 60 DAPTACEL INJ ................................................. 188 daptomycin inj 500mg ..................................... 25 DARAPRIM TAB 25 MG .................................... 79 darifenacin tab15mg hbr er ........................... 154 darifenacin tab7.5mg hbr er .......................... 154 DARZALEX SOL 100 MG/5 ML .......................... 66 daunorubicin inj 5 mg/ml ................................ 67 deblitane tab 0.35 mg .................................... 171 decitabine inj 50 mg ........................................ 67 delyla tab 0.1-0.02 ......................................... 167 DELZICOL CAP 400 MG ................................... 191 demeclocycline tab 150 mg ............................. 36 demeclocycline tab 300 mg ............................. 36 DEMSER CAP 250 MG .................................... 126 DENAVIR CREAM 1% ........................................ 93 DENTAL AND ORAL AGENTS ......................... 144 DEPEN TITRA TAB 250 MG ............................. 155 DEPO-PROVERA INJ 400 MG/ML ................... 171 DERMATOLOGICAL AGENTS ......................... 144 DESCOVY TAB200/25 ....................................... 94 desi/ethinyltabestradiol ............................... 167 desipramine tab 10 mg .................................... 51 desipramine tab 100 mg .................................. 51 desipramine tab 150 mg .................................. 51 desipramine tab 25 mg .................................... 51 desipramine tab 50 mg .................................... 51 desipramine tab 75 mg .................................... 51 desmopressin inj 4 mcg /ml ........................... 160 desmopressin spray 0.01%............................. 160 desmopressin tab 0.1 mg ............................... 160

desmopressin tab 0.2 mg ............................... 160 desonide lot0.05% .......................................... 156 desoximetasone cream 0.05% ....................... 156 desoximetasone cream 0.25% ....................... 156 desoximetasone gel 0.05% ............................. 156 DESOXIMETASONE OINT 0.05% ..................... 156 desoximetasone oint 0.25% ........................... 156 desvenlafaxine tab 100 mg er .......................... 47 DESVENLAFAXINE TAB 100 MG ER ................... 47 desvenlafaxine tab 25 mg er ............................ 47 desvenlafaxine tab 50 mg er ............................ 47 DESVENLAFAXINE TAB 50 MG ER ..................... 47 dexamethasone con 1 mg/ml ........................ 156 dexamethasone elx 0.5/5 ml .......................... 156 dexamethasone pho inj 10 mg/ml ................. 156 dexamethasone pho inj 120 mg/30 ml .......... 156 dexamethasone pho sol 0.1% op ................... 196 dexamethasone tab 0.5 mg ........................... 156 dexamethasone tab 0.75 mg ......................... 157 dexamethasone tab 1 mg .............................. 157 dexamethasone tab 1.5 mg ........................... 157 dexamethasone tab 2 mg .............................. 157 dexamethasone tab 4 mg .............................. 157 dexamethasonetab 6 mg ............................... 157 dexedrine tab 10 mg ...................................... 138 dexedrine tab 5 mg ........................................ 138 dexmethylphecaper 25mg ............................. 139 dexmethylphecaper 35mg ............................. 139 dexmethylphenidate tab 10 mg ..................... 139 dexmethylphenidate tab 2.5 mg .................... 139 dexmethylphenidate tab 5 mg ....................... 139 dextroamphetamine tab 10 mg ..................... 138 dextroamphetamine tab 5 mg ....................... 139 dextrose inj 10% ............................................. 218 dextrose inj 5% ............................................... 219 DIABETES SUPPLIES ....................................... 146 DIASTAT ACUDIAL GEL 12.5-20 MG ................. 39 DIASTAT ACUDIAL GEL 5-10 MG ...................... 39 DIASTAT PED GEL 2.5 MG GEL ......................... 39 diazepam con 5 mg/ml .................................... 39 DIAZEPAM GEL 10 MG ..................................... 39 DIAZEPAM GEL 2.5 MG .................................... 39 DIAZEPAM GEL 20 MG ..................................... 39 diazepam sol 1 mg/ml ...................................... 39 diazepam tab 10 mg ........................................ 39 diazepam tab 2 mg .......................................... 39 diazepam tab 5 mg .......................................... 39 diclofenac gel 1% ........................................... 145

diclofenac gel 3% ........................................... 145 diclofenac pot tab 50 mg ................................. 13 diclofenac sol 0.1% op ................................... 196 diclofenac sol 1.5% ........................................ 145 diclofenac tab 100 mg er ................................. 13 diclofenac tab 25 mg dr ................................... 14 diclofenac tab 50 mg dr ................................... 14 diclofenac tab 75 mg dr ................................... 14 diclofenac/misoprostol tab 50-0.2 mg............. 11 diclofenac/misoprostol tab 75-0.2 mg............. 11 dicloxacillin cap 250 mg ................................... 32 dicloxacillin cap 500 mg ................................... 32 dicyclomine cap 10 mg .................................. 149 dicyclomine sol 10 mg/5 ml ........................... 149 dicyclomine tab 20 mg ................................... 149 didanosine cap 125 mg .................................... 94 didanosine cap 200 mg .................................... 94 didanosine cap 250 mg .................................... 94 didanosine cap 400 mg .................................... 94 diflunisal tab 500 mg ....................................... 14 digitek tab 0.125 mg ...................................... 130 digitek tab 0.25 mg ........................................ 130 digoxin inj 0.25 mg/1 ml ................................ 130 DIGOXIN SOL 50 MCG /ML ............................ 130 digoxin tab 0.125 mg ..................................... 130 digoxin tab 0.25 mg ....................................... 130 dihydroergot inj 1 mg/ml ................................. 59 DIHYDROERGOT SPRAY 4 MG/ML ................... 59 DILANTIN CAP 30 MG ...................................... 42 diltiazem cap 120 mg er ................................ 122 diltiazem cap 180 mg/24 hr ........................... 121 diltiazem cap 240 mg cd ................................ 122 diltiazem cap 300 mg er ................................ 122 diltiazem cap 360 mg/24 hr ........................... 122 diltiazem cap 420 mg/24 hr ........................... 122 diltiazem cap 60 mg er .................................. 122 diltiazem cap 90 mg er .................................. 122 diltiazem inj 100 mg ...................................... 122 diltiazem inj 50 mg/10 ml .............................. 122 diltiazem tab 120 mg ..................................... 122 diltiazem tab 30 mg ....................................... 122 diltiazem tab 60 mg ....................................... 122 diltiazem tab 90 mg ....................................... 122 dilt-xr cap 120 mg .......................................... 122 dilt-xr cap 180 mg .......................................... 122 dilt-xr cap 240 mg .......................................... 122 DIPENTUM CAP 250 MG ................................ 191 diphenhydramine inj 50 mg/ml ....................... 52

DIPTHERIA/TETANUS PED INJ 25-5 LFU ......... 188 disopyramide cap 100 mg .............................. 118 disopyramide cap 150 mg .............................. 118 disulfiram tab 250 mg ...................................... 21 disulfiram tab 500 mg ...................................... 21 Diuretics, Carbonic Anhydrase Inhibitors ..... 130 Diuretics, Loop ............................................... 130 Diuretics, Potassium-sparing ........................ 131 Diuretics, Thiazide ......................................... 131 divalproex cap 125 mg ..................................... 39 divalproex tab 125 mg dr ................................. 39 divalproex tab 250 mg dr ................................. 39 divalproex tab 250 mg er ................................. 39 divalproex tab 500 mg dr ................................. 39 divalproex tab 500 mg er ................................. 39 DOCEFREZ INJ 20 MG ....................................... 67 DOCETAXEL INJ 80 MG/4 ML ........................... 67 DOCETAXEL INJ 80 MG/8 ML ........................... 67 dofetilide cap 125mcg .................................... 118 dofetilide cap 250mcg .................................... 118 dofetilide cap 500mcg .................................... 118 donepezil tab 10 mg ......................................... 43 donepezil tab 10 mg odt .................................. 43 donepezil tab 5 mg ..................................... 43, 44 donepezil tab 5 mg odt .................................... 44 donepezil tab hcl 23 mg ................................... 44 Dopamine Agonists ......................................... 81 Dopamine Precursors/ L-Amino Acid

Decarboxylase Inhibitors ............................ 82 dorzolamide sol 2% op ................................... 196 dorzolomide/timolol sol 22.3-6.8 mg/ml ....... 194 doxazosin tab 1 mg ........................................ 115 doxazosin tab 2 mg ........................................ 115 doxazosin tab 4 mg ........................................ 115 doxazosin tab 8 mg ........................................ 115 doxepin hcl cap 10 mg ..................................... 51 doxepin hcl cap 100 mg ................................... 51 doxepin hcl cap 150 mg ................................... 51 doxepin hcl cap 25 mg ..................................... 51 doxepin hcl cap 50 mg ..................................... 51 doxepin hcl cap 75 mg ..................................... 51 doxepin hcl con10 mg/ml ................................. 51 doxorubicin inj 2 mg/ml ................................... 67 doxorubicin inj 50 mg ....................................... 67 doxy 100 inj100mg ........................................... 36 doxycycline cap 150 mg ................................... 36 doxycycline cap 75 mg ..................................... 36 doxycycline hyc cap 100 mg ............................. 36

doxycycline hyc cap 50 mg ............................... 36 doxycycline hyc tab 100 mg ............................. 36 doxycycline hyc tab 100 mg dr ......................... 36 doxycycline hyc tab 150 mg dr ......................... 36 doxycycline hyc tab 200 mg dr ......................... 37 doxycycline hyc tab 50 mg dr........................... 37 doxycycline hyc tab 75 mg dr........................... 36 doxycycline hyclate inj 100 mg ........................ 37 doxycycline mono cap 100 mg ......................... 37 doxycycline mono cap 50 mg ........................... 37 doxycycline sus 25 mg/5 ml ............................. 37 doxycycline tab 20 mg ................................... 144 dronabinol cap 10 mg ...................................... 54 dronabinol cap 2.5 mg ..................................... 54 dronabinol cap 5 mg ........................................ 54 drospire/ethtabestr/lev ................................. 167 drospirenone/ethinyl tab 3-0.03 mg .............. 167 drospirenonetabethy est ................................ 167 DROXIA CAP 200 MG ....................................... 64 DROXIA CAP 300 MG ....................................... 64 DROXIA CAP 400 MG ....................................... 64 DUAVEE TAB 0.45-20 ..................................... 168 duloxetine cap 20 mg....................................... 47 duloxetine cap 30 mg....................................... 47 duloxetine cap 40 mg....................................... 47 duloxetine cap 60 mg....................................... 47 duramorph inj 0.5 mg/ml ................................ 18 duramorph inj 1 mg/ml ................................... 18 DUREZOL EMU 0.05% .................................... 196 dutasteride cap 0.5 mg .................................. 154 dutasteride/tamsulosin cap 0.5-0.4 mg......... 155 Dyslipidemics, Fibric Acid Derivatives .......... 132 Dyslipidemics, HMG CoA Reductase Inhibitors

................................................................... 132 Dyslipidemics, Other ..................................... 134 e.e.s. tab 400 mg ............................................. 34 econazole cream 1% ........................................ 57 EDURANT TAB 25 MG ...................................... 93 EFFIENT TAB 10 MG ....................................... 114 EFFIENT TAB 5 MG ......................................... 114 ELAPRASE INJ 6 MG/3 ML .............................. 148 elavil tab 25 mg ............................................... 51 Electrolyte/Mineral Modifiers ...................... 213 Electrolyte/Mineral Replacement ................ 214 ELIDEL CREAM 1% .......................................... 145 ELIQUIS TAB 2.5 MG ...................................... 104 ELIQUIS TAB 5 MG ......................................... 104 ELITEK INJ 1.5 MG ............................................ 67

ELITEK INJ 7.5 MG ............................................ 68 EMCYT CAP 140 MG ......................................... 64 EMEND CAP 125 MG ........................................ 54 EMEND CAP 40 MG .......................................... 54 EMEND CAP 80 MG .......................................... 54 EMEND PAK 80 & 125 MG ............................... 55 EMEND SUS125MG .......................................... 55 Emetogenic Therapy Adjuncts ........................ 53 emoquette tab ............................................... 168 EMPLICITI INJ 300 MG ...................................... 68 EMPLICITI INJ 400 MG ...................................... 68 EMSAM DISC 12 MG/24 HR ............................. 46 EMSAM DISC 6 MG/24 HR ............................... 46 EMSAM DISC 9 MG/24 HR ............................... 46 EMTRIVA CAP 200 MG ..................................... 94 EMTRIVA SOL 10 MG/ML ................................. 94 enalapril tab 10 mg ........................................ 117 enalapril tab 2.5 mg ....................................... 117 enalapril tab 20 mg ........................................ 117 enalapril tab 5 mg .......................................... 117 enalapril/hctz tab 10-25 mg .......................... 126 enalapril/hctz tab 5-12.5 mg ......................... 126 ENBREL INJ 25 MG ......................................... 179 ENBREL INJ 25/0.5 ML .................................... 180 ENBREL INJ 50 MG/ML ................................... 180 ENBREL SURECLICK INJ 50 MG/ML ................ 180 endocet tab 10-325 mg .................................... 11 endocet tab 5-325 mg ...................................... 11 endocet tab 7.5-325 mg ................................... 11 ENGERIX-B INJ 10 MCG/0.5 ML ...................... 189 ENGERIX-B INJ 20 MCG /ML ........................... 189 enoxaparin inj 100 mg/ml .............................. 104 enoxaparin inj 120 mg/0.8 ml ........................ 104 enoxaparin inj 150 mg/ml .............................. 104 enoxaparin inj 30 mg/0.3 ml .......................... 104 enoxaparin inj 300 mg/3 ml ........................... 104 enoxaparin inj 40 mg/0.4 ml .......................... 104 enoxaparin inj 60 mg/0.6 ml .......................... 104 enoxaparin inj 80 mg/0.8 ml .......................... 105 enpresse-28 tab .............................................. 168 entacapone tab 200 mg ................................... 81 entecavir tab 0.5 mg ........................................ 89 entecavir tab 1 mg ........................................... 89 ENTRESTO TAB 24-26 MG .............................. 126 ENTRESTO TAB 49-51 MG .............................. 126 ENTRESTO TAB 97-103 MG ............................ 126 enulose sol 10 gm/15 ..................................... 152 ENVARSUS XR TAB 0.75 MG ........................... 180

ENVARSUS XR TAB 1 MG ............................... 180 ENVARSUS XR TAB 4 MG ............................... 180 Enzyme Inhibitors ........................................... 74 ENZYME REPLACEMENT/ MODIFIERS .......... 147 EPINEPHRINE INJ0.15MG ............................... 201 EPINEPHRINE INJ0.3MG ................................. 201 EPIPEN 2-PAK INJ 0.3 MG .............................. 201 EPIPEN-JR INJ 2-PAK ....................................... 201 epirubicin inj200mg ......................................... 68 epitol tab 200 mg ............................................. 42 EPIVIR HBV SOL 5 MG/ML ............................... 89 eplerenone tab 25 mg .................................... 131 eplerenone tab 50 mg .................................... 131 EPOGEN INJ 10000 UNIT/ML ......................... 110 EPOGEN INJ 2000 UNIT/ML ........................... 110 EPOGEN INJ 20000 UNIT/ML ......................... 110 EPOGEN INJ 3000 UNIT/ML ........................... 110 EPOGEN INJ 4000 UNIT/ML ........................... 110 eprosartan mesylate tab 600 mg .................. 115 EPZICOM TAB 600-300 MG .............................. 94 EQUETRO CAP 100 MG .................................... 42 EQUETRO CAP 200 MG .................................... 42 EQUETRO CAP 300 MG .................................... 42 ERAXIS INJ 100 MG .......................................... 57 ERBITUX INJ 100 MG ........................................ 68 ergoloid mes tab 1 mg oral .............................. 43 ergomar sub 2 mg ............................................ 59 Ergot Alkaloids ................................................ 59 ERIVEDGE CAP 150 MG .................................... 76 errin tab 0.35 mg ........................................... 171 ERWINAZE INJ 10000 UNIT .............................. 73 ery pad 2% ....................................................... 34 ery-tab 250 mg ec ............................................ 34 ery-tab 333 mg ec ............................................ 34 ery-tab 500 mg ec ............................................ 34 ERYTHROCIN INJ 500 MG ................................. 34 erythrocin tab 250 mg ..................................... 34 erythromycin benzoyl peroxide gel ................ 145 ERYTHROMYCIN ETHYL TAB 400 MG ............... 34 erythromycin gel 2% ........................................ 35 erythromycin oint op ....................................... 35 erythromycin sol 2%......................................... 35 erythromycin tab 250 mg bs ............................ 35 erythromycin tab 500 mg bs ............................ 35 ESBRIET CAP 267 MG ..................................... 209 ESBRIET TAB 267 MG ..................................... 209 ESBRIET TAB 801 MG ..................................... 209 escitalopram sol 5 mg/5 ml ............................. 48

escitalopram tab 10 mg ................................... 48 escitalopram tab 20 mg ................................... 48 escitalopram tab 5 mg ..................................... 48 esgic tab ........................................................... 11 esomeprazole inj 20 mg ................................. 153 esomeprazole inj 40 mg ................................. 153 esomeprazole mag cap 20 mg dr ................... 153 esomeprazole mag cap 40 mg dr ................... 153 estradiol dis0.025 mg ..................................... 164 estradiol dis0.0375 mg ................................... 164 estradiol dis0.05 mg ....................................... 165 estradiol dis0.075 mg ..................................... 165 estradiol dis0.1 mg ......................................... 165 estradiol tab 0.5 mg ....................................... 165 estradiol tab 1 mg .......................................... 165 estradiol tab 2 mg .......................................... 165 estradiol/norethindrone tab 0.5-0.1 mg ........ 168 estradiol/norethindrone tab 1-0.5 mg ........... 168 ESTRING MIS 2 MG ......................................... 165 Estrogens ....................................................... 164 estropipate tab 0.75 mg................................. 165 estropipate tab 1.5 mg ................................... 165 estropipate tab 3 mg ...................................... 166 ethacrynic tabacd 25mg ................................ 131 ethambutol tab 100 mg ................................... 60 ethambutol tab 400 mg ................................... 60 ethosuximide cap 250 mg ................................ 38 ethosuximide sol 250 mg5 ml .......................... 38 ethynodiol tab1-50 ......................................... 168 etidronate disodium tab 200 mg ................... 192 etidronate disodium tab 400 mg ................... 192 etodolac cap 200 mg ........................................ 14 etodolac cap 300 mg ........................................ 14 etodolac er tab 400 mg .................................... 14 etodolac er tab 500 mg .................................... 14 etodolac er tab 600 mg .................................... 14 etodolac tab 400 mg ........................................ 14 etodolac tab 500 mg ........................................ 14 ETOPOPHOS INJ 100 MG .................................. 74 etoposide inj 500 mg/25 ml ............................. 74 EVOTAZ TAB 300-150 MG ................................ 94 EXELDERM CREAM 1% ..................................... 57 EXELDERM SOL 1% ........................................... 57 exemestane tab 25 mg ..................................... 74 EXJADE TAB 125 MG ...................................... 213 EXJADE TAB 250 MG ...................................... 213 EXJADE TAB 500 MG ...................................... 213 EXTAVIA INJ0.3MG ......................................... 142

ezetimibe tab10mg ........................................ 134 ezetimibe/simvastatin tab10mg-10mg ......... 126 ezetimibe/simvastatin tab10mg-20mg ......... 126 ezetimibe/simvastatin tab10mg-40mg ......... 126 ezetimibe/simvastatin tab10mg-80mg ......... 126 FABRAZYME INJ 35 MG .................................. 148 falmina tab .................................................... 168 famciclovir tab 125 mg .................................... 93 famciclovir tab 250 mg .................................... 93 famciclovir tab 500 mg .................................... 93 famotidine inj 10 mg/ml ................................ 151 famotidine inj 20 mg/50 ml ........................... 151 famotidine tab 20 mg .................................... 151 famotidine tab 40 mg .................................... 151 FANAPT PAK ..................................................... 84 FANAPT TAB 1 MG ........................................... 84 FANAPT TAB 10 MG ......................................... 84 FANAPT TAB 12 MG ......................................... 84 FANAPT TAB 2 MG ........................................... 85 FANAPT TAB 4 MG ........................................... 85 FANAPT TAB 6 MG ........................................... 85 FANAPT TAB 8 MG ........................................... 85 FARESTON TAB 60 MG ..................................... 64 FARXIGA TAB10MG .......................................... 99 FARYDAK CAP 10 MG ....................................... 68 FARYDAK CAP 15 MG ....................................... 68 FARYDAK CAP 20 MG ....................................... 68 FASLODEX INJ250MG ....................................... 68 fayosim tab .................................................... 168 FAZACLO TAB 12.5 MG ODT ............................ 88 FAZACLO TAB 150 ODT .................................... 88 FAZACLO TAB 200 ODT .................................... 88 felbamate sus 600 mg/5 ml ............................. 41 felbamate tab 400 mg ..................................... 41 felbamate tab 600 mg ..................................... 41 felodipine tab 10 mg er .................................. 122 felodipine tab 2.5 mg er ................................. 121 felodipine tab 5 mg er .................................... 121 femynor tab0.25-35 ....................................... 168 fenofibrate cap 130 mg ................................. 132 fenofibrate cap 134 mg ................................. 132 fenofibrate cap 200 mg ................................. 132 fenofibrate cap 43 mg ................................... 132 fenofibrate cap 67 mg ................................... 132 FENOFIBRATE TAB 120MG ............................. 132 fenofibrate tab 145 mg .................................. 132 fenofibrate tab 160 mg .................................. 132 FENOFIBRATE TAB 40MG ............................... 132

fenofibrate tab 48 mg .................................... 132 fenofibrate tab 54 mg .................................... 132 fenofibric cap 135 mg dr ................................ 132 fenofibric cap 45 mg dr .................................. 132 fenoprofen tab 600 mg .................................... 14 fentanyl disc 100 mcg /hr ................................ 16 fentanyl disc 12 mcg /hr .................................. 16 fentanyl disc 25 mcg /hr .................................. 16 fentanyl disc 37.5 mcg /hr ............................... 16 fentanyl disc 50 mcg /hr .................................. 16 fentanyl disc 62.5 mcg /hr ............................... 16 fentanyl disc 75 mcg /hr .................................. 16 fentanyl disc 87.5 mcg /hr ............................... 16 fentanyl ot loz 1200 mcg .................................. 18 fentanyl ot loz 1600 mcg .................................. 18 fentanyl ot loz 200 mcg .................................... 18 fentanyl ot loz 400 mcg .................................... 18 fentanyl ot loz 600 mcg .................................... 19 fentanyl ot loz 800 mcg .................................... 19 FERRIPROX TAB 500 MG ................................ 213 FETZIMA CAP 120 MG ...................................... 48 FETZIMA CAP 20 MG ........................................ 48 FETZIMA CAP 40 MG ........................................ 48 FETZIMA CAP 80 MG ........................................ 48 FETZIMA CAP TITRATION ................................. 48 finasteride tab 5 mg ....................................... 154 FIRAZYR INJ 30 MG/3 ML ............................... 178 FIRMAGON INJ 120 MG ................................. 174 FIRMAGON INJ 80 MG ................................... 174 FLAREX SUS 0.1% OP ...................................... 196 flavoxate tab 100 mg ..................................... 154 flecainide tab 100 mg .................................... 118 flecainide tab 150 mg .................................... 118 flecainide tab 50 mg ...................................... 118 FLECTOR DIS1.3% ............................................. 14 FLOVENT DISKUS AER 100 MCG ..................... 199 FLOVENT DISKUS AER 250 MCG ..................... 199 FLOVENT DISKUS AER 50 MCG ....................... 199 FLOVENT HFA AER 110 MCG .......................... 199 FLOVENT HFA AER 220 MCG .......................... 199 FLOVENT HFA AER 44 MCG ............................ 199 fluconazole sus 10 mg/ml ................................ 57 fluconazole sus 40 mg/ml ................................ 57 fluconazole tab 100 mg .................................... 57 fluconazole tab 150 mg .................................... 57 fluconazole tab 200 mg .................................... 57 fluconazole tab 50 mg ...................................... 57 fluconazole/inj nacl 400 mg ............................. 57

flucytosine cap 250 mg .................................... 57 flucytosine cap 500 mg .................................... 57 fludarabine inj 50 mg ....................................... 73 fludrocortisone tab 0.1 mg ............................ 157 flunisolide spray 0.025% ................................ 199 fluocinolone acet body oil .............................. 157 fluocinolone acet cream 0.01% ...................... 157 fluocinolone acet cream 0.025% .................... 157 fluocinolone acet oil 0.01% ............................ 157 fluocinolone acet sol 0.01% ........................... 157 fluocinolone acetate oint 0.025% .................. 157 fluocinonide cream 0.1% ............................... 157 fluocinonide cream-e 0.05% .......................... 157 fluocinonide gel 0.05% ................................... 157 fluocinonide oint 0.05% ................................. 157 fluocinonide sol 0.05% ................................... 157 fluorouracil cream 5% .................................... 145 fluorouracil inj 2.5 gm/50 ml ........................... 68 fluorouracil sol 2% ......................................... 145 fluorouracil sol 5% ......................................... 145 fluoxetine cap 10 mg ....................................... 48 fluoxetine cap 20 mg ....................................... 48 fluoxetine cap 40 mg ....................................... 48 fluoxetine cap 90 mg dr ................................... 48 fluoxetine sol 20 mg/5 ml ................................ 48 fluoxetine tab 10 mg ........................................ 48 fluoxetine tab 20 mg ........................................ 48 fluphenazine con 5 mg/ml ............................... 83 fluphenazine decanoate inj 25 mg/ml ............. 83 fluphenazine elx 2.5/5 ml ................................ 83 fluphenazine inj 2.5 mg/ml .............................. 83 fluphenazine tab 1 mg ..................................... 83 fluphenazine tab 10 mg ................................... 83 fluphenazine tab 2.5 mg .................................. 83 fluphenazine tab 5 mg ..................................... 83 flurandrenolcre0.05% .................................... 157 flurandrenollot0.05% ..................................... 157 flurandrenoloint0.05% ................................... 157 flurbiprofen sol 0.03% op ............................... 196 flurbiprofen tab 100 mg ................................... 14 flurbiprofen tab 50 mg ..................................... 14 flutamide cap 125 mg ...................................... 62 fluticasone cream 0.05% ................................ 157 fluticasone lotion 0.05% ................................ 157 fluticasone oint 0.005% ................................. 157 fluticasone spray 50 mcg ............................... 199 fluvastatin cap 20 mg .................................... 133 fluvastatin cap 40 mg .................................... 133

fluvastatin tab 80 mg er ................................. 133 fluvoxamine cap 100 mg er .............................. 48 fluvoxamine cap 150 mg er .............................. 48 fluvoxamine tab 100 mg .................................. 48 fluvoxamine tab 25 mg .................................... 48 fluvoxamine tab 50 mg .................................... 48 FML FORTE SUS 0.25% OP .............................. 196 FML OINT 0.1% OP ......................................... 196 folic acid tab 1 mg ....................................... 222 fomepizole inj 1 gm/ml .................................. 219 fondaparinux inj 10 mg/0.8 ml ...................... 105 fondaparinux inj 2.5 mg/0.5 ml ..................... 105 fondaparinux inj 5 mg/0.4 ml ........................ 105 fondaparinux inj 7.5 mg/0.6 ml ..................... 105 FORADIL CAP AEROLIZER ............................... 201 FORFIVO XL TAB 450 MG ................................. 23 FORTEO SOL 600 MCG/2.4 ML ....................... 192 FORTICAL SPRAY 200/ACT .............................. 192 fosinopril tab 10 mg ....................................... 117 fosinopril tab 20 mg ....................................... 117 fosinopril tab 40 mg ....................................... 117 fosinopril/hctz tab 10/12.5 mg ...................... 126 fosinopril/hctz tab 20/12.5 mg ...................... 126 fosphenytoin inj 100 mg/2 ml .......................... 42 FOSRENOL CHEW 1000 MG ........................... 155 FOSRENOL CHEW 500 MG ............................. 155 FOSRENOL CHEW 750 MG ............................. 155 FRAGMIN INJ 10000 UNIT/ML ....................... 105 FRAGMIN INJ 12500 UNIT .............................. 105 FRAGMIN INJ 15000 UNIT .............................. 105 FRAGMIN INJ 18000 UNIT .............................. 106 FRAGMIN INJ 2500 UNIT/0.2 ML ................... 106 FRAGMIN INJ 5000 UNIT/0.2 ML ................... 106 frovatriptan tab2.5mg ..................................... 59 furosemide inj 10 mg/ml ................................ 131 furosemide sol 10 mg/ml ............................... 131 furosemide sol 8 mg/ml ................................. 131 furosemide tab 20 mg .................................... 131 furosemide tab 40 mg .................................... 131 furosemide tab 80 mg .................................... 131 FUSILEV INJ 50 MG ........................................... 68 FUZEON INJ 90 MG........................................... 95 fyavolv tab1-5 ................................................ 168 FYCOMPA SUS 0.5 MG/ML ............................... 39 FYCOMPA TAB 10 MG ...................................... 39 FYCOMPA TAB 12 MG ...................................... 39 FYCOMPA TAB 2 MG ........................................ 39 FYCOMPA TAB 4 MG ........................................ 40

FYCOMPA TAB 6 MG ........................................ 40 FYCOMPA TAB 8 MG ........................................ 40 GABA Receptor Modulators ......................... 211 gabapentin cap 100 mg ................................... 40 gabapentin cap 300 mg ................................... 40 gabapentin cap 400 mg ................................... 40 gabapentin sol 250 mg/5 ml ............................ 40 gabapentin tab 600 mg ................................... 40 gabapentin tab 800 mg ................................... 40 GABITRIL TAB 12 MG ....................................... 40 GABITRIL TAB 16 MG ....................................... 40 galantamine cap 16 mg er ............................... 44 galantamine cap 24 mg er ............................... 44 galantamine cap 8 mg er ................................. 44 galantamine sol 4 mg/ml ................................. 44 galantamine tab 12 mg ................................... 44 galantamine tab 4 mg ..................................... 44 galantamine tab 8 mg ..................................... 44 GAMASTAN S/D INJ ....................................... 186 Gamma-aminobutyric Acid (GABA)

Augmenting Agents ..................................... 39 GAMMAGARD INJ 2.5 GM/25 ML .................. 186 GAMMAGARD SDINJ10GM HU ...................... 186 GAMMAGARD SDINJ5GM HU ........................ 187 ganciclovir inj 500 mg ...................................... 89 GARDASIL 9 INJ .............................................. 189 GARDASIL INJ ................................................. 189 Gastrointestinal Agents ................................ 149 GASTROINTESTINAL AGENTS ........................ 149 Gastrointestinal Agents, Other ..................... 149 GATTEX KIT 5 MG ........................................... 150 GAUZE PAD .................................................... 146 gavilyte-c sol .................................................. 149 gavilyte-g sol .................................................. 149 gavilyte-n sol flavor pack ............................... 149 gemcitabine inj 1 gm ....................................... 69 gemfibrozil tab 600 mg .................................. 132 generlac sol 10 gm/15 ml .............................. 152 gengraf cap 100 mg ....................................... 180 gengraf cap 25 mg ......................................... 181 gengraf cap 50 mg ......................................... 181 gengraf sol 100 mg/ml .................................. 180 GENITOURINARY AGENTS ............................. 154 Genitourinary Agents, Other ........................ 155 GENOTROPIN INJ 0.2 MG ............................... 160 GENOTROPIN INJ 0.4 MG ............................... 160 GENOTROPIN INJ 0.6 MG ............................... 160 GENOTROPIN INJ 0.8 MG ............................... 160

GENOTROPIN INJ 1 MG .................................. 160 GENOTROPIN INJ 1.2 MG ............................... 160 GENOTROPIN INJ 1.4 MG ............................... 160 GENOTROPIN INJ 1.6 MG ............................... 161 GENOTROPIN INJ 1.8 MG ............................... 161 GENOTROPIN INJ 12 MG ................................ 150 GENOTROPIN INJ 2 MG .................................. 161 GENOTROPIN INJ 5 MG .................................. 161 gentak oint 0.3% op ......................................... 23 gentamicin cream 0.1%.................................... 23 gentamicin inj 10 mg/ml .................................. 23 gentamicin inj 40 mg/ml .................................. 23 GENTAMICIN OINT 0.1% .................................. 23 gentamicin oint 0.3% op .................................. 23 gentamicin sol 0.3% op .................................... 23 GENVOYA TAB .................................................. 93 GEODON INJ 20 MG ......................................... 85 gianvi tab3-0.02mg ........................................ 168 gildagia tab 0.4-35 ......................................... 168 gildess tab 1.5/30 ........................................... 168 GILENYA CAP 0.5 MG ..................................... 142 GILOTRIF TAB 20 MG ........................................ 76 GILOTRIF TAB 30 MG ........................................ 76 GILOTRIF TAB 40 MG ........................................ 76 glatopa inj 20 mg/ml ..................................... 142 GLEOSTINE CAP 10 MG .................................... 69 GLEOSTINE CAP 100 MG .................................. 69 GLEOSTINE CAP 40 MG .................................... 69 GLEOSTINE CAP 5 MG ...................................... 69 glimepiride tab 1 mg ...................................... 100 glimepiride tab 2 mg ...................................... 100 glimepiride tab 4 mg ...................................... 100 glipizide er tab 10 mg ..................................... 100 glipizide er tab 2.5 mg .................................... 100 glipizide er tab 5 mg ....................................... 100 glipizide tab 10 mg ......................................... 100 glipizide tab 5 mg ........................................... 100 glipizide/metformin tab 2.5-250 mg .............. 102 glipizide/metformin tab 2.5-500 mg .............. 102 glipizide/metformin tab 5-500 mg ................. 102 GLUCAGEN INJ HYPOKIT ................................ 103 GLUCAGON KIT1 MG ...................................... 103 Glutamate Reducing Agents ........................... 41 Glycemic Agents ............................................ 103 glycopyrrol tab 1 mg ...................................... 149 glycopyrrol tab 2 mg ...................................... 149 granisetron tab 1 mg ....................................... 55 griseofulvin sus 125 mg/5 ml ........................... 57

griseofulvin tab micr 500 ................................. 57 griseofulvin tab ultr 125................................... 57 griseofulvin tab ultr 250................................... 57 guanfacine tab 1 mg ...................................... 114 guanfacine tab 2 mg ...................................... 114 guanfacine tab1mg er ................................... 139 guanfacine tab2mg er ................................... 139 guanfacine tab3mg er ................................... 139 guanfacine tab4mg er ................................... 139 GUANIDINE TAB 125 MG ................................. 60 HALAVEN INJ 1 MG/2 ML................................. 69 halobetasol cream 0.05% .............................. 157 halobetasol oint 0.05% .................................. 157 HALOG CREAM 0.1% ...................................... 157 HALOG OINT 0.1% .......................................... 157 haloperidol concentrate 2 mg/ml .................... 83 haloperidol decanoate inj 100 mg/ml ............. 83 haloperidol decanoate inj 50 mg/ml ............... 83 haloperidol lac inj 5 mg/ml .............................. 84 haloperidol tab 0.5 mg .................................... 84 haloperidol tab 1 mg ....................................... 84 haloperidol tab 10 mg ..................................... 84 haloperidol tab 2 mg ....................................... 84 haloperidol tab 20 mg ..................................... 84 haloperidol tab 5 mg ....................................... 84 HARVONI TAB 90-400 MG ............................... 92 HAVRIX INJ 1440 UNIT ................................... 189 HAVRIX INJ 720 UNIT ..................................... 189 heparin sod inj 1000 unit/ml.......................... 106 heparin sod inj 10000 unit/ml ....................... 106 heparin sod inj 20000 unit/ml ....................... 106 heparin sod inj 5000 unit/ml.......................... 106 heparin sod/d5w inj 20000 unit ..................... 106 heparin sod/d5w inj 25000 unit ..................... 107 HEPARIN SOD/D5W INJ 25000 UNIT ............. 107 HERCEPTIN INJ 440 MG ................................... 69 HETLIOZ CAP 20 MG ...................................... 212 HEXALEN CAP 50 MG ....................................... 62 HIBERIX SOL 10 MCG ..................................... 189 Histamine2 (H2) Receptor Antagonists ........ 151 HUMALOG INJ 100/ML .................................. 103 HUMALOG KWIKPEN INJ 100/ML .................. 103 HUMALOG KWIKPEN INJ 200/ML .................. 103 HUMALOG MIX INJ 50/50 .............................. 103 HUMALOG MIX INJ 50/50 KWP ..................... 103 HUMALOG MIX INJ 75/25K WP ..................... 103 HUMALOG MIX SUS 75/25............................. 103 HUMATROPE INJ 12 MG ................................ 161

HUMATROPE INJ 24 MG ................................ 161 HUMATROPE INJ 5 MG .................................. 161 HUMATROPE INJ 6 MG .................................. 161 HUMIRA INJ 10 MG/0.2 ML ........................... 181 HUMIRA KIT 20 MG/0.4 ML ........................... 181 HUMIRA KIT 40 MG/0.8 ML ........................... 181 HUMIRA PEDIA INJ CROHNS .......................... 181 HUMIRA PEN INJ 40 MG/0.8 ML .................... 182 HUMIRA PEN INJ CROHNS .............................. 182 HUMIRA PEN INJ PSORIASIS ........................... 182 HUMULIN INJ 70/30 ....................................... 103 HUMULIN INJ 70/30 KWP .............................. 103 HUMULIN N INJ U-100 ........................... 103, 104 HUMULIN N INJ U-100 KWP ........................... 104 HUMULIN R INJ U-100 .................................... 104 HUMULIN R INJ U-500 .................................... 104 hycet sol 7.5-325 mg ........................................ 12 hydralazine inj 20 mg/ml ............................... 136 hydralazine tab 10 mg ................................... 136 hydralazine tab 100 mg ................................. 136 hydralazine tab 25 mg ................................... 136 hydralazine tab 50 mg ................................... 136 hydrochlorothiazide cap 12.5 mg................... 132 hydrochlorothiazide tab 12.5 mg ................... 132 hydrochlorothiazide tab 25 mg ...................... 132 hydrochlorothiazide tab 50 mg ...................... 132 hydrocodone/apap sol 7.5-325 mg .................. 12 hydrocodone/apap tab 10-300 mg .................. 12 hydrocodone/apap tab 10-325 mg .................. 12 hydrocodone/apap tab 2.5-325 mg ................. 12 hydrocodone/apap tab 5-300 mg .................... 12 hydrocodone/apap tab 5-325 mg .................... 12 hydrocodone/apap tab 7.5-300 mg ................. 12 hydrocodone/apap tab 7.5-325 mg ................. 12 hydrocodone/ibuprofen tab 7.5-200 mg.......... 12 hydrocortisone butyrate cream 0.1% ............. 157 hydrocortisone butyrate oint 0.1% ................ 157 hydrocortisone butyrate sol 0.1% .................. 157 hydrocortisone cream 1% .............................. 157 hydrocortisone cream 2.5% ........................... 158 hydrocortisone ene 100 mg ........................... 158 hydrocortisone lotion 2.5% ............................ 158 hydrocortisone oint 1% .................................. 158 hydrocortisone oint 2.5% ............................... 158 hydrocortisone tab 10 mg .............................. 158 hydrocortisone tab 20 mg .............................. 158 hydrocortisone tab 5 mg ................................ 158 hydrocortisone valerate cream 0.2% ............. 158

hydrocortisone valerate oint 0.2% ................. 158 hydrocortisone/acetic acid sol otic ................ 197 hydromorphone tab 2 mg ................................ 19 hydromorphone tab 4 mg ................................ 19 hydromorphone tab 8 mg ................................ 19 hydromorphontab12mg er .............................. 16 hydromorphontab16mg er .............................. 16 HYDROMORPHONTAB32MG ER ...................... 16 hydromorphontab8mg er ................................ 16 hydroxychloroquine tab 200 mg ...................... 79 hydroxyprogesterone caprioate inj 1.25 gm/5 ml

..................................................................... 69 hydroxyurea cap 500 mg ................................. 64 hydroxyzine hcl inj 25 mg/ml ........................... 97 hydroxyzine hcl inj 50 mg/ml ........................... 97 hydroxyzine hcl tab 25 mg ............................... 97 hydroxyzine hcl tab 50 mg ............................... 97 HYPERRAB S/D INJ 150/ML ............................ 187 HYSINGLA ER TAB 100 MG ............................... 19 HYSINGLA ER TAB 120 MG ............................... 19 HYSINGLA ER TAB 20 MG ................................. 19 HYSINGLA ER TAB 30 MG ................................. 19 HYSINGLA ER TAB 40 MG ................................. 19 HYSINGLA ER TAB 60 MG ................................. 19 HYSINGLA ER TAB 80 MG ................................. 19 ibandronate inj 3 mg/3 ml ............................. 192 ibandronate tab 150 mg ................................ 192 IBRANCE CAP 100 MG ...................................... 69 IBRANCE CAP 125 MG ...................................... 69 IBRANCE CAP 75 MG ........................................ 69 ibuprofen sus 100 mg/5 ml .............................. 14 ibuprofen tab 400 mg ...................................... 14 ibuprofen tab 600 mg ...................................... 14 ibuprofen tab 800 mg ...................................... 14 ICLUSIG TAB 15 MG ......................................... 76 ICLUSIG TAB 45 MG ......................................... 76 idarubicin inj 10 mg/10 ml ............................... 69 ifosfamide inj 1 gm .......................................... 69 ILARIS INJ 180 MG .......................................... 188 ILEVRO DRO0.3% OP ...................................... 197 imatinib mes tab 100 mg ................................. 76 imatinib mes tab 400 mg ................................. 76 IMBRUVICA CAP 140 MG ................................. 76 imipenem/cilastatin inj 250 mg ....................... 31 imipenem/cilastatin inj 500 mg ....................... 31 imipramine hcl tab 10 mg ................................ 51 imipramine hcl tab 25 mg ................................ 51 imipramine hcl tab 50 mg ................................ 51

imiquimod cream 5% ..................................... 145 Immune Suppressants ................................... 178 Immunizing Agents, Passive .......................... 186 Immunological Agents................................... 187 IMMUNOLOGICAL AGENTS ........................... 178 Immunomodulators ...................................... 187 IMOGAM RABIEINJ150/ML ............................ 187 IMOVAX RABIES INJ 2.5/ML ........................... 189 INCRELEX INJ 40 MG/4 ML ............................. 162 indapamide tab 1.25 mg ................................ 132 indapamide tab 2.5 mg .................................. 132 indomethacin cap 25 mg .................................. 14 indomethacin cap 50 mg .................................. 14 indomethacin cap 75 mg er ............................. 15 INFANRIX INJ .................................................. 189 INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS.. 191 INFLECTRA INJ100MG .................................... 182 INLYTA TAB 1 MG ............................................. 76 INLYTA TAB 5 MG ............................................. 76 INSULIN SYRINGE MIS 0.3/31 G ..................... 147 INSULIN SYRINGE MIS 0.5/29 G ..................... 146 INSULIN SYRINGE MIS 0.5/31 G ..................... 146 INSULIN SYRINGE MIS 1 ML/29 G .................. 146 Insulins ........................................................... 103 INTELENCE TAB 100 MG ................................... 93 INTELENCE TAB 200 MG ................................... 93 INTELENCE TAB 25 MG ..................................... 94 intralipid inj 20% ............................................ 219 INTRON A INJ 10 MU ........................................ 89 INTRON A INJ 18 MU ........................................ 89 INTRON A INJ 25 MU ........................................ 90 INTRON A INJ 50 MU ........................................ 89 introvale tab ................................................... 168 INVANZ INJ 1 GM ............................................. 31 INVEGA SUST INJ 117/0.75 ML ........................ 85 INVEGA SUST INJ 156 MG/ML .......................... 85 INVEGA SUST INJ 234/1.5 ML .......................... 85 INVEGA SUST INJ 39/0.25 ML .......................... 85 INVEGA SUST INJ 78/0.5 ML ............................ 85 INVEGA TRINZ INJ 273 MG ............................... 85 INVEGA TRINZ INJ 410 MG ............................... 85 INVEGA TRINZ INJ 546 MG ............................... 85 INVEGA TRINZ INJ 819 MG ............................... 85 INVIRASE CAP 200 MG ..................................... 96 INVIRASE TAB 500 MG ..................................... 96 IOPIDINE SOL 1% OP ...................................... 196 IPOL INJ INACTIVE .......................................... 189 ipratropium sol 0.02% inh .............................. 200

ipratropium spray 0.03% ............................... 200 ipratropium spray 0.06% ............................... 200 irbesartan tab 150 mg ................................... 115 irbesartan tab 300 mg ................................... 115 irbesartan tab 75 mg ..................................... 115 irbesartan/hctz tab 150-12.5 mg ................... 126 irbesartan/hctz tab 300-12.5 mg ................... 126 irenka cap 40 mg ............................................. 48 IRESSA TAB 250 MG ......................................... 76 irinotecan inj 100 mg/5 ml .............................. 69 Irritable Bowel Syndrome Agents ................ 152 ISENTRESS CHEW 100 MG ............................... 93 ISENTRESS CHEW 25 MG ................................. 93 ISENTRESS POWDER 100 MG ........................... 93 ISENTRESS TAB 400 MG ................................... 93 isoniazid inj 100 mg/ml .................................... 60 isoniazid syp 50 mg/5 ml ................................. 60 isoniazid tab 100 mg ........................................ 60 isoniazid tab 300 mg ........................................ 61 isosorbide din tab 10 mg ............................... 137 isosorbide din tab 20 mg ............................... 137 isosorbide din tab 30 mg ............................... 137 isosorbide din tab 40 mg er ........................... 137 isosorbide din tab 5 mg ................................. 137 isosorbide mono tab 10 mg ........................... 137 isosorbide mono tab 120 mg er ..................... 137 isosorbide mono tab 20 mg ........................... 137 isosorbide mono tab 30 mg er ....................... 137 isosorbide mono tab 60 mg er ....................... 137 isradipine cap 2.5 mg ..................................... 122 isradipine cap 5 mg ........................................ 122 ISTODAX INJ 10 MG ......................................... 70 itraconazole cap 100 mg.................................. 57 ivermectin tab 3 mg ......................................... 79 IXIARO INJ ...................................................... 189 JAKAFI TAB 10 MG ........................................... 76 JAKAFI TAB 15 MG ........................................... 76 JAKAFI TAB 20 MG ........................................... 76 JAKAFI TAB 25 MG ........................................... 76 JAKAFI TAB 5 MG ............................................. 77 jantoven tab 1 mg .......................................... 107 jantoven tab 10 mg ........................................ 107 jantoven tab 2 mg .......................................... 107 jantoven tab 2.5 mg ....................................... 107 jantoven tab 3 mg .......................................... 107 jantoven tab 4 mg .......................................... 107 jantoven tab 5 mg .......................................... 107 jantoven tab 6 mg .......................................... 107

jantoven tab 7.5 mg ....................................... 107 JANUMET TAB 50-1000 .................................. 102 JANUMET TAB 50-500 MG ............................. 102 JANUMET XR TAB 100-1000 MG .................... 102 JANUMET XR TAB 50-1000 MG ...................... 102 JANUMET XR TAB 50-500 MG ........................ 102 JANUVIA TAB 100 MG .................................... 100 JANUVIA TAB 25 MG ...................................... 100 JANUVIA TAB 50 MG ...................................... 100 JARDIANCE TAB 10 MG .................................. 100 JARDIANCE TAB 25 MG .................................. 100 JEVTANA INJ 60 MG/1.5 ML ............................. 70 jinteli tab 1 mg-5 mcg .................................... 168 juleber tab ...................................................... 168 junel 1.5/30 tab .............................................. 168 junel 1/20 tab ................................................. 168 junel fe 1.5/30 tab .......................................... 169 junel fe 1/20 tab ............................................. 169 junel fe 24 1/20 tab ........................................ 168 JUXTAPID CAP 10 MG ..................................... 135 JUXTAPID CAP 20 MG ..................................... 135 JUXTAPID CAP 5 MG ....................................... 135 KADCYLA INJ 100 MG ....................................... 79 KALETRA SOL .................................................... 96 KALETRA TAB 100-25 MG ................................. 96 KALETRA TAB 200-50 MG ................................. 96 KALYDECO PAK 50 MG ................................... 202 KALYDECO PAK 75 MG ................................... 202 KALYDECO TAB 150 MG ................................. 202 kariva tab 28 day ........................................... 169 kcl in nacl inj ................................................... 214 kcl/d5w inj 0.15% ........................................... 219 kcl/d5w inj 0.3% ............................................. 219 kcl/d5w/lactated ringer inj 0.15% .................. 219 kcl/d5w/nacl inj .075/.45% ............................ 219 kcl/d5w/nacl inj .15/.33% .............................. 219 kcl/d5w/nacl inj .15/.45% .............................. 220 kcl/d5w/nacl inj .22/.45% .............................. 220 kcl/d5w/nacl inj 0.15/0.2% ............................ 220 KCL/D5W/NACL INJ 0.15/0.2% ....................... 220 kcl/d5w/nacl inj 0.15/0.9% ............................ 220 kcl/d5w/nacl inj 0.3/0.45% ............................ 220 kcl/d5w/nacl inj 0.3/0.9% .............................. 220 kelnor tab 1/35............................................... 169 KEPIVANCE INJ 6.25 MG ................................. 144 ketoconazole cream 2% ................................... 57 ketoconazole shampoo2% ............................... 57 ketoconazole tab 200 mg ................................. 58

ketorolac sol 0.4% .......................................... 197 ketorolac sol 0.5% .......................................... 197 KEYTRUDA INJ 100 MG/4 ML ........................... 70 KEYTRUDA SOL 50 MG ..................................... 70 KHEDEZLA TAB 100 MG ER .............................. 48 KHEDEZLA TAB 50 MG ER ................................ 48 kimidess tab ................................................... 169 KINERET INJ .................................................... 182 KINRIX INJ ...................................................... 189 KISQALI TAB 200 MG DOSE .............................. 70 KISQALI TAB 400 MG DOSE .............................. 70 KISQALI TAB 600 MG DOSE .............................. 70 klor-con 10 tab 10 meq er .............................. 214 klor-con 8 tab 8meq er ................................... 214 klor-con m 10 tab 10 meq er .......................... 214 klor-con m 15 tab 15 meq er .......................... 214 klor-con m 20 tab 20 meq er .......................... 214 klor-con sprcap10meq ................................... 214 klor-con sprcap8meq ..................................... 214 KORLYM TAB 300 MG .................................... 103 KUVAN TAB 100 MG ...................................... 148 KYNAMRO INJ 200 MG/ML ............................ 135 KYPROLIS SOL30MG ......................................... 70 KYPROLIS SOL60MG ......................................... 70 labetalol inj 5 mg/ml ..................................... 120 labetalol tab 100 mg ...................................... 120 labetalol tab 200 mg ...................................... 120 labetalol tab 300 mg ...................................... 120 lactated ringer inj .......................................... 220 lactated ringers sol irrigation ........................ 220 lactulose sol 10 gm/15 ................................... 152 lamivudine sol 10 mg/ml ................................. 94 lamivudine tab 100 mg .................................... 90 lamivudine tab 150 mg .................................... 94 lamivudine tab 300 mg .................................... 94 lamivudine/zidovudine tab 150-300 mg .......... 94 lamotrigine chew 25 mg .................................. 41 lamotrigine chew 5 mg .................................... 41 lamotrigine odt tab 100 mg ............................. 41 lamotrigine tab 100 mg ................................... 41 lamotrigine tab 100 mg er ............................... 41 lamotrigine tab 150 mg ................................... 41 lamotrigine tab 200 mg ................................... 41 lamotrigine tab 200 mg er ............................... 41 lamotrigine tab 200 mg odt ............................. 41 lamotrigine tab 25 mg ..................................... 41 lamotrigine tab 25 mg er ................................. 41 lamotrigine tab 25 mg odt ............................... 41

lamotrigine tab 250 mg er ............................... 41 lamotrigine tab 300 mg er ............................... 41 lamotrigine tab 50 mg er ................................. 41 lamotrigine tab 50 mg odt ............................... 41 lansoprazole cap 15 mg dr ............................. 153 lansoprazole cap 30 mg dr ............................. 153 LANTUS INJ 100/ML ....................................... 104 LANTUS INJ SOLOSTAR ................................... 104 larin fe tab 1.5/30 .......................................... 169 larin fe tab 1/20 ............................................. 169 larin tab 1.5/30 .............................................. 169 larin tab 1/20 ................................................. 169 larissia tab ...................................................... 169 LARTRUVO INJ10MG/ML ................................. 79 latanoprost sol 0.005% .................................. 197 LATUDA TAB 120 MG ....................................... 85 LATUDA TAB 20 MG ......................................... 85 LATUDA TAB 40 MG ......................................... 85 LATUDA TAB 60 MG ......................................... 85 LATUDA TAB 80 MG ......................................... 85 Laxatives ........................................................ 152 leflunomide tab 10 mg ................................... 188 leflunomide tab 20 mg ................................... 188 LENVIMA CAP 10 MG ....................................... 77 LENVIMA CAP 14 MG ....................................... 77 LENVIMA CAP 18 MG ....................................... 77 LENVIMA CAP 20 MG ....................................... 77 LENVIMA CAP 24 MG ....................................... 77 LENVIMA CAP 8 MG ......................................... 77 lessina tab ...................................................... 169 LETAIRIS TAB 10 MG ...................................... 204 LETAIRIS TAB 5 MG ........................................ 204 letrozole tab 2.5 mg ......................................... 74 leucovorin ca inj 100 mg .................................. 74 leucovorin ca inj 350 mg .................................. 74 leucovorin ca tab 10 mg ................................... 74 leucovorin ca tab 15 mg ................................... 74 leucovorin ca tab 25 mg ................................... 74 leucovorin ca tab 5 mg ..................................... 74 LEUKERAN TAB 2 MG ....................................... 62 LEUKINE INJ 250 MCG .................................... 110 leuprolide inj 1 mg/0.2 ml .............................. 174 LEVEMIR INJ ................................................... 104 LEVEMIR INJ FLEXTOUCH ............................... 104 levetiracetam sol 100 mg/ml ........................... 37 levetiracetam tab 1000 mg .............................. 37 levetiracetam tab 250 mg ................................ 37 levetiracetam tab 500 mg ................................ 37

levetiracetam tab 500 mg er ........................... 37 levetiracetam tab 750 mg ............................... 37 levetiracetam tab 750 mg er ........................... 37 levetiracetm inj 500 mg/5 ml .......................... 37 levobunolol sol 0.5% op ................................. 196 levocarnitine sol 1 gm/10 ml ......................... 221 levocarnitine tab 330 mg ............................... 221 levocetirizine sol 2.5/5 ml .............................. 198 levocetirizine tab 5 mg ................................... 198 levofloxacin inj 25 mg/ml ................................ 35 levofloxacin sol 0.5% ........................................ 35 levofloxacin sol 25 mg/ml ................................ 35 levofloxacin tab 250 mg................................... 35 levofloxacin tab 500 mg................................... 35 levofloxacin tab 750 mg................................... 35 levofloxacin/d5w inj 500 mg/100 ml ............... 35 levoleucovorin inj 50mg ................................... 70 levonest tab ................................................... 169 levonor/ethitab .............................................. 169 levonor/ethitab0.1-0.02................................. 169 levonorgestrel/ethinyl/estradiol tab.............. 169 levora-28 tab 0.15/30 .................................... 169 levorphanol tab 2 mg ....................................... 16 levothyroxine tab 100 mcg ............................ 172 levothyroxine tab 112 mcg ............................ 172 levothyroxine tab 125 mcg ............................ 172 levothyroxine tab 137 mcg ............................ 172 levothyroxine tab 150 mcg ............................ 172 levothyroxine tab 175 mcg ............................ 172 levothyroxine tab 200 mcg ............................ 172 levothyroxine tab 25 mcg .............................. 172 levothyroxine tab 300 mcg ............................ 172 levothyroxine tab 50 mcg .............................. 172 levothyroxine tab 75 mcg .............................. 172 levothyroxine tab 88 mcg .............................. 172 LEVOXYL TAB 100 MCG .................................. 172 LEVOXYL TAB 112 MCG .................................. 172 LEVOXYL TAB 125 MCG .................................. 172 LEVOXYL TAB 137 MCG .................................. 172 LEVOXYL TAB 175 MCG .................................. 173 LEVOXYL TAB 200 MCG .................................. 173 LEVOXYL TAB 25 MCG .................................... 173 LEVOXYL TAB 300 MCG .................................. 173 LEVOXYL TAB 50 MCG .................................... 173 LEVOXYL TAB 75 MCG .................................... 173 LEVOXYL TAB 88 MCG .................................... 173 LEXIVA SUS 50 MG/ML .................................... 96 LEXIVA TAB 700 MG ......................................... 96

lidocaine gel 2% jelly ........................................ 21 lidocaine inj 0.5% ............................................. 21 lidocaine oint 5% .............................................. 21 lidocaine pad 5% .............................................. 21 lidocaine sol 2% visc ......................................... 21 lidocaine sol 4% ................................................ 21 lidocaine/prilocaine cream 2.5-2.5% ............... 21 lindane sha1% .................................................. 80 linezolid inj 2 mg/ml ......................................... 25 linezolid sus 100 mg/5 ml................................. 25 linezolid tab 600 mg ......................................... 25 LINZESS CAP145MCG ..................................... 152 LINZESS CAP290MCG ..................................... 152 LINZESS CAP72MCG ....................................... 152 liothyronine tab 5 mcg ................................... 173 liothyronine tab 50 mcg ................................. 173 lisinopril tab 10 mg ........................................ 117 lisinopril tab 2.5 mg ....................................... 117 lisinopril tab 20 mg ........................................ 117 lisinopril tab 30 mg ........................................ 117 lisinopril tab 40 mg ........................................ 117 lisinopril tab 5 mg .......................................... 117 lisinopril/hctz tab 10-12.5 mg ........................ 126 lisinopril/hctz tab 20-12.5 mg ........................ 126 lisinopril/hctz tab 20-25 mg ........................... 126 lithium carb cap 150 mg .................................. 98 lithium carb cap 300 mg .................................. 98 lithium carb cap 600 mg .................................. 98 lithium carb tab 300 mg ................................... 98 lithium carb tab 300 mg er............................... 98 lithium carb tab 450 mg er............................... 98 LITHIUM SOL 8 MEQ/5 ML ............................... 98 Local Anesthetics ............................................. 21 lodine tab400mg .............................................. 15 lokara lotion 0.05% ........................................ 158 lomedia 24 tabfe ............................................ 169 LONSURF TAB 15-6.14 MG ............................... 71 LONSURF TAB 20-8.19 MG ............................... 71 loperamide cap 2 mg ..................................... 150 lopin/riton sol80-20/ml .................................... 96 lorazepam con 2 mg/ml ................................... 40 lorazepam tab 0.5 mg ...................................... 40 lorazepam tab 1 mg ......................................... 40 lorazepam tab 2 mg ......................................... 40 lorcet hd tab 10-325 mg ................................... 12 lorcet plus tab 7.5-325 mg ............................... 12 lorcet tab 5-325 mg .......................................... 12 lortab tab 10-325 mg ....................................... 12

lortab tab 5-325 mg ......................................... 12 lortab tab 7.5-325 mg ...................................... 12 loryna tab 3-0.02 mg ..................................... 169 losartan pot tab 100 mg ................................ 116 losartan pot tab 25 mg .................................. 116 losartan pot tab 50 mg .................................. 116 losartan/hct tab 100-12.5 mg ....................... 126 losartan/hct tab 100-25 mg........................... 126 losartan/hct tab 50-12.5 mg.......................... 127 LOTEMAX GEL0.5% ........................................ 197 LOTEMAX OIN0.5% ........................................ 197 LOTEMAX SUS0.5% ........................................ 197 lovastatin tab 10 mg ...................................... 133 lovastatin tab 20 mg ...................................... 133 lovastatin tab 40 mg ...................................... 133 low-ogestreltab .............................................. 169 loxapine cap 10 mg .......................................... 84 loxapine cap 25 mg .......................................... 84 loxapine cap 5 mg ............................................ 84 loxapine cap 50 mg .......................................... 84 LUMIGAN SOL 0.01% ..................................... 197 LUPRON DEPOT INJ 11.25 MG ....................... 174 LUPRON DEPOT INJ 22.5 MG ......................... 174 LUPRON DEPOT INJ 3.75 MG ......................... 174 LUPRON DEPOT INJ 30 MG ............................ 174 LUPRON DEPOT INJ 45 MG ............................ 174 LUPRON DEPOT INJ 7.5 MG ........................... 175 LUPRON DEPOT-PED INJ 11.25 MG ............... 175 LUPRON DEPOT-PED INJ 15 MG .................... 175 lutera tab ....................................................... 169 LYNPARZA CAP 50 MG ..................................... 77 LYRICA CAP 100 MG ......................................... 38 LYRICA CAP 150 MG ......................................... 38 LYRICA CAP 200 MG ......................................... 38 LYRICA CAP 225 MG ......................................... 38 LYRICA CAP 25 MG ........................................... 38 LYRICA CAP 300 MG ......................................... 38 LYRICA CAP 50 MG ........................................... 38 LYRICA CAP 75 MG ........................................... 38 LYRICA SOL 20 MG/ML .................................... 38 LYSODREN TAB 500 MG ................................. 173 lyza tab 0.35 mg ............................................ 171 Macrolides ....................................................... 34 magnesium su inj 50% ................................... 215 malathion lot 0.5% ........................................... 80 maprotiline tab 25 mg ..................................... 48 maprotiline tab 50 mg ..................................... 48 maprotiline tab 75 mg ..................................... 48

marlissa tab0.15/30 ....................................... 169 MARPLAN TAB 10 MG ...................................... 46 Mast Cell Stabilizers ...................................... 203 MATULANE CAP 50 MG .................................... 62 MAXIDEX SUS 0.1% OP ................................... 197 meclizine tab 12.5 mg ...................................... 52 meclizine tab 25 mg ......................................... 52 meclofenamate sod cap 100 mg ...................... 15 meclofenamate sod cap 50 mg ........................ 15 medroxyprogesterone ac inj 150 mg/ml ........ 171 medroxyprogesterone ac tab 10 mg .............. 171 medroxyprogesterone ac tab 2.5 mg ............. 171 medroxyprogesterone ac tab 5 mg ................ 172 mefloquine tab 250 mg .................................... 79 megestrol ac sus 40 mg/ml ............................ 172 megestrol ac tab 20 mg ................................. 172 megestrol ac tab 40 mg ................................. 172 megestrol sus 625 mg/5 ml ............................ 172 MEKINIST TAB 0.5 MG ...................................... 77 MEKINIST TAB 2 MG ......................................... 77 meloxicam tab 15 mg....................................... 15 meloxicam tab 7.5 mg...................................... 15 melphalan inj 50 mg ........................................ 62 memantine hydrochloride sol 2 mg/ml ............ 44 memantine tab hcl 10 mg ................................ 44 memantine tab hcl 5 mg .................................. 44 memantine titration pak 5-10 mg .................... 44 MENACTRA INJ ............................................... 189 MENHIBRIX INJ ............................................... 189 MENOMUNE INJ A/C/Y/W ............................. 189 MENVEO INJ ................................................... 189 meprobamate tab 200 mg ............................... 97 meprobamate tab 400 mg ............................... 97 mercaptopurine tab 50 mg .............................. 64 meropenem inj 500 mg .................................... 31 mesalamine kit 4 gm ...................................... 191 MESALAMINE TAB800MG DR ........................ 191 mesna inj 1 gm ................................................. 71 MESNEX TAB 400 MG ....................................... 71 MESTINON SYP 60 MG/5 ML ........................... 60 METABOLIC BONE DISEASE AGENTS ............. 191 metadate tab 20 mg er .................................. 139 metaproterenol syp 10 mg/5 ml .................... 201 metaproterenol tab 10 mg ............................. 201 metaproterenol tab 20 mg ............................. 202 metformin er tab 1000 mg ............................. 100 metformin tab 1000 mg ................................. 100 metformin tab 500 mg ........................... 100, 101

metformin tab 500 mg er .............................. 101 metformin tab 750 mg er .............................. 101 metformin tab 850 mg ................................... 101 METHADONE INJ 10 MG/ML ........................... 16 methadone sol 10 mg/5 ml .............................. 16 methadone sol 5 mg/5 ml ................................ 16 methadone tab 10 mg ..................................... 16 methadone tab 5 mg ....................................... 16 methazolamide tab 25 mg ............................. 130 methazolamide tab 50 mg ............................. 130 methenamine hippurate tab 1 gm ................... 26 methimazole tab 10 mg ................................. 178 methimazole tab 5 mg ................................... 178 methlphenidate chew 2.5 mg ........................ 139 methotrexate inj 1 gm ................................... 182 methotrexate inj 1 gm/40 ml ......................... 182 methotrexate inj 25mg/ml ............................ 182 methotrexate tab 2.5 mg ............................... 183 methscopolame tab 2.5 mg ........................... 149 methscopolamine tab 5 mg ........................... 149 methyclothia tab 5 mg ................................... 132 methyldopa tab 250 mg ................................ 114 methyldopa tab 500 mg ................................ 114 methyldopa/hctz tab 250/15 mg ................... 127 methyldopa/hctz tab 250/25 mg ................... 127 methyldopate inj 250 mg5 ml ........................ 114 methylphenidate chew 10 mg ....................... 139 methylphenidate chew 5 mg ......................... 139 methylphenidate tab 10 mg .......................... 139 methylphenidate tab 10 mg er ...................... 139 methylphenidate tab 18 mg er ...................... 139 methylphenidate tab 20 mg .......................... 140 methylphenidate tab 20 mg er ...................... 140 methylphenidate tab 27 mg er ...................... 140 methylphenidate tab 36 mg er ...................... 140 methylphenidate tab 5 mg ............................ 140 methylphenidate tab 54 mg er ...................... 140 methylprednisolone acetate inj 40 mg/ml..... 158 methylprednisolone acetate inj 80 mg/ml..... 158 methylprednisolone ss inj 125 mg ................. 158 methylprednisolone ss inj 40 mg ................... 158 methylprednisolone tab 16 mg ...................... 158 methylprednisolone tab 32 mg ...................... 158 methylprednisolone tab 4 mg ........................ 158 methylprednisolone tab 8 mg ........................ 158 metipranolol sol 0.3% oph ............................. 196 metoclopramide inj 5 mg/ml ........................... 52 metoclopramide sol 5 mg/5 ml ........................ 52

metoclopramide tab 10 mg.............................. 52 metoclopramide tab 5 mg................................ 52 metoclopramide tab 5 mg odt ......................... 52 metolazone tab 10 mg ................................... 132 metolazone tab 2.5 mg .................................. 132 metolazone tab 5 mg ..................................... 132 metoprolol inj 1 mg/ml .................................. 120 metoprolol tab 100 mg er .............................. 120 metoprolol tab 200 mg er .............................. 120 metoprolol tab 25 mg er ................................ 120 metoprolol tab 50 mg er ................................ 120 metoprolol tar tab 100 mg ............................. 120 metoprolol tar tab 25 mg ............................... 120 metoprolol tar tab 50 mg ............................... 120 metoprolol/hctz tab 100-25 mg ..................... 127 metoprolol/hctz tab 100-50 mg ..................... 127 metoprolol/hctz tab 50-25 mg ....................... 127 metronidazole cap 375 mg .............................. 26 metronidazole cream 0.75% ............................ 26 metronidazole gel 0.75% .................................. 26 metronidazole gel 0.75% vaginal ..................... 26 metronidazole gel 1% ....................................... 26 metronidazole lotion 0.75% ............................. 26 metronidazole tab 250 mg ............................... 26 metronidazole tab 500 mg ............................... 26 metronidazole/nacl inj 500 mg ........................ 26 mexiletine cap 150 mg ................................... 118 mexiletine cap 200 mg ................................... 118 mexiletine cap 250 mg ................................... 118 MIACALCIN INJ 200 UNIT/ML ......................... 192 mibelas 24 chwfe ........................................... 169 miconazole 3 sup 200 mg ................................. 58 microgestin tab 1.5/30 ................................... 169 microgestin tab 1/20 ...................................... 169 microgestin tab fe 1/20 .................................. 169 microgestin tab fe1.5/30................................ 169 midodrine tab 10 mg ...................................... 114 midodrine tab 2.5 mg ..................................... 115 midodrine tab 5 mg ........................................ 115 migergot sup 2/100 mg ................................... 59 miglitol tab 100mg ......................................... 101 miglitol tab 25mg ........................................... 101 miglitol tab 50mg ........................................... 101 mimvey lo tab0.5-0.1 ..................................... 169 mimvey tab1-0.5mg ....................................... 169 minitran disc 0.1 mg/hr.................................. 137 minitran disc 0.2 mg/hr.................................. 137 minitran disc 0.4 mg/hr.................................. 137

minitran disc 0.6 mg/hr ................................. 137 MINIVELLE DIS0.025MG ................................ 166 MINIVELLE DIS0.05MG .................................. 166 MINIVELLE DIS0.075MG ................................ 166 MINIVELLE DIS0.1MG .................................... 166 minocycline cap 100 mg .................................. 37 minocycline cap 50 mg .................................... 37 minocycline cap 75 mg .................................... 37 minocycline tab 100 mg ................................... 37 minocycline tab 135 mg er............................... 37 minocycline tab 45 mg er................................. 37 minocycline tab 50 mg ..................................... 37 minocycline tab 75 mg ..................................... 37 minocycline tab 90 mg er................................. 37 minoxidil tab 10 mg ....................................... 137 minoxidil tab 2.5 mg ...................................... 137 mirtazapine tab 15 mg .................................... 45 mirtazapine tab 15 mg odt .............................. 45 mirtazapine tab 30 mg .............................. 45, 46 mirtazapine tab 30 mg odt .............................. 46 mirtazapine tab 45 mg .................................... 46 mirtazapine tab 45 mg odt .............................. 46 mirtazapine tab 7.5 mg ................................... 46 misoprostol tab 100 mcg ............................... 153 misoprostol tab 200 mcg ............................... 153 mitomycin inj20mg .......................................... 71 mitomycin inj40mg .......................................... 71 mitomycin inj5mg ............................................ 71 mitoxantron inj 2 mg/ml .................................. 74 M-M-R II INJ ................................................... 190 modafinil tab 100 mg .................................... 212 modafinil tab 200 mg .................................... 212 moderiba tab 200 mg ...................................... 90 moexipril tab 15 mg ....................................... 117 moexipril tab 7.5 mg ...................................... 117 moexipril/hctz tab 15-12.5 mg ...................... 127 moexipril/hctz tab 15-25 mg ......................... 127 moexipril/hctz tab 7.5-12.5 mg ..................... 127 Molecular Target Inhibitors ............................ 75 molindone tab hcl 10 mg ................................. 85 molindone tab hcl 25 mg ................................. 85 molindone tab hcl 5 mg ................................... 85 mometasone cream 0.1% .............................. 158 mometasone oint 0.1% .................................. 159 mometasone sol 0.1% .................................... 158 mometasone spr50mcg ................................. 200 Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors ... 83 Monoamine Oxidase Inhibitors ...................... 46

Monoclonal Antibodies ................................... 79 montelukast chew 4 mg ................................. 200 montelukast chew 5 mg ................................. 200 montelukast granules 4 mg ........................... 200 montelukast tab 10 mg .................................. 200 Mood Stabilizers .............................................. 98 morgidox cap1X50mg ...................................... 37 morphine sul cap 10 mg er ............................... 16 morphine sul cap 100 mg er ............................. 16 morphine sul cap 120 mg er ............................. 17 morphine sul cap 20 mg er ............................... 17 morphine sul cap 30 mg er ............................... 17 morphine sul cap 45 mg er ............................... 17 morphine sul cap 50 mg er ............................... 17 morphine sul cap 60 mg er ............................... 17 morphine sul cap 75 mg er ............................... 17 morphine sul cap 80 mg er ............................... 17 morphine sul cap 90 mg er ............................... 17 MORPHINE SUL INJ 10 MG/ML ........................ 19 MORPHINE SUL INJ 2 MG/ML .......................... 19 MORPHINE SUL INJ 4 MG/ML .......................... 20 MORPHINE SUL INJ 8 MG/ML .......................... 20 morphine sul sol 10 mg/5 ml ........................... 20 morphine sul sol 100 mg/5 ml ......................... 20 MORPHINE SUL SOL 20 MG/5 ML .................... 20 morphine sul tab 100 mg er ............................. 17 morphine sul tab 15 mg ................................... 20 morphine sul tab 15 mg er ............................... 17 morphine sul tab 200 mg er ............................. 17 morphine sul tab 30 mg ................................... 20 morphine sul tab 30 mg er ............................... 17 morphine sul tab 60 mg er ............................... 17 MOXEZA SOL0.5% ............................................ 35 MOZOBIL INJ .................................................. 111 Multiple Sclerosis Agents .............................. 141 mupirocin cream 2% ........................................ 26 mupirocin oint 2% ............................................ 26 MUSTARGEN INJ 10 MG ................................... 62 mycophenolate cap 250 mg ........................... 183 mycophenolate inj 500 mg ............................. 183 mycophenolate sus 200 mg/ml ...................... 183 mycophenolate tab 500 mg ........................... 183 mycophenolic tab 180 mg dr ......................... 183 mycophenolic tab 360 mg dr ......................... 183 myorisan cap 10 mg ....................................... 145 myorisan cap 20 mg ....................................... 145 myorisan cap 30 mg ....................................... 145 myorisan cap 40 mg ....................................... 145

MYRBETRIQ TAB 25 MG ................................. 154 MYRBETRIQ TAB 50 MG ................................. 154 nabumetone tab 500 mg ................................. 15 nabumetone tab 750 mg ................................. 15 nadolol tab 20 mg .......................................... 120 nadolol tab 40 mg .......................................... 120 nadolol tab 80 mg .......................................... 121 nadolol/bend tab 40-5 mg ............................. 127 nadolol/bend tab 80-5 mg ............................. 127 nafcillin inj 1 gm ............................................... 33 nafcillin inj 10 gm ............................................. 33 naftifine cre hcl 2% .......................................... 58 NAGLAZYME INJ 1 MG/ML ............................ 148 nalbuphine inj 10 mg/ml .................................. 20 nalbuphine inj 20 mg/ml .................................. 20 naloxone inj 1 mg/ml ....................................... 22 naltrexone tab 50 mg ...................................... 22 NAMZARIC CAP ................................................ 44 NAMZARIC CAP 14-10 MG ............................... 44 NAMZARIC CAP 21-10 MG ............................... 44 NAMZARIC CAP 28-10 MG ............................... 44 NAMZARIC CAP 7-10 MG ................................. 44 naphazoline sol 0.1% op ................................ 195 naproxen dr tab 375 mg .................................. 15 naproxen dr tab 500 mg .................................. 15 naproxen sod tab 275 mg ................................ 15 naproxen sod tab 375 mg cr ............................ 15 naproxen sod tab 500 mg cr ............................ 15 naproxen sod tab 550 mg ................................ 15 NAPROXEN SUS 125 MG/5 ML ........................ 15 naproxen tab 250 mg ...................................... 15 naproxen tab 375 mg ...................................... 15 naproxen tab 500 mg ...................................... 15 naratriptan tab 1 mg ....................................... 59 naratriptan tab 2.5 mg .................................... 60 nateglinide tab 120 mg .................................. 101 nateglinide tab 60 mg .................................... 101 NATPARA INJ 100 MCG .................................. 192 NATPARA INJ 25 MCG .................................... 193 NATPARA INJ 50 MCG .................................... 193 NATPARA INJ 75 MCG .................................... 193 NEBUPENT INH 300 MG ................................... 79 necon tab 0.5/35 ............................................ 169 necon tab 1/35 ............................................... 170 necon tab 1/50-28 ......................................... 170 necon tab 10/11-28 ....................................... 170 necon tab7/7/7 .............................................. 170 nefazodone tab 100 mg ................................... 48

nefazodone tab 150 mg ................................... 48 nefazodone tab 200 mg ................................... 48 nefazodone tab 250 mg ................................... 48 nefazodone tab 50 mg ..................................... 49 neomycin tab 500 mg ...................................... 23 neomycin/bacitracin/polymyxin oint op ........ 195 neomycin/polymyxin gu sol 40/ml irrigation ... 24 neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone

oint 1% op .................................................. 195 neomycin/polymyxin/dexamethasone oint 0.1%

op ............................................................... 195 neomycin/polymyxin/dexamethasone sus 0.1%

op ............................................................... 195 neomycin/polymyxin/gramicid sol op ............ 195 neomycin/polymyxin/hydrocortisone sol 1% otic

................................................................... 197 neomycin/polymyxin/hydrocortisone sus 1% otic

................................................................... 197 neomycin/polymyxin/hydrocortisone sus op . 195 NEULASTA INJ 6 MG/0.6 ML .......................... 111 NEUPOGEN INJ 300 MCG ............................... 111 NEUPOGEN INJ 300 MCG/0.5 ML .................. 111 NEUPOGEN INJ 480 MCG ............................... 111 NEUPOGEN INJ 480 MCG/0.8 ML .................. 111 NEUPRO DISC 1 MG/24 HR .............................. 81 NEUPRO DISC 2 MG/24 HR .............................. 81 NEUPRO DISC 3 MG/24 HR .............................. 81 NEUPRO DISC 4 MG/24 HR .............................. 81 NEUPRO DISC 6 MG/24 HR .............................. 82 NEUPRO DISC 8 MG/24 HR .............................. 82 NEVANAC SUS 0.1% ....................................... 197 NEVIRAPINE SUS 50 MG/5 ML ......................... 94 nevirapine tab 100 mg ..................................... 94 nevirapine tab 200 mg ..................................... 94 nevirapine tab 400 mg er ................................. 94 NEXAVAR TAB 200 MG ..................................... 77 niacor tab 500 mg .......................................... 135 nicardipine cap 20 mg .................................... 122 nicardipine cap 30 mg .................................... 122 nicardipine inj 25 mg/10 ml ........................... 123 NICOTROL NS SPRAY 10 MG/ML ...................... 23 nifedical xl tab 30 mg ..................................... 123 nifedical xl tab 60 mg ..................................... 123 nifedipine tab 30 mg er .................................. 123 nifedipine tab 60 mg er .................................. 123 nifedipine tab 90 mg er .................................. 123 nikki tab3-0.02mg .......................................... 170 NILANDRON TAB 150 MG ................................ 62

nilutamide tab150mg ...................................... 62 nimodipine cap 30 mg ................................... 123 NINLARO CAP 2.3 MG ...................................... 71 NINLARO CAP 3 MG ......................................... 71 NINLARO CAP 4 MG ......................................... 71 nisoldipine tab 17 mg er ................................ 121 nisoldipine tab 20 mg .................................... 123 nisoldipine tab 25.5 mg ................................. 121 nisoldipine tab 30 mg .................................... 123 nisoldipine tab 34 mg er ................................ 121 nisoldipine tab 40 mg .................................... 123 nisoldipine tab 8.5 mg er ............................... 121 nitro-bid oint 2% ............................................ 137 nitrofurantoin mac cap 100 mg ....................... 26 nitrofurantoin mac cap 25 mg ......................... 26 nitrofurantoin mac cap 50 mg ......................... 26 nitrofurantoin sus 25 mg/5 ml ......................... 26 nitroglycerin disc 0.1 mg/hr ........................... 137 nitroglycerin disc 0.2 mg/hr ........................... 137 nitroglycerin disc 0.4 mg/hr ........................... 137 nitroglycerin disc 0.6 mg/hr ........................... 137 nitroglycerin inj 5 mg/ml ............................... 137 nitroglycerin sub0.3mg .................................. 137 nitroglycerin sub0.4mg .................................. 137 nitroglycerin sub0.6mg .................................. 137 NITROMIST AER 400 MCG ............................. 137 NITROSTAT SUB 0.3 MG ................................. 137 NITROSTAT SUB 0.4 MG ................................. 137 NITROSTAT SUB 0.6 MG ................................. 137 N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor

Antagonist ................................................... 44 Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs.......... 13 norco tab 10-325 mg ....................................... 12 norco tab 5-325 mg ......................................... 12 norco tab 7.5-325 mg ...................................... 12 NORDITROPIN INJ 10 MG/1.5 ML .................. 162 NORDITROPIN INJ 15 MG/1.5 ML .................. 162 NORDITROPIN INJ 5 MG/1.5 ML .................... 162 norest/ethitab0.25/35 ................................... 170 norest/ethitabestradiol .................................. 170 noreth/ethinchwfe1/20 ................................. 170 noreth/ethintab1/20 ...................................... 170 noreth/ethintab1mg-5mcg ............................ 170 noreth/ethintabfe 1/20.................................. 170 norethindrone ace tab 5 mg .......................... 172 norethindrone tab 0.35 mg ............................ 172 norgestimate/ethinyl tab estradiol ................ 170 norlyroc tab 0.35 mg ..................................... 172

NORMOSOL-M INJ /D5W ............................... 221 NORTHERA CAP 100 MG ................................ 127 NORTHERA CAP 200 MG ................................ 127 NORTHERA CAP 300 MG ................................ 127 nortrel tab 0.5/35 ........................................... 170 nortrel tab 1/35 .............................................. 170 nortrel tab 7/7/7 ............................................ 170 nortriptyline cap 10 mg .................................... 51 nortriptyline cap 25 mg .................................... 51 nortriptyline cap 50 mg .................................... 51 nortriptyline cap 75 mg .................................... 51 nortriptyline sol 10 mg/5 ml ............................ 51 NORVIR CAP 100 MG ....................................... 96 NORVIR SOL 80 MG/ML ................................... 96 NORVIR TAB 100 MG........................................ 96 NOXAFIL SUS 40 MG/ML .................................. 58 NOXAFIL TAB 100 MG ...................................... 58 NUEDEXTA CAP 20-10 MG ............................. 140 NULOJIX INJ 250 MG ...................................... 187 NUPLAZID TAB 17 MG ...................................... 85 nutrilipid emulsion 20% .................................. 221 NUTROPIN AQ INJ 10 MG/2 ML ..................... 162 NUTROPIN AQ INJ 20 MG/2 ML ..................... 162 NUTROPIN AQ INJ NUSPIN 5 .......................... 150 NUVARING MIS .............................................. 170 nyamyc powder 100000 ................................... 58 nystatin cream 100000 .................................... 58 nystatin oint 100000 ........................................ 58 nystatin powder 100000 .................................. 58 nystatin sus 100000 ......................................... 58 nystatin tab 500000 ......................................... 58 nystatin/triamcinolone cream ......................... 58 nystatin/triamcinolone oint ............................. 58 nystop powder 100000 .................................... 58 ocella tab3-0.03mg ........................................ 170 octreotide inj 100 mcg ................................... 175 octreotide inj 1000 mcg ................................. 175 octreotide inj 200 mcg ................................... 175 octreotide inj 50 mcg/ml ................................ 175 octreotide inj 500 mcg ................................... 175 ODEFSEY TAB.................................................... 94 ODOMZO CAP 200 MG ..................................... 77 OFEV CAP 100 MG .......................................... 209 OFEV CAP 150 MG .......................................... 210 ofloxacin drop 0.3% op ..................................... 35 ofloxacin drop 0.3% otic ................................... 35 ofloxacin tab 300 mg ....................................... 36 ofloxacin tab 400 mg ....................................... 36

ogestrel tab .................................................... 170 olanzapine inj 10 mg ........................................ 85 olanzapine tab 10 mg ...................................... 85 olanzapine tab 10 mg odt ................................ 85 olanzapine tab 15 mg ...................................... 86 olanzapine tab 15 mg odt ................................ 86 olanzapine tab 2.5 mg ..................................... 86 olanzapine tab 20 mg ...................................... 86 olanzapine tab 20 mg odt ................................ 86 olanzapine tab 5 mg ........................................ 86 olanzapine tab 5 mg odt .................................. 86 olanzapine tab 7.5 mg ..................................... 86 olanzapine/fluoxetine cap 12-25 mg ............... 44 olanzapine/fluoxetine cap 12-50 mg ............... 44 olanzapine/fluoxetine cap 3-25 mg ................. 44 olanzapine/fluoxetine cap 6-25 mg ................. 45 olanzapine/fluoxetine cap 6-50 mg ................. 45 olmesartan medoxtab 20mg ...................... 116 olmesartan medoxtab 40mg ...................... 116 olmesartan medoxtab 5mg ........................ 116 olmesartan/amlodipine/hctz tab ................... 128 olmesartan/hctz tab20-12.5 mg .................... 128 olmesartan/hctz tab40-12.5 mg .................... 128 olmesartan/hctz tab40-25 mg ....................... 128 olopatadine drop 0.1%................................... 195 olopatadine spr0.6% ...................................... 198 OLYSIO CAP 150 MG ........................................ 92 omega-3-acid cap 1 gm ................................. 135 omepra/bicarpow20-1680 ............................. 149 omepra/bicarpow40-1680 ............................. 149 omeprazole cap 10 mg .................................. 153 omeprazole cap 20 mg .................................. 153 omeprazole cap 40 mg .................................. 153 OMNITROPE INJ 10 MG/1.5 ML ..................... 162 OMNITROPE INJ 5 MG/1.5 ML ....................... 162 OMNITROPE INJ 5.8 MG ................................ 163 ondansetron inj 4 mg/2 ml .............................. 55 ondansetron sol 4 mg/5 ml .............................. 55 ondansetron tab 24 mg ................................... 55 ondansetron tab 4 mg ..................................... 55 ondansetron tab 4 mg odt ............................... 55 ondansetron tab 8 mg ..................................... 56 ondansetron tab 8 mg odt ............................... 56 ONFI SUS 2.5 MG/ML ....................................... 40 ONFI TAB 10 MG .............................................. 40 ONFI TAB 20 MG .............................................. 40 ONGLYZA TAB 2.5 MG.................................... 101 ONGLYZA TAB 5 MG ....................................... 101

OPDIVO INJ 40 MG/4 ML ................................. 71 OPHTHALMIC AGENTS ................................... 194 Ophthalmic Agents, Other ............................ 195 Ophthalmic Anti-allergy Agents .................... 195 Ophthalmic Antiglaucoma Agents ................ 195 Ophthalmic Anti-inflammatories .................. 196 Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide

Analogs ...................................................... 197 Opioid Analgesics, Long-acting ....................... 16 Opioid Analgesics, Short-acting ...................... 18 Opioid Dependence Treatments ..................... 21 Opioid Reversal Agents ................................... 22 OPSUMIT TAB 10 MG ..................................... 204 ORACEA CAP 40 MG ....................................... 146 ORENCIA CLCKINJ 125 MG/ML....................... 183 ORENCIA INJ 125 MG/ML............................... 183 ORENCIA INJ 250 MG ..................................... 184 ORENITRAM TAB 0.125 MG ........................... 205 ORENITRAM TAB 0.25 MG ............................. 205 ORENITRAM TAB 1 MG .................................. 205 ORENITRAM TAB 2.5 MG ............................... 205 ORKAMBI TAB 100-125 MG ........................... 210 ORKAMBI TAB 200-125 MG ........................... 210 orphenadrine inj 30 mg/ml ............................ 211 orsythia tab .................................................... 170 oseltamivir cap30mg ........................................ 96 oseltamivir cap45mg ........................................ 96 oseltamivir cap75mg ........................................ 96 OTEZLA TAB 10/20/30 MG ............................. 184 OTEZLA TAB 30 MG ........................................ 184 OTIC AGENTS ................................................. 197 OTREXUP INJ 10 MG ....................................... 184 OTREXUP INJ 12.5 MG/0.4 ML ....................... 184 OTREXUP INJ 15 MG ....................................... 184 OTREXUP INJ 17.5 MG/0.4 ML ....................... 184 OTREXUP INJ 20 MG ....................................... 184 OTREXUP INJ 22.5 MG/0.4 ML ....................... 184 OTREXUP INJ 25 MG ....................................... 184 OTREXUP INJ 7.5 MG/0.4 ML ......................... 184 ovide lot0.5% .................................................... 80 oxaliplatin inj 100 mg ....................................... 71 oxandrolone tab 10 mg .................................. 170 oxandrolone tab 2.5 mg ................................. 170 oxaprozin tab 600 mg ...................................... 15 oxcarbazepine sus 300 mg/5 ml ...................... 43 oxcarbazepine tab 150 mg ............................... 43 oxcarbazepine tab 300 mg ............................... 43 oxcarbazepine tab 600 mg ............................... 43

oxiconazole cre nitrate ................................. 58 OXTELLAR XR TAB 150 MG .............................. 43 OXTELLAR XR TAB 300 MG .............................. 43 OXTELLAR XR TAB 600 MG .............................. 43 oxybutynin syp 5 mg/5 ml.............................. 154 oxybutynin tab 10 mg er ................................ 154 oxybutynin tab 15 mg er ................................ 154 oxybutynin tab 5 mg ...................................... 154 oxybutynin tab 5 mg er .................................. 154 oxycodone cap 5 mg ........................................ 20 oxycodone con 100 mg/5 ml ............................ 20 oxycodone sol 5 mg/5 ml ................................. 20 oxycodone tab 10 mg ...................................... 20 oxycodone tab 15 mg ...................................... 20 oxycodone tab 20 mg ...................................... 20 oxycodone tab 30 mg ...................................... 20 oxycodone tab 5 mg ........................................ 20 OXYCODONE TAB10MG ER .............................. 17 OXYCODONE TAB15MG ER .............................. 17 OXYCODONE TAB20MG ER .............................. 17 OXYCODONE TAB30MG ER .............................. 17 OXYCODONE TAB40MG ER .............................. 17 OXYCODONE TAB60MG ER .............................. 17 OXYCODONE TAB80MG ER .............................. 17 oxycodone/apap tab 10-325 mg ..................... 13 oxycodone/apap tab 2.5-325 mg .................... 13 oxycodone/apap tab 5-325 mg ....................... 13 oxycodone/apap tab 7.5-325 mg .................... 13 oxycodone/aspirin tab ..................................... 13 oxycodone/ibuprofen tab 5-400 mg ................ 13 OXYCONTIN TAB 10 MG CR ............................. 17 OXYCONTIN TAB 15 MG CR ............................. 17 OXYCONTIN TAB 20 MG CR ............................. 17 OXYCONTIN TAB 30 MG CR ............................. 17 OXYCONTIN TAB 40 MG CR ............................. 18 OXYCONTIN TAB 60 MG CR ............................. 18 OXYCONTIN TAB 80 MG CR ............................. 18 OXYTROL DISC 3.9 MG/24 HR ........................ 154 pacerone tab 100 mg ..................................... 118 pacerone tab 200 mg ..................................... 118 pacerone tab 400 mg ..................................... 118 paclitaxel inj 300 mg/50 ml ............................. 71 paliperidone tab er 1.5 mg .............................. 86 paliperidone tab er 3 mg ................................. 86 paliperidone tab er 6 mg ................................. 86 paliperidone tab er 9 mg ................................. 86 pamidronate inj 30 mg/10 ml ........................ 193 pamidronate inj 6 mg/ml ............................... 193

pamidronate inj 90 mg/10 ml ........................ 193 PANRETIN GEL 0.1% ......................................... 79 pantoprazole tab 20 mg ................................. 154 pantoprazole tab 40 mg ................................. 154 Parasympathomimetics .................................. 60 paricalcitolinj2mcg/ml ................................... 193 paricalcitolinj5mcg/ml ................................... 194 paromomycin cap 250 mg ............................... 23 paroxetine er tab 12.5 mg................................ 49 paroxetine er tab 37.5 mg................................ 49 paroxetine tab 10 mg ....................................... 49 paroxetine tab 20 mg ....................................... 49 paroxetine tab 25 mg er................................... 49 paroxetine tab 30 mg ....................................... 49 paroxetine tab 40 mg ....................................... 49 paser granules 4 gm ......................................... 60 PATADAY SOL0.2% ................................... 195 PAXIL SUS 10 MG/5 ML .................................... 49 PAZEO DRO0.7% ....................................... 195 PEDIARIX INJ0.5ML ......................................... 190 Pediculicides/Scabicides ................................. 80 PEDVAX HIB INJ .............................................. 190 peg-3350 solelectrol ....................................... 149 peg-3350/kclsol/sodium ................................ 149 PEGANONE TAB 250 MG .................................. 43 PEGASYS INJ ..................................................... 90 PEGASYS INJ 180 MCG /ML .............................. 90 PEGASYS INJ PROCLICK .................................... 90 PEGINTRON KIT 120 MCG ................................ 90 PEG-INTRON KIT 120 RP ................................... 90 PEGINTRON KIT 150 MCG ................................ 90 PEG-INTRON KIT 150 RP ................................... 91 PEG-INTRON KIT 50 MCG ................................. 91 PEG-INTRON KIT 50 MCG RP ............................ 91 PEGINTRON KIT 80 MCG .................................. 91 PEG-INTRON KIT 80 MCG RP ............................ 91 PEN NEEDLES MIS 31 G X 8 MM .................... 147 penicillin g proc inj 600000 unit ....................... 33 penicillin g sod inj 5000000 unit....................... 33 penicillin gk inj 5 mu ......................................... 33 PENICILLIN GK/INJ DEX 2 MU ........................... 33 PENICILLIN GK/INJ DEX 3 MU ........................... 33 penicillin vk sol 125 mg/5 ml ............................ 33 penicillin vk sol 250 mg/5 ml ............................ 33 penicillin vk tab 250 mg ................................... 33 penicillin vk tab 500 mg ................................... 33 PENTAM 300 INJ 300 MG ................................. 80 PENTASA CAP 250 MG CR .............................. 191

PENTASA CAP 500 MG CR .............................. 191 pentoxifylline tab 400 mg er .......................... 130 perindopril tab 2 mg ...................................... 117 perindopril tab 4 mg ...................................... 117 perindopril tab 8 mg ...................................... 117 periogard sol 0.12% ....................................... 144 PERJETA INJ 420 MG/14 ML ............................ 71 permethrin cream 5% ...................................... 80 perphenazine tab 16 mg .................................. 52 perphenazine tab 2 mg .................................... 52 perphenazine tab 4 mg .................................... 52 perphenazine tab 8 mg .................................... 52 perphenazine/amitriptyline tab 2-10 mg ........ 45 perphenazine/amitriptyline tab 2-25 mg ........ 45 perphenazine/amitriptyline tab 4-10 mg ........ 45 perphenazine/amitriptyline tab 4-25 mg ........ 45 perphenazine/amitriptyline tab 4-50 mg ........ 45 phenelzine tab 15 mg ...................................... 47 phenobarb elx 20 mg/5 ml .............................. 40 phenobarb tab 100 mg .................................... 40 phenobarb tab 15 mg ...................................... 40 phenobarb tab 16.2 mg ................................... 40 phenobarb tab 30 mg ...................................... 40 phenobarb tab 32.4 mg ................................... 40 phenobarb tab 60 mg ...................................... 40 phenobarb tab 64.8 mg ................................... 40 phenobarb tab 97.2 mg ................................... 40 phenoxybenzamine cap 10 mg ...................... 115 phenytek cap 200 mg....................................... 43 phenytek cap 300 mg....................................... 43 phenytoin chew 50 mg ..................................... 43 phenytoin ex cap 100 mg ................................. 43 phenytoin ex cap 200 mg ................................. 43 phenytoin ex cap 300 mg ................................. 43 phenytoin inj 50 mg/ml ................................... 43 phenytoin sus 125 mg/5 ml ............................. 43 Phosphate Binders ........................................ 155 Phosphodiesterase Inhibitors, Airways Disease

................................................................... 203 PHOSPHOLINE SOL 0.125% OP ...................... 196 PHYSIOLYTE SOL ............................................. 215 PHYSIOSOL SOL IRRIGATION .......................... 215 pilocarpine tab 5 mg ...................................... 144 pilocarpine tab 7.5 mg ................................... 144 pimozide tab 1 mg ........................................... 84 pimozide tab 2 mg ........................................... 84 pimtrea tab .................................................... 170 pindolol tab 10 mg ......................................... 121

pindolol tab 5 mg ........................................... 121 pioglitazone tab 15 mg .................................. 101 pioglitazone tab 30 mg .................................. 101 pioglitazone tab 45 mg .................................. 101 pioglitazone/glimepiride tab 30-2 mg ........... 102 pioglitazone/glimepiride tab 30-4 mg ........... 102 pioglitazone/metformin tab 15-500 mg ........ 102 pioglitazone/metformin tab 15-850 mg ........ 102 piperacillin/tazobactam inj 3-0.375 gm ........... 33 piperacillin/tazobactam inj 4-0.5 gm ............... 33 pirmella tab1/35 ............................................ 170 piroxicam cap 10 mg ........................................ 15 piroxicam cap 20 mg ........................................ 15 Platelet Modifying Agents ............................ 113 PLEGRIDY INJ .................................................. 142 PLEGRIDY INJPEN ........................................... 142 PLEGRIDY PENINJSTARTER ............................. 142 podofilox sol 0.5% .......................................... 146 polyethylene glycol powder 3350 nf .............. 153 polymyxin b/trimethoprim sol........................ 195 POMALYST CAP 1 MG ...................................... 62 POMALYST CAP 2 MG ...................................... 62 POMALYST CAP 3 MG ...................................... 62 POMALYST CAP 4 MG ...................................... 62 portia-28 tab ............................................ 51, 170 potassium chloride cap 10 meq er ................. 215 potassium chloride cap 8 meq er ................... 215 potassium chloride inj 10 meq ....................... 215 potassium chloride inj 2 meq/ml .................... 215 potassium chloride inj 20 meq ....................... 215 potassium chloride inj 40 meq ....................... 215 potassium chloride sol 10% ............................ 215 potassium chloride sol 20% ............................ 215 potassium chloride tab 10 meq er ................. 215 potassium chloride tab 8 meq er ................... 215 potassium citrate tab 1080 mg ...................... 215 potassium citrate tab 1620 mg ...................... 215 potassium citrate tab 540 mg er .................... 215 potassium cl micro tab 10 meq er .................. 215 potassium cl micro tab 20 meq er .................. 215 POTIGA TAB 200 MG ........................................ 38 POTIGA TAB 300 MG ........................................ 38 POTIGA TAB 400 MG ........................................ 38 POTIGA TAB 50 MG .......................................... 38 PRADAXA CAP 110 MG ................................... 107 PRADAXA CAP 150 MG ................................... 107 PRADAXA CAP 75 MG ..................................... 107 PRALUENT INJ 150 MG/ML ............................ 135

PRALUENT INJ 75 MG/ML ...................... 135, 136 pramipexole tab 0.125 mg ............................... 82 pramipexole tab 0.25 mg ................................. 82 pramipexole tab 0.5 mg ................................... 82 pramipexole tab 0.75 mg ................................. 82 pramipexole tab 1 mg ...................................... 82 pramipexole tab 1.5 mg ................................... 82 pravastatin tab 10 mg ................................... 133 pravastatin tab 20 mg ................................... 133 pravastatin tab 40 mg ................................... 133 pravastatin tab 80 mg ................................... 133 prazosin hcl cap 1 mg .................................... 115 prazosin hcl cap 2 mg .................................... 115 prazosin hcl cap 5 mg .................................... 115 PRED MILD SUS 0.12% OP.............................. 197 PRED-G S.O.P OINT OP ................................... 195 PRED-G SUS OP .............................................. 195 prednicarbate cream 0.1% ............................. 159 prednicarbate oint 0.1% ................................ 159 prednisolone sod phos sol 1% op ................... 197 prednisolone sol 10 mg/5 ml ......................... 159 prednisolone sol 15 mg/5 ml ......................... 159 prednisolone sol 20 mg/5 ml ......................... 159 prednisone con 5 mg/ml ................................ 159 prednisone pak10mg ..................................... 159 prednisone pak5mg ....................................... 159 prednisone sod pho sol 5 mg/5 ml ................. 159 prednisone sol 5 mg/5 ml .............................. 159 prednisone tab 1 mg ...................................... 159 prednisone tab 10 mg .................................... 159 prednisone tab 2.5 mg ................................... 159 prednisone tab 20 mg .................................... 159 prednisone tab 5 mg ...................................... 159 prednisone tab 50 mg .................................... 159 PREFEST TAB .................................................. 170 PREMARIN INJ 25 MG .................................... 166 PREMARIN TAB 0.3 MG ................................. 166 PREMARIN TAB 0.45 MG ............................... 166 PREMARIN TAB 0.625 MG ............................. 166 PREMARIN TAB 0.9 MG ................................. 166 PREMARIN TAB 1.25 MG ............................... 166 PREMARIN VAGINAL CREAM 0.625 MG ........ 167 PREMPHASE TAB ............................................ 170 PREMPRO TAB .625-2.5 MG .......................... 170 PREMPRO TAB 0.3-1.5 MG ............................ 170 PREMPRO TAB 0.45-1.5 MG .......................... 171 PREMPRO TAB 0.625-5 MG ........................... 171 PRENATAL TAB 27-1 MG ................................ 216

prevalite powder 4 gm ................................... 136 previfem tab ................................................... 171 PREZCOBIX TAB 800-150 MG ........................... 95 PREZISTA SUS 100 MG/ML ............................... 96 PREZISTA TAB 150 MG ..................................... 96 PREZISTA TAB 600 MG ..................................... 96 PREZISTA TAB 75 MG ....................................... 96 PREZISTA TAB 800 MG ..................................... 96 PRIFTIN TAB 150 MG ........................................ 61 PRIMAQUINE TAB 26.3 MG .............................. 80 primidone tab 250 mg...................................... 40 primidone tab 50 mg........................................ 40 PRISTIQ TAB 100 MG ........................................ 49 PRISTIQ TAB 25 MG .......................................... 49 PRISTIQ TAB 50 MG .......................................... 49 PROAIR HFA AER ............................................ 202 PROAIR RESPICLICK AER ................................. 202 probenecid tab 500 mg .................................... 59 probenecid/colchicine tab 500-0.5 mg ............ 59 procainamide inj 100 mg/ml .......................... 118 procainamide inj 500 mg/ml .......................... 119 prochlorperazine inj 10 mg/2 ml ...................... 52 prochlorperazine sup 25 mg............................. 53 prochlorperazine tab 10 mg ............................. 53 prochlorperazine tab 5 mg ............................... 53 PROCRIT INJ 10000 UNIT/ML ......................... 111 PROCRIT INJ 2000/ML .................................... 111 PROCRIT INJ 20000/ML .................................. 112 PROCRIT INJ 3000/ML .................................... 112 PROCRIT INJ 4000/ML .................................... 112 PROCRIT INJ 40000/ML .................................. 112 procto-med crehc2.5% ................................... 159 procto-pak cream 1% ..................................... 159 proctosol hccre2.5% ....................................... 159 proctozone cream -hydrocortisone 2.5% ....... 159 Progestins ...................................................... 171 PROGLYCEM SUS 50 MG/ML ......................... 103 PROGRAF INJ 5 MG/ML .................................. 184 PROLASTIN-C INJ 1000 MG ............................ 208 PROLEUKIN INJ 22 MU ..................................... 71 PROLIA SOL 60 MG/ML .................................. 194 PROMACTA TAB 12.5 MG .............................. 112 PROMACTA TAB 25 MG ................................. 112 PROMACTA TAB 50 MG ................................. 113 PROMACTA TAB 75 MG ................................. 113 promethazine syp 6.25 mg/5 ml ...................... 53 promethazine tab 12.5 mg ............................... 53 promethazine tab 25 mg .................................. 53

promethazine tab 50 mg ................................. 53 propafenone cap 225 mg er........................... 119 propafenone cap 325 mg er........................... 119 propafenone cap 425 mg sr ........................... 119 propafenone tab 150 mg ............................... 119 propafenone tab 225 mg ............................... 119 propafenone tab 300 mg ............................... 119 proparacaine sol 0.5% op .............................. 195 Prophylactic ..................................................... 59 propranolol cap 120 mg er ............................ 121 propranolol cap 160 mg er ............................ 121 propranolol cap 60 mg er .............................. 121 propranolol cap 80 mg er .............................. 121 propranolol inj 1 mg/ml ................................. 121 propranolol sol 20 mg/5 ml ........................... 121 propranolol sol 40 mg/5 ml ........................... 121 propranolol tab 10 mg ................................... 121 propranolol tab 20 mg ................................... 121 propranolol tab 40 mg ................................... 121 propranolol tab 60 mg ................................... 121 propranolol tab 80 mg ................................... 121 propranolol/hctz tab 40/25 mg ..................... 128 propranolol/hctz tab 80/25 mg ..................... 128 propylthiouracil tab 50 mg ............................ 178 PROQUAD INJ................................................. 190 Protectants .................................................... 153 Proton Pump Inhibitors ................................ 153 protriptyline tab 10 mg .................................... 51 protriptyline tab 5 mg ...................................... 51 PROVENTIL AER HFA ...................................... 202 PULMICORT INH 180 MCG ............................. 200 PULMICORT INH 90 MCG ............................... 200 Pulmonary Antihypertensives ...................... 203 PULMOZYME SOL 1 MG/ML .......................... 210 PURIXAN SUS 20 MG/ML ................................. 64 pyrazinamide tab 500 mg ................................ 61 pyridostigmine tab 180 mg .............................. 60 pyridostigmine tab 60 mg ................................ 60 QUADRACEL INJ ............................................. 190 quasense tab .................................................. 171 questran powder 4 gm ................................... 136 quetiapine tab 100 mg..................................... 46 QUETIAPINE TAB 150MG ER ............................ 46 quetiapine tab 200 mg..................................... 46 QUETIAPINE TAB 200MG ER ............................ 46 quetiapine tab 25 mg....................................... 46 quetiapine tab 300 mg..................................... 46 QUETIAPINE TAB 300MG ER ............................ 46

quetiapine tab 400 mg ..................................... 46 quetiapine tab 400 mg er ................................. 46 quetiapine tab 50 mg ....................................... 46 QUETIAPINE TAB 50MG ER .............................. 46 quinapril tab 10 mg ........................................ 117 quinapril tab 20 mg ........................................ 117 quinapril tab 40 mg ........................................ 117 quinapril tab 5 mg .......................................... 117 quinapril/hctz tab 10-12.5 mg ....................... 128 quinapril/hctz tab 20-12.5 mg ....................... 128 quinapril/hctz tab 20-25 mg .......................... 128 QUINIDINE GL INJ 80 MG/ML ........................ 119 quinidine gl tab 324 mg cr ............................. 119 quinidine su tab 200 mg ................................. 119 quinidine su tab 300 mg ................................. 119 quinine sulf cap 324 mg ................................... 80 Quinolones ...................................................... 35 QVAR AER 40 MCG ......................................... 200 RABAVERT INJ ................................................ 190 rabeprazole tab 20 mg ................................... 154 raloxifene tab 60 mg ...................................... 172 ramipril cap 1.25 mg ...................................... 117 ramipril cap 10 mg ......................................... 117 ramipril cap 2.5 mg ........................................ 117 ramipril cap 5 mg ........................................... 117 RANEXA TAB 1000 MG ................................... 130 RANEXA TAB 500 MG ..................................... 130 ranitidine cap 150 mg .................................... 151 ranitidine cap 300 mg .................................... 151 ranitidine inj 150 mg/6 ml ............................. 152 ranitidine inj 50 mg/2 ml ............................... 151 ranitidine syp 15 mg/ml ................................. 152 ranitidine tab 150 mg .................................... 152 ranitidine tab 300 mg .................................... 152 RAPAMUNE SOL 1 MG/ML ............................. 184 rasagiline tab0.5mg ......................................... 83 rasagiline tab1mg ............................................ 83 RASUVO INJ20MG .......................................... 184 RAVICTI LIQ 1.1 GM/ML ................................. 148 REBIF INJ 22/0.5 ............................................. 143 REBIF INJ 44/0.5 ............................................. 143 REBIF TITRATION INJ PACK ............................. 143 reclipsen tab ................................................... 171 RECOMBIVAX HB INJ 10 MCG /ML ................. 190 RECOMBIVAX HB INJ 40 MCG /ML ................. 190 RECOMBIVAX HB INJ 5 MCG /0.5 ML ............. 190 RELENZA MIS DISKHALER ................................. 96 RELISTOR INJ 12 MG/0.6 ML .......................... 150

RELISTOR INJ 8 MG/0.4 ML ............................ 150 RELISTOR TAB 150MG .................................... 150 REMICADE INJ 100 MG .................................. 184 REMODULIN INJ 1 MG/ML ............................. 205 REMODULIN INJ 10 MG/ML ........................... 205 REMODULIN INJ 2.5 MG/ML .......................... 205 REMODULIN INJ 5 MG/ML ............................. 206 RENAGEL TAB 400 MG ................................... 155 RENAGEL TAB 800 MG ................................... 155 RENVELA PAK 0.8 GM .................................... 155 RENVELA PAK 2.4 GM .................................... 155 RENVELA TAB 800 MG ................................... 155 repaglinide tab 1-500 mg .............................. 102 repaglinide tab 2-500 mg .............................. 102 REPATHA INJ 140 MG/ML .............................. 136 REPATHA PUSHINJ420/3.5 ............................. 136 REPATHA SURECLICK INJ 140 MG/ML ........... 136 RESCRIPTOR TAB 100 MG ................................ 94 RESCRIPTOR TAB 200 MG ................................ 94 RESERPINE TAB 0.1 MG ................................. 128 RESERPINE TAB 0.25 MG ............................... 128 Respiratory Tract Agents, Other ................... 208 Respiratory Tract/Pulmonary Agents ........... 209 RESPIRATORY TRACT/PULMONARY AGENTS

................................................................... 197 RESTASIS EMULSION 0.05% ........................... 195 Retinoids.......................................................... 79 RETROVIR INJ 10 MG/ML ................................. 95 REVLIMID CAP 10 MG ...................................... 62 REVLIMID CAP 15 MG ...................................... 63 REVLIMID CAP 2.5 MG ..................................... 63 REVLIMID CAP 20 MG ...................................... 63 REVLIMID CAP 25 MG ...................................... 63 REVLIMID CAP 5 MG ........................................ 63 REXULTI TAB 0.25 MG ...................................... 46 REXULTI TAB 0.5 MG ........................................ 46 REXULTI TAB 1 MG ........................................... 46 REXULTI TAB 2 MG ........................................... 46 REXULTI TAB 3 MG ........................................... 46 REXULTI TAB 4 MG ........................................... 46 REYATAZ CAP 150 MG ..................................... 96 REYATAZ CAP 200 MG ..................................... 96 REYATAZ CAP 300 MG ..................................... 96 REYATAZ POWDER 50 MG ............................... 96 RHEUMATREX TAB 2.5 MG ............................ 184 ribapak pak 1000/day ...................................... 91 ribapak pak 1200/day ...................................... 91 ribapak pak 600/day ........................................ 91

ribapak pak 800/day ........................................ 91 ribasphere cap 200 mg..................................... 91 ribasphere tab 200 mg ..................................... 91 ribasphere tab 400 mg ..................................... 91 ribasphere tab 600 mg ..................................... 91 ribavirin cap 200 mg ........................................ 91 ribavirin tab 200 mg ......................................... 92 RIDAURA CAP 3 MG ....................................... 188 rifabutin cap 150 mg ........................................ 60 rifampin cap 150 mg ........................................ 61 rifampin cap 300 mg ........................................ 61 rifampin inj 600 mg .......................................... 61 RIFATER TAB ..................................................... 61 riluzole tab 50 mg .......................................... 140 rimantadine tab 100 mg .................................. 96 ringers inj ....................................................... 221 ringers irrigation sol ....................................... 221 risedronate sod tab 35 mg dr ......................... 194 risedronate tab 150 mg.................................. 194 risedronate tab 30 mg.................................... 194 risedronate tab 35 mg.................................... 194 risedronate tab 5 mg...................................... 194 RISPERDAL INJ 12.5 MG ................................... 86 RISPERDAL INJ 25 MG ...................................... 86 RISPERDAL INJ 37.5 MG ................................... 86 RISPERDAL INJ 50 MG ...................................... 86 risperidone sol 1 mg/ml ................................... 87 risperidone tab 0.25 mg ................................... 87 risperidone tab 0.25 odt ................................... 87 risperidone tab 0.5 mg ..................................... 87 risperidone tab 0.5 mg odt ............................... 87 risperidone tab 1 mg ........................................ 87 risperidone tab 1 mg odt .................................. 87 risperidone tab 2 mg ........................................ 87 risperidone tab 2 mg odt .................................. 87 risperidone tab 3 mg ........................................ 87 risperidone tab 3 mg odt .................................. 87 risperidone tab 4 mg .................................. 87, 88 risperidone tab 4 mg odt .................................. 88 RITUXAN INJ 500 MG ....................................... 71 rivastigmine cap 1.5 mg ................................... 44 rivastigmine cap 3 mg ...................................... 44 rivastigmine cap 4.5 mg ................................... 44 rivastigmine cap 6 mg ...................................... 44 rivastigmine disc 13.3 mg/24 hr ...................... 44 rivastigmine disc 4.6 mg/24 hr ........................ 44 rivastigmine disc 9.5 mg/24 hr ........................ 44 rivelsa tab ....................................................... 171

ropinirole tab 0.25 mg ..................................... 82 ropinirole tab 0.5 mg ....................................... 82 ropinirole tab 1 mg .......................................... 82 ropinirole tab 12 mg er .................................... 82 ropinirole tab 2 mg .......................................... 82 ropinirole tab 2 mg er ...................................... 82 ropinirole tab 3 mg .......................................... 82 ropinirole tab 4 mg .......................................... 82 ropinirole tab 4 mg er ...................................... 82 ropinirole tab 5 mg .......................................... 82 ropinirole tab 6 mg er ...................................... 82 ropinirole tab 8 mg er ...................................... 82 rosuvastatin tab10mg ................................... 133 rosuvastatin tab20mg ................................... 134 rosuvastatin tab40mg ................................... 134 rosuvastatin tab5mg...................................... 134 ROTARIX SUS .................................................. 190 ROTATEQ SOL ................................................ 190 roweepra tab 1000 mg .................................... 38 roweepra tab 500 mg ...................................... 38 roweepra tab 750 mg ...................................... 38 ROZEREM TAB 8 MG ...................................... 212 RUBRACA TAB200MG ...................................... 77 RUBRACA TAB300MG ...................................... 77 RYDAPT CAP 25 MG ......................................... 77 S LEVOXYL TAB 150 MCG ............................... 172 SABRIL POWDER 500 MG ................................ 40 SABRIL TAB 500 MG ......................................... 40 SAIZEN INJ 5 MG ............................................ 163 SAIZEN INJ 8.8 MG ......................................... 163 SANDIMMUNE SOL 100 MG/ML .................... 184 SANDOSTATIN KIT LAR 10 MG ....................... 176 SANDOSTATIN KIT LAR 20 MG ....................... 176 SANDOSTATIN KIT LAR 30 MG ....................... 176 SANTYL OINT 250 UNIT/GM .......................... 146 SAPHRIS SUB 10 MG ........................................ 88 SAPHRIS SUB 2.5 MG ....................................... 88 SAPHRIS SUB 5 MG .......................................... 88 Selective Estrogen Receptor Modifying Agents

................................................................... 172 selegiline cap 5 mg .......................................... 83 selegiline tab 5 mg ........................................... 83 selenium sulfide lotion 2.5% .......................... 146 SELZENTRY TAB 150 MG .................................. 95 SELZENTRY TAB 25 MG .................................... 95 SELZENTRY TAB 300 MG .................................. 95 SELZENTRY TAB 75 MG .................................... 95 SENSIPAR TAB 30 MG .................................... 173

SENSIPAR TAB 60 MG ..................................... 173 SENSIPAR TAB 90 MG ..................................... 174 SEREVENT DISKUS AER 50 MCG ..................... 202 SEROQUEL XR TAB 150 MG .............................. 46 SEROQUEL XR TAB 200 MG .............................. 46 SEROQUEL XR TAB 300 MG .............................. 46 SEROQUEL XR TAB 400 MG .............................. 46 SEROQUEL XR TAB 50 MG ................................ 46 SEROSTIM INJ 4 MG ....................................... 150 SEROSTIM INJ 5 MG ....................................... 150 SEROSTIM INJ 6 MG ....................................... 151 Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor Agonists .... 59 sertraline con 20 mg/ml ................................... 49 sertraline tab 100 mg ....................................... 49 sertraline tab 25 mg ......................................... 49 sertraline tab 50 mg ......................................... 49 setlakin tab ..................................................... 171 sharobel tab 0.35 mg ..................................... 172 SIGNIFOR INJ 0.3 MG/ML ............................... 176 SIGNIFOR INJ 0.6 MG/ML ............................... 176 SIGNIFOR INJ 0.9 MG/ML ............................... 176 sildenafil inj .................................................... 206 sildenafil tab 20 mg ........................................ 206 silver sulfadiazine cream 1% ............................ 36 SIMPONI INJ 50 MG/0.5 ML ........................... 185 SIMULECT INJ 20 MG ..................................... 187 simvastatin tab 10 mg ................................... 134 simvastatin tab 20 mg ................................... 134 simvastatin tab 40 mg ................................... 134 simvastatin tab 5 mg ..................................... 134 simvastatin tab 80 mg ................................... 134 sirolimus tab 0.5 mg ....................................... 185 sirolimus tab 1 mg .......................................... 185 sirolimus tab 2 mg .......................................... 185 SIRTURO TAB 100 MG ...................................... 61 SKELETAL MUSCLE RELAXANTS ..................... 210 SLEEP DISORDER AGENTS .............................. 211 Sleep Disorders, Other .................................. 212 Smoking Cessation Agents .............................. 22 Sodium Channel Agents .................................. 42 sodium chloride inj 0.45% .............................. 216 sodium chloride inj 0.9% ................................ 216 sodium chloride inj 2.5 meq/ml ..................... 216 sodium chloride inj 3% ................................... 216 sodium chloride inj 5% ................................... 216 sodium chloride sol 0.9% irrigation ................ 216 sodium polystyrene sulf sus 15 gm/60 ml ...... 214 sodium sulfacetamide sol 10% op .................... 36

SOLTAMOX SOL 10 MG/5 ML .......................... 64 SOMATULINE INJ 120/.5 ML .......................... 176 SOMATULINE INJ 60/0.2 ML .......................... 176 SOMATULINE INJ 90/0.3 ML .......................... 176 SOMAVERT INJ 10 MG ................................... 176 SOMAVERT INJ 15 MG ................................... 177 SOMAVERT INJ 20 MG ................................... 177 SOMAVERT INJ 25 MG ................................... 177 SOMAVERT INJ 30 MG ................................... 177 sorine tab 120 mg .......................................... 119 sorine tab 160 mg .......................................... 119 sorine tab 240 mg .......................................... 119 sorine tab 80 mg ............................................ 119 sotalol af tab 120 mg ..................................... 119 sotalol hcl tab 160 mg ................................... 119 sotalol hcl tab 240 mg ................................... 119 sotalol hcl tab 80 mg ..................................... 119 SOVALDI TAB 400 MG ...................................... 92 SPIRIVA AER RESPIMAT .................................. 200 SPIRIVA CAP HANDIHALER ............................. 200 SPIRIVA SPRAY RESPIMAT .............................. 200 spironolacte tab 25 mg .................................. 131 spironolactone tab 100 mg ............................ 131 spironolactone tab 50 mg .............................. 131 spironolactone/hctz tab 25/25 mg ................ 128 sprintec tab 28 day ........................................ 171 SPRITAM TAB 1000 MG ................................... 38 SPRITAM TAB 250 MG ..................................... 38 SPRITAM TAB 500 MG ..................................... 38 SPRITAM TAB 750 MG ..................................... 38 SPRYCEL TAB 100 MG ...................................... 77 SPRYCEL TAB 140 MG ...................................... 77 SPRYCEL TAB 20 MG ........................................ 77 SPRYCEL TAB 50 MG ........................................ 77 SPRYCEL TAB 70 MG ........................................ 77 SPRYCEL TAB 80 MG ........................................ 77 sronyx tab ...................................................... 171 ssd cream 1% ................................................... 36 SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake

Inhibitors/Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors) ................................... 47

stavudine cap 15 mg ........................................ 95 stavudine cap 20 mg ........................................ 95 stavudine cap 30 mg ........................................ 95 stavudine cap 40 mg ........................................ 95 stavudine sol 1 mg/ml ..................................... 95 sterile water sol irrigation.............................. 221 STIMATE SOL 1.5 MG/ML .............................. 163

STIOLTO AER RESPIMAT ................................. 209 STIVARGA TAB 40 MG ...................................... 77 STRATTERA CAP 10 MG .................................. 140 STRATTERA CAP 100 MG ................................ 140 STRATTERA CAP 18 MG .................................. 140 STRATTERA CAP 25 MG .................................. 140 STRATTERA CAP 40 MG .................................. 140 STRATTERA CAP 60 MG .................................. 140 STRATTERA CAP 80 MG .................................. 140 streptomycin inj 1 gm ...................................... 23 STRIBILD TAB .................................................... 93 SUBOXONE MIS 12-3 MG ................................. 22 SUBOXONE MIS 2-0.5 MG ................................ 22 SUBOXONE MIS 4-1 MG ................................... 22 SUBOXONE MIS 8-2 MG ................................... 22 sucralfate tab 1 gm ........................................ 153 SULFACETAMIDE SODIUM OINT 10% OP ......... 36 sulfacetamide sus 10% ..................................... 36 sulfacetamide/prednisolone na sol op ........... 195 sulfadiazine tab 500 mg ................................... 36 sulfamethoxazole-trimethoprim inj 400-80 mg/5

ml ................................................................. 36 sulfamethoxazole-trimethoprim sus 200-40

mg/5 ml ........................................................ 36 sulfamethoxazole-trimethoprim tab 400-80 mg

..................................................................... 36 sulfamethoxazole-trimethoprim tab 800-160 mg

..................................................................... 36 SULFAMYLON CREAM 85 MG/GM ................... 26 sulfasalazine tab 500 mg ............................... 191 sulfasalazine tab 500 mg dr ........................... 191 Sulfonamides ................................................... 36 sulindac tab 150 mg ......................................... 16 sulindac tab 200 mg ......................................... 16 sumatriptan inj 6 mg/0.5 ml ............................ 60 sumatriptan spray 20 mg/act .......................... 60 sumatriptan spray 5 mg/act ............................ 60 sumatriptan tab 100 mg .................................. 60 sumatriptan tab 25 mg .................................... 60 sumatriptan tab 50 mg .................................... 60 SUPRAX CAP 400 MG ....................................... 30 SUSTIVA CAP 200 MG....................................... 94 SUSTIVA CAP 50 MG ......................................... 94 SUSTIVA TAB 600 MG ....................................... 94 SUTENT CAP 12.5 MG ...................................... 77 SUTENT CAP 25 MG ......................................... 77 SUTENT CAP 37.5 MG ...................................... 78 SUTENT CAP 50 MG ......................................... 78

SYLATRON KIT 200 MCG .................................. 92 SYLATRON KIT 300 MCG .................................. 92 SYLATRON KIT 600 MCG .................................. 92 SYLVANT SOL 100 MG .................................... 214 SYMBICORT AER 160-4.5 MG......................... 209 SYMBICORT AER 80-4.5 MG ........................... 209 SYMLINPEN 60 INJ 1000 MCG ....................... 101 SYMLNPEN 120 INJ 1000 MCG ...................... 101 SYNAGIS INJ 50 MG ........................................ 187 SYNAREL SOL 2 MG/ML ................................. 177 SYNERCID INJ 500 MG ...................................... 24 SYNRIBO INJ 3.5 MG ........................................ 72 SYNTHROID TAB 100 MCG ............................. 173 SYNTHROID TAB 112 MCG ............................. 173 SYNTHROID TAB 125 MCG ............................. 173 SYNTHROID TAB 137 MCG ............................. 173 SYNTHROID TAB 150 MCG ............................. 173 SYNTHROID TAB 175 MCG ............................. 173 SYNTHROID TAB 200 MCG ............................. 173 SYNTHROID TAB 25 MCG ............................... 173 SYNTHROID TAB 300 MCG ............................. 173 SYNTHROID TAB 50 MCG ............................... 173 SYNTHROID TAB 75 MCG ............................... 173 SYNTHROID TAB 88 MCG ............................... 173 SYPRINE CAP 250 MG .................................... 214 TABLOID TAB 40 MG ........................................ 64 tacrolimus cap 0.5 mg ................................... 185 tacrolimus cap 1 mg ...................................... 185 tacrolimus cap 5 mg ...................................... 185 TAFINLAR CAP 50 MG ...................................... 78 TAFINLAR CAP 75 MG ...................................... 78 TAGRISSO TAB 40 MG ...................................... 78 TAGRISSO TAB 80 MG ...................................... 78 TAMIFLU CAP 30 MG ....................................... 96 TAMIFLU CAP 45 MG ....................................... 96 TAMIFLU CAP 75 MG ....................................... 96 TAMIFLU SUS 6 MG/ML ................................... 96 tamoxifen tab 10 mg ....................................... 64 tamoxifen tab 20 mg ....................................... 64 tamsulosin cap 0.4 mg ................................... 155 TARCEVA TAB 100 MG ..................................... 78 TARCEVA TAB 150 MG ..................................... 78 TARCEVA TAB 25 MG ....................................... 78 TARGRETIN GEL 1% .......................................... 79 tarina fe tab1/20 ........................................... 171 TASIGNA CAP 150 MG ..................................... 78 TASIGNA CAP 200 MG ..................................... 78 tazarotene cre0.1% ........................................ 146

TAZORAC CREAM 0.05% ................................ 146 TAZORAC CREAM 0.1% .................................. 146 TAZORAC GEL 0.05% ...................................... 146 TAZORAC GEL 0.1% ........................................ 146 taztia xt cap 120 mg/24 hr ............................. 123 taztia xt cap 180 mg/24 hr ............................. 121 taztia xt cap 240 mg/24 hr ............................. 123 taztia xt cap 300 mg/24 hr ............................. 123 taztia xt cap 360 mg/24 hr ............................. 123 TECENTRIQ INJ 1200 MG/20 ML ...................... 72 TECFIDERA CAP 120 MG................................. 143 TECFIDERA CAP 240 MG................................. 143 TECFIDERA MIS STARTER PACK ...................... 143 TECHNIVIE TAB ................................................. 92 TEFLARO INJ 400 MG ....................................... 30 TEFLARO INJ 600 MG ....................................... 30 TEKTURNA HCT TAB 150-12.5 MG ................. 128 TEKTURNA HCT TAB 150-25 MG .................... 128 TEKTURNA HCT TAB 300-12.5 ........................ 128 TEKTURNA HCT TAB 300-25 MG .................... 128 TEKTURNA TAB 150 MG ................................. 130 TEKTURNA TAB 300 MG ................................. 130 telmisartan tab 20 mg ................................... 116 telmisartan tab 40 mg ................................... 116 telmisartan tab 80 mg ................................... 116 telmisartan/amlodipine tab 40-10 mg ........... 128 telmisartan/amlodipine tab 40-5 mg ............. 128 telmisartan/amlodipine tab 80-10 mg ........... 128 telmisartan/amlodipine tab 80-5 mg ............. 128 telmisartan/hctz tab 40-12.5 mg ................... 129 telmisartan/hctz tab 80-12.5 mg ................... 129 telmisartan/hctz tab 80-25 mg ...................... 129 tencon tab50-325mg........................................ 13 TENIVAC INJ 5-2LF .......................................... 190 terazosin cap 1 mg ......................................... 115 terazosin cap 10 mg ....................................... 115 terazosin cap 2 mg ......................................... 115 terazosin cap 5 mg ......................................... 115 terbinafine tab 250 mg .................................... 58 terbutaline inj 1 mg/ml .................................. 202 terbutaline tab 2.5 mg ................................... 202 terbutaline tab 5 mg ...................................... 202 terconazole cream 0.4% ................................... 58 terconazole cream 0.8% ................................... 58 terconazole sup 80 mg ..................................... 58 TESTIM GEL1% (50 MG) ................................. 163 testosterone enanthate inj 200 mg/ml .......... 163 TESTOSTERONE GEL 1% (25 MG) ................... 163

TESTOSTERONE GEL PUMP 1% ...................... 163 TESTOSTERONE GEL1% (50 MG) .................... 164 TETANUS/DIPTHERIA TOX INJ 2-2 LF ............. 190 tetrabenazin tab 25 mg ................................. 140 tetrabenazine tab 12.5 mg ............................ 140 Tetracyclines ................................................... 36 THALOMID CAP 100 MG .................................. 63 THALOMID CAP 150 MG .................................. 63 THALOMID CAP 200 MG .................................. 63 THALOMID CAP 50 MG .................................... 63 theophylline tab 100 mg cr ............................ 203 theophylline tab 200 mg cr ............................ 203 theophylline tab 300 mg er ............................ 203 theophylline tab 400 mg er ............................ 203 theophylline tab 450 mg er ............................ 203 theophylline tab 600 mg er ............................ 203 Therapeutic Nutrients/Minerals/Electrolytes

................................................................... 216 thioridazine tab 10 mg ..................................... 84 thioridazine tab 100 mg ................................... 84 thioridazine tab 25 mg ..................................... 84 thioridazine tab 50 mg ..................................... 84 THIOTEPA INJ 15 MG ....................................... 72 thiothixene cap 1 mg ....................................... 84 thiothixene cap 10 mg ..................................... 84 thiothixene cap 2 mg ....................................... 84 thiothixene cap 5 mg ....................................... 84 THYMOGLOBULN INJ 25 MG ......................... 187 tiagabine tab 2 mg .......................................... 41 tiagabine tab 4 mg .......................................... 41 TIKOSYN CAP 125 MCG .................................. 119 TIKOSYN CAP 250 MCG .................................. 119 TIKOSYN CAP 500 MCG .................................. 119 timolol gel sol 0.25% op ................................. 196 timolol gel sol 0.5% op ................................... 196 timolol mal sol 0.25% op ................................ 196 timolol mal sol 0.5% op .................................. 196 timolol mal tab 10 mg ..................................... 59 timolol mal tab 20 mg ..................................... 59 timolol mal tab 5 mg ....................................... 59 tinidazole tab 250 mg ...................................... 26 tinidazole tab 500 mg ...................................... 27 TIVICAY TAB 10 MG ......................................... 95 TIVICAY TAB 25 MG ......................................... 95 TIVICAY TAB 50 MG ......................................... 95 tizanidine cap 2 mg .......................................... 89 tizanidine cap 4 mg .......................................... 89 tizanidine cap 6 mg .......................................... 89

tizanidine tab 2 mg .......................................... 89 tizanidine tab 4 mg .......................................... 89 TOBI PODHALER CAP 28 MG .......................... 202 TOBRADEX OINT 0.3-0.1% ................................ 23 tobramycin inj 10 mg/ml .................................. 23 tobramycin inj 80 mg/2 ml ............................... 24 tobramycin neb 300 mg/5 ml........................... 24 tobramycin sol 0.3% op .................................... 23 tobramycin/dexamethasone sus 0.3-0.1% ..... 195 TOLAK CREAM 4% .......................................... 146 tolazamide tab 250 mg .................................. 101 tolazamide tab 500 mg .................................. 101 tolbutamide tab 500 mg ................................ 101 tolcapone tab 100 mg ...................................... 81 tolmetin sod cap 400 mg.................................. 16 tolmetin sod tab 600 mg .................................. 16 tolterodine cap 2 mg er .................................. 154 tolterodine cap 4 mg er .................................. 154 tolterodine tab 1 mg ...................................... 154 tolterodine tab 2 mg ...................................... 154 topicort cre0.05% ........................................... 159 TOPICORT OIN0.05% ...................................... 159 topiramate cap 15 mg...................................... 41 topiramate cap 25 mg...................................... 41 topiramate tab 100 mg .................................... 41 topiramate tab 200 mg .................................... 41 topiramate tab 25 mg ...................................... 42 topiramate tab 50 mg ...................................... 42 toposar inj 1 gm/50 ml ..................................... 75 topotecan inj 4 mg ........................................... 75 torsemide tab 10 mg ...................................... 131 torsemide tab 100 mg .................................... 131 torsemide tab 20 mg ...................................... 131 torsemide tab 5 mg ........................................ 131 TOUJEO SOLO INJ 300 IU/ML ......................... 104 TOVIAZ TAB 4 MG .......................................... 154 TOVIAZ TAB 8 MG .......................................... 154 TPN ELECTROL INJ .......................................... 221 TRACLEER TAB 125 MG .................................. 206 TRACLEER TAB 62.5 MG ................................. 206 tramadol hcl tab 100 mg er ............................. 18 tramadol hcl tab 200 mg er ............................. 18 tramadol hcl tab 300 mg er ............................. 18 tramadol hcl tab 50 mg .................................... 21 tramadol/apap tab 37.5-325 mg ..................... 13 trandolapril tab 1 mg ..................................... 117 trandolapril tab 2 mg ..................................... 118 trandolapril tab 4 mg ..................................... 118

trandopril/verapamil tab 1-240 mg cr ........... 129 trandopril/verapamil tab 2-180 mg cr ........... 129 trandopril/verapamil tab 2-240 cr ................. 129 trandopril/verapamil tab 4-240 mg cr ........... 129 tranexamic acid tab 650 mg .......................... 113 TRANSDERM-SCOP DISC 1 MG ........................ 53 tranylcypromine tab 10 mg ............................. 47 TRAVASOL INJ 10% ........................................ 221 TRAVATAN Z DRO0.004% .............................. 197 trazodone tab 100 mg ..................................... 49 trazodone tab 150 mg ..................................... 49 trazodone tab 300 mg ..................................... 49 trazodone tab 50 mg ....................................... 49 Treatment-Resistant ....................................... 88 TRECATOR TAB 250 MG ................................... 61 TRELSTAR MIX INJ 11.25 MG ......................... 177 TRELSTAR MIX INJ 22.5 MG ........................... 177 TRELSTAR MIX INJ 3.75 MG ........................... 178 tretinoin cap 10 mg.......................................... 79 tretinoin cream 0.025% ................................. 146 tretinoin cream 0.05% ................................... 146 tretinoin cream 0.1% ..................................... 146 tretinoin gel 0.01% ......................................... 146 tretinoin gel 0.025% ....................................... 146 tretinoin gel 0.04% ......................................... 146 tretinoin gel 0.1% ........................................... 146 trexall tab 10 mg............................................ 185 trexall tab 15 mg............................................ 185 trexall tab 5 mg .............................................. 185 trexall tab 7.5 mg........................................... 185 triamcinolone cream 0.025% ......................... 159 triamcinolone cream 0.1% ............................. 159 triamcinolone cream 0.5% ............................. 159 triamcinolone lotion 0.025% .......................... 159 triamcinolone lotion 0.1% .............................. 159 triamcinolone oint 0.025% ............................. 159 triamcinolone oint 0.1% ................................. 159 triamcinolone oint 0.5% ................................. 159 triamcinolone oral paste 0.1% ....................... 144 triamterene/hctz cap 37.5-25 mg .................. 129 triamterene/hctz cap 50-25 mg ..................... 129 triamterene/hctz tab 37.5-25 mg .................. 129 triamterene/hctz tab 75-50 mg ..................... 129 Tricyclics .......................................................... 50 triderm cream 0.1% ....................................... 159 trifluoperazine tab 1 mg .................................. 84 trifluoperazine tab 10 mg ................................ 84 trifluoperazine tab 2 mg .................................. 84

trifluoperazine tab 5 mg .................................. 84 trifluridine sol 1% op ........................................ 93 trihexyphenidyl elx 0.4 mg/ml.......................... 81 trihexyphenidyl tab 2 mg ................................. 81 trihexyphenidyl tab 5 mg ................................. 81 tri-legest tab fe ............................................... 171 tri-lo tab estaryll ............................................. 171 tri-lo tabsprintec ............................................ 171 trilyte sol ........................................................ 149 trimethoprim tab 100 mg ................................ 27 trimipramine cap 100 mg................................. 51 trimipramine cap 25 mg ................................... 52 trimipramine cap 50 mg ................................... 52 TRINTELLIX TAB 10 MG .................................... 50 TRINTELLIX TAB 20 MG .................................... 50 TRINTELLIX TAB 5 MG ...................................... 50 tri-previfem tab .............................................. 171 TRISENOX SOL 10 MG/10 ML ........................... 72 tri-sprintec tab ............................................... 171 TRIUMEQ TAB .................................................. 95 trivora-28 tab ................................................. 171 TROKENDI XR CAP 100 MG .............................. 42 TROKENDI XR CAP 200 MG .............................. 42 TROKENDI XR CAP 25 MG ................................ 42 TROKENDI XR CAP 50 MG ................................ 42 TROPHAMINE INJ 10% ................................... 221 TROPHAMINE INJ 6% ..................................... 222 TRULICITY INJ 0.75/0.5 ML ............................. 101 TRULICITY INJ 1.5/0.5 ML ............................... 102 TRUMENBA INJ ............................................... 190 TRUVADA TAB 100-150 MG ............................. 95 TRUVADA TAB 133-200 MG ............................. 95 TRUVADA TAB 167-250 MG ............................. 95 TRUVADA TAB 200-300 MG ............................. 95 TWINRIX INJ ................................................... 190 TYBOST TAB 150 MG ........................................ 94 TYGACIL INJ 50 MG .......................................... 27 TYKERB TAB 250 MG ........................................ 78 TYPHIM VI INJ ................................................. 190 TYSABRI INJ 300 MG/15 ML ........................... 143 TYZEKA TAB 600 MG ........................................ 92 unithroid tab 100 mcg .................................... 173 unithroid tab 112 mcg .................................... 173 unithroid tab 125 mcg .................................... 173 unithroid tab 137 mcg .................................... 173 unithroid tab 150 mcg .................................... 173 unithroid tab 175 mcg .................................... 173 unithroid tab 200 mcg .................................... 173

unithroid tab 25 mcg ..................................... 173 unithroid tab 300 mcg ................................... 173 unithroid tab 50 mcg ..................................... 173 unithroid tab 75 mcg ..................................... 173 unithroid tab 88 mcg ..................................... 173 UPTRAVI TAB 1000 MCG ................................ 207 UPTRAVI TAB 1200 MCG ................................ 207 UPTRAVI TAB 1400 MCG ................................ 207 UPTRAVI TAB 1600 MCG ................................ 207 UPTRAVI TAB 200 MCG .................................. 207 UPTRAVI TAB 200/800 ................................... 207 UPTRAVI TAB 400 MCG .................................. 207 UPTRAVI TAB 600 MCG .................................. 208 UPTRAVI TAB 800 MCG .................................. 208 ursodiol cap 300 mg ...................................... 151 ursodiol tab 250 mg ....................................... 151 ursodiol tab 500 mg ....................................... 151 UVADEX INJ 20 MCG /ML .............................. 146 Vaccines ......................................................... 188 valacyclovir tab 1 gm ....................................... 93 valacyclovir tab 500 mg ................................... 93 VALCHLOR GEL 0.016% .................................. 146 VALCYTE SOL 50 MG/ML ................................. 89 valganciclovir sol 50mg/ml .............................. 89 valganciclovir tab 450 mg ................................ 89 valproate inj 500 mg/5 ml ............................... 41 valproic acid cap 250 mg ................................. 41 valproic acid syp 250 mg5 ml .......................... 41 valsartan tab 160 mg ..................................... 116 valsartan tab 320 mg ..................................... 116 valsartan tab 40 mg ....................................... 116 valsartan tab 80 mg ....................................... 116 valsartan/hctz tab 160-12.5 mg .................... 129 valsartan/hctz tab 160-25 mg ....................... 129 valsartan/hctz tab 320-12.5 mg .................... 129 valsartan/hctz tab 320-25 mg ....................... 129 valsartan/hctz tab 80-12.5 mg ...................... 129 vancomycin cap 125 mg .................................. 27 vancomycin cap 250 mg .................................. 27 vancomycin inj 10 gm ...................................... 27 vancomycin inj 1000 mg .................................. 27 vancomycin inj 500 mg .................................... 27 VAQTA INJ 25/0.5 ML .................................... 190 VAQTA INJ 50 UNIT/ML ................................. 190 VARIVAX INJ ................................................... 190 VARIZIG INJ 125UNIT ..................................... 187 Vasodilators, Direct-acting Arterial ...... 136, 137 Vasodilators, Direct-acting Arterial/Venous 137

VECTIBIX INJ 100 MG ....................................... 72 VECTICAL OIN3MCG/GM ............................... 146 VELCADE INJ 3.5 MG ........................................ 72 velivet pak ...................................................... 171 VENCLEXTA TAB 10 MG.................................... 63 VENCLEXTA TAB 100 MG ................................. 63 VENCLEXTA TAB 50 MG.................................... 63 VENCLEXTA TAB STARTER PACK ....................... 64 venlafaxine cap 150 mg er ............................... 50 venlafaxine cap 37.5 er .................................... 50 venlafaxine cap 75 mg er ................................. 50 venlafaxine tab 100 mg ................................... 50 venlafaxine tab 150 mg er ............................... 50 VENLAFAXINE TAB 225 MG ER ......................... 50 venlafaxine tab 25 mg...................................... 50 venlafaxine tab 37.5 mg .................................. 50 venlafaxine tab 37.5 mg er .............................. 50 venlafaxine tab 50 mg...................................... 50 venlafaxine tab 75 mg...................................... 50 venlafaxine tab 75 mg er ................................. 50 VENTOLIN HFA AER ........................................ 202 VERAMYST SPRAY 27.5 MCG.......................... 200 verapamil cap 100 mg er ............................... 123 verapamil cap 120 mg er ............................... 123 verapamil cap 180 mg er ............................... 123 verapamil cap 200 mg er ............................... 123 verapamil cap 240 mg er ............................... 123 verapamil cap 300 mg er ............................... 123 verapamil cap 360 mg sr ................................ 121 verapamil inj 2.5 mg/ml ................................. 123 verapamil tab 120 mg .................................... 123 verapamil tab 180 mg er ................................ 123 verapamil tab 240 mg er ................................ 123 verapamil tab 40 mg ...................................... 123 verapamil tab 80 mg ...................................... 123 VERSACLOZ SUS 50 MG/ML ............................. 88 vestura tab 3-0.02 mg .................................... 171 VEXOL SUS 1% OP .......................................... 197 VIAGRA TAB 100 MG ................................ 222 VIAGRA TAB 25 MG .................................. 223 VIAGRA TAB 50 MG .................................. 223 VIBERZI TAB 100 MG ...................................... 152 VIBERZI TAB 75 MG ........................................ 152 vicodin es tab 7.5-300 mg ................................ 13 vicodin hp tab 10-300 mg ................................ 13 vicodin tab 5-300 mg ....................................... 13 VIDEX SOL 2 GM ............................................... 95 VIEKIRA PAK TAB .............................................. 92

VIEKIRA XR TAB ................................................ 92 vienva tab0.1-20 ............................................ 171 VIGAMOX DROP 0.5% ...................................... 36 VIIBRYD STARTER KIT ....................................... 50 VIIBRYD TAB 10 MG ......................................... 50 VIIBRYD TAB 20 MG ......................................... 50 VIIBRYD TAB 40 MG ......................................... 50 VIMPAT INJ 200 MG/20 ................................... 43 VIMPAT SOL 10 MG/ML ................................... 43 VIMPAT TAB 100 MG ....................................... 43 VIMPAT TAB 150 MG ....................................... 43 VIMPAT TAB 200 MG ....................................... 43 VIMPAT TAB 50 MG ......................................... 43 vinblastine inj 1 mg/ml .................................... 72 vincasar pfs inj 1 mg/ml................................... 72 vincristine inj 1 mg/ml ..................................... 73 vinorelbine inj 10 mg/ml .................................. 73 VIRACEPT TAB 250 MG .................................... 96 VIRACEPT TAB 625 MG .................................... 96 VIRAMUNE SUS 50 MG/5 ML .......................... 94 VIRAZOLE INH 6 GM ......................................... 97 VIREAD POWDER 40 MG/GM .......................... 95 VIREAD TAB 150 MG ........................................ 95 VIREAD TAB 200 MG ........................................ 95 VIREAD TAB 250 MG ........................................ 95 VIREAD TAB 300 MG ........................................ 95 VITEKTA TAB 150 MG ....................................... 95 VITEKTA TAB 85 MG ......................................... 95 VIVITROL INJ 380 MG ....................................... 21 VOGELXO GEL PUMP 1% ................................ 164 VOGELXO GEL1% (50 MG) ............................. 164 voriconazole inj 200 mg ................................... 58 voriconazole sus 40 mg/ml .............................. 58 voriconazole tab 200 mg ................................. 58 voriconazole tab 50 mg ................................... 58 vospire er tab 4 mg ........................................ 202 vospire er tab 8 mg ........................................ 202 VOTRIENT TAB 200 MG .................................... 78 VPRIV INJ 400 UNIT ........................................ 148 VRAYLAR CAP 1.5 MG ...................................... 88 VRAYLAR CAP 1.5-3 MG ................................... 88 VRAYLAR CAP 3 MG ......................................... 88 VRAYLAR CAP 4.5 MG ...................................... 88 VRAYLAR CAP 6 MG ......................................... 88 vyfemla tab0.4-35 .......................................... 171 VYTORIN TAB 10-10 MG ................................ 129 VYTORIN TAB 10-20 MG ................................ 129 VYTORIN TAB 10-40 MG ................................ 129

VYTORIN TAB 10-80 MG ................................. 130 warfarin tab 1 mg .......................................... 107 warfarin tab 10 mg ........................................ 107 warfarin tab 2 mg .......................................... 107 warfarin tab 2.5 mg ....................................... 107 warfarin tab 3 mg .......................................... 107 warfarin tab 4 mg .......................................... 107 warfarin tab 5 mg .......................................... 107 warfarin tab 6 mg .......................................... 107 warfarin tab 7.5 mg ....................................... 107 WELCHOL PAK 3.75 GM ................................. 102 WELCHOL TAB 625 MG .................................. 102 XALKORI CAP 200 MG ...................................... 78 XALKORI CAP 250 MG ...................................... 78 XARELTO STAR TAB 15/20 MG ....................... 107 XARELTO TAB 10 MG ...................................... 107 XARELTO TAB 15 MG ...................................... 108 XARELTO TAB 20 MG ...................................... 108 XATMEP SOL 2.5 MG/ML ............................... 186 XELJANZ TAB 5 MG ......................................... 186 XELJANZ XR TAB 11 MG.................................. 186 XERMELO TAB 250 MG .................................. 151 XGEVA INJ ....................................................... 194 XIGDUO XR TAB10-1000MG .......................... 102 XIGDUO XR TAB10-500MG............................. 102 XIGDUO XR TAB5-1000MG............................. 102 XIGDUO XR TAB5-500MG............................... 102 xodol tab 10-300 mg ........................................ 13 xodol tab 5-300 mg .......................................... 13 xodol tab 7.5-300 mg ....................................... 13 XOLAIR SOL 150 MG ....................................... 210 XTANDI CAP 40 MG .......................................... 62 XYREM SOL 500 MG/ML ................................ 212 YERVOY INJ 50 MG ........................................... 73 YF-VAX INJ ...................................................... 190 YONDELIS INJ1MG ............................................ 73 yuvafem tab 10mcg ....................................... 167 zafirlukast tab 10 mg ..................................... 200 zafirlukast tab 20 mg ..................................... 200 zaleplon cap 10 mg ........................................ 211 zaleplon cap 5 mg .......................................... 211 ZALTRAP INJ 100 MG/4 ML .............................. 73 ZANOSAR INJ 1 GM .......................................... 73 zarah tab3-0.03mg......................................... 171 ZARXIO INJ 300 MCG/0.5 ML ......................... 113 ZARXIO INJ 480 MCG/0.8 ML ......................... 113 ZAVESCA CAP 100 MG .................................... 148 zebutal cap ....................................................... 13

ZEJULA CAP 100 MG ........................................ 78 ZELBORAF TAB 240 MG ................................... 78 ZEMAIRA INJ 1000 MG ................................... 209 zenatane cap 10 mg....................................... 146 zenatane cap 20 mg....................................... 146 zenatane cap 30 mg....................................... 146 zenatane cap 40 mg....................................... 146 zenchent tab .................................................. 171 ZENPEP CAP 10000 UNIT ............................... 149 ZENPEP CAP 15000 UNIT ............................... 149 ZENPEP CAP 20000 UNIT ............................... 149 ZENPEP CAP 25000 UNIT ............................... 149 ZENPEP CAP 3000 UNIT ................................. 149 ZENPEP CAP 40000 UNIT ............................... 149 ZENPEP CAP 5000 UNIT ................................. 149 zenzedi tab 10 mg .......................................... 139 zenzedi tab 5 mg ............................................ 139 ZERIT SOL1MG/ML ........................................... 95 ZETIA TAB 10 MG ........................................... 136 ZIAGEN SOL 20 MG/ML ................................... 95 zidovudine cap 100 mg .................................... 95 zidovudine syp 50 mg/5 ml .............................. 95 zidovudine tab 300 mg .................................... 95 zileuton er tab 600 mg ................................... 200 ZINBRYTA INJ150MG/ML ............................... 144 ziprasidone cap 20 mg ..................................... 88 ziprasidone cap 40 mg ..................................... 88 ziprasidone cap 60 mg ..................................... 88 ziprasidone cap 80 mg ..................................... 88 ZIRGAN GEL 0.15% ........................................... 89 ZMAX SUS 2 GM ............................................... 35 zoledronic inj 4 mg/5 ml ................................ 194 zoledronic inj 5 mg/100 ml ............................ 194 ZOLINZA CAP 100 MG ...................................... 74 zolpidem er tab 12.5 mg ................................ 211 zolpidem er tab 6.25 mg ................................ 211 zolpidem tab 10 mg ....................................... 212 zolpidem tab 5 mg ......................................... 212 ZOMACTON INJ5MG ...................................... 163 zonisamide cap 100 mg ................................... 38 zonisamide cap 25 mg ..................................... 38 zonisamide cap 50 mg ..................................... 38 ZORBTIVE INJ 8.8 MG ..................................... 151 ZORTRESS TAB 0.25 MG ................................. 186 ZORTRESS TAB 0.5 MG ................................... 186 ZORTRESS TAB 0.75 MG ................................. 186 ZOSTAVAX INJ ................................................ 190 ZOSYN SOL 2-0.25 GM ..................................... 33

ZOSYN SOL 3-0.375 GM ................................... 34 zovia 1/35e tab .............................................. 171 zovia 1/50e tab .............................................. 171 ZOVIRAX CREAM 5%......................................... 93 ZYDELIG TAB 100 MG ....................................... 78 ZYDELIG TAB 150 MG ....................................... 78

ZYFLO CR TAB 600 MG ................................... 200 ZYFLO TAB 600 MG ........................................ 200 ZYKADIA CAP 150 MG ...................................... 78 ZYPREXA RELPEVV INJ 210 MG ........................ 88 ZYTIGA TAB 250 MG ........................................ 62

Este vademécum se actualizó el 07/25/2017. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con Liberty Health Advantage llamando al 1-866-632-7958 o, para los usuarios de TTY, 1-866-706-4757, 24 horas al dia, siete días a la semana, o visite www.lhany.com. Liberty Health es una Organización para el Mantenimiento de la Salud aprobada por Medicare con un contrato Medicare Advantage y de medicamentos recetados con el gobierno federal. La inscripción en Liberty Health Advantage depende de la renovación del contrato. Generalmente, debe utilizar farmacias de red para utilizar su beneficio de medicamentos de receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2017, y de vez en cuando durante el año. To request this material in an alternate format or language, call 1-866-542-4269, 8am – 8pm EST Sunday through Saturday. Note: After February 14, 2017, Call Center hours for Saturday and Sunday are oporated by alternative technology. TTY/TDD users should call 1-800-662-1220.

H3337_ 2017 Formulary PC Span Accepted

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2017 formulario (lista de medicamentos cubiertos) · copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de...

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