DROGODEPENDENCIA DESDE ATENCIÓN PRIMARIA Y ATENCIÓN DE

LAS INTOXICACIONES AGUDAS

Olga Ruiz Sannikova

Martín Torres Remírez

7 de Febrero de 2017

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Índice

Drogodependencia desde Atención Primaria……………………………………..Página 2

o Instituciones de deshabituación

Uasa

CMAPA

Proyecto hombre

o Infecciones en consumidores por drogas.

o Conclusiones.

Manejo general de intoxicaciones en Urgencias……………………………….Página 10

o Tipo de intoxicaciones

o Exploración

o Tips

o Pruebas complementarias

o Diagnostico diferencial

o Actuación en Urgencias

o Eliminación del tóxico

o Antídotos.

o Tratamiento de sostén

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Resumen

La dependencia de sustancias se define en el DSM-IV por tres o más de los siguientes

criterios: 1) tolerancia (necesidad de cantidades crecientes o disminución del efecto

con el uso continuado); 2) abstinencia; 3) mayor consumo que el que se pretendía; 4)

deseo o esfuerzos infructuosos de abandonar el consumo; 5) empleo de mucho tiempo

en la obtención, el consumo ó la recuperación de los efectos de la sustancia; 6)

reducción de actividades importantes; 7) consumo continuado a pesar de tener

conciencia de sus consecuencias negativas. El abuso de sustancias no cumple los

criterios de dependencia, pero en este caso el consumo ha dado lugar al abandono o

incumplimiento de obligaciones, se realiza en situaciones en que es físicamente

peligroso, o se continúa a pesar de problemas legales, sociales, o interpersonales. La

intoxicación por sustancias se define como la presencia de un síndrome reversible

específico de cada sustancia en relación a su consumo reciente y debido a su efecto en

el sistema nervioso central, con cambios psicológicos o comportamiento desadaptativo

clínicamente significativos.

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Drogodependencia desde Atención Primaria

Antes de hablar sobre la drogadicción y el proceso de deshabituación, deberíamos

preguntarnos ¿porque hay personas, que a pesar de conocer todos los riesgos y perjuicios de

las drogas, siguen consumiendo?

Las drogas, en cualquiera de su variante (legales, ilegales, medicamentos) proporcionan alivio

de malestar físico o emocional. Habitualmente los motivos que empujan a consumir es lograr

una sensación de bienestar, seguridad y confianza y tras el consumo prolongado, además

paliar los síntomas de abstinencia. De ahí, cuando tratamos con un drogadicto, hay que tener

en cuenta que en la mayoría de los casos va a ser una persona con una personalidad inestable

e inmadura, ya que la única manera que utiliza para afrontar las situaciones vitales estresantes

es consumir sustancias psicoactivas. Dicho de otro modo, son personas que son incapaces de

resolver las problemas de modo socialmente aceptable.

Se han realizado múltiples estudios para extraer los rasgos que componen una personalidad

con predisposición al consumo de drogas, sin embargo parece imposible hallar un arquetipo

fijo, sino tan solo unos señales que nos indican la predisposición al consumo. Dentro de estos

rasgos determinantes de personalidad pre toxicómana se engloban los siguientes:

Un actitud pasiva de cara a la vida, y sobre todo, a la solución de problemas, con una

personalidad desestructurada e inmadura que les hace incapaces de enfrentarse a los

problemas de la vida y las demandas de la sociedad.

bajo nivel de frustración, fracaso o dolor; es decir, la gran dificultad que algunas

personas tienen a la hora de soportar el malestar de cualquier índole, no pudiendo

tomar una actitud adulta de búsqueda de soluciones. " El YO débil incapaz de tolerar

frustración"

Actitud caracterizada por la " capacidad de aliviar y eliminar la angustia" mediante la

ingesta de alimentos, líquidos o la evasión de la realidad ( a nivel patológico)

Deseo intenso de afecto y aprobación

Falta de confianza en sí mismo, imagen negativa de sí mismo.

Timidez e hipersensibilidad

Carencia de control interno: personalidad impulsiva

Escaso nivel de aspiraciones y relaciones personales

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Sin embargo, el hecho de que haya individuos drogodependientes como consecuencia de

personalidad desestructurada no significa que todo consumidor responda a ítems

anteriormente nombrados.

Y como uno se vuelve adicto a las drogas? El paso más importante es la accesibilidad del

mercado. Generalmente la introducción en el mundo de las drogas se produce a través de

algún amigo/conocido/vecino que ya está iniciado en la drogadicción y sirve de guía para el

novato. Generalmente el consumo se suele producir en un grupo de personas con adicciones

similares. También hay que remarcar el nivel adquisitivo del consumidor. Dado que

habitualmente el comienzo del consumo de sustancias empieza en la adolescencia, el nivel

adquisitivo de los adolescentes actualmente es un factor a considerar.

El fallo primario en la formación de la personalidad pre-toxicómana suele proceder de una

familia desestructurada. Como institución social básica, la función de la familia es proporcionar

afecto suficiente al individuo, seguridad y confianza, además de ofrecer el patrón de las

conductas sociales e interpersonales, sirviendo de ejemplo. En caso de fallar en dichos

aspectos, el individuo se forma con una deficiencia en patrones de conducta socialmente

aceptables y al enfrentarse a ciertos problemas, al faltar guía que le ayude a resolverlo,

recurre al consumo de drogas como medio de evasión. Sin embargo, la familia no siempre es

la " culpable" y la sociedad , que es lugar donde nos desenvolvemos principalmente, tiene

mucho que ver. Actualmente vivimos en un entorno que promueve enfoque de producción-

consumo con creciente deshumanización de la sociedad y por tanto de los individuos que la

componen. Las dificultades económicas, ambiente en el trabajo, alienación y la dificultad de

acceso a las soluciones forman un ambiente de estrés que puede favorecer el consumo de las

sustancias psicoactivas en determinadas circunstancias.

La misma sociedad, además, dificulta la deshabituación del drogadicto por tener muchos

estigmas respecto la personalidad del drogadependiente ( violentos, impulsivos, enfermedades

raras y graves) , dificultando así su integración social post desintoxicación, lo cual forma un

ambiente favorable para recaída.

Siendo médicos de atención primaria, lo más probable es que tengamos que lidiar con

personas que llevan consumiendo cierto tiempo. Y cuando sospechar que el paciente que

tenemos delante consume?

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Habitualmente los drogadictos no consultan por su adicción, sino por otros problemas de

salud, derivados o no del consumo. Hay ciertas situaciones de alarma que podrían conducir o

estar relacionados con la drogodependencia:

fuertes presiones sociales

patrones familiares anómalos

déficit de socialización

cambios bruscos de actitud o humor

ausencias en clase o trabajo

empeoramiento significativo de la relación con la familia o con los amigos

resistencia a cumplir las normas

aumento de petición de dinero a padre, amigos; robos en casa ( en adolescentes)

Como ya se ha mencionado, el consumo de drogas suele iniciarse en adolescencia o siendo

adulto joven, y dichas situaciones son mas aplicables a esta situación. En el caso de tratarse de

un drogadicto con experiencia y consumo importante, el estado físico suele ser indicativo en si

mismo del consumo.

En el caso de consultar a un adicto a drogas, una posición maximalista en cuanto al abandono

de la sustancia psicoactiva generalmente solo ha servido para perder la relación con un

importante grupo de drogadependientes. El objetivo es mantener al drogadicto en niveles de

salud aceptables y mejorar su calidad de vida.

En termino estadísticos, en 2014, se registraron en España 48.926 admisiones por abuso o

dependencia de sustancias psicoactivas ( excluyendo alcohol y tabaco). El perfil de las

admisiones a tratamiento ha sufrido cambios notorios a lo largo del tiempo, manteniendo, en

los últimos años, un nivel bajo de las admisiones por heroína, observándose una disminución

de las admisiones por cocaína y una estabilización del cannabis.

Si se consideran solo los datos referente a las admisiones por primera vez en la vida, en 2014 el

cannabis se mantiene por tercer años consecutivo como la sustancia ilegal que causó un mayor

número de admisiones al tratamiento ( 48.1%), seguida de cocaína ( 34.8%) y los opioides

(10.5%)

Con respecto al servicio o fuente que derivó a los pacientes al tratamiento, más de la mitad

( 53.1%) de los pacientes iniciaron tratamiento por iniciativa propia o fueron estimulados por

sus parientes o amigos, aunque aproximadamente un cuarto de admitidos ( 25.7%) fueron

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remitidos por médico de atención primaria, hospitales, servicios sociales u otros servicios de

tratamiento de drogodependencia.

El número total de admisiones por drogas ( legales o ilegales, excepto tabaco) en 2014 es de

76.584, situándose el alcohol ( 36.1%) en la primera línea, seguido de cocaína ( 23.3%), el

cannabis ( 21.5%) y los opioides ( 15.7%)

En cuanto a Urgencias, en 2014 se notificaron 12.805 episodios en los que la historia clínica

recogía el consumo no terapéutico o no médico de alguna droga. De estos, en 6441 ( 50.3%) se

encontró relación entre la droga y la urgencia. La serie histórica permite apreciar una

considerable disminución de los opiáceos como responsables de las Urgencias relacionadas

con el consumo de drogas y un aumento muy destacable de cannabis.

Volviendo a las consultas de atención primaria, dado que el alcoholismo es la dependencia mas

prevalente en nuestro medio, es crucial detectar el consumo excesivo desde los centros de

salud para poder prevenir o tratar las enfermedades secundarias al consumo.

A parte de la herramienta básica, como es la historia clínica, disponemos de varios

cuestionarios de screening como CAGE, CBA o AUDIT.

El cuestionario CAGE fue originalmente desarrollado por Ewing y Rouse en 1968 para detectar

bebedores rutinarios. Ha sido también modificado para el screening de abuso de drogas

(CAGE-AID) y puede ser incorporado en la historia clínica rutinaria ya que su mayor ventaja es

la brevedad.

Según el número de respuestas afirmativas, en general se considera que cuanto mayor es, mayor será también la dependencia. De este modo:

0 -1 :Bebedor social 2: Consumo de riesgo. Sensibilidad >85% y especificidad alrededor del 90% para el

diagnóstico de abuso/dependencia 3: Consumo perjudicial 4: Dependencia alcohólica

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C: ¿Ha sentido alguna vez que debe beber menos? Have you felt the need to Cut down drinking? Busca intentar reducir el consumo de alcohol y revela los problemas individuales que surgen del abuso.

A: ¿Le ha molestado que la gente lo critique por su forma de beber? Have you ever felt Annoyed by criticismo of drinking? Encubre las consecuencias sociales negativas del consumo abusivo de alcohol y es el menos sensible y específico de los ítems.

G: ¿Alguna vez se ha sentido mal o culpable por su forma de beber? Have you had Guilty feelings about drinking? Los sentimientos de culpa pertenecen a la dimensión psicopatológica del consumo excesivo de alcohol y son realmente frecuentes en estos trastornos.

E: ¿Alguna vez ha necesitado beber por la mañana para calmar los nervios o eliminar molestias por haber bebido la noche anterior? Do you ever take a morning Eye opener (a drink first thing in the morning to steady your nerves or get rid of a hangover)? Es casi patognomónico de dependencia

También se dispone de cuestionario CBA ( cuestionario breve para alcohólicos) que consiste en 22 items que indagan sobre los aspectos psicológicos del consumo y los efectos físicos de la abstinencia. Cada respuesta afirmativa sumará un punto excepto los ítems 3, 7, 14 y 18 que suman 4 puntos. Una puntuación igual o superior a 5 sería indicativa de alcoholismo.

El cuestionario AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) indaga sobre 10 items con puntuación total de 0 a 40. Es bastante largo y muy organizado y es utilizado por el Observatorio Español de la Droga y las Toxicomanías (OEDT) en sus encuestas.

El RAPS4, utilizado sobre todo en Urgencias, se desglosa como Rapid Alcohol Problems Screen y comprende 4 items. Está disponible en Ingles y según algunos estudios podría ser mas incluso más efectivo que escala CAGE.

Si la respuesta es " si" al menos a un item del cuestionario, sugiere consumo perjudicial para la salud y entorno del paciente.

Para evaluar el consumo de otras drogas existen escalas como la ESCON (Escala de consumo de tabaco, alcohol y otras drogas), pero en resumidas cuentas consiste en preguntar al paciente si consume o no drogas ilegales, aparte del alcohol o tabaco. La realización de cuestionarios para la detección de abuso de drogas tiene nivel de recomendación C. (No existen evidencias suficientes para recomendar o rechazar la inclusión de la actividad) Es crucial garantizar la privacidad, consignar limites en el consumo y aconsejar el cambio, valorar la disponibilidad para el mismo, individualizar el abordaje, promover tratamiento inicial para captar, retener y adaptar los niveles de motivación y de necesidad de los pacientes a los programas disponibles. Para sospechar el consumo de dichas sustancias existen signos de alarma que nos pueden indicar un abuso de sustancias ilegales, sin embargo, implican una buena relación médico-paciente. La aparición de algunas de las siguientes conductas debería hacernos sospechar del consumo de drogas, siempre haciendo el diagnóstico diferencial con las enfermedades orgánicas/psiquiátricas:

Cambio brusco en el cuidado y aseo personal. Trastornos del sueño con insomnio y/o pesadillas y temblores. Pérdida de peso o apetito excesivo. Disminución del rendimiento escolar o abandono de los estudios. Aislamiento físico, tendencia a aislarse en su habitación. Disminución de la comunicación verbal y afectiva. Empobrecimiento del vocabulario.

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1. Have you had a feeling of guilt or remorse after drinking?2. Has a friend or a family member ever told you about things you said or did while you were drinking that you could not remember?3. Have you failed to do what was normally expected of you because of drinking?4. Do you sometimes take a drink when you first get up in the morning?

Abandono de aficiones e intereses. Cambios bruscos de humor. Pérdida de responsabilidad.

INSTITUCIONES DE DESHABITUACION EN ARAGÓNUna vez confirmada la drogodependencia, la labor del médico de atención primaria es, entre otras cosas, ofrecer información respecto a la deshabituación. En comunidad de Aragón tenemos varias opciones de derivación en el caso de que atendemos a un paciente drogodependiente: podemos derivarlo a varios organismos, tales como UASA, CMAPA o Proyecto Hombre.

UASA es la unidad de atención y seguimiento de las drogas, dependiente de Hospital Provincial de Nuestra Señora de Gracia. Es una organización pública y el servicio es completamente gratuito. Para derivar a un paciente a la UASA hace falta cumplimentar un P10 indicando la dependencia y una breve descripción si procede. Con el dicho documento, el paciente en cuestión, debe solicitar cita previa llamando por teléfono de la institución o acudiendo al centro. Se le concede una primera cita con Trabajador/a Social a la cual debe llevar el P10. Posteriormente es evaluado por un especialista en adicciones que pauta tratamiento oportuno. El centro dispone de un psicólogo que ofrece terapias individuales.

El sistema informático de UASA está incluido en la Red de Salud, por lo tanto los especialistas tienen acceso al historial médico del paciente. En ciertas circunstancias, el médico especialista puede enviar una solicitud al MAP para incluir determinados medicamentos en la Receta Electrónica, dado que el centro tiene carencia de los mismos. Dichas peticiones siempre se acompañan de un informe.

El Servicio de Psiquiatría interviene solo en el caso de que el paciente presenta una patología dual y su problema mental precisa tratamiento. Existe una comunicación a nivel interno entre UASA y Psiquiatría, pero los MAP pueden derivar al paciente a ambas instituciones simultáneamente si se detecta agudización de patología psiquiátrica de base en el momento de solicitud.

El CMAPA es Centro Municipal de Atención y Prevención de las Adicciones, un recurso del ayuntamiento de Zaragoza, público y gratuito, atendido por un equipo multidisciplinar de profesionales: psicólogos, médicos, psiquiatría, diplomada y auxiliar de enfermería, trabajadora social, educadoras y personal administrativo. No está integrado en la Red Informática de Salud y forma una unidad propia. Todas las consultas respecto a la patología orgánica que pueda ser de relevancia se realiza a través de solicitud P10. Se realizan las actividades tanto a nivel preventivo como a nivel terapéutico. ( personalizado y confidencial). Se atiende todo tipo de adicciones, incluido el tabaco. CMAPA es un programa libre de drogas y la deshabituación de la heroína no incluye la terapia con metadona. Las entrevistas requieren cita previa y se puede ponerse en contacto personalmente/por teléfono/ por correo electrónico o redes sociales. La persona que se encarga de la toma del contacto es una enfermera que valora la derivación a Trabajador/a Social o a Psiquiatra/ Medico especialista en Adicciones, aunque al final el paciente es valorado por todos los profesionales del centro en

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todos sus ámbitos. Se ofrecen terapias de apoyo psicológico grupales o individuales, pudiendo realizar también terapia de pareja o de familia.

PROYECTO HOMBRE

Proyecto Hombre es un plan tanto de prevención como de tratamiento y reinserción de toxicómanos/as realizado por la Fundación Centro de Solidaridad de Zaragoza( incluye Caritas, Patronato San Valero y Hermanas de la Caridad de Santa Ana) Se trabaja de forma ambulatoria en la mayoría de los casos y el servicio es gratuito. Se atiende todo tipo de dependencias, a los pacientes de todas las edades incluidos los menores y se ofrece un abordaje tanto a nivel terapéutico, como psicológico y social. Para facilitar el proceso de deshabituación y la posterior reinserción a la sociedad, se presta una especial atención a las familias de los pacientes en desintoxicación con programas de apoyo como Proyecto familia, para que el núcleo familiar actúe como co-educador junto con el equipo de profesionales, además de orientar, apoyar y capacitar a los familiares con algún miembro que hace un uso problemático de las sustancias. El trabajo del centro está organizado en tres áreas coordinadas entre si: área de diagnóstico, área de tratamiento y área de altair.

En el área de Diagnostico, como bien su nombre indica, se evalúan aspectos biológicos, toxicológicos y psicosociales, proponiendo el tratamiento más adecuado a la demanda de los usuarios.

Área de Tratamiento comprende un amplio campo orientado a diversas situaciones vitales que puede presentar el paciente, por lo que se han desarrollado programas especiales que permiten ofrecerle un mejor servicio. Dentro del Proyecto, se ofrecen programas de mantenimiento con metadona ( Proyecto Ulises), programa orientado al paciente con patología dual u otro condicionante médico o social que requiere un abarcamiento mas individualizado ( Proyecto Situaciones Especiales) y se dispone del grupo de soporte para estabilizar a los pacientes con problemas de adicción de larga evolución en los momentos de crisis. ( Grupo Soporte)

Además se creó un programa especialmente destinado a los consumidores de alcohol y un grupo motivación.

Programa Altair está destinado a personas que consumen cocaína y psicoestimulantes como sustancia de preferencia aunque con mucha frecuencia este consumo va acompañado de uso/abuso de alcohol y cannabis. El programa esta creado con la intención de ofrecer una máxima adaptación a las particularidades de cada paciente y así facilitar una mayor adherencia terapéutica. El paciente recibe un seguimiento individual con soporte farmacológico si lo precisa y terapia grupal. Además de asesoramiento a nivel médico y social, el Proyecto Hombre ofrece servicios jurídicos para abarcar problemas legales que puedan plantearse a lo largo de la deshabituación. A nivel preventivo, se ofrece un plan con el fin de ofrecer una mejor preparación de los agentes que pueden intervenir en el proceso educativo y de crecimiento integral en adolescentes y jóvenes y dotarles de los recursos necesarios para el abordaje de situaciones y

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conductas susceptibles de riesgo, que pudieran comprometer su desarrollo saludable y/o integración.

INFECCIONES EN CONSUMIDORES DE DROGASNo obstante, desde Atención Primaria veremos más los problemas orgánicos de los adictos a drogas. Se relacionan básicamente con las infecciones por lo que hay que conocer la metodología de la drogadicción, los hábitos sociales y sexuales, repercusión sobre el organismo (patología dental y periodontal, la malnutrición, disminución del reflejo de la tos, traumatismos y erosiones cutáneas...que favorecen las infecciones),fuentes de infección (piel, material de inyección y disolventes y sangre u otros fluidos orgánicos), los factores de riesgo. Se debe tener en cuenta que las infecciones más importantes (por frecuencia o gravedad) son las infecciones de partes blandas, artritis yosteomielitis, infecciones endovasculares, pleuropulmonares, del sistema nervioso central, candidiasis, de transmisión sexual, hepatitis B y C, VIH / SIDA. En los pacientes alcohólicos el control de la función hepática es primordial.Es conveniente, asimismo, descartar en estos casos la patología dual, es decir, la coexistencia de una drogodependencia y otro trastorno mental y derivar para instaurar el tratamiento concurrente de desórdenes psiquiátricos incluyendo farmacoterapia. Se recomienda realizar siempre prueba de tuberculina, pruebas serológicas para cribado de sífilis, vacunación hepatitis B y antitetanica. ( nivel de evidencia A)

CONCLUSIONComo conclusión, el abordaje del paciente drogodependiente se produce desde todos los ámbitos y desde la Atención Primaria nuestra labor es de informar sobre las posibilidades de desintoxicación y los riesgos del consumo, intentar prevenir o tratar los daños orgánicos directos producidos por consumo y los problemas de salud secundarios asociados al deterioro del estado general, para así, en el caso de que la drogodependencia persista, mantener la calidad de salud en óptimas condiciones dentro de la situación basal del paciente.

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Manejo general de intoxicacionesLa intoxicación es el fenómeno por el cual una sustancia produce unos efectos nocivos

en el individuo. Constituye una de las urgencias médicas más habituales y la mayoría

son intencionales. Los agentes tóxicos más comúnmente implicados son los

psicofármacos, drogas de abuso y alcohol.

Tipos de intoxicaciones. Curiosamente, a pesar de la enorme cantidad de tóxicos existentes, la mayoría de las

intoxicaciones se refieren a un limitado número de sustancias.

En nuestro medio la distribución de las mismas es la siguiente:

o Etanol 24.6 %

o Benzodiacepinas 19.1 %

o Fármacos múltiples aleatorios (+ de tres) 8.3 %

o Benzodiacepinas + antidepresivos 7.7 %

o Digoxina 6.9 %

o Etanol + benzodiacepinas 5.7 %

o Benzodiacepinas + opiáceos 5 %

o Neurolépticos y otros psicofármacos 5 %

o Paracetamol, acetilsalicílico y AINE 5 %

o Alcohol + drogas de abuso 3.2 %

o Opiáceos 3.2 %

o Cáusticos 2.8 %

o Otros tóxicos diversos 3.5 %

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Exploración.

Los datos más relevantes en la exploración de un intoxicado son:

Constantes: Tensión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca y respiratoria.

Estado general: Estado de nutrición, signos de abandono, fétor etílico, estigmas

de enfermedad sistémica.

Cabeza y cuello: Signos de traumatismo, lesiones cáusticas faciales

Tórax: Signos de traumatismo torácico, ritmo cardiaco, ventilación anómala.

Abdomen: Signos de traumatismo abdominal, defensas, silencio abdominal. S.

Nervioso: Alteración de la consciencia, meningismos, focalidad.

Extremidades: Edemas, pulsos periféricos, lesiones cutáneas.

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Tips

La exploración clínica puede mostrar cualquier tipo de anomalía.

La inspección puede evidenciar signos de quemadura o manifestaciones

cutáneas de tipo alérgico.

El fétor etílico es típico de las intoxicaciones por alcohol y el olor a almendras

amargas por cianuro.

Es importante revisar la faringe por la posibilidad de edema en las quemaduras

por cáusticos, ya que en estos casos el edema posterior puede obstaculizar el

flujo aéreo con imposibilidad de intubación y requerimiento de

cricotiroidotomía de urgencia.

En el tórax la auscultación puede evidenciar arritmias o hipoventilacion por

aspiración del vomito o bien edema agudo de pulmón por tóxicos como en el

caso del cloro y otros gases asfixiantes.

En el abdomen puede encontrarse dolor epigástrico en la ingestión de fármacos

con potencial ulcerógeno o de carácter cáustico o irritativo. En el caso de

ausencia de ruidos intestinales puede haber intoxicación por sustancias

anticolinérgicas.

La exploración neurológica es fundamental por la gran repercusión que muchos

fármacos tienen sobre el sistema nervioso. El nivel de consciencia debe

registrarse al ingreso y vigilarse de forma continuada, pues cualquier deterioro

del mismo puede ser subsidiario de medidas de sostén. Las alteraciones de los

pares craneales indican sustancias neurológicamente activas o tóxicos

neurológicos. Los anticolinérgicos darán midriasis, los opiáceos miosis, etc.

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Pruebas complementarias.

El hemograma con coagulación y la bioquímica nos darán alteraciones de la función

hepática o renal, la glucemia y las alteraciones hidroelectrolíticas. La gasometría se

indica en caso de alteraciones de la ventilación y nos informa igualmente del pH

sanguíneo, lo que puede ser importante en la terapia ulterior. Se deberán pedir

niveles de los fármacos y drogas de abuso disponibles.

Las demás pruebas complementarias son medios para detectar las complicaciones,

tales como las arritmias o la prolongación de QT en el EKG .

La placa de tórax sirve para detectar las neumonías aspirativas o por neumonitis

química, la perforación esofágica o gástrica que produzcan neumoperitoneo o

neumomediastino, y el distress respiratorio.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Debe establecerse con toda enfermedad de comienzo agudo con alteración del

nivel de conciencia o del comportamiento.

Dolores abdominales de inicio brusco

Deterioro multiorgánico sin causa evidente.

ACTUACIONES EN URGENCIAS

Valoración del estado inicial del paciente.

En primer lugar es necesario valorar si el paciente está en parada cardiorrespiratoria,

precisando RCP. En dicho caso se atenderá siguiendo el clásico algoritmo del ABC,

apertura de vía aérea, mantenimiento de la ventilación con Ambu o IOT y de la

circulación con masaje cardiaco, mientras se monitoriza al paciente para determinar

los pasos posteriores de RCP avanzada. Se debe tener en cuenta que en algunos casos

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como en las intoxicaciones por barbitúricos se han descrito casos de recuperación tras

RCP prolongada más de media hora. Si el paciente no está en parada cardiaca o

respiratoria, se tomarán las constantes vitales para determinar si el paciente se

encuentra en estado crítico.

Son signos de alarma los siguientes criterios:

TAS >220 o < de 8 , TAD >120 FC > 120 o < 50 FR >25 o < 8 Temperatura >40 o

< 35

Nivel de conciencia con un Glasgow < 9

Convulsiones o tetania Parálisis, o perdida progresiva de fuerza Quemaduras

faciales

Sat O2 < 90% con oxígeno al 100%.

En estos casos se atenderá al paciente en la sala de críticos.

Si el paciente no está en parada, pero su nivel de conciencia es bajo y no reversible con

antídotos inmediatos, la saturación de oxígeno deficiente o bien presenta quemaduras

o causticaciones faríngeas, es preciso IOT precoz para evitar ulteriores complicaciones.

Cateterización de vías

Es necesario si no se había hecho anteriormente, cataterizar una via de grueso calibre

(14 o 16) para administrar fluidos y medicación así como para extraer una muestra de

sangre para cursar analítica y niveles de tóxicos. Si el paciente está en shock, se darán

cargas iniciales de coloides y cristaloides.

Determinación del tóxico

Una vez estabilizado el paciente es preciso determinar el toxico y las circunstancias

acompañantes por interrogatorio directo si es posible, o bien a través de conocidos o

familiares.

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Realización de pruebas complementarias.

Realización de EKG y Rx de tórax en caso de no haberse realizado en la fase de

evaluación inicial.

Prescripción de tratamiento

Deberá establecerse si el tratamiento va a ser sintomático o especifico según cada

caso. Para ello es preciso determinar si el toxico requiere eliminación, antídoto o

tratamiento de sostén .

ELIMINACION DEL TOXICO

Lavado del paciente.

Es necesario cuando se trata de tóxicos absorbibles por la piel tales como insecticidas o

herbicidas, o bien cáusticos.

Eliminación digestiva.

Puede efectuarse mediante las siguientes técnicas:

Inducción del vomito. Es una técnica desaconsejable en principio porque se realiza con

jarabe de ipecacuana (30 ml + un vaso de agua). Este es más eficaz en niños que en

adultos y en caso de que no haga efecto es preciso evacuarlo con lavado gástrico, para

evitar posible toxicidad cardiaca al absorberse cantidades mínimas del mismo.

Lavado gástrico con sonda y suero fisiológico. Está indicado en la mayoría de las

intoxicaciones, aunque hayan pasado hasta 18 horas tras la ingestión, ya que muchas

sustancias retardan el vaciamiento gástrico. Está contraindicado en el caso de lesiones

por cáusticos por peligro de perforación iatrogénica. En caso de intoxicaciones por

hidrocarburos y disolventes, así como en los casos de bajo nivel de conciencia , es

preciso proteger antes la vía aérea, puesto que la aspiración del toxico puede matar al

paciente.

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Aspiración continua. Está indicada en tóxicos con circulación enterohepática a fin de

evacuar las cantidades que vuelven a ser vertidas por la bilis en el duodeno. En algunos

casos como las intoxicaciones por Paraquat y en fármacos potencialmente mortales de

liberación lenta no accesibles al lavado gástrico por haber transcurrido muchas horas,

está indicado el lavado intestinal total. Se realiza con suero fisiológico templado 1.5-2

l/hora hasta que aparece diarrea acuosa.

Técnicas de reducción de absorción. Es la clásica administración de carbón activo y

sulfato de magnesio. El fundamento consiste en la capacidad de adsorción del carbón

que evita que el tóxico sea absorbido por el intestino. Para facilitar este efecto se

añade sulfato de magnesio como catártico a fin de acelerar el tránsito intestinal. La

dosificación es 50 gramos en 300 ml de agua administrado vía oral o por sonda,

pudiendo repetirse cada 3 o 4 horas. Como efecto secundario se han descrito

pseudooclusion intestinal. Se suele acompañar de sulfato de magnesio que actúa como

catártico a dosis de 30 gramos en 250 ml de agua cada 4 horas, tres dosis como

máximo. Está contraindicado en insuficiencia renal o intoxicación por agentes

nefrotóxicos. Esta demostrada la acción beneficiosa del carbón activado en las

siguientes sustancias: Carbamacepina Ciclosporina Dapsona Dextropropoxifeno

Digoxina Fenilbutazona Fenitoina Fenobarbital Imipramina Isoniacida Meprobamato

Nortryptilina Paracetamol en caso de que no se de N-acetilcisteina como antídoto.

Piroxicam Salicilatos Teofilina Nadolol Valproato. En cambio no es útil en las

intoxicaciones por: Etanol ó Litio.

Igualmente en algunos casos está indicado a la adición de sustancias especiales al

líquido de lavado gástrico que faciliten la neutralización o captación del tóxico. Ello

sucede en el caso de:

Acido oxálico: Gluconato cálcico al 1 %

Bario: Sulfato magnésico

Cianuro: Tiosulfato sódico al 25 %

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Fenol: Agua y aceite de ricino en proporción 2:1

Fósforo: Sulfato de cobre al 0.1 %

Glutetimida: Agua y aceite de ricino en proporción 1:1

Yodo: Almidón 50 gr /litro.

Metonal: Bicarbonato 2 gr /l

Opiáceos: Permanganato potásico 2 gr /l.

Eliminación renal.

La diuresis forzada puede ser alcalina, ácida o neutra. Los tóxicos subsidiarios de estas

modalidades de depuración son:

Diuresis forzada alcalina. Está indicada en intoxicaciones por fenobarbital, salicilatos,

metotrexate y ácido diclorfenoxiacético.

La técnica consiste en lo siguiente:

1ª hora: Glucosado al 5% 1000 ml + 10 mEq de ClK (comprobando previamente los

iones).

Bicarbonato 1/6 molar 500 ml

En las cuatro horas siguientes administrar:

Bicarbonato 1/6 molar 500 ml

Glucosado al 5% 500 ml + 10 mEq de CLK Fisiológico 500 ml + 10 mEq de ClK

Manitol 500 ml + 10 mEq de ClK.

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Diuresis forzada neutra. Está indicada en intoxicaciones por litio, talio, paraquat y

amanita phalloide

Técnica:

1ª hora: Suero glucosalino 1500 ml + ClK (¿)

En las 4 horas siguientes:

Fisiológico 500 + 10 mEq ClK

Glucosado 500 ml + 10 mEq de ClK

Fisiológico + 10 mEq de ClK

Manitol 10 % 500 ml.

Diuresis forzada ácida. Está indicada en intoxicaciones por quinina, quinidina,

fenciclidina, anfetamina y bromo.

Técnica:

1ª hora: Suero glucosado 1500 ml + ClK (¿) y 100 ml de cloruro amónico 1/6 molar

En las cuatro horas siguientes:

Fisiológico 500 ml + 10 mEq de ClK

Glucosado al 5% 500 ml + 10 mEq de ClK

Cloruro amónico 1/6 molar 100 ml

Manitol al 10 % 500 ml + 10 mEq de ClK.

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Eliminación extrarrenal. Se refiere a la hemodiálisis, hemoperfusión, plasmaféresis y

exanguinotransfusión. Son técnicas de cuidados intensivos o nefrología que requieren

el ingreso del paciente en otras áreas hospitalarias. Están indicadas en casos muy

severos con mala evolución pese al tratamiento anteriormente indicado. Los tóxicos

que admiten eliminación extrarrenal son:

Aluminio

Amanita phaloides

Aminoglucósidos

Amoniaco

Ampicilina

Anfetaminas

Arsénico

Azatioprine

Barbitúricos

Boratos

Bromuros

Carbenicilina

Cefalosporinas

Ciclofosfamida

Cimetidina

Cisplatino

Citratos

Cloranfenicol

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Cromatos

Diazóxido

Acido diclorfenoxiacético

Digitoxina

Disopiramida

Difenhidramina

Etambutol

Etanol

Etilclorvinol

Etilenglicol

Fenobarbital

Fósforo

Glutetimida

Hemólisis tóxica

IMAO

Imipramina

Yodo

Isoniazida

Isopropanol

Litio

L-tiroxina

Magnesio.

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ANTIDOTOS.

Son intoxicaciones con antídoto especifico las siguientes:

Acido sulfhídrico (Oxígeno, nitrito de amilo, nitrito sódico)

Amanita Phalloides (Acido tioctico)

Aminocaproico (Heparina)

Anticolinérgicos (Fisostigmina)

Antimonio (Dimercaprol)

Arsénico (Dimercaprol)

Benzodiacepinas (Flumazenilo)

Betabloqueantes (Glucagón)

Betamiméticos (Propanolol)

Bismuto (Dimercaprol)

Bromuros (Suero salino isotónico)

Calcioantagonistas (Gluconato cálcico)

Cadmio (EDTA)

Carbamatos (Atropina)

Cianuro (Edetato cobáltico, tiosulfato sódico, vit B12)

Cobre (Penicilamina, EDTA)

Cinc (Penicilamina, EDTA)

Dicumarinas (Vitamina K)

Digoxina (Anticuerpos antidigital)

Etilenglicol (Etanol)

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Fluoruros (Glucobionato calcico)

Formaldehido (Carbonato amónico)

Heparina (Sulfato de protamina)

Hierro (Deferoxiamina)

Insecticidas organofosforados (Pralidoxima, atropina)

Isoniacida (Vit B6)

Magnesio (Glucobionato de cálcio)

Mercurio (Penicilamina, dimercaprol)

Metanol (Etanol)

Metotrexato (Folinato calcico)

Monóxido de carbono (Oxígeno hiperbárico)

Opiáceos (Naloxone)

Oro (Penicilamina, dimercaprol)

Oxalatos (Glucobionato calcico)

Paracetamol (N-acetilcisteina)

Paraquat (Tierra de Fuller)

Pirimetamina (Folinato calcico)

Plata (Cloruro sódico)

Plomo (EDTA, dimercaprol, d-Penicilamina)

Talio (Azul de Prusia)

Tóxicos metahemoglobinizantes (Azul de metileno)

Trimetopim ( Folinato calcico)

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Verapamilo (Glucagón)

Zolpidem (Flumazenilo)

Tratamiento de sostén.

Consiste en la vigilancia del nivel de:

Consciencia.

Equilibrio hidroelectrolítico

Aparición de posibles complicaciones

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Bibliografía

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atención primaria: revisión de guías clínicas. Adicciones, 2004; vol.16 núm. 3; Pags.

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Sección para Profesionales.

http://www.pnsd.msssi.gob.es/profesionales/introduccion/home.htm

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