2015 udape evaluacion bonojuanaazurduy
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Evaluación de impacto del Programa Juana AzurduyTRANSCRIPT
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Evaluacin de Impacto del Programa de Salud Materno Infantil
Bono Juana Azurduy
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Autoridades Responsables:
Mara Flix Delgadillo Camacho Directora General Ejecutiva de UDAPE
Roland Pardo SaraviaSubdirector de Poltica Social de UDAPE
Ttulo original: Evaluacin de Impacto del Programa de Salud Materno Infantil Bono Juana Azurduy
Autores1:
Cecilia Vidal Fuertes, UDAPESebastin Martnez, BID Pablo Celhay, Consultor externoSdenka Claros Gmez, UDAPE
Primera edicin: Mayo de 2015
Depsito Legal: 4-1-1965-15
Diagramacin: David Paz Fernndez
Impresin: Experto Grfico
Unidad de Anlisis de Polticas Sociales y Econmicas (UDAPE) Palacio de Comunicaciones, Piso 18Av. Mariscal Santa Cruz, La Paz, BoliviaTelfonos: (+591) 2 -2375512, 2374628 Fax: (+591) 2-2372333Correo electrnico: [email protected]: www.udape.gob.boCasilla postal: 12087, La Paz
La elaboracin e impresin de este documento ha sido posible gracias al apoyo tcnico y financiero del Banco Interamericano de Desarrollo y del Banco Mundial.
Hecho e impreso en Bolivia
1. Los anlisis, resultados e interpretaciones de la presente investigacin son la opinin de los autores y no reflejan necesariamente el punto de vista del Banco Interamericano de Desarrollo, sus Directores Ejecutivos, ni los pases que representan.
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ndicePresentacin .................................................................................................................. 7
Agradecimientos ............................................................................................................ 9
Resumen ejecutivo ........................................................................................................13
1. Introduccin ............................................................................................................25
2. Antecedentes: Marco conceptual y contexto nacional ..............................................302.1. Por qu invertir en la primera etapa de la vida? ............................................302.2. Fundamentos econmicos de las transferencias monetarias condicionadas ....32
2.2.1. Instrumento de redistribucin y eficiencia ................................................ 332.2.2. Incentivo a la acumulacin de capital humano .......................................... 33
2.3. Los programas de transferencias monetarias condicionadas (PTMC) enel marco de las polticas de proteccin social ..................................................35
2.4. Marco de implementacin en el contexto boliviano: la poltica deproteccin social y desarrollo integral comunitario (PPS-DIC) .........................40
2.5. Contexto de salud materno infantil en Bolivia previo al BJA ............................412.5.1. Salud y nutricin materno infantil .............................................................. 412.5.2. Cobertura de los servicios de salud materno infantil ................................. 43
3. El programa Bono Juana Azurduy .............................................................................473.1. Principales caractersticas: objetivos, cobertura y beneficios ..........................473.2. Teora de cambio del BJA ................................................................................483.3. Implementacin del BJA .................................................................................50
3.3.1. Inscripcin de los beneficiarios .................................................................. 513.3.2. Control de corresponsabilidades ................................................................ 523.3.3. Proceso de pago ......................................................................................... 523.3.4. Ejecucin presupuestaria y financiamiento ............................................... 55
4. Estrategias empricas para la estimacin del impacto ...............................................594.1. Efectos fijos ....................................................................................................60
4.1.1. Teora y estimacin .................................................................................... 604.1.2. Aplicacin al BJA ......................................................................................... 62
4.2. Regresin Discontinua (RD) .............................................................................644.2.1 .Teora y estimacin .................................................................................... 644.2.2 .Pruebas de validez y robustez .................................................................... 674.2.3 .Aplicacin al BJA ......................................................................................... 68
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5. Los datos ..................................................................................................................715.1. La Encuesta de Evaluacin de Salud y Nutricin 2012 ......................................71
5.1.1. Anlisis de poder y diseo de la muestra ................................................... 725.1.2. Cuestionarios ............................................................................................. 735.1.3. Implementacin de la encuesta y muestra final de evaluacin ................. 75
5.2. Indicadores de evaluacin ..............................................................................775.3. Las submuestras de evaluacin .......................................................................79
5.3.1 .Muestra de evaluacin para Mtodo de Efectos Fijos ............................... 795.3.2 .Muestra de evaluacin para el mtodo de Regresin Discontinua ............ 81
6. Resultados de participacin en el BJA.......................................................................856.1. Conocimiento del BJA .....................................................................................856.2. Coberturas de Participacin en el BJA .............................................................876.3. Barreras de Participacin ................................................................................92
6.3.1. Barreras de Participacin de las Mujeres en el BJA .................................... 926.3.2. Barreras de Participacin de los Nios en el BJA........................................ 95
6.4. Uso de las transferencias monetarias ............................................................1007. Impactos del BJA en salud materna y del recin nacido ..........................................105
7.1. Impactos en el uso de servicios de salud de mujeres embarazadas ...............1057.2. Impactos en la salud del recin nacido ..........................................................108
8. Impactos del BJA en salud y nutricin infantil .........................................................1108.1. Impactos en el uso de servicios de salud infantil:
Controles Integrales de Salud (CIS) ...............................................................1108.2. Impactos intermedios en vacunacin y prcticas de nutricin .......................1128.3. Impactos finales en nutricin infantil: Desnutricin y Anemia .......................113
9. Impactos del BJA en mortalidad y tamao de cohortes poblacionales ....................1159.1. Impactos en mortalidad: tasa de nacidos muertos ........................................115
9.1.1. Datos y estimacin ................................................................................... 1159.1.2. Resultados ................................................................................................ 119
9.2. Impacto en tamaos de poblacin infantil ....................................................1209.2.1. Teora y estimacin .................................................................................. 1209.2.2. Resultados ................................................................................................ 124
10. Costo Efectividad del BJA .......................................................................................12910.1. Identificacin de los costos del BJA ................................................................13010.2. Identificacin de los beneficios del BJA ..........................................................13310.3. Anlisis de Costo Efectividad .........................................................................134
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11. Discusin y conclusiones ........................................................................................141Referencias ..................................................................................................................144Anexo I ........................................................................................................................149Anexo II .......................................................................................................................172
ndice de FigurasFigura 2.1: Tasa de retorno para la inversin en capital humano en nios degrupos vulnerables ...................................................................................................................... 32Figura 2.2: Funcin de la demanda de inversin en capital humano: caso de educacin ........... 35Figura 2.3: Componentes de la Proteccin Social e Instrumentos de la ProteccinSocial No Contributiva ................................................................................................................. 37Figura 2.4: Estrategias de la poltica de proteccin social no contributiva yprogramas relacionados .............................................................................................................. 41Figura 2.5: Evolucin de la tasas de mortalidad neonatal, infantil y de la niez, antes del BJA .. 42Figura 2.6: Evolucin de la prevalencia de desnutricin en menores de 3 aos, antes del BJA .. 43Figura 3.1: Teora de cambio de PTMC en salud materna y neonatal ......................................... 49Figura 3.2: Evolucin de inscripciones, corresponsabilidades y cobros del BJA .......................... 54Figura 3.3: Montos ejecutados por el BJA segn concepto ......................................................... 55Figura 3.4: Composicin de la ejecucin total del BJA por fuente de financiamiento................. 56Figura 6.1: Conocimiento del Bono Juana Azurduy en mujeres de 14 a 49 aos ........................ 85Figura 6.2: Por qu medio se ha enterado del Bono Juana Azurduy? ....................................... 86Figura 6.3: Conocimiento correcto del lugar de inscripcin y lugar de cobro del BJA ................. 86Figura 6.4: Conocimiento correcto del monto de los beneficios del BJA..................................... 87Figura 6.5: Tasas de inscripcin de embarazos, segn ao de embarazo .................................... 89Figura 6.6: Tasas de inscripcin de nios(as), segn ao de nacimiento .................................... 89Figura 6.7: Tasas de Inscripcin por perfil socioeconmico ........................................................ 90Figura 6.8: Distribucin de inscritos por perfil socioeconmico ................................................. 91Figura 6.9: Razones de no inscripcin de las mujeres embarazadas al BJA ................................. 92Figura 6.10: Mayores dificultades en la inscripcin de la mujer embarazada al BJA ................... 93Figura 6.11: En algn momento dej de hacerse los controles de salud quele correspondan? ........................................................................................................................ 94Figura 6.12: Por qu no se realiz estos controles? ................................................................... 95Figura 6.13: Cobr todos los controles de salud realizados? ..................................................... 95Figura 6.14: Razones de no inscripcin de nios(as) al BJA ......................................................... 96Figura 6.15: Mayores dificultades para la inscripcin del nio(a) al BJA ..................................... 97Figura 6.16: En algn momento dej de llevarle a los controles que le correspondan? .......... 97Figura 6.17: Por qu no se realiz estos controles? ................................................................... 98Figura 6.18: Cobr todos los controles de salud realizados al nio(a)? ..................................... 99
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Figura 6.19: Uso de las transferencias monetarias por controles prenatales ............................ 101Figura 6.20: Uso de las transferencias monetarias por CIS del nio(a) ..................................... 102Figura 9.1: Tasa de nacidos muertos por ao para municipios por debajo ypor encima de la mediana de la tasa de inscripcin del ao 2009 ............................................ 119Figura 9.2: Tamaos de cohorte de poblacin infantil para municipios en el decilms bajo y ms alto de la tasa de inscripcin del ao 2009 ...................................................... 123
ndice de TablasTabla 2.1: Evidencia del impacto de los PTMC en Amrica Latina y el Caribe ............................. 38Tabla 2.2: Indicadores de cobertura y uso de servicios de salud materno infantilantes del BJA ............................................................................................................................... 44Tabla 3.1: Esquema de corresponsabilidades y beneficios del BJA ............................................. 48Tabla 3.2: Teora de cambio del Programa BJA ............................................................................ 50Tabla 5.1: Distribucin de la muestra a seleccionar segn estratos ............................................ 72Tabla 5.2: Clculos de poder para la muestra prevista, utilizando el indicador de desnutricin crnica ......................................................................................................................................... 73Tabla 5.3: Contenido de la ESNUT 2012 ...................................................................................... 74Tabla 5.4: Descripcin de la implementacin de la ESNUT 2012 ................................................. 77Tabla 5.5: Indicadores seleccionados para el anlisis de impacto ............................................... 78Tabla 5.6A: Estadsticas Descriptivas ........................................................................................... 80Tabla 6.1: Relacin de las transferencias del BJA y el consumo del hogar porPerfil Socioeconmico ................................................................................................................. 91Tabla 6.2: Resumen de caractersticas de participacin en el BJA ............................................. 100Tabla 7.1A: Impactos en uso de servicios de salud materna (prenatal) .................................... 107Tabla 7.2: Impacto del BJA en indicadores de salud neonatal ................................................... 109Tabla 8.1: Impactos en uso de servicios de salud de los nios menores de 24 meses .............. 111Tabla 8.2: Impactos del BJA en vacunacin y prcticas nutricionales ........................................ 113Tabla 8.3: Impactos del BJA en el estado de nutricin de los nios .......................................... 114Tabla 9.1: Impactos del BJA en la tasa de supervivencia en el parto(muertes x 1.000 n.v.) ................................................................................................................ 120Tabla 9.2: Impactos del BJA en el tamao de poblacin infantil ............................................... 126Tabla 10.1: Costo efectividad del BJA ........................................................................................ 136
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Evaluacin del Impacto de Programa de Salud Materno Infantil Bono Juana Azurduy
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Presentacin
Contar con evidencia slida que sustente las polticas pblicas es actualmente de gran
importancia para la gestin pblica. Parte crucial de esta evidencia la generan las evaluaciones
de impacto, ya que stas miden las relaciones causales entre los bienes y servicios que
otorgan los programas pblicos, en particular los sociales, y los objetivos de desarrollo a los
que estn orientados. As, desde la perspectiva de la gestin pblica, la informacin que se
genera de las evaluaciones de impacto es relevante para lograr al menos tres objetivos de
inters. El primero es medir los efectos atribuibles netos de los programas y evidenciar sus
impactos en la poblacin beneficiaria; el segundo, mejorar la efectividad de los programas
realizando ajustes o rediseos a partir de los hallazgos de las evaluaciones; y el tercero,
proporcionar informacin para definir si los programas son costo-efectivos.
En cumplimiento a lo establecido desde su creacin, este informe presenta los resultados
de la evaluacin de impacto del programa de proteccin social Bono Juana Azurduy. En l
se evala el desempeo del programa en el cuplimiento de sus objetivos prioritarios de
incentivar el uso de servicios preventivos de salud materno infantil y finalmente, a travs de
ello, de mejorar las condiciones de salud y nutricin de mujeres embarazadas y nias y nios
menores de dos aos.
Para el anlisis, la evaluacin de impacto del BJA hizo uso de metodologas rigurosas de
estimacin de impacto, emplendose principalmente los datos recolectados a nivel nacional
en la Encuesta de Evaluacin de Salud y Nutricin 2012. Este estudio constituye, por tanto,
un buen ejemplo de inversin en informacin y en anlisis cientficos, desde el inicio, con el
fin de rendir cuentas a la poblacin y de tomar las mejores decisiones para avanzar hacia el
logro de nuestras metas de desarrollo.
Ren Orellana Halkyer Mara Flix Delgadillo Camacho Ministro de Planificacin del Desarrollo Directora General Ejecutiva de UDAPE
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Evaluacin del Impacto de Programa de Salud Materno Infantil Bono Juana Azurduy
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Agradecimientos
El presente estudio ha sido posible gracias al apoyo de diferentes personas e instituciones.
Nuestro agradecimiento especial a Viviana Caro Hinojosa, ex Ministra de Planificacin del
Desarrollo, quien impuls la realizacin de este estudio; a Mara Flix Delgadillo Camacho
y Roland Pardo Saravia, Directora Ejecutiva y Subdirector de Poltica Social de UDAPE,
respectivamente, quienes acompaaron y supervisaron su elaboracin.
Agradecemos especialmente al Banco Interamericano de Desarrollo y al Banco Mundial
por el apoyo tcnico brindado durante el diseo y elaboracin de este estudio, en particular
a Julia Johannsen, Jefe de Proyecto del BID, y a Gastn Blanco, Gerente de Proyecto del
Banco Mundial. Un reconocimiento muy especial a Isabel Dvalos, ex Coordinadora Nacional
del Bono Juana Azurduy y a todo su equipo tcnico, quienes acompaaron y facilitaron
informacin relevante para alimentar los anlisis que se presentan.
Deseamos extender nuestro reconocimiento al equipo tcnico de diseo de la ESNUT
2012, conformado por funcionarios de UDAPE, CT-CONAN, Programa BJA y Proyecto APL-
III, por su trabajo y dedicacin en el diseo de la encuesta. A las empresas e instituciones
a cargo del levantamiento de los datos, en particular, la Universidad Privada de Bolivia y el
Consorcio conformado por el Consejo de Salud Rural Andino, Ruiz Mier y Centro de Estudios
y Proyectos, y as tambin a la empresa encargada de la supervisin y control de calidad
externos, Sistemas Integrales.
Finalmente, se agradecen los aportes y comentarios recibidos de Sebastin Galiani,
Gastn Gertner, Julia Johannsen, Gastn Blanco, Rolando Gonzlez y Joel Mendizbal, as
como de los participantes en el seminario de la Escuela de Polticas Pblicas de la Universidad
de Chicago y en los talleres internos de difusin de resultados preliminares, tanto en UDAPE
como en el BID.
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Resumen ejecutivo
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Evaluacin del Impacto de Programa de Salud Materno Infantil Bono Juana Azurduy
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Resumen ejecutivoIntroduccin
Las inversiones tempranas en la vida
son la base para una vida saludable y
productiva. En la gama de opciones de
poltica pblica para invertir en la niez se
encuentran los incentivos a la demanda
de servicios sociales que promueven la
inversin en capital humano. En este
marco, el programa de Salud Materno
Infantil Bono Juana Azurduy (BJA) busca
generar oportunidades y activos sociales
fomentando la utilizacin de servicios de
salud materno infantiles establecidos en
los protocolos de atencin para la mujer
gestante y los nios menores de 2 aos,
contribuyendo as a mejorar la salud de
esta poblacin.
El BJA es un programa de
transferencias condicionadas, o con
corresponsabilidad, que forma parte de la
poltica de proteccin social y desarrollo
integral comunitario, PPSyDIC. El programa
fue establecido mediante D.S. N 066
de fecha 3 de abril de 2009, iniciando
operaciones ese mismo mes a nivel
nacional.
El BJA entrega transferencias
monetarias a mujeres embarazadas y
madres o cuidadoras(es) de nias y nios
menores de 2 aos a cambio del uso de
servicios preventivos de salud durante el
embarazo, del parto atendido por personal
de salud calificado y del cumplimiento de
los controles de salud de las nias y nios. A
travs de ello se busca mejorar la deteccin
y tratamiento oportuno de condiciones de
salud y nutricin en las mujeres gestantes y
nias y nios pequeos.
Pueden participar en el programa
todas las mujeres embarazadas y nias
y nios menores de 2 aos que no cuentan
con la cobertura de la seguridad social,
debiendo stos estar inscritos al programa
antes de cumplir los 12 meses de edad.
La oferta de los servicios de salud est
garantizada sin costo para el usuario por la
Ley de Prestaciones de Servicios de Salud
Integral en todo el subsistema de salud
pblico e instituciones de convenio.
El programa realiza un pago por
servicio de salud recibido, de acuerdo al siguiente esquema:
Esquema de corresponsabilidades y beneficios
Corresponsabilidad Nmero mximo
Monto(Bs c/u)
Total mximo(Bs)
Control prenatal 4 50 200
Parto institucional + un control posnatal
1 120 120
Controles integrales de salud 12 125 1.500
Total rgimen com-pleto (33 meses)
1.820
1
2
3
4
5
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Evaluacin del Impacto de Programa de Salud Materno Infantil Bono Juana Azurduy
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Participacin en el Programa
39,9% 32,8% 35,0%
24,5%
40,2% 31,0%
36,0%
22,8%
0%
20%
40%
60%
80%
2009 2010 2011 2012
Tasa de inscripcin de embarazos, segn ao de embarazo
Registros del BJA ESNUT2012
37,4% 47,3% 44,1%
48,6% 45,8%
45,2%
56,7% 52,0% 55,1%
0%
20%
40%
60%
80%
2008 2009 2010 2011 2012
Tasa de inscripcin de nios (as), segn ao de nacimiento (mayores de 12 meses al momento de la encuesta)
Registros del BJA ESNUT2012
informadas a travs de la TV, mientras
que en el rea rural el principal medio de
comunicacin fue la informacin recibida
directamente en los establecimientos de
salud (52,5%).
A pesar del amplio conocimiento
general del programa, desde su inicio
el BJA ha logrado inscribir al 34,0% de las
mujeres embarazadas y al 49,5% de los
nios menores de 1 ao. Ms an, como se
observa en la siguiente figura, la tendencia
temporal de las tasas de inscripcin
de mujeres embarazadas ha sido
decreciente, mientras que la inscripcin
de nios aumenta en el primer ao y luego
permanece relativamente estable. Por otro
lado, los datos de la ESNUT 2012 revelan
una posible subestimacin de las tasa de
inscripcin de nios que se obtienen de los
registros administrativos.
Segn los registros administrativos
del programa, desde su inicio hasta
diciembre de 2013, el BJA inscribi a
aproximadamente 420 mil mujeres
embarazadas y 630 mil nias y nios,
con una inversin acumulada de Bs725,6
millones, de los cuales 75,6% correspondi
a transferencias directas, 6,5% a gastos
administrativos y 17,9% a pagos por la
contratacin de mdicos comunitarios de
apoyo a la operacin del programa.
De acuerdo a la Encuesta de
Evaluacin de Salud y Nutricin 2012
(ESNUT 2012), 13,1% de mujeres en edad
reproductiva no ha escuchado del Bono
Juana Azurduy. El desconocimiento del
programa es ligeramente mayor en las
reas rurales (18,1%) que en las urbanas
(10,9%). De las mujeres que conocen el
programa en el rea urbana, 57,4% fueron
6
7
8
Tasas de Participacin en el Programa
Fuente: ESNUT 2012, registros administrativos del programa BJA y proyecciones de poblacin del MS.
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Evaluacin del Impacto de Programa de Salud Materno Infantil Bono Juana Azurduy
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Segn las entrevistadas, en el rea
rural, las principales barreras para la
inscripcin durante el embarazo fueron
la falta de informacin (31,3%), seguido
de problemas con la documentacin
requerida (25,4%). Este ltimo factor
se convirti en la principal barrera para
el caso de la inscripcin de las nias y
nios (43,6%). En las reas urbanas, en
el caso de las mujeres embarazadas, las
principales barreras fueron la falta de
informacin (25,3%) y el tiempo excesivo
requerido por colas y trmites (25,3%). Y
en el caso de la inscripcin de las nias y
nios, principalmente el tiempo en colas y
trmites (28,9%).
En promedio, las mujeres
embarazadas se inscribieron a los 4,5
meses de embarazo. En los nios, la edad
promedio de inscripcin fue 3,5 meses.
Esto implica que las mujeres embarazadas
pierden, en promedio, un control prenatal
pagado por el BJA y 2 controles integrales de
salud para la nia o nio debido a la captura
tarda. En total, el nmero promedio de
controles prenatales realizados con el
programa fue de 2,9 de un mximo de
4; mientras que el nmero promedio de
controles de salud realizados por los nios
fue de 6,6 de un mximo de 12.
Existe una brecha entre la inscripcin
al programa y la recepcin efectiva
del beneficio monetario. El 61,2% de las
mujeres embarazadas y 66,2% de las nias
y nios inscritos realizaron al menos un
cobro. De los 2,9 controles prenatales
realizados con el programa, en promedio
se cobran 2,3; mientras que para los nios,
de los 6,6 controles realizados por nio, se
cobran 4,1 controles.
Segn las beneficiarias del
programa, los recursos transferidos
por concepto de controles prenatales se
utilizaron principalmente en la compra
de alimentos (39,4%), ropa o calzados
(20,0%), paales (17,6%) y leche (14,0%).
Similarmente, los pagos por controles de
salud de los nios se utilizaron en leche
(26,7%), alimentos (22,8%), ropa o calzados
(21,7%) y paales (20,0%).
9
1012
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Evaluacin del Impacto de Programa de Salud Materno Infantil Bono Juana Azurduy
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Resumen de caractersticas de participacin en el BJA
Indicador Nacional Urbano Rural
Mujeres embarazadas:
% de mujeres en edad frtil que conocen el BJA 86,9 89,1 81,9
% de mujeres que ha tenido un hijo en los ltimos 5 aos y conoce el BJA 93,4 94,5 91,0
% de embarazos inscritos en el BJA 34,0 32,6 36,3
Mes de embarazo promedio al momento de la inscripcin 4,5 4,2 4,8
% de embarazos inscritos por los que se realiz al menos un cobro 61,2 63,0 58,7
Nmero promedio de controles prenatales realizados con el BJA 2,9 2,9 3,1
Nmero promedio de controles prenatales cobrados 2,3 2,4 2,1
% de mujeres que reporta dificultad en la inscripcin al BJA 16,2 20,9 9,4
% de mujeres que reporta dificultad en el cobro 16,6 20,6 10,4
Nios:
% de nios inscritos en el BJA 49,5 44,5 57,3
Edad promedio de inscripcin en meses 3,5 3,6 3,4
% de nios inscritos por los que se realiz al menos un cobro 66,2 68,4 63,4
Nmero promedio de controles de crecimiento realizados con el BJA 6,6 6,2 7,1
Nmero promedio de controles de crecimiento cobrados 4,1 4,3 3,8
% que reporta dificultad en la inscripcin del nio 16,3 20,4 11,3
% que reporta dificultad en el cobro 18,9 24,4 11,5
Fuente: Encuesta de Evaluacin de Salud y Nutricin 2012, UDAPE y Ministerio de Salud.
Impactos del Programa
2. Para controlar por la seleccin no aleatoria al tratamiento, se estiman modelos de efectos fijos de hermanos que comparan la diferencia en los resultados entre embarazos o nios tratados y no tratados de la misma madre, eliminando de esta forma, los sesgos por las caractersticas fijas no observadas particulares a la madre (preferencias de salud, etc.). Para algunos indicadores fue posible complementar los anlisis de efectos fijos con modelos de regresin discontinua. Cabe resaltar que los impactos estimados son efectos locales de tratamiento (LATE).
La evaluacin de impacto del BJA
busca estimar el efecto causal del
programa sobre la salud y nutricin de
la poblacin atendida. La estrategia de
identificacin de impactos controla por
caractersticas constantes en el tiempo que
varan entre beneficiarios y no beneficiarios
del programa, y por factores que cambian
en el tiempo pero que afectan de igual
manera a ambos grupos2.
Impactos del BJA en Salud Materna y Neonatal
Los resultados de uso de servicios de
salud directamente incentivados por
1314
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Evaluacin del Impacto de Programa de Salud Materno Infantil Bono Juana Azurduy
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el programa son: i) controles prenatales, ii)
parto institucional y control posparto, iii)
controles integrales de salud del nio.
El estudio muestra que el programa
tuvo un impacto de 8,0 puntos
porcentuales sobre la probabilidad de
captura temprana del embarazo, definida
como la realizacin del primer control antes
de la semana veinte. Con un promedio
de 74,7% de embarazos capturados antes
de la semana 20 en el grupo de control,
este impacto del BJA representa un efecto
relativo de 11% en el incremento de la
probabilidad de captura temprana.
Asociado a este resultado, los anlisis
muestran que el programa redujo la
semana promedio de gestacin en la que
se realiza el primer control prenatal en 2,3
semanas.
En cuanto a la cobertura del control
prenatal, la evaluacin indica que el BJA
increment la probabilidad de realizar al
menos un control prenatal en 6 puntos porcentuales, y la probabilidad de cumplir
con al menos 4 controles prenatales en
10,3 puntos porcentuales.
Si bien no se observan impactos
significativos en el indicador de parto
institucional a nivel nacional, en el rea
rural, donde solamente el 35% de los partos
en la muestra son atendidos por personal
de salud calificado y realizan a su vez el
primer control posparto, el BJA gener
un impacto positivo y significativo de 4,9
puntos porcentuales en la probabilidad
conjunta de tener un parto institucional y
realizar el primer control posparto.
82,7 84,2
46,3
74,7 73,9
43,9 11,3
13,7
0
4
8
12
16
20
0
20
40
60
80
100
Prob. CapturaTemprana
Prob. 4 controlespre natales
Prob. PartoInstitucional y
control posparto
Semana degestacin primercontrol prenatal
Nm
ero
Porc
enta
je
Con BJA Sin BJA
0,080*** 0,103*** 0,024 -2,305***
17
15
16
Impactos en uso de servicios de salud materna
Nota: * Impacto estadsticamente significativo al 90% de confianza, ** Impacto estadsticamente significativo al 95% de confianza, *** Impacto estadsticamente significativo al 99% de confianza.
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Evaluacin del Impacto de Programa de Salud Materno Infantil Bono Juana Azurduy
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Al promover la captura temprana
de mujeres embarazadas y el
cumplimiento de los cuatro controles
prenatales, el programa puede incidir en
la deteccin y tratamiento temprano de
condiciones de riesgo en el embarazo, mayor
consejera y en otros comportamientos
positivos de la mujer embarazada,
resultando en embarazos de menor riesgo
y nios ms saludables al nacer. El indicador
proxy de dotacin inicial de salud en el
nacimiento es el peso al nacer. El estudio
muestra que, en el mbito nacional, el
BJA no tuvo un impacto en la probabilidad
de nacer con bajo peso (por debajo de
2.500 gr.); sin embargo, se evidenci un
impacto de 8,3 puntos porcentuales en
Impactos en indicadores de salud neonatal
96,9
4,4
97,0
8,6
3.290,9 3.295,7
3.000
3.100
3.200
3.300
3.400
3.500
0
20
40
60
80
100
Prob. Vacuna BCG Prob. Bajo Peso(
-
Evaluacin del Impacto de Programa de Salud Materno Infantil Bono Juana Azurduy
19
los establecimientos de salud. En efecto,
el anlisis de impacto muestra que el
programa increment en 11,7 puntos
porcentuales la probabilidad de contar
con la vacuna contra la fiebre amarilla; en
11,3 puntos porcentuales la probabilidad
de inmunizacin con la vacuna SRP contra
el sarampin, rubeola y paperas; y en 12 puntos porcentuales la probabilidad de
contar con el esquema bsico completo de
inmunizacin.
La evidencia sugiere que el BJA
tambin gener un aumento en
la probabilidad de consumo de Chispitas
nutricionales de 10,8 puntos porcentuales
respecto al grupo de control. Finalmente,
en cuanto a posibles cambios de
comportamiento en prcticas de nutricin
como el caso de lactancia materna, los
resultados no muestran ningn efecto
significativo del programa en la probabilidad
de lactancia materna exclusiva hasta los
seis meses de edad.
Impactos del BJA en Salud y Nutricin Infantil
Entre los resultados de impacto
relacionados a la salud de la nia o
nio se encuentran los indicadores directos
de uso de servicios de salud, en particular,
los controles integrales de salud. El BJA
tuvo un impacto positivo en el nmero de
controles integrales de salud realizados por
los nios de 0 a 23 meses, de una magnitud
de 1,1 visitas adicionales a 3,6 visitas adicionales, dependiendo si el indicador
se construy en base al autoreporte de
la madre o al Carnet de Salud Infantil3. Cabe destacar que los efectos provienen
principalmente de un incremento en las
visitas durante el periodo de 6 a 24 meses.
El mayor nmero de controles de
salud incentivados por el BJA puede
conducir a mejoras en los indicadores
asociados a los servicios de control de nio
sano, como son las vacunas, consejera en
hbitos de salud y nutricin o el acceso a
suplementos nutricionales disponibles en
3. El nmero de controles de salud se recolecta en la ESNUT 2012 mediante el auto-reporte de la madre y del Carnet de Salud Infantil (CSI) para aquellos nios que lo tienen disponible al momento de la encuesta. Ambas mediciones cuentan con limitaciones particulares. La medicin auto-reportada podra sufrir de amplio error de medicin al tratarse de visitas realizadas hace ms de 18 meses y para los hermanos mayores con aun mayor distancia en el tiempo. Por otro lado, el reporte de las tarjetas de salud, aunque represente un dato ms verdico, podra generar una muestra auto-seleccionada de hogares si el Programa impacta sobre la probabilidad de contar con una tarjeta de salud.
20
21
22
-
Evaluacin del Impacto de Programa de Salud Materno Infantil Bono Juana Azurduy
20
13,8
9,2
12,1
9,3
12,8
8,1 8,5 5,8
02468
101214161820
0-23 meses 6-23 meses 0-23 meses 6-23 meses
N de controles (Autoreporte) N de controles (CSI)
Nm
ero
Con BJA Sin BJA
3,483***1,014** 1,152*** 3,619***
83,8 83,5
68,2 56,6
83,7 71,5
57,4 59,2
0
20
40
60
80
100
Prob. Vacuna SRP Prob. Inmunizacincompleta
Prob. ConsumoChispitas
Prob. Lactanciaexclusiva
Porc
enta
je
Con BJA Sin BJA
0,113*** 0,120*** 0,108*** -0,026
13,8
9,2
12,1
9,3
12,8
8,1 8,5 5,8
02468
101214161820
0-23 meses 6-23 meses 0-23 meses 6-23 meses
N de controles (Autoreporte) N de controles (CSI)
Nm
ero
Con BJA Sin BJA
3,483***1,014** 1,152*** 3,619***
83,8 83,5
68,2 56,6
83,7 71,5
57,4 59,2
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60
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Prob. Vacuna SRP Prob. Inmunizacincompleta
Prob. ConsumoChispitas
Prob. Lactanciaexclusiva
Porc
enta
je
Con BJA Sin BJA
0,113*** 0,120*** 0,108*** -0,026
Impactos en el uso de servicios de salud de los nios
Nota: * Impacto estadsticamente significativo al 90% de confianza, ** Impacto estadsticamente significativo al 95% de confianza, *** Impacto estadsticamente significativo al 99% de confianza.
Nota: * Impacto estadsticamente significativo al 90% de confianza, ** Impacto estadsticamente significativo al 95% de confianza, *** Impacto estadsticamente significativo al 99% de confianza.
Impactos en vacunacin y prcticas nutricionales
-
Evaluacin del Impacto de Programa de Salud Materno Infantil Bono Juana Azurduy
21
puntaje Z por debajo de 2 desviaciones
estndar de la media de referencia. Una
vez se estandariza la variable de talla segn
la edad y sexo del nio, la evaluacin no
encuentra impactos significativos en estos
indicadores, ni en el rea urbana ni en la
rural.
Tambin se evala el impacto del
programa en la probabilidad de
que la nia o nio sufra de anemia leve,
moderada o severa. Los resultados indican
que el BJA redujo en 5,8 puntos porcentuales
la probabilidad de tener anemia en el rea
rural, lo que representa un impacto relativo
de 7,8% respecto al grupo de control. A
nivel nacional, sin embargo, los resultados
no son estadsticamente significativos.
Los resultados anteriores
demuestran que el BJA produjo un
impacto favorable en la utilizacin de los
servicios de salud y resultados asociados. Siguiendo la cadena causal hacia los
impactos en indicadores finales de salud y
nutricin, la evaluacin analiza el impacto
del BJA sobre un conjunto de indicadores
finales de salud y nutricin de los nios,
incluyendo desnutricin crnica y anemia.
Un indicador que resume el estado
de nutricin de los nios es el
indicador antropomtrico de talla para
la edad. El estudio evala el impacto
del programa sobre tres indicadores
relacionados: el puntaje Z de talla para la
edad, talla en centmetros y probabilidad
de desnutricin crnica, definida como
19,3
55,9
21,2
61,6
0
20
40
60
80
100
Prob. DesnutricinCrnica
(z-score
-
Evaluacin del Impacto de Programa de Salud Materno Infantil Bono Juana Azurduy
22
A los casi 7 aos de implementacin,
la evaluacin de impacto del Bono
Juana Azurduy da cuenta de un programa
que ha tenido logros importantes, en
particular en las reas rurales: incremento
en la captura temprana del embarazo,
aumento en las tasas de cobertura del parto
institucional y control posparto, aumento
en el nmero de controles integrales de
salud de los nios y mejoras en indicadores
sanitarios y nutricionales como peso al
Impactos del BJA en Mortalidad y Tamao de Cohortes de Poblacin
Dado que la ESNUT 2012 no
incluye informacin completa
de mortalidad de las nias y nios, los
impactos finales del BJA en mortalidad
fueron estimados utilizando informacin
del resultado del parto (nacido vivo o nacido muerto) contenida en los formularios de produccin de servicios del Sistema Nacional de Informacin en Salud (SNIS), y relacionando esta informacin con las tasas de inscripcin del BJA a nivel municipal. Complementariamente, el estudio incluy un anlisis de efectos fijos con datos agregados a nivel municipal que relaciona las tasas de inscripcin del BJA
con los tamaos de poblacin de nios
menores de cinco aos obtenidos del
Censo de Poblacin y Vivienda 2012.
Los resultados muestran que a
medida que se incrementa la tasa
de inscripcin municipal del BJA, la tasa de
nacidos muertos en el municipio, definida
como el nmero de nacidos muertos por
cada 1.000 nacidos vivos, se reduce, an
despus de controlar por efectos fijos
temporales y de municipio.
Por su parte, los resultados del anlisis con datos del Censo 2012
muestran que el programa tuvo un efecto
positivo en el tamao de la poblacin de
nios en la edad del tratamiento. Este
aumento podra explicarse por reducciones
en mortalidad, aumentos en fertilidad o
por efectos de migracin; sin embargo, a
la luz de los resultados encontrados con
los datos de la ESNUT 2012 y del SNIS, se
argumenta que el camino ms probable
fue la reduccin en mortalidad.
27
28
29 Consideraciones Finales
nacer, anemia e indicadores relacionados a
la mortalidad antes del nacimiento.
Los impactos sealados en el
estudio sugieren que el BJA ha
sido un modelo de incentivos efectivo para
incrementar el uso de los servicios de salud.
Los resultados muestran que el programa
incentiv el uso de los servicios de salud
materna, lo que a su vez repercuti en
la dotacin inicial de salud de los nios,
reduciendo la probabilidad de bajo peso al
nacer en reas urbanas.
30
26
-
Evaluacin del Impacto de Programa de Salud Materno Infantil Bono Juana Azurduy
23
31
32
33
Respecto al periodo posnatal, el BJA
increment el nmero de controles
integrales de salud de las nias y nios
menores de dos aos, as como de algunos
servicios asociados a estos controles. Si
bien el estudio no encontr impactos
significativos en los indicadores finales de
nutricin de los nios, como desnutricin
crnica, s se evidencia un impacto positivo
en reduccin de la prevalencia de anemia.
El anlisis de costo-efectividad
del programa muestra que, segn
criterios estndar para intervenciones en
salud que utiliza la medicin de Aos de
Vida Ajustados por Discapacidad o DALYs
evitados como indicador de efectividad, el
BJA ha sido altamente costo-efectivo, tanto
en los servicios de salud materna como en
los de salud infantil.
Los resultados de la evaluacin
pueden ser utilizados para
potencializar el mecanismo de
transferencias mediante mejoras en los
procesos operativos y tambin a travs de
la optimizacin del modelo de incentivos.
El estudio provee evidencia slida para
informar estas mejoras.
-
Antecedentes
-
Evaluacin del Impacto de Programa de Salud Materno Infantil Bono Juana Azurduy
27
1. Introduccin
Durante las ltimas dcadas en Bolivia se han evidenciado importantes avances en el estado
de salud y nutricin de la poblacin, en particular de las madres y nios menores de 5 aos.
Sin embargo, la mortalidad infantil y de la niez permanecen an entre las ms altas de la
regin, con niveles de 50 y 63 muertes por cada mil nacimientos, respectivamente (ENDSA,
2008). En el mbito nutricional, cerca de 3 de cada 10 nios bolivianos sufran de desnutricin
crnica, con tasas an ms elevadas en las reas rurales (ENDSA, 2008).
Los esfuerzos por mejorar la cobertura de servicios de salud, en particular de salud materno
infantil, han sido significativos en las dcadas recientes. Entre estos esfuerzos sobresale
la implementacin del Seguro Universal Materno Infantil (SUMI), el cual a partir de 1997
cubre el acceso gratuito a un paquete de prestaciones para la mujer embarazada y los nios
menores de cinco aos que no cuentan con cobertura de la seguridad social. No obstante,
aun cuando el SUMI garantiza la prestacin gratuita de servicios en los establecimientos de
salud del sistema pblico, las tasas de utilizacin de servicios en atencin del embarazo o
la asistencia del parto por personal calificado de salud permanecan alrededor del 70%, e
incluso en porcentajes menores en el mbito rural (ENDSA, 2008).
Este contexto motiv en aos recientes el diseo e implementacin de programas
basados en resultados y orientados a impulsar la inversin en capital humano a travs de
mecanismos de incentivo a la demanda de servicios sociales. En efecto, a partir de 2006,
el Gobierno de Bolivia inici la implementacin de programas de transferencias monetarias
condicionadas (PTMC) como parte importante de la nueva poltica de proteccin social, cuyo
marco normativo fue aprobado mediante Decreto Supremo N 29246 del 22 de agosto de
2007. Se dio inicio al programa de transferencias condicionadas Bono Juana Azurduy (BJA)
en mayo de 2009 con el objetivo de contribuir a la reduccin de la mortalidad materna e
infantil, as como a la reduccin de la desnutricin crnica en nias y nios menores de 2
aos. El BJA establece una serie de incentivos a la demanda de servicios de salud mediante
el pago de una transferencia monetaria en efectivo condicionada al cumplimiento de un
conjunto de corresponsabilidades en salud y nutricin materno-neonatal e infantil. A travs
-
Evaluacin del Impacto de Programa de Salud Materno Infantil Bono Juana Azurduy
28
de este mecanismo, el programa busca incrementar el uso de servicios de salud y desarrollar
el capital humano, en particular en el mbito de salud y nutricin, de los nios y nias que
estuvieron expuestos al programa en sus dos primeros aos de vida, incluyendo el periodo
del embarazo.
Este informe presenta los resultados de la evaluacin de impacto del programa Bono
Juana Azurduy (BJA). La evaluacin de impacto busca estimar el efecto causal del BJA en un
conjunto de indicadores de salud y nutricin de la poblacin beneficiaria. En particular, el
estudio evala el impacto del BJA en:
1. Resultados de uso de servicios de salud materna y neonatal, incluyendo la atencin
prenatal, la atencin del parto y posparto y la vacunacin con BCG al recin nacido;
2. Resultados finales de salud materna y neonatal como resultado de supervivencia del
parto y peso al nacer;
3. Resultados de uso de servicios de salud infantil, incluyendo controles integrales de
salud y vacunacin.
4. Resultados de prcticas nutricionales del nio como lactancia materna y consumo de
micronutrientes.
5. Indicadores finales de salud y nutricin infantil, medido por puntaje Z de talla para la
edad, probabilidad de desnutricin crnica y anemia. Adicionalmente, se explora los
posibles impactos en tamaos de cohorte y mortalidad en menores de cinco aos.
El anlisis de impacto utiliza principalmente los datos de la Encuesta de Evaluacin de
Salud y Nutricin 2012 (ESNUT 2012) cuyo diseo e implementacin fueron especficamente
orientados a la evaluacin de tres programas nacionales de salud y nutricin, el programa
Bono Juana Azurduy, el programa Multisectorial Desnutricin Cero y el proyecto Aumentar el
Acceso para Reducir Inequidades en Salud (APL-III). La encuesta cubre una muestra de 8.433
hogares en el territorio nacional con representatividad por piso ecolgico y rea de residencia
urbano-rural. Se complementan los datos de la ESNUT 2012 con datos del Censo Nacional de
Poblacin y Vivienda 2012 (CPV 2012) y datos del Servicio Nacional de Informacin en Salud
(SNIS).
Para identificar el impacto causal del programa, el estudio emplea metodologas cuasi-
experimentales (efectos fijos y regresin discontinua). Estos mtodos permiten comparar los
resultados de beneficiarios del BJA con el escenario alternativo de la situacin sin programa
en diferentes sub-poblaciones que se prestan a la aplicacin de cada metodologa.
-
Evaluacin del Impacto de Programa de Salud Materno Infantil Bono Juana Azurduy
29
El presente estudio no est exento de limitaciones. Primero, debido a las alternativas
metodolgicas aplicables en el contexto retrospectivo y cuasi-experimental de la evaluacin,
las estimaciones de impacto que se presentan corresponden a efectos locales; es decir, efectos
vlidos para ciertos sub-grupos de poblacin utilizados para los anlisis. Aunque esto limita
la validez externa de los resultados, en todos los casos posible se presentan los resultados
de diferentes metodologas sobre los mismos indicadores, as prestando credibilidad del
resultado. Segundo, por razones de potencia estadstica y la misma composicin de la
muestra de la ESNUT 2012 conformada por hogares con nios menores a cinco aos que
estn vivos al momento de la encuesta, no permite el anlisis de impacto sobre resultados
de mortalidad neonatal e infantil. Para analizar estos impactos recurrimos al Censo 2012 y al
SNIS para anlisis de impacto a nivel municipal.
El informe est estructurado en 9 secciones. La Seccin II presenta una breve exposicin
del marco terico y conceptual de los programas de transferencias condicionadas y los
mecanismos econmicos por los que se espera que estas transferencias incrementen la
demanda de servicios sociales. La Seccin III describe el programa Bono Juana Azurduy,
incluyendo sus objetivos generales y especficos, cobertura y poblacin objetivo, as como las
caractersticas bsicas de su implementacin. La Seccin IV presenta la estrategia emprica
del estudio, incluyendo las estrategias metodolgicas abordadas para identificar el efecto
causal del programa. La Seccin V describe las fuentes de datos e indicadores utilizadas para
el estudio y presenta estadsticas descriptivas para las submuestras de anlisis. La Seccin VI
describe los principales resultados de participacin en el programa y la Seccin VII describe
los resultados de impacto sobre los indicadores de utilizacin de servicios, salud y nutricin.
De acuerdo a los resultados de impacto observados, la Seccin VIII contiene un anlisis de
costo efectividad que se concentra en los resultados del periodo prenatal. Finalmente, la
Seccin IX concluye con un resumen de los resultados obtenidos y consideraciones finales.
-
Evaluacin del Impacto de Programa de Salud Materno Infantil Bono Juana Azurduy
30
2. Antecedentes: Marco conceptual y contexto nacional
2.1 Por qu invertir en la primera etapa de la vida?
En los primeros aos de vida se sientan las bases para una vida plena y productiva (Behrman
y Rosenzwieg, 2004; Almond et al., 2005; Black et al., 2007 y Naudeau et al., 2010). Nias
y nios sanos, nutridos, educados y protegidos sern, con mayor probabilidad, adultos
saludables y productivos, y por ello, la inversin en la infancia es una condicin indispensable
para un desarrollo econmico y social, equitativo y sostenible.
La importancia de las inversiones en la primera infancia est sustentada por amplia
evidencia. Tanto las ciencias de la salud y del comportamiento como la reciente investigacin
econmica indican que un desarrollo deficiente en la primera etapa de la vida tiene efectos
negativos de largo plazo en la vida adulta de una persona. Por ejemplo, deficiencias en la
salud y la alimentacin de los bebs y nios pequeos pueden limitar el desarrollo de sus
capacidades fsicas y de aprendizaje, con impactos negativos en el crecimiento, rendimiento
escolar y en la capacidad de generacin de ingresos futuros (Alderman et al., 2001; Galler,
1994; Glewwe et al., 2000; Todd et al., 2000). Por otro lado, existe evidencia que da cuenta
de la importancia de las habilidades cognitivas y no cognitivas que se forman temprano en
la vida en explicar las brechas raciales, tnicas y asociadas al entorno familiar en los niveles
de escolaridad y otras dimensiones de xito socioeconmico (Heckman y Carneiro, 2003).
Adems de mejorar las capacidades y potencialidades individuales de una persona en el
futuro, mejores resultados en la infancia temprana generan externalidades sociales positivas,
ya que se traducen tambin en la reduccin y prevencin de problemas sociales como el
embarazo adolescente, la delincuencia juvenil y la violencia social y domstica (ver Heckman
et al., 2006 para un anlisis exhaustivo).
Desde una perspectiva de equidad y justicia social, la inversin equitativa en nios y
nias es imprescindible, dado que todos nacen iguales en derechos y capacidades, y son
las oportunidades desiguales del desarrollo que producen las diferencias futuras en el
bienestar observado del adulto. Desde esta ptica, la inversin en la primera infancia, en
particular aquella orientada a alcanzar igualdad de oportunidades, es un instrumento de
-
Evaluacin del Impacto de Programa de Salud Materno Infantil Bono Juana Azurduy
31
4. Esta interrelacin existe, por ejemplo, entre el estado nutricional fetal y el desarrollo cognitivo del nio. Un retardo de crecimiento intrauterino est asociado con el desarrollo reducido de lenguaje y memoria visual de reconocimiento y dficits en inteligencia cognitiva (por ej. Strauss & Dietz, 1998).
implementacin de derechos. Sin embargo, ms all de este claro argumento tico, existe un
fuerte argumento econmico que trata de evidenciar los beneficios derivados de la inversin
social en la infancia. Estudios recientes demuestran que las inversiones en nios pequeos,
especialmente en aquellos nacidos en entornos familiares adversos, son ms productivas y
tienen mayor retorno que inversiones ms adelante en el ciclo de vida. Ms an, debido a
la naturaleza dinmica de procesos de formacin de habilidades, los dficits en la primera
infancia son ms difciles y costos de corregir, y en algunos casos son irreversibles (Heckman
y Masterov, 2007). En la etapa primera del desarrollo, las inversiones en diferentes mbitos
del bienestar, como aquellas en salud, nutricin o desarrollo cognitivo y psicosocial, estn
interrelacionadas permitiendo que inversiones en un mbito particular tenga impactos
positivos en otras dimensiones del desarrollo4.
La Figura 2.1 resume los hallazgos de la literatura y muestra que para un nivel dado de
inversin los retornos son mayores para las inversiones realizadas en edades ms jvenes,
y que las inversiones ptimas decaen con la edad. Si bien este patrn aplica para todos los
nios, aquellos de grupos ms aventajados reciben grandes inversiones tempranas de capital
humano de sus padres que nios desaventajados por lo general no reciben. Es importante
notar que esta relacin no implica que no se deba hacer inversiones en la etapa escolar y post-
escolar. Por el contrario, existe complementariedad y sinergia entre las inversiones en edades
tempranas y posteriores de forma tal que las primeras deben ser complementadas con las
segundas para ser exitosas. En efecto, la investigacin muestra que las inversiones tempranas
son complementarias e incrementan la productividad de intervenciones posteriores (Cunha
y Heckman, 2007).
-
Evaluacin del Impacto de Programa de Salud Materno Infantil Bono Juana Azurduy
32
Figura 2.1: Tasa de retorno para la inversin en capital humano en nios de grupos vulnerables
Programas Pre Escolares
Enseanza escolarCosto de oportunidad
de los recursos
Formacin Profesional
Escolar
Edad
r
Tasa
de
reto
rno
a la
Inve
rsi
n d
e C
apit
al H
um
ana
0
Pre Escolar Post Escolar
Fuente: Heckman JJ, 2006. Traduccin propia.
2.2 Fundamentos econmicos de las transferencias monetarias condicionadas
En presencia de informacin incompleta e imperfecta respecto a la naturaleza de ciertas inversiones, o de sus retornos esperados, y/o de conflictos de inters al interior del hogar que llevan a decisiones parentales inconsistentes con las decisiones ptimas desde el punto de vista del nio o nia, una transferencia monetaria condicionada puede ayudar a aumentar el nivel de inversin en capital humano hasta su nivel ptimo a travs de dos efectos: un efecto ingreso que incrementa la demanda en cierto servicio social como salud, y un efecto sustitucin que causa que la transferencia condicionada reduzca el costo de oportunidad del servicio. De esta manera, este tipo de transferencias contribuye a disminuir ciertas fallas de mercado entre el gobierno, la poblacin usuaria y los proveedores de servicios sociales, particularmente por el lado de la demanda de parte de los usuarios, incluyendo la compensacin por las altas tasas de descuento de inversiones en el capital humano de la siguiente generacin por parte de la poblacin adulta (Fiszbein y Schady, 2009; Johannsen et al, 2009).
Las transferencias monetarias, condicionadas o no condicionadas, se han convertido en
importantes instrumentos de la poltica para la reduccin de la transmisin intergeneracional
de la pobreza. Sin embargo, dada la restriccin de recursos pblicos que enfrentan los
gobiernos, las transferencias monetarias compiten por financiamiento con otras polticas
para el desarrollo, como por ejemplo aquellas basadas en inversiones directas para la
-
Evaluacin del Impacto de Programa de Salud Materno Infantil Bono Juana Azurduy
33
expansin de la infraestructura productiva y social (construccin de carreteras, dotacin de
escuelas, hospitales, etc.). Por ello, es importante entender los fundamentos econmicos y
conceptuales de cmo operan estos instrumentos de poltica y cul puede ser su rol en el
marco general de la poltica para el desarrollo.
2.2.1 Instrumentoderedistribucinyeficiencia
Segn Fiszbein y Schady, 2009 existen al menos dos argumentos a favor de las transferencias
monetarias directas (condicionadas o no) a la poblacin. El primero responde al hecho de que
en la mayora de los pases en desarrollo el gasto en infraestructura y servicios pblicos no
ha logrado alcanzar a la poblacin ms pobre. La evidencia muestra que la poblacin de los
grupos socioeconmicos ms bajos tiene los menores niveles de acceso a servicios pblicos,
incluyendo salud. En este sentido, las transferencias monetarias pueden convertirse en un
instrumento de redistribucin, si logran orientarse prioritariamente a los ms necesitados.
El segundo argumento tiene que ver con las fallas del mercado que limitan a la poblacin pobre de realizar inversiones productivas que stos haran si los mercados operaran de manera perfecta en la prctica. Si corregir las causas estructurales de estas fallas es altamente costoso, las transferencias directas pueden servir como forma de paliativo. En el contexto, por ejemplo, de restricciones al mercado crediticio para familias pobres, o bien en el contexto de volatilidad de los ingresos, las transferencias directas de efectivo a estas familias pueden
permitir, en el primer caso, llevar adelante inversiones eficientes que sin las transferencias
no se realizaran, y en el segundo caso, podran suavizar las fluctuaciones de los ingresos
mejorando el bienestar de las familias.
2.2.2 Incentivo a la acumulacin de capital humano
Ms all del argumento de redistribucin y eficiencia de las transferencias monetarias en
general, los programas de transferencias monetarias condicionadas o con corresponsabilidad
pueden justificarse, adems, por su capacidad de actuar como incentivos para que los hogares
inviertan en capital humano, y de ah la lgica de aplicar condiciones a la transferencia. En
esencia, una transferencia que est condicionada a la compra de un bien o al uso de un
servicio en particular equivaldra a un subsidio de ese bien o servicio (Fiszbein y Schady, 2009).
De acuerdo a los mismos autores, existen varios argumentos conceptuales para
condicionar una transferencia monetaria. Uno de ellos se sustenta en desarrollos recientes en
teora econmica junto con evidencia emprica que respaldan la nocin de que los individuos
no se comportan exactamente como individuos totalmente informados y racionales. Esto
se debe a que en la prctica puede existir informacin incompleta e imperfecta respecto a
-
Evaluacin del Impacto de Programa de Salud Materno Infantil Bono Juana Azurduy
34
la naturaleza de ciertas inversiones, o de sus retornos esperados. Un ejemplo real de este
fenmeno es la sub-percepcin de los retornos a la educacin o salud encontrada en algunos
pases de la regin (Jensen, 2006; Attanasio y Kaufmann, 2008). Estas desinformaciones o
concepciones errneas pueden ser persistentes y auto-reforzarse en el tiempo, y por ello,
atacar el problema con una poltica orientada simplemente a proveer informacin sobre las
verdaderas tasas de retorno puede ser poco efectivo. Fallas de informacin persistentes, como
las subestimaciones de los retornos esperados, pueden resultar en niveles ineficientemente
bajos de inversin en educacin o salud.
Por otro lado, otra fuente de distorsin puede provenir de conflictos de inters al interior
del hogar, ya sea entre los padres (que toman las decisiones de inversin de sus hijos en el
presente) y los hijos (que se beneficiarn de estas inversiones en el futuro), o entre el padre
y la madre. Estos conflictos de inters pueden resultar en altruismo paternal incompleto;
es decir, decisiones parentales que no son consistentes con las decisiones ptimas desde el
punto de vista del nio o de la nia. Por ejemplo, si los padres, o alguno de ellos, aun teniendo
percepciones correctas sobre los retornos a la educacin o salud, perciben una alta tasa de
descuento de sus rendimientos futuros y demandarn en el presente menos educacin o
salud que el nivel ptimo desde el punto de vista del nio. En este caso, sin embargo, la
evidencia emprica es ms difcil de obtener que en el caso de la desinformacin sobre los
retornos esperados, y se centra fundamentalmente en las diferencias de gnero observadas
en el capital humano de los nios y las tasas sociales de descuento que los diferentes pases
aplican a inversiones en el sector social cuando realizan estudios de costo-efectividad.
En presencia de alguna o ambas de las distorsiones descritas, una transferencia monetaria condicionada puede ayudar a aumentar el nivel de inversin hacia el ptimo a travs de dos efectos: un efecto ingreso de la transferencia que mueve la demanda de educacin o salud
hacia arriba, y un efecto sustitucin que se produce al remunerar directamente la asistencia
escolar o uso de servicios de salud causando que la transferencia condicionada efectivamente
reduzca el costo de oportunidad de estudiar o invertir en salud, relativo a otra actividad
como trabajar (ver Figura 2.2). Cabe notar que el efecto ingreso tambin se obtendra de
una transferencia no condicionada; en este sentido, la condicionalidad de la transferencia
adiciona el efecto sustitucin al efecto ingreso de la transferencia no condicionada.
Otro argumento conceptual a favor de condicionar una transferencia monetaria es que
an si los niveles de inversin en capital humano fueran ptimos a nivel individual, podran
no ser ptimos para la sociedad en su conjunto, debido fundamentalmente a la presencia
de externalidades. Si los tomadores de decisin sobre la inversin en salud o educacin (por
-
Evaluacin del Impacto de Programa de Salud Materno Infantil Bono Juana Azurduy
35
ejemplo los padres) no consideran las posibles externalidades positivas que estas inversiones
generan, el nivel agregado de capital humano en la sociedad ser ineficientemente bajo.
Varios estudios demuestran empricamente los grandes beneficios externos, por ejemplo de
inversiones en el control de enfermedades transmisibles como las vacunaciones, y tambin
hay evidencia de las importantes externalidades positivas de mayores niveles agregados de
educacin y su posible relacin con la reduccin del crimen y la violencia en la sociedad (Currie,
2001; Schweinhart, 2004). La argumentacin a favor de las transferencias condicionadas en
base a la existencia de externalidades positivas, sin embargo, debe considerarse tomando
en cuenta el nivel de subsidio ya implementado en el bien o servicio. En muchos pases
incluyendo Bolivia, por ejemplo, los servicios de salud en el subsistema pblico ya son provistos
de manera gratuita para ciertas poblaciones (principalmente madres y nios pequeos); no
obstante, su nivel de utilizacin es todava bajo en los grupos ms vulnerables. Este contexto
permite argumentar a favor de un subsidio adicional para estos hogares que compense por el
costo de oportunidad de utilizar estos servicios.
Figura 2.2: Funcin de la demanda de inversin en capital humano: caso de educacin
Funcin de Inversin Original
Funcin de Inversin con transferencia
Funcin de Inversin desplazada
Nivel de salario de los Nios
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Fuente: Fiszbein y Shady, 2009. Traduccin propia.
2.3 Los programas de transferencias monetarias condicionadas (PTMC) en el marco de las polticas de proteccin social
Los programas de transferencias monetarias condicionadas (PTMC) son actualmente parte de
los sistemas de proteccin social en 18 pases de Amrica Latina y el Caribe, llegando a cubrir
en 2010 a alrededor de 129 millones de personas que equivale al 24% de la poblacin total
-
Evaluacin del Impacto de Programa de Salud Materno Infantil Bono Juana Azurduy
36
de la regin (Paes-Sousa et, 2013). En la mayora de los pases, estos programas persiguen
un doble propsito de: (1) aliviar la pobreza en el corto plazo, mejorando los ingresos de las
familias beneficiarias a travs de transferencias en efectivo, y (2) propiciar la acumulacin
de capital humano a travs de un conjunto de condicionalidades - denominadas tambin
corresponsabilidades - que al estar enfocadas principalmente en la salud y educacin de los
nios, actan como mecanismo para reducir la transmisin intergeneracional de la pobreza.
Los programas de transferencias monetarias condicionadas pioneros en la regin, entre los
que destacan Bolsa Familia en Brasil (1993) y Progresa (hoy denominado Oportunidades) en
Mxico (1997), se concibieron como una alternativa a la anterior generacin de programas de
lucha contra la pobreza que incluyeron, entre otros, transferencias en especie y subsidios a los
precios y al consumo, con resultados modestos en reduccin de pobreza y elevados porcentajes
de poblacin pobre no cubierta. En este contexto, los PTMC surgieron con la perspectiva
de lograr mejores resultados de equidad al estar orientados a las poblaciones ms pobres
y vulnerables, y de eficiencia al eliminar las potenciales distorsiones de precios generadas
por los subsidios (Fiszbein y Shady, 2009). Entre los elementos clave que caracterizaron este
cambio de enfoque estn: el reconocimiento de la importancia de abordar la problemtica de
la pobreza considerando tanto las necesidades materiales de corto plazo como as tambin
sus causas estructurales; la necesidad de integrar las prestaciones sociales (salud, educacin,
nutricin) para aprovechar sinergias; el nfasis que se dio a la familia o al hogar como unidad
de intervencin de la poltica social; y la relevancia de lograr una integracin de la demanda
con una oferta de servicios adecuada y de calidad.
Si bien los PTMC han alcanzado diferentes grados de protagonismo en el marco de las
polticas de proteccin social de los pases de la regin, en general stos han tenido un
crecimiento sostenido, tanto en trminos de su cobertura como de sus niveles de inversin,
llegando en algunos casos a consolidarse como parte central de la poltica social y de reduccin
de la pobreza de los pases (ej. Oportunidades en Mxico). Entre 2000 y 2009 la inversin en
los PTMC creci de 0,19% del PIB a 0,40% del PIB regional (Cecchini y Madariaga, 2011).
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Evaluacin del Impacto de Programa de Salud Materno Infantil Bono Juana Azurduy
37
Proteccin Social
No Contributiva
Contributiva
Regulacin delmercado laboral
Transferencias monetariascondicionadas y no condicionadas
Pensiones solidarias
Transferencias en especie
Subsidios al consumo
Promocin del acceso al empleo y servicios sociales (vivienda solidaria,
seguros pblicos de salud)
Figura 2.3: Componentes de la Proteccin Social e Instrumentos de la Proteccin Social No Contributiva
Fuente: En base a Cecchini y Martnez, 2011.
Es importante destacar que una condicin indispensable para que los programas de
transferencias condicionadas alcancen sus metas finales de contribuir a incrementar el
capital humano de sus beneficiarios es garantizar que la demanda de servicios promovida
por el incentivo de la transferencia encuentre una oferta de servicios adecuada. Aun cuando
el programa logre aumentar la demanda de servicios, si stos no son de calidad, se lograran
mejores indicadores de utilizacin pero no necesariamente mejoras en los resultados finales
de desarrollo como mayor aprendizaje o mejoras en el estado de salud y nutricin de los
nios. Este aspecto que es fundamental ha sido puesto de relieve en las discusiones sobre la
efectividad de estos programas. En efecto, algunos programas en la regin han considerado
como parte de su implementacin acciones paralelas de adecuacin de oferta de sus servicios.
En el contexto de la evidencia regional, los resultados obtenidos de las evaluaciones
de impacto de diferentes programas son variados y tienden a mostrar impactos ms
significativos en la utilizacin de servicios de salud que en indicadores finales del estado de
salud o nutricin. En particular, programas como Familias en Accin en Colombia o Asignacin
Familiar en Honduras muestran incrementos importantes en el porcentaje de controles
de crecimiento realizados entre los nios beneficiarios de estos programas. Por su parte,
otros estudios muestran tambin evidencia de impactos significativos en la probabilidad de
obtener mejores indicadores nutricionales en nios pequeos (por ejemplo, Oportunidades
en Mxico y Bolsa Familia en Brasil). La evidencia emprica reciente se resume en la Tabla 2.1.
-
Evaluacin del Impacto de Programa de Salud Materno Infantil Bono Juana Azurduy
38
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Evaluacin del Impacto de Programa de Salud Materno Infantil Bono Juana Azurduy
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Evaluacin del Impacto de Programa de Salud Materno Infantil Bono Juana Azurduy
40
2.4 Marco de implementacin en el contexto boliviano: la poltica de proteccin social y desarrollo integral comunitario (PPS-DIC)
En un contexto de elevada pobreza, desigualdad y un mercado laboral altamente informal, las
polticas de proteccin social en el pas buscan consolidar un sistema de proteccin efectiva
para la poblacin ms pobre y vulnerable. Para ello, el gobierno ha puesto en marcha un nuevo
enfoque de la poltica de proteccin social que cambia de tener un objetivo principalmente
mitigador de los efectos del modelo econmico sobre la poblacin, a convertirse en un
mecanismo para erradicar las causas estructurales de la pobreza, reducir la desigualdad,
eliminar toda forma de exclusin y disminuir los factores de riesgo y vulnerabilidad de las
familias y comunidades5.
Mediante Decreto Supremo N 29272 de 12 de septiembre de 2007, se establece la poltica
de Proteccin Social y Desarrollo Integral Comunitario (PPS-DIC), enmarcada en la estrategia
Bolivia Digna del Plan Nacional de Desarrollo. Sus objetivos explcitos son: (i) contribuir a
erradicar las causas estructurales de la pobreza, exclusin, vulnerabilidad y riesgos de
personas, familias y comunidades, focalizando la inversin productiva y social en los ms
vulnerables, (ii) coadyuvar a la restitucin y fortalecimiento de los derechos y capacidades
de la poblacin, y (iii) fortalecer el modelo comunitario urbano y rural que se sustenta en los
valores de la comunidad, el control social directo y la transparencia, las formas organizativas
propias de las poblaciones locales y la identidad cultural y territorial.
De acuerdo al marco conceptual y en base a sus objetivos, los programas de proteccin
social no contributiva en Bolivia pueden organizarse en cuatro estrategias:
5. Plan Nacional de Desarrollo 2006.
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Evaluacin del Impacto de Programa de Salud Materno Infantil Bono Juana Azurduy
41
Figura 2.4: Estrategias de la poltica de proteccin social no contributiva y programas relacionados
Estrategia de generacin de oportunidades y activos
sociales
Estrategia de proteccin del ingreso para grupos
vulnerables
Estrategia de transicin de corto
plazo
Estartregia de desarrollo integral
comunitario
Bono Juancito Pinto, para nios y nias hasta 3 de secundaria en escuelas pblicas
Bono Juana Azurduy, para nios menores de 2 aos y mujeres embarazadas.
Mi Primer Empleo Digno, para jvenes vulnerables en rea urbana
Programa Multisectorial Desnutricin Cero, para municipios con elevada inseguridad alimentaria
PAN, programa de atencin a nios menores de 6 aos en centros infantiles
Vivienda Social y Solidaria, para grupos vulnerables
Renta Dignidad, para el adulto mayor de 60 aos o ms
Renta Solidaria, para las personas con discapacidad grave o muy grave
Tarifa Dignidad, subvencin a la tarifa de electricidad en hogares de ms bajo consumo.
SUMI, proteccin financiera en salud para la mujer embarazada y nios menores de 5 aos sin seguridad social.
SSPAM, proteccin financiera en salud para el Adulto Mayor sin seguridad social
ProPas*, Programa de Lucha Contra la Pobreza e Inversin Solidaria
EDIMO*, Programa de Empleo Digno Intensivo en Mano de Obra
Comunidades en Accin/Plan Vida, programas de promocin de la infraestructura y equipamiento social y productivo en al mbito rural.
Fuente: Elaboracin propia.(*) Programas concluidos.
En este marco, el programa de transferencias monetarias condicionadas Bono Juana
Azurduy forma parte de la estrategia de generacin de oportunidades y activos sociales de
la poltica de Proteccin Social y Desarrollo Integral Comunitario del pas. En un contexto
ms amplio, el programa se enmarca en el Plan de Erradicacin de la Extrema Pobreza
denominado Plan Vida, el mismo que agrupa un conjunto de programas y proyectos,
incluyendo los representados en la Figura 2.4, tanto sociales como productivos, que buscan
actuar de manera integral sobre las causas estructurales de la pobreza.
2.5 Contexto de salud materno infantil en Bolivia previo al BJA
2.5.1 Salud y nutricin materno infantil
A pesar de los avances importantes en las ltimas dos dcadas, los principales indicadores
sanitarios de Bolivia hasta 2008, antes de la implementacin del BJA, muestran que el pas
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Evaluacin del Impacto de Programa de Salud Materno Infantil Bono Juana Azurduy
42
ha tenido histricamente altas tasas de mortalidad materna e infantil. Segn las Encuestas
Nacionales de Demografa y Salud, entre 1994 y 2008, la tasa de mortalidad de menores de 5
aos se redujo a casi la mitad, pasando de 115,6 en 1994 a 63 por mil nacidos vivos en 2008.
Este ndice se mantiene an mucho ms alto que el promedio de la regin de Amrica Latina
y el Caribe que se sita en 16 por mil nacidos vivos (OMS, 2013). Cabe notar que la mortalidad
neonatal present poco avance entre 1994 y 2008, es ms, la tasa de mortalidad neonatal se
mantuvo sin cambios entre 2003 y 2008 en 27 por mil nacidos vivos, identificndose como
un nudo crtico para avanzar en la reduccin de la mortalidad. Por su parte, la ltima cifra
nacional de mortalidad materna corresponde al ao 2003 y report una tasa de mortalidad
de 229 por 100 mil nacidos vivos. Estimaciones de la OMS para el ao 2010 muestran un
valor de 190 por 100 mil nacidos vivos (OMS, 2013), sugiriendo avances modestos en este
indicador.
En cuanto a indicadores de nutricin, los datos a 2008 mostraban que la desnutricin
infantil constitua un problema crtico de salud pblica en Bolivia. Si bien la prevalencia de
desnutricin crnica en nios menores de 3 aos haba bajado 15 puntos porcentuales entre
1989 y 2008 (con una reduccin ms acelerada en los ltimos cinco aos previos al 2008), para
2008 todava 26 de cada 100 nios sufra de desnutricin crnica. Ms an las inequidades en
desnutricin entre rea urbana y rural no haban logrado reducirse, siendo la prevalencia en
desnutricin en el rea rural ms del doble que en el rea urbana.
Figura 2.5: Evolucin de la tasas de mortalidad neonatal, infantil y de la niez, antes del BJA
(Nmero de muertes por 1.000 nacidos vivos)
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Fuente: Encuestas Nacionales de Demografa y Salud 1989, 1994, 1998, 2003 y 2008.
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Nacional Urbano Rural
Figura 2.6: Evolucin de la prevalencia de desnutricin en menores de 3 aos, antes del BJA
(En porcentaje)
Fuente: Encuestas Nacionales de Demografa y Salud 1989, 1994, 1998, 2003 y 2008
2.5.2 Cobertura de los servicios de salud materno infantil
Los indicadores de la cobertura de los servicios de salud materno infantil previos al inicio
del BJA reflejan en qu medida el sistema de salud era capaz de proveer las intervenciones
sanitarias clave a las madres y nios que las necesitaban. Dichas intervenciones comprenden,
entre otras, los servicios de salud reproductiva, la atencin cualificada a las mujeres durante
el embarazo y el parto, la atencin peri y posnatal al neonato, la inmunizacin para prevenir
las infecciones frecuentes en la infancia, la administracin de suplementos de vitamina A a
los nios, etc.
En general, los datos muestran bajas tasas de utilizacin de servicios de salud materno -
infantil, en particular en aquellos servicios relacionados directamente a las corresponsabilidades
del programa BJA. Resaltan las brechas en relacin a la cobertura de