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2015 número 1volumen 15

EditorialRodrigo Córdoba Rojas

La Guía Latinoamericana de Diagnóstico Psiquiátrico-Versión Revisada- (GLADP - VR) Javier E. Saavedra, Ángel A. Otero, José Brítez Cantero, Elvia Velásquez,Juan E. Mezzich, Ihsan M. Salloum, Sonia Zevallos, Ybeth Luna

Efecto de un programa educativo en habilidades psicosocialespara prevención de violencia en escolares de TegucigalpaEdwing García, ElseeDurón, Xenia Aguilera,Jesús Américo Reyes, Mario Aguilar, Manuel Sierra

El suicidio imprevisibleEduardo M. Espector, Sergio A. Pérez Barrero

Antidepresivos ISRS y densidad mineral ósea en VIH+ con tratamiento antirretroviral: reporte de serie de casosMartín J. Mazzoglio y Nabar, Muñiz, Milagros MaríaAlexis A. Mejías Delamano, Satiago Muñoz, Magrath, Nahuel

2Revista Latinoamericana de Psiquiatría Volumen 15, número 1, 2015

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1Volumen 152015

COMITÉ EJECUTIVO APALPresidente

Rodrigo Córdoba Rojas

Vice - Presidente Enrique Mendoza Gaitán

Secretaria GeneralMarcela Alzate

Secretario de FinanzasCarlos A. López

Secretaria EjecutivaGraciela B. Onofrio

Coordinadora de SeccionesGraciela B. Onofrio

Secretarios RegionalesMéxico, Centroamérica y Caribe

Vicente Vargas LemonierPaíses Bolivarianos

Pacífico GallegosPaíses del Cono Sur

Rodrigo Chamorro

COMITÉ CIENTÍFICO

ArgentinaManuel Suárez RichardsJuan Carlos Stagnaro

UruguayÁlvaro Lista VarelaÁlvaro Dottone

BrasilMarco Antonio BrasilCarlos Alberto Crespo de Souza

ColombiaRodrigo Nel CórdobaRoberto Chaskel

PerúRenato AlarcónAlberto Perales

CONSEJO DE REDACCIÓN

CoordinadorJuan Carlos Stagnaro

MiembrosJuan TenconiDaniel MatusevichSantiago Levín

GuatemalaLuis Pedro TorrebiarteSee Emilio Quinto

Puerto RicoMargarita AlegríaBárbara Diaz

DominicanaCésar MellaJosé Angel Saviñón Tirado

MéxicoMaría Elena Medina MoraCarlos Berlanga CisnerosHumberto Nicolini SánchezEnrique Chávez León

ChileHernán Silva Ibarra

CubaAngel Otero

EcuadorFabrizio DelgadoPacífico Gallegos Acosta

La Revista Latinoamerica de Psiquiatría, órgano oficial de la Asociación Psiquiatríca de América Latina (APAL), se publica semestralmente en español, con resúmenes en español e inglés.Los artículos publicados son trabajos originales de investigación, de revisión, casos clínicos, cartas de editor, editoriales, comentarios de libros publicados, así como temas y actividades sobresalientes relacionados con la Psiquiatría.

Diseño y Diagramación Q+D diseño / 011 2055-9793 - CABA - Argentina / [email protected] - [email protected] http://quilesdiezsolucionesgraficas.blogspot.com facebook.com/QuilesDiezsolucionesgraficas

Reglamento de Publicaciones (ver detalle en pág. 50)


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1Volumen 152015

ArgentinaAsociación de Psiquiatras ArgentinosPresidenta: Analía Ravenna

BoliviaSociedad Boliviana de PsiquiatríaPresidenta: Isnelda Gómez Montalvo

BrasilAsociación Brasileña de PsiquiatríaPresidente: Antonio Geraldo da SilvaDistrito federal (Brasília)

ChileSociedad de Neurología, Psiquiatría yNeurocirugíaPresidente: José Luís Castillo

ColombiaAsociación Colombiana de PsiquiatríaPresidente: Iván A. Jiménez R.

Costa RicaAsociación Costarricense de PsiquiatríaPresidente: Francisco Gólcher Valverde

CubaSociedad Cubana de PsiquiatríaPresidente: Miguel A. Valdés Mier

EcuadorAsociación Ecuatoriana de PsiquiatríaPresidente: Ricardo Morla Boloña

El SalvadorAsociación Salvadoreña de PsiquiatríaPresidenta: Tirza Merino Gomez

PRESIDENTES DE SOCIEDADES INTEGRANTES DE APALGuatemala

Asociación Psiquiátrica de GuatemalaPresidenta: Roxana Ruiz

HaitiJean Phillipe

MéxicoAsociación Psiquiátrica MexicanaPresidente: Juan Luis Vázquez Hernández

ParaguaySociedad Paraguaya de PsiquiatríaPresidente: Martín Moreno

PerúAsociación Psiquiátrica PeruanaPresidente: Juan Manuel Yori Umlauff

Puerto RicoSociedad Puertorriqueña de PsiquiatríaPresidente: Jesús M. Saavedra Caballero Díaz

República DominicanaSociedad Dominicana de PsiquiatríaPresidenta: María Nerys Perez

Uruguay

Sociedad de Psiquiatría del UruguayPresidenta: Cecilia Idiarte Borda

VenezuelaSociedad Venezolana de PsiquiatríaPresidenta: Yolanda Alvarado P.

Revista Latinoamericana de Psiquiatría Volumen 15, número 1, 2015

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ÍNDICE

EditorialRodrigo Córdoba Rojas

La Guía Latinoamericana de Diagnóstico Psiquiátrico -Versión Revisada- (GLADP - VR)

Javier E. Saavedra, Ángel A. Otero, José Brítez Cantero,Elvia Velásquez, Juan E. Mezzich, Ihsan M. Salloum,

Sonia Zevallos, Ybeth Luna

Efecto de un programa educativo en habilidades psicosocialespara prevención de violencia en escolares de Tegucigalpa

Edwing García, ElseeDurón, Xenia Aguilera,Jesús Américo Reyes, Mario Aguilar, Manuel Sierra

El suicidio imprevisibleEduardo M. Espector, Sergio A. Pérez Barrero

Antidepresivos ISRS y densidad mineral ósea en VIH+ con tratamiento antirretroviral: reporte de serie de casos

Martín J. Mazzoglio y Nabar, Muñiz, Milagros MaríaAlexis A. Mejías Delamano, Satiago Muñoz, Magrath, Nahuel

Reglamento de Publicaciones

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EDITORIAL

Estimados miembros de la comunidad APAL,

Este nuevo número de nuestra Revista Latinoamericana de Psiquiatría, llega a ustedes gracias al intenso trabajo de su Consejo de Redacción, encabezado por el Dr. Juan Carlos Stagnaro y la Comisión Ejecutiva 2014-2016. Esta publicación sigue manteniendo la línea editorial que la ha caracterizado desde su nacimiento, con un interés por brindarle a los psiquiatras latinoamericanos información actualizada, producto de la investigación en psiquiatría y salud mental, a nivel regional y mundial.Hace ya varios meses que tuvimos el placer de encontrarnos en el XX-VIII Congreso de APAL, enmarcado por la mágica Cartagena de Indias a finales de 2014. Fue con profunda satisfacción que vimos coronados nuestros esfuerzos por la formalización de un evento sobresaliente, tanto por su nivel científico como por los profundos lazos de camaradería que se renovaron incesantemente a lo largo de estas jornadas. Después de nuestro encuentro en Cartagena de Indias, dimos curso al inicio de nuestro programa para estos dos años, con sendas líneas de trabajo a nivel científico, gremial y social. En primer lugar, hemos pro-puesto la realización de tres proyectos de investigación que ya van en marcha: el Estudio Psicoterapia-APAL, cuyo objetivo es determinar los factores relacionados y las características de la psicoterapia realizada por psiquiatras en Latinoamérica a través de una encuesta disponible en la web (http://goo.gl/forms/qqs66yxNHg) en la cual han participado a fe-cha más de 450 psiquiatras de todos los países de Latinoamérica. Además, en concurso con la Sociedad Española de Patología Dual, es-tamos ultimando detalles para lograr la implementación del protocolo Madrid de Patología Dual, un estudio para determinar la prevalencia, diagnóstico y terapéutica de la Patología Dual en Latinoamérica. Por otro lado, varios psiquiatras latinoamericanos con la compañía de expertos referentes a nivel mundial y enmarcado en la Red Latinoamericana para el Estudio de Primeros Episodios Psicóticos, están adelantando la rea-lización del Proyecto PEP-APAL, cuyo objetivo es determinar las carac-terísticas y factores relacionados con la aparición de primeros episodios psicóticos en Latinoamérica. En esta línea de trabajo académico, estamos diseñando y haciendo los trámites necesarios para realizar un Curso Virtual de Actualización en depresiones y bipolaridad y un Consenso Latinoamericano sobre Tras-tornos Afectivos con expertos de nuestra región que son referentes a ni-vel mundial.


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EDITORIAL

Dr. Rodrigo Córdoba RojasPresidente de APAL

En junio de este año, por su parte, se firmó la Declaración de países APAL del Cono Sur sobre riesgos y beneficios del consumo de Cannabis, la cual está disponible en la web: http://www.apalweb.org/docs/CAN-NABIS%20APAL.pdf. Esta declaración es el paso inicial para el diseño de un documento macro que sirva como un conjunto de recomendacio-nes ante nuestros organismos de gobierno para la elaboración de marcos regulatorios del consumo de marihuana.Además, se entregaron las ya tradicionales Becas APAL-FEPSM para que médicos residentes latinoamericanos realicen rotaciones de hasta tres meses de duración en centros españoles. Tres jurados internacionales realizaron una evaluación juiciosa basada en méritos que permitió la se-lección de tres becarios de Cuba, Colombia y Paraguay. En la página web de APAL (www.apalweb.org) pueden encontrar los nombres de dichos becarios y los criterios para su selección, así como información actuali-zada de nuestra Asociación.Como es habitual, hemos tenido una presencia importante en los eventos académicos de la psiquiatría en la región y hemos estado trabajando de la mano de la World Psychiatric Association con la cual hemos asegura-do mantener la natural relación entre los psiquiatras latinoamericanos y las más emblemáticas de las sociedades psiquiátricas a nivel mundial. Por esto trabajaremos un documento conjunto acerca del impacto en la Salud Mental de las migraciones.Manteniendo el ánimo democrático impulsado en el último llamado a Secciones, hemos decidido mantener los términos de evaluación de los miembros de las Secciones APAL, por lo que en breve se hará un nuevo llamado a Concurso de Secciones para ocupar las vacantes disponibles siguiendo un proceso de evaluación basado en méritos.Como ven, continuamos trabajando por el avance científico y gremial de la psiquiatría regional. Creemos que la unidad de APAL, su jerarquización científica permanente, su fidelidad organizativa a los resultados de las de-cisiones democráticamente tomadas por su máximo órgano de gobierno: la Asamblea General; junto al compromiso por brindar a nuestros pueblos la mejor asistencia en nuestra especialidad, defendiendo al mismo tiempo las condiciones de trabajo y el rol del psiquiatra en toda América Latina, son tareas prioritarias que deben ocupar todos nuestros esfuerzos.


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La Guía Latinoamericana deDiagnóstico Psiquiátrico

-Versión Revisada- (GLADP - VR)y el Diagnóstico Centrado

en la Persona The Latin American Guide for Psychiatric

diagnosis -Revised Version- (GLADP - VR) and Diagnostic Model Focused on the Person

Javier E. Saavedra Coordinador, Sección de Diagnóstico y

Clasificación, Asoc. Psiquiátrica de América Latina;

Director de la Oficina de Apoyo a laInvestigación y Docencia Especializada,

Instituto Nacional de Salud MentalHonorio Delgado – Hideyo Noguchi,

Lima, Perú;Profesor Principal,

Universidad Peruana Cayetano Heredia

Ángel A. OteroSecretario Países Centroamérica y Caribe,

Sección de Diagnóstico y Clasificación, Asoc. Psiquiátrica de América Latina;

Presidente, Sección de Clasificación, Evaluación Diagnóstica y Nomenclatura,

Asociación Mundial de Psiquiatría;Profesor of Psiquiatría, Universidad de la

Habana, La Habana, Cuba

José Brítez Cantero Secretario Países Cono Sur,


Profesor de Psiquiatríade la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción,

Paraguay.

Elvia Velásquez Secretaria Países Bolivarianos,


Profesor titular,Universidad de Antioquía.

Juan E. MezzichDirector Académico, Sección de

Diagnóstico y Clasificación, Asoc. Psiquiátrica de América Latina;

Profesor de Psiquiatría, Mount Sinai School of Medicine,

New York University, New York, USA

Ihsan M. SalloumAsesor Científico de la GLADP-VR,


Profesor de Psiquiatría y Ciencia del Comportamiento,

Miller School of Medicine,University of Miami, Florida, EEUU

Sonia ZevallosDirectora de la Oficina de Cooperación

Internacional, Instituto Nacional de Salud Mental

Honorio Delgado – Hideyo Noguchi,Lima, Perú

Ybeth LunaMédico Psiquiatra, Oficina de Apoyo a la Investigación y Docencia Especializada,

Instituto Nacional de Salud MentalHonorio Delgado – Hideyo Noguchi,

Lima, Perú; Profesora Universidad Nacional

Mayor de San Marcos.

Dirección decorrespondencia y autor

principal:Javier E. Saavedra,

Doctor en Medicina,Médico Psiquiatra,

Director de la Oficina de Apoyo a la Investigación y Docencia

Especializada del Instituto Nacional de Salud Mental,

Profesor principal,Universidad Peruana

Cayetano [email protected].

Jr. Eloy Espinoza Saldaña 709,San Martin de Porras, Lima-31, Perú.

Los autores no han recibidoapoyo financiero y no declaran

conflictos de interés


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Resumen Importantes aportes de la psiquiatría latinoamericana han resaltado la importancia de la consideración cultural y contextual en la atención clínica de los pacientes. En tal sentido, las adaptaciones loca-les de la Clasificación Internacional de Enfermedades pueden ayudar al avance de la nosología, a través del enriquecimiento clínico del encuentro entre el clínico y el paciente, el prevenir el forzamiento de la asignación de categorías a manifestaciones locales, y mejorar la relación médico-paciente derivada de una aproximación mecanicista hacia el paciente. La Guía Latinoamericana de Diagnóstico Psiquiátrico (GLADP -VR) re-cientemente publicada por la Asociación Psiquiátrica de América Latina (APAL) integra no sólo propuestas para el mejor entendimiento de la presentación clínica de diversos problemas a través de sus Anotaciones Latinoamericanas sino que propone un modelo diagnóstico integral cen-trado en la persona (PID) que contribuye a fomentar una medicina hu-manista al compás de los avances de la ciencia y que utiliza no sólo las categorías y códigos CIE- 10 para la descripción de la enfermedad, sino que incluye aspectos positivos vinculados al bienestar, factores contri-buyente de la salud y una evaluación de la experiencia y expectativas de salud formulado de una manera culturalmente sensible de forma semi-estructurada y narrativa.

Palabras clave: Guía Latinoamericana de Diagnóstico Psiquiátrico, Tras-tornos mentales, Clasificación, Diagnóstico Integrativo Centrado en la Persona, Salud positiva, Factores Contribuyentes a la Salud, Experiencia y Expectativas de Salud, Planificación del Tratamiento.

Abstract Significant contributions of Latin American psychiatry have highlighted the importance of cultural and contextual consideration on the clinical care of patients. In this sense, local adaptations of the in-ternational classification of diseases can help to advance the nosology through the enrichment of the clinician – patients encounter, prevent the forcing of the assignment of categories to local manifestations, and to improve the doctor-patient relationship arising from a mechanistic approach to the patient. The Latin American Guide for Psychiatric di-agnosis (GLADP - VR) integrates not only proposals for the better un-derstanding of the clinical presentation of various problems through their Latin American annotations, but it proposes a comprehensive di-agnostic model focused on the person (PID) which helps to promote a medical humanist side by side to the advances of science. It uses not only the categories and codes of the ICD - 10 for the description of the disease, but includes positive aspects linked to well-being, contributing health factors and an assessment of the experience and expectations of health formulated in a culturally sensitive way in a semi-structured and narrative form.

Keywords: Latin American Guide to Psychiatric Diagnosis, mental dis-orders, classification, integrative diagnosis focused on the person, posi-tive health factors contributors to health, experience and expectations of health, treatment planning.


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IntroducciónImportancia del diagnóstico psiquiátrico y de tener un modelo para Latinoamérica Latinoamérica tiene una riqueza cultural importante debido entre cosas a la diversidad étnica y al mestiza-je consecuente que aunado a los problemas sociales y económicos contribuye a su complejidad cultural y a sus grandes necesidades en salud (1, 2). Este contexto de experiencia de la realidad y su impacto en percep-ción en la enfermedad y la dolencia no ha dejado de sensibilizar el quehacer nosológico latinoamericano. Aportes importantes como los de Lain Entralgo (3) y Honorio Delgado (4) han puesto énfasis en que la aproximación al paciente no debe ser sólo hacia la en-fermedad sino que se debe poner atención a la dolen-cia y al contexto. El avance tecnológico de la medicina no está garantizando la consideración de la persona que sufre sino que está frecuentemente restringido más al diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. Sin embargo, desde hace algunos años la psiquiatría latinoamericana ha brindado aportes para logar que la atención considere no sólo la enfermedad sino la persona que se aproxima en busca de ayuda. Esto está documentado en las contribuciones cubanas con el Tercer Glosario Cubano de Psiquiatría (5), y la prime-ra edición de la Guía Latinoamericana de Diagnóstico Psiquiátrico (6). El énfasis está encaminado a incluir aspectos contextuales, evaluaciones que consideran el bienestar y experiencias narrativas al lado de los diagnósticos psiquiátricos, enriqueciendo la aproxi-mación nosológica. Además, la GLADP ha contado con el apoyo y participación de académicos y clínicos de las sociedades psiquiátricas de diversos países y de la Asociación Psiquiátrica de América Latina (APAL), lo que consolida y valida esta aproximación. De la misma manera la revisión de la GLADP incluyó una amplia participación de psiquiatras latinoamerica-nos y una actualización de sus componentes. Tanto en la versión original de la Guía Latinoamericana de Diagnóstico Psiquiátrico (GLADP) como en la pre-sente versión revisada, la evaluación diagnóstica va mucho más allá de una simple taxonomía de los tras-tornos mentales. Un aspecto fundamental emergente del diagnóstico en psiquiatría y medicina general es la atención al proceso de evaluación diagnóstica y la arquitectura del modelo de diagnóstico que resume y organiza la información obtenida para optimizar la atención al paciente y maximizar su bienestar y cali-dad de vida.

¿Por qué considerar una Adaptación local de la Clasificación Internacional de Enfermedades?

Las recientes revisiones de las clasificaciones psi-quiátricas actuales han puesto en evidencia que toda-vía estamos lejos de haber alcanzado un ideal en la aproximación diagnóstica psiquiátrica (7,8). Especial consideración ha recibido la validez y confiabilidad del diagnóstico (9) que se han puesto en evidencia nuevamente con el desarrollo del DSM-V de recien-te publicación. Por lo tanto debemos continuar con el esfuerzo en forma creativa continuar desarrollan-do propuestas que intenten mejorar este panorama. Algunos autores han considerado que la creación de adaptaciones locales representa un paso atrás en la búsqueda de una unificación de los criterios desde un punto de vista internacional y en el contexto de posi-bles presiones socioculturales (10), sin embargo otras consideraciones apoyarían la adaptación regional. Entre las principales está la preservación de entida-des locales y el prevenir el forzamiento de la asigna-ción de categorías de la clasificación internacional a manifestaciones locales con implicancias clínicas en el manejo del problema (11, 12), la afectación de la relación médico-paciente derivada de una aproxima-ción mecanicista y rígida hacia el paciente y su pro-blema (13, 14), y la posibilidad de enfrentar mejor la complejidad psicopatológica que trae el paciente que involucra valores, formas de evaluar la realidad y acti-tudes que pueden afectar los planes terapéuticos (15). Asimismo, dadas las limitaciones que tiene todavía la nosología psiquiátrica en el mundo, las adaptacio-nes locales pueden servir de semilleros de propuestas innovadoras que sean relevantes para otras regiones o países (16). Claramente estas adaptaciones locales deben mantener completa compatibilidad con los sis-temas clasificatorios existentes de tal manera que re-duzcan la posibilidad de interferencias sociopolíticas o de consideraciones muy particulares de expresiones psicopatológicas (17).

La GLADP y sus antecedentes históricos La psiquiatría latinoamericana ha aportado en forma significativa a la nosología psiquiátrica desde hace 60 años con los trabajos de Leme López en 1954 y las primeras propuestas multiaxiales (18), de Horacio Fábrega (19) y su elucidación de las bases históricas y culturales del diagnóstico psiquiátrico en 1965, de


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Horwitz y Marconi pioneros en la creación y proposi-ción de un modelo estandarizado de diagnóstico para el alcoholismo (20), así como Efrén Ramírez y el di-seño y puesta en práctica de un sistema octogonal de información psiquiátrica (21). Los antecedentes del GLADP tienen como inspiración el desarrollo de los tres Glosarios Cubano de Psiquiatría en el 1975 (22), 1986 (23) y 2000 (24). En Octubre de 1998, durante la realización del congreso de la Asociación de Psi-quiatría de América Latina (APAL), en la Habana, con la participación de unos 60 colegas en representación de la mayoría de las asociaciones APAL, se aprobó, por consenso, dar inicio a la elaboración de un instru-mento de Diagnóstico y Clasificación de la región (más tarde denominado Guía Latinoamericana de Diagnós-tico Psiquiátrico). En la confección de la GLADP parti-ciparon más de 100 profesionales involucrados con la salud mental, (psiquiatras, psicólogos y antropólogos), de casi todas las naciones latinoamericanas, organiza-das en 17 grupos de trabajo. Se publicó en la Universi-dad de Guadalajara, México en el 2004 (25). La Guía se ha inspirado de los aportes de Lain Entral-go quien había argumentado de manera convincente, que el diagnóstico es más que la identificación de una enfermedad (diagnóstico nosológico) o distinguir una enfermedad de otra (diagnóstico diferencial) (3), el diagnóstico es además entender lo que sucede en el cuerpo y la mente de la persona que solicita atención médica. Asimismo, consideró importante no sólo la inclusión de los criterios diagnósticos operacionales y la descripción de la conducta anormal, sino también, y en especial, el entendimiento de la persona consi-derando elementos culturales así como la atención de aspectos de cada paciente en virtud de su experiencia única en el contexto que le toca vivir. Aún más, con el fin de obtener un diagnóstico de la salud de acuer-do con la definición de salud de la OMS (26), la Guía incluyó lo referente al contexto socio-cultural y con-sideraciones acerca del bienestar y la calidad de vida. Asimismo, esta Guía incluyó aspectos narrativos que intentaban obtener la perspectiva de la persona y su familia entorno al mal que le aqueja. Estas aproxima-ciones han ampliado el ámbito de preocupación del cuidado y diagnóstico médico a otros aspectos contex-tuales del paciente vinculados con conceptos de aten-ción centrada en la persona, que involucran no sólo aspectos de enfermedad o aspectos “negativos” de la salud sino también aspectos que han sido denomina-dos salud positiva (27).

La revisión de la GLADP La revisión de la GLADP consideró como marco de trabajo los planes de revisión de las clasificaciones internacionales vigentes, en particular la CIE-11, y la necesidad de brindar contribuciones desde el punto de vista latinoamericano. El grupo de trabajo estuvo liderado por la Sección de Diagnóstico y Clasificación de la APAL y sus miembros incluyeron psiquiatras nominados por las distintas sociedades psiquiátricas de Latinoamérica. La revisión incluyó la formación de grupos de trabajo en torno a las grandes catego-rías diagnósticas de la CIE-10 para la discusión no-sológica, interacción entre los grupos a través de co-municaciones vía internet, estudio de la literatura y elaboración de artículos científicos, teleconferencias y sesiones de discusión cara cara, así como la reali-zación de una encuesta que exploró tópicos concer-nientes a la clasificación en Latinoamérica y sobre la utilidad y prospectos de la misma (28). Los grupos de trabajo revisaron y actualizaron todo el texto con especial consideración de las anotaciones latinoa-mericanas e incluyeron aportes adicionales así como nuevos capítulos y propuestas para las nuevas clasifi-caciones. También se incluyó una revisión exhaustiva del modelo diagnóstico multiaxial el cual expondre-mos más adelante.

Hacia un diagnóstico personalizado El diagnóstico intenta establecer un modelo de la realidad que nos ayude a comunicar y a resolver en forma ideal problemas muy complejos, cómo los que se presentan en psiquiatría. Siguiendo la ruta de las enfermedades físicas, las primeras clasificaciones psi-quiátricas enfatizaban mucho el aspecto etiológico, lo que ocasionaba desacuerdos entre los profesionales de la salud mental, pues cada uno aplicaba su propio marco teórico. Esto se puso en evidencia con el infor-me de Stengel en 1959, quien sugirió que algunas de las dificultades creadas por la falta de conocimientos en patología y etiología podrían superarse con el uso de criterios más descriptivos u operacionales para describir los trastornos mentales en las clasificaciones (29). Sin embargo, pasaron muchos años hasta que las proposiciones de Stengel fueran tomadas en cuen-ta. Este interés se acentuó en los años 70 (30) y se hizo evidente por la aparición de los criterios diagnósticos de Feighner en 1972 (31), la escala para trastornos


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afectivos y esquizofrenia (SADS) de Endicott y Spitzer (32), los criterios diagnósticos de investigación (RDC) de Spitzer y colaboradores (33) y, finalmente la apa-rición del DSM-III (34) con la inclusión de criterios operacionales al lado de un enfoque multiaxial que in-cluía 5 ejes. Este afronte multiaxial permitiría una vi-sión más personalizada e integral del individuo y sus capacidades y potencialidades descriptivas se aplica-rían a dos aspectos: La complejidad de la enfermedad y la condición clínica como un todo (35). El DSM III-R, el DSM IV y el CIE10 han continuado proponiendo esquemas multiaxiales en la formulación diagnóstica que ha incluido al lado de los trastornos clínicos la consideración de factores contextuales o problemas psicosociales y la evaluación de la discapacidad o el funcionamiento global (36, 37) (Tabla 1).

Sin embargo, estos enfoques más descriptivos del diagnóstico psiquiátrico no dejaron de crear nuevos problemas pues implicaba buscar objetividad en los síntomas, en un área enriquecida de aspectos subjeti-vos, por lo tanto se sacrificaba validez por confiabili-dad criticados tanto al DSM-III como a clasificaciones posteriores (38). Asimismo, en el caso de la formu-lación multiaxial se ha cuestionado su utilidad por su poca utilización y por problemas en la validez de algunos de sus ejes (39). Así el DSM-5 ha regresado a un sistema de evaluación no axial y recomienda la consideración independiente de los problemas psi-cosociales y ambientales a través de los códigos Z de la CIE-10 y en el caso del funcionamiento el uso del WHODAS (40). En este sentido, la GLADP considera que el uso de sistemas de diagnóstico debe ir dirigi-dos no sólo para fines de comunicación y propósitos etiológicos, sino también para la atención clínica. Este

enfoque está cambiando el concepto de validez diag-nóstica, pasando de la validez etiopatológica conven-cional a la validez por la utilidad clínica (41, 42). Esta propuesta también favorece al clínico que se aproxi-ma al paciente como individuo y no sólo a los inves-tigadores biológicamente como lo hacen los sistemas diagnósticos tradicionales según argumentan algunos autores (43). Para enfrentar estas limitaciones la Asociación Mun-dial de Psiquiatría y la APAL, a través de la GLADP, propusieron modelos diagnósticos más holísticos orientados a una perspectiva más personalizada del trabajo clínico (44). La GLADP propone que el proce-so de diagnóstico debe enmarcarse dentro de las cir-cunstancias en las que opera el clínico y en el contexto sociocultural del paciente y que por lo tanto el diag-nóstico es principalmente un proceso clínico, que po-drá ser complementado con procedimientos adicio-nales, en función de los recursos técnicos disponibles. La GLADP original incluía un modelo de diagnóstico integral que consta de componentes estandarizados e idiográficos sobre la base de la Guía Internacional para la Evaluación Diagnóstica (IGDA), desarrollado por la Asociación Mundial de Psiquiatría. La estruc-tura de este modelo de diagnóstico se presenta más adelante. Luego el grupo de trabajo de la GLADP-VR ha incluido una nueva propuesta de un modelo diag-nóstico integral centrado en la persona que es una iniciativa originalmente propuesta por el Programa Institucional de Psiquiátrica Centrada en la Personas de la Asociación Mundial de Psiquiatría.

Modelo de diagnóstico integrativo (PID) centrado en la persona El Diagnóstico Integrativo (PID) Centrado en la Per-sona ha sido desarrollado bajo los auspicios del Cole-gio Internacional de Medicina Centrada en la Persona, y está inscrito dentro de un esfuerzo paradigmático para colocar al total de la persona en el centro de la medicina y la atención de la salud (45) . El modelo PID articula la ciencia y el humanismo, al obtener un diagnóstico de la persona (de la totalidad de la salud de la persona, tanto en sus aspectos negativos y posi-tivos), por la persona (con los clínicos entendiéndo-se y extendiéndose a sí mismos como seres humanos completos y científicamente competentes, y con altas aspiraciones éticas), para la persona (ayudar a la rea-

CIE-10 DSM-IV

I. Trastornos

Clínicos

I. Trastorno Mental y otras condiciones

II. Trastorno de Personalidad y Retardo mental

III. Trastornos médicos generales

II. Discapacidades IV. Problemas Ambientales y Psicosociales

III. Factores

Contextuales V. Evaluación del Funcionamiento Global

Tabla 1. CIE-10 y DSM-IV Sistemas de Diagnóstico Psiquiátrico

Multiaxial CIE-10 DSM-IVPS


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lización de las aspiraciones de la salud de la persona y proyecto de vida ), y con la persona (en una rela-ción de respeto y potenciación de la persona que se presenta para la evaluación y la atención) (46). Esta noción de diagnóstico va más allá del concepto más restringido en los diagnósticos nosológicos y diferen-ciales. El modelo de diagnóstico Integrativo centrado en la persona es definido por tres características fun-damentales:

a. amplios dominios informativos, que cubren tanto la enfermedad como la salud positiva a lo largo de tres niveles: el estado de salud, los factores contri-buyentes de la salud y la experiencia de la salud y los valores (ver tabla 2);

b. procedimientos descriptivos pluralistas (catego-rías, dimensiones y narrativas) y

c. evaluaciones en asociación con médicos, pacientes y familias.

La evolución de la investigación sobre el PID incluye una validación conceptual de sus elementos básicos (47). También hay planes para desarrollar bajo los auspicios del Colegio Internacional de Medicina Cen-trada en la Persona, una guía práctica del PID, desti-nada a ser empleada en la medicina general.

GLADP – VR: Formulación diagnósticaEl proceso de evaluación clínica está dirigido a ob-tener la información necesaria para hacer una for-mulación diagnóstica integral y, más recientemente, para establecer una base común a partir de la cual, el diagnóstico sea una forma de entendimiento común entre médicos, pacientes y sus familias, lo cual pueda

resultar en la toma de decisiones clínicas compartidas (48, 49). Este proceso debe ser organizado de mane-ra competente para obtener información confiable y válida y debe llevarse a cabo en un ambiente de res-peto y fortalecimiento de la persona evaluada, con la participación familiar y una atmósfera terapéutica. La evaluación diagnóstica en lugar de un ejercicio pura-mente taxonómico, representa el primer paso del pro-ceso de atención clínica cuyo objetivo principal es la restauración y la promoción de la salud de las perso-nas que se presentan para la atención y el enriqueci-miento de su calidad de vida. Los pasos clave en el proceso de una evaluación diag-nóstica integral, como se describe en las Pautas In-ternacionales de Evaluación Diagnóstica (IGDA) de la Asociación Mundial de Psiquiatría son los siguientes:

a. Entrevista con el Paciente que asegure un am-biente tranquilo y razonablemente cómodo dónde los pacientes y sus familias sean recibidos con cor-dialidad y respeto con la finalidad de desarrollar una relación terapéutica cercana y la formulación conjunta de un diagnóstico integral inicial;

b. Uso de fuentes de información adicionales, que pueden incluir miembros de la familia, y otras per-sonas significativas, tales como empleados en el cuidado personal del paciente, maestros y traba-jadores sociales, quienes han referido el paciente y conocen sus circunstancias familiares y personales;

c. Evaluación de la Psicopatología a través de los síntomas , dirigida a determinar sistemáticamente la presencia y la gravedad de la psicopatología;

NIVELESSALUD

ENFERMA SALUD

POSITIVA

I. Estado de la SaludEnfermedad y sus límitesa) Trastornosb) Discapacidades

Bienestara) Recuperación/Bienestarb) Funcionamiento

II. Factores influyentes sobre la saludContribuyentes de la Enfermedad(Fc. Intrínsecos/ Extrínsecos:Biológicos, Psicológicos y Sociales)

Contribuyentes de la Salud(Fc. Intrínsecos/ Extrínsecos:Biológicos, Psicológicos y Sociales)

III. Experiencias y expectativas sobre la salud

Experiencia de Enfermedadpor ejemplo: sufrimiento, valores, percepción, entendimiento ysignificado de la enfermedad

Experiencia de Salud Por ejemplo: identidad, contento y realización

Tabla 2. El Diagnóstico Integrativo (PID) Centrado en la Persona


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d. Evaluaciones bio-psico-sociales complementa-rias, que incluyen investigaciones detalladas, a menudo a través de protocolos o instrumentos específicos, que complementan la exploración psi-copatológica básica de acuerdo a las necesidades percibidas en cada caso y los recursos disponibles;

e. Formulación Diagnóstica Integral, fase organi-zativa y sintetizadora de la información obtenida a través de los pasos anteriores, según un modelo diagnóstico, coherente y comprehensivo centrado en la persona que articule el diagnóstico y el plan de atención clínica y organice del material clínico (50).

El modelo de diagnóstico elaborado y publicado por la Sección de Diagnóstico y Clasificación de la Asocia-ción Psiquiátrica de América Latina (51) es el núcleo de la Guía Latinoamericana de Diagnóstico Psiquiá-trico, Versión Revisada (GLADP -VR) (figura 1), se

construyó a partir de la GLADP original (25) incorpo-rando en gran medida los elementos básicos del Mo-delo de Diagnóstico Integrativo (PID) Centrada en la Persona (46). La principal diferencia entre el modelo de PID y el esquema GLADP -VR es que el primero tiene Experiencia de Salud como el segundo nivel del dominio informacional, mientras que la GLADP-VR tiene la experiencia de la Salud como el tercer nivel. (Tabla 3).Los dominios o niveles de información claves del es-quema de diagnóstico GLADP-VR se resumen a con-tinuación (Figura 2):

Estado de saludPrimer componente de este modelo. Esto incluye la cobertura estandarizada de los aspectos patológicos y positivos de la salud. Como lo muestra la Formulación Diagnóstica personalizada de la GLADP-VR/PID, este componente se inicia con un listado de los trastornos

1ER. COMPONENTE: Formulación diagnóstica multiaxial estandarizada

Eje ITrastornosClínicos

Estos incluyen tanto los trastornos mentales y las enfermedades médicas formuladas en las secciones especificados y codificados según la CIE-10.

Eje II DiscapacidadesEvaluadas dimensionalmente en cuatro áreas separadas (cuidado personal, funciona-miento laboral, familiar y social en general) de acuerdo a una combinación de laintensidad y la frecuencia de su presencia reciente.

Eje IIIFactoresContextuales

Estos incluyen principalmente los problemas psicosociales o ambientales que son relevantes para la presentación, curso y tratamiento de los trastornos del paciente. Pueden ser denotados con los códigos Z de la CIE-10.

Eje IV Calidad de Vida

La evaluación debe basarse principalmente en la percepción de la persona de que se trate, sobre el nivel de su bienestar físico y emocional, su funcionamiento, apoyo social y satisfacción con sus aspiraciones personales y espirituales a través deinstrumentos como el Instrumento de calidad de vida (52) o el Índice multicultural de Calidad de Vida (53).

2DO. COMPONENTE: Formulación idiográfica personalizada

Eje IProblemasclínicos y suContextualización

Se incluyen trastornos y problemas basados en la Formulación Multiaxial Estanda-rizada, en lenguaje compartido por el clínico, el paciente y su familia, así como in-formación complementaria clave, mecanismos y explicaciones desde las perspectivas biológicas, psicológicas sociales y culturales.

Eje IIFactores positivos del Paciente

Se incluyen recursos pertinentes al tratamiento y promoción de la salud.

Eje III

Expectativas sobre Restauración y Promoción de la Salud

Se incluyen expectativas específicas sobre los tipos y resultados del tratamiento y aspi-raciones sobre el estado de salud y calidad de vida en el futuro previsible.

Tabla 3. Estructura del modelo diagnóstico de la GLADP 2004


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mentales, de los trastornos médicos generales y otras condiciones clínicas significativas. Estos trastornos y afecciones se codificarán de acuerdo con los diversos capítulos de la CIE- 10, según los criterios diagnósticos de investigación, incluyendo, además de los códigos de enfermedades estándar, los códigos Z, para condiciones que no son clasificadas como enfermedades, que re-quieren atención clínica. La GLADP-VR incluye una lis-ta de condiciones seleccionadas de capítulos de la CIE-10 frecuentemente asociadas con alteraciones mentales y del comportamiento que incluye los códigos Z.

Luego viene la evaluación del Funcionamiento Perso-nal en las áreas de cuidado personal, ocupacional, fa-miliar y actividades sociales, cada una, medida con una escala de 10 puntos marcados de la siguiente manera:

0: funcionamiento pésimo, 2: funcionamiento mínimo, 4: funcionamiento marginal, 6: funcionamiento aceptable, 8: funcionamiento substancial, 10: funcionamiento óptimo.

Por último, el componente de Estado de Salud evalúa el grado de bienestar percibido por la persona, de pé-simo a excelente, marcando directamente en la línea de 10 puntos que aparece en el formulario o con la ayuda de un instrumento estandarizado apropiado. Esta evaluación se basa principalmente en el juicio de la persona implicada, modulado en colaboración con las percepciones de los clínicos y familiares.

Factores Contribuyentes de la Salud

Segundo componente de la Formulación Diagnóstica Personalizada. Estos incluyen Factores de Riesgo, así como Factores de Protección y Promoción de la Salud. La evaluación en cada caso se inicia con la identifica-ción de los factores relevantes de la lista presentada en el formulario. Estos factores provienen de la tarjeta de Mejoramiento de la Salud, elaborada por la Alianza Mundial de Profesiones de la Salud la cual contiene indicaciones para la reducción de enfermedades no transmisibles, complementado con algunos factores de especial relevancia para la salud mental, como son antecedentes familiares psiquiátricos , trauma infan-til severo, y estrés duradero o severo (54). Continúa con una formulación narrativa de datos adicionales sobre los factores identificados y otros que también podrían ser encontrados.

Experiencias y Expectativas de Salud

El tercer componente de la Formulación de Diagnós-tico Personalizado evalúa la Experiencia y Expecta-tivas sobre la Salud. Esto se basa en la combinación de elementos de la Formulación Cultural, descrita en forma de experiencial (55 , 56) y de las necesidades y preferencias del paciente (57, 58). Esta valoración se obtiene a través de la presentación narrativa de los si-guientes tres puntos: a) Identidad personal y cultural conciencia de sí mismo y de sus potencialidades y li-mitaciones); b) Sufrimiento (su reconocimiento, len-guaje y expresiones de malestar y ayuda y creencias sobre la enfermedad); y c) Experiencias y expectativas relacionadas con la atención de salud (59).

GLADP –VR: Plan de atención clínicaLa incorporación del Plan de la Atención Clínica (ade-más de un formato para su preparación y registro) como parte de la elaboración diagnóstica, se basa en el entendimiento de que el propósito principal del diag-nóstico (además de otros, tales como reflejar las consi-deraciones etiopatogénicas y facilitar la comunicación profesional) es la atención, el tratamiento y la promo-

Figura 1. Portada de la Guía Latinoamericana de Diagnóstico Psiquiátrico, Versión Revisada (GLADP-VR)


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ción de la salud de la persona que consulta a un pro-fesional (Figura 3). Según Miranda Sá, el diagnóstico psicopatológico tiene entre sus objetivos y funciones: constituir un área de conocimiento y un instrumen-to para la comunicación, que permita una predicción (pronóstico), y sirva como base para una actividad o intervención (atención clínica o tratamiento) (60). El acoplamiento de la formulación diagnóstica y pla-nificación del tratamiento es consistente con la re-orientación del concepto de validez diagnóstica hacia la validez clínica, y no sólo orientarse a la naturaleza de la patología o a las necesidades de comunicación entre profesionales (61). El hacer énfasis en la aten-ción clínica como principal papel del diagnóstico se ha asociado a menudo con la atención centrada en la persona (48), y esta su vez se ha asociado a: respeto a la individualidad y valores, alianza terapéutica, aten-ción a los contextos sociales y las relaciones, la inte-gración de la salud y el bienestar, la responsabilidad de la participación activa en el plan de tratamiento, la comunicación sensible e interactiva, autonomía y la participación del profesional como persona (62).

Siguiendo las normas habituales, este Plan de Aten-ción Clínica implica los siguientes elementos:■ Problemas. Estos indican trastornos clínicos o

problemas que requieren ser señalados y atendi-dos con acciones coordinadas.

■ Las intervenciones. Estas incluyen, además acciones de diagnóstico, terapéuticas y de promo-ción de salud relevantes para hacer frente a los problemas y asuntos clínicos identificados.

■ Observaciones. Estas representan los mecanis-mos de seguimiento en relación con las reevalua-ciones previstas de la situación clínica y el resulta-do terapéutico.

Próximos pasos de la GLADP-VREn este sentido la Sección de Diagnóstico y Clasifica-ción de APAL ha dividido sus acciones futuras en tres tipo de actividades: a. Actividades docentes y de difusión, que tiene entre

sus objetivos continuar promoviendo la difusión de la GLADP-VR a través de talleres regionales

Figura 2. Formulación Diagnóstica Integral de la GLADP-VR

Figura 3. Formato para plan de atención clínica


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auspiciados no sólo por APAL sino también otras instituciones de prestigio, continuar con la distri-bución de la GLADP-VR entre psiquiatras y otros profesionales de la salud tanto en medio impreso como electrónico;

b. Actividades investigativas, se tiene proyectadas dos investigaciones. La primera concierne al desarrollo de encuestas sobre la utilidad y aplicabilidad de la GLADP-VR. Para este propósito serán incluidos psiquiatras miembros de las 14 sociedades de psi-quiatría afiliadas a APAL con interés en el área de Diagnóstico y Clasificación, seleccionados a través de correos electrónicos a quienes se les aplicará una encuesta para evaluar el uso, utilidad, exactitud y pertinencia de la GLADP-VR en sus experiencias clínicas docentes y de investigación. La información obtenida será consolidada en una base de datos y luego analizada. Se realizarán análisis de frecuen-cia y proporciones. Las respuestas narrativas se-rán analizadas buscado grupos de ideas que serán organizadas y recodificadas en categorías amplias. La segunda investigación buscará estimar validez y confiabilidad de la GLADP-VR, a través de un estu-dio descriptivo transversal. Se elegirá una muestra cuasi aleatoria de 80 pacientes, 20 de cada centro de ciudades sedes de la secretarías de la Sección Clasificación y Diagnóstico de APAL, que acudan por una atención a consulta externa en servicios de psiquiatría de las ciudades de Lima, Medellín, la Habana, y Asunción. El instrumento a evaluar será el Formulario de Diagnóstico Integral utilizando los lineamientos de la GLADP-VR. La confiabili-dad será evaluada a través de la concordancia entre evaluadores de los componentes del GLADP-VR y la validez sobre la utilidad clínica para lograr una atención personalizada y efectiva. Se realizarán análisis de frecuencias y proporciones. Se utilizará el estadístico kappa para evaluar la concordancia inter-evaluador.

c. Desarrollo de nuevas versiones de la GLADP-VR, relativas a la traducción a otros idiomas, desarro-llo de una versión de bolsillo.

ConclusionesLa GLADP-VR busca promover el desarrollo del diag-nóstico de salud y la nosología psiquiátrica latinoa-mericana en el convencimiento de que Latinoamérica

tiene mucho que aportar por su riqueza cultural, social y clínica y su historial de contribuciones clínicas signi-ficativas. Por tal motivo es necesario desarrollar con-ciencia entre nuestros clínicos e investigadores sobre la importancia de asumir un rol más activo en el cam-po de la nosología. A la vez tenemos la oportunidad de impulsar la incorporación de estrategias que fomenten aproximaciones hacia la atención de la salud con un en-foque que se acerque a la persona sufriente y que pro-mueva el avance científico y tecnológico al servicio del humanismo. Aparte de contribuir al mejoramiento de la atención clínica en Latinoamérica, estaremos apor-tando al desarrollo a nivel internacional de un modelo Diagnóstico Integrativo Centrado en la Persona (PID) y más, en forma general, al cultivo de una medicina y psiquiatría centradas en la persona.

Reconocimientos y Aclaraciones Nuestra gratitud a las autoridades de la APAL y co-legas de las sociedades psiquiátricas nacionales en Latinoamérica por su apoyo e interés en el desarro-llo de la GLADP-VR.

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Los autores no declaranconflicto de intereses

Resumen Introducción: Se realizó una intervención educativa con ado-lescentes de séptimo y octavo grado en tres centros educativos de Teguci-galpa, con el propósito de evaluar el efecto de un programa de habilidades psicosociales en la prevención de violencia. Método: Con un diseño cuasi experimental, se efectuó un estudio que incluyó 8 semanas de facilitación de un programa educativo de 24 horas de duración, estructurado en 12 sesiones. Los cambios se midieron en dos momentos: pre y post inter-vención, para lo que se aplicó un cuestionario que mide tres categorías de impacto: conocimientos sobre violencia, actitudes e intenciones hacia la violencia y habilidades para la vida. Adicionalmente se incluyeron datos sociodemográficos y factores asociados a violencia. Resultados: Los par-ticipantes procedían de familias y zonas de alto riesgo. Con la intervención del programa educativo se obtuvoincremento estadísticamente significa-tivo en las respuestas asociadas a las subescalas de reconocer violencia, causas de la violencia y actitudes hacia la violencia. Además se encontró asociaciones significativas entre violencia y consumo de sustancias, vio-lencia familiar y pobre autoestima. Conclusiones: Los programas de ha-bilidades psicosociales en el entorno escolar son altamente efectivos para incrementar conocimientos, reconocer violencia, mejorar actitud hacia la violencia y de alguna manera inducir cambios en autoestima y manejo de emociones; sin embargo para alcanzar un efecto a mayor escala se requiere de más tiempo de intervención complementado con abordaje multidimen-sional que dirija acciones hacia la familia, escuela, comunidad y problemas sociales del entorno de los adolescentes.

Palabras clave: habilidades, violencia, prevención, efecto.

Abstract Introduction: We worked with adolescents in seventh and eighth grades at three schools in Tegucigalpa, the purpose was to eval-uate the effect of a psychosocial skills program in preventing violence. Method: Using a quasi-experimental design, the study involved 8 weeks of an educational program providing 24 hours, divided into 12 sessions was performed. Changes were measured from the differences in two stages (pre and post) for which a questionnaire that measures three impact categories applied: knowledge about violence, attitudes

Efecto de un programa educativoen habilidades psicosociales

para prevención de violenciaen escolares de Tegucigalpa

Effect of educational program inpsychosocial skills to prevent violence

in students in Tegucigalpa

Edwing García

ElseeDurón

Xenia AguileraMédicos Residentes

del Postgrado de Psiquiatría,Universidad Nacional Autónoma

de Honduras (UNAH)

Jesús Américo ReyesCoordinador Académico

del Postgrado de Psiquiatría,Universidad Nacional Autónoma

de Honduras (UNAH)

Mario AguilarCoordinador de Investigación del

Postgrado de Psiquiatría,Universidad Nacional Autónoma

de Honduras (UNAH)

Manuel SierraDocente de la Unidad de

Investigación Científica y Maestría en Epidemiología de la Facultad

de Ciencias Médicas,Universidad Nacional Autónoma

de Honduras (UNAH)


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and intentions towards violence and life skills. Additionally sociodemo-graphic data and factors associated with violence were included. Re-sults: The results showed statistically significant post-intervention in-creases in responses associated with subscales of recognizing violence and causes of violence, increased percentages in the post intervention ap-plication to attitudes toward violence but turned a marginal p value and profits in a variable for self-esteem and managing emotions. There was no change in recognition of assertiveness, recognize nurturing love and gender equity. Conclusions: The psychosocial skills programs in the school environment are highly effective in increasing knowledge, recog-nize violence, improve attitudes towards violence and it induce changes in self-esteem and managing emotions, however to achieve an effect on a larger scale is required more time intervention supplemented with multi-dimensional approach to direct actions towards family, community and social issues surrounding adolescent substance use as others.

Keywords: aptitude, violence, prevention, effect


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lescentes, que están orientados principalmente en la sensibilización de esta problemática y en la identifica-ción de factores de riesgo y de protección, con el fin de reducir la probabilidad de que los niños y jóvenes se comporten violentamente (4). También tienen como objetivo desarrollar habilidades sociales y competen-cias tales como: manejo de ira, resolución de proble-mas, asertividad, escucha activa, conocimiento acerca de relaciones saludables y empatía; lo que les propor-ciona herramientas útiles para un mayor y mejor des-envolvimiento (5).Las habilidades psicosociales son conductas apren-didas, socialmente aceptadas, que posibilitan la inte-racción efectiva con los demás y facilita la obtención de metas,incidiendo en el conocimiento, autoestima, adopción de roles, autorregulación del comporta-miento y el rendimiento académico (6).Existen programas de habilidades psicosociales que han sido implementados exitosamente en países de América Latina, tal es el caso del “Programa Educa-tivo de Habilidades para la Vida” implementado en Escuelas Saludables en Perú en el año 2009, el cual reportó incremento significativo en el desarrollo de las habilidades de comunicación y asertividad en los estudiantes del grupo experimental(4). En Costa Rica el programa “Trazando el Camino”, fue realizado con estudiantes de secundaria en institutos públicos en el año 2005 y mostró incrementos en las habilidades de comunicación y empatía (7).El programa “Yo quiero, yo puedo… prevenir violen-cia” del Instituto Mexicano de Investigación de Fami-lia y Población (IMIFAP), se centra en el desarrollo de habilidades psicosociales y reducción de barreras cognitivas (pena, miedo, culpa, prejuicios, resenti-mientos) lo que facilita la modificación de conductas que permitan al joven asumir el control de su vida, lograr su potencial y mejorar su entorno. El éxito de este programa se ha extendido a diferentes países a nivel mundial (8).En Hondurasen el año 2008, IMIFAP y la Asociación de Organismos no Gubernamentales (ASONOG) con una población de 185 adolescentes, implementaron el proyecto“Yo quiero, Yo puedo… prevenir la violen-cia: Programa de prevención de la violencia de géne-ro en adolescentes en alto riesgo en el sur de México y la región de Copán, Honduras”, los resultados fueron favorables entre una medición anterior y posterior al programa en las áreas de conocimiento y equidad de género (8).

Introduccion Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la prevención de la violencia ha sido un tema prioritario en los últimos años ya que se ha convertido en un pro-blema para la salud pública, debido a la magnitud que ha alcanzado en las últimas décadas. En sentido so-cial, constituye un problema de salud y un importante factor de riesgo psicosocial, debido al daño, invalidez y muerte que provoca, con consecuencias múltiples y diversificadas a nivel biológico, psicológico y social.La OMS clasifica la violencia en 3 categorías: violen-cia autoinfligida, violencia interpersonal y violencia colectiva. De estos tipos de violencia la que ha tenido mayor connotación es la violencia interpersonal (vio-lencia doméstica, intrafamiliar, delincuencia juvenil, “bullying”, “mobbing”) ya que proviene principal-mente del entorno social y familiar, que son los luga-res donde los adolescentes adquieren los patrones de comportamiento (1).La violencia tiene diferentes factores predisponentes, dentro de los cuales la situación de pobreza, la disfun-ción familiar, el alcoholismo, la drogadicción, las pan-dillas, el narcotráfico, la violencia intrafamiliar, entre otros, se vuelven en un círculo vicioso, lo que conlleva a destrucción del capital humano y social, deterioro de la calidad de vida, distorsión de valores, y altera-ciones de la salud mental individual y colectiva (2).Según el Estudio Mundial sobre el Homicidio de la Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito informó que en el año 2012, casi medio millón de personas (437,000) perdieron la vida a causa de homicidios dolosos en todo el mundo y más de la ter-cera parte de éstos tuvieron lugar en el Continente Americano.La subregión de Centro América tuvo la tasa de homicidios más alta con 25 homicidios por cada cien mil habitantes (hpcch) y Honduras mantu-vo su estatus como el país más peligroso del mundo fuera de una zona de guerra, con una tasa de 90.4 hpcch. Teniendo en cuenta que la tasa de homicidio-promedio mundial es de 6.2 (3).Estas cifras indican sin duda alguna, que la situación de la violencia en Honduras requiere de atención in-mediata y de políticas públicas acertadas que ayuden a reducir el problema, sobretodo orientadas a la po-blación joven que es la que representa cifras crecien-tes de violencia. Existen diversos programas que implementan estra-tegias para prevención de violencia destinados a ado-


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A partir de esta experiencia, en el año 2013 el Post-grado de Psiquiatría de la Universidad Nacional Au-tónoma de Honduras, realizó un estudio piloto con la intención de validar el modelo de intervención y re-plicarlo en una investigación posterior. La validación se desarrolló con una muestra de adolescentes que asistieron al Servicio de Atención Integral al Adoles-cente en Crisis (SAIAC) del Hospital Psiquiátrico Ma-rio Mendoza. Los resultados fueron estadísticamente significativos en las categorías de conocimiento, acti-tudes hacia la violencia y manejo de emociones (9).En base a lo anterior consideramos oportuno la imple-mentación del programa en ambientes escolarizados con el objetivo de verificar el efecto de una interven-ción educativa que desarrolla habilidades psicosocia-les para la prevención de violencia en adolescentes de institutos públicos de educación secundaria de Tegu-cigalpa, Honduras.

MetodologiaParticipantes Se realizó un estudio cuasi experimental con una muestra aleatoria de 595alumnos de séptimo y octa-vo grado de tres institutos de educación secundaria, ubicados en el Distrito Central. Instituto Monterrey (Colonia Monterrey), Instituto Cultura Popular (Ba-rrio El Manchen) e Instituto Jesús Aguilar Paz (Barrio Bella Vista). Como criterios de inclusión se consideró únicamente aquellos alumnos que habían brindado su asentimiento y que contaban también con el con-sentimiento informado de sus padres o tutores. Así mismo se incluyeron a los alumnos inscritos en el curso y sección seleccionada.

Intervención de Habilidades Psicosociales La intervención consistía en una serie de talleres que contenían actividades interactivas, basados en el pro-grama “Yo quiero, yo puedo… prevenir violencia” di-señado por el IMIFAP8. De acuerdo con las habilida-des que el programa busca desarrollar, cada módulo de intervención se orienta hacia el fomento de habi-lidades sociales, habilidades cognitivas y habilidades emocionales. La duración total del taller fue de 24 horas, divididas en 12 sesiones de 2 horas cada una, en un período de 8 semanas de trabajo. Los talleres fueron administrados por los médicos residentes del Postgrado de Psiquia-tría, quienes fueron capacitados en la metodología.

Instrumento de la Evaluación La evaluación del estudio se realizó antes y después de la intervención educativa, mediante el cuestionario que mide conocimientos, actitudes e intenciones hacia la violencia y habilidades psicosociales;desarrollado por el IMIFAP y validado en el estudio piloto realiza-do el año 2013en el Hospital Psiquiátrico Dr. Mario Mendoza (9).El instrumento midió tres categorías de impacto:

■ Conocimientos sobre violencia (reconocer violencia/ asertividad, causas de la violencia y re-conocer amor nutriente)

■ Actitudes e intenciones hacia la violencia (actitudes hacia la violencia, intenciones hacia la violencia)

■ Habilidades psicosociales la vida (autoesti-ma, manejo de emociones y equidad de género).

Cada categoría incluye subescalas que permiten una medición del efecto del programa considerando un modelo pre y post intervención. En cada subescala se plantea una serie de situaciones hipotéticas que el participante responde de acuerdo a sus conocimien-tos, actitudes y prácticas.Adicionalmente se incluyeron datos sociodemografi-cos y factores asociados a violencia.

Diseño cuasi experimental del estudioEl ensayo educativo abierto llevado a cabo en tres ins-tituciones tuvo dos brazos de tratamiento: uno con intervención y el otro de control (sin intervención educativa). En cada colegio se seleccionaron al azar dos secciones del séptimo y dos del octavo grado, y de forma aleatoriase asignó una sección para cada brazo de tratamiento. (Cuadro 1)

Análisis de DatosSe procedió a organizar de forma electrónica la in-formación usando Epi-Info (CDC Atlanta, Georgia, EUA). Para análisis de los datos se usaron técnicas descriptivas, se elaboraron tablas de 2x2, se calcula-ron Odds Ratio (OR) con intervalo de confianza del 95%. Se usó Chi cuadrado y se consideró significancia estadística cuando el valor de “p” era menor de 0.05.Para facilitar la interpretación de los resultados de las diferentes sub escalas utilizadas en el estudio se reali-zó preliminarmente una distribución de frecuencias y se dividieron los resultados de cada sub escala en dos grupos usando como referencia la mediana para crear dos categorías (variable dicotómica).


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Aspectos ÉticosEl estudio contó con dictamen del Comité de Ética en Investigación Biomédica de la Facultad de Ciencias Médicas. Los estudiantes fueron invitados a participar explicándoles los objetivos de programa, se les hizo sa-ber que su participación era voluntaria. Los jóvenes que decidieron participar en el estudio firmaron un asenti-miento informado y sus padres o tutores autorizaron a través de la firma del consentimiento informado.

ResultadosEn el estudio participaron 595 escolares de tres cen-tros educativos, distribuidos en la forma siguiente: ■ 310 varones: -158 grupo tratamiento (74 pre y 84 post)-152 gru-

po control (75 pre y 77 post)

■ 285 mujeres: -140 grupo tratamiento (66 pre y 74 post) -145

grupo control (70 pre y 75 post).

El rango de edad estuvo entre los 11-17 años para una edad media de 14 años. Todos los estudiantes proce-dían del casco urbano de la capital (Cuadro 1).En relación a los antecedentes familiares encontra-mos que el consumo de sustancias reportó porcentajes similares entre el grupo control y el grupo tratamien-to, siendo los más frecuentes, por orden de frecuen-cia: alcohol, tabaquismo y marihuana.Los trastornos mentales más prevalentesen la familia fueron los de tipo depresivo, ansioso y bipolar. Alrededor de un 50% del grupo control y 33% del grupo de tratamien-to reportaron presencia de violencia familiar, siendo el padre el agresor más frecuente y la violencia psico-lógica la que se reportó en mayor número (Cuadro 2).

GRADOMOMENTO DEL

ESTUDIO

INSTITUCIÓN

EDUCATIVA

BRAZO DE TRATAMIENTO

TOTAL INTERVENCIÓNGRUPO

CONTROL

Octavo

Línea Base

Instituto Cultura Popular

Instituto Jesús Aguilar Paz

Instituto Monterrey

Subtotal

23

29

32

84

23

25

32

80

46

54

64

164

Post intervención



Instituto Monterrey

Subtotal

25

30

34

89

21

24

32

77

46

54

66

166

Séptimo

Línea Base



Instituto Monterrey

Subtotal

18

16

22

56

20

32

26

78

38

48

48

134

Post intervención



Instituto Monterrey

Subtotal

18

19

19

56

17

32

26

75

35

51

45

131

Total

Línea Base



Instituto Monterrey

Subtotal

41

45

54

140

43

57

58

158

84

102

112

298

Post intervención



Instituto Monterrey

Subtotal

43

49

53

145

38

56

58

152

81

105

111

297

Cuadro 1. Participantes, por grado, momento del estudio, institución educativa y brazo de tratamiento


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De acuerdo a las escalas de cada categoría encontramos:■ Categoría de conocimientos: En este apartado se

obtuvieron los mayores resultados del programa. En las sub escalas de reconocer violencia (iden-tificar violencia en situaciones cotidianas) y en la de reconocimiento de causas de violencia (facto-res que generan violencia), se obtuvo significancia estadística (Cuadro anexo 1). En cambio, para la sub escala de asertividad (habilidad de defender sus derechos sin agresión) y amor nutriente (amor que promueve espacio, libertad y respeto) no se observaron diferencias.

■ Categoría de actitudes e intenciones hacia la vio-lencia: en la sub escala de actitudes (estar de acuerdo o no con costumbres o reacciones ante ac-tos violentos), se evidenció un incremento porcen-tual, marginalmente significativo, en las respues-tas de la mitad de los parámetros (Cuadro anexo 2). Sin embargo, la sub escala de intenciones (de-cisión de actuar o no ante la violencia) no mostró ningún efecto significativo.

■ Categoría de habilidades psicosociales: Para esta categoría se reportaron cambios significativos mínimos. Solamente se encontraron incrementos

SUSTANCIA

GRUPO CONTROL GRUPO TRATAMIENTO

HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER

N % N % N % N %

CONSUMO DE SUSTANCIAS

Marihuana 38 25.0% 16 11.0% 18 11.4% 16 11.4%

Alcohol 65 42.8% 66 45.5% 71 44.9% 53 37.9%

Tabaquismo 50 32.9% 26 17.9% 32 20.3% 25 17.9%

Cocaína 2 1.3% 4 2.8% 6 3.8% 3 2.1%

Resistol 7 4.6% 1 0.7% 3 1.9% 0 0.0%

Crack 11 7.2% 3 2.1% 18 11.4% 5 3.6%

Tinner 9 5.9% 10 6.9% 9 5.7% 4 2.9%

TRASTORNOS MENTALES

Depresión 26 17.1% 22 15.2% 17 10.8% 21 15.0%

Ansiedad 9 5.9% 11 7.6% 10 6.3% 11 7.9%

Epilepsia 0 0.0% 5 3.4% 6 3.8% 2 1.4%

Trastorno Bipolar 9 5.9% 12 8.3% 6 3.8% 7 5.0%

Esquizofrenia 2 1.3% 0 0.0% 0 0.0% 1 0.7%

Demencia 2 1.3% 0 0.0% 4 2.5% 0 0.0%

PRESENCIA DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR

Presencia de violencia 81 53.3% 58 40.0% 53 33.5% 46 32.9%

Padre agresor 32 39.5% 18 31.0% 21 39.6% 22 47.8%

Madre agresor 3 3.7% 22 37.9% 6 11.3% 11 23.9%

Hermano agresor 19 23.5% 10 17.2% 3 5.7% 3 6.5%

Violencia Física 27 33.3% 14 24.1% 11 20.8% 14 30.4%

Violencia Psicológica 60 74.1% 108 -* 52 98.1% 101 -*

Violencia Sexual 1 1.2% 0 0.0% 0 0.0% 1 2.2%

Violencia Patrimonial 10 12.3% 6 10.3% 6 11.3% 6 13.0%

Cuadro 2. Antecedentes familiares de consumo de sustancias y de trastornos mentales, por sexo y brazo de tratamiento

* El numerador es mayor que el denominador porque menos personas respondieron que existía violencia intrafamiliar


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estadísticamente significativos en la capacidad de afrontamiento de problemas y capacidad para decir que no (Cuadro anexo 3). La sub escala de equidad de género mostró que el 70% de las va-riables presentaban diferencias porcentuales al comparar las respuestas sobre cómo deberían ac-tuar los hombres y mujeres respecto a los mismos enunciados sobre diversas costumbres y conduc-tas cotidianas (Cuadro anexo 4).

Conductas agresivas entre pares (Bullying): Se encon-tró para el grupo tratamiento en ambos sexos una re-ducción no significativa en el porcentaje de víctimas y una reducción significativa para hombres en el por-centaje de ser testigo (p= 0.01). (Cuadro 4)Factores asociados con habilidades psicosociales: ■ El antecedente familiar de alcoholismo se asoció

con un pobre conocimiento y justificación de la violencia.

■ La violencia intrafamiliar se asoció con una baja autoestima, pobre manejo de emociones, mayor validación de la inequidad de género y justifica-ción de conductas violentas

■ El consumo de sustancias tuvo una asociación sig-nificativa con una pobre autoestima y una predis-posición a la violencia (Cuadro 5)

DiscusionEl propósito de este estudio fue evaluar el efecto de un programa de habilidades psicosociales para preven-

ción de violencia en adolescentes de centros escolares de Tegucigalpa. El estudio refleja el entorno familiar y social de alto riesgo en que viven los escolares incluidos, como lo demuestran los altos porcentajes de homicidios, con-sumo de drogas, antecedentes de trastornos mentales en la familia y la presencia de violencia familiar. Esto coincide con lo que describe Lira de que la agresión humana es multifactorial e incluye elementos políti-cos, socioeconómicos, culturales, biológicos y psicoló-gicos (10). Adicionalmente datos del Observatorio de la Violencia en su análisis de los niveles de intensidad de violencia por referenciación geográfica, muestra que en el año 2013 se reportaron 965 homicidios ocurridos en el Distrito Central que al ser distribuidos en los 291 barrios y colonias pertenecientes, reflejó una media de 3.3 homicidios por barrio al año. En nuestro estudio queda reflejado que las zonas de donde proceden los escolares están ubicadas en el primer nivel de intensi-dad de violencia con una distribución de frecuencia de 10 a 28 homicidios durante el año 2013 (11).Como era de esperarse y de acuerdo a las teorías de cambios de comportamiento, debido a la poca dura-ción de la intervención del estudio (2 meses), el efecto más visible del programa se observó en la categoría de conocimientos donde las probabilidades asociadas a identificar situaciones de violencia y reconocer las causas que originan la misma,aumentaron posterior a la intervención. Esto es importante porque los par-

INDICADORES


PRE (145) POST (152) PRE (140) POST (158)

N % N % N % N %

Conocimiento adecuado violencia 65 44.8% 72 47.4% 58 41.4% 76 48.1%

Justifica menos violencia 127 87.6% 135 88.8% 127 90.7% 142 89.9%

Tener amor edificante 39 26.9% 44 28.9% 44 31.4% 52 32.9%

Buenas actitudes hacia violencia 27 18.6% 35 23.0% 26 18.6% 39 24.7%

Buenas intenciones hacia violencia 56 38.6% 68 44.7% 57 40.7% 87 55.1%***

Buena autoestima 89 61.4% 73 48.0% 79 56.4% 72 45.6%

Mejor manejo de emociones 39 26.9% 50 32.9% 38 27.1% 52 32.9%

Buena equidad de género - Mujer 78 53.8% 83 54.6% 71 50.7 92 58.2%

Buena equidad de género - Hombre 41 28.3% 37 24.3% 26 18.6% 33 20.9%

Cuadro 3. Indicadores de habilidades para la vida, por brazo de tratamiento (Control y Tratamiento) y por momento del estudio (Pre y Post)

* p marginal (0.05 – 0.1) ** p < 0.01 *** 0.01 < p < 0.05


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ticipantes adquirieron herramientas que les ayudan a identificar y modificar su rol en el círculo de la vio-lencia en el entorno familiar, escolar y comunitario. Resultado similar fue reportado porLira, Fuentes& Cortés (2014) (12). Según el modelo de la teoría de acción razonada propuesta por Fishben y Ajzen, los seres humanos son esencialmente razonables cuali-dad que les permite utilizar la información disponible para el ejercicio de acciones o conductas emprendi-das. De esta manera es posible predecir las conductas desde las actitudes, las intenciones conductuales y las creencias en relación a la influencia social y a la pre-disposición del sujeto hacia esta última (13).En cuanto la sub escala de asertividad no se eviden-ciaron resultados relevantes, lo que indica que los par-ticipantes no distinguen entre una situación violenta de una asertiva, es decir, el programa fue más sensible para incrementar conocimientos sobre violencia y no así de asertividad, esto a la vez tiene relación a que la sub escala de autoestima tampoco fue significativa en este estudio y sabemos que ambas habilidades deben complementarse para dotar al individuo de mayores aptitudes y competencias. Rodríguez et al (2009) encontraron una asociación positiva directamente proporcional entre éstas, es decir, a mayor nivel de autoestima mayor nivel de asertividad (14); pero par-timos de la premisa de que las conductas asertivas no son innatas, sino que se van aprendiendo a lo largo de la vida y en este sentido, la educación desempe-ña un importante papel. Es relevante mencionar que en nuestro estudio aproximadamente la mitad de los escolares tenían una pobre autoestima lo que proba-

blemente pudo haber limitado el obtener un mayor efecto en el resto de las sub escalas. De acuerdo a la categoría de actitudes e intenciones hacia la violencia, la sub escala de actitudes mostró un cambio positivo post intervención, logrando cier-ta significancia estadística (valor de “p” marginal), lo que nos indica que los participantes considerarían la posibilidad de no tolerar la violencia al término de la intervención. Sin embargo, la sub escala de intencio-nes, no mostró ningún efecto importante, razón por la que se estima a partir de este dato, que no existe la intención o el deseo de involucrarse en acciones violentas, sobretodo donde terceros participan, ya sea por insensibilidad, indiferencia o por normalización ante la violencia. Está demostrado que la misma so-ciedad, comunidad y familia sirve como contexto de aprendizaje que influencia el sistema de creencias normativas sobre la utilización de la violencia, faci-litándose una normalización y aceptación de las res-puestas violentas, así que la actitud del entorno tiende a reforzar estas conductas a través de la minimización de las consecuencias y normalización de sus manifes-taciones (15).Los resultados de nuestro estudio sobre equidad de género mostraron una clara disparidad (70% de los ítems de esta subescala), lo cual refleja que aún exis-ten factores culturales muy arraigados que favorecen el ejercicio del poder a favor del hombre y en clara desventaja hacia la mujer. Resultados similares re-portados por Delgado et al (2013) quienes encontra-ron diferencias marcadas en las actitudes de violencia contra la mujer en la relación de pareja, en estudian-

MOMENTO DEL ESTUDIO /

TIPO DE CONDUCTA AGRESIVA


HOMBRE % MUJER % HOMBRE % MUJER %

PRE (Línea Base) N=75 N=70 N=74 N=76

Víctima 19 25.3% 16 22.9% 11 14.9% 13 19.7%

Testigo (a) 45 60.0% 46 65.7% 46 62.2% 38 57.6%

Agresor (a) 8 10.7% 8 11.4% 12 16.2% 13 19.7%

POST N=77 N=75 N=84 N=74

Víctima 22 28.6% 17 22.7% 9 10.7% 11 14.9%

Testigo (a) 41 53.2% 43 57.3% 35 41.7% 45 60.8%

Agresor (a) 6 7.8 8 10.7 21 25.0 12 16.2

Cuadro 4. Prevalencia de conductas agresivas en el ambiente escolar, por brazo de tratamiento (Control y Tratamiento) y por momento del estudio (Pre y Post)


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tes de las escuelas estatales. También señala la exis-tencia de normas, tradiciones sociales y culturales que sostienen la inequidad y violencia de género den-tro del ambiente social (16). Sin embargo Cava et al, demostraron que en la adolescencia las diferencias de

género en cuanto al tipo de violencia experimentada no son tan notables, ya que en esta etapa, la violencia relacional coexiste con la violencia física y verbal y se relacionan igualmente con un peor ajuste psicosocial tanto en chicos como en chicas (17).

FACTORES ASOCIADOS OR LÍMITE INFERIOR LÍMITE SUPERIOR P

Pobre conocimiento sobre violencia

Hombre-Mujer 1.3 0.9 1.9 0.09

Antecedente familiar alcoholismo 1.4 1.0 2.0 0.05

Justifica más violencia

Antecedente familiar alcoholismo 1.8 1.1 3.2 0.02

Antecedente familiar violencia 0.6 0.3 1.0 0.02

Tener amor edificante

Ser agresor 0.5 0.3 0.8 0.004

Ser víctima 1.5 0.9 2.4 0.09

Pobre autoestima

Consumo marihuana 1.8 1.1 2.8 0.02

Uso alcohol 1.4 1.0 2.0 0.03

Uso cocaína 1.7 1.1 2.5 0.01

Uso crack 2.8 1.3 6.2 0.004


Ser mujer 1.4 1.0 2.0 0.03

Pobre actitud hacia violencia

Ser agresor 1.9 0.9 3.7 0.06

Pobres intenciones hacia violencia

Ser agresor 1.8 1.1 3.0 0.01

Ser hombre 2.5 1.8 3.5 0.001

Consumo marihuana 2.1 1.3 3.6 0.02

Uso resistol 0.007

Uso crack 3.7 1.5 9.4 0.001

Uso tinner 2.1 0.9 5.1 0.05

Pobre manejo de emociones


Ser mujer 1.5 1.0 2.2 0.005

Mayor inequidad de Género

Antecedente familiar violencia 0.003

Ser mujer 2.0 1.3 3.0 0.0006

Cuadro 5. Factores asociados con habilidades para la vida, con OR, 95% intervalos de confianza y valores de “p”


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SUBESCALAS


PRE (LÍNEA BASE) POST PRE (LÍNEA BASE) POST

N (145) % N (152) % N (140) % N (158) %

Reconocer violencia

En una figura líder 70 48.3% 68 44.7% 41 29.3% 61 38.6% *

Novia (celos) 57 39.3% 53 34.9% 54 38.6% 53 33.5%

En policía 116 80.0% 104 68.4% 95 67.9% 121 76.6% *

Grupal 114 78.6% 128 84.2% 107 76.4% 139 88.0% **

Novio (desconfianza) 48 33.1% 53 34.9% 54 38.6% 61 38.6%

Novia (crítica) 30 20.7% 38 25.0% 32 22.9% 32 20.3%

Asertividad

Novio (aborto) 37 25.5% 40 26.3% 39 27.9% 39 24.7%

Novio (celos) 81 55.9% 88 57.9% 75 53.6% 93 58.9%

Jefe (crítica) 97 66.9% 101 66.4% 100 71.4% 109 69.0%

Causas de violencia

Razones biológicas 92 63.4% 110 72.4% 108 77.1% 123 77.8%

Hombres tienen mayor poder 32 22.1% 44 28.9% 23 16.4% 40 25.3% *

Alcoholismo en hombres 38 26.2% 39 25.7% 42 30.0% 37 23.4%

Razones naturales 56 38.6% 90 59.2% 82 58.6% 87 55.1%

Razones culturales 43 29.7% 34 22.4% 47 33.6% 36 22.8%

Autoestima 71 49.0% 87 57.2% 60 42.9% 85 53.8% *

Expresión de sentimientos 40 27.6% 45 29.6% 41 29.3% 49 31.0%

Hombres tienen mayor fuerza física 83 57.2% 102 67.1% 88 62.9% 119 75.3%***

Antecedente de abuso sexual 44 30.3% 44 28.9% 39 27.9% 54 34.2%

Cultura América Latina 65 44.8% 65 42.8% 72 51.4% 70 44.3%

Amor Nutriente

Novios / celos 59 40.7% 65 42.8% 47 33.6% 63 39.9%

Novios permisivos 59 40.7% 60 39.5% 68 48.6% 60 38.0%

Novios desinteresados 58 40.0% 75 49.3% 59 42.1% 69 43.7%

Novios con bajo deseo sexual 63 43.4% 70 46.1% 51 36.4% 68 43.0%

Novios tolerantes 97 66.9% 87 57.2% 78 55.7% 89 56.3%

Novios ocultan sentimientos 95 65.5% 92 60.5% 87 62.1% 98 62.0%

Novios ceden 88 60.7% 99 65.1% 90 64.3% 95 60.1%

Novios perdonadores 91 62.8% 89 58.6% 80 57.1% 90 57.0

Cuadro Anexo 1. Conocimientos sobre violencia, por sub-escala (Reconocimiento / Asertividad / Causas / Amor Nutriente), brazo de tratamiento (Control o Tratamiento) y momento del estudio (Pre y Post)

* p marginal (0.05 – 0.1) ** p < 0.01 *** 0.01 < p < 0.05


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En relación a los factores asociados, el consumo de sustancia psicoactivas en especial el alcohol y el crack, más la presencia de violencia en el hogar, resultaron ser factores altamente asociados con la conducta del agresor - víctima de bullying, baja autoestima y po-bres intenciones hacia la violencia en nuestra mues-tra de estudio. Dato confirmado por la Organización Panamericana de Salud (OPS) que considera el alco-hol como un predecesor de conductas agresivas (18). Según Lira, una susceptibilidad a la agresión es po-sibilitada por trastornos mentales y en mayor grado consumo de sustancias específicamente alcohol y esti-mulantes.10 Los adolescentes que han estado expues-tos en su niñez a modelos de agresión y maltrato fa-miliar tienen un mayor riesgo de replicar este modelo en sus relaciones posteriores (18, 19).

Aunque nuestro estudio contó con una intervención de corta duración, los resultados fueron efectivos en promover cambios importantes respecto a un mayor conocimiento y sensibilización frente a la problemá-tica de la violencia, Igualmente a los reportados por Pick, Leenen & Pradollo (2010) quienes publicaron resultados muy positivos en un programa breve sobre sensibilización de violencia en el noviazgo, concluyen-do así que los programas de intervención breves pue-den tener resultados igual de eficientes que los pro-gramas largos20. De igual manera somos conscientes que lo idóneo sería que las intervenciones tuvieran mayor duración para lograr un impacto superior, fa-cilitando la identificación de situaciones de violencia en la vida cotidiana y el abandono de mitos y creen-cias falsas relacionadas con las causas de la violencia.

ACTITUDES E INTENCIONES

HACIA LA VIOLENCIA



N (145) % N (152) % N (140) % N (158) %

Actitudes

Mujer asertiva 53 36.6% 57 37.5% 41 29.3% 60 38.0% *

Mujer perdona maltrato 45 31.0% 45 29.6% 44 31.4% 42 26.6%

Mujer dependiente 42 29.0% 57 37.5% 42 30.0% 64 40.5% *

Mujer denuncia maltrato 35 24.1% 52 34.2% 31 22.1% 51 32.3% *

Mujer reconoce violencia sexual 74 51.0% 75 49.3% 75 53.6% 84 53.2%

Mujer reconoce violencia doméstica 71 49.0% 73 48.0% 57 40.7% 68 43.0%

Intenciones

Reacción ante soborno / policía 81 55.9% 95 62.5% 80 57.1% 83 52.5%

Reacción ante violencia verbal 29 20.0% 26 17.1% 34 24.3% 29 18.4%

Reacción ante violencia de género 40 27.6% 33 21.7% 32 22.9% 27 17.1%

Reacción ante violencia social 35 24.1% 33 21.7% 33 23.6% 26 16.5%

Reacción al ser testigo de violencia físicade pareja

73 50.3% 54 35.5% 52 37.1% 48 30.4%

Reacción al conocer sobre violencia física doméstica

37 25.5% 32 21.1% 33 23.6% 30 19.0%

Reacción ante violencia psicológica 44 30.3% 46 30.3% 40 28.6% 42 26.6%

Reacción al ser testigo de violenciasocial

58 40.0% 57 37.5% 56 40.0% 64 40.5%

Cuadro Anexo 2. Actitudes e intenciones hacia la violencia, por sub-escala (Actitudes / Intenciones), brazo de tratamiento(Control o Tratamiento) y momento del estudio (Pre y Post)

* p marginal (0.05 – 0.1) ** p < 0.01 *** 0.01 < p < 0.05


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HABILIDADES PARA LA VIDA



N (145) % N (152) % N (140) % N (158) %

Autoestima

Problemas afectan poco 86 59.3% 102 67.1% 83 59.3% 116 73.4%***

Cuesta trabajo hablar en público 64 44.1% 57 37.5% 60 42.9% 55 34.8%

Insatisfacción personal 44 30.3% 39 25.7% 38 27.1% 38 24.1%

Toma de decisiones 73 50.3% 77 50.7% 62 44.3% 83 52.5%

Soy simpático (a) 120 82.8% 117 77.0% 115 82.1% 124 78.5%

Me enojo en casa 79 54.5% 59 38.8% 67 47.9% 61 38.6%

Dificultad ante lo nuevo 75 51.7% 64 42.1% 65 46.4% 73 46.2%

Soy popular 80 55.2% 86 56.6% 67 47.9% 85 53.8%

Familia toma en cuenta sentimientos 99 68.3% 90 59.2% 88 62.9% 90 57.0%

Me rindo fácilmente 117 80.7% 118 77.6% 113 80.7% 131 82.9%

Grandes expectativas de mi por familia 33 22.8% 40 26.3% 32 22.9% 44 27.8%

No me acepto como soy 103 71.0% 101 66.4% 97 69.3% 107 67.7%

Mi vida es complicada 88 60.7% 87 57.2% 91 65.0% 86 54.4%

Mis ideas son aceptadas 79 54.5% 81 53.3% 86 61.4% 89 56.3%

Bajo auto-concepto 104 71.7% 108 71.1% 108 77.1% 116 73.4%

Deseo de irse de casa 91 62.8% 82 53.9% 88 62.9% 87 55.1%

Inconforme con trabajo 98 67.6% 93 61.2% 95 67.9% 98 62.0%

Mala autoimagen 105 72.4% 93 61.2% 91 65.0% 95 60.1%

Expreso lo que pienso 107 73.8% 119 78.3% 105 75.0% 122 77.2%

Mi familia me comprende 62 42.8% 83 54.6% 80 57.1% 74 46.8%

Otros más aceptados que Yo 94 64.8% 99 65.1% 95 67.9% 108 68.4%

Mi familia me presiona 97 66.9% 87 57.2% 85 60.7% 94 59.5%

Me desanimo en lo que hago 96 66.2% 85 55.9% 85 60.7% 87 55.1%

Me gustaría ser otra persona 91 62.8% 82 53.9% 85 60.7% 91 57.6%

No soy confiable 104 71.7% 101 66.4% 103 73.6% 108 68.4%

Manejo de Emociones

Me relaciono fácilmente 72 49.7% 71 46.7% 65 46.4% 72 45.6%

Expreso cariño fácilmente 83 57.2% 73 48.0% 64 45.7% 78 49.4%

Lloro cuando lo necesito 74 51.0% 80 52.6% 67 47.9% 73 46.2%

Digo lo que pienso 74 51.0% 80 52.6% 68 48.6% 87 55.1%

Oculto mis errores 79 54.5% 86 56.6% 65 46.4% 86 54.4%

Necesidad de amigos (as) 81 55.9% 92 60.5% 78 55.7% 96 60.8%

Resulta fácil decir “No” 76 52.4% 80 52.6% 61 43.6% 88 55.7%***

Respuesta violenta en tráfico 79 54.5% 75 49.3% 68 48.6% 79 50.0%

Cuadro Anexo 3. Habilidades para la Vida, por sub-escala (Autoestima / Manejo de Emociones), brazo de tratamiento(Control o Tratamiento) y momento del estudio (Pre y Post)

* p marginal (0.05 – 0.1) ** p < 0.01 *** 0.01 < p < 0.05


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SUB-ESCALA DE EQUIDAD DE GÉNERO



N (145) % N (152) % N (140) % N (158) %

Decisión de tener relaciones sexuales en noviazgo

Mujer 34 23.4% 38 25.0% 25 17.9% 25 15.8%

Hombre 97 66.9% 116 76.3% 107 76.4% 129 81.6%

Persona de 17 años tome cerveza

Mujer 126 86.9% 135 88.8% 128 91.4% 148 93.7%

Hombre 125 86.2% 123 80.9% 110 78.6% 128 81.0%

Tener muchos novios (as)

Mujer 137 94.5% 136 89.5% 137 97.9% 144 91.1%

Hombre 114 78.6% 121 79.6% 116 82.9% 132 83.5%

Llorar frente a los demás

Mujer 79 54.5% 92 60.5% 68 48.6% 96 60.8%

Hombre 57 39.3% 67 44.1% 63 45.0% 75 47.5%

Quien debe de manejar el dinero

Mujer 70 48.3% 74 48.7% 64 45.7% 79 50.0%

Hombre 92 63.4% 80 52.6% 98 70.0% 77 48.7%

Decisión de tener relaciones sexuales a los 15 años

Mujer 122 84.1% 137 90.1% 128 91.4% 146 92.4%

Hombre 112 77.2% 117 77.0% 115 82.1% 127 80.4%

Decisión de cuántos hijos tener

Mujer 43 29.7% 40 26.3% 39 27.9% 36 22.8%

Hombre 94 64.8% 102 67.1% 91 65.0% 109 69.0%

Obedecer a su pareja

Mujer 70 48.3% 69 45.4% 64 45.7% 72 45.6%

Hombre 65 44.8% 64 42.1% 64 45.7% 67 42.4%

Tener relaciones sexuales antes dematrimonio

Mujer 24 16.6% 32 21.1% 15 10.7% 28 17.7%

Hombre 38 26.2% 43 28.3% 31 22.1% 43 27.2%

Tomar la iniciativa para tenerrelaciones sexuales

Mujer 130 89.7% 145 95.4% 132 94.3% 155 98.1%

Hombre 108 74.5% 121 79.6% 110 78.6% 127 80.4%

Cuadro Anexo 4. Habilidades para la Vida, por sub-escala de Equidad de Género, brazo de tratamiento (Control o Tratamiento) y momento del estudio (Pre y Post)


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Conclusiones■ Los programas de habilidades psicosociales para

la prevención de la violencia producen resultados positivos al aumentar conocimientos, disminuir actitudes negativas hacia la violencia y modificar conductas de agresividad. Sin embargo y de acuer-do con las teorías de cambios de comportamiento estos procesos requieren de un mayor tiempo de intervención.

■ La violencia es multifactorial y en situaciones de alto riesgo social y familiar como la que enfrentan estos escolares que residen en barrios marginales de Tegucigalpa, hace necesario el abordaje inter-sectorial, interinstitucional e interdisciplinario para mitigar el impacto y disminuir la vulnerabi-lidad ante la violencia.

■ Este estudio demuestra el alto porcentaje de fami-lias que son consumidores de alcohol y otras sus-tancias y su relación estrecha con la violencia, lo que hace necesario la participación de institucio-nes que trabajan en el abordaje y prevención de consumo de sustancias.

■ La violencia intrafamiliar juega un importante pa-pel en el modelaje de conductas que luego se repli-can en el ambiente escolar.

■ El alto riesgo social y familiar en que viven estos escolares se refleja en la pobre autoestima encon-trada, ya que casi la mitad de los participantes presentaban baja autoestima y un pobre manejo de sus emociones.

Limitantes■ La principal limitante del estudio fue el poco tiem-

po en que se realizó la intervención, lo que se re-fleja en el mayor efecto sobre conocimientos y muy poco en actitudes e intenciones hacia la violencia.

■ Los escolares residen en barrios y colonias de Te-gucigalpa con los mayores índices de violencia y proceden de familias con alto grado de disfuncio-nalidad (consumo de sustancias, violencia fami-liar, trastornos mentales). Sobre estos factores el estudio no consideró ninguna intervención.

■ Aproximadamente la mitad de los escolares en la muestra de estudio tenían una pobre autoestima, lo cual influye en la asertividad y la toma de deci-siones, aspectos sobre los que el estudio tampoco consideró intervenir.

■ La sostenibilidad de estos procesos es limitada debido a la baja apropiación por parte de los do-centes, las autoridades educativas y sociedades de madres y padres de familia.

Recomendaciones■ El Posgrado de Psiquiatría en colaboración con las

disciplinas de Psicología y Trabajo Social podrían diseñar una estrategia interdisciplinaria con mo-delos constructivistas que desarrollen el liderazgo local para el abordaje de la violencia.

■ La Secretaria de Educación debe considerar la salud mental individual, familiar y social en que se desenvuelven los escolares, así como reforzar la capacidad de respuesta de los docentes para el abordaje y prevención de la violencia.

■ La multifactoriedad de la violencia obliga a que su abordaje sea considerado desde una perspectiva in-tersectorial, interdisciplinaria e interinstitucional.

■ Los resultados de este estudio podrían utilizarse como punto de partida para el diseño de una in-vestigación de mediano plazo que incorpore aten-ción a víctimas, abordaje familiar e intervencio-nes comunitarias que complementen los procesos educativos a nivel escolar.

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El suicidio imprevisibleThe unpredictable suicide

Resumen Los autores consideran que aunque el suicidio es una causa de muerte previsible y evitable, en un grupo de persona no es posible detec-tar clínicamente el riesgo suicida próximo, por lo que irremediablemente morirán por esta causa, constituyendo lo que corresponde denominar “suicidios imprevisibles”, por los que no debe quedar comprometida la responsabilidad de los psiquiatras tratantes.

Palabras clave: Prevención del suicidio, suicidio imprevisible, suicidio inevitable. Abstract The author considers although suicide is a cause of unpre-dictable death, in the future with the application of suicide prevention strategies scientifically better conceived less people will make suicide, will exist a group of people that hopelessly will die for this cause con-stituting what the author has called unavoidable suicide that are not clinically possible to be detected his imminent suicidal danger.

Keywords: Suicide prevention, unpredictable suicide.

Eduardo M. Espector Fundador y Coordinador de la

Sección de ResponsabilidadProfesional de APAL.

Fundador y Presidente del Capítulo de Responsabilidad Profesional de APSA.

Miembro de la Red Mundialde Suicidiólogos.

Sergio A. Pérez Barrero Fundador de la Sección de

Suicidiología de la AMP.Fundador de la Red Mundial

de Suicidiólogos.Miembro de la Sección de

Responsabilidad Profesional de APAL.


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IntroducciónSegún estimados de la Organización Mundial de la Salud, en el 2020 morirán por suicidio no menos de 1.530.000 seres humanos y por cada uno de ellos lo intentarán entre 15 a 20. Esto representa un suicidio cada 20 segundos y una tentativa de autoeliminación cada 1 a 2 segundos.El suicidio es una causa de muerte previsible y evitable, en la mayoría de los casos, si se tienen en cuenta los as-pectos preventivos directos, indirectos y generales. (1)En el primer año de ocurrida una tentativa de suicidio entre el 1 % al 2 % fallecen por esta causa. La supervi-vencia para toda la vida de una persona que intenta el suicidio es entre el 10% al 20 %. Es decir que alguien que haya intentado contra su vida tiene entre el 80% al 90% de posibilidades de morir por las mismas cau-sas que la población general y no por suicidio. (2)Sin embargo, aunque se implementen estrategias de prevención del suicidio científicamente fundamenta-das, algunas personas no pueden ser salvados, cons-tituyendo lo que hemos denominado “suicidios im-previsibles”. En estos casos, dadas las características clínicas, resulta imposible realizar el diagnostico cer-tero de riesgo suicida grave y próximo. Es importante tener en cuenta la necesidad de poder demostrar en la historia clínica que se llevaron ade-lante todas las medidas para diagnosticar el riesgo suicida. No es lo mismo no detectar el riesgo habien-do hecho todo lo que debíamos que no detectarlo por no hacer todo lo que debíamos. En el primer caso el suicidio es imprevisible, en el segundo inesperado. Como vemos, ambas situaciones no son sinónimos. En caso que se le cuestione su responsabilidad le re-sultará difícil demostrar al profesional que el suicidio ha sido imprevisible si no consta en la historia clínica la evaluación y valoración del riesgo. En situaciones de crisis, el potencial suicida, siente que no puede resolver la situación por otra vía que no sea la propia muerte. Al haberse agotado o al no poder utilizar los mecanismos reactivo-adaptativos creativos y compensatorios del sujeto, surge la idea-ción, fantasías e intencionalidad suicida, apareciendo la posibilidad del pasaje al acto autolesivo. Este tipo de crisis requiere un manejo apropiado del tiempo, ser directivos, y tratar de mantener a la persona con vida como principal objetivo. Su duración es varia-ble, de horas o días, raramente semanas y la resolu-

ción puede ser el crecimiento personal con una mejor adaptación para vivir, la resolución con un funciona-miento anómalo que incrementa las posibilidades de una nueva crisis o la realización de un acto suicida. (3)Un diagnóstico erróneo aumenta el riesgo de suicidio porque no se van a tomar las medidas adecuadas para el tratamiento y cuidado necesarios, pero algunas ve-ces, es sumamente dificultoso diagnosticar el riesgo, y en otras oportunidades, a pesar que se diagnostica, se realiza el tratamiento adecuado y se toman las debidas precauciones para evitarlo, el paciente puede suicidar-se. Esto implica que no siempre es posible evitar que se suicide una persona que quiere matarse debido a las dificultades diagnósticas de riesgo, dado que no siem-pre pueden observarse manifestaciones conscientes o inconscientes de la tendencia suicida. Tales manifesta-ciones deben aparecer en determinado contexto para ser interpretado como tales, lo cual en ocasiones no es posible hasta después de ocurrido el suicidio, lo cual se investiga mediante la autopsia psíquica.Lo dicho anteriormente es importante tenerlo en cuenta dado que, cuando se realiza una demanda con-tra el psiquiatra, el juez y los peritos van a contar con información que podría no haber estado presente en el momento de realizar las evaluaciones.

¿Se puede evaluar y diagnosticar el riesgo suicida?El primer paso para diagnosticar riesgo suicida es re-conocer que existen personas que preferirían morir antes que seguir viviendo, pero otras, frente a esos los mismos sentimientos, serían capaces de quitarse la vida. En numerosas oportunidades, estos últimos, pueden ocultar prolijamente sus planes suicidas para impedir que se haga algo por ellos. Los psiquiatras no podemos ser ingenuos y considerar la existencia e riesgo por la mera “confesión” del paciente. No hace falta ser psiquiatra para realizar ese diagnóstico en esas condiciones.En los pacientes que acaban de realizar un intento au-tolítico, es mejor reconocer que el riesgo continúa a pesar de un discurso en contra. Igualmente, es fácil diagnosticar el riesgo entre los que consultan porque tienen ideas, impulsos, o planificación suicida. Pero existen situaciones donde el riesgo no es tan claro y debemos poner en juego todos nuestros conocimien-tos para poder detectarlo.


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A pesar de lo anterior, existen situaciones donde, por más que pongamos toda nuestra prudencia y conoci-miento, la detección del riesgo es sumamente dificul-tosa, o aún imposible.Sabemos que ante los pacientes con posible riesgo sui-cida, muchas veces es difícil llegar a conclusiones exac-tas y seguras sobre quién va a intentar hacerlo y quién no lo va a hacer, y cuando es inminente el acto suicida.Cuando son conocidos los antecedentes de intentos previos, los profesionales deben redoblar las conduc-tas de cuidado.El examen clínico trata de determinar si el sufrimien-to psíquico está en un nivel crítico y a punto de sobre-pasar el nivel de tolerancia del individuo. Asimismo debe evaluar la gravedad del riesgo suicida, el que dependería tanto de la intención clara de matarse, como de querer morir en el acto suicida; de la falta de capacidad de dominio sobre sus propios impulsos y de no tener allegados que funcionen como conten-ciones externas a sus fuerzas suicidas. También debe evaluarse la presencia de un estresante que desmejore el estado (físico, somático, socioeconómico, etc.) que tiene el sujeto.Los factores estadísticos de riesgo suicida definen a los grupos de riesgo, pero no predicen cuál persona se va suicidar ni cuando lo va a hacer.Es ingenuo pensar que la adjudicación de la grave-dad del riesgo va a surgir exclusivamente de las ma-nifestaciones en ese sentido que realice el paciente. Los psiquiatras debemos estar entrenaos para aten-der cualquier manera de comunicación suicida tanto verbal como no verbal y cada una de ellas de forma directa o indirecta.La comunicación suicida verbal directa es aquella en la cual se expresa explícitamente los deseos del sujeto de poner fin a su vida, como por ejemplo: “Me voy a matar”, “Me voy a suicidar”, “Lo que tengo que ha-cer es acabar de una vez por todas”; mientras que la indirecta es aquella en la cual se expresan frases que no manifiestan las intenciones suicidas explícitamen-te pero si están implícitas en dicho mensaje, como en las siguientes: “Quizás no nos volvamos a ver nueva-mente”, “Quiero que me recuerden como una persona que a pesar de todo no fue mala”, “No se preocupen que no les causaré más molestias”.La comunicación suicida no verbal directa es aquella en la cual se efectúan determinados actos que indican la posibilidad de que se cometa un suicidio en plazo

próximo, tales como; acceder a los métodos, dejar notas de despedida, repartir posesiones valiosas, etc; mientras que la indirecta consiste en la realización de actos que, aunque no indican la posibilidad suicida próxima, están relacionados con una muerte prema-tura, tales como redactar un testamento, planificar los funerales, predilección por los temas relacionados con el suicidio, etc. La comunicación suicida puede manifestarse de múl-tiples formas y de manera diferentes, pero también puede ser prolijamente ocultada. En estos casos, don-de el paciente se cuida de dejar translucir cualquier tipo de información que pueda ser decodificada por el psiquiatra como situación de riesgo, será sumamen-te difícil diagnosticar el riesgo suicida, tornándose el mismo imprevisible. En algunos casos, dicha información puede ser ex-traída de las entrevistas a los diferentes miembros de la familia e incluso a los amigos del paciente. Es importante recordar que en las autopsias psicológicas realizadas a los familiares, amigos y otras personas muy vinculadas con el suicida se señala que el sujeto había manifestado que tenía ideas de matarse, deseos de morirse, que los demás se sentirían mejor si el no existiera, que la vida no era digna de ser vivida, que quería terminar de una vez por todas, que era una carga para los demás, que le gustaría dormirse y no despertar nunca mas, que estaba cansado de la vida.A los psiquiatras la justicia nos puede exigir que ten-gamos el don de la adivinación, por eso discrepamos con la denominación que a veces se le da a los factores de riesgo denominándolos predictores de riesgo. Los psiquiatras no predecimos nada, dejamos esa tarea para los astrólogos, magos, etc., nosotros diagnos-ticamos la existencia de riesgo a partir de realizar la semiología del riesgo suicida y evaluar la existencia de los factores de riesgo. Sin la presencia de esos ele-mentos no podremos diagnosticarlo. En un importante número de casos, existen circunstan-cias que imposibilitan prever el riesgo por no ser médi-camente posible diagnosticarlo. Esto puede acontecer cuando el paciente lo oculta a la perfección, llevando a cabo también la planificación y hasta la obtención de los medios necesarios con absoluta discreción.En otras oportunidades, puede ocurrir que estemos en presencia de un cuadro leve o moderado correcta-mente diagnosticado al que se le indica un tratamien-to adecuado y sin medidas restrictivas de la libertad,


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pero que abrupta e imprevisiblemente se agrava sin dar tiempo a evaluar y detectar el riesgo, surgiendo impulsivamente la actuación suicida.Otras veces, el paciente evoluciona favorablemente con el tratamiento y luego de un tiempo variable de mejoría, y sin dar señales, abruptamente se suicida.También puede ocurrir un suicidio imprevisible cuan-do el paciente presenta alucinaciones auditivas sim-ples que no constituían un factor de riesgo suicida y que evolucionan en muy corto tiempo a una alucina-ción imperativa de suicidio. El caso anterior también puede tener derivaciones que hacen imposible prever la muerte del paciente. La aparición abrupta de alucinaciones auditivas impera-tivas que ordenan al sujeto a realizar determinados actos como huir, saltar, correr y las circunstancias que rodean al paciente facilitan su muerte por accidente (atropellamiento vehicular, defenestración, etc. Si bien en estos casos no puede hablarse de suicidio pro-piamente dicho, dado que faltó la conciencia de que ese acto iba a terminar en la muerte, y la voluntad de lograrla, no podemos dejar de lado que fue una muer-te autoprovocada.Este tipo de alucinaciones también pueden presen-tarse en la esquizofrenia, en las psicosis tóxicas, en el delirium tremens, en el coma urémico o hepático, en síndromes confusionales postraumáticos, etc., que condicionan reacciones de huida o escape sin que el sujeto pueda protegerse de los peligros potenciales derivados de la conducta obediente a estos trastornos sensoperceptivos.El suicidio imprevisible también puede presentarse cuando un paciente presenta ideas delirantes para-noides de daño y persecución que se intensifican, se expanden y lo llevan a una supuesta situación into-lerable sin otra salida que no sea el suicidio. La per-secución es tan tenaz y el daño es tan inminente que no hay escapatoria posible, solamente la muerte por mano propia.En algunas ocasiones, la presencia de ideas delirantes de inmortalidad u omnipotencia, pueden conllevar un suicidio imprevisible pues el sujeto creyendo su “lógi-ca delirante” se expone a situaciones peligrosas que le ocasionan la muerte como por ejemplo cruzar delante de un vehículo en marcha considerando que nada le va a ocurrir por su poderío o su incapacidad de morir (5).Estos casos no serían propiamente suicidios dado que, según la OMS “el suicidio es un acto deliberada-

mente iniciado y llevado a cabo por un individuo con el conocimiento o la expectativa de que su resultado va a ser la muerte”, pero igualmente los profesionales podrían que dar responsabilizados. Los pacientes bipolares, cuando pasan de la manía a la depresión pueden tener un suicidio brusco y por lo tanto no haber dado señales de riesgo, sobre todo cuando la depresión adquiere súbitamente caracterís-ticas psicóticas y el sujeto se encuentra en una situa-ción que no garantiza la protección de su vida. Los pacientes esquizofrénicos pueden debutar con un raptus suicida.Los trastornos límite de personalidad que tienen va-rios antecedentes de intentos suicidas con métodos de elevada letalidad, que luego de un período de tiempo estar compensados se le desencadena abruptamente una grave descompensación con intento suicida.Otras veces puede suceder un suicidio inevitable cuando un individuo con un trastorno grave de la per-sonalidad y afán de notoriedad mata a varias perso-nas, conocidas o no, y después se suicida. Con respecto a los sujetos esquizofrénicos, pueden cometer un suicidio imprevisible cuando mejor se en-cuentran, al realizar un balance sobre su calidad de vida y tomar conciencia de sus múltiples internacio-nes, su incapacidad para formar una familia, mante-ner un trabajo, fomentar relaciones amistosas, etc. Dado que ese balance se realiza en un momento de buena evolución, con elevada frecuencia imposibilita diagnosticar riesgo suicida. Lo mismo puede decirse del suicidio racional de los ancianos.Pueden ocurrir suicidios imprevisibles cuando el pa-ciente, atravesando una crisis suicida, no comunica ni a sus allegados ni al profesional sus intensiones y no presenta síntomas claros ni factores de riesgo. Cuando el suicidio no se ha podido prever, hay con-vencimiento e intencionalidad, y no se llevaron ade-lante medidas terapéuticas oportunas, en la mayoría de los casos que el sujeto utilice debidamente el méto-do elegido o que no pueda ser interrumpida la acción letal del método una vez iniciada, el suicidio se trans-forma en inevitable. Recordemos que existen méto-dos que pueden ser mortales de manera instantánea o en un brevísimo tiempo sin posibilidad alguna de evitar el desenlace (armas de fuego, defenestración, arrojarse a las vías férreas, deguello, etc.). Cuando el paciente oculta prolijamente, no solo co-municar sus intensiones, sino también toda sintoma-tología.


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Cuando el paciente, que se encuentra pasando un cua-dro depresivo sin riesgo y abruptamente se entera de una situación inesperada y adversa, pasando abrup-tamente al acto.

ConclusionesLos suicidios imprevisibles son aquellos donde clíni-camente no es posible detectar la peligrosidad suicida grave del paciente, que ocurren en circunstancias en las que es probable que el sujeto muera mediante la utilización eficaz de métodos cuya letalidad es muy elevada, aunque se reciba asistencia medica especiali-zada e intensiva de forma inmediata.En los casos donde no haya sido posible realizar el diagnóstico a partir de que en una correcta evaluación psiquiátrica se observa la inexistencia de semiología positiva para riesgo suicida y la ausencia de factores de riesgo importantes, el suicidio es imprevisible y el profesional que estaba asistiendo al paciente no debe ser considerado responsable. Igualmente, si el profesional, habiendo cumplido ade-cuadamente con el deber de información, indica la in-ternación y el paciente o sus familiares no la aceptan y luego se suicida o lesiona, al no haberse violado el deber de cuidado el profesional, tampoco debe ser responsabilizado.

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Antidepresivos ISRS y densidad mineral ósea en VIH+

con tratamiento antirretroviral:reporte de serie de casos

SSRI antidepressants and bone mineral density in HIV + with antiretroviral therapy: report


Servicio de Salud Mental,Hospital General de Agudos

“Manuel Belgrano” Departamento de Farmacología,

Facultad de Medicina,Universidad de Buenos Aires

Capítulo“Psiquiatras en Formación”, APSA

Martín J. Mazzoglio y NabarMédico, UBA.

Especialista en Psiquiatría.Médico Psiquiatra, Servicio

Penitenciario Federal-Minist. de Justicia y Derechos Humanos.

Magister en “Neurociencia y Biología del Comportamiento”,

Universidad de Murcia.Docente Adscripto de la Facultad de Medicina (Departamentos de

Anatomía, de Farmacología y de Salud Mental), UBA.

Docente de posgrado y Ex-Becario, Instituto de Neurociencias de

Buenos Aires (INEBA). Miembro investigador de los Labo-

ratorios de Neuroanatomía y de Pedagogía, 3º Cátedra de Anatomía,

Facultad de Medicina, UBA. Miembro Titular de la Asociación

de Psiquiatras Argentinos (APSA) e Integrante de los Capítulos Neuro-

ciencia y Psiquiatras en Formación (PEF) de APSA.

Muñiz, Milagros MaríaMédica, UBA.

Especialista en Psiquiatría.Médica Psiquiatra, Minist. de Seguridad.

Ex-Becaria, Instituto deNeurociencias de Buenos Aires

(INEBA)Miembro Titular de la Asociación

de Psiquiatras Argentinos (APSA) e Integrante del Capítulo Psiquiatras

en Formación (PEF) de APSA.

Alexis A. Mejías DelamanoMédico, UBA.

Especialista en MedicinaFarmacéutica, UBA.

Residente de Psiquiatría, Hospital General de Agudos “Manuel Belgrano”.Docente Auxiliar de Farmacología, 3º

Cátedra de Farmacología,Facultad de Medicina, UBA.

Integrante del Capítulo Psiquiatras en Formación (PEF) de APSA.

Satiago MuñozMédico, UBA. Residente de

Psiquiatría, Hospital General de Agudos “Manuel Belgrano”. Docente

Auxiliar de Farmacología, 3º Cát-edra de Farmacología, Facultad de

Medicina, UBA.

Magrath, NahuelMédico, UBA. Residente de

Psiquiatría, Hospital General de Agudos “Manuel Belgrano”. Docente

Auxiliar de Farmacología, 3º Cát-edra de Farmacología, Facultad de

Medicina, UBA.

Aráoz 1778 - CP 1414 Ciudad Autónoma de Buenos Aires

[email protected]


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Resumen Reportamos una serie de 9 pacientes masculinos VIH+, edad promedio de 41.2 años, carga viral negativizada (<50 copias RNA/ml), en tratamiento con antirretrovirales (análogos de nucleósidos e inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa reversa), sin infecciones sistémicas, del SNC ni enfermedades marcadoras ni corticoideoterapia en curso. Fue-ron evaluados y admitidos mediante interconsulta de sus infectólogos du-rante el período de octubre 2008–octubre 2013 por síndrome depresivo. Se inició tratamiento psicoterapeútico y psiquiátrico con ISRS y clonaze-pam; se realizaron neuroimágenes de control y estudios bioquímicos de laboratorio al inicio y a los 2 meses del tratamiento. En el trascurso del tratamiento psicofarmacológico sufren fracturas no debidas a caídas y se detectaron alteraciones en marcadores del metabolismo óseo e imágenes. Se estudiaron interdisciplinariamente con endocrinología y clínica médi-ca, se decidió retirar el ISRS con normalización de los valores bioquímicos y se continuó tratamiento psicoterapeútico. Plantearemos la asociaciones entre el uso de ISRS, alteraciones del metabolismo óseo con correlato clí-nico y las posibles interacciones farmacológicas entre el antidepresivo y los antirretrovirales.

Palabras clave: Antidepresivos ISRS. Densidad mineral ósea. Antirre-trovirales.

Abstract We report a series of 9 male HIV + patients, average age of 41.2 years, viral load negative (<50 copies RNA / ml), treated with antiretro-virals (nucleoside and non-nucleoside inhibitors of reverse transcriptase) without systemic infections, the CNS diseases or marker or corticoideo-terapia in progress. Were evaluated and supported by their infectolo-gistsinterconsultation during the period October 2008-October 2013 by depressive syndrome. Psychotherapeutic and psychiatric treatment was initiated with SSRIs and clonazepam; Neuroimaging control and bio-chemical laboratory studies at baseline and 2 months of treatment were conducted. In the course of psychopharmacological treatment not suffer fractures due to falls and alterations were detected in bone metabolism markers and images. He studied with endocrinology and interdisciplin-ary medical clinic, decided to withdraw the SSRIs with normalization of biochemical values and psychotherapeutic treatment was continued. We will raise the associations between the use of SSRIs, disturbances of bone metabolism with clinical correlation and possible drug interactions be-tween antidepressants and antiretrovirals.

Keywords: SSRI antidepressants. Bone mineral density. Antiretrovirals.


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IntroducciónLa depresión se asocia con discapacidades, peor fun-cionamiento físico, caídas y menor densidad mine-ral ósea (DMO), que incrementan la susceptibilidad a fracturas (10 ,16, 20). Dicho riesgo clínico también puede aumentarse por los efectos de los antidepresi-vos (3, 9, 11, 12, 14, 15), ansiolíticos y la hipercortiso-lemia asociada al estrés que favorecería la resorción ósea (7, 8, 18, 19).En pacientes VIH+ se reportó una alta prevalencia de disminución de la DMO (1, 17) relacionada con: el vi-rus (1), carga viral alta o con bajos CD4, estadio avan-zado de la enfermedad y algunos antirretrovirales (1, 4, 17) (Esquema 1).

El remodelamiento óseo y su mantenimientosur-gen del equilibrio entre la reabsorción por medio de los osteoclastos y la formación por los osteoblastos. La osteoporosis se caracteriza por la reducción de la masa ósea debido a una tasa de reabsorción superior; mientras su causa principal fue tradicionalmente atri-buida a las variaciones hormonales, existe creciente evidencia que implica otros factores, en especial a componentes del sistema nervioso (2, 5, 6, 7).

Objetivo Reportar la posible interacción entre los antidepresi-vos inhibidores selectivos de la recaptación de seroto-nina (ISRS) con los antirretrovirales y su implicancia en el metabolismo óseo.

Esquema 1. Aspectos virológicos y farmacodinámicos implicados en la densidad mineral ósea.


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Material y método Reporte de serie de 9 pacientes masculinos, prome-dio de edad 41,2 años, portadores del VIH con tiempo promedio de evolución de la enfermedad de 11 años, con cargas virales en sangre en rango de negativiza-ción (<50 copias RNA/ml) desde hace más de 5 años y sin cambios en su esquema antirretroviral (análo-gos de nucleósidos e inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa reversa), y valores promedio de lin-focitos CD4 de 29.9%. Ningún paciente presentó in-fecciones sistémicas o del sistema nervioso central ni enfermedades marcadoras ni corticoideoterapia en curso. Los pacientes fueron admitidos mediante in-terconsulta de sus médicos infectólogos durante el pe-ríodo de octubre 2008-octubre 2013 por presentar un síndrome depresivo (Tabla 1). Concluida la primera evaluación por el equipo de Salud Mental, se indicó tratamiento psiquiátrico y psicológico. Fueron medi-cados con un antidepresivo ISRS con titulación lenta y un ansiolítico benzodiacepínico, sólo un paciente recibió además un inductor del sueño (zolpidem). La elección del antidepresivo se basó en la semiolo-gía y en la disponibilidad existente dada la carencia de recursos económicos de los pacientes. Los resul-tados fueron analizados con pruebas estadísticas y se realizaron gráficos para mejor visualización. El es-tudio cumplió con los reparos ético-legales vigentes (consentimiento informado, cumplimiento de requi-sitos estipulados por las GCP, Disposición ANMAT 6677/10 y adhesión a principios éticos con origen en la Declaración de Helsinski).

Resultados Al tiempo de comenzado el tratamiento psicofarma-cológico, dos pacientes manifestaron dolor de espal-da de inicio agudo y neuropatía. En conjunto con los infectólogos se pidió interconsulta con traumatología y reumatología quienes detectaron microfracturas en vértebras lumbares debidas a avulsiones en los cuerpos vertebrales. Se descartó: mieloma, osteo-malacia, hiperparatiroidismo primario y metástasis. Los pacientes negaron caídas o eventos traumáticos recientes y se realizaron estudios de laboratorio (ruti-na, fosfocálcico y gasimetría) e imágenes (radiografía lumbosacra y de pelvis, densitometría ósea), que se repitieron a los 60 y 120 días (Imágenes 1 y 2). Los otros 7 pacientes, con similares esquemas farmacoló-

gicos, refirieron dolor y neuropatía, negaron trauma-tismos recientes y se les realizaron los estudios men-cionados objetivándose una disminución en la DMO y alteraciones bioquímicas compatibles con osteoporo-sis (Gráficos 1 y 2).Dado que el último esquema instaurado fue el psi-cofarmacológico se suspendió el ISRS y se reforzó la psicoterapia (3 veces/semana). Se suspendió el anti-depresivo entre las semana 2 y 3 de evidenciados los síntomas y alteraciones en estudios. En 3 pacientes logramos la estabilización del cuadro psicopatológi-co, manteniendo los ansiolíticos; en uno agregamos lamotrigina y ansiolíticos y en tres pacientes agrega-mos antidepresivos duales (bupropion y venlafaxina) que fueron costeados por el hospital. Los pacientes fueron medicados con bifosfonatos por el Servicio de Reumatología, luego de la suspensión del antidepresi-vo. La cronología de eventos, terapeútica y resultados bioquímicos e imagenológicos se exponen en los Grá-ficos 1 al 4 y Tabla 2. No se determinaron correlacio-nes significativas entre la disminución de la DMO y el tiempo de infección.

Discusión

Depresión, antidepresivos y densidad mineral óseaDistintos trabajos detectaron que los pacientes de-primidos poseían una disminución significativa de la DMO en relación con los no deprimidos (8, 10, 20, 21, 26). Uno de los primeros trabajos que evaluó el riesgo de fractura asociado al uso de antidepresivos fue publi-cado en 1998 (16). Se destacó que los ISRS provoca-ban fractura de cadera al menos con la misma fre-cuencia que los antidepresivos tricíclicos, si bien se consideraban con un perfil de efectos adversos mucho más seguro. En trabajos posteriores la asociación fue confirmada y se detectó que tanto los antidepresivos tricíclicos como la fluoxetina (el ISRS más usado en los trabajos de investigación) aumentaban el riesgo de fractura de cadera en los primeros 15 días de su admi-nistración, siendo que en el caso del ISRS, ello no dis-minuía con el transcurso del tratamiento (11, 14, 16). En un trabajo prospectivo de casi 5 años de duración, se detectó un incremento en el riesgo de fracturas en mujeres que recibían antidepresivos tricíclicos e ISRS, si bien el riesgo era mayor con benzodiacepinas y an-tiepilépticos, concordante con la biliografía (15, 26).


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PACIENTEEDAD

(AÑOS)

TIEMPO DE ENFERMEDAD

(AÑOS)CV VIH CD4 %

TIEMPO

SOSTENIDO

NEGATIVIZACION

(AÑOS)

MEDICACIÓN

ANTIRETROVIRAL PSICOFARMACOLÓGICA

1 34 12 <50 30,1 11 3TC + NVPFluoxetina 40 mg +

clonazepan 2 mg

2 41 11 <50 28,7 8 3TC + NVPSertralina 150 mg + clonazepan 1,5 mg +

zolpidem 10 mg

3 52 8 <50 32,1 5 3TC + NVPParoxetina 30 mg +

lorazepan 3 mg

4 39 13 <50 28,5 7 3TC + NVPFluoxetina 30 mg +

zolpidem 5 mg

5 50 13 <50 33,2 8 LMV+EFV+DLVFluoxetina 20 mg +clonazepan 1,5 mg

6 48 14 <50 26,4 12 3TC + NVPSertralina 100 mg +

clonazepan 1 mg

7 29 9 <50 32 8 3TC + NVPFluoxetina 30 mg +

lorazepan 2 mg

8 38 12 <50 28,3 5 LMV+EFV+DLVSertralina 70 mg +lorazepan 1,5 mg

9 40 7 <50 30 5 3TC + NVPFluoxetina 10 mg +

clonazepan 1 mg

Promedio 41,22 11 <50 29,9 7,67 3TC + NVP

Tabla 1. Características poblacionales y tratamientos farmacológicos que recibían los pacientes.

Referenecias. 3TC= zidovudina + lamivudina. DLV= delavirdina. EFV= efavirenz. LMV= lamivudina. NVP= nevirapina

Comienzo síntomas Suspensión tratamiento antidepresivo Inicio bifosfonatos

PACIENTE0 - 30 DIAS 31 - 60 DIAS 61 - 90 DIAS 91 - 120 DIAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Tabla 2. Cronología de eventos y decisiones farmacoterapéuticas aplicadas.


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Imagen 1. Imagen de densitometría ósea de columna lumbar efectuada en pacientes.

Gráfico 1. Resultados de laboratorio bioquímico efectuados al comienzo de la sintomatología, a los 60 y 120 días.


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Imagen 2. Imagen de densitometría ósea de cuello femoral efectuada en pacientes.

Gráfico 2. Resultados de la densitometría ósea efectuados al comienzo de la sintomatología, a los 60 y 120 días.


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Gráfico 3. Dosis de ISRS y resultado de la densitometría ósea a nivel de la 1º vértebra lumbar a los 0 (t=1), 60 (t=2) y 120 (t=3) días.

Pacientes con fracturas

Pacientes sin fracturas

Gráfico 4. Dosis de ISRS y resultado de la densitometría ósea del férmura los 0 (t=1), 60 (t=2) y 120 (t=3) días.

Pacientes con fracturas

Pacientes sin fracturas


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En el 2007, se publicaron dos trabajos que analiza-ban el efecto de los ISRS sobre la densidad ósea y el riesgo de fracturas en mujeres9 y hombres mayo-res13; observaron que los ISRS aumentaban el riesgo de fracturas al doble en comparación con controles y objetivaron que el efecto era dosis dependiente. Asi-mismo, precisaron que el uso habitual de ISRS esta-ba asociado a disminución de la densidad ósea y que el riesgo de fractura por fragilidad ósea con los ISRS era similar al del uso con glucocorticoides10. Estos hallazgos fueron confirmados por otros estudios de investigación.La reciente descripción de receptores y transporta-dores de serotonina en osteoblastos, osteocitos, os-teoclastos y fibroblastos del periostio (población que contiene las células precursoras de osteoblastos) (3, 6, 13, 24) determinó la posibilidad que tuvieran un rol en el metabolismo óseo y que las drogas que los utili-zan pudiesen afectar el hueso.

ISRS y densidad mineral ósea: fisiopatologíaLas actividades de las células óseas son reguladas por distintos factores: humorales (hormona paratiroidea, 1.25-dihidroxi vitamina D, estrógenos, calcitonina); locales (factores de crecimiento dependientes de in-sulina, factor de necrosis α, prosta-glandinas, factor de diferenciación osteoclástica, entre otros); y algu-nos neurotransmisores (péptido intestinal vasoactivo, transportador de glutamato/aspartato y transporta-dor de serotonina); los que estarían relacionados con el metabolismo óseo (5, 9, 23). En el caso de los transportadores de serotonina, fueron estudiados en ratas sanas y otras con inhibición de la recaptación de serotonina (5), pero existen reportes que muestran la asociación entre el uso de ISRS, la dismi-nución de la DMO (3.9% menor en fémur y 5.6% en vér-tebras) y fracturas sin caídas o golpes en humanos (19). La menor DMO debida al uso de ISRS está verificada mediante investigaciones in vitro en animales (3, 5, 6, 7). Los osteoblastos y osteocitos expresan un siste-ma de transporte de serotonina con mecanismos para responder y regular su recaptación. Ésta regula la ac-tividad de la prostaglandina E2 en osteocitos e induce la proliferación de osteoblastos y la diferenciación de osteoclastos en estudios in vitro. En las células madu-ras, el receptor de serotonina 5HT2B actúa de forma autócrina en la diferenciación osteogénica (17). Los ratones con alteración en el gen del transportador de

serotonina tienen reducida su masa ósea y alteracio-nes en la geometría del hueso (5).Las investigaciones sobre señalización neurohormo-nal en el hueso son un área en crecimiento, pero los efectos de los transportadores de serotonina óseos no están dilucidados completamente. Un mecanismo para explicar la asociación entre ISRS y disminución de la densidad ósea (con o sin fracturas) es la reducción de la actividad de osteoblastos como resultado de la inhibi-ción de su transportador (7, 20). Alternativamente, la reducción la tasa de remodelación ósea (actividad os-teoclasto/osteoblasto) conduce a una disminución de la formación ósea por osteoblastos la cual se posibilita por los efectos negativos de los ISRS sobre la diferen-ciación de los osteoclastos (3), reportado in vitro.Otro mecanismo alternativo, complementario y sinér-gico, es la asociación entre la disminución de la DMO y la depresión per se o las comorbilidades de dicha enfermedad como el uso de tabaco, alcohol, pérdida de peso, menor actividad física. También se suman efectos indirectos sobre el hueso secundarios a altera-ciones del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal que deter-minan alteraciones del metabolismo del cortisol y el up regulation de citoquinas proinflamatorias (inter-leukina 6 –IL 6– y factor de necrosis tumoral α –TNF α–) (10), ambos reportados en pacientes depresivos.Los efectos de los ISRS en el hueso, debido a altera-ciones en su densidad o arquitectura, han sido inves-tigados solamente en ratas tratadas con fluoxetina (9, 11). Dicho ISRS redujo significativamente las trabécu-las óseas.In vitro se determinó que la fluoxetina inhi-be la formación de osteoblastos y reduce la diferencia-ción de osteoclastos; estos hallazgos sugieren que la reducción en la actividad de osteoblastos o de la tasa de remodelamiento debida a la inhibición del trans-portador de serotonina sería el mecanismo por el cual los ISRS influyen en la densidad ósea. La fluoxetina se asoció con mayor incidencia de fracturas de fémur en comparación con paroxetina durante las dos prime-ras semanas de tratamiento (12, 14). El incremento de fracturas debidas a fluoxetina fue mayor en las prime-ras 6 semanas de tratamiento, pero se mantiene en las semanas posteriores. (ver Esquema 1)

Antirretrovirales y densidad mineral ósea: fisiopatologíaMúltiples estudios reportaron alta prevalencia de disminución en la mineralización ósea en pacientes


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VIH+ (1, 22), aunque estudios longitudinales no vali-daron dichos hallazgos. La disminución mineral ósea en pacientes VIH+ se reporta en estadios avanzados, o con altas cargas virales o cantidades bajas de CD4. Sería secundaria a causas heterogéneas: virales, del metabolismo de la vitamina D y por algunos antirre-trovirales reportados.En relación con el virus (1), su proteína gp120 activa el up regulation del receptor para el ligando NF-Kβ, el cual es una citokina secretada por las células T y os-teoblastos que estimulan la diferenciación de los os-teoclastos. La proteína viral Vpr también aumenta di-cho ligando junto con los glucocorticoides endógenos y reduciría la osteocalcina (marcador de formación) mediante la activación del TNF α. Estudios in vitro hallaron que algunos inhibidores de proteasa (ritonavir, indinavir, nelfinavir) dismi-nuyen la 25-hidroxilasa hepática y la actividad de la 1-α-hidroxilasa de los macrófagos con degradación del calcitriol y afectación del metabolismo de la vitamina D.Los inhibidores de la transcriptasa reversa análogos de nucleósidos son el grupo principal de drogas usado en las terapias antirretrovirales. Por estudios in vitro han demostrado la inducción a nivel mitocondrial de alteraciones en su ADN, del ADN polimerasa y mor-fológicas (4). Dicho efecto altera la actividad de las enzimas de la cadena respiratoria y aumenta la pro-ducción de ácido láctico. También los inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa reversa mostraron efectos adversos debidos a la toxicidad mitocondrial que incluyeron neuropatías, miopatías y acidosis lác-tica (18). Existe evidencia, in vitro y en ratones, que la zidovudina aumenta la formación de osteoclastos mediante el up regulation de receptores NF-Kβ y ge-nerando disminución de la mineral ósea (1).En relación con los inhibidores de proteasa (1, 22), se evidenció que inhiben la diferenciación de osteoblas-tos (indinavir, tenofovir), de osteoclastos (ritonavir) o que potencian la actividad osteoclástica (ritonavir, sa-quinavir, nelfinavir). La osteoporosis se asoció con este tipo de drogas y fue reportada en el 3-23% según las cohortes, sin evidencia de asociación con la duración del tratamiento. Se publicaron casos de osteopenia en el 22% de los pacientes, pero actualmente se cuestiona la implicancia de los inhibidores de proteasa en la dis-minución ósea acorde con nuevos hallazgos y el estadio clínico en que dichas drogas son prescriptas.

Aspectos farmacológicos implicados en la disminución de la densidad mineral ósea y fracturas de los casos reportadosLos pacientes presentaron clínica de afectación ós-teoradicular luego de ser medicados con ISRS. Te-nían carga viral indetectable hacía 7 años promedio, planes antirretrovirales sin inhibidores de proteasa, sin comorbilidades clínicas relevantes ni relacionadas con el metabolismo fosfocálcico, todas características que descartan la influencia del VIH como causante de los cuadros óseos acorde con los reportes. La sinto-matología comenzó, en promedio, a las 5 semanas de instaurados los ISRS acorde con los reportes y se de-tectó disminución de la DMO en rango de osteopenia en columna lumbar y fémur (los casos de fracturas se clasifican como debidos a osteoporosis).Es una limitación del presente trabajo no tener registro de la DMO anterior al uso de ISRS, pero acorde con la estabilidad clínico-bioquímica sostenida, la respuesta por suspensión del ISRS y la evidencia científica repor-tada, se verifica una asociación (no causante primaria) entre el antidepresivo y la sintomatología correlativa con los hallazgos en estudios. No se reportan interac-ciones entre los ISRS y los antirretrovirales utilizados.

ConclusionesLos ISRS alteraron la densidad mineral ósea en pa-cientes VIH+ tratados con antirretrovirales, con ca-sos de fracturas. Su mecanismo pudo ser secundario al efecto del ISRS en el hueso bloqueando vías seroto-ninérgicas, como a la acción sinérgica con inhibidores de la transcriptasa reversa análogos de nucleósidos.

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REGLAMENTO DE [email protected]

CUESTIONES GENERALESLa Revista Latinoamericana de Psiquiatría, órgano oficial de la Asociación Psiquiátrica de América latina, es una revista en español que publica trabajos sobre Psiquiatría, Neurociencias y disciplinas conexas. Está dirigi-da especialmente a profesionales del campo de la Salud Mental.Las condiciones de presentación y publicación de manuscritos que se detallan más abajo se ajustan a las normas del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, y se pueden consultar en: http://www.medicinale-gal.com.ar/vanco97.htm, en su versión en español, o en http://content.nejm.org/cgi/content/full/336/4/309, en su versión original en idioma inglés.El envío de un manuscrito a la Revista Latinoamericana de Psiquiatría constituye en sí mismo una constancia de aceptación de este Reglamento de publicaciones, y por lo tanto de las responsabilidades en cuanto a autoría, originalidad y confidencialidad que en él se enuncian.

OriginalidadLos manuscritos enviados a la Revista Latinoamericana de Psiquiatría serán aceptados en el entendimiento de que son materiales originales, no publicados previamente, ni enviados simultáneamente para ser publicados en otra revista y que han sido aprobados por cada uno de sus autores. La reproducción de figuras o tablas previamente publicadas, ya sea por los autores del manuscrito, o por otros auto-res, deberá contar con la autorización por escrito de la fuente (revista, libro, material electrónico u otro) originales.

AutoríaTodas las personas que firman el trabajo deben reunir los requisitos para ser autores de un trabajo científico. De acuerdo con el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas se considera que un autor es una persona que ha realizado una contribución intelectual sustancial a un estudio, entendiendo esta como el cum-plimiento de los tres requisitos que se enumeran a continuación: 1) haber contribuido a la concepción, diseño, adquisición de datos, análisis o interpretación de los mismos; 2) escribir el borrador del artículo o revisarlo crí-ticamente en sus aspectos sobresalientes; 3) proporcionar la aprobación final de la versión enviada para su pu-blicación. A la inversa, cualquier persona que cumpla con los requisitos mencionados debe figurar como autor.Cuando un grupo lleva a cabo un ensayo multicéntrico, los autores son aquellos que detentan la responsabili-dad directa del manuscrito. Son éstos quienes deben reunir los criterios de autoría que acabamos de mencio-nar. Los demás colaboradores deberán ser enlistados en el apartado de

AgradecimientosPara la Revista Latinoamericana de Psiquiatría, en consonancia con las normas vigentes en las publicaciones médicas, la provisión de fondos, la supervisión general del grupo de investigadores o un rol jerárquico en la institución en que se realizó el trabajo no justifican la autoría. Todas las personas designadas como autores deben calificar como tales, y todos aquellos que reúnen las condi-ciones para serlo deben ser mencionados. Cada uno de ellos debe haber participado en forma suficiente en el trabajo como para poder responsabilizarse del mismo públicamente.En el apartado de “Agradecimientos” pueden mencionarse a todos aquellos que hayan contribuido económica o técnicamente al trabajo de manera tal que no justifique su autoría. También puede agradecerse a quienes facilitaron la realización del trabajo o la preparación del manuscrito.


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Transferencia de derechos y envío del manuscritoEl envío de un artículo a la Revista Latinoamericana de Psiquiatría supone que todos los autores aprueben el manuscrito que es enviado para su consideración, como así también que todos ceden a la revista el derecho de publicación y reproducción posterior. Si en el trabajo se realizan citas extensas (de más de 500 palabras) o figuras de otros textos, los autores deben contar con autorización de los editores del material citado.

Aclaración de conflictos de interesesToda forma de apoyo (subsidios, financiación de laboratorios farmacéuticos, etc.) debe ser mencionada en el apartado “Agradecimientos”. Además, los autores deben especificar, en un apartado especial a continuación del apartado de Agradecimien-tos, y bajo el título “Declaración de conflictos de intereses”, los compromisos comerciales o financieros que pudieran representar un aparente conflicto de intereses en relación con el artículo enviado, incluyendo pagos de asesorías, de sueldos, u otras retribuciones. La lista de empresas o entidades privadas o de otro tipo que hubieran pagado al o los autores honorarios en concepto de los rubros antes mencionados debe ser explícita-mente aclarada.Si no hubiera conflicto de intereses, en este apartado se consignará “El /los autor/es no declara/n conflictos de intereses”.Esta información no deberá necesariamente limitar la aceptación del material, y podrá o no, a criterio del Co-mité Editorial, ser puesta a disposición de los evaluadores del manuscrito.

Preservación del anonimato de los pacientesEl material clínico enviado para su publicación debe cuidar especialmente la protección del anonimato de los pacientes involucrados.

Consentimiento informado Los trabajos de investigación clínica deben incluir, en el apartado “Materiales y Métodos” una cláusula que señale que todos los pacientes participantes han sido informados de las características y objetivos del estudio y han otorgado el consentimiento para su inclusión en el mismo.

Proceso de revisión de manuscritosEl proceso de evaluación por pares constituye la piedra angular de la comunicación científica. La revista cuenta con un Consejo Editorial y un numeroso grupo de asesores científicos. Todos los trabajos enviados para su pu-blicación son sometidos a la evaluación de al menos dos de los miembros de dichas instancias. Los evaluadores reciben una copia del trabajo en la que se omiten los nombres de los autores, de manera tal de evitar sesgos en el proceso de evaluación. Si fuera necesario, se podrá solicitar además una evaluación de lo procedimientos estadísticos empleados, o la opinión de algún evaluador externo a la revista. Si las opiniones de ambos revisores fueran divergentes, el Editor o el Comité Científico pueden solicitar una tercera opinión, o decidir como cuerpo colegiado acerca de la publicación o no del trabajo. Si los revisores consultados lo solicitan, el Editor podrá requerir al o los autores, modificaciones para adecuar el manuscrito a las sugerencias realizadas. El o los autores recibirán, junto con la decisión del Editor, los comentarios de los revisores a fin de conocer los fundamentos de la decisión final adoptada.

Envío de trabajosLa revista acepta los siguientes tipos de artículos: Investigación original, Revisiones, Casos clínicos y Artículos científicos de controversia o de opinión. Todos los trabajos deberán enviarse, vía correo electrónico, a la dirección: [email protected]. Los tex-tos deben presentarse en el programa Word. Es importante que no incluyan macros ni ningún tipo de plantillas. Antes de enviar el trabajo verifique haber cumplido con las normas utilizando el apartado titulado ANTES DE ENVIAR EL TRABAJO que se incluye al final de este Reglamento.


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Tipos de trabajosa) Investigación original: describe nuevos resultados en la forma de un trabajo que contiene toda la infor-mación relevante para que el lector que así lo desee pueda repetir los experimentos realizados por los autores o evaluar sus resultados y conclusiones. Las investigaciones originales no deben exceder los 19.500 caracteres incluyendo un resumen de no más de 200 palabras, texto, referencias y datos contenidos en tablas y figuras. Se recomienda especialmente la utilización del menor número de figuras posible. El Comité de Redacción valora especialmente la capacidad de síntesis, siempre que esta no comprometa la claridad y exhaustividad del trabajo.

b) Revisión: estos textos compilan el conocimiento disponible acerca de un tema específico, contrastan opi-niones de distintos autores e incluyen una bibliografía amplia. La longitud de estos trabajos no debe exceder los 19.500 caracteres incluyendo un resumen de no más de 200 palabras, el texto propiamente dicho y las referencias bibliográficas. Como se mencionó más arriba el uso de figuras o tablas publicadas previamente por el autor o por otros autores debe haber sido expresamente autorizado por el editor original, y debe ser citado apropiadamente al pie de la figura y en el apartado “Referencias”)

c) Casos clínicos: son textos breves en los que se presenta uno o varios ejemplos de casos clínicos de una determinada patología. El artículo debe incluir un resumen en español y en inglés con sus correspondientes Palabras clave y Keywords, respectivamente; luego comentar las generalidades de la patología en cuestión, su semiología habitual, epidemiología, criterios diagnósticos, eventual etiología y tratamiento y, por fin ejemplifi-car con uno o varios casos originales diagnosticados por el autor. El trabajo debe incluir una breve bibliografía.

d) Artículo científicos de controversia o de opinión: son trabajos en los que se presentan o discuten temas científicos particularmente polémicos. Pueden publicarse dos o más de estos artículos, sobre un mismo tema en el mismo número o en números sucesivos de la revista. Su longitud no debe exceder los 8000 caracte-res incluyendo las referencias bibliográficas.

ORGANIZACIÓN INTERNA DE CADA TIPO DE MANUSCRITO

Instrucciones generalesTodos los materiales enviados a la Revista Latinoamericana de Psiquiatría para su publicación serán escritos a doble espacio, en letra de cuerpo de 12 puntos. Primera página (común a todos los tipos de trabajos, salvo Cartas de lectores)El texto del trabajo será precedido por una página (página de título) con los siguientes datos: título, nombre y apellido de los autores, dirección profesional y de correo electrónico del autor principal, título profesional, lugar de trabajo y lugar en el que el trabajo fue realizado.El título debe ser informativo y lo más breve posible (ver más abajo las restricciones al uso de abreviaturas).Segunda página (sólo para Investigaciones originales, revisiones y artículos de opinión)La segunda página contendrá los resúmenes en español y en inglés y bajo el subtítulo “Palabras clave” y “Ke-ywords” se especificarán 5 (cinco) palabras o frases cortas en inglés y español respectivamente. Se proporcio-nará un título en inglés.El resumen de 200 palabras deberá proporcionar los antecedentes del trabajo, los propósitos del mismo, los me-dios de que se valió para lograrlo, los resultados obtenidos y las conclusiones que de los mismos se desprenden. Cuando se trate de revisiones debe aclararse cuáles son los puntos esenciales que se exploraron y la conclusión principal a la que se llegó.El resumen es la única parte del trabajo que resulta visible para la totalidad de los lectores, ya que está indexa-da en bases de datos internacionales. Por lo tanto, se recomienda especialmente a los autores que cuiden su redacción, haciéndola lo más informativa y completa posible. Debe también cuidarse que su contenido refleje con precisión el del artículo.


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AgradecimientosEn un texto breve los autores podrán agradecer a quienes hayan contribuido a la realización del trabajo (por ejemplo colaboradores técnicos). Las fuentes de financiación deberán ser explícitamente mencionadas.

Referencias bibliográficasLas referencias bibliográficas se incluirán en una página aparte de la del texto.Las referencias serán citadas con números correlativos, entre paréntesis, a medida que aparezcan en el texto y con ese número serán luego enlistadas en la sección “Referencias bibliográficas”- No usar supraíndices para las citas bibliográficas.

Ejemplo: “Algunos autores observaron que la administración de un placebo, acompañada de un seguimiento clínico que no incluía ni siquiera una psicoterapia formal, proporcionaba alivio sintomático duradero a alrededor de un 50% de los pacientes con depresión leve (1,2).Referencias bibliográficas1.- Shea MT, Elkin I, Imber SD, Sotsky SM, Watkins JT, Collins JF, Pilkonis PA, Beckham E, Glass DR, Do-lan RT. Course of depressive symptoms over follow-up: findings from the NIMH treatment of depression collaborative research. Arch Gen Psychiatry 1992, 49: 782-787.2.- Rabkin JG, McGrath P, Stewart JW, Harrison W, Markowitz JS, Quitkin F. Follow-up of patients who improved during placebo washout. J Clin Psychopharmacol 1986, 6: 274-278.

La forma de cita se ajusta a las normas del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas y pueden ser consultados en http://www.hospitalarias.org/publiynoti/libros/art%C3%ADculos/163/art1.htm

Se ilustran a continuación los principales casos:

Artículos de revistas1. Artículo estándarIncluir los seis primeros autores y a continuación escribir et al.Molto J, Inchauspe JA. Libertad de prescripción en España. VERTEX 2005; XVI (59): 130-132.

2. Autor corporativoThe Cardiac Society of Australia and New Zeeland. Clinical exercise stress testing. Safety and performan-ce guidelines. Med J Aust 1996; 164:282-4.

3. Suplemento de un volumenShen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Supl 1:275-82.

Libros y otras fuentes de información impresa4. Autores individuales Bagnati P, Allegri RF, Kremer J, Taragano FE. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Manual para los familiares y el equipo de salud. Buenos Aires, Editorial Polemos, 2003.

5. Editor(es) como autoresNorman IJ, Redfern SJ, editores. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingston; 1996.

6. Capítulo de libroPhillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. En: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2.ª ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465-78.


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7. Actas de conferenciasKimura J. Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th In-ternational Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996.

8. Ponencia presentada en un CongresoBengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. En: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienholf O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sept 6-10; Geneve, Switzerland. Amsterdam: North-Holland; 1992. p. 1561-5. Material No publicado

9. En prensaLeshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med. En prensa 1996.

Material Informático10. Artículo de revista en formato electrónicoMorse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar [citado 5 Jun 1996]; 1(1): [24 pantallas]. Disponible en http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm

Comunicación personalSe deberá limitar al máximo este tipo de citas, se deberá contar con la autorización escrita de la fuente.

FigurasLas figuras deberán ser en blanco y negro, lo que incluye el tramado de superficies para diferenciar distintos grupos experimentales. No se aceptan medios tonos, grises ni colores.Las figuras serán identificadas con números arábigos, en orden correlativo según aparecen en el texto. Debe enviarse el número mínimo de figuras que facilite la comprensión de los resultados obtenidos. No se aceptarán figuras que utilicen tres dimensiones (3D), a menos que en éstas se cuantifiquen y relacionen entre sí tres pa-rámetros distintos. En la realización de las figuras los autores deben tener en cuenta que el tamaño de las letras y de los números debe ser tal que, aún reducidos para su inclusión en la revista, éstos sean legibles. Las figuras serán enviadas en página aparte (documento aparte en el CD), formato Word. Se desaconseja explícitamente el uso de figuras para mostrar resultados que pueden ser fácilmente enunciados en forma de texto o tabla (por ejemplo la distribución por sexos o edades en una población, la proporción de pacientes que responden a una de tres o cuatro características en una muestra, etc.). Como se menciona más arriba, si se reproducen figuras previamente publicadas, los autores deberán contar con una autorización por escrito para su reproducción. En la leyenda correspondiente se citará la fuente original con la aclaración “Reproducido con autorización de … (cita de la fuente original)”.

Leyendas de las figurasEn página aparte, a continuación del cuerpo principal del manuscrito, deberán consignarse todos los pies de figura correctamente identificados con el número arábigo correspondiente. Las leyendas serán los suficiente-mente explicativas como para que los lectores puedan comprender la figura sin recurrir al texto.

TablasSe presentarán en hojas aparte y deberán ser identificadas con números arábigos en orden correlativo según sean citadas en el texto. Estarán provistas de su correspondiente encabezamiento, lo suficientemente claro como para que, al igual que las figuras, puedan ser interpretadas sin volver al texto del artículo. La información contenida en las mismas no debe ser incluida en el cuerpo del trabajo.


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AbreviaturasLas únicas abreviaturas aceptadas son aquellas consagradas por el uso, como ADN (por ácido desoxirribonu-cleico), ATP (por adenosintrifosfato), etc. Cuando un término es excesivamente largo o es una frase de más de tres palabras (ejemplo: trastorno obsesivo compulsivo) y aparece más de seis veces en el cuerpo principal del manuscrito los autores podrán optar por abreviarlo. La abreviatura deberá ser presentada entre paréntesis a continuación de la primera vez que se utiliza el término o frase, y a partir de ese punto podrá reemplazarlos. Ejemplo: El trastorno obsesivo compulsivo (TOC)...No se aceptan abreviaturas en el título ni en el resumen. Deben evitarse oraciones con más de una abreviatura, ya que su lectura se hace muy difícil.No deben utilizarse abreviaturas de frases o palabras escritas en un idioma distinto al español.

ANTES DE ENVIAR EL MANUSCRITOAntes de enviar el manuscrito controle haber cumplido con los siguientes requisitos:

Hoja de título■ Título.■ Autor o autores.■ Títulos académicos.■ Lugar de trabajo y/o institución de pertenencia.■ Dirección postal.■ Dirección de correo electrónico.

Resumen■ Controle que no tenga más de 200 palabras.■ No utilizar abreviaturas.

Resumen en inglés■ Título en inglés.■ Controle que el número de palabras sea igual o menor a 200.■ No utilizar abreviaturas.

Cita correcta de la bibliografía■ ¿Cada una de las citas indicadas en el texto tiene su correspondiente referencia en el apartado de Bibliografía?■ ¿Las referencias están citadas de acuerdo al reglamento de publicaciones?

Figuras■ ¿Están numeradas?■ ¿Cada una está correctamente citada en el texto?■ ¿Se acompañaron los pies o leyendas indicando a qué figura corresponde cada uno?■ ¿La tipografía utilizada es legible una vez reducida la figura al tamaño de una o a lo sumo dos columnas de

la revista?

Tablas■ ¿Están numeradas?■ ¿Cada una está correctamente citada en el texto?■ ¿Cada tabla está encabezada por un titulo suficientemente explicativo?

Declaración de posibles conflictos de intereses■ ¿Están debidamente aclarados?

2015 - psicobibliowpa.org · luis pedro torrebiarte see emilio quinto ... yolanda alvarado p. ......

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