MANEJO DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

Dolores Museros SosMarta Valtueña Camacho

20 de Octubre de 2015

Trastornos DEPRESIVOS

Depresión

Enfermedad de alta prevalencia

Mujeres 19%

Hombres 10%

4º causa de incapacidad (OMS 2º causa en 2020)

CausasCarácter multifactorial de la enfermedad:

Factores neurobiológicos Factores psicosocialesFactores ambientales

Episodio depresivo menor / Trastorno distímico

Episodio depresivo mayor / Trastorno depresivo mayor

Episodio maníaco / Trastorno bipolar

Trastorno adaptativo / Depresión reactiva

Criterios diagnósticosDEPRESIÓN MAYORAl menos 5 síntomas con alteración del ritmo de vida previo

Estado de ánimo depresivo*Disminución del interés y placer*Alteración del apetito y/o pesoAlteración del sueñoAgitación o enlentecimiento psicomotorFatiga o pérdida de energíaSentimiento de inutilidad o culpaAlteraciones cognitivasPensamientos de muerte

No episodios de maníaMalestar significativo; deterioro social o laboralAusencia de otra enfermedad orgánica, psiquiátrica ni sustancias externas

Criterios diagnósticosDEPRESIÓN MENOR /DISTIMIAEstado de ánimo crónicamente depresivoDos de los siguientes síntomas

Alteración de apetitoAlteración del sueñoFalta de energía o fatigaBaja autoestimaDificultades para concentrarse o tomar decisionesSentimientos de desesperanza

Ausencia de criterios de depresión mayor ni episodios maníacosAusencia de otra enfermedad orgánica, psiquiátrica ni sustancias externasMalestar significativo; deterioro social o laboral

A tener en cuenta…

Lactantes y niños pequeños: retraso del

crecimiento y desarrollo intelectual

Niños mayores y adolescentes: alteraciones de conducta,

carárcter irritable, bajo rendimiento escolar y quejas

somáticas

Ancianos: quejas somáticas, alteraciones cognitivas, pérdidas de memoria, síntomas psicóticos, ansiedad o agitación

Tratamiento

Tratamiento

Antidepresivos tricíclicos

Efectos anticolinérgicos

Trastornos de la conducción ¡precaución en

cardiópatas!

Hipotensión, aumento de apetito, náuseas y vómitos

Elevación de enzimas hepáticas controles analíticos

Contraindicado en glaucoma, cardiopatía isquémica,

HBP y retención urinaria

Antidepresivos tricíclicosAmitriptilina Prevención de migraña

10-25mg/8 h (Dmax 300mg)

Clomipramina TOC y niños con TDA

30-50mg en 3 tomas (Dmax 250mg)

Imipramina inhibición psicomotriz

25mg/8h (Dmax 150mg)

Nortriptilina menos cardiotoxicidad

20-40mg en 3 tomas (Dmax 150mg)

Antidepresivos heterocíclicos Mirtazapina sedante y aumento de apetito

Iniciar 15mg por la noche y subir a 30mg si tolera

Trazodona buen hipnótico 100mg por la noche (Dmax 600mg en 3 tomas)

Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina

Menor efecto anticolinérgico y cardiotoxicidad

Efectos secundarios gastrointestinales, cefalea, temblor,

insomnio, ansiedad, mareo, caídas y alteraciones

sexuales

Aumento de riesgo suicida en niños y adolescentes

Contraindicado uso conjunto con IMAO

ISRS Sertralina Ancianos pluripatológicos

50mg por la mañana (Dmax 200mg)

Citalopram / Escitalpram ancianos Citalopram: 20mg por la mañana (Dmax 40mg; ancianos 20mg)

Escitalopram: 10mg por la mañana (Dmax 20mg; ancianos

10mg)

Contraindicado en QT largo

ISRS Paroxetina Tr ansioso-depresivo

20mg por la mañana (D max 50mg)

Contraindicado en ancianos

Fluoxetina TOC y bulimia nerviosa 20mg por la mañana (Dmax 60mg; ancianos 40mg)

No recomendado en ansiedad

Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina

Duloxetina dolor neuropático

60mg por la mañana (Dmax 120mg en dos dosis)

Mala tolerancia gastrointestinal

Venlafaxina dolor

75mg en dos tomas (Dmax 375)

Contraindicado en HTA

Otros antidepresivos Bupropion depresión mayor

150mg por la mañana (Dmax 300mg)

No eficacia en ancianos

Agomelatina alteraciones ritmo circadiano

25mg al acostarse (Dmax 50mg)

Monitorización hepática

Trastornos deANSIEDAD

Definición de ANSIEDADLa ansiedad se define como la anticipación de un daño o desgracia futuros, acompañada de un sentimiento de disforia y/o de síntomas somáticos de tensión.

Es una sensación o un estado emocional NORMAL y constituye una respuesta habitual a diferentes situaciones cotidianas estresantes, de hecho, cierto grado de ansiedad es incluso DESEABLE para el manejo normal de las exigencias del día a día.

Tan sólo cuando supera la capacidad adaptativa de la persona, es cuando la ansiedad se convierte en patológica.

Causas

No son totalmente conocidas, pero están implicados tanto factores biológicos como ambientales y psicosociales.

Factores biológicos

Factores ambientales Factores psicosociales

Criterios diagnósticosPara llegar a un diagnóstico, el instrumento por excelencia es la ENTREVISTA CLÍNICA.

Debemos usar la conocida como entrevista semiestructurada.

En esta sesión vamos a profundizar en los tipos de trastornos de ansiedad más habituales en nuestro medio:

Fobias específicasTrastornos de angustiaTrastorno de ansiedad generalizadaTrastorno de ansiedad social

Criterios diagnósticos

Trastorno Características clínicas

Otros criterios

Fobia específica Aparición de miedo o ansiedad intensoy persistente, prácticamente inmediata e invariable respecto a un objeto o situación específica, que se evitan o soportan a costa de intenso miedo- ansiedad.

Especificaciones en función del tipo de estímulo fóbico: Animal, Entorno natural, Sangre- heridas-inyecciones, Situacional, Otras. El miedo, la ansiedad o la evitación deben estar presentes un mínimo de 6 meses.

Criterios diagnósticosTrastorno Características

clínicasOtros criterios

TA social Miedo o ansiedad intensos que aparecen prácticamente siempre en relación a una o más situaciones sociales en las que la persona se expone al posible escrutinio por parte de otros. La persona teme actuar de una determinada manera o mostrar síntomas de ansiedad que puedan ser valorados negativamente por los observadores.

Especificación: Únicamente relacionada con la ejecución (en caso de que el miedo fóbico esté restringido a hablar o actuar en público). El miedo, la ansiedad o la evitación deben estar presentes un mínimo de 6 meses.

Criterios diagnósticos

Trastorno Características clínicasTrastorno de angustia Presencia de crisis de angustia

inesperadas recurrentes. Al menos una de ellas va seguida durante un mínimode un mes de inquietud o preocupación persistente por la aparición de nuevas crisis o sus consecuencias, y/o por un cambio significativo y desadaptativo en el comportamiento que se relacione con las crisis de angustia.

Criterios diagnósticosTrastorno Características

clínicasOtros criterios

TA generalizada Ansiedad y preocupación excesivas, persistentes y que las personas tienen dificultades para controlar, sobre diversos acontecimientos o actividades y que se asocian a tres o más síntomas de sobreactivación fisiológica.

La ansiedad o preocupación deben estar presentes la mayoría de días durante un mínimo de 6 meses.

Tratamiento de los trastornos de ANSIEDAD

Tto FOBIAS: psicoterapiaDesensibilización sistemática: en ambiente seguro y en presencia de los terapeutas y sin que tenga lugar las consecuencias negativas esperadas.

Relajación: respiración diafragmática, distracción, relajación apoyada con casete…

Entrenamiento en habilidades sociales: control de la atención autoenfocada.

Reestructuración cognitiva: detectar pensamientos ansiógenos y evitativos, manejar evaluación post-suceso…

Tto FOBIAS: farmacológico

ISRS: han de tomarse por periodos no inferiores a un año para alcanzar un mínimo de estabilidad en los resultados.

Tto ansiedad SOCIALOBJETIVOS TERAPÉUTICOS:

Lograr que el sujeto se exponga a las situaciones sociales evitadas reduciendo o eliminando su tendencia a experimentar ansiedad y conductas de evitación en las mismas.

Desarrollar en el sujeto competencias cognitivas-conductuales que le permitan afrontar las situaciones sociales evitadas.

Hacer menos vulnerable al sujeto a las situaciones sociales, modificando su tendencia a procesar de modo amenazante las situaciones sociales y sus actitudes hacia las mismas.

Tto ansiedad SOCIAL: psicoterapia

El tipo de psicoterapia más usado es la terapia cognitivo conductual.

Terapia de exposición + técnicas de relajación.

Ttp ansiedad SOCIAL: farmacológico

Ansiolíticos: benzodiacepinas de alta potencia como alprazolam y el clonacepam.

Beta-blockers: bloquean el flujo de adrenalina. Se usa Propanolol o Atenolol minutos antes de una acontecimiento estresante.

Antidepresivos: ISRS, fluoxetina, la fluvoxamina y la paroxetina. Este es el tratamiento de elección. Se da una dosis inicial de 2-4 semanas y si no hay respuesta en 6-8 semanas se aumenta o cambia el fármaco y el tratamiento se continua un año.

Tto del TRASTORNO de ANGUSTIA

OBJETIVOS del Tto:

Erradicar los síntomas de crisis de pánico mayores limitadasLa ansiedad anticipatoria Las conductas de evitación fóbicaPosteriormente: tratamiento de los factores de riesgo

Tto del TRASTORNO de ANGUSTIA: psicoterapia

TERAPIA CONDUCTUAL

En la mayor parte de los pacientes es suficiente estimular en el curso del tratamiento la autoexposición a las situaciones temidas y evitadas.

Tto del TRASTORNO de ANGUSTIA: farmacológico Ansiolíticos: de primera elección clonazepam, en conjunto con

alprazolam. Clonazepam puede ser indicado en sólo dos tomas diarias, en tanto que alprazolam requiere de 3 a 5 tomas, y suele presentarse angustia interdosis. El efecto adverso más común es somnolencia inicial.

Antidepresivos: Se puede escoger la asociación con fármacos de la familia de los inhibidores selectivos de serotonina, o bien un tricíclico, entre los cuales clomipramina en bajas dosis ha demostrado ser el más eficaz. Los efectos adversos más comunes de los inhibidores selectivos de serotonina son gastrointestinales y disminución de la líbido. En el caso de clomipramina puede presentarse aumento de peso y con mayor frecuencia afecta la función sexual. Los plazos de tratamiento no deben ser inferiores a 6 meses, pero por lo general se requiere entre uno y dos años antes del retiro gradual de los fármacos.

Tto ANSIEDAD GENERALIZADA: psicoterapiaMuy común es la terapia cognitiva conductista (TCC) que puede ayudar al paciente a entender la relación entre sus pensamientos, sus comportamientos y sus síntomas.

Durante la terapia, se aprende a:Entender y controlar puntos de vista distorsionados de factores estresantes en la vida, como el comportamiento de otras personas o eventos en la vida.Reconocer y reemplazar los pensamientos que causan pánico para ayudarle a sentirse con mayor control.Manejar el estrés y relajarse cuando se presenten los síntomas.Evitar pensar que los problemas menores se transformarán en problemas terribles.

Tto TAG: farmacológico

OBJETIVOS:Aliviar los síntomasPrevenir las recaídasEvitar las secuelas, con la mayor tolerabilidad posible.

Hay que tener en cuenta la cronicidad de este trastorno, con lo que se aconsejan tratamientos prolongados que puedan

proporcionar la estabilidad clínica.

Tto TAG: farmacológico Antidepresivos: uno de los tratamientos de elección

destacando la paroxetina, escitalopram, sertralina y venlafaxina de liberación prolongada. La paroxetina, el escitalopram y la venlafaxina han demostrado eficacia a largo plazo, con tasas de respuesta que siguen aumentando más allá de los 6 meses de tratamiento.

Los efectos adversos son sedación, mareos, náuseas, sequedad de boca, estreñimiento, caídas y disfunción sexual... En relación con la utilización de los ISRS hay que tener en cuenta un posible riesgo aumentado de autolesiones y suicidios e hiponatremia. Cuando la respuesta a las dosis óptimas de uno de los ISRS es inadecuada o no son bien tolerados, debe cambiarse a otro ISRS. Si no hay ninguna mejoría después de 8-12 semanas, considerar la utilización de otro fármaco con diferente mecanismo de acción (ISRN,ADT).

Tto TAG: farmacológico Ansiolíticos: alprazolam, bromazepam, lorazepam y

diazepam han demostrado ser eficaces. Las BZD producen un alivio rápido inicial de los síntomas de

ansiedad, pero la evidencia sugiere que sus efectos no difieren de manera significativa de los obtenidos con placebo después de 4 a 6 semanas de tratamiento. Además, las BZD primariamente reducen más los síntomas somáticos que los psíquicos, que son los que definen el TAG.

Efectos secundarios: mayor riesgo de dependencia, tolerancia, sedación, accidentes de tráfico y efectos en su retirada (ansiedad de rebote).

Por su eficacia y efectos adversos descritos, se recomienda su utilización a corto plazo, no más allá de 2 a 4 semanas, sobre todo cuando es crucial el control rápido de los síntomas y mientras se espera la respuesta a las ventajas del tratamiento con antidepresivos.

BIBLIOGRAFÍA1. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto. Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (avalia-t); 2014. Guías de Práctica Clínica en el SNS: Avalia-t 2013/06.2. Jiménez Maldonado ME, Gallardo Moreno GB, Villaseñor Cabrera T, González Garrido AA. La distima en el contexto clínico. Rev Colomb Psiquiat. 2013; 42(2): 212-218 3. Medimecum 2013. Guía de terapia farmacológica. 18º ed. Madrid: Adis Internacional; 20134. guiasalud.es [internet]. España: guiasalud; 2008 [actualizado 2009; octubre 2015]. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/ansiedad/completa/apartado04/definicion_diagnostico.html5. Feliú, M. T. (2014). Los Trastornos de Ansiedad en el DSM-5. Cuadernos de medicina psicosomática y psiquiatria de enlace, (110), 62-69.