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Molina Healthcare of Washington, Inc. Acuerdo y póliza Individual Intercambio de beneficios de salud de Molina - Gold Plan

21540 30 Dr. SE Suite 400

Bothell, WA 98021

SI USTED ES UN INDIO AMERICANO O NATIVO DE ALASKA QUE CALIFICA. USTED NO TENDRÁ COSTOS COMPARTIDOS SI OBTIENE SERVICIOS CUBIERTOS DE CUALQUIER PROVEEDOR DE SALUD TRIBAL PARTICIPANTE. SIN EMBARGO, USTED SERÁ RESPONSABLE DE LOS COSTOS COMPARTIDOS EN ESTE PLAN POR CUALQUIER SERVICIO CUBIERTO NO PROPORCIONADO POR UN PROVEEDOR PARTICIPANTE DE LA SALUD TRIBAL. LOS PROVEEDORES DE SALUD TRIBAL INCLUYEN EL SERVICIO DE SALUD PARA INDÍGENAS, UNA TRIBU, LA ORGANIZACIÓN TRIBAL O LA ORGANIZACIÓN DE INDÍGENAS URBANOS.

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CONTENIDO

BIENVENIDO 1 ESQUEMA DE BENEFICIOS 2 INTRODUCCIÓN

Gracias por elegir a Molina Healthcare como su plan de salud 7 Molina Healthcare está para servirle 7 Definiciones 8 Elegibilidad e inscripción 13 Tarjeta de identificación de miembro 16

SU PRIVACIDAD 17 NOTIFICACIÓN DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD 19 ACCESO A LA ATENCIÓN

¿Cómo puedo obtener servicios médicos a través de Molina Healthcare? 23 ¿Qué es un proveedor de atención primaria? (Médico de Atención Primaria o PCP por sus siglas en inglés) 25 Cómo elegir su médico (elección de médico y proveedores) 25 Cómo cambiar de médico 27 Línea de asesoramiento de enfermería disponible las 24 horas 28 ¿Qué es una autorización previa? 28 Servicios de atención de emergencia y de urgencia 31 Administración de Casos Complejos 32 Embarazo 33 Ley de Estadounidenses con Discapacidades 33 Acceso físico 33 Acceso para sordos o personas con problemas de audición 33 Acceso para personas con visión pobre o con ceguera 33 Quejas de acceso para discapacitados 34

BENEFICIOS Y COBERTURA

Costos compartidos (el dinero que usted tendrá que pagar para obtener los servicios cubiertos) 34 Normas generales aplicables a costos compartidos 36 Recibir una factura 36 ¿Qué cubre mi plan? 37 Exclusiones 60 Responsabilidad legal de terceros 64 Renovación y finalización 64 Pagos de primas y finalización por falta de pago 67 Sus derechos y responsabilidades 68

SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA DE MOLINA

Molina Healthcare mejora continuamente los servicios 70 La privacidad de su atención de salud 70

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Tecnología nueva 70 ¿Qué debo pagar? 70 ¿Qué ocurre si he pagado un recibo médico o una prescripción? (Disposiciones sobre reembolsos) 70 ¿Cómo paga Molina Healthcare mi atención de salud? 70 Instrucciones anticipadas 70 Quejas y apelaciones 72 Revisión externa o apelación 75

OTROS

Disposiciones varias 77 Servicios de Educación sobre la salud 79 Su guía de referencia rápida de atención médica 81

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Molina Healthcare of Washington, Inc. Acuerdo y Póliza Individual (también llamada “Póliza” o “acuerdo”) es emitido por Molina Healthcare of Washington, Inc. (“Molina Healthcare”, “Molina”, “nosotros”, o “nuestro”), para el suscriptor o miembro cuyas tarjetas de identificación son proporcionadas con este Acuerdo. Considerando las declaraciones hechas en cualquier solicitud requerida y pago oportuno de las primas, Molina Healthcare acuerda proporcionar a los beneficios y coberturas según se describe en este Acuerdo. Este acuerdo, incluyendo cualquier enmienda adjunta y la solicitud presentada para el intercambio de beneficios de salud para obtener cobertura según el presente Convenio que se incorpora mediante referencia en este acuerdo, constituye el contrato legalmente vinculante entre Molina Healthcare y el Suscriptor. BIENVENIDO Bienvenido a Molina Healthcare En Molina Healthcare le ayudaremos a satisfacer sus necesidades médicas. Si usted es un miembro de Molina Healthcare, esta Póliza le indica los servicios que puede obtener. Si está pensando en hacerse miembro de Molina Healthcare, esta Póliza le puede ayudar a tomar una decisión. Usted puede llamar a Molina Healthcare y solicitar información acerca de los planes de salud de Molina Healthcare y la información de divulgación disponible. Molina Healthcare es una organización de mantenimiento de la salud registrada en Washington. Si tiene alguna pregunta sobre cualquier tema contenido en esta Póliza, sobre Molina Healthcare, o si necesita esta información en otro idioma, en letra grande, en Braille o en audio, puede llamarnos o escribirnos a: Molina Healthcare of Washington, Inc. Centro de atención al cliente P.O. Box 4004 Bothell, WA 90841 www.molinahealthcare.com 1 (888) 858-3492 Si usted es sordo o tiene problemas de audición, por favor utilice el servicio de transmisión de mensajes nacional marcando el 711.

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MOLINA HEALTHCARE OF WASHINGTON, INC. ESQUEMA DE BENEFICIOS

ESTA TABLA TIENE COMO FIN AYUDARLE A DETERMINAR LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA Y SÓLO REPRESENTA UN RESUMEN. MOLINA HEALTHCARE Of WASHINGTON, INC. SE DEBEN CONSULTAR EL ACUERDO Y LA PÓLIZA INDIVIDUAL PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS BENEFICIOS Y LIMITACIONES.

Tipo de deducible Usted paga Deducible médico (Se aplica sólo a los servicios ambulatorios en un hospital/centro de salud y a los servicios de internación en un hospital/centro de salud) Individual $200 Familia (2 o más miembros) de la familia $400 Deducible para medicamentos recetados (Se aplica a los medicamentos de marca no preferidos y a medicamentos especializados del formulario) Individual $40

Familia (2 o más miembros) $80 Pago anual máximo de desembolso directo Usted paga Individual $6.350 Familia (2 o más miembros) $12.700 Servicios de atención de emergencia y de urgencia Usted paga Sala de emergencia* $250 Copago por visita Atención urgente $60 Copago por visita *Este costo no se aplica si es internado directamente en los servicios de internación en el hospital (consulte la sección Servicios hospitalarios de internación, para los costos compartidos aplicables para usted) Servicios ambulatorios profesionales** Usted paga Visitas al consultorio

Atención y servicios preventivos (incluye examen prenatal y primer examen después del parto) Ningún cobro

Atención primaria $15 Copago por visita Cuidado especializado $45 Copago por visita

Cuidados con otros médicos Incluyendo sin limitación:

• Servicios de acupuntura (que no sean servicios de habilitación y de rehabilitación)

• Servicios quiroprácticos (que no sean servicios de habilitación y de rehabilitación)

$45

Copago por visita Servicios de habilitación 20% Coseguro

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Servicios ambulatorios profesionales** Usted paga Servicios de rehabilitación

• Terapia del habla, fisioterapia y terapia ocupacional, límite combinado de 25 visitas por año calendario

• Manipulación de la columna limitado a 10 por año calendario

• Servicios de acupuntura (limitado a 12 por año calendario

20% Coseguro

Servicios de salud mental (Incluye salud mental y tratamientos médicamente necesarios de la salud del comportamiento y tratamientos de trastornos de la alimentación para trastornos clasificados por DSM)

$45 Copago por visita

Servicios para trastornos por abuso de sustancias (incluye la desintoxicación de la dependencia a sustancias químicas, sujeto a los criterios de necesidad médica y tratamientos de acupuntura)

$45 Copago por visita

Orientación nutricional $15 Copago por visita Fenilcetonuria (PKU)

Exámenes de atención preventiva para niños Ningún cobro Pruebas y tratamiento de PKU $15 Copago

Control de la diabetes Atención preventiva para niños y Adultos Ningún cobro Cuidado de la diabetes distinto a cuidados preventivos $15 Copago

Quimioterapia contra el cáncer 20% Coseguro Servicios pediátricos de la vista (únicamente para miembros menores de 19 años de edad) Examen de la vista (pruebas de detección y examen, limitado a 1 examen cada año calendario) Ningún cobro

Receta de anteojos Marcos

(Limitado a un (1) par de marcos cada 12 meses)

Ningún cobro

Lentes (Limitado a un (1) par de lentes recetados cada 12 meses)

• Visión singular, bifocales lineales, trifocales lineales, lentes lenticulares, lentes de policarbonato

• Todos los lentes incluyen recubrimiento resistente a rayones y protección contra rayos ultravioleta (UV)

Ningún cobro

Lentes de contacto con receta médica (Limitado a un (1) par una vez cada 12 meses, en lugar de anteojos recetados conforme sea médicamente necesario para condiciones médicas específicas)

Ningún cobro

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Servicios ambulatorios profesionales** Usted paga Servicios y dispositivos ópticos de visión pobre (sujeto a limitaciones y se aplica una autorización previa)

20% Coseguro

Servicios dentales & ortodoncia Síndrome de la articulación temporomandibular (tratamiento no quirúrgico médicamente necesario) 20% Coseguro

Planificación familiar (Servicios de planificación familiar, incluyendo los de todos los servicios y suministros de control de natalidad aprobados por la FDA)

Ningún cobro

**Atención médica general proporcionada por un proveedor participante

Servicios de atención médica ambulatoria en un hospital/centro clínico Usted paga Cirugía ambulatoria

Profesional 20% Coseguro Centro 20% Coseguro

Servicios de exámenes especializados Tomografía axial computarizada 20% Coseguro Examen PET 20% Coseguro

IRM 20% Coseguro Quimioterapia contra el cáncer 20% Coseguro Servicios de radiología $45 Copago

Servicios odontológicos (Terapia de radiación contra el cáncer o enfermedades neoplásicas de la cabeza o cuello)

$45 Copago

Servicios de laboratorio $15 Copago Salud mental

Intensivos para pacientes ambulatorios psiquiátricos Programas de tratamiento $45 Copago

Servicios dentales & ortodoncia Anestesia para procedimientos dentales (médicamente necesario) $45 Copago

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Servicios de Hospital /centros de salud para pacientes hospitalizados Usted paga

Médico / quirúrgico Profesional 20% Coseguro Centro de salud 20% Coseguro

Quimioterapia contra el cáncer 20% Coseguro Servicios dentales & ortodoncia

Anestesia para procedimientos dentales (como resultado de una condición médica subyacente) 20% Coseguro

Trauma dental (cirugía oral médicamente necesaria debido a la lesión y trauma) 20% Coseguro

Paladar hendido (cirugía reconstructiva médicamente necesaria) 20% Coseguro

Síndrome de la articulación temporomandibular (tratamiento quirúrgico y artroscópico médicamente necesario)

20% Coseguro

Atención de maternidad (servicios profesionales y del centro de salud) 20% Coseguro

Salud mental (hospitalización psiquiátrica) 20% Coseguro Trastornos por abuso de sustancias

Desintoxicación interna 20% Coseguro Recuperación residencial de transición Servicios 20% Coseguro

Servicios de trasplante 20% Coseguro Centro de enfermería especializada (limitado a 100 días por año calendario) 20% Coseguro

Centro de atención a largo plazo después de la hospitalización 20% Coseguro

Cuidado paliativo 0% Coseguro Cobertura de medicamentos con receta Usted paga Medicamentos genéricos del formulario $15 Copago Medicamentos de marca preferidos del formulario $45 Copago Medicamentos de marca no preferidos del formulario Fármacos 20% Coseguro

Medicamentos especializados (medicamentos orales e inyectables) 20% Coseguro

Sírvase a consultar la página 53 para una descripción de los beneficios de medicamentos con receta

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Servicios auxiliares Usted paga Equipo médico duradero 20% Coseguro Cuidado de la salud en el hogar (limitado a 130 visitas) $45 Copago por visita Traslado médico de emergencia (ambulancia) $250 Copago Traslado médico y no médico que no es de emergencia (límite de combinado de 4 viajes de ida y vuelta al mes) $10 Copago por viaje

de ida y vuelta Otros servicios Usted paga Servicios de diálisis $45 Copago

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INTRODUCCIÓN Gracias por elegir a Molina Healthcare como su plan de salud. Este documento se conoce como su “Acuerdo de Molina Healthcare of Washington, Inc. Acuerdo y póliza Individual” (su “acuerdo” o “política”). Este folleto le indica cómo puede obtener servicios a través de Molina Healthcare. También establece los términos y condiciones de cobertura bajo este acuerdo, sus derechos y responsabilidades como miembro de Molina Healthcare y cómo comunicarse con Molina Healthcare. Lea con atención toda esta póliza y guárdela en un lugar seguro y accesible donde pueda conseguirla con rapidez. Si tiene necesidades especiales de atención médica, lea detenidamente las secciones que le son aplicables. Molina Healthcare está para servirle. Si tiene preguntas o inquietudes llame a Molina Healthcare. Nuestro amistoso personal le ayudará con gusto. Le podemos ayudar a elegir un médico, y también a escuchar y responder sus inquietudes (o quejas) acerca de sus beneficios, Molina Healthcare, su médico o cualquier otro servicio de Molina Healthcare. Llámenos sin costo al 1 (888) 858-3492 entre las 8:00 a.m. y 5:00 p.m. PT de lunes a viernes. Si usted es sordo o tiene impedimentos auditivos, puede llamarnos marcando al 711-1-1 para el Servicio Nacional de Retransmisión. Si cambia la dirección que tenía cuando se inscribió en Molina Healthcare o cambió sus números de teléfono, póngase en contacto con nuestro Centro de Atención al Cliente para actualizar esa información. Compartir su dirección y número de teléfono actualizados con Molina Healthcare nos ayudará a obtener información para usted. Esto nos permitirá enviarle boletines informativos y otros materiales, o para comunicarnos con usted por teléfono si necesitamos hacerlo.

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DEFINICIONES Algunas de las palabras que se usan en este folleto no tienen su significado habitual. Molina Healthcare utiliza estas palabras en una forma especial. Cuando usamos una palabra con un significado especial en solo una sección de este folleto, le explicamos lo que significa en esa sección. Las palabras con un significado especial utilizado en cualquier sección de este folleto se explican en esta sección de “Definiciones”. “Área de servicio” significa el área geográfica en Washington donde Molina Healthcare ha sido autorizado por la oficina del Comisionado de Seguros del estado de Washington para comercializar productos individuales que se venden a través de Health Benefit Exchange, de inscribir a los miembros que obtienen cobertura a través de Health Benefit Exchange y brindar beneficios de salud y proporcionar beneficios por medio de planes de salud aprobados vendidos a través de Health Benefit Exchange. Consiste en el área de servicio de King, Pierce y los condados de Spokane. “Autorización o autorizado” significa la decisión de aprobar cuidados especializados u otra atención médica necesaria para un miembro por el PCP del miembro, grupo médico o Molina Healthcare. Una autorización por lo general se le llama una “aprobación”. “Beneficios de salud esenciales” o “EHB” (por sus siglas en inglés) significa un conjunto estandarizado de los beneficios de salud esenciales que se les exige a Molina Healthcare ofrecer a usted y/o sus dependientes, según sea determinado por la Ley de atención a un precio asequible. Los beneficios de salud esenciales cubren, por lo menos, las siguientes 10 categorías de beneficios:

• Atención de pacientes ambulatorios • Servicios de emergencia • Hospitalización • Cuidado de maternidad y del recién nacido • Servicios de abuso de sustancias y salud mental, incluyendo el tratamiento de la salud

del comportamiento • Medicamentos con receta • Dispositivos y servicios de rehabilitación y habilitación • Servicios de laboratorio • Servicios preventivos y de bienestar y manejo de enfermedades crónicas • Servicios pediátricos, incluyendo la atención dental* y de la vista para los miembros

menores de 19 años de edad *Los servicios dentales pediátricos serán proporcionados por separado por medio de un plan dental independiente que está certificado por Health Benefit Exchange. “Beneficios y cobertura” (también llamados “ servicios cubiertos”) se refiere a los servicios de atención médica que usted tiene derecho a recibir de Molina Healthcare según este Acuerdo. “Cobertura sólo por el niño (a)” significa la cobertura bajo esta póliza que obtiene un adulto responsable para proporcionar cobertura de beneficios sólo a un hijo menor de 21 años de edad. “Cónyuge” se refiere al esposo o la esposa legal del suscriptor. Para propósitos de esta póliza, el término “cónyuge” incluye cónyuge del mismo sexo del suscriptor si el suscriptor y su cónyuge

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son una pareja que cumplen con todos los requisitos de la ley de Washington, o el compañero doméstico registrado que cumple con todos los requisitos de la ley de Washington. “Copago” es una cantidad específica de dinero en dólares que usted debe pagar cuando recibe servicios cubiertos. Los copagos se describen en Molina Healthcare of Washington, Inc. Programa de beneficios. Algunos de los servicios cubiertos no tienen un copago y pueden aplicar un deducible o Coseguro. “Coseguro” es un porcentaje de los cargos por los servicios cubiertos que usted debe pagar cuando los recibe. El monto del Coseguro se calcula como un porcentaje de las tarifas que Molina Healthcare ha negociado con el proveedor participante. Los Coseguros se describen en Molina Healthcare of Washington, Inc. Programa de beneficios. Algunos de los servicios cubiertos no tienen coseguro y pueden aplicar un copago o deducible. “Costos compartidos” es el deducible, copago o Coseguro que usted debe pagar por los servicios cubiertos bajo este Acuerdo. El monto del costo compartido que se le requerirá pagar para cada tipo de servicio cubierto se incluye en Molina Healthcare of Washington, Inc. Esquema de beneficios al inicio de esta póliza. “Deducible” es la cantidad que usted debe pagar en un año calendario por ciertos servicios cubiertos que usted recibe antes de que Molina Healthcare cubra esos servicios en el copago o coseguro aplicable. La cantidad que usted paga para su deducible se basa en las tarifas que Molina Healthcare ha negociado con el proveedor participante. El monto del deducible se incluye en Molina Healthcare of Michigan, Inc. Programa de beneficios. Existen dos tipos de deducibles que se aplican a sus servicios cubiertos.

• Un “deducible médico” se aplica únicamente a los servicios de hospital o centro para pacientes ambulatorios y para pacientes internados. No se aplica a los servicios profesionales para pacientes ambulatorios, tales como visitas al consultorio médico.

• Un “deducible de medicamentos con receta médica” se aplica sólo a medicamentos de marca no preferidos del formulario y a medicamentos especializados, según se describe en el beneficio de la cobertura de medicamentos con receta médica en esta póliza.

Cuando Molina Healthcare cubre servicios “sin costo” sujetos a deducible y usted no ha alcanzado la cantidad de su deducible, usted debe pagar los recargos por los servicios. Cuando los servicios preventivos cubiertos por el presente acuerdo se incluyen en los beneficios de salud esenciales, usted no pagará deducible u otros costos compartidos para los servicios preventivos. “Dependiente” se refiere a un Miembro que cumpla con los requisitos de elegibilidad como persona a cargo, según se describe en esta Póliza. “Determinación adversa de beneficios” se refiere a una denegación, reducción o terminación de, o incumplimiento en proporcionar o realizar pagos, en su totalidad o en parte, por un beneficio, incluyendo una denegación, reducción, terminación o incumplimiento en proporcionar o realizar pagos que se basan en la determinación de elegibilidad del miembro o del solicitante para participar en un plan e incluyendo una denegación, reducción o terminación de, o un incumplimiento en proporcionar o realizar pagos, en su totalidad o en parte, por un beneficio como resultado de la aplicación de cualquier revisión de utilización de servicios, así como un incumplimiento en cubrir un artículo o servicio para los cuales se proporcionan los beneficios porque se determina que es experimental o de investigación o no eran médicamente necesarios o apropiados.

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“Desembolso máximo anual”

• Para individuos - es la cantidad total de costos compartidos, que como un miembro individual, tendrá que pagar por los servicios cubiertos en el año calendario. Los montos máximos de desembolso directo anual de los costos compartidos e individuales aplicables a su certificado se especifican en el Molina Healthcare of Washington, Inc. Programa de beneficios. Para este certificado, los costos compartidos incluyen el pago que usted haga hacia cualquier deducible, copagos o Coseguros. Una vez que su costo total compartido durante un año calendario llegue a la cantidad especificada de máximo de desembolso directo anual individual, pagaremos el 100% de los recargos por los servicios cubiertos por el resto del año calendario. Las cantidades que usted paga por los servicios que no son servicios cubiertos bajo este certificado no se tomarán en cuenta para el máximo de desembolso directo anual individual.

• Para la familia (2 o más miembros) - es el monto total de costos compartidos que, por lo menos, dos o más miembros de una familia tendrán que pagar por los servicios cubiertos en el año calendario. Los montos máximos de desembolso directo anual de los costos compartidos y de las familias, aplicables a su certificado, se especifican en el Molina Healthcare of Washington, Inc. Programa de beneficios. Para este certificado, los costos compartidos incluyen el pago que usted haga hacia cualquier deducible, copagos o Coseguros. Una vez que el total de costos compartidos realizados por al menos dos o más miembros de una familia alcance el monto máximo de desembolso directo anual especificado, le pagaremos 100% de los cargos por los servicios cubiertos para todos los miembros de la familia inscritos para el resto del año calendario. Las cantidades que usted paga por los servicios que no están cubiertos bajo este certificado, no se tomarán en cuenta para el máximo de desembolso directo anual de la familia.

“Emergencia” o “afección médica de emergencia” significa el inicio agudo de una condición médica o una afección psiquiátrica con síntomas agudos de gravedad suficiente (incluyendo dolor agudo), como para que una persona común y prudente que posee un conocimiento promedio de medicina y salud pueda esperar razonablemente que la ausencia de atención médica inmediata puede 1) poner en grave peligro la salud del miembro o, si la miembro está embarazada, su salud o la salud de su hijo (a) no nacido, 2) una discapacidad grave de las funciones del organismo o 3) una disfunción grave de cualquier parte u órgano del cuerpo. “Equipo médico duradero” es el equipo médico que sirve un propósito médico repetido y se diseñó para ese uso. Por lo general no le es útil a usted en ausencia enfermedad o lesión y no incluye los accesorios, principalmente para su conveniencia o comodidad. Los ejemplos incluyen, sin limitación: equipo para oxígeno, monitores para glucosa en la sangre, monitores para apnea, máquinas nebulizadoras, bombas de insulina, sillas de ruedas y muletas. “Experimental o de investigación” significa cualquier servicio médico, incluyendo los procedimientos, medicamentos, centros de salud y dispositivos que Molina Healthcare ha determinado que no se ha demostrado como seguros o eficaces en comparación con los servicios médicos convencionales. En la determinación de si los servicios son experimentales o de investigación, Molina Healthcare considerará si los servicios tienen un uso generalizado en la comunidad médica en el estado de Washington, ya sea que los servicios estén bajo pruebas científicas continuas y de investigación, si los servicios mostraron un beneficio demostrable para una enfermedad o padecimiento particular, y ya sea que se demuestre que son seguros y eficaces. “Formulario de medicamentos” es la lista de fármacos aprobados de Molina Healthcare que los médicos pueden ordenar para usted.

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“Health Benefit Exchange” se refiere a una agencia gubernamental o entidad sin fines de lucro que cumple con los estándares aplicables de la ley de atención a un precio asequible y ayuda a los residentes del estado de Washington a comprar la cobertura del plan de salud calificada a compañías de seguros o planes de salud, como Molina Healthcare. Health Benefit Exchange puede funcionar como un mercado basado en el estado, un mercado facilitado por el gobierno federal o un mercado de asociación. Con el propósito de este acuerdo, el término se refiere a Health Benefit Exchange que funciona en el estado de Washington, como quiera que se organice y se dirija. “Ley de cuidado de salud a un precio asequible” se refiere a la Ley de protección de pacientes y atención médica a un precio asequible de 2010, modificada por la ley de atención médica y reconciliación de la educación de 2010, junto con las normas federales de aplicación de esta ley y guía regulatoria vinculante emitida por reguladores federales. “Médicamente necesario” o “necesidad médica” significa los servicios de atención médica que un médico, que ejerce criterio clínico prudente, proporcionaría a un paciente con el propósito de prevenir, evaluar, diagnosticar o tratar un padecimiento, lesión, enfermedad o sus síntomas y que son:

1) De acuerdo con las normas generalmente aceptadas de práctica médica;

2) Clínicamente apropiados, en términos de tipo, frecuencia, grado, sitio y duración, y considerado efectivo para el padecimiento, lesión o enfermedad del paciente; y

3) No es principalmente para la comodidad del paciente, médico, u otro proveedor de

atención médica, y no es más costoso que un servicio alternativo o una secuencia de servicios con cierta probabilidad de producir resultados terapéuticos o de diagnóstico equivalentes en cuanto al diagnóstico o tratamiento de una enfermedad, lesión o padecimiento de ese paciente.

Para estos propósitos, los “estándares de práctica médica generalmente aceptados” significa que son estándares en base a evidencia científica creíble, publicada en bibliografía con revisión de expertos médicos reconocidos por la comunidad médica relevante, recomendaciones de la sociedad de especialidades médicas, opiniones de médicos que practiquen en áreas clínicas relevantes y cualquier otro factor pertinente. “Médico de atención primaria” (también un “doctor de atención primaria” y “médico personal”) es el médico que se encarga de sus necesidades de atención médica. Su médico de atención primaria tiene su historial médico. Su médico de atención primaria se asegura de que usted obtenga los servicios de atención médica necesarios. Un médico de atención primaria puede referirle a especialistas u otros servicios. Un médico de atención primaria incluye, pero no se limita a, los siguientes tipos de médicos:

• Médicos de familia o de medicina general que por lo general toda la familia puede visitar. • Médicos de medicina interna, que por lo general sólo atenderán adultos y niños de

14 años de edad o más. • Pediatras, que atienden a niños desde recién nacidos hasta las edades de 18 o 21 años. • Obstetras y ginecólogos (OB/GYN).

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“Médico especialista” se refiere a un médico con licencia, médico que cumple con los requisitos para obtener la certificación en una especialidad que practica y que ha celebrado un contrato para proporcionarle los servicios cubiertos a los miembros. “Miembro” significa una persona que cumple con los requisitos y que está inscrita con el presente acuerdo, y de quien hemos recibido las primas aplicables. El término incluye un dependiente y un suscriptor, a menos que el suscriptor sea un adulto responsable (el padre de familia o tutor legal) que solicitan cobertura Solo para Hijos según este acuerdo en nombre de un hijo menor de 21 años, en cuyo caso el Suscriptor será responsable de hacer los pagos de la prima y los pagos de costos compartidos para el miembro, y actúan como el representante legal del miembro bajo este producto, pero no será un miembro. En ocasiones, este certificado se refiere a un miembro como “Usted” o ”Su”. “Molina Healthcare of Washington, Inc. (“Molina Healthcare” o “Molina”)” significa la Corporación registrada en Washington como una organización de mantenimiento de la salud y que tienen contrato con Health Benefit Exchange. Esta política algunas veces se refiere a Molina Healthcare como “nosotros” o “nuestro”. “Molina Healthcare of Washington, Inc. Acuerdo y Póliza Individual” se refiere a este folleto, que contiene información acerca de sus beneficios. También se denomina la “Póliza” o ”Acuerdo”. “Otro profesional” se refiere a los proveedores participantes individuales que proporcionan servicios cubiertos a los miembros dentro del alcance de su licencia, pero que no son médicos de atención primaria o médicos especialistas. “Primas” significa los recargos periódicos de membresía pagados por o en nombre de cada miembro. Las primas son adicionales al costo compartido. “Proveedor de atención primaria”o “PCP” significa 1) un médico de atención primaria, o 2) la asociación de médicos independientes (IPA por sus siglas en inglés) o grupo de médicos con licencia que proporciona servicios de atención primaria a través del médico de atención primaria. “Proveedor no participante” se refiere a los médicos, hospitales y otros proveedores que no han celebrado contratos para proporcionar servicios cubiertos a los miembros. “Proveedor participante” se refiere a los proveedores de atención médica, incluyendo hospitales y médicos, regulados según la Ley de Washington para ejercer servicios de salud o servicios relacionados con la salud, que están ejerciendo dentro del ámbito de su licencia, que han firmado contratos para proporcionar los servicios cubiertos a los miembros a través de esta Póliza ofrecida y vendida por medio de Health Benefit Exchange. “Referencia” se refiere al proceso por el cual el médico de atención primaria del miembro le dirige a que busque y obtenga los servicios cubiertos con otros proveedores. “Servicios de Atención de Urgencia” son los servicios necesarios para evitar el deterioro grave de la salud a causa de una lesión o de un trastorno médico imprevisto. “Servicios de emergencia” significa los servicios de atención médica necesarios para evaluar, estabilizar o tratar una afección médica de emergencia.

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“Suscriptor” se refiere a una persona que es residente de Washington, cumple con los requisitos de elegibilidad de este acuerdo, está inscrito y aceptado por Molina Healthcare como suscriptor, y ha mantenido la membresía con Molina Healthcare de acuerdo con los términos de este Acuerdo; o ii) un adulto responsable (el padre de familia o tutor legal) que solicitan cobertura Solo para Hijo según este acuerdo en nombre de un hijo menor de 21 años, en cuyo caso el afiliado será responsable de hacer los pagos de prima y los costos compartidos para el miembro, y actuará como el representante legal del miembro según este acuerdo. “Trastorno por abuso de sustancias” tiene el significado de acuerdo con las definiciones en el título 48 RCW por dependencia a sustancias químicas relacionado con una enfermedad que se caracteriza por una dependencia fisiológica o psicológica, o ambas, con respecto a una sustancia controlada y/o bebidas alcohólicas. Se caracteriza por frecuentes o intenso patrón de uso patológico en la medida en que el usuario muestra una pérdida del autocontrol sobre la cantidad y las circunstancias de uso; desarrolla síntomas de tolerancia o abstinencia fisiológica y/o psicológica, si el uso de la sustancia controlada o bebida alcohólica es reducido o descontinuado; y la salud del usuario se ve sustancialmente perjudicada o en peligro o se perturba sustancialmente su función social o económica. “Usted” o “Su” se refiere al miembro o suscriptor, como lo requiera el contexto, a lo largo de la póliza. A modo de ejemplo, cuando el suscriptor actúa como representante legal del miembro bajo este acuerdo, “Usted” o “Su” significa suscriptor. ELEGIBILIDAD E INSCRIPCIÓN ¿Cuándo termina mi membresía con Molina Healthcare? Su cobertura comienza en la fecha de vigencia. La fecha de vigencia es la fecha en que usted cumple con todos los requisitos de pagos anticipado de prima y de inscripción y es aceptado por Health Benefit Exchange. Si usted no se inscribe durante el período de inscripción abierta, puede inscribirse durante un período de inscripción especial para el cual se determina que usted es elegible de acuerdo con los procedimientos especiales de inscripción establecidos por Health Benefit Exchange. En tal caso, la fecha de vigencia de la cobertura será la que determine Health Benefit Exchange. Sin limitar lo anterior Health Benefit Exchange proporcionará períodos mensuales de inscripción especiales para indígenas norteamericanos o nativos de Alaska. La fecha de vigencia para la cobertura de nuevos dependientes se describe en la siguiente sección titulada “Agregar nuevos dependiente”. ¿Quién es elegible? Para inscribirse y continuar inscrito, el Miembro debe cumplir con todos los requisitos de elegibilidad establecidos por Health Benefit Exchange. Revise el sitio web de Health Benefit Exchange para los criterios de elegibilidad. Para la cobertura solo para un hijo, el miembro debe ser menor de 21 años y el suscriptor debe ser un adulto responsable (padre de familia o tutor legal) que hace la solicitud en nombre del niño (a). Molina Healthcare requiere que los MIEMBROS vivan o trabajen en el área de servicio de Molina Healthcare para esta póliza. Si usted ha perdido su elegibilidad, tal como se describe en la sección titulada “¿Cuándo concluirá mi membresía de atención médica de Molina? (Finalización de los beneficios y la cobertura)”, puede que a usted no se le permite volver a inscribirse.

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Dependientes: Los suscriptores que se inscriban en esta póliza durante el período de inscripción abierta establecido por Health Benefit Exchange, también pueden solicitar inscribir a sus dependientes elegibles que cumplan con los requisitos de elegibilidad. Molina Healthcare requiere que los dependientes vivan o trabajen en el área de servicio de Molina Healthcare para esta póliza. Los siguientes tipos de miembros de la familia se consideran dependientes:

• Cónyuge • Hijos: Los hijos del suscriptor o su cónyuge (incluyendo hijos legalmente adoptados e

hijastros). Cada hijo es elegible para solicitar inscripción como persona dependiente hasta la edad de 26 años (la edad límite).

• Los nietos del suscriptor por lo general no califican como dependientes del suscriptor, a menos que se agregue como un niño recién nacido de un hijo dependiente cubierto o de un miembro cubierto por la cobertura de solo hijo bajo este acuerdo. Cobertura para niños de un hijo dependiente cubierto o de un miembro bajo una cobertura de Solo hijo terminará cuando el hijo a cargo cubierto o el miembro bajo la cobertura de Solo hijo ya no sea elegible según este acuerdo.

Límite de edad para hijos (hijos discapacitados): Los hijos que llegan a 26 años de edad son elegibles para continuar inscritos como dependientes de la cobertura si se aplican todas las condiciones a continuación:

• El joven no es capaz de tener un empleo autosuficiente por motivo de una lesión, enfermedad o afección que lo incapacita física o mentalmente; y

• El joven depende principalmente del suscriptor para apoyo y manutención. Molina Healthcare o Health Benefit Exchange proporcionará al suscriptor un aviso por lo menos 90 días antes de la fecha en que el menor inscrito del Suscriptor llegue a la edad límite en la que la cobertura del hijo dependiente se da por terminada. El Suscriptor debe proporcionar a Molina Healthcare o a Health Benefit Exchange la prueba de la incapacidad y dependencia de su hijo dentro de los siguientes 60 días a partir de la fecha en que recibe dicho aviso de, con el propósito de extender la cobertura para un hijo discapacitado que tenga más de la edad límite. El afiliado debe proporcionar la prueba de incapacidad y dependencia sin costo a Molina Healthcare. Un hijo discapacitado puede quedar cubierto por Molina Healthcare como dependiente durante el tiempo que él o ella permanezca incapacitado(a) y continúa cumpliendo los criterios de elegibilidad descritos anteriormente. Agregar dependientes nuevos: Para inscribir a un dependiente que primero se vuelve elegible para inscribirse después de que el suscriptor o el miembro (en el caso de la cobertura solamente por el hijo (a)) se ha inscrito (como un nuevo cónyuge, un recién nacido o un niño recién adoptado), usted debe comunicarse con Health Benefit Exchange y presentar cualquier solicitud, formularios e información solicitada para el dependiente. Las solicitudes para inscribir a un nuevo dependiente deben presentarse a Health Benefit Exchange dentro de los siguientes 60 días a partir de la fecha en que el dependiente llegó a ser elegible para inscribirse a Molina Healthcare.

• Cónyuge: Un Suscriptor que también sea un Miembro puede agregar a un cónyuge, siempre que usted haga la solicitud durante el período de inscripción abierta o durante un período no mayor a 60 días después de cualquier evento citado a continuación:

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o El cónyuge pierde “cobertura esencial mínima” por medio de programas patrocinados por el gobierno, planes patrocinados por el empleador, planes individuales de mercado o cualquier otra cobertura de designada como “cobertura esencial mínima” en cumplimiento de la Ley de atención a un precio asequible.

o La fecha de su matrimonio o la fecha de la inscripción de una unión doméstica se presenta ante el Secretario de Estado de Washington;

o El cónyuge, que anteriormente no era un ciudadano, nacional, o individuo legalmente presente, adquiere dicha condición.

• Hijos menores de 26 años de edad: Un Suscriptor que también sea un Miembro puede

agregar un dependiente menor de 26 años de edad, incluyendo a un hijastro, siempre y cuando usted haga la solicitud durante el período de inscripción o durante un período no mayor a 60 días después de cualquier evento que se enumera a continuación:

o El hijo pierde “cobertura esencial mínima” por medio de programas patrocinados

por el gobierno, planes patrocinados por el empleador, planes individuales de mercado o cualquier otra cobertura designada como “cobertura esencial mínima” en cumplimiento de la Ley de atención a un precio asequible;

o El hijo se convierte en un dependiente por medio de matrimonio, inscripción de una unión doméstica, nacimiento o por adopción;

o El hijo, que anteriormente no era un ciudadano, nacional, o individual legalmente presente, adquiere dicho estado.

• Hijo recién nacido: La cobertura para un niño recién nacido es desde el momento del

nacimiento. Sin embargo, si usted no inscribe al niño recién nacido dentro de 60 días, el recién nacido sólo está cubierto por 31 días (incluyendo la fecha de nacimiento).

• Hijo(a) adoptivo: La cobertura para un niño recién adoptado (a) o hijo (a) colocado

con usted o su cónyuge para adopción, es la fecha de adopción, colocación en adopción, o cuando usted o su cónyuge asumen la obligación legal de manutención total o parcial antes de adoptar al hijo (a), lo que ocurra primero. Sin embargo, si usted no inscribe al niño adoptado o al niño colocado bajo su cuidado o de su cónyuge dentro de los 60 días, el niño está cubierto sólo por 31 días (incluyendo la fecha de adopción, colocación en adopción o cuando se asume la obligación legal de manutención total o parcial, lo que ocurra primero).

Será necesario presentar comprobante de la fecha de nacimiento del niño, o evento que califique. Interrupción de cobertura y beneficios de dependientes: Los beneficios y cobertura para sus dependientes serán descontinuados en: • La fecha en que el hijo dependiente cumple 26 años de edad, a menos que el hijo esté

incapacitado y cumpla los criterios especificados. Consulte la sección titulada “Límite de edad para hijos (hijos discapacitados),” anterior, para obtener más información. La cobertura para niños recién nacidos de un hijo dependiente cubierto terminará cuando el hijo a cargo cubierto (o el miembro bajo la cobertura de solo hijo) ya no es elegible según este acuerdo. La fecha en que la esposa dependiente introduce una sentencia final de divorcio, anulación, disolución del matrimonio, o la terminación de la unión doméstica del suscriptor.

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TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE MIEMBRO ¿Cómo sé si soy miembro de Molina Healthcare? Usted obtiene una tarjeta de identificación (ID) de Molina Healthcare. Su tarjeta de identificación viene en el correo. Su tarjeta de identificación contiene el nombre y número telefónico de su médico de atención primaria. Lleve su tarjeta de identificación en todo momento. Deberá mostrarla cada vez que reciba atención médica. En caso de extraviar su tarjeta de identificación llame al número de teléfono gratis de Molina Healthcare, al 1 (888) 858-3492. Con gusto le enviaremos una nueva tarjeta de identificación. Si tiene preguntas sobre algún servicio, puede llamar gratis al Centro de Atención al Cliente de Molina Healthcare al 1 (888) 858-3492. ¿Qué es lo primero que debo hacer? Revise su tarjeta de identificación de miembro de Molina Healthcare. Verifique que su nombre y fecha de nacimiento estén correctos. En la tarjeta se indica el nombre de su médico. Esta persona se le llama su Médico de atención primaria o PCP. Este es su médico principal. Su tarjeta de identificación también contiene la siguiente información:

• Su nombre (Miembro) • Su número de identificación de miembro (ID #) • Su fecha de nacimiento (DOB) • El nombre de su médico de atención primaria (Proveedor) • El número de teléfono de su médico de atención primaria (Teléfono del proveedor) • El nombre del grupo médico al que está asociado su médico (Grupo del proveedor) • El número de la Línea de ayuda de enfermería de Molina Healthcare disponible las

24 horas • El número gratis de la Línea de ayuda de enfermería para los miembros que

hablan español • El número gratis para preguntas relacionadas con los medicamentos recetados y el

identificador para los beneficios de medicamentos recetados de Molina Healthcare • El número gratis para que los hospitales notifiquen a Molina Healthcare la admisión

de nuestros miembros • El número gratis para que las salas de emergencia notifiquen a Molina Healthcare la

admisión de nuestros miembros Los profesionales de la salud, como su médico, farmacéutico, hospital y otros proveedores de atención médica, utilizan su tarjeta de identificación para determinar si usted cumple con los requisitos para recibir servicios a través de Molina Healthcare. Cuando haga uso de los servicios de atención médica, probablemente le solicitarán que presente su tarjeta de identificación antes de proporcionárselos.

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SU PRIVACIDAD Su privacidad es importante para nosotros. Respetamos y protegemos su privacidad. Molina Healthcare utiliza y comparte su información para proporcionarle beneficios médicos. Molina Healthcare quiere informarle cómo se utiliza o comparte su información. Su in

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ción médica protegida

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¿Por qué utiliza o comparte Molina Healthcare la PHI de nuestros miembros? • Para proveerle tratamiento • Pagar por su atención médica • Supervisar la calidad de la atención que recibe • Informarle sobre sus opciones de atención médica • Administrar nuestro plan de salud • Utilizar o compartir la PHI para otros fines, conforme a lo requerido o permitido por la ley. ¿Cuándo necesita Molina Healthcare su autorización (aprobación) por escrito para utilizar o compartir su PHI? Molina Healthcare necesita su autorización por escrito para utilizar o compartir su PHI para cualquier propósito no enumerado anteriormente. ¿Cuáles son sus derechos de privacidad? • Ver su PHI • Obtener una copia de su PHI • Modificar su PHI • Pedirnos que no usemos ni compartamos su PHI de ciertas maneras • Obtener una lista de algunas personas o lugares a quienes les hemos dado su PHI ¿Cómo protege Molina Healthcare su PHI? Molina Healthcare utiliza varias maneras para proteger la PHI a través de nuestro plan de salud. Esto incluye la PHI en forma escrita, oral o en computadoras. A continuación, figuran algunas maneras en que Molina Healthcare protege la PHI: • Molina Healthcare cuenta con políticas y normas para proteger la PHI. • Molina Healthcare limita las personas que pueden ver la PHI. Solamente el personal

de Molina Healthcare que necesite conocer la PHI puede usarla. • El personal de Molina Healthcare está capacitado para proteger y resguardar la PHI. • El personal de Molina Healthcare debe acordar por escrito el cumplimiento de las reglas

y políticas que protegen y resguardan la PHI • Molina Healthcare resguarda la PHI en nuestras computadoras. La PHI en nuestras

computadoras se mantiene privada empleando cortafuegos y contraseñas.

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Lo mencionado anteriormente es solo un resumen. Nuestro aviso de prácticas de privacidad tiene más información sobre cómo utilizamos y compartimos la PHI de nuestros miembros. Nuestro aviso de prácticas de privacidad está en la siguiente sección de esta póliza y se encuentra en nuestro sitio web en www.molinahealthcare.com. También puede obtener una copia de nuestro aviso de prácticas de privacidad llamando a nuestro centro de apoyo al cliente al 1 (888) 858-3492

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NOTIFICACIÓN DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD MOLINA HEALTHCARE OF WASHINGTON, INC.

ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO SU INFORMACIÓN MÉDICA SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR LEA ATENTAMENTE. Molina Healthcare of Washington, Inc. (“Molina Healthcare”, “Molina”, “nosotros” o “nuestro” utiliza y comparte su información médica protegida para proporcionarle beneficios médicos. Utilizamos y compartimos su información para efectuar tratamiento, pagos y funciones de atención médica. Asimismo, usamos y compartimos su información por otras razones conforme lo que permite y exige la ley. Tenemos la obligación de mantener su información médica privada y respetar las condiciones de esta notificación. Esta notificación entrará en vigor el 1.º de enero del 2014. PHI es la abreviatura en inglés de Información Médica Protegida. PHI significa información médica que incluye su nombre, número de miembro u otros identificadores que Molina Healthcare utiliza o comparte. ¿Por qué utiliza o comparte Molina Healthcare su PHI? Utilizamos o compartimos su PHI para proporcionarle beneficios de atención médica. Su PHI se utiliza o se comparte para efectuar tratamiento, pagos y funciones de atención médica. Para tratamiento Molina Healthcare puede utilizar o compartir su PHI para proporcionar o coordinar su atención médica. Este tratamiento también incluye remisiones entre sus médicos u otros proveedores de atención médica. Por ejemplo, podemos compartir información sobre su condición médica con un especialista. Esto le ayuda al especialista a discutir su tratamiento con su médico. Para pagos Molina Healthcare puede utilizar o compartir su PHI para tomar decisiones sobre pagos. Esto puede incluir reclamos, autorizaciones para el tratamiento y decisiones sobre necesidades médicas. Su nombre, afección, tratamiento y suministros utilizados pueden aparecer en la factura. Por ejemplo, podemos informarle a un médico que usted cuenta con nuestros beneficios. Asimismo, le informaríamos al médico sobre la suma de la factura que nosotros pagaríamos. Para funciones de atención médica Molina Healthcare puede utilizar o compartir su PHI para la administración de nuestro plan de salud. Por ejemplo, podemos utilizar información de su reclamo para informarle acerca de un programa de salud que podría ayudarle. Asimismo, podemos utilizar o compartir su PHI para resolver las preocupaciones de los miembros. Su PHI también se puede utilizar para asegurar que se paguen los reclamos correctamente. Las funciones de atención médica implican necesidades de negocios diarias. Estas actividades incluyen, pero no se limitan a lo siguiente: • Mejorar la calidad; • Medidas en programas de salud para ayudarle a miembros con ciertas enfermedades

(como el asma); • Realizar o coordinar revisiones médicas;

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• Servicios legales, incluyendo el fraude y detección de abuso y programas de enjuiciamiento; • Medidas que nos permiten cumplir con la ley; • Responder a las necesidades de los miembros, incluyendo la resolución de reclamos y quejas. Compartiremos su PHI con otras compañías (“socios comerciales”) que realicen diferentes tipos de actividades para nuestro plan de salud. También podemos utilizar su PHI para darle a usted recordatorios acerca de sus citas. Podemos utilizar su PHI para proporcionarle información sobre tratamientos adicionales u otros beneficios y servicios relacionados con la salud. ¿Cuándo puede Molina Healthcare utilizar o compartir su PHI sin obtener su autorización (aprobación) por escrito? La ley le permite o exige a Molina Healthcare utilizar o compartir su PHI para varios otros propósitos que incluyen: Cuando lo exige la ley Utilizaremos o compartiremos su información conforme lo exija la ley. Compartiremos su PHI cuando la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés) lo exija. Esto puede incluir un proceso judicial, otro tipo de revisión legal, o cuando se exige para el cumplimiento de la ley. Salud pública Su PHI se puede utilizar o compartir para las actividades de salud pública. Esto puede incluir ayudar a las agencias de salud pública a prevenir o controlar enfermedades. Supervisión de la atención médica Su PHI se puede utilizar o compartir con agencias del gobierno. Pueden necesitar su PHI para realizar auditorías. Investigación médica En ciertos casos su PHI se puede utilizar o compartir para investigaciones médicas. Cumplimiento de la ley Su PHI se puede utilizar o compartir con la policía para ayudar a encontrar a un sospechoso, testigo o desaparecido. Salud y seguridad Su PHI se puede utilizar o compartir para prevenir una amenaza grave a la salud o seguridad pública. Funciones gubernamentales Su PHI se puede utilizar o compartir con el gobierno para funciones especiales. Un ejemplo incluye para proteger al Presidente. Víctimas de abuso, negligencia o violencia doméstica Se puede compartir su PHI con las autoridades legales si creemos que una persona es víctima de abuso o negligencia. Compensación de trabajadores Su PHI se puede utilizar o compartir para obedecer leyes de compensación de trabajadores.

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Otras divulgaciones Su PHI se puede compartir con directores de funerarias o médicos forenses para ayudarles a cumplir con su trabajo. ¿Cuándo necesita Molina Healthcare su autorización (aprobación) por escrito para utilizar o compartir su PHI? Molina Healthcare necesita su autorización por escrito para utilizar o compartir su PHI para un propósito distinto a aquellos enumerados en esta notificación. Molina necesita su autorización antes de divulgar su PHI para lo siguiente: (1) el uso y divulgación de la mayoría de notas clínicas de psicoterapia; (2) usos y divulgaciones para propósitos de mercadeo; y (3) usos y divulgaciones que se relacionan con la venta de PHI. Usted puede cancelar una aprobación escrita que nos haya otorgado. Su cancelación no se aplicará a las acciones que ya tomamos como resultado de la aprobación que usted nos otorgó previamente. ¿Cuáles son sus derechos de información de salud? Usted tiene el derecho a: • Solicitar restricciones sobre el uso y la divulgación de su PHI (Compartir su PHI)

Puede pedirnos que no compartamos su PHI para efectuar tratamiento, pagos o funciones de atención médica. Asimismo, puede pedirnos que no compartamos su PHI con familiares, amigos u otras personas que usted nombre que estén involucrados en su atención médica. No obstante, no estamos obligados a aceptar su petición. Tiene que presentar su petición por escrito. Puede utilizar el formulario de Molina Healthcare para presentar su petición.

• Petición de comunicación privada de la PHI

Puede pedirle a Molina Healthcare que le proporcione su PHI en una determinada manera o en un cierto lugar para ayudarle a mantener su PHI privada. Cumpliremos con peticiones razonables, si nos informa de qué forma la divulgación de toda o parte de su PHI podría poner su vida en riesgo. Usted tiene que presentar su petición por escrito. Puede utilizar el formulario de Molina Healthcare para presentar su petición.

• Evaluación y copia de su PHI

Usted tiene derecho a evaluar y obtener una copia de su PHI que esté en nuestro poder. Esto puede incluir los registros utilizados para tomar decisiones sobre la cobertura, reclamos u otras decisiones como miembro de Molina Healthcare. Tiene que presentar su petición por escrito. Puede utilizar el formulario de Molina Healthcare para presentar su petición. Podemos cobrarle un honorario razonable por copiar y enviarle por correo estos registros. En ciertos casos podemos denegar la petición.

• Modificar su PHI

Puede pedir que se realice una modificación (cambio) de su PHI. Esto sólo incluye aquellos registros que nosotros conservamos sobre usted como miembro. Tiene que presentar su petición por escrito. Puede utilizar el formulario de Molina Healthcare para presentar su petición. Puede presentarnos una carta de desacuerdo si rechazamos su petición.

• Recibir un informe sobre la divulgación de su PHI (Compartir su PHI)

Puede pedirnos que se le proporcione una lista de las personas particulares con quienes hemos compartido su PHI durante los seis años previos conforme a la fecha de su petición. La lista no incluirá la siguiente PHI compartida: • para tratamientos, pagos u operaciones de atención médica;

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• a personas sobre su propia PHI; • cuando se comparte con su autorización; • relacionada con un tipo de divulgación o uso que de otra manera lo permita o lo requiera

la ley aplicable; • de datos limitados conforme a las leyes aplicables.

Le cobraremos un honorario razonable por cada lista si la solicita más de una vez en un período de 12 meses. Tiene que presentar su petición por escrito. Puede utilizar el formulario de Molina Healthcare para presentar su petición. Puede realizar cualquiera de las peticiones antedichas u obtener una copia impresa de esta notificación. Por favor, llame a nuestro Centro de Atención al Cliente al, 1 (888) 858-3492. ¿Qué puede hacer si sus derechos no se han protegido? Puede quejarse ante Molina Healthcare y el Departamento de Salud y Servicios Humanos si cree que se violaron sus derechos a la privacidad. No tomaremos ninguna medida en su contra por presentar una queja. Su atención y beneficios no cambiarán de ninguna manera. Puede presentarnos su queja al:

Centro de Atención al Cliente P.O. Box 4004 Bothell, WA 98041 1 (888) 858-3492

Puede presentar una queja ante la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. en:

La Oficina de Derechos Civiles Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos 2201 Sixth Avenue – M/S: RX-11 Seattle, WA 98121-1831 TDD 1 (800) 537-7697 FAX: 1 (206) 615-2297

¿Cuáles son las obligaciones de Molina Healthcare? Molina Healthcare tiene la obligación de: • Mantener su PHI privada; • Suministrarle información por escrito, tal como la presente notificación, acerca de nuestras

obligaciones y prácticas de privacidad sobre su PHI; • Proporcionarle una notificación en el evento que ocurra alguna violación de su PHI

no protegida; • No utilizar ni divulgar su información genética para fines de suscripción; • Cumplir con los términos de esta notificación.

Esta Notificación está sujeta a cambios Molina Healthcare se reserva el derecho de cambiar en cualquier momento sus prácticas y condiciones de información de esta notificación. Si lo hacemos, los nuevos términos y

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prácticas se aplicarán a toda la PHI que esté en nuestro poder. Si realizamos cualquier modificación importante, Molina publicará la notificación revisada en nuestro sitio Web y enviará la notificación revisada, o enviará información acerca de las modificaciones materiales y cómo obtener la notificación modificada en nuestra siguiente correspondencia anual dirigida a nuestros miembros cubiertos entonces por Molina. Información de contacto Si tiene cualquier pregunta, póngase en contacto con la siguiente oficina: Centro de ayuda al cliente P.O. Box 4004 Bothell, WA 90841 1 (888) 858-3492 ACCESO A LA ATENCIÓN ¿Cómo puedo obtener servicios médicos a través de Molina Healthcare? (Elección de médicos y proveedores; Establecimientos) SÍRVASE A LEER LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA ENTERARSE DE QUIÉN O DE QUÉ GRUPO DE PROFESIONALES DE LA SALUD OBTENDRÁ SERVICIOS. Su directorio de proveedores incluye una lista de los proveedores de atención primaria y hospitales que están disponibles para usted como miembro de Molina Healthcare. También puede visitar la página en Internet de Molina Healthcare en www.MolinaHealthcare.com para consultar en línea nuestra lista de médicos. La primera persona que debe llamar para el cuidado de su salud es a su médico de atención primaria. Si requiere de servicios de hospital o servicios similares, debe acudir a una instalación que sea u proveedor participante. Para obtener más información sobre las instituciones de salud afiliadas a Molina Healthcare, o dónde están situadas, llame al número telefónico gratis de Molina Healthcare al 1 (888) 858-3492. Usted puede obtener servicios de emergencia o servicios de atención de urgencia fuera del área en cualquier sala de emergencia o centro de atención de urgencia, dondequiera que se encuentre. A continuación encontrará una tabla para ayudarle a saber dónde acudir en caso de requerir servicios médicos. Los servicios que puede necesitar figuran en la columna de la izquierda. Busque el servicio que necesita, revise la casilla a la derecha y encontrará el lugar al que tiene que acudir.

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TIPO DE AYUDA QUE NECESITA: A DÓNDE IR. A QUIÉN LLAMAR. Atención médica de emergencia Llame al 911 o acuda a la sala de emergencia

más cercana.

Incluso cuando esté fuera de la red o área de servicio de Molina Healthcare, por favor llame al 911 o diríjase a la sala de emergencia más cercana para atención de emergencias.

Servicios de atención de urgencia Para recibir instrucciones, llame a su PCP o la línea de asesoría de enfermeras de

Molina Healthcare las 24 horas sin costo al 1 (888) 275-8750 o, para español, 1 (866) 648-3537. Para servicios de atención de urgencia fuera del área también puede acudir al centro de atención de urgencia o sala de emergencia más cercana.

Un examen físico, visita por bienestar Visite su médico de atención primaria. o vacunas Tratamiento por enfermedad o lesión Visite su médico de atención primaria. que no sean de emergencia Servicios de Planificación Familiar, tales Acudir a cualquier proveedor participante de su como: elección. No necesita una autorización previa para obtener estos servicios.

• Pruebas de embarazo • Control natal • Esterilización

Pruebas y tratamiento de enfermedades Acudir a cualquier proveedor participante de su de transmisión sexual (ETS) elección. Usted no necesita una autorización

previa para obtener estos servicios.

Para consultar a un obstetra o a Las mujeres pueden consultar a un proveedor un ginecólogo participante gineco-obstetra sin referencia o

autorización previa. Pregunte a su médico o llame al centro de atención al cliente de Molina Healthcare, si usted no conoce a un gineco-obstetra.

Para consultar a un especialista (por ejemplo, Acuda primero a su médico de atención un oncólogo o cardiólogo) primaria. Su PCP le referirá, de ser necesario.

Si necesita servicios de emergencia o servicios de atención de urgencia fuera del área, obtenga ayuda según lo indicado en la atención de emergencia o servicios de atención de urgencia anteriores.

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TIPO DE AYUDA QUE NECESITA: A DÓNDE IR. A QUIÉN LLAMAR. Para que le hagan una cirugía Acuda primero a su médico de atención

primaria. Su PCP le referirá, de ser necesario. Si necesita servicios de emergencia o servicios de atención de urgencia fuera del área, obtenga ayuda según lo indicado en los servicios de atención de emergencia o servicios de atención de urgencia anteriores

Para una segunda opinión Consulte su directorio de proveedores en nuestro sitio web en www.molinahealthcare.com para encontrar un proveedor participante para una segunda opinión.

Atención médica en un horario fuera del normal

Llame a su médico de atención primaria para obtener una remisión a una clínica en la que atiendan fuera del horario normal o a otro centro de atención apropiado. Usted también puede llamar a la línea de asesoría de enfermería de Molina Healthcare gratis al 1 (888) 275-8750 o, para español, al 1 (866) 648-3537.

¿Qué es un Proveedor de Atención Primaria? (Médico de atención primaria, doctor de atención primaria o PCP) Un proveedor de atención primaria (o PCP) se encarga de sus necesidades de atención médica. Un médico de atención primaria le conoce bien. Llame a su médico de atención primaria cuando usted esté enfermo y no sepa qué hacer. Usted no tiene que ir a la sala de emergencia, a menos que usted crea que tiene una afección médica de emergencia. Tal vez piense que no es necesario acudir a su médico de atención primaria si no está enfermo. Eso no es cierto. Debe familiarizarse con su PCP aun cuando esté bien. Acuda a exámenes anuales para mantenerse saludable. Visite a su médico de atención primaria para realizarse chequeos médicos, pruebas; y por los resultados de las mismas; vacunas y, por supuesto, cuando esté enfermo. Visitar a su médico de atención primaria para someterse a chequeos médicos permite la detección temprana de cualquier problema. Si usted necesita atención especial, su PCP le ayudará a obtenerlo. Su médico de atención primaria trabajará con usted para mantenerle saludable. Si desea saber más sobre su médico de atención primaria u otros médicos de Molina Healthcare, llame gratis al Centro d Atención al Cliente de Molina Healthcare al 1 (888) 858-3492. Cómo elegir su médico (elección de médico y proveedores) Para que su atención médica esté cubierta bajo esta póliza, sus servicios de atención médica deben provenir de proveedores participantes Molina Healthcare (médicos, hospitales, especialistas o clínicas médicas), excepto en el caso de servicios de emergencia o servicios de atención de urgencia fuera del área. Por favor consulte la página 31 para obtener más información acerca de la cobertura de servicios de emergencia y servicios de atención de urgencia fuera del área.

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Nuestro directorio de proveedores le ayudará a empezar a tomar decisiones sobre su atención médica. Encontrará una lista de médicos, hospitales y otros profesionales que estén disponibles bajo el plan de salud de Molina Healthcare. Usted también aprenderá algunos consejos útiles para saber cómo utilizar los servicios y beneficios de Molina Healthcare. Visite el sitio web de la de Molina Healthcare en www.molinahealthcare.com para ver nuestra lista en línea de proveedores participantes. Puede encontrarlo(s) en su directorio de proveedores a continuación: • Nombres • Direcciones • Números de teléfono • Idiomas hablados • Disponibilidad de las sedes de servicios

También puede saber si un proveedor participante, incluyendo médicos, hospitales, especialistas o clínicas médicas, está aceptando o no nuevos pacientes en su directorio de proveedores. Nota: Algunos hospitales y proveedores no podrán proporcionarle algunos de los servicios que pueden estar cubiertos por esta póliza que usted o su familia podrían necesitar: planificación familiar, control de la natalidad, incluyendo anticoncepción de emergencia, esterilización, (incluyendo ligadura de trompas en el momento del trabajo de parto y en el parto) o servicios de terminación del embarazo. Usted debe obtener más información antes de inscribirse. Llame a su médico, grupo médico o clínica, o llame al centro de atención al cliente sin costo al 1 (888) 858-3492 para asegurarse de que usted puede obtener los servicios de atención médica que necesita. ¿Cómo elijo un proveedor de atención primaria (PCP)? Es fácil elegir un proveedor de atención primaria (o PCP). Simplemente use nuestro Directorio de proveedores para seleccionarlo de una lista de médicos. Usted podrá elegir a un médico que verá a toda su familia. O bien, usted debe elegir a un médico para usted y otro para los miembros de su familia. Su médico de atención primaria lo conoce bien y se encarga de todas sus necesidades médicas. Elija a su médico de atención primaria lo antes posible. Es importante que elija un médico de atención primaria con el que se sienta cómodo. Llame y programe su primera cita para conocer a su médico de atención primaria. Si necesita ayuda para hacer una cita, llame gratis a Molina Healthcare al 1 (888) 858-3492. Molina Healthcare también puede ayudarle a encontrar un PCP. Díganos qué considera importante para elegir un médico de atención primaria. Será un placer ayudarle. Llame al Centro de Atención al Cliente si desea obtener más información sobre su médico de Molina Healthcare. ¿Qué pasa si no elijo un médico de atención primaria? Molina Healthcare le solicita que elija un proveedor médico de atención primaria durante los primeros 30 días de afiliarse a Molina Healthcare. Sin embargo, si no elige un médico de atención primaria, Molina Healthcare elegirá uno por usted.

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Cómo cambiar de médico ¿Qué pasa si quiero cambiar de médico de atención primaria? Usted puede cambiar su PCP en cualquier momento. Todos los cambios que se completen antes del 25 del mes entrarán en vigor a partir del primer día del próximo mes calendario. Pero primero consulte a su médico. Debe familiarizarse con su PCP antes de cambiar. Mantener una buena relación con su médico de atención primaria es importante para su atención médica. Llame al Centro de Atención al Cliente si desea obtener más información sobre su médico de Molina Healthcare. ¿Puede mi médico solicitar que me cambie a otro médico de atención primaria? Su médico puede solicitar que lo cambien a otro médico de atención primaria por los siguientes motivos: • Usted no está siguiendo las instrucciones médicas (conducta de incumplimiento) • Usted se comporta de forma abusiva, amenazante o violenta • Ruptura de la relación médico-paciente ¿Cómo cambio mi proveedor de atención primaria? Llame gratis a Molina Healthcare al 1 (888) 858-3492 de lunes a viernes, entre las 8:00 a.m. y las 5:00 p.m. PT. También puede visitar la página en Internet de Molina Healthcare en www.molinahealthcare.com para consultar en línea nuestra lista de médicos. Permítanos que le ayudemos a hacer el cambio. Habrá ocasiones en que no pueda obtener el médico de atención primaria que quiere. Esto puede pasar porque: • El PCP ya no es un proveedor participante en Molina Healthcare. • El médico de atención primaria ya tiene todos los pacientes que puede atender en

este momento. ¿Qué pasa si mi médico u hospital ya no está afiliado a Molina Healthcare? Si su médico (médico de atención primaria o especialista), o un hospital ya no está afiliado a Molina Healthcare, se lo informaremos por medio de una carta. En la carta le informaremos cómo le afectará ese cambio. Si su PCP ya no está con Molina Healthcare, usted puede elegir a un médico diferente. Nuestro Centro de Atención al Cliente de Molina Healthcare le puede ayudar a hacer una elección. Si a usted se le asigna un PCP que está terminando un contrato con Molina Healthcare, entonces Molina Healthcare le proporcionará a usted una notificación escrita con 60 días de anticipación del contrato que termina entre Molina Healthcare y el PCP. Continuidad de la atención Si usted ha estado recibiendo atención de un médico que está finalizando un contrato con Molina Healthcare, usted tendrá el derecho de continuar recibiendo los servicios cubiertos de su PCP por lo menos 60 días a partir de la fecha de la notificación de finalización que usted recibe de Molina Healthcare.

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Si usted desea volver a solicitar que usted permanezca con el mismo médico u hospital para la continuidad de la atención, llame al centro de atención al cliente de Molina Healthcare gratis al 1 (888) 858-3492. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, llámenos mediante el servicio de transmisión de mensajes nacional marcando el 711. Por favor observe que el derecho a una continuidad temporal de la atención, según se describió anteriormente, no se aplica a un miembro recién inscrito que recibe tratamiento de un médico u hospital que no es un proveedor participante con Molina Healthcare. Línea de asesoramiento de enfermería disponible las 24 horas Si tiene alguna pregunta o inquietud acerca de usted o la salud de su familia, llame a nuestra línea de asesoría de enfermería las 24 horas al 1 (888) 275-8750 o para Español 1 (866) 648-3537, o si usted es sordo o tiene problemas de audición, acceda al asesoramiento de personal de enfermería con el servicio de transmisión de mensajes nacional al marcar el 711. La línea es atendida por enfermeras diplomadas. Está disponible las 24 horas del día y los 365 días del año. El consultorio de su médico debe proporcionarle una cita para las visitas enumeradas en este período de tiempo:

Tipo de cita Cuándo debe obtener usted la cita Atención de emergencia Disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana Cuidado urgente Dentro de las siguientes 48 horas posteriores a la

solicitud de cita Cuidado preventivo - no urgente Dentro de los 30 días calendarios después de

la solicitud Citas de atención de rutina o Dentro de los 10 días calendarios después de no urgentes la solicitud Atención en horario fuera del normal Disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana Tiempo de espera en el consultorio No debe exceder los 30 minutos

¿Qué es una autorización previa? Una autorización previa es una solicitud para que usted reciba un servicio cubierto de su médico. Molina Healthcare y su médico evalúan la necesidad médica de su atención antes de que lo atiendan o le presten el servicio, para asegurarse de que sea apropiado para su trastorno en particular. Usted no necesita autorización previa para los siguientes servicios:

• Servicios de atención de emergencia o de urgencia • Las miembros femeninas pueden referirse ellas mismas a un gineco-obstetra • Servicios de planificación familiar • Pruebas y consulta sobre Virus de inmunodeficiencia humana (VIH) • Servicios para enfermedades de transmisión sexual

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Usted debe obtener una autorización previa para los siguientes servicios (excepto cuando sea para servicios de emergencia y servicios de atención de urgencia):

• Todos los ingresos de pacientes internos • Rehabilitación cardiaca y pulmonar • Ciertos medicamentos y fármacos inyectables costosos no incluidos en el formulario

de medicamentos de Molina • Procedimientos cosméticos, plásticos y reconstructivos • Anestesia general dental para las restauraciones dentales en los miembros de 7 años

o mayores • Diálisis (notificación solamente) • Equipo médico duradero que cuesta más de $500 • Todos los aparatos personalizados de ortopedia / aparatos protésicos (por ejemplo, aparatos

especiales de ortodoncia, zapatos o soportes para zapatos) sillas de ruedas (por ejemplo, manuales, eléctricas o tipo motonetas) y dispositivos auditivos implantados internamente

• Fórmulas entéricas y suplementos alimenticios y materiales relacionados • Procedimientos experimentales y de investigación • Servicios de habilitación • Cuidado de la salud en el hogar • Atención de cuidados paliativos para pacientes hospitalizados: notificación únicamente • Diagnóstico por imágenes (pruebas especiales, tales como CT (tomografía computarizada),

MRI (resonancia magnética), MRA (angiografía de resonancia magnética), exploración cardíaca y examen PET (tomografía de emisión de positrones)

• Servicios de salud mental • Cirugía podiátrica (pie) en el consultorio • Procedimientos del centro de cirugía ambulatoria/hospital sujeto a excepciones* • Los procedimientos y servicios de manejo del dolor • Embarazo y parto – notificación únicamente • Servicios de rehabilitación • Farmacia especializada • Servicios para trastornos por abuso de sustancias • Evaluación de trasplantes y servicios afines • Transporte (ambulancia terrestre y aérea médicamente necesaria que no es de emergencia,

por ejemplo: medi-van, van de la silla de ruedas, ambulancia, etc.) • Cualquier otro servicio que se especifique que requiere autorización previa en esta póliza *Llame al centro de atención al cliente de Molina Healthcare al 1 (888) 858-3492 si usted necesita determinar si su servicio necesita autorización previa. Si Molina Healthcare niega una solicitud para una autorización previa, usted puede apelar la decisión según se describe a continuación. Si usted y su proveedor deciden continuar con los servicios a los que les ha sido negada una autorización previa para beneficios bajo esta póliza, usted será responsable de los recargos por los servicios denegados. Las aprobaciones se otorgan conforme a los criterios de necesidad médica. Si tiene preguntas sobre la manera en que se autoriza un servicio en particular, llame gratis a Molina Healthcare al 1 (888) 858-3492. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, marque 711 para el servicio de transmisión de mensajes nacional. Si lo solicita, con gusto le enviaremos una explicación general sobre la manera en que se toma ese tipo de decisiones o una explicación general del proceso de aprobación. Las solicitudes de autorización previa de rutina serán procesadas dentro de los siguientes cinco (5) días hábiles después de recibir toda la información razonablemente

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necesaria y solicitada por Molina Healthcare para tomar la determinación y no más de 14 días calendario desde la recepción de la solicitud. Las condiciones médicas que pueden causar una seria amenaza a su salud se procesan dentro de las siguientes 72 horas después de recibirse toda la información razonablemente necesaria y solicitada por Molina Healthcare para tomar la determinación o, si es menor, el período de tiempo requerido por la sección 2719 de la ley federal de los servicios de salud pública y reglas y regulaciones subsiguientes. Molina Healthcare procesa las solicitudes de servicios especializados de urgencia inmediatamente por teléfono. Si un servicio no es médicamente necesario o si no es un beneficio cubierto, se podrá denegar la solicitud del servicio. Usted recibirá una carta indicándole por qué fue denegado. Usted o su médico podrán apelar la decisión. La carta de rechazo le indicará cómo apelar. Estas instrucciones también se encuentran en la página Error! Bookmark not defined. de esta póliza. Aprobaciones permanentes Si usted tiene una afección o enfermedad que necesita atención médica especializada durante un período prolongado de tiempo, puede necesitar la aprobación permanente. Si recibe una aprobación permanente para un especialista, no tendrá que obtener una remisión o autorización previa cada vez que consulte con ese especialista. Además, si su afección o enfermedad amenaza su vida, empeora o lo incapacita, usted debe recibir una aprobación permanente a un especialista o centro de atención especializada. Ellos tienen la experiencia para tratar la afección o enfermedad. Para obtener una aprobación permanente, llame a su médico de atención primaria. Su médico de atención primaria trabajará con los médicos y especialistas de Molina Healthcare para asegurar que usted reciba un plan de tratamiento basado en sus necesidades médicas. Si tiene alguna dificultad para obtener una aprobación permanente, llame a Molina Healthcare gratis al 1 (888) 858-3492 o marque el 711 para el servicio de transmisión de mensajes nacional. Si después de llamar al plan considera que sus necesidades no fueron satisfechas, consulte el Proceso de presentación de quejas de Molina Healthcare en la página Error! Bookmark not defined.. Segundas opiniones Usted o su PCP podrá querer que otro médico (un PCP o un especialista) que revise su condición. Este médico revisa su expediente médico y puede examinarle. Este nuevo médico puede sugerir un plan de tratamiento. A esto se le conoce como segunda opinión. Por favor consulte su directorio de proveedores en nuestro sitio web en www.molinaheatlhcare.com para encontrar un proveedor participante para una segunda opinión. A continuación hay algunos motivos, pero no todos, por los que usted podrá obtener una segunda opinión: • Sus síntomas son complejos o confusos. Su médico no está seguro si el diagnóstico es correcto.

• Usted ha seguido el plan de atención del médico por un tiempo y su salud no ha mejorado.

• Usted no está seguro de necesitar una operación o considera que necesita una operación.

• Usted no está de acuerdo con el diagnóstico de su médico. No está de acuerdo con el plan de

tratamiento de su médico.

• Su médico no ha respondido a sus inquietudes acerca del diagnóstico o el plan de tratamiento.

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Servicios de atención de emergencia y de urgencia ¿Qué es una emergencia? Servicios de Emergencia se refiere a los servicios de atención médica necesarios para evaluar, estabilizar o tratar una Afección médica de emergencia. Una afección médica de emergencia incluye una condición médica, psiquiátrica que presenta síntomas agudos y graves (incluso dolor severo) o que involucra trabajo de parto activo. Si no se recibe atención médica inmediata, una emergencia podría dar como resultado cualquiera de los siguientes: • Poner en grave peligro la salud del paciente o la salud del niño recién nacido del paciente • Daños graves de las funciones corporales. • Falla grave de un órgano o de una parte del cuerpo.

Los servicios de emergencia también incluyen el tratamiento con fármacos anticonceptivos de emergencia. Los servicios de emergencia incluyen los servicios de atención de urgencia que no pueden posponerse, para prevenir un deterioro serio de la salud a causa de una lesión o de un trastorno imprevisto. ¿Cómo recibo atención de emergencia? Los miembros de Molina Healthcare tienen a su disposición atención de emergencia las 24 horas del día y los 7días de la semana. Si usted considera que tiene una emergencia, dondequiera que usted se encuentre:

• Llame inmediatamente al 911. • Vaya a la sala de emergencia o al hospital más cercano. Cuando acuda a un servicio médico de emergencia, lleve su tarjeta de identificación de miembro de Molina Healthcare. Si usted no está seguro si necesita atención médica de emergencia, pero usted necesita ayuda médica, llame a su PCP. O llame a nuestra línea de asesoría de enfermería las 24 horas sin costo al 1 (888) 275-8750, o, para español, al 1 (866) 648-3537. La Línea de Asesoramiento de Enfermería cuenta con enfermeras matriculadas (RN). Puede llamar a la línea de asesoramiento de enfermería las 24 horas del día, los 365 días del año. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, por favor marque el 711 para el servicio nacional de transmisión de mensajes. Las salas de emergencia de los hospitales son sólo para verdaderas emergencias. No son un buen lugar para obtener atención médica que no sea de emergencia. A menudo están muy ocupados y tienen que atender primero a las personas cuyas vidas están en peligro. No vaya a la sala de emergencia de un hospital si su problema no es una emergencia.

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¿Qué pasa si estoy fuera de las zonas de servicio de Molina Healthcare y necesito atención de emergencia? Acuda a la sala de emergencias más cercana para obtener atención médica. Póngase en contacto con Molina Healthcare dentro de las 24 horas de haber recibido atención de urgencia o de emergencia o cuando sea médicamente razonable. Llame gratis al número 1 (888) 858-3492. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, marque 711 para el servicio nacional de transmisión de mensajes. Cuando se encuentre fuera de la zona de servicio de Molina Healthcare, lo único que está cubierto es la atención de urgencia o de emergencia. ¿Qué sucede si necesito atención después del horario normal o servicios de atención de urgencia? Usted cuenta con los servicios de atención de urgencia cuando se encuentra dentro o fuera de la Zona de Servicio de Molina Healthcare. Los Servicios de Atención de Urgencia son los servicios necesarios para evitar el deterioro serio de la salud a causa de una lesión o de un trastorno médico imprevisto. Si usted se enferma después de horas hábiles o necesita servicios de atención de urgencia, llame a su PCP o a la línea de asesoría de enfermería de Molina Healthcare sin costo las 24 horas al 1 (888) 275-8750, o, para español, al 1 (866) 648-3537 para recibir Nuestras enfermeras le pueden ayudar a cualquier hora del día o de la noche. Le dirán lo que tiene que hacer o a dónde tiene ir para que lo atiendan. Si se encuentra dentro del área de servicio de Molina Healthcare y ya ha solicitado a su PCP el nombre del centro de atención de urgencia que debe utilizar, acuda al centro de atención de urgencia. Es mejor saber el nombre del centro de atención de urgencia por anticipado. Pídale a su médico el nombre del centro de atención de urgencia y el nombre del hospital al que debe acudir. Si usted está fuera del área de servicio de Molina Healthcare, también puede ir al centro de atención de urgencia o sala de emergencia más cercana. Administración de casos complejos ¿Qué pasa si tengo un problema de salud difícil? Vivir con problemas de salud y afrontar las cosas para manejar los problemas puede ser difícil. Molina Healthcare cuenta con un programa que le puede ayudar. El Programa de Administración de Casos Complejos es para miembros con problemas de salud difíciles que necesitan ayuda adicional con sus necesidades de atención médica. El programa le permite hablar con un enfermero o enfermera acerca de sus problemas de salud. La enfermera puede ayudarle a que usted conozca acerca de estos problemas y enseñarle cómo manejarlos de mejor manera. La enfermera podría trabajar con su familia o cuidador y proveedor para asegurarse que usted reciba la atención médica que necesita. Existen varias formas en que usted puede ser referido para este programa. Hay ciertos requerimientos que usted deberá cumplir. Este programa es voluntario. Usted puede que le saquen del programa en cualquier momento. Si usted desea recibir información acerca de este programa, comuníquese con el centro de atención al cliente sin costo al 1 (888) 858-3492. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, marque el 711 para el servicio nacional de transmisión de mensajes.

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Embarazo ¿Qué ocurre si estoy embarazada? Si cree estar embarazada –o en cuanto sepa que está embarazada– llame para programar una cita para iniciar su atención prenatal. Empezar su atención desde el inicio del embarazo es muy importante para la salud y el bienestar de usted y de su bebé. Puede elegir cualquiera de las siguientes opciones para su atención prenatal: • Un ginecólogo/obstetra (OB/GYN) titulado. • Una enfermera practicante (capacitada en salud femenina). • Asistente médico. • Parteras certificadas. Puede hacer una cita para atención prenatal sin consultar primero con su médico de atención primaria. Para recibir beneficios bajo este acuerdo, usted deberá elegir un proveedor que sea un proveedor participante. Si necesita ayuda para elegir a un ginecólogo/ obstetra u otro proveedor o si tiene alguna pregunta, llame gratis a Molina Healthcare al 1 (888) 858-3492, de lunes a viernes entre las 8:00 a.m. y las 5:00 p.m. PT. Será un placer ayudarle. Molina Healthcare ofrece un programa especial llamado Motherhood Matters a nuestras miembros embarazadas. Este programa proporciona información importante sobre alimentación, ejercicio físico y otros temas relacionados con su embarazo. Para más información, llame gratis al Programa Motherhood Matters, al 1 (877) 665-4628, de lunes a viernes entre las 8:00 a.m. y las 5:00 p.m. Acceso a la atención para los miembros con discapacidades Ley de Estadounidenses con Discapacidades La ley de estadounidenses discapacidades (ADA) prohíbe la discriminación basada en la discapacidad. La ADA requiere que Molina Healthcare y sus contratistas hagan adaptaciones razonables para los pacientes con discapacidades. Acceso físico Molina Healthcare ha realizado todos los esfuerzos posibles para asegurar que nuestras oficinas y las oficinas de los médicos de Molina Healthcare sean accesibles para las personas con discapacidades. Si no le es posible localizar a un médico que cumpla con sus necesidades, comuníquese con Molina Healthcare gratis al 1 (888) 858-3492 o llame al Servicio Nacional de Retransmisión marcando el 711 y un representante del centro de atención al cliente le ayudará a encontrar otro médico. Acceso para sordos o personas con problemas de audición Llame al centro de atención al cliente de Molina Healthcare por medio del servicio nacional de transmisión de mensajes marcando el 711. Acceso para personas con visión reducida o ceguera Esta póliza y otros materiales importantes del plan estarán disponibles en formatos accesibles para las personas con visión reducida o que sean ciegos. Hay disponibilidad de formatos en disco de computadora agrandados y en letras grandes y esta póliza también está disponible en un formato de audio. Para obtener formatos accesibles, o para ayuda directa para leer la póliza y otros materiales, por favor llame a Molina Healthcare gratis al 1 (888) 858-3492. Los miembros

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que necesitan información en un formato accesible (en letra de molde de gran tamaño, audio y Braille) pueden pedirla al centro de atención al cliente de Molina Healthcare. Quejas relacionadas con acceso para discapacitados Si usted considera que Molina Healthcare o sus médicos no han respondido a sus necesidades de acceso para discapacitados, usted puede presentar una queja ante Molina Healthcare. BENEFICIOS Y COBERTURA Molina Healthcare cubre los servicios descritos en la sección titulada “¿Qué cubre mi Plan?”, a continuación, sujeto a las exclusiones, limitaciones y reducciones establecidas en este certificado, únicamente si se satisfacen todas las siguientes condiciones: • Usted es un miembro en la fecha en que usted recibe los servicios cubiertos • Los servicios cubiertos son médicamente necesarios • Los servicios que se enumeran como servicios cubiertos en esta póliza • Usted recibe los servicios cubiertos de los proveedores participantes dentro de nuestra área

de servicio para esta póliza ofrecidos a través de Health Benefit Exchange, excepto donde se indique específicamente lo contrario en esta póliza, por ejemplo, en el caso de una emergencia o la necesidad de servicios de atención de urgencia fuera del área.

Los únicos servicios que cubre Molina Healthcare bajo esta póliza son los descritos en esta póliza, sujetos a cualesquiera exclusiones, limitaciones y reducciones que se describen en este certificado. LOS COSTOS COMPARTIDOS (DINERO QUE TENDRÁ QUE PAGAR PARA OBTENER LOS SERVICIOS CUBIERTOS) Costo compartido es el deducible, copago o Coseguro que usted debe pagar por los servicios cubiertos bajo este acuerdo. El monto del costo compartido que se le requerirá pagar para cada tipo de servicio cubierto se incluye en Molina Healthcare of Washington, Inc. Esquema de beneficios al inicio de esta póliza. Usted debe pagar costos compartidos por los servicios cubiertos, con la excepción de los servicios preventivos incluidos en los beneficios de salud esenciales (según lo requiera la Ley de atención a un precio asequible) que son proporcionados por proveedores participantes. Costo compartido por los servicios cubiertos se incluye en el Esquema de Beneficios de Molina Healthcare of Washington, Inc. al inicio de esta póliza. El costo compartido para los beneficios de salud esenciales puede reducirse o eliminarse para ciertos miembros elegibles, según lo determinen las reglas de Health Benefit Exchange. USTED DEBE REVISAR EL ESQUEMA DE BENEFICIOS DE MOLINA HEALTHCARE OF WASHINGTON, INC. CUIDADOSAMENTE PARA COMPRENDER LO QUE SERÁ SU COSTO COMPARTIDO. Desembolso máximo anual

• Para las personas – el máximo de desembolso directo anual es la cantidad total de costos compartidos que usted, como un miembro individual, tendrá que pagar por los servicios cubiertos en el año calendario. Los montos máximos de desembolso directo

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anual individual y costos compartidos aplicables a su póliza se especifican en el Programa de Beneficios de Molina Healthcare of Washington, Inc. Para esta póliza, los costos compartidos incluyen el pago que usted haga hacia cualquier deducible, copagos o Coseguros. Una vez que su costo total compartido durante un año calendario llegue a la cantidad especificada de máximo de desembolso directo anual individual, pagaremos el 100% de los recargos por los servicios cubiertos por el resto del año calendario. Las cantidades que usted paga por los servicios que no son servicios cubiertos bajo esta póliza no se tomarán en cuenta para el máximo de desembolso directo anual individual.

• Para la familia (2 o más miembros) – el máximo anual de desembolso directo es el monto total de costos compartidos que por lo menos dos o más miembros de una familia tendrá que pagar por los servicios cubiertos en el año calendario. Los montos máximos de desembolso directo anual de los costos compartidos y para familias, aplicables a su póliza, se especifican en el Programa de beneficios de Molina Healthcare of Washington, Inc. Para esta póliza, los costos compartidos incluyen el pago que usted haga hacia cualquier deducible, copagos o Coseguros. Una vez que el total de costos compartidos realizado por al menos dos o más miembros de una familia alcance el monto máximo de desembolso directo anual especificado, le pagaremos 100% de los recargos por los servicios cubiertos para todos los miembros de la familia inscritos por el resto del año calendario. Las cantidades que usted paga por los servicios que no están cubiertos bajo esta póliza, no se tomarán en cuenta para el máximo de desembolso directo anual de la familia.

Coseguro Coseguro es un porcentaje de los recargos por servicios cubiertos que usted debe pagar cuando recibe servicios cubiertos. El monto del Coseguro se calcula como un porcentaje de las tarifas que Molina Healthcare ha negociado con el proveedor participante. Los Coseguros se describen en el Programa de Beneficios de Molina Healthcare of Washington, Inc. Algunos de los servicios cubiertos no tienen Coseguro y pueden aplicar un copago o deducible. Copago Un copago es una cantidad específica de dinero que usted debe pagar cuando recibe servicios cubiertos. Los copagos se describen en el Programa de Beneficios de Molina Healthcare of Washington, Inc. Algunos de los servicios cubiertos no tienen un copago y pueden aplicar un deducible o Coseguro. Deducible El deducible es cualquier monto que usted debe pagar en un año calendario por los servicios cubiertos que usted recibe antes de que Molina Healthcare cubra los servicios en el correspondiente copago o Coseguro. La cantidad que usted paga para su deducible se basa en las tarifas que Molina Healthcare ha negociado con el proveedor participante. El monto del deducible, en tal caso, se incluye en el Programa de Beneficios de Molina Healthcare of Washington, Inc. Existen dos tipos de deducibles que se aplican a sus servicios cubiertos.

• Un “deducible medico” se aplica únicamente a los servicios de hospital o centro de salud para pacientes ambulatorios y para pacientes internados. No se aplica a los servicios profesionales para pacientes ambulatorios, tales como visitas al consultorio médico.

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• Un “deducible de medicamentos con receta médica” se aplica sólo a medicamentos de marca no preferidos del formulario y a medicamentos especializados, según se describe en el beneficio de la cobertura de medicamentos con receta médica en esta póliza.

Cuando Molina Healthcare cubre servicios “sin costo” sujeto a deducible y usted no haya alcanzado la cantidad de su deducible, usted debe pagar los recargos por los servicios. Cuando los servicios preventivos cubiertos por el presente acuerdo se incluyen en los beneficios de salud esenciales, usted no pagará deducible u otros costos compartidos para los servicios preventivos. Normas generales aplicables a costos compartidos Todos los servicios cubiertos tienen un costo compartido, a menos que se indique específicamente o hasta que usted pague el máximo anual de desembolso directo. Por favor consulte el Esquema de Beneficios de Molina Healthcare of Washington, Inc. al principio de esta póliza para determinar la cantidad de costo compartido que a usted se le requerirá pagar por cada tipo de servicio cubierto en la lista. Usted es responsable por el costo compartido vigente en la fecha en que usted reciba los servicios cubiertos, excepto como sigue: • Para los artículos ordenados por anticipado, usted paga el costo compartido vigente en la fecha

de la orden (aunque Molina Healthcare no cubrirá el artículo, a menos que usted todavía tenga cobertura por el mismo en la fecha en que usted lo reciba,) y se le puede requerir que pague el costo compartido cuando el artículo se pida. Para medicamentos con receta médica para pacientes ambulatorios, la fecha de la orden es la fecha en que la farmacia procesa la orden después de recibir toda la información que necesita para llenar la receta médica.

Recibir una factura En la mayoría de los casos, los proveedores participantes le pediremos que realice un pago hacia su costo compartido en el momento de llegar. Tenga en cuenta que este pago puede cubrir únicamente una parte del total de costos compartidos por los servicios cubiertos que recibe, y un proveedor participante le enviará una factura por cualquier cantidad de costos compartidos adicionales que están vencidos. ¿De qué manera su cobertura cumple con la Ley de atención a un precio asequible Sus servicios cubiertos incluyen los beneficios de salud esenciales según sea determinado por la ley de atención a un precio asequible. Si la cobertura no EHB está incluida en su póliza, esos servicios cubiertos se establecerán también en esta póliza. Su cobertura de los beneficios de salud esenciales incluye por lo menos las 10 categorías de beneficios identificados en la definición. Usted no puede ser excluido de la cobertura en cualquiera de las 10 categorías EHB, excepto que usted no será elegible para los servicios pediátricos (incluyendo servicio dental pediátrico prestado por separado a través Health Benefit Exchange y de la vista) que son servicios cubiertos bajo este acuerdo, si usted tiene 19 años de edad o más.

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La ley de atención de un precio asequible proporciona ciertas reglas para beneficios de salud esenciales que se aplicarán a la forma en que Molina administra su póliza en virtud de esta póliza. Por ejemplo, según la Ley de atención a un precio asequible, no se permite a Molina establecer los límites de la vida o límites anuales sobre el valor en dólares de los beneficios de salud esenciales proporcionados bajo esta póliza. Cuando los servicios preventivos EHB son proporcionados por un proveedor participante, usted no tendrá que pagar ninguna cantidad de costo compartido. Además, Molina debe asegurarse de que el costo compartido que usted paga por todos los beneficios de salud esenciales no exceda un límite anual que se determina de acuerdo con la Ley de atención médica a un precio asequible. Con el propósito de este límite anual de EHB, costos compartidos se refiere a cualquier costo que un miembro está obligado a pagar por recibir los beneficios de salud esenciales. Dichos costos compartidos incluyen deducibles, Coseguro, copagos o recargos similares, pero excluye las primas y sus gastos por servicios no cubiertos. Haga que su cobertura sea más rentable Para suscriptores que califican, puede haber asistencia para ayudar a que la póliza que usted está adquiriendo según este acuerdo sea más accesible. Si usted no lo ha hecho todavía, por favor comuníquese con Health Benefit Exchange para determinar si usted es elegible para créditos fiscales para reducir sus primas y/o su responsabilidad de costo compartido como parte de los beneficios de salud esenciales. Health Benefit Exchange también tendrá información sobre los límites anuales de costos compartidos para sus beneficios de salud esenciales. Health Benefit Exchange puede ayudarle a determinar si usted es un indígena que califica que tiene responsabilidades de costo compartido limitadas o no para los beneficios de salud esenciales. Molina Healthcare trabajará con Health Benefit Exchange para ayudarle. Molina Healthcare no determinar ni proporciona créditos fiscales según la Ley de atención médica a un precio asequible. ¿QUÉ CUBRE MI PLAN? Esta sección le indica qué servicios médicos cubre Molina Healthcare para el Miembro, también conocido como beneficios y cobertura o servicios cubiertos del Miembro. Para que un servicio esté cubierto tiene que ser médicamente necesario. Usted tiene el derecho de presentar una apelación si se rechaza un servicio. Vaya a la página 73 para obtener información sobre cómo puede conseguir que se le revise su caso (ver también revisión externa o apelación). Su atención no debe ser Experimental o de investigación. Sin embargo, usted puede solicitar ser parte de una atención experimental o de investigación. Vaya a la página 51 para obtener información. Molina Healthcare también puede cubrir los costos médicos de rutina para los miembros en estudios clínicos aprobados. Vaya a la página 51 para obtener más información. Ciertos servicios médicos que se describen en esta sección sólo serán cubiertos por Molina Healthcare si el Miembro obtiene una autorización previa antes de procurar tratamiento por dichos servicios. Para una explicación más a fondo de una autorización previa y una lista de los servicios cubiertos que requieren autorización previa, diríjase a las páginas 28-29. Sin embargo,

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una autorización previa nunca se aplicará para el tratamiento de afecciones médicas de emergencia o para servicios de atención de urgencia. SERVICIOS AMBULATORIOS PROFESIONALES ATENCIÓN Y SERVICIOS PREVENTIVOS Los servicios preventivos y la ley de atención a un precio asequible Según la ley de atención a un precio asequible y como parte de sus beneficios de salud esenciales, Molina cubrirá los siguientes servicios preventivos recomendados por el gobierno, sin que usted pague ningún costo compartido: • Los artículos basados en la evidencia o los servicios que tienen, en efecto, una clasificación

de “A” o “B” en las recomendaciones actuales de la Fuerza de Trabajo de los servicios preventivos de Estados Unidos (USPSTF) con respecto a la persona involucrada;

• Las vacunas para uso de rutina en los niños, adolescentes y adultos que tienen en efecto una

recomendación del Comité Asesor sobre prácticas de inmunización (ACIP) de los centros para el control y prevención de enfermedades (CDC) con respecto a la persona involucrada;

• Con respecto a los infantes, niños y adolescentes, estos exámenes y atención preventiva informada por la evidencia indicados en los lineamientos integrales que se apoyan en la Administración de Servicios y Recursos de Salud (HRSA); y

• Con respecto a las mujeres, los exámenes y atención preventiva informada por la evidencia especificados en los lineamientos integrales apoyados por HRSA, en la medida en que todavía no estén incluidos en ciertas recomendaciones de la USPSTF.

Toda la atención preventiva deberá ser proporcionada por un proveedor participante cubierto bajo este acuerdo. Cuando las fuentes del gobierno identificadas arriba publiquen nuevas recomendaciones y lineamientos para la atención preventiva, quedarán cubiertas según este acuerdo por los años del plan que comience un año después de la fecha en que se emite la recomendación o lineamiento o en otra fecha según lo requiera la Ley de atención médica un precio asequible. Si una recomendación o lineamiento nuevo o existente del gobierno no especifica la frecuencia, método, tratamiento o entorno para la prestación de un servicio preventivo, entonces Molina puede imponer límites de cobertura razonables sobre dicha atención preventiva, siempre que sean consistentes con la Ley de atención a un precio asequible y la ley de Washington aplicable. Estos límites de cobertura también son aplicables a los beneficios de atención preventiva que se detallan a continuación. Para ayudarle a comprender y acceder a sus beneficios, los servicios preventivos para adultos y niños que están cubiertos bajo este certificado se enumeran a continuación. Atención preventiva para niños y adolescentes Los siguientes servicios de atención preventiva están cubiertos y se recomiendan para todos los niños y adolescentes (hasta los 18 años de edad) sin que usted pague ningún costo compartido si son proporcionados por un proveedor participante:

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• Historia clínica completa • Examen físico, incluyendo evaluación del crecimiento • Evaluación de la salud nutricional • Examen de la vista • Examen dental • Examen de la audición y del habla • Vacunas* • Pruebas de laboratorio, incluyendo pruebas de detección de anemia, diabetes, colesterol

e infecciones de las vías urinarias • Prueba de detección de la tuberculosis • Detección del rasgo de anemia de células falciformes, cuando corresponda • Educación sobre la salud • Reunirse con el padre de familia, tutor o menor emancipado para hablar del significado

del examen • Prueba del nivel de plomo en sangre. Los padres de familia o tutores legales de miembros de

seis meses hasta 72 meses de edad tienen derecho a recibir de su PCP; Orientación anticipada oral o escrita sobre la exposición al plomo; esto incluye cómo los niños pueden perjudicarse por la exposición al plomo, especialmente de plomo en la pintura. Cuando su PCP haga una prueba de detección de plomo en la sangre es muy importante darle seguimiento y obtener los resultados de una prueba de sangre. Si tiene preguntas adicionales, póngase en contacto con su PCP.

• Todos los servicios integrales perinatales están cubiertos. Esto incluye: atención prenatal y postnatal, educación para la salud, evaluación de la nutrición y servicios psicológicos.

• Servicios de detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (EPSDT). Servicios periódicos y tempranos de detección, diagnóstico y tratamiento (EPSDT), incluyendo los indicados en los lineamientos integrales apoyados por la Administración federal de servicios y recursos para la salud, están cubiertos para los miembros menores de 21 años, incluyendo personas con necesidades especiales de atención médica.

• Examen para detección de la depresión: adolescentes • Pruebas de detección de hemoglobinopatías: recién nacidos • Pruebas de detección de hipotiroidismo: recién nacidos • Suplementos de hierro en los niños cuando sean recetados por un PCP • Pruebas de detección de la obesidad y orientación: Niños • Pruebas de detección de fenilcetonuria (PKU): recién nacidos • Medicamento profiláctico para la gonorrea: recién nacidos *Si usted lleva su hijo(a) a su departamento local de salud, o la escuela ha administrado a su hijo(a) alguna vacuna, asegúrese de proporcionar una copia del registro actualizado de vacunas (tarjeta de vacunación) al PCP de su hijo(a). Atención preventiva para adultos y adultos mayores Los siguientes servicios de atención preventiva para pacientes ambulatorios están cubiertos y se recomiendan para todos los adultos, incluyendo personas de edad avanzada, sin que usted pague ningún costo compartido si son proporcionados por un proveedor participante: • Historial médico y examen físico • Control de la presión arterial • Control de colesterol • Examen de mamas a las mujeres (de acuerdo con su edad) • Mamografía para las mujeres (de acuerdo con su edad)

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• Examen de Papanicolau para mujeres (de acuerdo con su edad) y el estado de salud, incluyendo el virus del papiloma humano

• Prueba de detección (VPH) • Pruebas de antígeno prostático específico • Prueba de detección de la tuberculosis • Detección de cáncer de colon y recto (de acuerdo con su edad o mayor riesgo médico) • Prueba para detectar el cáncer • Pruebas de detección de osteoporosis para las mujeres (de acuerdo con su edad) • Vacunas • Pruebas de laboratorio para diagnóstico y tratamiento (incluyendo diabetes y enfermedades

de transmisión sexual) • Educación para la salud, incluyendo educación sobre la diabetes y la capacitación de

autogestión y manejo de enfermedades crónicas • Servicios de planificación familiar • Programar exámenes de atención prenatal y primer examen y consulta de seguimiento

después del parto • Pruebas de detección de la bacteriuria: mujeres embarazadas • Suplemento de ácido fólico • Pruebas de detección de hepatitis B: mujeres embarazadas • Apoyo para amamantar, orientación sobre suministros • Pruebas de detección de incompatibilidad Rh: primera visita del embarazo • Pruebas de detección de incompatibilidad Rh: 24-28 semanas de gestación • Pruebas de detección de diabetes gestacional • Pruebas y exámenes de audición • Exámenes de la vista y pruebas preventivas de la vista • Examen de detección de aneurisma de la aorta abdominal: hombres • Orientación por uso indebido del alcohol • Pruebas de detección de la anemia: mujeres • Aspirina para prevenir una enfermedad cardiovascular (cuando la receta un proveedor

participante) • Detección de BRCA, orientación sobre medicamentos para evitar el cáncer de mama • Pruebas de detección de la infección por clamidia: mujeres • Examen de detección de la depresión: adultos • Orientación sobre dieta saludable • Pruebas de detección de la obesidad y orientación: adultos • Orientación y pruebas de detección de enfermedades de transmisión sexual y VIH • Orientación e intervenciones sobre uso del tabaco, incluyendo medicamentos para dejar

de fumar cuando sean recetados por un proveedor participante • Visitas de bienestar de la mujer • Detección y orientación para violencia doméstica e interpersonal: mujeres

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SERVICIOS DE MÉDICOS Cubrimos los siguientes servicios médicos para pacientes ambulatorios: • Prevención, diagnóstico y tratamiento de una enfermedad o lesión • Procedimientos de diagnóstico, incluyendo colonoscopías; pruebas cardiovasculares,

incluidos los estudios de la función pulmonar; y procedimientos de Neurología/neuromusculares

• Visitas al consultorio médico • Exámenes rutinarios de salud pediátrica y de adultos • Consultas con especialistas cuando sea referido por su PCP (por ejemplo, un oncólogo

o cardiólogo) • Inyecciones y tratamientos cuando sean proporcionados o referidos por su PCP • Atención de médicos dentro o fuera del hospital • Cuando sea referido por un médico, terapia para desarrollo neurológico a hasta la edad de 6,

que consta de fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla y mantenimiento para restablecer o mejorar la función con base en el retraso del desarrollo

• Las consultas y atención del niño sano • Si usted es una mujer miembro, usted también puede elegir consultar a un

ginecólogo/obstetra (OB/GYN) para exámenes de rutina y atención prenatal y puede seleccionar un ginecólogo/obstetra como su PCP.

• Atención de maternidad para pacientes ambulatorios, incluyendo suministros que sean una necesidad médica para un nacimiento en el hogar; servicios para complicaciones del embarazo, incluyendo el sufrimiento fetal, diabetes gestacional y toxemia; servicios de una partera enfermera certificada y otros profesionales de la salud; y servicios de laboratorio relacionados.

SERVICIOS DE HABILITACIÓN Cubrimos servicios de atención médica de habilitación necesarios y dispositivos diseñados para ayudar a las personas a adquirir, retener o mejorar las habilidades de auto-ayuda, socialización y habilidades de adaptación y funcionamiento necesarias para realizar las actividades de rutina de la vida diaria con éxito en su hogar y ajustes basado en la comunidad. Estos servicios pueden incluir fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del habla, terapia auditiva, servicios de asistente personal y equipo médico duradero. Estos servicios incluyen servicios médicos ofrecidos en un ambiente de centro de salud en las escuelas que no se prestan de acuerdo con cualquier Plan educativo Individual (IEP) según la Ley federal de Educación de individuos con discapacidades de 2004 (IDEA). SERVICIOS DE REHABILITACIÓN Cubrimos los servicios de rehabilitación que son una necesidad médica que ayudan a miembros lesionados o discapacitados a reanudar sus actividades de la vida diaria. La meta de estos servicios es que el miembro reanude sus actividades de rutina de la vida diaria, que generalmente requieren fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional (limitado a 25 visitas para los servicios combinados por año calendario), en un ambiente apropiado para el nivel de la lesión o discapacidad. Los servicios incluyen hasta 10 manipulaciones de la columna vertebral sin necesidad de referencia por año calendario y hasta 12 servicios de acupuntura sin necesidad de referencia por año calendario. Para los servicios de rehabilitación, incluyendo los servicios de rehabilitación recibidos en el consultorio de un proveedor participante, usted paga la cantidad de costo compartido de “Servicios de rehabilitación” indicada en el esquema de beneficios, en lugar de la cantidad costos compartidos por visita al consultorio.

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SERVICIOS DE SALUD MENTAL A PACIENTES AMBULATORIOS Cubrimos los siguientes servicios de atención para pacientes ambulatorios cuando son proporcionados por proveedores participantes que son médicos u otros profesionales de atención médica con licencia que actúan dentro del ámbito de su licencia: • Tratamiento y evaluación de salud mental y de comportamiento individual y en grupo • Pruebas psicológicas cuando sea necesario para evaluar un trastorno Mental • Servicios para pacientes ambulatorios con el propósito de supervisar la terapia

de medicamentos Cubrimos servicios de salud mental y de comportamiento para pacientes ambulatorios únicamente cuando los servicios son para el diagnóstico o tratamiento de trastornos mentales. Un “Trastorno Mental” es una condición de salud mental identificada como un “trastorno mental” en el Manual de diagnóstico y estadística de trastornos mentales, actual edición, revisión de texto (DSM), incluyendo trastornos alimentarios relacionados con un diagnóstico de una condición de salud mental categorizada como DSM, que produce angustia clínicamente significativo o el deterioro del funcionamiento mental, emocional o del comportamiento. No cubrimos los servicios para afecciones que el DSM identifica como algo que no sea un “trastorno mental”. “Los trastornos mentales” incluyen las siguientes condiciones:

• Enfermedad Mental severa de una persona de cualquier edad. “Una enfermedad Mental grave” se refiere a los siguientes trastornos mentales: esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar (enfermedad maniaco depresiva), trastornos depresivos mayores, trastorno de pánico, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno profundo del desarrollo o autismo, anorexia nerviosa o bulimia nerviosa.

SERVICIOS AMBULATORIOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS Cubrimos los siguientes para pacientes ambulatorios para el tratamiento de abuso de sustancias: • Programas de tratamiento durante el día • Programas intensivos para pacientes ambulatorios • Orientación individual o grupal relacionada con dependencia a sustancias químicas • Tratamiento médico para los síntomas de abstinencia • Evaluación y tratamiento individual de la dependencia a sustancias químicas • Tratamiento de grupo para la dependencia a las sustancias químicas • Servicios de atención médica en el hogar cuando son proporcionados por proveedores

calificados y sujeto a limitaciones de los servicios de atención médica en el hogar • Servicios de tratamiento de acupuntura No cubrimos los servicios para pacientes ambulatorios para el alcoholismo, abuso de drogas o adicción a las drogas, excepto como se describa de otra manera en esta sección de “Servicios por abuso de sustancias”.

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SERVICIOS DENTALES Y DE ORTODONCIA No cubrimos la mayoría de los servicios dentales y de ortodoncia, pero cubrimos algunos servicios dentales y de ortodoncia según se describe en esta sección de “Servicios dentales y ortodoncia” para todos los miembros. Servicios dentales para el tratamiento de la radiación Cubrimos la evaluación dental, rayos x, tratamiento con flúor y las extracciones necesarias para preparar su mandíbula para la terapia de radiación de cáncer en su cabeza o cuello, si un médico proveedor participante presta los servicios o si Molina Healthcare autoriza el envío a un dentista. Anestesia para procedimientos dentales Para procedimientos dentales, cubrimos la anestesia general y servicios del centro del proveedor participante asociado con la anestesia, si todos los siguientes son verdaderos: • Usted es menor de 9 años de edad o tiene discapacidad de desarrollo, o su salud

está comprometida • Su estado clínico o la condición médica subyacente requiere que el procedimiento dental

sea efectuado en un hospital o centro de cirugía para pacientes ambulatorios • El procedimiento dental normalmente no necesitaría anestesia general No cubrimos la mayor parte de otros servicios relacionados con el procedimiento dental, tales como los servicios del dentista, a menos que se incluyan en esta sección. Para los servicios de anestesia para procedimientos dentales, se aplicará el costo compartido de Coseguro, para los ambientes de Hospital y centros de salud para pacientes hospitalizados o ambulatorios. Trauma Cubrimos servicios dentales de emergencia por lesión a los dientes naturales, incluyendo cirugía oral, debido a la lesión y trauma. Servicios dentales y de ortodoncia para el paladar hendido Cubrimos las extracciones dentales, los procedimientos dentales necesarios para preparar la boca para una extracción y los servicios de ortodoncia, si cumplen con todos los siguientes requisitos: • Los servicios son parte integral de una cirugía reconstructiva del paladar hendido. • Un proveedor participante presta los servicios o Molina Healthcare autoriza una referencia

a un proveedor no participante, que es un ortodoncista o dentista.

Servicios para tratar el síndrome de la Articulación Temporomandibular (“TMJ”) Cubrimos los siguientes servicios para tratar el síndrome de la articulación temporomandibular (también conocido como “TMJ”) • Tratamiento médico no quirúrgico médicamente necesario (por ejemplo, férula y fisioterapia)

de la TMJ; • Tratamiento quirúrgico y artroscópico de TMJ si el historial muestra que un tratamiento

médico conservador ha fracasado. Para los servicios cubiertos relacionados con la atención dental o de ortodoncia en las secciones anteriores, usted pagará el costo compartido que pagaría si los servicios no estuviesen relacionados con la atención dental o de ortodoncia. Por ejemplo, vea “Servicios de Hospital /Centros de salud para pacientes hospitalizados” en el Esquema de Beneficios de Molina

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Healthcare of Washington, Inc. para el costo compartido que se aplica a la atención de pacientes hospitalizados.

SERVICIOS PEDIÁTRICOS DE LA VISTA Cubrimos los siguientes servicios de la vista para los miembros menores de 19 años: • Examen de rutina de la vista y del ojo cada año calendario. • Receta de anteojos:(marcos y lentes) limitado a un par de anteojos recetados una vez cada

12 meses. • Lentes con receta médica: Incluye visión simple, bifocales lineales, trifocales lineales, lentes

lenticulares y lentes de policarbonatos. Todos los lentes incluyen recubrimiento resistente a arañazos y protección contra rayos ultravioleta.

• Lentes de contacto con receta médica: se limita a una vez cada 12 meses, en lugar de lentes y marcos con receta; incluye evaluación, ajuste y atención médica de seguimiento. También se cubren, si son médicamente necesarios, en lugar de lentes y marcos de prescripción, para el tratamiento de Keratoconus, miopía patológica, afaquia, ansiometropia, Aniseiconia, aniridia, trastornos de la córnea, trastornos postraumáticos y astigmatismo irregular. Los lentes de contacto se proporcionan sin costo compartido.

• Dispositivos ópticos de visión baja incluyendo los servicios de visión baja y capacitación e instrucción para maximizar el resto de la visión útil con la atención de seguimiento, cuando los servicios son médicamente necesarios y previamente autorizados. Cuando se autoriza previamente, la cobertura incluye una evaluación integral de la visión baja cada cinco años, anteojos de alta resolución, lupas y telescopios según sea médicamente necesario; y la atención de seguimiento – cuatro visitas en un período de cinco años.

La cirugía correctiva con láser no está cubierta. PLANIFICACIÓN FAMILIAR Cubrimos servicios de planificación familiar para ayudar a determinar el número y diferencia de edad de los niños. Estos servicios incluyen todos los métodos anticonceptivos aprobados por la Federal Food and Drug Administration (Administración Federal de Alimentos y Medicamentos). Como miembro, usted elige a un médico que se encuentra cerca de usted para recibir los servicios que necesita. Nuestros médicos de atención primaria y especialistas de OB/GYN están disponibles para servicios de planificación familiar. Usted puede hacer esto sin tener que obtener permiso de Molina Healthcare.(Molina Healthcare paga al médico o clínica por los servicios de planificación familiar que usted obtiene). Los servicios de planificación familiar incluyen: • Orientación y educación para la salud para ayudarle a tomar decisiones informadas y para

comprender los métodos anticonceptivos. • Historia limitada y examen físico. • Pruebas de laboratorio si están médicamente indicadas como parte de tomar la decisión

de cuáles métodos anticonceptivos podría usted usar. • Suministros de anticonceptivos con receta médica, aparatos, píldoras anticonceptivas,

incluyendo Depo-Provera. • Atención de seguimiento para cualquier problema que tenga utilizando los métodos de

control de la natalidad emitidos por los proveedores de planificación familiar, incluyendo la inserción y extracción del DIU.

• Suministros de anticonceptivos de emergencia cuando sean llenados por un farmacéutico contratista, o por un proveedor no contratado, en el caso de una emergencia.

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• Servicios de esterilización voluntaria, incluyendo ligadura de trompas (para mujeres) y la vasectomía (para hombres).

• Pruebas y orientación por embarazo. • Diagnóstico y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual (ETS) si es médicamente

necesario. • Prueba de detección, pruebas y asesoría de personas en riesgo de VIH y referencia

para tratamiento. Servicios de planificación familiar, incluyendo los de control de la natalidad y suministros para control de la natalidad, se proporcionan sin costo compartido al miembro. TERMINACIÓN DEL EMBARAZO Molina Healthcare cubre los servicios de terminación del embarazo sujeto a ciertas restricciones de cobertura requeridas por la Ley de atención a un precio asequible y por las leyes aplicables en el estado de Washington. Servicios de terminación del embarazo son procedimientos en el consultorio y no requieren de autorización previa. Si los servicios de terminación del embarazo son proporcionados en un centro para pacientes hospitalizados o de cirugía ambulatoria, se requiere una autorización previa. Se aplicará visita al consultorio y cirugía para pacientes ambulatorios de costo compartido. Tenga en cuenta que algunos hospitales y proveedores no podrán proporcionarle servicios de terminación del embarazo ORIENTACIÓN NUTRICIONAL Cubrimos orientación nutricional médicamente necesaria cuando sea necesario para tratar condiciones médicas y sujeto a una referencia de su PCP. La orientación nutricional se limita a 3 visitas de por vida, se aplicará costo compartido por atención especializada o visita al consultorio de otro profesional. FENILCETONURIA (PKU) Y OTROS DEFECTOS CONGÉNITOS DEL METABOLISMO Cubrimos pruebas y tratamiento de fenilcetonuria (PKU) y otros defectos congénitos del metabolismo, incluyendo las fórmulas y productos alimenticios especiales que forman parte de una dieta recetados por un médico y administrados por un profesional con licencia médica en consulta con un médico que se especializa en el tratamiento de una enfermedad metabólica. La dieta debe considerarse una necesidad médica para evitar el desarrollo de discapacidades físicas o mentales graves o para promover el desarrollo o funcionamiento normal. Para propósitos de esta sección, se aplican las siguientes definiciones: “Fórmula” es un producto enteral para su uso en el hogar que haya sido prescrito por un médico. “Producto alimenticio especial” es un producto alimenticio que es recetado por un médico para el tratamiento de PKU y otros defectos congénitos del metabolismo y se utiliza en sustitución de

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productos alimenticios normales, como los alimentos de la tienda de comestibles. No incluye alimentos que naturalmente son bajos en proteínas. No se cubre otras fórmulas especializadas y suplementos alimenticios. Se aplicará costo compartido de Coseguro en servicios para pacientes ambulatorios. SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA AMBULATORIA EN HOSPITAL/CENTRO CLÍNICO CIRUGÍA AMBULATORIA Cubrimos servicios de cirugía para pacientes ambulatorios proporcionados por proveedores participantes, si se proporciona en un centro de cirugía ambulatoria o en la sala de operaciones de un hospital. Puede que apliquen costos compartidos separados por servicios profesionales y servicios de un centro de atención médica. PROCEDIMIENTOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS (QUE NO SEA CIRUGÍA) Cubrimos los procedimientos para pacientes ambulatorios que no sean de la cirugía realizada por los proveedores participantes, si un miembro del personal con licencia vigila sus signos vitales mientras usted recupera la sensación después de recibir medicamentos para reducir la sensación o para minimizar la molestia. Puede que apliquen costos compartidos separados por servicios profesionales y servicios de un centro de atención médica. SERVICIOS DE ANÁLISIS ESPECIALIZADOS Cubrimos servicios especializados de análisis para incluir la tomografía axial computarizada, examen PET y MRI por los proveedores participantes. Se pueden aplicar costos compartidos separados para servicios profesionales y servicios de un centro de salud que se indican en el Programa de Beneficios de Molina Healthcare of Washington, Inc. SERVICIOS DE RADIOLOGÍA Cubrimos servicios de radiología, además de servicios especializados exploración, cuando sean suministrados por los proveedores participantes. SERVICIOS DE LABORATORIO Cubrimos los siguientes servicios cuando sean suministrados por los proveedores participantes y sean médicamente necesarios y sujetos a costos compartidos: • Pruebas de laboratorio, incluyendo pruebas genéticas sea médicamente necesarias • Otros exámenes médicamente necesarios, tales como electrocardiogramas (EKG)

y electroencefalogramas (EEG) • Sangre y Plasma sanguíneo • Diagnóstico prenatal de trastornos genéticos del feto por medio de procedimientos de

diagnóstico en casos de embarazos de alto riesgo

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SALUD MENTAL PROGRAMAS DE TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO INTENSIVO PARA PACIENTES AMBULATORIOS Cubrimos los siguientes programas de tratamiento psiquiátrico intensivo para pacientes ambulatorios en un centro del proveedor participante: • Atención hospitalaria de paciente ambulatorio intensivo a corto plazo(hospitalización parcial) • Tratamiento multidisciplinario a corto plazo en un programa de tratamiento psiquiátrico

intensivo para pacientes externos • Tratamiento a corto plazo en un programa residencial para crisis en centro de tratamiento

psiquiátrico autorizado con supervisión 24 horas del día por el personal clínico para la estabilización de una crisis psiquiátrica aguda

• Observación psiquiátrica por una crisis psiquiátrica aguda SERVICIOS DE HOSPITAL /CENTROS DE SALUD PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS SERVICIOS EN HOSPITAL A PACIENTES INTERNADOS Usted debe tener una autorización previa para obtener servicios de hospital, excepto en el caso de servicios de atención de emergencia o de urgencia. Sin embargo, si usted obtiene servicios en un hospital o si usted es admitido en el hospital para servicios de atención de urgencia fuera del área o de emergencia, se cubrirá su estancia en el hospital. Esto ocurre incluso si usted no tiene una autorización previa. SERVICIOS MÉDICOS/QUIRÚRGICOS Cubrimos los siguientes servicios para pacientes hospitalizados en un hospital o centro de rehabilitación del proveedor participante, cuando los servicios son proporcionados por lo general por hospitales generales de atención aguda o centros de rehabilitación dentro de nuestra área de servicio: • Habitación y alimentación, incluyendo una habitación privada si son médicamente necesarios • Atención especializada y unidades de cuidado intensivo • Atención de enfermería general y especial • Operaciones y salas de recuperación • Servicios de médicos del proveedor participante, incluyendo consultas y tratamiento

por especialistas • Anestesia • Medicamentos recetados de acuerdo con los lineamientos de nuestro formulario de

medicamentos (para medicamentos de alta recetados cuando usted sea dado de alta del hospital, por favor consulte “Fármacos y medicamentos con receta médica” en esta sección, “¿Qué cubre mi Plan?”)

• Materiales radioactivos utilizados para propósitos terapéuticos • Equipo médico duradero y Suministros médicos • Diagnóstico por imágenes, laboratorio y procedimientos especiales, incluyendo MRI, CT

y exámenes PET • Mastectomías (extirpación del seno) y disecciones de nódulos linfáticos • Sangre, productos sanguíneos y su administración

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• Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla (incluyendo tratamiento en un programa de rehabilitación multidisciplinario, organizado)

• Terapia respiratoria • Servicios sociales médicos y planificación del alta Los costos compartidos de miembros por los servicios médicos / quirúrgicos, incluyendo los medicamentos recetados cubiertos, se aplican a costo compartido de Coseguro de pacientes hospitalizados Coseguro. CUIDADO MATERNO Cubrimos servicios de atención de maternidad, incluyendo las complicaciones del embarazo, tales como sufrimiento fetal, diabetes gestacional y toxemia y servicios relacionados con el trabajo de parto y el alumbramiento: • Atención de hospital para pacientes hospitalizados por 48 horas después de un parto normal

vaginal o 96 horas después de un parto por cesárea (cesárea). Las estancias prolongadas debe ser autorizadas previamente por Molina Healthcare en consulta con su médico. (Se aplicará costo compartido de maternidad de los servicios de Hospital /centro de salud).

• Molina Healthcare cubrirá los servicios posteriores al alta y servicios de laboratorio, así como

suministros médicamente necesarios para nacimientos en el hogar, como se discute en los servicios profesionales para pacientes ambulatorios.

SALUD MENTAL HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS Cubrimos la hospitalización psiquiátrica para pacientes hospitalizados en un hospital del proveedor participante. La cobertura incluye habitación y alimentación, medicamentos y servicios de los médicos del proveedor participante y otros proveedores participantes que son profesionales de atención médica con licencia actuando dentro del ámbito de su licencia. Cubrimos servicios de salud mental y de comportamiento para pacientes hospitalizados únicamente cuando los servicios son para el diagnóstico o tratamiento de trastornos mentales. Un “Trastorno Mental” es una condición de salud mental identificada como un “trastorno mental” en el Manual de diagnóstico y estadística de trastornos mentales, actual edición, revisión de texto (DSM), incluyendo trastornos de alimentación relacionados con un diagnóstico de una condición de salud mental categorizada como DSM, que produce angustia clínicamente significativa o el deterioro del funcionamiento mental, emocional o del comportamiento. No cubrimos los servicios para afecciones que el MDS identifica como algo distinto a un “trastorno mental”. “Los trastornos mentales” incluyen las siguientes condiciones: Enfermedad Mental severa de una persona de cualquier edad.”Una enfermedad Mental grave” significa los siguientes trastornos mentales: esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar (enfermedad maniaco depresiva), trastornos depresivos mayores, trastorno de pánico, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno profundo del desarrollo o autismo, anorexia nerviosa o bulimia nerviosa.

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TRASTORNOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS DESINTOXICACIÓN DE UN PACIENTE HOSPITALIZADO Cubrimos la hospitalización en un hospital del proveedor participante únicamente para manejo médico de los síntomas de abstinencia, incluyendo habitación y comida, servicios del médico proveedor participante, medicamentos con receta médica, servicios de recuperación de la dependencia, educación y asesoría. TRASTORNOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS SERVICIOS DE TRANSICIÓN DE RECUPERACIÓN RESIDENCIAL Cubrimos el tratamiento de dependencia a sustancias químicas en un centro de recuperación residencial de transición no médica instalación aprobado por escrito por Molina Healthcare. Estos centros proporcionan asesoría y servicios de apoyo en un ambiente estructurado. CENTROS DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA Cubrimos centros de enfermería especializada (SNF) cuando sea médicamente necesario y referidos por su PCP. Los servicios SNF cubiertos incluyen lo siguiente: • Habitación y comida • Servicios de médicos, enfermería y de otro profesional, incluyendo de proveedores de salud

conductual con licencia • Medicamentos • Inyecciones Usted debe tener una autorización previa para estos servicios antes de que se inicie el servicio. Usted continuará recibiendo atención sin interrupción. El beneficio SNF está limitado a 100 días por año calendario. COBERTURA EN UN CENTRO DE ATENCIÓN A LARGO PLAZO DESPUÉS DE LA HOSPITALIZACIÓN Cubrimos hasta 100 días de la atención médicamente necesaria en un centro de atención a largo plazo después de la hospitalización si usted ha residido en dicho centro de atención a largo plazo inmediatamente antes de la hospitalización, y se cumplen todos los siguientes:

Su médico de atención primaria determina que su atención médica necesidades puede ser atendida en el centro solicitado. El centro solicitado tiene todas las licencias y certificaciones aplicables y no está bajo una orden de colocación de detención que evite su readmisión. El centro solicitado está de acuerdo en aceptar el pago por los servicios cubiertos a la tarifa que pagamos a las instalaciones similares que son proveedores participantes. El centro solicitado está de acuerdo en cumplir con los estándares, términos y condiciones que exigimos para instalaciones similares que son proveedores participantes para (i), revisión de utilización, control de calidad y revisión de

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grupo; y (ii) procedimientos de manejo administrativos, incluyendo informe de datos y financieros.

Un “Centro de atención a largo plazo” o “Centro” para el propósito de este beneficio es un centro de enfermería con licencia emitida conforme capítulo 18,51 del código revisado de Washington, una comunidad de retiro de atención continuada que se define en la sección 70.38.025 del código revisado de Washington o un centro de vida asistida con licencia emitida conforme al capítulo 18,20 del código revisado de Washington. Usted o su representante autorizado debe obtener una autorización previa para estos servicios. Se aplicará Coseguro por los servicios de Hospital /centro de salud para pacientes hospitalizados. CUIDADOS PALIATIVOS Si usted tiene una enfermedad terminal, cubrimos estos servicios de cuidados paliativos: • Servicios de cuidados paliativos en la casa • Una habitación semi privada en un centro de cuidados paliativos • Los servicios de un dietista • Servicios de enfermería • Servicios sociales médicos • Servicios de asistencia y amas de casa de salud en el hogar • Servicios de médicos • Fármacos • Aparatos y suministros médicos • Cuidado de relevo hasta catorce días de por vida. Cuidado temporal de reemplazo es la

atención de pacientes hospitalizados a corto plazo proporcionada para traer alivio a una persona que cuida de usted

• Servicios de orientación para usted y su familia • Desarrollar un plan de atención para usted • Atención a corto plazo para pacientes hospitalizados • Control del dolor • Manejo de síntomas • Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del lenguaje y terapia del habla, cuando se

proporcionan con el propósito de control de síntomas o para permitir que el paciente mantenga las actividades de todos los días y habilidades básicas funcionales.

El beneficio de cuidados paliativos es para las personas que han sido diagnosticadas con una enfermedad terminal (expectativa de vida de doce (12) meses o menos). Puede elegir la atención de cuidados paliativos en lugar de los servicios tradicionales cubiertos por el plan. Por favor comuníquese con Molina Healthcare para obtener información adicional. Usted debe recibir una autorización previa para todos los servicios de atención de cuidados paliativos para pacientes hospitalizados.

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ESTUDIOS CLÍNICOS APROBADOS Cubrimos los costos de atención rutinaria de miembros que califican y participan en estudios clínicos aprobados para el cáncer y/u otra enfermedad o afección que amenaza la vida. Usted nunca se inscribirá en un estudio clínico sin dar su consentimiento. Para calificar para dicha cobertura, usted debe: • Estar inscrito bajo esta póliza • Ser diagnosticado con cáncer u otra enfermedad o afección que pone en peligro la vida • Ser aceptado en un estudio clínico aprobado (según se define a continuación) • Ser derivados por un médico de atención médica de Molina que sea un proveedor participante • haber recibido una autorización previa o aprobación de Molina Healthcare Una prueba clínica aprobada significa una prueba clínica fase I, fase II, fase III o fase IV que se lleva a cabo en relación con la prevención, detección o tratamiento del cáncer u otra enfermedad o condición que amenaza la vida y (1) el estudio está aprobado o financiado por uno o más de lo siguientes: los Institutos Nacionales de Salud, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica, los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid, el Departamento de defensa de los Estados Unidos, el Departamento de asuntos de veteranos o el Departamento de Energía de los Estados Unidos, o (2) el estudio o investigación se lleva a cabo bajo una solicitud de medicamento nuevo en investigación revisada por la FDA, o (3) el estudio o investigación es una prueba de medicamento que está exenta de tener esta aplicación de medicamento nuevo de investigación. Si usted califica, Molina Healthcare no puede negar su participación en un estudio clínico aprobado. Molina Healthcare no puede denegar, limitar ni colocar condiciones sobre su cobertura de los costos de rutina de pacientes asociados con su participación en un estudio clínico aprobado para el cual usted califica. A usted no se le negará ni será excluido de cualquier servicio cubierto bajo esta póliza en base a su condición de salud o la participación en un estudio clínico. El costo de los medicamentos utilizados para el tratamiento clínico directo del miembro estarán cubiertos, a menos que la prueba clínica aprobada sea para la investigación de ese medicamento o el medicamento generalmente se proporciona sin costo a los miembros en el estudio clínico. Molina Healthcare no tiene la obligación de cubrir ciertos artículos y servicios que no son los costos de los pacientes de rutina, como lo determina la Ley de atención a un precio asequible, incluso cuando usted incurre en estos costos mientras está en un estudio clínico aprobado. Los costos excluidos de la cobertura bajo su producto incluyen:

• El artículo, dispositivo o servicio de investigación en sí • Los artículos y servicios únicamente para propósitos de recolección y análisis de datos y no

para manejo clínico directo del paciente, y • cualquier servicio inconsistente con la norma establecida de la atención para el diagnóstico

del paciente

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CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA Cubrimos los siguientes servicios de cirugía reconstructiva: • Cirugía reconstructiva para corregir o reparar estructuras anormales del cuerpo causadas por

defectos congénitos, anormalidades del desarrollo, trauma, infección, tumores o enfermedad, si un médico del proveedor participante determina que es necesario para mejorar la función o crear una apariencia normal, en la medida de lo posible

• Después de una extracción médicamente necesaria de todo o parte del seno, Molina Healthcare cubre la reconstrucción de la mama, cirugía y reconstrucción del otro seno para producir un aspecto simétrico, y el tratamiento de complicaciones físicas, incluyendo linfedemas

Para los servicios cubiertos relacionados con cirugía reconstructiva, usted pagará el costo compartido que pagaría si los servicios cubiertos no estuviesen relacionados con cirugía reconstructiva. Por ejemplo, para la atención de pacientes hospitalizados, usted debería pagar el costo compartido que aparece en “Servicios de Hospital/centro de salud para pacientes hospitalizados” en el Programa de Beneficios de Molina Healthcare of Washington, Inc. EXCLUSIONES DE LA CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA Los siguientes servicios de cirugía reconstructiva no están cubiertos: • Cirugía que, en el criterio de un médico del proveedor participante, se especializa en cirugía

reconstructiva, ofrece sólo una mejora mínima en apariencia • Cirugía que se realiza para alterar o modificar las estructuras normales del cuerpo con el

propósito de mejorar la apariencia

SERVICIOS DE TRASPLANTE Cubrimos los trasplantes en los centros de transplante participantes, de órganos, tejido o de médula ósea, o los transplantes de órganos artificiales con base en lineamientos médicos de Molina Healthcare y las recomendaciones del fabricante, si un médico proveedor participante proporciona una referencia por escrito de atención médica a un centro de transplantes y Molina Healthcare autoriza los servicios, tal como se describe en la sección “Acceso a la atención”, en “¿qué es una autorización previa?”. Después de la referencia a un centro de trasplantes, se aplica lo siguiente: • Si el médico o el centro que da la referencia, determina que usted no cumple con los criterios

respectivos para un transplante, Molina Healthcare únicamente cubrirá los servicios que recibe antes de que se haga la determinación

• Molina Healthcare no es responsable de conseguir, suministrar o garantizar la disponibilidad de un donante de órganos, tejidos o médula ósea

• De acuerdo con nuestros lineamientos para servicios de donantes de trasplante vivientes, Molina Healthcare proporciona ciertos servicios relacionados con la donación para un donante o individuo identificado como donante potencial, ya sea que el miembro sea donante o no. Estos servicios deben estar directamente relacionados con un trasplante con cobertura para usted, que pueden incluir ciertos servicios para la recolección de los órganos, tejido o médula ósea y para el tratamiento de complicaciones. Nuestros lineamientos para servicios de donantes están disponibles al llamar a nuestro centro de atención al cliente sin costo al 1 (888) 858-3492.

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Cuando sea médicamente apropiado, los servicios de trasplante, materiales y tratamiento cubiertos bajo esta póliza también tendrán cobertura cuando se proporcionan en una instalación para pacientes ambulatorios. Para servicios de trasplante con cobertura, usted pagará el costo compartido que pagaría si los servicios cubiertos no estuviesen relacionados con servicios de trasplante. Por ejemplo, para la atención de pacientes hospitalizados, usted debería pagar el costo compartido de Coseguro que aparece en “Servicios para pacientes hospitalizados en hospitales/ centros de salud” en el Programa de Beneficios de Molina Healthcare of Washington, Inc. Molina Healthcare proporciona o paga por servicios relacionados con la donación para donantes reales o potenciales (sean miembros o no) de acuerdo con nuestros lineamientos para servicios de donantes sin costo. COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS Cubrimos los medicamentos y fármacos con receta cuando: • Son ordenados por un proveedor participante que lo trata a usted y el medicamento está

incluido en el formulario de medicamentos de Molina Healthcare o ha sido aprobado por el Departamento de farmacia de Molina Healthcare

• Son ordenados y administrados mientras usted se encuentra en una sala de emergencia o en el hospital

• Se administran mientras usted se encuentra en una casa de reposo, asilo de ancianos, o el hospital para convalecientes y son ordenados por un proveedor participante por un servicio cubierto y a usted se le administró el medicamento o el fármaco a través de una farmacia que es parte de la red de farmacias de Molina Healthcare.

• El medicamento es recetado por un proveedor participante que es un médico de planificación familiar u otro proveedor cuyos servicios no requieren una aprobación.

Los medicamentos con receta médica están cubiertos a través de las farmacias contratadas dentro de Washington. La cobertura incluye los medicamentos que son auto administrados contra el cáncer por lo menos equiparables a los medicamentos de quimioterapia contra el cáncer administrados por un proveedor de atención médica o centro de salud. Los medicamentos con receta médica están cubiertos fuera del estado de Washington (fuera del área) para servicios de atención de urgencia o de emergencia únicamente. Si usted tiene problemas para obtener una receta médica en la farmacia, comuníquese con el centro de apoyo al cliente de Molina Healthcare sin costo al 1 (888) 858-3492 para solicitar asistencia. Si usted es sordo o tiene problemas de audición llámenos al servicio de transmisión de mensajes nacional marcando el 711. Usted puede ver una lista de farmacias en el sitio web de Molina Healthcare, www.molinahealthcare.com.

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Formulario de medicamentos de Molina Healthcare (lista de medicamentos) Molina Healthcare tiene una lista de los medicamentos que cubrirá. La lista se conoce como el formulario de medicamentos. Los medicamentos incluidos en la lista son seleccionados por un grupo de médicos y farmacéuticos de Molina Healthcare y la comunidad médica. El grupo se reúne cada tres (3) meses para hablar sobre los medicamentos que están en el listado de medicamentos. Ellos revisan nuevos medicamentos y cambios en la atención médica, para encontrar los medicamentos más efectivos para diferentes afecciones. Los medicamentos son añadidos o retirados del formulario de medicamentos basado en los cambios en la práctica médica, tecnología médica, y cuando nuevos medicamentos entren en el mercado. Usted puede examinar nuestro formulario de medicamentos en nuestro sitio web de Molina Healthcare en www.molinahealthcare.com. Puede llamar a Molina Healthcare y preguntar acerca de un medicamento. Llame gratis a Molina Healthcare al 1 (888) 858-3492 de lunes a viernes, entre las 8:00 a.m. y las 5:00 p.m. PT. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, llámenos al servicio de transmisión de mensajes nacional marcando el 711. Usted también puede solicitar que le enviemos una copia del formulario de medicamentos. Recuerde que sólo debido a que un medicamento se encuentra en el formulario de medicamentos no garantiza que su médico se lo recetará para su afección médica en particular. Acceso a los medicamentos que no están cubiertos Molina tiene un proceso que le permite solicitar y obtener acceso a medicamentos clínicamente apropiados de los medicamentos que no están cubiertos por su póliza. Si su médico le receta un medicamento que no está incluido en el formulario de medicamentos que él o ella se cree es lo mejor para usted, su médico puede realizar una solicitud de que Molina cubra el medicamento para usted a través del Departamento de farmacia de Molina Healthcare. Si la solicitud es aprobada, Molina Healthcare se comunicará con su médico. Si la solicitud es denegada, Molina Healthcare le enviará una carta a usted y a su médico que indique por qué el medicamento fue denegado. Si usted está tomando un medicamento que ya no está en nuestro formulario de medicamentos, su médico puede pedirnos que continuemos cubriendo el mismo enviando una solicitud de autorización previa por el medicamento. El medicamento debe ser seguro y efectivo para su afección médica. Su médico debe escribir su receta médica para la cantidad usual del medicamento para usted. Costos compartidos por medicinas y medicamentos con receta médica El costo compartido por fármacos y medicamentos con receta médica está incluido en el Programa de Beneficios de Molina Healthcare of Washington, Inc. El costo de la participación se aplica a todos los medicamentos y fármacos recetados por un proveedor participante de manera ambulatoria, a menos que dicha terapia de medicamentos sea un artículo de atención preventiva EHB administrado o recetado por un proveedor participante y, por lo tanto, no sujeto a costos compartidos. Medicamentos genéricos del formulario Medicamentos genéricos del formulario son los medicamentos descritos en el formulario de medicamentos de Molina Healthcare que tienen los mismos ingredientes que los medicamentos de marca. Para ser aprobado por la FDA (gobierno), los medicamentos genéricos deben tener el mismo ingrediente activo, la fuerza y la dosis (formulación) que el medicamento de marca. Las compañías que hacen medicamentos genéricos deben probar a la FDA que el medicamento funciona bien y es tan seguro como el medicamento de marca. El costo compartido para medicamentos genéricos del formulario se indica en el Programa de Beneficios de Molina

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Healthcare of Washington, Inc. Los medicamentos genéricos del listado de medicamentos tienen copago de costo compartido para usted. Si su médico le receta un medicamento de marca y no hay un medicamento genérico disponible del listado de medicamentos genéricos, nosotros cubriremos el medicamento genérico. Si su médico dice que usted debe tener el medicamento de marca en lugar de los medicamentos genéricos, él/ella debe presentar una solicitud de autorización previa al Departamento de farmacia de Molina Healthcare. Medicamentos de marca preferidos del formulario Los medicamentos de marca preferidos del formulario son medicamentos de la lista que, debido a la efectividad clínica y las diferencias de costo, son designados como “Preferidos” en el formulario de medicamentos de Molina Healthcare. Medicamentos de marca preferidos son medicamentos con receta médica o fármacos que se han registrado bajo una marca o marca registrada por el fabricante y son anunciados y se venden bajo ese nombre y se indican como marca en el Medi-Span o base de datos similar Nacional de terceros utilizada por Molina Healthcare y nuestro Administrador de beneficios de farmacia. Costo compartido para medicamentos preferidos marca medicamentos del formulario en el Programa de Beneficios de Molina Healthcare of Washington, Inc. Los medicamentos de marca preferidos del formulario tienen copago de costo compartido para usted. Medicamentos de marca no preferidos del formulario Medicamentos de marca no preferidos del formulario son los medicamentos que se indican en el formulario de medicamentos de Molina Healthcare que están designados como “No preferidos” debido a la cantidad menor de efectividad clínica y diferencias de costos. Medicamentos de marca no preferidos del formulario son medicamentos con receta médica o fármacos que se han registrado bajo una marca o marca registrada por su fabricante y son anunciados y se venden bajo ese nombre y se indican como una marca en el Medi-Span o base de datos similar de terceros Nacional utilizada por Molina Healthcare y nuestro Administrador de beneficios de farmacia. El costo compartido para medicamentos de marca no preferidos del formulario se muestra en el Programa de Beneficios de Molina Healthcare of Washington, Inc. Los medicamentos de marca no preferidos del formulario tienen costo compartido de Coseguro para usted. Medicamentos orales e inyectables especializados Medicamentos de especialidades son medicamentos por prescripción con receta médica en el formulario de medicamentos de Molina Healthcare que:

• Deben ser autorizados únicamente para el tratamiento de poblaciones limitadas de pacientes, indicaciones o condiciones; o

• Normalmente se inyectan, se dan como infusión o requieren supervisión cercana por un médico o individuo clínicamente capacitado; o

• Tienen requerimientos de despacho, manejo y entrega, y/o necesitan ayuda adicional con el paciente, que hace difícil obtener el medicamento a través de las farmacias tradicionales.

Molina Healthcare puede requerir que los medicamentos de especialidades se obtengan de una farmacia o centro participante de especialidades para la cobertura. La farmacia de especialidades de Molina Healthcare coordinará con usted o su médico para la entrega en su casa o en el consultorio de su proveedor. Los medicamentos especializados por vía oral e inyectables tienen costo compartido de Coseguro para usted.

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Medicamentos para dejar de fumar Los medicamentos para dejar de fumar son medicamentos con receta médica en el formulario de medicamentos de Molina Healthcare que cubrimos para ayudarle a dejar de fumar. Usted puede aprender más acerca de sus opciones al llamar al Departamento de Educación de salud de Molina Healthcare gratis al 1 (866) 472- de lunes a viernes. Su PCP le ayuda a decidir qué medicamentos para dejar de fumar son mejores para usted. Usted puede obtener un suministro de tres meses de medicamentos para dejar de fumar. Suministros para diabéticos Los suministros para diabéticos, tales como insulina, jeringas, glucómetros, kits de emergencia de glucagón, tiras de prueba de glucosa en la sangre y tiras para prueba de orina son suministros cubiertos. Límite de días de suministro El proveedor participante que prescribe determina la cantidad de un medicamento, suministro o suplemento a recetar. Para propósitos de los límites diarios de cobertura de suministro, el proveedor participante determina la cantidad de un artículo que constituya un suministro de 30 días médicamente necesario para usted. Al momento del pago de los costos compartidos especificados en esta sección de “Cobertura de medicamentos con receta médica”, usted recibirá el suministro recetado de hasta 30 días en un período de 30 días. Las cantidades que excedan el límite de suministro diario no están cubiertas a menos que sean autorizadas previamente. SERVICIOS AUXILIARES EQUIPO MÉDICO DURADERO Si usted necesita el equipo médico duradero, Molina Healthcare alquila o compra el equipo para usted. Se requiere autorización previa (aprobación) de Molina Healthcare para el equipo médico duradero. El equipo debe ser proporcionado a través de un proveedor contratado por Molina Healthcare. Cuando se autoriza previamente, el equipo médico duradero estará cubierto para su uso en pacientes hospitalizados o pacientes ambulatorios. Cubrimos impuestos a las ventas, reparaciones razonables, mantenimiento, entrega y materiales relacionados para el equipo médico duradero. Usted puede ser responsable por reparaciones del equipo médico duradero si se deben a mal uso o pérdida. El equipo médico duradero cubierto incluye (pero no se limita a): • Oxígeno y equipo de oxígeno • Monitores de apnea • Ayudas pulmonares y materiales relacionados • Máquinas nebulizadoras, máscaras faciales, tubos, medidores de flujo pico y

materiales relacionados • Aparatos espaciadores para inhaladores de dosis medidas • Bolsas de colostomía, catéteres urinarios y suministros.

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Además, cubrimos los siguientes equipos médicos duraderos y suministros para el tratamiento de la diabetes, cuando sea médicamente necesario: • Monitores de glucosa en sangre y tiras para prueba de glucosa en sangre • Monitores de glucosa en sangre diseñados para ayudar a los miembros con visión reducida

o ciegos • Bombas de insulina y todos los suministros necesarios relacionados • Tiras de prueba de cetonas en orina • Lancetas y dispositivos de punción • Sistemas tipo pluma para la administración de insulina • Aparatos podiátricos para prevenir o tratar la diabetes relacionados con problemas del pie • Jeringas para insulina • Ayudas visuales, excluyendo lentes, para ayudar a las personas con visión reducida con la

dosificación correcta de insulina. Aparatos prostéticos y ortopédicos No cubrimos la mayoría de los dispositivos prostéticos y ortopédicos, pero cubrimos dispositivos implantados internamente y dispositivos externos que se describen en esta sección de “Aparatos prostéticos y ortopédicos” si se cumplen todos los siguientes requisitos: • El dispositivo es de uso general, diseñado para uso repetido y principalmente y por lo general

se utiliza para propósitos médicos • El dispositivo es el dispositivo estándar que adecuadamente cumple con sus necesidades médicas • Usted recibe el dispositivo del proveedor o vendedor que selecciona Molina Healthcare Cuando nosotros cubrimos un dispositivo de rectificación y prótesis, la cobertura incluye acondicionamiento y ajuste del dispositivo, reparación o reemplazo del dispositivo (a menos que se deba a pérdida o mal uso) y servicios para determinar si usted necesita un dispositivo de rectificación o prótesis. Si cubrimos un dispositivo de reemplazo, usted paga el costo compartido que se aplicaría para la obtención de dicho aparato, según se especifica a continuación. Dispositivos implantados internamente Cubrimos aparatos prostéticos y ortopédicos, tales como marcapasos, lentes intraoculares, implantes de cóclea, dispositivos de audición osteointegrados y las articulaciones de la cadera si estos aparatos son implantados internamente durante una cirugía que esté cubierta de otra manera por nosotros. Para los dispositivos implantados internamente, se aplicará el costo compartido de los servicios de Hospital /centro de salud para pacientes hospitalizados o costo compartido de los servicios de Hospital /centro de salud para pacientes ambulatorios, según sea aplicable.

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Dispositivos externos Cubrimos los siguientes dispositivos prostéticos y ortopédicos externos: • Dispositivos prostéticos y accesorios de instalación para restaurar un método de habla

después de la extracción de toda o parte de la laringe (esta cobertura no incluye máquinas productoras de voz electrónicas, que no son aparatos de prótesis)

• Prótesis necesarias después de una mastectomía médicamente necesaria, incluyendo las prótesis personalizadas cuando sea médicamente necesario y hasta tres sostenes necesarios para sostener la prótesis cada 12 meses

• Aparatos podiátricos (incluido el calzado) para evitar o tratar complicaciones relacionadas con la diabetes cuando sean recetados por un proveedor participante que sea un podólogo

• Ropas de compresión para quemaduras y envolturas y ropas para linfedemas • Fórmula enteral para clientes que requieren de tubo de alimentación de acuerdo con los

lineamientos de Medicare • Prótesis para sustituir la totalidad o parte de una parte del cuerpo facial externo que ha sido

retirada o dañada como resultado de una enfermedad, lesión o defecto congénito • Aparatos de ortodoncia, férulas, prótesis, aparatos ortopédicos y dispositivos y suministros

ortopédicos o aparatos utilizados para apoyar, alinear o corregir deformidades o para mejorar la función de las partes móviles

Para dispositivos externos, se aplicará el costo compartido de Coseguro de equipo médico duradero. ATENCIÓN DE LA SALUD EN EL HOGAR Cubrimos estos servicios de atención médica en el hogar cuando sea médicamente necesario, referidos por su PCP y aprobados por Molina Healthcare: • Visitas de medio tiempo por parte de enfermeras capacitadas • Visitas de enfermeras • Servicios de atención médica en el hogar • Fisioterapia, terapia ocupacional o terapia del habla • Servicios sociales médicos • Servicios de asistencia médica en el hogar • Suministros médicos • Aparatos médicos necesarios Los siguientes servicios de atención médica están cubiertos bajo su póliza: • Un máximo de dos horas por consulta para las visitas por una enfermera, trabajadora social

médica, médico, terapeuta ocupacional o del habla y hasta un máximo de 4 horas por consulta para las visitas por una auxiliar de atención médica domiciliaria

• Un máximo de tres visitas al día (incluyendo todas las visitas de cuidado de la salud en el hogar)

• Un máximo de 130 visitas cada año natural (incluyendo todas las visitas de cuidado de salud en el hogar)

Usted debe tener una autorización previa para todos los servicios de salud en el hogar, antes de que se inicie el servicio. Por favor consulte la sección “Exclusiones” de esta póliza para obtener una descripción de las limitaciones de los beneficios y las excepciones aplicables.

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SERVICIOS DE TRANSPORTE Traslado médico de emergencia Cubrimos servicios de traslado de emergencia (ambulancia), o traslado en ambulancia proporcionados a través del sistema de respuesta a emergencias “911” cuando sea médicamente necesario. Traslado médico que no sea de emergencia Cubrimos el traslado médico que no es de emergencia a los centros médicos cuando su condición médica y física no le permite tomar medios regulares de transporte público o privado (automóvil, autobús, por aire, etc.). Esto requiere que usted también tenga una receta por escrito de su médico. Algunos ejemplos de transporte médico no de emergencia incluyen, pero no se limitan a, camionetas para tirar desperdicios y camionetas con acceso para sillas de ruedas. Usted debe tener una autorización previa de Molina Healthcare para estos servicios antes de prestar los servicios. Traslado no-médico que no sea de emergencia El traslado no médico que no sea de emergencia está disponible si usted se está recuperando de una lesión grave o un procedimiento médico que no le permite conducir para llegar a una consulta médica. Usted no debe tener ninguna otra forma de transporte disponible. Su médico (PCP o especialista médico) confirma que usted necesita transporte no médicos que no sea de emergencia hacia y desde una cita en una fecha específica. El traslado no médico que no sea de emergencia para los miembros a los servicios médicos puede ser suministrado por un automóvil de pasajeros, taxi u otras formas de transporte público y privado. Llame por lo menos dos o tres días laborales antes de su cita para hacer los arreglos de este traslado. Si usted necesita transporte no médico que no sea de emergencia, por favor llame a su PCP o al Centro de Atención al Cliente de Molina Healthcare para saber si usted califica para estos servicios. Usted debe tener una autorización previa para recibir estos servicios antes de prestarse los servicios. Por favor revise el Esquema de Beneficios de Molina Healthcare of Washington, Inc. para determinar la aplicabilidad de este beneficio para usted. SERVICIOS DE AUDICIÓN No cubrimos aparatos de corrección auditiva (aparte de los dispositivos implantados internamente según se describe en la sección de “Aparatos prostéticos y ortopédicos”). Cubrimos los siguientes:

• Exámenes de audición de rutina que son servicios de cuidados preventivos: Ningún cobro OTROS SERVICIOS SERVICIOS DE DIÁLISIS Cubrimos los servicios de diálisis aguda y crónica si se cumplen todos los siguientes requisitos: • Los servicios son proporcionados dentro de nuestra área de servicio • Usted cumple todos los criterios médicos desarrollados por Molina Healthcare

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• Un médico del proveedor participante proporciona una referencia por escrito para la atención de pacientes hospitalizados o ambulatorios en un centro de salud o en el hogar

EXCLUSIONES ¿Qué está excluido de la cobertura bajo mi Plan? Esta sección de “Exclusiones” enumera los artículos y servicios excluidos de la cobertura bajo esta póliza. Estas exclusiones se aplican a todos los servicios que de otra manera estarían cubiertos bajo esta póliza independientemente de si los servicios están dentro del alcance de la licencia o certificado de un proveedor. Las exclusiones adicionales que aplican únicamente a un beneficio particular aparecen en la descripción de ese beneficio en la sección “¿Qué cubre mi Plan?”. Inseminación artificial y concepción por medios artificiales Todos los servicios relacionados con la inseminación artificial y concepción por medios artificiales, tales como: transplantes de óvulos, transferencia intratubárica de gametos (GIFT), semen y óvulos (y servicios relacionados con su obtención y almacenamiento), fertilización in vitro (IVF) y transferencia intratubárica de cigoto (ZIFT). Ciertos exámenes y servicios Exámenes físicos y otros servicios (1) requeridos para obtener o mantener empleo o participación en programas de empleados, (2) requeridos para el seguro u otorgamiento de licencias, o (3) en la orden judicial o requerido para libertad bajo palabra o condicional. Esta exclusión no se aplica si un médico proveedor participante determina que los servicios son médicamente necesarios. Servicios cosméticos Servicios que están diseñados principalmente para cambiar o mantener su apariencia, excepto que esta exclusión no aplica a cualquiera de los siguientes: • Los servicios cubiertos en “Cirugía reconstructiva” en la sección “¿Qué cubre mi Plan?” • Los siguientes dispositivos cubiertos en “Dispositivos prostéticos y ortopédicos” en la

sección “¿Qué cubre mi Plan?”: implantes testiculares implantados como parte de una cirugía reconstructiva cubierta, prótesis mamarias, necesarios después de una mastectomía y prótesis para sustituir la totalidad o parte de una parte del cuerpo facial externo

Atención de custodia Ayuda con las actividades de la vida cotidiana (por ejemplo: caminar, acostarse y levantarse de la cama, bañarse, vestirse, alimentación, ir al baño y tomar un medicamento). Esta exclusión no aplica a recibir asistencia en las actividades de la vida diaria que se proporciona como parte de la cobertura de cuidados paliativos, centro de enfermería especializada o atención de hospital para pacientes hospitalizados. Servicios dentales y de ortodoncia Servicios dentales y de ortodoncia, tales como rayos x, aparatos, implantes, los servicios proporcionados por dentistas u ortodoncistas, los servicios dentales después de una lesión causada

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por un accidente en los dientes y los servicios dentales que resulten del tratamiento médico, tales como la cirugía en la mandíbula y tratamiento de radiación. Esta exclusión no aplica a los servicios cubiertos bajo “Servicios dentales y de ortodoncia” en la sección “¿Qué cubre mi Plan?”. Materiales desechables Materiales desechables para uso en el hogar, tales como vendajes, gasa, cinta adhesiva, antisépticos, apósitos, vendas tipo Ace y pañales, los protectores y otros suministros para la incontinencia. Esta exclusión no aplica a los materiales desechables que se detallan como cubiertos en la sección “¿Qué cubre mi Plan?”. Servicios experimentales o de investigación Cualquier servicio médico, incluyendo procedimientos, medicamentos, instalaciones y dispositivos que Molina Healthcare ha determinado que no se han demostrado como seguros o efectivos en comparación con los servicios médicos convencionales. En la determinación de si los servicios son experimentales o de investigación, Molina Healthcare considerará si los servicios son de uso general en la comunidad médica en el estado de Washington, si los servicios están bajo una prueba e investigación científica continua, si los servicios muestran un beneficio demostrable para una enfermedad o afección, y si se ha demostrado que son seguros y eficaces. Esta exclusión no aplica a cualquiera de lo siguiente: • Servicios cubiertos en “Estudios clínicos aprobados” en la sección “¿Qué cubre mi Plan?” Por favor consulte la sección “Apelación o revisión externa” para obtener información acerca de la apelación o revisión externa relacionada con la denegación de las solicitudes de servicios experimentales o de investigación. Tratamiento para el crecimiento o pérdida del cabello Los materiales y servicios para la promoción, prevención u otro tratamiento de la pérdida del cabello o el crecimiento del cabello. Servicios de infertilidad Servicios relacionados con el tratamiento de la infertilidad, pero los procedimientos de diagnóstico están cubiertos. Cuidado intermedio Atención en un centro de cuidados intermedios con licencia. Esta exclusión no aplica a los servicios cubiertos por el “Equipo médico duradero,”“atención médica en el hogar,”“Atención en un centro de enfermería especializada” y “Cuidados paliativos” en la sección “¿Qué cubre mi Plan?”.

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Los artículos y servicios que no son artículos y servicios de atención médica Molina Healthcare no cubre los servicios que no son servicios de atención médica, por ejemplo: • Enseñanza de etiqueta y modales • Servicios de enseñanza y apoyo para desarrollar habilidades de planeación tales como

la planificación de actividades diarias y planificación de tareas o proyectos • Materiales y servicios que aumentan el conocimiento o destreza académica • Servicios de enseñanza y apoyo para aumentar la inteligencia • Asesoramiento académico o tutoría de habilidades, tales como gramática, matemática y

gestión de tiempo • Enseñarle a usted cómo leer, tenga dislexia o no • Pruebas educacionales • Enseñanza de arte, baile, montar a caballo, música, juegos o nadar • Enseñanza de habilidades para el empleo o propósitos vocacionales • Capacitación profesional o enseñanza de habilidades vocacionales • Cursos de crecimiento profesional • Capacitación para un trabajo específico u orientación de empleo • Terapia acuática y otra terapia de agua Los artículos y servicios para corregir defectos de refracción del ojo Los artículos y servicios (tales como cirugía de la vista o lentes de contacto para modificar los ojos) con el propósito de la corrección de defectos de refracción del ojo, tales como miopía, hiperopía o astigmatismo, excepto aquellos servicios cubiertos que aparecen en “Servicios de la vista pediátricos” en la sección “¿Qué cubre mi Plan?”. Nutrición oral Nutrición oral para pacientes ambulatorios, tales como suplementos nutricionales o dietéticos, fórmulas especializadas, suplementos, los suplementos a base de hierbas, ayudas para perder peso, fórmulas y alimentos. Esta exclusión no aplica a cualquiera de los siguientes:

• Fórmulas y productos alimenticios especiales cuando sean recetados para el tratamiento de fenilcetonuria y otros defectos congénitos del metabolismo, de acuerdo con la sección de “fenilcetonuria (PKU)” de esta póliza.

Atención residencial Atención en un centro de donde usted permanezca durante la noche, excepto que esta exclusión no aplica cuando la estancia durante la noche es parte de la atención cubierta en un hospital, un centro de enfermería especializada, atención temporal para pacientes hospitalizados cubierto en la sección de “Atención de cuidados paliativos”, un establecimiento con licencia que proporciona servicios residenciales para crisis cubiertos bajo “hospitalización psiquiátrica y programas de tratamiento psiquiátrico intensivo” en la sección de “Servicios de Salud Mental”, o un centro autorizado para proporcionar servicios de transición de recuperación residencial cubiertos en la sección de “Servicios para trastornos por abuso de sustancias”.

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Servicios y artículos de cuidado rutinario de los pies Artículos de cuidado rutinario de los pies y los servicios que no son médicamente necesarios. Servicios no aprobados por la Federal Food and Drug Administration Los medicamentos, suplementos, pruebas, vacunas, aparatos, materiales radioactivos y cualquier otro servicio que por ley requiere la aprobación de la FDA para ser vendido en los Estados Unidos, pero no aprobado por la FDA. Esta exclusión aplica a los servicios proporcionados en cualquier lugar, incluso fuera de los Estados Unidos. Esta exclusión no aplica a los servicios cubiertos bajo “Pruebas clínicas aprobadas” en la sección “Qué cubre mi Plan”. Por favor consulte la sección de “Revisión externa o apelación de las denegaciones de terapias experimentales o de investigación” para obtener información acerca de revisión externa o apelación relacionada con la denegación de las solicitudes de servicios experimentales o de investigación. Servicios proporcionados por personas que no tienen licencia Excepto como se estipule de otra manera en este certificado, no están cubiertos los servicios que son prestados por personas que no requieren de licencias o certificados por el estado para proporcionar servicios de atención médica. Servicios relacionados con un servicio no cubierto Cuando un servicio no está cubierto, todos los servicios relacionados con el servicio no cubierto están excluidos, excepto por los servicios que Molina Healthcare cubriría de otra forma para el tratamiento de complicaciones del servicio no cubierto. Por ejemplo, si usted tiene una cirugía estética sin cobertura, Molina Healthcare no cubriría los servicios que usted recibe en la preparación para la cirugía o para el cuidado de seguimiento. Si posteriormente usted sufre de una complicación potencialmente mortal, como una infección grave, esta exclusión no se aplicaría y Molina Healthcare cubriría los servicios que Molina Healthcare de otra manera cubre para el tratamiento de esta complicación. Madre sustituta Servicios para cualquier persona en relación con un acuerdo de sustitución, con la excepción de servicios cubiertos proporcionados a un Miembro que sea un sustituto. Un acuerdo de sustitución es aquél en el que una mujer (la madre sustituta) acuerda quedar embarazada y entregar el bebé a otra persona o personas que tienen la intención de criar el niño(a). Cirugía transexual Gastos de viaje y alojamiento Los gastos de viaje y alojamiento no están cubiertos.

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RESPONSABILIDAD LEGAL DE TERCEROS Usted acepta que, si se proporcionan los servicios cubiertos para tratar una lesión o enfermedad ocasionada por un acto ilegal u omisión de otra persona o tercero, siempre que usted resulte ileso de todos los otros daños que resulten del acto ilegal u omisión antes de Molina Healthcare tenga derecho a recibir reembolso, entonces usted debe: • Reembolsar a Molina Healthcare por el costo razonable de los servicios pagados por Molina

Healthcare hasta el grado permitido por Washington inmediatamente luego de cobrar los daños causados por él o ella, ya sea por acción o ley, acuerdo o de otra forma; y

• Cooperar completamente con la realización, por parte de Molina Healthcare, de los derechos de retención por el valor razonable de los servicios proporcionados por Molina Healthcare en el grado permitido por la ley de Washington. El derecho de retención de Molina Healthcare se puede presentar con la persona cuyo acto ocasionó las lesiones, su agente o el tribunal.

Molina Healthcare tiene derecho al pago, reembolso y subrogación (recuperar los beneficios que paga cuando otro seguro médico proporciona cobertura) en recuperaciones de terceros y usted debe cooperar completamente y ayudar completamente a proteger los derechos de Molina Healthcare, incluyendo la entrega de un aviso oportuno de un caso que involucre posible recuperación de un tercero. INDEMNIZACIÓN A TRABAJADORES Molina Healthcare no deberá proporcionar los beneficios según el presente Convenio que duplican los beneficios a los que usted tiene derecho bajo cualquier ley aplicable de compensación laboral. Usted es responsable de tomar cualquier acción necesaria para obtener el pago bajo las leyes de compensación de trabajadores donde se puede esperar de forma razonable el pago según el sistema de compensación de trabajadores. El incumplimiento en tomar alguna medida adecuada y oportuna perjudicará la responsabilidad de Molina Healthcare para suministrar beneficios en la medida en que el pago podría esperarse de manera razonable bajo las leyes de compensación de trabajadores. Si surge una disputa entre usted y la compañía aseguradora de compensación de trabajadores, en cuanto a su capacidad para cobrar bajo las leyes de compensación de trabajadores, Molina Healthcare le proporcionará los beneficios descritos en este acuerdo hasta la resolución de la disputa. Si Molina Healthcare proporciona los beneficios que duplican los beneficios que a los usted tiene derecho bajo la ley de compensación de trabajadores, Molina Healthcare tiene derecho al reembolso de los costos razonables de dichos beneficios. RENOVACIÓN Y FINALIZACIÓN ¿Cómo se renueva mi cobertura con Molina Healthcare? La cobertura se debe renovar en el primer día de cada mes, al momento en que Molina Healthcare reciba cualquier prima vencida pagada por anticipado. La renovación está sujeta al derecho de Molina Healthcare de modificar esta Póliza. Usted debe seguir los procedimientos requeridos por Health Benefit Exchange para volver a determinar su elegibilidad para la inscripción todos los años durante el período de inscripción abierta anual de Health Benefit Exchange.

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Cambios en las primas, deducibles, copagos y beneficios y cobertura: Cualquier cambio en este acuerdo, incluyendo los cambios en las primas, beneficios y cobertura o los servicios cubiertos, deducible, copago, Coseguro y cantidades de desembolso máximo anual, es efectivo después de una notificación con 60 días de anticipación a la dirección de registro del suscriptor con Molina Healthcare. ¿Cuándo termina mi membresía con Molina Healthcare? (Finalización de beneficios y cobertura) La fecha de terminación de su cobertura es el primer día en que usted no está cubierto con Molina Healthcare (por ejemplo, si su fecha de terminación es el 01 de julio de 2014, su último minuto de la cobertura fue a las 11:59 p.m. del 30 de junio de 2014). Si su cobertura termina por cualquier motivo, usted debe pagar todas las cantidades pagaderas y adeudadas relacionadas con su cobertura con Molina Healthcare, incluyendo las primas, durante el período antes de su fecha de finalización. Excepto en el caso de fraude o engaño en el uso de servicios o instalaciones, Molina Healthcare devolverá a usted dentro de los siguientes 30 días la cantidad de las primas pagadas a Molina Healthcare, que corresponde a cualquier período sin expirar para el cual hace había recibido el pago junto con los montos por pagar sobre las reclamaciones, si las hay, menos cualquier cantidad por pagar a Molina Healthcare. Su membresía con Molina Healthcare se dará por terminada si usted: • Ya no cumple los requisitos de elegibilidad: Usted ya no cumple con los requisitos de edad

u otros requisitos de elegibilidad para la cobertura bajo esta póliza según lo requiera Molina Healthcare o Health Benefit Exchange. Usted ya no vive o trabaja en el área de servicio de Molina Healthcare para esta póliza. Health Benefit Exchange le enviará un aviso de cualquier determinación de elegibilidad. Molina Healthcare le enviará un aviso cuando sepa que usted se ha mudado fuera del área de servicio. La cobertura finalizará a las 11:59 p.m. el último día del mes siguiente al mes en que cualquiera de estos avisos se le envía a usted, a menos que usted solicite una fecha efectiva de finalización anterior.

• Solicitar la cancelación de la inscripción: Usted decide finalizar su membresía y cancelar la inscripción en Molina Healthcare por medio de un aviso a Molina Healthcare o a Health Benefit Exchange. Finaliza su membresía termina a las 11:59 p.m. el día 14 después de la fecha de su solicitud o una fecha posterior si fuese solicitado por usted. Molina Healthcare puede, a su discreción, acomodar una solicitud para terminar su membresía en menos de 14 días.

• Tiene cobertura solo de hijo (a): La cobertura solo de hijo bajo esta póliza, incluyendo la cobertura de dependientes de los miembros con cobertura solo de hijo, debe terminara las 11:59 p.m. el último día del mes en que el miembro no dependiente llega a los 21 años de edad. Cuando la cobertura de solo hijo bajo esta póliza termina debido a que el miembro ha llegado a los 21 años de edad, el miembro y cualquiera de los dependientes puede ser elegible para inscribirse en otros productos ofrecidos por Molina Healthcare a través de Health Benefit Exchange.

• Cambiar planes de salud de Health Benefit Exchange: Usted decide cambiar de Molina Healthcare a otro plan de salud ofrecido a través de Health Benefit Exchange durante un período de inscripción abierta anual u otro período de inscripción especial para el que se determinó que usted es elegible de acuerdo con los procedimientos de inscripción especiales de Health Benefit Exchange o cuando usted intente inscribir a un nuevo dependiente.

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Su membresía termina a las 11:59 p.m. el día antes de la fecha de vigencia de la cobertura a través de su nuevo plan de salud.

• Fraude o falsificación: Usted comete cualquier ley o práctica que constituya un fraude, o por cualquier falsificación intencional de hechos materiales según los términos de su cobertura con Molina Healthcare, en cuyo caso se enviará un aviso de la terminación y terminación entra en vigor en la fecha en que se envía por correo el aviso de terminación. Algunos ejemplos incluyen: • Tergiversar información de elegibilidad. • Presentación de una orden de receta médica o de médico no válida. • Hacer mal uso de una tarjeta de identificación de miembro de Molina Healthcare

(o permitir que alguien más la utilice). Después de sus primeros 24 meses de cobertura, Molina Healthcare no puede terminar su cobertura debido a que cualquier omisión, inexactitudes o falsificaciones en su formulario de solicitud (ya sea intencional o no).

Si Molina Healthcare finaliza su membresía por una causa, no se le permitirá inscribirse con nosotros en el futuro. También podemos denunciar el fraude criminal y otros actos ilegales a las autoridades apropiadas para su procesamiento.

• Suspensión: Si Molina Healthcare deja de proporcionar o hacer los arreglos para la

prestación de los beneficios de salud para las pólizas del plan de servicio de atención médica nuevo o existente, en cuyo caso Molina Healthcare le proporcionará notificación por escrito por lo menos de 180 días antes de haber sido suspendido de esas pólizas.

• Retirarse del Plan: Molina Healthcare se retira esta póliza del mercado, en cuyo caso

Molina Healthcare le proporcionará notificación por escrito por lo menos 90 días antes de la fecha de terminación.

• Falta de pago de primas: Si usted no paga las primas exigidas en su fecha de vencimiento, Molina Healthcare puede terminar su cobertura, tal como se describe a continuación.

Su cobertura por ciertos beneficios y cobertura debe terminar, si finaliza su elegibilidad para dichos beneficios. Por ejemplo, un miembro que cumple de 19 años de edad ya no será elegible para los servicios pediátricos de la vista cubiertos bajo este acuerdo y, como resultado, la cobertura de dicho miembro según los beneficios específicos y la cobertura se dará por terminado en su cumpleaños 19, sin afectar el resto de esta póliza. Cualquier miembro dependiente que ya no sea elegible para permanecer en la cobertura por motivo de la terminación del matrimonio o muerte del suscriptor principal, tendrá derecho a continuar con esta póliza sin ninguna prueba de asegurabilidad. Por favor comuníquese con el centro de atención al cliente de Molina Healthcare al cliente al 1 (888) 858-3492 o marque el 711 para el servicio de transmisión de mensajes nacional para sordos o personas con problemas de audición para obtener ayuda en la transferencia de su cobertura.

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PAGOS DE PRIMAS Y FINALIZACIÓN POR FALTA DE PAGO Notificaciones/ cancelación de la prima por falta de pago de primas. Las obligaciones de pago de su prima son las siguientes: El pago de su prima para el próximo mes de cobertura es de plazo vencido no más tarde del día 23 del mes anterior. Esta es el “fecha de vencimiento”. Health Benefit Exchange le enviará una factura antes de la fecha de vencimiento para el próximo mes de cobertura. Si el pago total de la prima no se recibe en o antes de la fecha de vencimiento, Health Benefit Exchange le enviará una notificación de no haber recibido el pago de la prima y un aviso de morosidad (el “aviso de retraso en el pago”) a la dirección de registro del suscriptor. • Con la excepción de los suscriptores que reciben pago anticipado del crédito fiscal de la

prima, si usted ha recibido un aviso de morosidad de que su cobertura se canceló o no se renovó debido a falta de pago de su prima, Molina Healthcare le dará un “período de gracia” de un mes. A los suscriptores que reciben el pago anticipado del crédito fiscal de la prima se les dará un “periodo de gracia” de tres meses Durante el período de gracia, usted puede evitar la cancelación o no renovación por el pago de la prima que debe a Health Benefit Exchange. Si usted no paga la prima al final del período de gracia, se cancelará el presente Convenio al final del período de gracia. Usted seguirá siendo responsable de cualquier prima no pagada que usted adeude por el período de gracia.

• Molina Healthcare pagará por los servicios cubiertos recibidos durante el período de gracia de 30 días. Para suscriptores con derecho al período de gracia de tres meses, Molina retiene el pago por los servicios cubiertos, después del primer mes del período de gracia hasta que recibamos las primas morosas. Si las primas no se recibieron al final del período de gracia de tres meses, el Suscriptor será responsable del pago de los servicios cubiertos que se hayan recibido durante el segundo y tercer mes.

Rehabilitación después de la finalización por falta de pago de primas

• Cuando a usted se le haya cancelado por falta de pago de primas, usted puede volver a inscribirse en Molina Healthcare después del pago de todos los montos adeudados, a menos que Health Benefit Exchange no apruebe la inscripción.

• Si este acuerdo se termina por falta de pago de primas, permitiremos restablecer este acuerdo

sin el pago de todos los montos adeudados después de que haya expirado un período de 12 meses desde la fecha efectiva de finalización.

Aviso de terminación: Al momento de la finalización de este acuerdo, Health Benefit Exchange le enviará por correo un aviso de terminación a la dirección de registro del suscriptor donde se especifique la fecha y hora cuando terminó la membresía.

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SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES ¿Cuáles son mis derechos y responsabilidades como miembro de Molina Healthcare? Estos derechos y responsabilidades se indican en el sitio web de Molina Healthcare: www.molinahealthcare.com. Sus derechos Usted tiene el derecho a:

• Ser tratado con respeto y reconocimiento de su dignidad por todas las personas que trabajan con Molina Healthcare.

• Obtener información acerca de Molina Healthcare, nuestros proveedores, nuestros médicos, nuestros servicios y los derechos y responsabilidades de los miembros.

• Elija a su médico “principal” de la lista de Molina Healthcare de los proveedores participantes (A este médico se le llama su médico de atención primaria o médico personal).

• Estar informado sobre su salud. Si usted tiene una enfermedad, usted tiene el derecho a ser notificado sobre todas las opciones de tratamiento, sin importar el costo o cobertura de beneficios. Usted tiene el derecho a que se le respondan todas sus inquietudes acerca de su salud.

• Ayudarle a tomar decisiones sobre su atención médica. Usted tiene derecho a rechazar un tratamiento médico.

• Usted tiene derecho a la privacidad. Mantenemos sus registros médicos privados.* • Vea su expediente médico. Usted también tiene el derecho a obtener una copia y corregir

su expediente médico donde se permita legalmente.* • Reclamación acerca de su atención o de Molina Healthcare. Puede llamarnos, enviar un

fax, correo electrónico o escribir al centro de atención al cliente de Molina Healthcare. • Apelar las decisiones de Molina Healthcare. Usted tiene el derecho a que una persona que

hable por usted durante su reclamo. • Cancelar su inscripción de Molina Healthcare (dejar la póliza de Molina Healthcare). • Solicite una segunda opinión acerca de su condición de salud. • Solicite una persona fuera de Molina Healthcare para examinar terapias que sean

experimentales o de investigación. • Decida con antelación cómo desea ser atendido en caso de que usted tenga una

enfermedad o lesión que ponga en peligro la vida. • Obtenga información acerca de Molina Healthcare, sus proveedores, o su salud en el

idioma de su preferencia. • Solicitar y obtener materiales en otros formatos, como, letras de gran tamaño, audio y en

Braille mediante solicitud y de manera oportuna apropiado para el formato que se solicita y de acuerdo con las leyes del estado.

• Obtener una copia de la lista de medicamentos aprobados de Molina Healthcare (formulario de medicamentos)mediante solicitud.

• Presentar una queja si usted no recibe fármacos médicamente necesarios después de una visita de emergencia en uno de los hospitales contratados de Molina Healthcare.

• No ser tratado mal por Molina Healthcare o sus médicos para actuar respecto a cualquiera de estos derechos.

• Hacer recomendaciones acerca de las políticas sobre los derechos y responsabilidades de los Miembros de Molina Healthcare.

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• Estar libre de los controles o aislamiento utilizados para presionar, castigar o vengarse. • Presentar una queja o reclamación si usted considera que sus necesidades lingüísticas no

fueron cumplidas por Molina Healthcare.

*Sujeto a las leyes estatales y federales Sus responsabilidades Usted tiene la responsabilidad de:

• Aprender y hacer preguntas acerca de sus beneficios de salud. Si usted tiene alguna pregunta acerca de sus beneficios, llame sin costo al 1 (888) 858-3492.

• Proporcione información a su médico, proveedor, o Molina Healthcare que sea necesaria para su atención médica.

• Forme parte activa de las decisiones sobre su atención médica. • Siga sus planes de atención médica que usted ha acordado con su médico. • Desarrolle y mantenga una fuerte relación médico-paciente. Coopere con su médico y su

personal. Cumpla con las citas y llegue a tiempo. Si va a llegar tarde o no puede asistir a su cita, llame a la oficina del médico.

• Traiga su tarjeta de atención médica de Molina cuando reciba atención médica. No entregue su tarjeta a otras personas. Informe a Molina Healthcare acerca de cualquier fraude o infracción.

• Procure entender sus problemas de salud y participe en el desarrollo de metas de tratamiento acordadas mutuamente.

Forme parte activa de su atención médica Planifique con antelación • Concierte sus citas en un horario que le resulte conveniente • Pida su cita en un momento en que la oficina esté menos ocupada, en caso de estar

preocupado por tener que esperar demasiado tiempo • Mantenga una lista de preguntas que usted desea formular a su médico • Realice la reposición de su receta médica antes de quedarse sin la medicina Aproveche al máximo las visitas al médico • Consulte a su médico • Pregunte sobre los posibles efectos secundarios de cualquier medicamento recetado • Infórmele a su médico si está tomando algún té o hierbas. También informe a su médico

acerca de cualquier tipo de vitaminas o medicamentos de venta libre que está tomando

Visite a su médico cuando esté enfermo • Trate de dar a su médico toda la información posible. • ¿Está empeorando o sus síntomas permanecen iguales? • ¿Ha tomado algo? Si desea obtener más información, comuníquese con el centro de atención al cliente de Molina Healthcare sin costo al 1 (888) 858-3492, de lunes a viernes, entre 8:00 a.m. y 5:00 p.m. PT.

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SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA DE MOLINA Molina Healthcare mejora continuamente los servicios Molina Healthcare hace todos los esfuerzos para mejorar la calidad de los servicios de atención médica proporcionados a usted. El proceso formal de Molina Healthcare para que esto suceda se denomina el “proceso de mejoramiento de la calidad”. Molina Healthcare hace muchos estudios a través del año. Si determinamos las áreas de mejoramiento, tomamos las medidas que darán como resultado un servicio y atención de calidad superior. Si usted desea obtener más información acerca de qué estamos haciendo para mejorar, por favor llame a Molina Healthcare gratis al 1 (888) 858-3492 para obtener más información. La privacidad de su atención de salud Su privacidad es importante para nosotros. Respetamos y protegemos su privacidad. Por favor lea nuestro aviso de prácticas de privacidad, en la portada de esta póliza. Tecnología nueva Molina Healthcare siempre está buscando formas para cuidar mejor de nuestros miembros. Es por eso que Molina Healthcare tiene un procedimiento establecido que examina la nueva tecnología médica, medicamentos y dispositivos para posibles beneficios adicionales. Nuestros directores médicos encuentran nuevos procedimientos médicos, dispositivos, tratamiento y medicamentos cuando estén disponibles. Ofrecen información de la investigación para el Comité de gestión de utilización donde los médicos revisan la tecnología. Luego ellos sugieren si puede añadirse como un tratamiento nuevo para los miembros de Molina Healthcare. Para obtener más información sobre la nueva tecnología, por favor llame al centro de atención al cliente de Molina Healthcare. ¿Qué debo pagar? Por favor consulte el “Programa de Beneficios de Molina Healthcare of Washington, Inc.” en la portada de esta póliza para sus responsabilidades de costo compartido por los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que usted podría ser responsable de pagar por el precio total de los servicios médicos cuando: • Usted solicita y obtiene los servicios médicos que no están cubiertos, tales como cirugía

cosmética. • Excepto en el caso de servicios de emergencia o atención de urgencia fuera del área, usted

solicita y recibe servicios de atención médica de un médico u hospital que no es un proveedor participante con Molina Healthcare sin obtener una aprobación de su PCP o Molina Healthcare

Si Molina Healthcare no paga al proveedor contratado por Molina Healthcare (también conocido como un proveedor participante) por brindarle sus servicios cubiertos, usted no es responsable de pagar al proveedor por cualquier monto adeudado por nosotros. Esto no es cierto para los

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proveedores que no tienen contrato con Molina Healthcare. Para obtener información sobre cómo presentar un reclamo si usted recibe una factura, por favor consulte a continuación. ¿Qué ocurre si he pagado un recibo médico o una prescripción? (Disposiciones sobre reembolsos) Con la excepción de cualquier cantidad de costo compartido requerido (tales como un deducible, copago o Coseguro), si usted ha pagado por un servicio cubierto o con receta médica que se aprobó o no requiere aprobación, Molina Healthcare le reembolsará. Será necesario que usted nos envíe por correo o por fax una copia del recibo del médico, del hospital, o de la farmacia y una copia de su recibo. Si el recibo es por una prescripción, será necesario que incluya una copia de la etiqueta de la prescripción. Enviar por correo esta información al centro de atención al cliente de Molina Healthcare. La dirección se encuentra en la página 1 de este manual. Después de que recibamos su carta, le responderemos dentro de los siguientes 30 días. Si se acepta su reclamo, le enviaremos un cheque. De lo contrario, le enviaremos una carta explicándole las razones. Si usted no está de acuerdo con esto, usted puede apelar llamando a Molina Healthcare gratis al 1 (888) 858-3492, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. PT. ¿Cómo paga Molina Healthcare mi atención de salud? Molina Healthcare tiene contratos con los proveedores de muchas maneras. A algunos proveedores participantes de Molina Healthcare se les paga una cantidad fija por cada mes que usted está asignado a su atención médica, ya sea que usted consulte al proveedor o no. También hay algunos proveedores que reciben pagos en una base de cuota por servicio. Esto significa que se les paga por cada procedimiento que llevan a cabo. Algunos proveedores pueden recibir incentivos para dar atención preventiva de calidad. Molina Healthcare no ofrece incentivos financieros para las decisiones de manejo de utilización que pueden provocar denegaciones de remisión o subutilización. Para obtener más información acerca de cómo se les paga a los proveedores, por favor llame al centro de atención al cliente de Molina Healthcare gratis al 1 (888) 858-3492, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. PACIENTE. Usted también puede llamar a la oficina de su proveedor o grupo médico de su proveedor para obtener esta información. Instrucciones anticipadas Una Instrucción Anticipada es un formulario que le informa a los proveedores médicos qué tipo de atención usted desea obtener si no puede hablar por sí mismo. Una Instrucción Anticipada se redacta antes de tener una emergencia. Es una manera de evitar que otras personas tomen por usted decisiones importantes sobre su salud si usted no está en condiciones de tomar esas decisiones. Un “Poder Notarial Permanente para la Atención Médica” o una “Declaración de Ley de Muerte Natural” son ejemplos de Instrucciones Anticipadas. Usted tiene derecho a formular una Instrucción Anticipada. Su médico de atención primaria puede contestar sus preguntas sobre las Instrucciones Anticipadas. Usted puede llamar a Molina Healthcare para obtener información en relación con la ley estatal sobre instrucciones anticipadas y los cambios a las leyes de instrucciones anticipadas. Molina Healthcare actualiza la información sobre las instrucciones anticipadas a más tardar noventa (90) días calendario a partir de la fecha en que recibe notificación de cambios en las leyes estatales.

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Para obtener más información, llame al centro de apoyo al cliente de Molina Healthcare gratis al 1 (888) 858-3492. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, marque 711 para el servicio de transmisión de mensajes nacional. QUEJAS Y APELACIONES Definiciones utilizadas en reclamaciones y apelaciones “Determinación adversa de beneficios” se refiere a una denegación, reducción, o terminación de, o una insuficiencia para proporcionar o realizar pagos, en su totalidad o en parte, por un beneficio, incluyendo una denegación, reducción, finalización o falta de pagos que se basa en la determinación de elegibilidad del miembro o del solicitante para participar en este plan, así como una insuficiencia para cubrir un artículo o servicio por el cual se dan beneficios debido a que se determina que es Experimental o de Investigación o no es médicamente necesario o apropiado. “Revisión externa o apelación” se refiere a una solicitud por un miembro o el representante designado del miembro para una organización de revisión independiente para determinar si las decisiones de revisión interna de Molina Healthcare son correctas. “Decisión final de revisión externa” significa una determinación por una organización de revisión independiente en la conclusión de una revisión externa o una apelación. “Determinación adversa de beneficios interna final” significa una determinación adversa de beneficios que ha sido confirmada por Molina Healthcare al completar la revisión interna o el proceso de apelación, o una determinación adversa de beneficios para la cual se ha agotado la revisión interna o el proceso de apelación. “Reclamo” significa una queja verbal o por escrito, enviada por o en nombre de un miembro con respecto a asuntos de entrega de servicio que no sea la denegación de pago o la no prestación de servicios médicos, incluyendo insatisfacción con la atención médica, tiempo de espera por los servicios médicos, actitud de proveedores o el personal o insatisfacción con el servicio proporcionado por Molina Healthcare. “Organización de revisión independiente” significa una organización de revisión independiente certificada establecida por el Comisionado de seguros del Estado de Washington que no está afiliado con Molina Healthcare. “Revisión interna o apelación” se refiere a la solicitud de o en nombre de un miembro para revisar y reconsiderar una determinación adversa de beneficios. ¿Qué sucede si tengo una queja (reclamo)? Si tiene algún problema con cualquier servicio de Molina Healthcare, deseamos ayudarle. Molina Healthcare reconoce el hecho de que los miembros pueden no estar satisfechos siempre con la atención y servicios proporcionados por nuestros médicos contratados, hospitales y otros proveedores. Deseamos saber acerca de sus problemas y quejas. Usted puede presentar un reclamo (también llamado una queja) en persona, por escrito, o por teléfono. Usted debe presentar su reclamo en un plazo de 180 días a partir de la fecha del incidente ocurrido o la acción que causó que usted esté insatisfecho.

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Usted o una persona designada por usted para ayudar puede comunicarse con nosotros por teléfono o por escrito a:

• Llame a Molina Healthcare gratis al 1 (888) 858-3492, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a - 5:00 p.m. PT. Los miembros sordos o con problemas de audición pueden marcar el 711 para el servicio de transmisión de mensajes nacional. Si necesita ayuda para presentar un reclamo en un idioma que no sea inglés o necesita un formato accesible, nuestro centro de apoyo al cliente puede hacer los arreglos para recibir asistencia de un traductor o intérprete.

• Usted puede enviarnos también su queja por escrito por correo o en línea en nuestro sitio

Web. Nuestra dirección es:

Molina Healthcare Unidad de reclamos y apelaciones P.O. Box 4004 Bothell, WA 98041 www.molinahealthcare.com

Le enviaremos una carta indicándole que recibimos su reclamo dentro de las siguientes 72 horas después de recibir la solicitud. Los reclamos se resolverán en treinta (30) días calendario. Las apelaciones de las determinaciones adversas de beneficios se resolverán tal como se indica a continuación. Apelaciones Cuando usted recibe una determinación adversa de beneficios, usted puede presentar una apelación con Molina Healthcare. Existen dos niveles de Apelaciones, una apelación o revisión interna y una apelación o revisión externa. Cuando la apelación o revisión interna es final, usted puede solicitar una apelación o revisión externa de la determinación adversa interna Final de beneficios, tal como se explica a continuación. REVISIÓN INTERNA O APELACIÓN Las solicitudes de revisión interna o apelación de las determinaciones adversas de beneficio se deberán recibir 180 días a partir de la recepción de una determinación adversa de beneficios. Las solicitudes de revisión interna o apelaciones pueden hacerse al llamar a Molina Healthcare al 888-858-3492 entre 8:00 a.m. a 5:00 p.m. PT de lunes a viernes, o por escrito y se enviará a la siguiente dirección de correo o dirección de correo electrónico:

Molina Healthcare Unidad de reclamos y apelaciones P.O. Box 4004 Bothell, WA 98041 www.molinahealthcare.com

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Le enviaremos una carta indicándole que se recibió su solicitud de revisión interna o apelación dentro de las siguientes 72 horas después de recibir la solicitud. Procedimientos de apelación o revisión interna de Molina Healthcare dentro de los siguientes catorce (14) días calendario a partir de las determinaciones adversas de beneficios y veinte (20) días para apelaciones que involucran procedimientos experimentales y de investigación. Podríamos ampliar el tiempo que toma para tomar una decisión hasta 16 días adicionales si le notificáramos a usted acerca de la extensión y la razón de la extensión. Cualquier extensión adicional por nosotros está sujeta a una aprobación de extensión escrita e informada. Una extensión no extenderá el tiempo para una determinación más allá de treinta (30) días calendario sin su consentimiento por escrito. Usted puede presentar información, comentarios, registros y otros artículos para ayudar en la revisión. Usted puede revisar y copiar nuestros registros y la información relevante para la reclamación sin costo alguno. Tomaremos en cuenta toda la información presentada antes de tomar nuestra determinación. Nuestro panel de revisión será llevado a cabo por las personas que no hayan participado en la decisión original o que no sean subordinados de las personas que tomaron la decisión original. Si usted está recibiendo los servicios que están sujetos a una revisión interna o una apelación, esos servicios continuarán hasta que la revisión interna o apelación se resuelve si usted solicita la continuación. Sin embargo, si Molina Healthcare prevalecen en la determinación final de la revisión interna o apelación, usted puede ser responsable por el costo de la cobertura que haya recibido durante el período de revisión. Después de que la revisión interna o la apelación está completa, nosotros le enviaremos una decisión por escrito en la determinación de su apelación y le proporcionaremos información acerca de lo que consideramos, incluyendo las bases clínicas de nuestra determinación y cómo puede obtener los criterios de revisión clínica utilizados para ayudarnos a tomar la decisión. Si es aplicable, nosotros también proporcionaremos información para obtener una revisión externa o una apelación de una determinación adversa interna Final de beneficios. REVISIÓN EXPEDITA Usted puede solicitar una revisión interna expedita o una apelación de una determinación adversa de beneficios si se aplica una de las siguientes condiciones:

• Usted actualmente está recibiendo o se le ha recetado tratamiento o beneficios que podrían terminar debido a la determinación adversa.

• Si su proveedor considera que un retraso en el tratamiento con base en el tiempo de revisión estándar puede poner en serio peligro su vida, su salud general o su capacidad para recuperar su máxima función, o que le sometería a un dolor severo e insoportable.

• Si la determinación adversa se relaciona con una admisión, la disponibilidad de atención, estadía continua, o servicios de atención médica de emergencia y no usted no ha sido dado de alta de la sala de emergencia o de servicio de traslado.

Las solicitudes de una revisión interna o apelaciones expeditas pueden hacerse por escrito o por teléfono. Usted, una persona designada por usted para ayudar, o su proveedor pueden comunicarse con nosotros por teléfono o por escrito a:

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• Llame a Molina Healthcare gratis al 1 (888) 858-3492, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a - 5:00 p.m. PT. Los miembros sordos o con problemas de audición pueden marcar el 711 para el servicio de transmisión de mensajes nacional.

• Molina Healthcare Unidad de reclamos y apelaciones P.O. Box 4004 Bothell, WA 98041 www.molinahealthcare.com

Las respuestas formales para una revisión interna o una apelación expedita se entregarán no más tarde de las 72 horas después de su contacto inicial con nosotros. También puede solicitar una revisión expedita simultánea de una determinación adversa de beneficios, que significa que la revisión interna o apelación y la revisión externa o apelación se manejan al mismo tiempo. Las revisiones expeditas simultáneas están disponibles si se aplica una de las siguientes condiciones:

• Usted actualmente está recibiendo o se le recetado tratamiento o beneficios que podrían terminar debido a la determinación adversa.

• Si su proveedor considera que un retraso en el tratamiento con base en el tiempo de revisión estándar puede poner en serio peligro su vida, salud general o su capacidad para recuperar su máxima función, o que le someta a dolor severo e insoportable.

• Si la determinación adversa se relaciona con una admisión, la disponibilidad de atención, estadía continua, o servicios de atención médica de emergencia y usted no ha sido dado de alta de la sala de emergencia o del servicio de traslado.

Las solicitudes de revisión expedita simultánea pueden hacerse por escrito o por teléfono. Usted, una persona designada por usted para ayudar a, o su proveedor pueden comunicarse con nosotros por teléfono o por escrito en:

• Llame a Molina Healthcare gratis al 1 (888) 858-3492, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a - 5:00 p.m. PACIENTE. Los miembros sordos o con problemas de audición pueden marcar el 711 para el servicio de transmisión de mensajes nacional.

• Molina Healthcare Unidad de reclamos y apelaciones P.O. Box 4004 Bothell, WA 98041 www.molinahealthcare.com

Molina Healthcare emitirá una respuesta formal no más tarde de las 72 horas después de su contacto inicial con nosotros. Por favor, consulte a continuación para obtener más información sobre la revisión externa o apelaciones. REVISIÓN EXTERNA O APELACIÓN Dentro de 180 días después de haber recibido nuestra determinación adversa de beneficio final interna, o si no hemos respondido a su solicitud de una revisión interna o una apelación dentro de los períodos de tiempo que se indican más arriba, usted puede solicitar una revisión externa o una

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apelación de una organización de revisión independiente “(IRO del). Las solicitudes para revisión externa o apelación deben hacerse por escrito y se envían a la siguiente dirección de correo o a la dirección de correo electrónico:

Molina Healthcare Unidad de reclamos y apelaciones P.O. Box 4004 Bothell, WA 98041 www.molinahealthcare.com

Al momento de recibir una solicitud válida para una revisión externa o una apelación, Molina hará los arreglos para la revisión de una organización de revisión independiente (IRO) sin costo alguno para usted y le proporcionará la información de contacto de IRO dentro de las siguientes 24 horas después de elegir la IRO. La IRO es imparcial y no está controlada por nosotros. Nosotros le proporcionaremos a la IRO los documentos de apelación, pero usted también puede proporcionarles información. El proceso de la IRO es opcional y usted no paga ninguna cuota solicitud o procesamiento de ningún tipo. Usted tiene el derecho de proporcionar información de apoyo de su solicitud y tiene 5 días hábiles desde la solicitud de una revisión externa o una apelación para presentar cualquier tipo información de apoyo por escrito a la IRO. Si usted está recibiendo los servicios que son objeto de la apelación, esos servicios continuarán hasta que el asunto sea resuelto por la IRO si usted solicita la continuación. Si la IRO mantiene nuestra determinación adversa de beneficios, usted puede ser responsable de pagar por cualquier servicio que haya sido continuo durante la revisión externa o apelación. La disputa se enviará a revisores médicos de la IRO, que le harán una determinación independiente de si la atención médica es o no médicamente necesaria o apropiada y la aplicación de las disposiciones de cobertura de esta póliza a sus servicios de atención médica. Usted recibirá una copia de la decisión Final de revisión externa de la IRO. Si la IRO determina que el servicio es médicamente necesario o apropiado para la cobertura bajo la póliza, Molina Healthcare le proporcionará el servicio de atención médica. Si su caso involucra tratamiento Experimental o de investigación, la IRO se asegurará de que se tomen en cuenta los protocolos y una experiencia clínica y científica adecuada. Para casos no urgentes, la IRO debe proporcionar su determinación a más tardar dentro de los quince (15) días después de que la IRO reciba la información necesaria o veinte (20) días a partir de la recepción de su solicitud. Usted puede solicitar una revisión externa o una apelación expedita si aplica una de las siguientes condiciones:

• Usted recibe una determinación adversa Final de beneficios con respecto a una admisión, la disponibilidad de la atención, estadía continua o servicio de atención médica para el que usted recibió los servicios de emergencia y no ha sido dado de alta del centro de salud.

• Usted recibe una determinación adversa Final de beneficios que involucra una afección médica para la cual el momento de la revisión externa estándar podría poner en grave peligro su vida o poner en peligro su capacidad para recuperar su máxima función.

• Se autoriza su solicitud para una revisión expedita simultánea.

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Si la revisión externa o apelación es expedita, la IRO debe notificarle dentro de las siguientes 72 horas después de su decisión Final de revisión externa. Si la notificación no es por escrito, la IRO debe proporcionar confirmación por escrito de su decisión Final de revisión externa dentro de las siguientes 48 horas después de la fecha de la decisión. Para obtener más información en relación con el proceso de revisión externa o una apelación, o para solicitar una apelación, por favor llame Molina Healthcare gratis al 1 (888) 858-3492. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, marque 711 para el servicio de transmisión de mensajes nacional. Oficina del Comisionado de Seguros del Estado de Washington Si tiene alguna pregunta o quejas en relación con el manejo de su reclamo o apelación, usted puede comunicarse con la oficina del Comisionado de Seguros del Estado de Washington. Un representante de la oficina del Comisionado de Seguros del Estado de Washington revisará sus asuntos, y si el representante no puede ayudarle, él o ella le indicará la dirección correcta para obtener ayuda adicional.

Oficina del Comisionado de Seguros del Estado de Washington Llame al 800-562-6900 o Llame al (360) 725-7080

TDD 360 (586) 0241 Envíela por fax al 360-586-2018

Correo electrónico CAP@oic.wa.gov OTROS DISPOSICIONES VARIAS Actos fuera del control de Molina Healthcare Si circunstancias más allá del control razonable de Molina Healthcare, incluyendo cualquier desastre importante, destrucción completa o parcial de salud, guerra, disturbios o insurrección civil, da como resultado la no disponibilidad de cualquier centro de salud o los proveedores participantes, entonces Molina Healthcare y el proveedor participante deberán proporcionar o intentar proporcionar beneficios y cobertura en la medida en que sea práctico, según su criterio, dentro de la limitación del número de estas instalaciones, personal y proveedores participantes. Ni Molina Healthcare ni ningún proveedor participante tendrá ninguna responsabilidad u obligación por cualquier retraso o por no proporcionar beneficios y cobertura si dicho retraso o insuficiencia es el resultado de cualquiera de las circunstancias descritas anteriormente.

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Renuncia Si Molina Healthcare no hace cumplir cualquier disposición de este acuerdo, esto no debe interpretarse como una renuncia a esa disposición o cualquier otra disposición de este acuerdo, ni afectar el derecho de Molina Healthcare de exigir que usted cumpla cualquier disposición de este acuerdo. Sin discriminación Molina Healthcare no discrimina al contratar personal o proveer atención médica en base a una condición de salud preexistente, color, credo, edad, nacionalidad, grupo étnico, religión, minusvalía, discapacidad, sexo o preferencia sexual. Si usted considera que no ha sido tratado justamente, comuníquese con el centro de apoyo al cliente sin costo al 888-858-3492. Donación de órganos o tejidos Usted puede convertirse en un donante de órganos o tejidos. Los avances médicos en tecnología de trasplante de órganos han ayudado a muchos pacientes. Sin embargo, el número de órganos disponibles es mucho más pequeño que el número de pacientes que necesitan un transplante de órganos. Usted puede elegir ser un donante de órganos y tejido registrándose en el Departamento de Licencias de Washington cuando usted solicite o renueve su licencia de conducir o en línea en www.donatelifetoday.org para agregar su nombre al registro. Acuerdo vinculante para los miembros Al elegir la cobertura o aceptar los beneficios de este acuerdo, todos los miembros legalmente capaces para contratar y los representantes legales para todos los miembros incapaces de contratar, están de acuerdo con todas las disposiciones de este acuerdo. Cesión Usted no puede ceder este acuerdo o cualquiera de los derechos, intereses, de reclamos de dinero adeudado, beneficios u obligaciones según el presente documento sin nuestro consentimiento previo por escrito. Ley aplicable Excepto según lo previsto en la ley federal, este Acuerdo se regirá por la ley de Washington y cualquier disposición que deba estar en el presente Convenio por la ley federal o estatal comprometerá a Molina Healthcare y a los miembros, ya sea que se establezca o no en el presente Convenio. Invalidez Si cualquier disposición de este acuerdo se considera ilegal, nula o inaplicable en un procedimiento judicial o arbitraje vinculante, dicha provisión deberá ser eliminada y estará inoperativa, y el resto de este acuerdo deberá permanecer operativo y en pleno vigor y vigencia. Notificaciones Cualquier aviso requerido por Molina Healthcare según este acuerdo se enviará a la dirección más reciente que tengamos para el Suscriptor. El Suscriptor es responsable de notificarnos de cualquier cambio de dirección.

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SERVICIOS DE EDUCACIÓN SOBRE LA SALUD Las herramientas y servicios que se describen a continuación son apoyo educativo para nuestros miembros. Nosotros podemos cambiarlas en cualquier momento según se requiera para satisfacer las necesidades de nuestros miembros. Educación e información sobre salud y enfermedades Molina Healthcare ofrece varias herramientas para ayudar a mantener sanos a usted y a su familia. Usted puede solicitar folletos sobre muchos temas tales como: • Alimentación saludable • Lineamientos de servicio preventivo (“crecer y mantenerse saludable”) • Reducir el estrés • Comenzar un programa de ejercicios • Elegir un método de control de natalidad • Uso de drogas y alcohol • Control de peso • Asma • Control de la diabetes • Control del colesterol • Presión arterial alta • Otros programas de manejo de enfermedades crónicas También ofrecemos programas para ayudarle a manejar cualquier aspecto de salud actual. Estos incluyen control de peso y dejar de fumar. No hay ningún costo compartido para estos programas. Si usted desea aprender acerca de estos programas, un gerente de atención de Molina puede comunicarse con usted. Usted también se puede inscribir en cualquiera de estos programas llamando al Departamento de Educación de salud de Molina Healthcare al 1 (866) 472-9483], entre 8:00 a.m. y 5:00 p.m., de lunes a viernes. El Departamento de Educación de Salud de Molina Healthcare está comprometido a ayudarlo a conservarse bien. Averigüe si usted es elegible para inscribirse en uno de nuestros programas. Pregunte acerca de otros servicios que proporcionamos o solicite información para ser enviada por correo a usted. La siguiente es una lista de programas y servicios que Molina Healthcare tiene para ofrecerle. Llame al número gratuito 1 (866) 472-9483 (de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. PT. Motherhood Matters SM (Programa La maternidad es importante SM) Un programa de cuidado prenatal para mujeres embarazadas El embarazo es un período importante en su vida. Puede ser incluso más importante para su bebé. Lo que usted haga durante su embarazo puede afectar la salud y el bienestar de su bebé - incluso después del nacimiento. Motherhood Matters SM es un programa para mujeres embarazadas. Este programa ayudará a las mujeres a obtener la educación y los servicios necesarios para tener un embarazo saludable. Se le enviará por correo un cuaderno de trabajo y otros recursos. Se ofrece en seis idiomas.

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Podrá hablar con nuestro personal de atención sobre cualquier consulta que pueda tener durante su embarazo. Ellos le enseñarán lo que usted necesita hacer. De surgir algún problema, una enfermera trabajará junto con usted y su médico para ayudarle. Formar parte de este programa y seguir las pautas le ayudarán a tener un embarazo saludable y un bebé saludable. La buena salud de tu bebé comienza cuando estás embarazada Usted aprende: • Por qué las visitas a su médico son tan importantes. • Cómo sentirse mejor durante el embarazo. • Qué alimentos son más convenientes comer. • Qué tipo de cosas se deben evitar. • Por qué debe mantenerse en contacto con el personal de Molina Healthcare. • Cuándo tiene que llamar al médico de inmediato. Otros beneficios • Materiales de educación sobre la salud - Incluyen un libro sobre el embarazo y materiales

trimestrales específicos. • Derivaciones - a recursos de la comunidad disponibles para mujeres embarazadas. Programa para dejar de fumar) Este programa ofrece servicios para dejar de fumar a todos los fumadores interesados en dejar el hábito de fumar. Los servicios especializados están disponibles para adolescentes, fumadoras embarazadas y masticadores de tabaco. El programa se realiza por teléfono. También se le enviarán materiales educativos para ayudarle a dejar el hábito. Un consejero para dejar de fumar le llamará para ofrecerle su apoyo. También se le dará un número de teléfono al que puede llamar cada vez que necesite ayuda. Programa para Control de Peso Este programa es para miembros que necesitan ayuda para controlar su peso. El programa de control del peso se proporciona a los miembros de 17 años de edad y mayores. Usted aprenderá sobre comidas sanas y ejercicios. Este programa es para los miembros que están listos (a) para comprometerse a perder peso. Una vez que usted ha comprendido y está de acuerdo con los criterios de participación del programa, usted puede inscribirse en el programa y asistir a clases en su área. Materiales de Educación de la salud Molina Healthcare ofrece una variedad de materiales educativos fáciles de leer. Muchos están disponibles en diferentes idiomas. Algunos de los temas son nutrición, manejo del estrés, seguridad del niño(a), asma y diabetes. También puede llamar al Departamento de Educación de salud al 1 (866) 472-9483.

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Su guía de referencia rápida de atención médica

Departamento/ Programa Tipo de ayuda necesaria

Número de teléfono/ Información de contacto

Molina Healthcare Departamento del centro de atención al cliente

Si tiene algún problema con cualquiera de los servicios de Molina Healthcare, queremos ayudarle a solucionarlo. Usted puede llamar a nuestro centro de atención al cliente para obtener ayuda o para presentar una queja o reclamación de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. PT. Cuando tenga dudas, llámenos primero.

Número gratuito del centro de atención al cliente:

1 (888) 858-3492 Línea TTY para sordos o personas

con problemas de audición: marque el 711 para el servicio de transmisión de mensajes nacional

Para solicitar cualquier información sobre

Educación para la salud bienestar incluyendo, pero no limitado a, nutrición, dejar de fumar, control de peso, control del estrés, 1 (866) 472-9483

seguridad del niño (a), asma y diabetes. Línea de asesoramiento de enfermería 24 Horas, siete días de la semana

Si la es

usted tiene preguntas o inquietudes sobre salud de usted o la de su familia. La línea atendida por enfermeras diplomadas. para

1 (888) 275-8750 Español 1 (866) 648-3537

Molina Healthcare ofrece un programa especial llamado Motherhood Matters a nuestras afiliadas

Motherhood Matters embarazadas. Este programa proporciona información importante sobre alimentación, 1 (877) 665-4628

ejercicio físico y otros temas relacionados con su embarazo.

Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles)

Si usted considera que no hemos protegido su privacidad y desea presentar una queja, puede llamar para presentar una queja (o reclamo).

1 (800) 368-1019 TDD para sordos o personas con

problemas de audición: 1 (800) 537-7697

FAX: 1 (206) 615-2297-1807

Medicare es un seguro de salud ofrecido por el 1 (800) MEDICARE gobierno federal para la mayoría de las personas TTY para sordos o personas con

Medicare de 65 años de edad y más. Medicare le ayuda a problemas de audición: pagar por el cuidado de la salud, pero no cubre 1 (877) 486-2048 todos los gastos médicos. www.Medicare.gov

1- 800-562-6900 o Oficina del Comisionado La oficina del Comisionado de Seguros del 360-725-7080 de Seguros del Estado Estado de Washington es responsable de regular TDD 360-586-0241 de Washington los planes de servicios de atención médica. Envíela por fax al 360-586-2018