2014-2015 xxv edición dra. susana lorenzo slorenzo@fhalcorcon · 2014-10-14 · programa de...

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Gestión de calidad

2014-2015XXV Edición

Dra. Susana [email protected]

Gestión de Calidad Asistencial

Susana Lorenzo MartínezDoctora en Medicina, Universidad Complutense Madrid.Master en Salud Pública, University of Michigan. Diplomada Universitaria en Evaluación y Mejora de la Calidad, Universidad Autónoma Barcelona Gestora de Sistemas de Calidad en el Sector Sanitario EOQ. Programa de Alta Dirección e Instituciones Sanitarias IESE Business School.Jefe de Unidad de Calidad Coordinadora de Gestión de Pacientes Hospital Universitario Jefe de Unidad de Calidad. Coordinadora de Gestión de Pacientes. Hospital Universitario Fundación AlcorcónDirectora de Revista de Calidad Asistencial

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Objetivos generales:

• Entender la metodología de gestión de la calidad como uninstrumento básico para el ejercicio profesional.p j p

• Conocer la metodología básica de la gestión de la calidad, y suutilidad para la aplicación en organizaciones sanitarias.

• Capacitar para implantar, monitorizar y mejorar los procesosrelacionados con su trabajo diario.

Marco conceptualHistoriaAtributo: seguridad clínica

Marco conceptualHistoriaAtributo: seguridad clínica

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Componente interpersonalPercepción:

d l it ió f i l ( lt d d l t ió )- de la capacitación profesional (resultado de la atención)

- BENEFICIO-RIESGO-UTILIDAD

- confianza y seguridad

Concepto de calidad

primitivo: no puede definirse a partir de otrospolisémico supone acepciones diferentes, en el tiempo como en función de quien lo utilice no es absolutoimplica el juicio de valor individual y colectivoes algo relativo

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EVITAR VARIABILIDAD:

describir el proceso de forma multidisciplinar, definiendo:

criterioscriterios

indicadores

estándares de calidad

MONITORIZAR

REPETIR

- excelencia, lo “mejor” en sentido absoluto,- valor relativo, puesto que la situación “mejor” depende, por , p q j p , pejemplo, del precio o de las posibilidades y recursos puestos en juego.- ajuste a las especificaciones, medida en términos de consecución de objetivos, implica la definición y el cumplimiento de estándares de calidad.- satisfacción de las expectativas de los clientes

Reeves CA, Bednar CA. Defining quality: alternatives and implications. Acad Manag Rev. 1994; 19, 419-45.

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- Desarrollo de un proceso clínico estandarizado y, como consecuencia,un resultado óptimo de la asistencia (estudios eficacia comparada de lostratamientos, estudios epidemiológicos multicentro, ensayos clínicos,etc.);

Calidad...

- Uso eficiente de los recursos empleados en cada caso (planificación delos recursos y gestión adecuada de los mismos);

- Mínimo riesgo para el paciente en cuanto a iatrogenia y efectossecundarios de los tratamientos practicados;

- Que el paciente considere que el tratamiento ha sido útil en su caso para- Que el paciente considere que el tratamiento ha sido útil en su caso paramantener o incrementar su calidad de vida.

- Lograr un nivel de satisfacción del paciente con los cuidados querecibe.

Lorenzo S, Mira JJ, Ignacio E. Gestión de calidad. En: Ayuso ed. 2008.

Hacer las cosas bien la primera vez,cada vezcada vez,

siguiendo el camino adecuado,acortando los márgenes de error,

y documentando la mejora continua

B. James 1991

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¿Qué es la Calidad?¿Qué es la Calidad?• El grado en el que un producto cumple con la

especificaciones establecidas en su diseñoAdec ación de n prod cto o ser icio para• Adecuación de un producto o servicio parasatisfacer las necesidades expresadas oimplícitas del cliente

• Provisión de servicios accesibles yequitativos, con un nivel profesional óptimo,que tiene en cuenta los recursos y logra laque tiene en cuenta los recursos y logra laadhesión y satisfacción del cliente

• Hacer bien lo que hay que hacer

Asistencia sanitaria de calidadAsistencia sanitaria de calidad

”el mayor beneficio de salud alcanzable con elmínimo riesgo y uso de recursosmínimo riesgo y uso de recursosinnecesarios y de una manera satisfactoriapara el paciente"; y el control de calidadcomo "aquellas actividades profesionales yhospitalarias que guían la calidad de loscuidados”.

Joint Commission on Acreditation of Hospitals

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Asistencia sanitaria de calidad (OMS 1985)

Asistencia sanitaria de calidad (OMS 1985)

• Asegurar que cada paciente recibe elconjunto de servicios diagnósticos yconjunto de servicios diagnósticos yterapéuticos mas adecuado para conseguiruna atención sanitaria óptima, teniendo encuenta todos los factores y los conocimientosdel enfermo y del servicio médico, y lograr elmejor resultado con el mínimo riesgo deefectos yatrogénicos y la máxima satisfaccióndel enfermo con el proceso

Donabedian (1980)Modelo de asistencia esperado para maximizar el nivel de bienestar del paciente, una vez tenido en cuenta el balance de beneficios y pérdidas esperadas en todas las fases del proceso asistenciallas fases del proceso asistencial.

Ministerio de Sanidad (Reino Unido,1997)hacer las cosas adecuadas (qué) a las personas adecuadas (a quién) en el momento preciso (cuándo) y hacer las cosas bien la primera vez.

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IOM (2001)Grado por el que los servicios asistenciales incrementan la posibilidad de resultados de salud deseados para individuos y poblaciones, en concordancia con el conocimiento profesional actualel conocimiento profesional actual.

OMS (2000)Nivel de realización de objetivos intrínsecos para mejorar la salud por los sistemas sanitarios y de receptividad a las expectativas legítimas de la población.

Consejo de Europa (1998)Grado por el que el tratamiento dispensado aumenta las posibilidades del paciente de alcanzar los resultados deseados y reduce las posibilidades de resultados y pindeseados, considerando el estado de conocimiento actual.

Modelos de gestión:

objetivo “buenos resultados”

Modelos de gestión:

objetivo “buenos resultados”

OBJETIVOS RESULTADOSSistema de Gestión

¿cómo?


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Principios de Gestión deCalidad Total

Orientación hacia los resultados O i t ió l li tOrientación al clienteLiderazgo y coherencia en los objetivosGestión por Procesos y hechosDesarrollo e implicación de las personasAprendizaje, Innovación y Mejora continuaDesarrollo de alianzasDesarrollo de alianzasResponsabilidad social


¿cómo?


Responsabilidades (quien)Recursos (con qué)Metodología (cómo)Metodología (cómo)Programas (cuándo)

….

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Historia

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Hammurabi de Babilonia

(1790-1750? a. C.)

sacerdotes del dios Samashsacerdotes del dios Samash

Hammurabi: funcionarios de l rey

Ley del Talión: "si ha pasado esto, se hará esto otro

"Si un hombre golpea a otro libre en una disputa y le causa una herida, aquel hombre jurará "Aseguro que no lo golpeé adrede" y pagará el médico".

"Si un noble pierde un ojo al ser atendido por un médico, se le cortarán ambas manos a éste.

“Si un hombre libre pierde un ojo al ser tratado por un médico, éste deberá pagarle seis monedas de oro”.

“Si un esclavo pierde un ojo al ser tratado por un médico, éste deberá pagarle a su dueño tres monedas de oro”.

papiro de Ebers – 1550 años a.C.

considerado como un tratado de Medicina, Ginecología e Higiene,

esquemas de anatomía y fisiología del corazón y de los vasos

papiro de Edwin Smith,

contenido quirúrgico

enfoque racional y científico

observación analítica y tratamiento práctico.

"Si examináis un hombre que tiene..."

"Tenéis que decir con relación a él..."

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1000 a. C.

regulación de las competencias profesionales en China

500 a.C. Hipócrates de Cos

Corpus Hippocraticum

bases éticas y legales: juramento hipocrático

Galeno 200 d.C.

Observación, las arterias no transportaban aire

Disección. Estandarización del conocimiento médico época

Año 1600

Vesalio

1547 "Fabrica", primer texto completo de Anatomía Humana

S. XVII. Sir William Petty

Tratado sobre política aritmética

“Los Hospitales de Londres son… mejores que los de París,

pues en los mejores hospitales de París fallecen 2 de cada 15 pacientes,

mientras que en los peores hospitales de Londres fallecen 2 de cada 16”

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Tasa de mortalidad 32%

• Florence Nightingale 1848 • Barrack Hospital• Guerra de Crimea S i• Guerra de Crimea Seis meses

Cambio sistema de cuidados: 2%

Mejoras en la higiene, cuidados y condiciones sanitarias

Estándares estructurales: “Notes of nursing”. 1860

• Flexner 1910 Informe para Fundación Carnegie

Revisión y encuesta a facultades de medicina basadas en sistemas de práctica de las facultades alemanas:en sistemas de práctica de las facultades alemanas:

• falta de estandarización estudios• deficiente formación profesionales• necesidad de reformas

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• Ernest A. Codman 1916• Masschusets General Hospital• Influencia de factores asociados

a buen resultado. Autoevaluación

Programa de Estandarización Hospitalaria del Col. Americano de Cirujanos en 1918- organización del staff médico- cualificación necesaria para ser miembro del staff

sistemas de trabajo de los profesionales- sistemas de trabajo de los profesionales- documentación clínica- equipamiento para diagnóstico y terapéutica

Primera evaluación:profesionales del American College of Surgeons voluntarios89 de 692 hospitales superó los estándares (12.86%)- no permitieron hacer públicos los resultados- quemar las actas de evaluación

"I am called eccentric for saying in public that hospitals, if they wish to be sure of improvement, must find out what their results are. Must analyze their results

to find their strong and weak points. Must compare their results with those of other hospitals...

S fSuch opinions will not be eccentric a few years hence."

E. A. Codman. MD. 1917. (1869 -1940)

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Auditno hay una finalidad punitiva, aprender para prevenir el error.

trabajos de análisis de los resultados 70-80sasegurar un buen resultado.

Avedis Donabedian (1966)

• Evaluación de todas las publicaciones • Responsabilidad institucional• Evaluación de los procesos asistenciales.• Triada: estructura, proceso y resultados.

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(a) componente técnico: adecuación entre asistencia que se presta y avances científicos y capacitación de los profesionales,

ejecución de todos los procedimientos con destreza;(b) componente interpersonal: importancia de la

relación paciente-profesional de salud;(c) componente de entorno: expresión de la

importancia del marco en el cual se desarrolla,denominadas "amenidades"denominadas "amenidades"

Inicio programas de calidad

ió éti- preocupación ética- profesionales- interés en resultados en el paciente- dificultad para medir resultados a nivel global- coexistencia de autoevaluación y evaluación externa (organizaciones profesionales)(organizaciones profesionales)

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Modelos de gestión: objetivo “buenos resultados”


¿cómo?


Responsabilidades (quien)Recursos (con qué)Metodología (cómo)Programas (cuándo)

….

Tratado sobre política aritmética“Los Hospitales de Londres son mejores que los de París

S. XVII. Sir William Petty

Los Hospitales de Londres son… mejores que los de París, pues en los mejores hospitales de París fallecen 2 de cada 15 pacientes, mientras que en los peores hospitales de Londres fallecen 2 de cada 16”

C/ Sagasta, 32 – 1º Izda 28004 MADRID (España)Tel. +34 91 591 90 59 Fax. +34 91 591 90 64

e-mail: [email protected]

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¿cuál usamos?¿cuál es mejor?

¿ENFOQUES?

Klazinga N. Re-engineering trust: the adaptation of four models for external quality assurance of health care services in western European health care systems. Int J Qual Health Care. 2000;12:183-9. Shaw C. External quality mechanisms for health care: summary of the ExPeRt project on visitatie, accreditation, EFQM and ISO assessment in European Union countries. Int J Qual Health Care. 2000; 12:169-75. Øvretveit J. Quality evaluation and indicator comparison in health care. Int Jl Health Plann Mgmt. 2001; 16:229-41.

DUQUEExPErT…

MAPA DE PROCESOS CENTRO DE SALUD

Ó Í Ó

PDC

APLANIFICAR (Plan)

EJECUTAR (Do)VERIFICAR(Check)

OPTIMIZAR(Action)

CARTERA DE SERVICIOS

PAPPS

CONTRATO DE GESTIÓN PROGRAMAS DE SALUD GUÍAS DE ACTUACIÓN

DOCENCIA Y FORMACIÓN ENCUESTAS DE SATISFACCIÓN RECLAMACIONES Y SUGERENCIAS

PROCESOS

ESTRATEGICOS

CITA•MÉDICO•ENFERMERA•LABORATORIO•U. DE APOYO (Integradas-SBD)

TSI•Españoles•Inmigrantes

CONSULTA MÉDICA•MEDICINA DE FAMILIA•PEDIATRÍA•MODELO TRADICIONAL

DERIVACIÓN A ESPECIALIZADA•C. ESPECIALIDADES (RX-Consultas)•HOSPITAL Consultas (1ª consulta – Revisiones) Pruebas diagnósticas•CENTRO DE SALUD MENTAL

ASIGNACIÓNMÉDICO

URGENCIAS EN EL CENTRO•MEDICINA•ENFERMERÍA

ATENCIÓN SÁBADOS

SALA DE CURAS•ORGANIZACIÓN•CARRO DE PARADAS•MEDICACIÓN URGENCIAS

CONSULTA ENFERMERÍA•PROGRAMADA•A DEMANDA (Derivada -Usuario)

VISITA DOMICILIO MÉDICA• PROGRAMADA• A DEMANDA

VISITA DOMICILIO ENFERMERÍA• PROGRAMADA• A DEMANDA

EXTRACCIONES•EN EL CENTRO•A DOMICILIO PROCESOS

OPERATIVOS

ALMACÉN•FARMACIA•VACUNAS•MAT. SANITARIO•MAT. ADMINISTRATIVO

ARCHIVO

TAIR

SECRETARÍA

CORREO

GESTIÓN DE RESIDUOS

RECLAMACIONES MANTENIMIENTO

GESTIÓN DE DOCUMENTOSRECETAS, VOLANTES, REGISTROS

ENTREGA DE MATERIAL•MAT. SANITARIO•TIRAS REACTIVAS GLUCOSA

PROCESOSDESOPORTE

DEFINICIÓNDEL

PROBLEMA

CATEGORÍA 1 CATEGORÍA 2

CATEGORÍA 3 CATEGORÍA 4

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Desarrollo de la gestión de la Calidad

Desarrollo de la gestión de la Calidad

INSPECCIÓNDE LA CALIDAD

REV. INDUSTRIALFORD

TAYLOR

CONTROL DE LA CALIDAD

BELL SYSTEMCONTROL ESTADÍSTICO

ESTÁNDARES

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ASEGURAMIENTOPREVENCIÓN DE DEFECTOS

NIVEL DE CALIDADNORMAS ISO

GESTIÓN DE LA CALIDAD TOTAL

ENFOQUE SOBRE CLIENTESPARTICIPACIÓN

MEJORA CONTINUA

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La Calidad en el siglo XXLa Calidad en el siglo XX

• BELL System. Shewart y Deming• DEMING Y JURAN• DEMING Y JURAN Japón posguerra

• 1951 la JUSE instituye el premio DemingDeming

• Calidad de los productos japoneses

La Calidad en el siglo XXLa Calidad en el siglo XX

• Crisis americana en los años 80

• 1980 “Si Japón puede ¿porqué nosotros no podemos?

• 1987 Premio Malcom Baldridge

• 1989 EFQM

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Orientación hacia los resultados O i t ió l li tOrientación al clienteLiderazgo y coherencia en los objetivosGestión por Procesos y hechosDesarrollo e implicación de las personasAprendizaje, Innovación y Mejora continuaDesarrollo de alianzasDesarrollo de alianzasResponsabilidad social

• Enfermos transformados en clientes

Introducción de la Gestión de la Mejora Continua

Introducción de la Gestión de la Mejora Continua

• Estrategia de mejora continua en un entorno competitivo

A li i d it i d l i• Aplicaciones de criterios de excelencia en instituciones sanitarias

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EN ESPAÑAEN ESPAÑA

• Plan de Garantía de Calidad Total en AtenciónSanitaria (1988 Insalud)Sanitaria (1988 Insalud)

• Cartera de Servicios AP (1991)• Plan integral de calidad de Osakidetza (1995)• Plan de Calidad Total del Insalud (1999)• Planes de Calidad de Cataluña, Galicia,

A d l í M d idAndalucía, Madrid...

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Actualmente en EspañaActualmente en España

• Gestión por procesos /vías p pclínicas/continuidad de procesos

• Certificación ISO • Programas de acreditación de centros

sanitarios • Autoevaluación con Modelo EFQM

Seguridad clínicaSeguridad clínica

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Dimensiones de la Calidad Asistencial

BB

Eficiente

SeguridadSeguridad

CCAAEfectiva Equitativa

EE DDCentrada en el paciente

Puntual

Seguridad del Paciente:

Ausencia de accidentes, lesiones o complicaciones evitables, producidos como consecuencia de la atención a la salud recibida

Vincent C. Patient Safety. London: Churchill-Livingstone, 2006

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Peligros

TécnicainapropiadaFallo de

supervisión

Errores humanos y fallos del sistema

Peligros


supervisión


Peligros

Comunicación

supervisión Peligros

Comunicación

supervisión

Modelo de Reason: en la producción del daño

Defensas del sistema

Comunicacióndeficiente

Formacióninadecuada

Monitorización deficiente

Daños





Daños

Estudio de cohortes retrospectivoObjetivos: estimar

• Incidencia de EAs en hospital• Incidencia de EAs en hospital.• Reingresos por EA.• EAs periodo prehospitalización.• EAs evitables

Muestra:• Pacientes dados de alta en 1 semana• Pacientes dados de alta en 1 semana.• 24 hospitales (5 Grandes, 13 Medianos y 6 Pequeños)• 5.624 pacientes• 42.714 estancias hospitalarias.

ENEAS: estudio de EA en el SNSENEAS: estudio de EA en el SNS

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Seguridad del Paciente:

Ausencia de accidentes, lesiones o complicaciones evitables, producidos como consecuencia de la atención a la salud recibida

Vincent C. Patient Safety. London: Churchill-Livingstone, 2006

De qué hablamos…• Infecciones hospitalarias• Ulceras decúbito,

•Errores de medicación• Radiografía a una embarazada

S b ili ió é i• Complicaciones anestésicas• Caídas• Errores y retrasos diagnósticos• Cirugía inadecuada• Dehiscencias de sutura• Cuerpo extraño tras intervención• Reingresos• Fallecimientos

C f ió d hi t i lí i

• Sobreutilización terapéutica• Cirugía del sitio equivocado• Variaciones injustificadas• Litigios y reclamaciones• Casi-errores• Yatrogénesis en cascada • Catástrofes hospitalarias• Incidentes• Sucesos centinela

54

• Confusión de historias clínicas • Sucesos centinela…

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Cuestiones para el debate

• ¿Qué procedimientos y practicas “de riesgo” o inseguros hacemos en nuestro trabajo?

• ¿Existen procedimientos para detectarlos?

• ¿Cuáles podríamos cambiar por otras más seguros?

• ¿Quién debe aplicar lo que “se sabe” sobre seguridad?

Modelo de Reason: en la producción del daño

Peligros


supervisión


Peligros


supervisión


Peligros

Comunicación

supervisión Peligros

Comunicación

supervisión





Daños





Daños

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“Errar es humano” (USA) 1999

La asistencia sanitaria causa anualmente 44.000‐98.000 muertesmuertes

Más de 7000 Muertes al año por errores médicos

Incidencia de EAs en pacientes ingresados:4‐17%

Evento Evento adversoadverso

TráficoTráfico CáncerCáncerMamaMama

SIDASIDA

Seguridad del Paciente:¿De qué estamos hablando?

Ausencia, prevención y mejora de resultados adversos originados como consecuencia de la atención sanitaria(Cooper et al, 2000. http://www.medscape.com/viewarticle/408064)

•Profesional: Buenas prácticas•Institucional: Centros seguros•Político: Estrategia que promueve cambios en el SNS

y en la sociedad

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De qué hablamos…

• Infecciones hospitalarias• Ulceras decúbito,

• Errores de medicación• Radiografía a una embarazada,

• Complicaciones anestésicas• Caídas• Errores y retrasos diagnósticos• Cirugía inadecuada• Dehiscencias de sutura• Cuerpo extraño tras intervención

g• Sobreutilización terapéutica• Cirugía del sitio equivocado• Variaciones injustificadas• Litigios y reclamaciones• Casi‐errores• Yatrogénesis en cascada

• Reingresos• Fallecimientos • Confusión de historias clínicas

• Catástrofes hospitalarias• Incidentes• Sucesos centinela

INFRANOTIFICACIÓN

Sólo se notifica el

5%de los efectos

adversos que se producen

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Estudio Nacional

sobre los Efectos Adversos

ligados a la Hospitalización

Estudio ENEAS

Estudio de cohortes retrospectivoObjetivos: estimar

• Incidencia de EAs en hospital

ENEAS: estudio de EA en el SNSENEAS: estudio de EA en el SNS

• Incidencia de EAs en hospital.• Reingresos por EA.• EAs periodo prehospitalización.• EAs evitables

Muestra:• Pacientes dados de alta en 1 semana• Pacientes dados de alta en 1 semana.• 24 hospitales (5 Grandes, 13 Medianos y 6 Pequeños)• 5.624 pacientes• 42.714 estancias hospitalarias.

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ENEAS: tipos de EA

NATURALEZA DEL PROBLEMATotales

(%)Evitables (%)

Relacionados con la medicación 37,4 34,8

Relacionados infección nosocomial 25,3 56,6

Relacionados con un procedimiento 25,0 31,7

Relacionado con los cuidados 7,6 56,0

Relacionados con el diagnostico 2,7 84,2

Otros 1,8 33,4

Total 655 (100%) 278 (42,6%)

ESTUDIO SOBRE LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES

EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

48 Centros de salud452 Profesionales

251 Médicos de Familia49 Pediatras

152 DUE96 047 Cons ltas96.047 Consultas

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Observatorio Regional de Riesgos Sanitarios de la CCAA Madrid

65

Estrategia de Seguridad del Paciente CCAA Madrid

Líneas estratégicas:• Identificación del paciente• Conocer y aprender de nuestra

realidad• Optimizar nuestra organización• Mejorar la seguridad en la atención a

los pacientes• Uso de medicamentos y productos

sanitarios

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Farmacia

Comisiones & Comités Hospital (30)

TransfusionesLactancia MaternaHistorias ClínicasMortalidadCalidad PercibidaÉticaÉ

ASESORASRECOMENDACIONES

Ética Investigación ClínicaControl Infección hospitalariaSeguridad del Paciente….

MultidisciplinariasMédicos, Enfermeras

& otros Profesionales

Sanitarios

Sistema de notificación

Notificar incidentes, incluyendo eventos adversos y casi errores, es un componente esencial para la mejora de la seguridadun componente esencial para la mejora de la seguridad.

Voluntario, confidential es más importante que la notificación obligatoria.El objetivo es identificar situaciones de alto riesgo y condiciones de trabajo, para ayudar a cambiar el sistema, reduciendo el riesgo de error.

Wu AW Pronovost P Morlock L ICU incident reporting systemsWu AW, Pronovost P, Morlock L. ICU incident reporting systems. J Crit Care. 2002;17:86-94.

Iniciativas del Hospital Seguridad del Pacie

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Sistema de notificación HUFACaracterísticas

No punitivoConfidencialIndependiente

Leape LL. Reporting of Adverse Events. NEJM.

IndependienteAnálisis ExpertosÁgilOrientado al sistemaSensible

2002;347: 1636

El ciclo de mejoraEl ciclo de mejora

Análisis de situación y contexto

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Acciones proactivas y reactivas

Reactiva “A toro pasado”

ProactivaPreparación paraprevenir y actuar anteriesgos y sucesos

Identificar riesgospotenciales

Analizar, priorizar, planificarrespuestas y planes decontingencia, llevar a cabo unriesgos y sucesos

adversos potenciales contingencia, llevar a cabo un

seguimiento

¿Cómo podemos mejorar?: entender la ciencia de la seguridad

• Cada sistema está perfectamente diseñado para conseguir los resultados que alcanzaconseguir los resultados que alcanza

• Entender los principios del diseño seguro: estandarizar, listas de verificación, aprender de los errores

• Reconocer que estos principios conciernen tanto al trabajo técnico como al trabajo entanto al trabajo técnico como al trabajo en equipo

• Los equipos toman buenas decisiones cuando hay aportaciones diversas e independientes

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Los factores del sistema tienen impacto en la seguridad

• Factores institucionales, del hospital, del servicio

• Ambiente de trabajo• Factores de equipo• Factores individuales• Factores de la tarea• Características del paciente

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Aprendiendo de los errores: investigación de sucesos adversos

• ¿Qué ha pasado? • ¿Qué contribuyó a que ocurriera?• ¿Qué medidas se tomaron para que no

volviera a ocurrir?• ¿Qué medidas fueron útiles en la

reducción del riesgo?

Lo más importante cuando surge un problema no es quién,

sino qué, cómo, cuándo, dónde, por qué y cómo...

se podría haber evitado

CAMBIAR LA CULTURA PUNITIVA POR CULTURA PROACTIVA

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Características de un sistema de notificación de sucesos adversos

Paciente, informador e instituciónConfidencial

No debe producir temor a sanciones o represaliasNo punitivo

Las recomendaciones deben centrarse en cambios en el sistema los procesos y los recursos

Orientado hacia el sistema

Envío de recomendaciones a las personas que las precisen. Especialmente en riesgos importantes

Ágil

Valorando las circunstancias del suceso reportado. Análisis por expertos

Independiente de la autoridad con capacidad de castigar al informador o su organización

Independiente

La agencia que recibe los informes debe ser capaz de difundir recomendaciones y consensuar actuaciones con las organizaciones implicadas

Sensibleen el sistema, los procesos y los recursos, sistema

Leape LL. Reporting of Adverse Events. NEJM 2002;347: 1636

Seguridad del paciente: implicados

Macrogestión Responsables

Organismosinternacionales

Poder

Poderjudicial

AgenciasAsociacionesprofesionales

Paciente

Entorno laboralComisiones

clínicas

Mantenimiento

Clínicos

Enfermería

Administrativos

Acreditación

Sociedadescientíficas

Macrogestión

Gestióncentros

pCalidad

Poderlegislativo

Entorno social, financiero,…

Contexto institucional

Entorno laboralGestión clínica

Inspección

Asociacionespacientes

Medioscomunicación

Asociacionesconsumidores

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The aircraft carrier: the prototypical HROp yp

Carriers achieve Carriers achieve nearlynearly failurefailure--free free record despite record despite multiple hazardsmultiple hazardsmultiple hazardsmultiple hazards

"I am called eccentric for saying in public that hospitals, if they wish to be sure of improvement, must find out what their results are. Must analyze their results

to find their strong and weak points. Must compare their results with those of other hospitals...

S fSuch opinions will not be eccentric a few years hence."

E. A. Codman. MD. 1917. (1869 -1940)

2014-2015 xxv edición dra. susana lorenzo slorenzo@fhalcorcon · 2014-10-14 · programa de...

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