RAZONAMIENTO CLÍNICO: DISNEA

Eva María Senra de la Fuente

Mª Dolores Marín del Tiempo

C.S. San José Norte. Zaragoza

7/11/2013

Mujer de 72 años que acude a la consulta por presentar disnea de dos meses de evolución.

-A.P: ACV 2009 con hemiparesia izda ya casi recuperada Fumadora de 2 paquetes al día. Sin alergias. IMC = 32,81 kg /m2

- AQ: Mastectomía dcha+linfadenectomía-TTO: Omeprazol, dexiibuprofeno, adiro 300, inhalador.

¿Qué preguntaríamos?

Características de la disnea• Continua.• Intermitente (paroxística).• De reposo.• De esfuerzo.• En decúbito u ortopnea.• En decúbito lateral o trepopnea.• En posición vertical o platipnea

¿Cuándo aparece? Diurna, nocturna , al vestirse , al caminar, en decúbito

supino,….

¿Se acompaña de otros síntomas? Tos , moco, fiebre, saos, edemas, aumento del perímetro

abdominal, disminución de la diuresis, nuevos fármacos, ingesta de cuerpos extraños,…

En los últimos 2 meses no puede dormir en decúbito supino, presenta sensación de masa en el cuello, y respiración acortada.

-No aumento de edemas en los pies, no oliguria, ni nicturia, ni aumento de perímetro abdominal.

-No sibilancias nocturnas, ni aumento de expectoración, ni tos. Afebril.

A pensar…

Exploración física:

-ACP: normal

-Exploración bucal : amígdalas y úvula de tamaño y coloración normal

-Abdomen: Normal

-Cuello: Se palpa con dificultad masa en región mediastínica debido a la obesidad, y localización endotorácica del bocio. Se escucha estridor inspiratorio.

-No edemas en eeii

¿Qué hacemos?

• Analítica de sangre : Normal , salvo TSH 0.02 ( 0.34-5.60), T4 L 1.08(0.58-1.64)

• Rx de tórax: Ensanchamiento mediastínico, con desplazamiento de la tráquea.

...y ahora ¿qué?

Derivación a Endocrinología.

Deciden inicio de tratamiento con tirodril y I131.

Derivación a Neumología:

- Espirometría

- Estudio del sueño

- TAC

Hegedüs L, Bonnema SJ.Approach to Management of the Patient with Primary or Secondary Intrathoracic Goiter.J Clin Endocrinol Metab, December 2010, 95(12):5155–5162

Resultados del TAC:

Masa en mediastino anterior que depende de tiroides, con calcificaciones con bocio endotorácico. Presenta unas dimensiones de 93x76x34 mm, y comprime y desplaza la tráquea hacia la izda con diámetro anteroposterior mínimo de 4 mm.

3 días después del tratamiento con I131 inicia cuadro de aumento de disnea, estridor , y fiebre de 38ºC.

Saturación O2 94%, TA 164/84 mm Hg.

¿ Posibles diagnósticos?

TIROIDITIS POR I31. Inicia tto con prednisona e ibuprofeno.

¿Qué es la tiroiditis por I131? Ocasionalmente dolor tiroideo entre 5-10 días después de la adción de I131. Suele ser moderado y se resuelve espontáneamente en pocos días.

 TIROIDITIS CON DOLOR TIROIDITIS INDOLORA

T subaguda T. silente

T infecciosa T. postparto

T por radiación T. inducida por drogas

T inducida por trauma T. fibrosa

T. crónica de Hashimoto

Führer D, Bockisch A, Schmid KW. Euthyroid Goiter With and Without Nodules—Diagnosis and Treatment. Deutsches Ärzteblatt International 2012; 109(29–30): 506–16

La paciente continúa con disnea y refiere haber dejado de cantar en un coro por cambios en la voz …

Por lo que se decide finalmente cirugía

BOCIO SIMPLE

• Es el agrandamiento de la glándula tiroidea no producido por procesos inflamatorios ni neoplásicos, con niveles normales de hormonas tiroideas y TSH.

• Puede ser multinodular o difuso.

ETIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA

• Mujeres• Esporádico • Endémico• En España: Asturias, Cataluña y Andalucía.

CLÍNICA • F. Iniciales: B. Difuso, consistencia firme, palpación

indolora y asintomática.• F. más avanzadas: Se hace nodular, una o más zonas

de dureza. Si gran tamaño, provoca compresión estructuras vecinas:

- disfagia

- disnea

- signo de Pemberton

- ronquera x compresión n. recurrente(sugiere neo)

- hemorragia intraquística

DIAGNÓSTICO• Expl. física.• H. Tiroideas y TSH: normales para ser considerado un

bocio simple.• Ecografía (nos informa del tamaño y de la presencia

nódulos) y gammagrafía tiroidea (no de rutina).• Rx de tórax y cuello: valora la posible desviación traqueal

y la presencia de calcificaciones.

• TC cérvico-torácico: en bocios retroesternales.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A ENDOCRINOLOGÍA

Si sospecha clínica de hemorragia

intraglandular derivar al Servicio de

Urgencias Hospitalarias.

TRATAMIENTO

Cada 6 meses6 meses -1 año

Asintomático

Indicaciones cx

a) Compresión de estructuras vecinas: Infrecuente pero si ocurre no se puede demorar.

b) Tamaño grande del bocio: Indicación relativa.

c) Transformación en bocio multinodular tóxico: clara indicación.

d) Sospecha clínica de malignidad: Crecimiento de alguno de los nódulos, aparición dolor local, dureza a la palpación. Biopsia preoperatoria.

PROFILAXIS

-Profilaxis yódica: alimentos, sal.

-Evitar bociógenos

BIBLIOGRAFÍA

• Hegedüs L, Bonnema SJ.Approach to Management of the Patient with Primary or Secondary Intrathoracic Goiter.J Clin Endocrinol Metab, December 2010, 95(12):5155–5162.

• Molero García JM, Miguel Calvo I. Evaluación de las disfunciones tiroideas. Jano 27 de junio-3 julio de 2008. n.º 1.702.

• Irfan M, Shah Jihan W, Shahid H. Massive Goiter with Retrosternal Extension Encasing Trachea and Esophagus. Med J Malaysia Vol 65 No 1 March 2010

• Toquero de la Torre F, Zarco Rodríguez J.Guía de buena práctica clínica en situaciones de urgencia. Atención primaria de calidad. Editorial: International Marketing & Communications, S.A.

• Arena Ansótegui J, Ares Segura S. Iodine deficiency in Spain: a circumstantially significant ingestion but with no clear public health strategy that ensures sustainability. An Pediatr (Barc). 2010 May;72(5):297-301

• Lucas Martín AM, Foz Sala M, Sanmartí Sala A. Bocio simple. Farreras Rozman.Edición 16, 2008.Vol. II. Capítulo 240.pág 2064-67.

• Führer D, Bockisch A, Schmid KW. Euthyroid Goiter With and Without Nodules—Diagnosis and Treatment. Deutsches Ärzteblatt International 2012; 109(29–30): 506–16

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN