Y DESPUÉS DE LA MUERTE, ¿QUÉ?

AUTOR: Carlos Álvarez y Elena NuinFECHA: 22 Octubre 2013

INDICE

1. EL CONCEPTO DE DUELO:.......................................................................................32. MODOS DE ELABORAR EL DUELO:..........................................................................4

A. EL DUELO NORMAL:.........................................................................................4B. OTRAS FORMAS DE DUELO (duelo complicado o patológico):..........................8C. FACTORES QUE MARCAN LA EVOLUCIÓN DEL DUELO:....................................10

3. CUIDADOS PRIMARIOS DEL DUELO (CPD)5............................................................11Técnicas de los Cuidados Primarios del Duelo.......................................................12

TÉCNICAS EXPLORATORIAS:........................................................................12 TÉCNICAS GENERALES EN EL CPD: REFINO..................................................12

4. CUIDADOS PRIMARIOS DEL DUELO EN SITUACIONES CONCRETAS:.....................14A. CPD en Duelo Anticipado :.............................................................................14B. CPD en la agonía:...........................................................................................14C. CPD en duelo agudo y temprano:...................................................................15

5. PSICOFÁRMACOS:................................................................................................166. CASO CLÍNICO.......................................................................................................17ANEXO: ¿POR QUÉ OCURRE EL DUELO?3...................................................................18BIBLIOGRAFÍA..........................................................................................................19

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1. EL CONCEPTO DE DUELO:

Hay muchas formas de entender el concepto “duelo”. La Real Academia de la Lengua Española (RAE), define el duelo con tres acepciones diferentes: “1. Dolor, lástima, aflicción o sentimiento. 2. Demostraciones que se hacen para manifestar el sentimiento que se tiene por la muerte de alguien. 3. Reunión de parientes, amigos o invitados que asisten a la casa mortuoria, a la conducción del cadáver al cementerio, o a los funerales.”

De este modo, si nos fijamos en la primera acepción, podemos comprender cómo este término en ocasiones se asocia a diferentes pérdidas de la vida cotidiana, como cuando hablamos de un despido laboral, un reto que no se ha podido conseguir, una ruptura sentimental… Esta aplicación del término, algunos sí que la consideran óptima para referirse, a los procesos de adaptación ante una nueva situación, hasta reencontrar el equilibrio vital y aceptar una nueva realidad (E. Zamorano Bayarri1, Médico de Familia y Psiquiatra, J.L.Tizón2, psiquiatra, neurólogo, psicólogo y psicoanalista). Mientras, otros, consideran que es una vulgarización del término “duelo” (Roberto Pereira3, Escuela Vasco-Navarra de terapia familiar), que debería estar reservado a la pérdida por una muerte, dadas las características especiales que diferencia esta de otras pérdidas: la irreversibilidad, la angustia que puede provocar al pensar en la propia muerte, y la consideración de esta como un acontecimiento vital.

Sin embargo, en general, todos los autores relacionados con artículos centrados en el duelo, sí que coinciden en indicar, que en nuestra cultura, fundamentalmente cuando hablamos de “duelo”, nos estamos refiriendo a la segunda acepción de la RAE. Es más, la mayoría puntualiza, que incluso ésta queda algo incompleta. Bowbly4, precisa, que el duelo es “un proceso psicológico que se pone en marcha debido a la pérdida de una persona amada”, no de cualquier persona cuya muerte conozcamos, y no como algo puntual, si no como un proceso, que conlleva una elaboración. Mientras, Tizón habla del duelo como “un conjunto de fenómenos que los seres humanos de cada cultura manifestamos en los ámbitos psicológicos, biológico y social tras una pérdida afectiva –particularmente de un ser querido”, ampliando la extensión de dicho proceso a todos los ámbitos de la vida, incluyendo el entorno social, e introduciendo la variable cultural de cada individuo en la vivencia del duelo. El mismo Tizón 2, incide en que el duelo supone tanto esfuerzos y trabajos dolorosos (dolus), como un desafío y un combate emocional (duellum), y en que “una elaboración adecuada del duelo puede dar lugar a un enriquecimiento personal, a un crecimiento individual y psicosocial”.

Por todo esto, si buscamos elaborar una definición completa, que indique qué queremos tratar en esta sesión clínica, esta debería hablar de: un proceso de adaptación a una nueva realidad tras la pérdida de un ser querido; que se centra inicialmente en la reacción emocional de sufrimiento y aflicción, que influye en la vida de la persona tanto a nivel psicológico, como físico y social; y que se ve matizado por la cultura y la personalidad propia de cada individuo. El duelo, se considera por ello una vivencia única, personal e irrepetible, ya que todos se elaboran de diferente manera.

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2. MODOS DE ELABORAR EL DUELO:

Una vez que hemos aclarado el concepto inicial del cual vamos a partir, es conveniente comentar que existe la posibilidad de desarrollar un duelo normal, pero también puede darse lo que llamamos un duelo complicado, o incluso uno que llegue a considerarse como patológico.

Según la página web de atención primaria en la red, www.Fisterra.com5, a nivel epidemiológico, teniendo en cuenta un tiempo medio de tres años de elaboración del duelo, un tamaño familiar de 2.76, y una tasa bruta de mortalidad del 9%, se puede estimar una prevalencia de personas con duelo activo en la población general en torno al 5%. De ellas, entre el 10 y el 30% desarrollarán un duelo complicado o patológico.

Es importante no olvidar, que aunque este proceso no sea considerado como una enfermedad en sí mismo, sino como un acontecimiento vital estresante de primera magnitud, sí que aumenta la morbimortalidad en la población. Se relaciona con un mayor riesgo de sufrir depresión, ansiedad generalizada o crisis de angustia durante el primer año, al mismo tiempo que aumenta el abuso de alcohol y psicofármacos, y se incrementa el riesgo de fallecimiento por eventos cardiovasculares y suicidio. Además en varios estudios realizados en atención primaria, se ha demostrado que los dolientes demandan un mayor apoyo sanitario, solicitando entrevistas más largas, consejo médico, e interés por su pesar, incrementando el consumo de recursos. Muchos autores consideran que el mejor nivel para atender a este tipo de pacientes es la Atención Primaria, ya que es donde ellos pueden sentirse más libres y cómodos, en confianza, para poder expresarse libremente, y donde al mismo tiempo no se sienten tan estigmatizados como puede ocurrir con un seguimiento realizado por parte de psiquiatría.

A. EL DUELO NORMAL:

El duelo normal, es aquel que se desarrolla dentro de lo que se ha entendido como el proceso fisiológico, por el que se puede llegar a aceptar finalmente la nueva realidad del individuo, y retomar la vida con sus rutinas, sus actividades, su tiempo de ocio, y sus nuevas relaciones, recordando al fallecido con un afecto sereno. En cuanto a su duración, lo habitual es que comience desde el fallecimiento (e incluso antes si se produce un diagnóstico de una enfermedad grave y con mal pronóstico), y que se prolongue hasta uno o dos años después de la pérdida.

Existen múltiples clasificaciones acerca de las diferentes etapas en que se divide un proceso de duelo, y las características fundamentales de cada una de ellas, aunque en casi todos los casos el fondo es el mismo. Sin embargo ya hay autores que en los últimos artículos al respecto se cuestionan dichas clasificaciones, haciendo ver que el duelo realmente no puede dividirse de manera estricta en fases, que dan una impresión irreal de “sencillez y de evolución lineal” en dicho proceso, que se caracteriza sobretodo por ser algo continuo en el tiempo, donde es imposible establecer compartimentos estancos.

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A continuación desmenuzamos un poco las teorías más valoradas a este respecto.

El modelo más aceptado para aplicar a la población española hace varios años, era el elaborado por Tizón6 (2004), consistente en una mezcla de los anteriores modelos de Parkes and Bowlby (que se basa en establecer categorías o etapas) y de Worden (centrado en las tareas sucesivas que la persona ha de ir asumiendo):

MOMENTOS DEL DUELO SENTIMIENTOS TAREAS PSICOLÓGICAS

Impactos (y crisis) Estado de shock, “embotamiento afectvio”, incredulidad, añoranza,

anhelo y búsqueda, angustia, somatizaciones.

Aceptar la realidad de la pérdida.

Aflicción (y turbulencia afectiva)

Además de las anteriores, culpa, ira, desesperanza, temor, tristeza-

depresión, ansiedades, resentimiento.

Trabajar las emociones y el dolor de la pérdia

Pena y desesperanza reversibles

Temor, culpa, tristeza-desesperanza, depresión

Readaptarse al medio contando con la ausencia del

objeto

Recuperación o desapego Eutimia Reubicación del objeto (interno): “olvidar

recordando”.

Con este modelo, Tizón, expresó de manera muy concisa los aspectos básicos que deberíamos observar en nuestros pacientes a lo largo de la elaboración del duelo, como indicadores de un proceso normal a nivel práctico:

1. Aceptación de la pérdida

2. Vivencia de pena y sufrimiento, aceptación de la turbulencia afectiva

3. Grado de adaptación al medio (contando con la ausencia del fallecido, de lo perdido)

4. Expresión de dudas, culpa, protesta, críticas acerca del fallecido y de la relación con él

5. Reorientación de la comunicación y los intereses emocionales hacia nuevas relaciones.

Por otro lado, Castelli3 planteaba una clasificación similar, aunque estructurada en 5 fases:

1. Estupor o shock: Fase inicial que en algunos se corresponde con una gran desesperanza y en otros con una ausencia aparente de emociones y pensamientos

* Su duración e intensidad suelen indicarnos la dificultad que va a

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conllevar el completar correctamente el proceso de duelo.

2. Confusión, desequilibrio:

Desorientación, incapacidad para reaccionar y actuar eficazmente.

3. Búsqueda: Aflicción y búsqueda intensa de la persona desaparecida, que poco a poco pierde intensidad y deja lugar a actitudes más realistas.

Es una etapa compleja, compuesta por multitud de sentimientos, tales como: desolación, desesperación, culpabilidad, miedo, celos, malestar, cólera, negación.

4. Aceptación: Cuando se comprende que la negación y la búsqueda no resultan útiles, que la vida continúa, aunque ya no sea como antes.

5. Reintegración: Fase final en que la aceptación ha tenido lugar, se atenúa el dolor, y sobretodo se empieza a mirar al futuro y a hacer nuevos planes, siendo conscientes de la ausencia del fallecido.

Mientras, alternativamente algunos autores establecen clasificaciones más centradas en la evolución temporal, como la de Block5 (2009):

- Duelo ANTICIPADO: Con el shock inicial tras el diagnóstico de una muerte cercana. Acompañado de negación, ansiedad, miedo, y la obligación de centrarse en el cuidado del enfermo.

- Duelo AGUDO: Con el bloqueo emocional, el aturdimiento y la incredulidad que siguen a la muerte del ser querido.

- Duelo TEMPRANO: Entre 1 sem. y 3 meses después, se desarrolla un periodo de negación, de búsqueda del fallecido, rabia y llanto, llegando a reconocer la pérdida a nivel racional, pero todavía no a nivel emocional.

- Duelo INTERMEDIO: Llegando hasta 1-2 años tras la muerte, el doliente vive en una auténtica “montaña rusa emocional”. Se reinicia la actividad cotidiana, adquiriendo nuevos roles, y asumiendo la pérdida, pero reviviendo el duelo inicial en ocasiones ante la llegada de fechas destacadas.

- Duelo TARDÍO: Entre 1 y 4 años tras la muerte aún puede quedar en el doliente el sentimiento de soledad, a pesar de haber rehecho su vida.

- Duelo LATENTE: Aquel que permanecerá siempre, muy leve, atenuado, pero pudiendo llegar a reactivarse ante ciertas situaciones o estímulos para la memoria.

Finalmente pondremos un ejemplo, de esos artículos que hemos nombrado anteriormente, en los que se rechaza la estructura rígida de las fases, y se habla únicamente de componentes del proceso del duelo que pueden irse solapando, como destaca J.García Campayo (Psiquiatra), en un artículo para la Revista Digital de Medicina Psicosomática y Psicoterapia:

Shock: mayor cuanto más imprevisto es el fallecimiento.

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Desorganización: desestructuración del correcto funcionamiento del individuo.

Negación: el individuo actúa como si la pérdida no hubiese tenido lugar. Depresión: supone el primer componente realista del proceso, y no se

debe evitar, al contrario, es recomendable reconocerle al doliente su derecho a sentirse triste y llorar.

Culpa: torturándose mentalmente de manera irracional con aquello que pudiera haber evitado el fallecimiento, una atención precoz, una decisión diferente; y de manera algo más racional, en cuanto a la propia vuelta a la normalidad tras la pérdida, el volver a sonreír y no estar triste, o el tener nuevas relaciones.

Ansiedad: ante el miedo a la vida sin la persona querida, a la incertidumbre del futuro, a la ausencia de control sobre la propia vida y los cambios que en ella se producen.

Ira: que puede ir dirigida de forma inconsciente e infantil contra el propio fallecido, por haberse ido, y de forma consciente, contra el entorno, el personal sanitario…

Resolución y aceptación

En lo que sí que hay suficiente unanimidad es en lo que debemos considerar como manifestaciones compatibles con un duelo normal. Independientemente de cómo se esté dando la evolución del proceso, o de si este está avanzando hacia una correcta resolución o no, debemos de tener en cuenta que una serie de conductas que habitualmente pudieran parecer patológicas, dentro de este proceso son consideradas como fisiológicas.

Físicas: astenia, quejas somáticas (que pueden tener relación con la enfermedad sufrida por el fallecido), opresión en el pecho, dificultad para respirar, hipersensibilidad al ruido, sensación de despersonalización.

Conductuales: soñar con el fallecido, evitar recuerdos, suspirar, hiperactividad, llanto, visitar lugares o llevar consigo objetos que recuerden al fallecido, agitación, aislamiento, trastornos del sueño y alimentarios.

Cognitivas: pensamientos obsesivos, baja autoestima, desesperanza, confusión, problemas de memoria y concentración, sentido de presencia y alucinaciones auditivas.

Afectivas: tristeza, enfado, culpa, ansiedad, soledad, fatiga, anhelo, anhedonia, hostilidad.

Identificar correctamente dichas manifestaciones es fundamental a la hora de no convertir en patológico el proceso del duelo de forma sistemática. Hay muchos artículos escritos que inciden en la preocupación creciente acerca de los cambios que a nivel social y cultural, están contribuyendo a medicalizar los acontecimientos vitales.

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Todos coinciden en que actualmente la reacción social ante la muerte ha cambiado sustancialmente, haciéndonos llegar a perder la noción del duelo como algo “normal”.

En este sentido, hay un artículo escrito por Jorge L. Tizón7, titulado “De los procesos de duelo a la medicalización de la vida”, breve y conciso, que creemos que merece la pena ser destacado, en cuanto a la parte más humanista de este tema que nos ocupa. El siguiente extracto del mismo resume muy bien su espíritu, y una de las ideas que queremos ir dejando ver poco a poco a lo largo de este texto: “Aunque haya muerto tu amada, lo que más querías en la vida, lo que era tu aliciente para vivir, para organizarte, para salir cada día al asfalto, para afrontar cada día problemas laborales, problemas de tráfico, problemas ecológicos, problemas de guerras y masacres genocidas…Aunque haya muerto o hayas perdido a quien te consolaba, ayudaba ante esos conflictos y problemas, a quien te alegraba, solazaba, distraía, acompañaba, compartía el frío y el calor viscerales contigo, no debes manifestarlo mucho, porque, entonces, no es que estés triste…Es que estás deprimido.”

B. OTRAS FORMAS DE DUELO (duelo complicado o patológico):

Hay diversidad de opiniones con respecto a las diferentes formas de duelo que no se engloban dentro de la normalidad. Un buen resumen de lo que se considera como duelo anormal, es el concepto que nos ofrece Horowitz6: “la intensificación del duelo al nivel en que la persona está desbordada, recurre a conductas desadaptativas, o permanece inacabablemente en este estado sin avanzar en el proceso del duelo hacia su resolución.”

Entre los conceptos de duelo complicado y duelo patológico es difícil establecer la diferencia. Algunos psiquiatras como Tizón2, consideran que aquel que por las características propias de la pérdida, de la persona afecta o del entorno, cumple los criterios que consideramos como de riesgo para no evolucionar normalmente, es el que podríamos denominar como “complicado”. Mientras “patológico” sería en el que se aprecia claramente una elaboración inadecuada con tendencia a conllevar una forma de psicopatología (depresiva, histriónica, actuadora, con consumo de drogas, con somatizaciones…).

Según otras opiniones, valdría la pena establecer varias subcategorías dentro de lo que se considera el duelo complicado (concretando en cada una, qué parte del proceso normal es el que se ha visto alterado)

Crónico: se da frecuentemente en personas dependientes, que se aferran al dolor, y no llegan a concluir el proceso de duelo. Se detienen en la fase con predominio de sintomatología depresiva, prolongándola más de 12 meses.

Ausente o retardado: negación del fallecimiento, con esperanzas de que vuelva. En ocasiones hubo una reacción inicial de duelo, pero fue insuficiente, y el proceso se detuvo al inicio. Provoca un intenso cuadro de ansiedad.

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Exagerado: con una intensa reacción emocional, que lleva a la persona a desarrollar conductas desadaptativas (ansiedad generalizada, abuso de alcohol…)

Enmascarado: se canaliza a través de somatización o aparición de dificultades que la persona no relaciona con la pérdida.

Ambivalente: que no se caracteriza inicialmente por las emociones habituales. Puede comenzar con una sensación de alivio, que dará lugar a una tristeza mucho más intensa, de larga duración y características autopunitivas. Típico de relaciones complicadas (maltrato, abusos…) Este tipo, es en el que más atento hay que estar a posibles ideas autolíticas.

Psiquiátrico: el verdadero duelo patológico, que desemboca en conductas psicopatológicas de diversos tipos (histérica, identificándose con el fallecido; obsesiva, sobretodo volcada en mantener los recuerdos; melancólica, llegando a la ideación suicida; maníaca; delirante; somatizadota; paranoide).

Finalmente, las últimas revisiones acerca del diagnóstico del duelo patológico, han ido encaminadas hacia un diagnóstico más objetivo y homogéneo. Para ello se han utilizado los criterios propuestos por Prigerson4,5 et al. (2009), con los que además, se ha planteado la conversión del duelo crónico o trastorno del duelo prolongado en una entidad psiquiátrica específica, dentro de la nueva clasificación DSM-V:

CRITERIO A → EVENTO: Que se haya producido la pérdida de un ser querido, el comienzo de un duelo.

CRITERIO B → ANSIEDAD POR LA SEPARACIÓN: Presentar diariamente o de manera intensa al menos uno de los siguientes síntomas:

- Añoranza extrema por el ser querido, anhelando su presencia.

- Punzadas de dolor incontrolable por la separación, por el deseo no satisfecho de volver a estar con él.

- Pensamientos intrusivos acerca del fallecido.

CRITERIO C → SÍNTOMAS COGNITIVOS, EMOCIONALES Y CONDUCTUALES: Presentar a diario al menos 5 de los siguientes:

- Confusión acerca del papel que juega uno mismo en la vida, o sentir que se ha muerto una parte de sí mismo.

- Dificultad para aceptar la realidad de la pérdida.

- Tratar de evitar todo aquello que le recuerde que el ser querido ha fallecido.

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- Sentirse incapaz de confiar en los demás desde la pérdida.

- Estar amargado o enfadado en relación con el fallecimiento.

- Sentirse mal por seguir adelante con su vida, nuevas relaciones o roles.

- Sentirse frío e insensible (emocionalmente plano).

- Sentirse frustrado en la vida, vacío y sin sentido desde el fallecimiento.

- Sentirse “atontado”, aturdido o conmocionado desde la pérdida.

CRITERIO D → DURACIÓN: si se cumplen el resto de criterios durante más de 6 meses.

CRITERIO E → DETERIORO: si todo esto conlleva un deterioro clínicamente significativo de la vida social, laboral u otras áreas importantes.

CRITERIO F → RELACIÓN CON OTROS TRASTORNOS MENTALES: ausencia clara de otros trastornos mentales que puedan correlacionarse con la sintomatología comentada.

C. FACTORES QUE MARCAN LA EVOLUCIÓN DEL DUELO:

En todo caso, ante la perspectiva de un proceso de duelo, habrá que prestar atención desde el principio a las características concretas de cada caso, que puedan marcar el desarrollo del mismo. En nuestras consultas de atención primaria deberemos estar alerta ante aquellas características que ya han sido catalogadas como “factores de riesgo”5:

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FACTORES DE RIESGO EN LA ELABORACIÓN DEL DUELO COMPLICADO:

Circunstancias alrededor de la muerte:- Repentina o inesperada, incluyendo el suicidio- No visualización del cadáver, pérdidas inciertas- Pérdidas múltiples o acumuladas- Pérdidas socialmente inaceptables (relación sentimental

secreta, asesinato, SIDA).- Muerte tras una larga enfermedad- Doliente desconocedor del diagnóstico y/o pronóstico

Relación con el fallecido:- Dependencia o ambivalencia, conflictos no resueltos.- Muerte de un niño, adolescente o joven.

Personalidad, antecedentes y características del doliente:- Enfermedad mental previa o incapacidad física.- Falta de habilidades sociales, baja autoestima, propensa a

la aflicción.- Antecedente de duelo difícil o no resuelto.- Doliente en edades extremas (ancianos y niños).- Incapacidad para expresar sentimientos.

Del mismo modo, conviene identificar en nuestros pacientes, aquellos factores que se ha demostrado que favorecen una correcta elaboración del proceso de manera normalizada (Genevro5 2003):

3. CUIDADOS PRIMARIOS DEL DUELO (CPD) 5 Definimos los cuidados primarios del Duelo (CPD) como una guía de actuación

para el profesional sanitario, orientada a la ayuda a personas que sufren duelo, desde la Atención Primaria. De este modo podemos trabajar con estos pacientes y amoldarnos a sus necesidades.

Estos cuidados se definen por una serie de objetivos, una estrategia y unas técnicas a aplicar.

Objetivos generales:

Personalidad madura e independienteActitud optimista ante la vidaTolerancia a las adversidadesFacilidad para establecer relaciones sociales, para

relacionarse de forma empática, para comunicarse y compartir sentimientos.

Poseer una vida rica en actividades y ocupaciones (laborales y de ocio)

Entorno familiar adecuado.

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Contexto sociofamiliar:- Escasa o mala relación familiar (poco apoyo familiar real

o sentido)- Problemas económicos o de empleo.- Enviudar y tener hijos pequeños que cuidar- Vivir solo.- Alejamiento del sistema tradicional socio-religioso de

apoyo (inmigrantes).

Prevención primordial: educar en la muerte y el duelo a no dolientes, tanto población general (charlas) como pacientes que consultan o profesionales insanitarios interesados en el tema.

Prevención primaria: intentar que la persona doliente elabore ese duelo del modo más natural posible.

Prevención secundaria: detectar precozmente el duelo complicado, para poder establecer una terapia temprana e incluso derivar a otro nivel.

Prevención terciaria: ya en personas con duelos crónicos. Prevención cuaternaria: proteger a los dolientes de intervenciones

perjudiciales.

Estrategias en la intervención:

Sabemos que siempre que tengamos relación con un doliente, intervendremos en su duelo, lo queramos o no.

- Desde la fase del duelo anticipado- Tras el fallecimiento- Seguimiento posterior en función de que sea duelo normal o no- Ofrecimiento de información al paciente y/o la familia- Situaciones en las que estaría indicada una intervención más estructurada

(petición de ayuda expresa para el proceso, valoración propia del médico, predictores de riesgo asociados, indicadores que orienten hacia un posible duelo patológico...)

Técnicas de los Cuidados Primarios del Duelo

TÉCNICAS EXPLORATORIAS: nos ayudarán a hacernos una idea del “perfil” del duelo por parte del paciente,

alertándonos ante un posible riesgo.

- Datos generales (edad, nombres del fallecido y dolientes...)- Datos sociofamiliares (situación económica, relaciones con amigos,

genograma...)- Antecedentes personales (duelos previos, coincidencia con otros problemas,

tipo de relación con el fallecido…)- Evolución del proceso del duelo: causa del fallecimiento, cómo fue la última

fase de la enfermedad sentimientos que afloran con el duelo (culpa, rabia, ansiedad, tristeza) y apoyo emocional de la familia.

TÉCNICAS GENERALES EN EL CPD: REFINO

El acrónimo refino resume las técnicas que utilizaremos para desarrollar un correcto CPD, siendo: Relación (R), Escucha (E), Facilitación (F), Informar (I), Normalizar (N) y Orientar (O):

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1. Relación: establecer una buena relación profesional con el doliente es el fundamento y el principio general. Deberemos tener una estrategia, unos objetivos centrados en el doliente y negociados con el mismo. Deberán producirse en un tiempo y un espacio. Acordar una periodicidad (más frecuente al principio). Desarrollarse entre iguales es importante. Ambos deben sentirse en el mismo nivel de poder. Realizarse en un sólo sentido, es decir, que haya una persona que ayuda (médico) y otra que recibe la ayuda (doliente). Que exista empatía, ser una relación genuina y auténtica, tomando conciencia del sufrimiento del otro. No activar juicios de valor. Siempre todo ello manteniendo las características profesionales de la relación para evitar malos entendidos.

2. Escuchar: Atenta (utilizar cinco sentidos). Centrada (se vive el aquí y ahora del momento). Conectar emociones y tomar conciencia de lo que nos dicen.

3. Facilitación: Favorecer la comunicación, esperar, tener paciencia, hacerle un espacio al doliente, crearle un clima “seguro”, para que nos cuente sus emociones más profundas sin temor.

4. Informar: Explicarle al doliente lo que hoy define la psicología occidental como el constructo duelo, pero siempre volviendo a insistir que lo suyo es un proceso “único” y que tiene permiso para sentir lo que quiera y cuando quiera. Explicarle que todo el proceso va dirigido hacia un ajuste. Orientarle sobre las dudas más habituales.

5. Normalizar: Esto es asegurarle al doliente, que lo que siente, piensa, hace, etc, es totalmente normal y lo natural en su situación. Esto valida sus reacciones. Normalizaremos especialmente, que no se quiera olvidar, ni dejar de llorar, que se continúe hablando con él o que se refiera a él en presente.

6. Orientar: es guiar, sugerir, aconsejar, o incluso prescribir mediante instrucciones concretas determinadas conductas, pero también lo contrario, disuadir al paciente de ciertas decisiones precipitada. Como orientación general, desanimamos de la toma de decisiones importantes durante el primer año, pero a la vez fomentamos la toma independiente de decisiones menores.

Como TÉCNICAS ESPECÍFICAS para complementar las “REFINO”, y que pueden ayudarnos con los problemas que plantea habitualmente el doliente, tenemos algunos ejemplos concretos como:

Anticipación de fechas y situaciones. Toma de decisiones, solución de problemas y adquisición de habilidades. Narración repetitiva de la muerte y “contar” historias. Prescripción de tareas y rituales.

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Hablar de los sueños y de las presencias: visuales, auditivas, táctiles.. Sondas emocionales y preguntas terapéuticas Reestructuración cognitiva Tópicos sociales al uso Comunicación telefónica Escribir o dibujar, álbumes de fotos, vídeos, animales, libros de

autoayuda...

4. CUIDADOS PRIMARIOS DEL DUELO EN SITUACIONES CONCRETAS:

A. CPD en Duelo Anticipado : La fase previa al fallecimiento de una persona, deja una honda huella en la memoria de toda la familia y será uno de los temas reiterativo a la hora de elaborar el duelo, por eso es importante que el cuidado de enfermo y su familia en ésta situación sean cuidadosos, para lograr el mejor recuerdo posible.

Los cuidados al final de la vida se pueden resumir en dos palabras: CUIDAR y ayudar en la DESPEDIDA entre el enfermo y su familia.

Para el equipo sanitario, la atención al final de la vida de un enfermo es una oportunidad para estrechar lazos con la familia. El buen trabajo realizado por el equipo, quedará anclados en la memoria de la familia, suponiendo una valoración positiva. En resumen, el control adecuado de los síntomas, el diagnóstico más o menos temprano de la enfermedad, y el apoyo y la comunicación con el enfermo y la familia, será una parte fundamental de esos recuerdos, según García-García (1996).

Por lo tanto, habría que tener en consideración los siguientes aspectos:

-Genograma: puede dar una información importante para anticiparse a los acontecimientos.-Comunicación con el enfermo y control de los síntomas: hacer algo con enfermo, y no por él.-Colaboración con la familia: “vamos a trabajar en equipo”.-Familiar responsable: Según De la Revilla (1994), es conveniente tener, por lo menos, a una persona de referencia y confianza en la familia, que asuma determinadas tareas en la asistencia del enfermo. Además, hay facilitarle las tareas burocráticas.-Comunicar el diagnóstico al enfermo: evitar la “conspiración del silencio”, es decir, la negación del diagnóstico al enfermo por miedo a hacerle sufrir (Arranz, 2005).-Dar tareas, estimular la comunicación enfermo-familia,valorar los cuidados...-NO culpabilizar: La actitud con la familia debe basarse en entender y no en juzgar. Debemos evitar juicios de valor, muchas veces negativos, desde nuestros valores, y que sólo sirven para complicar más el duelo.

B. CPD en la agonía:

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Preparar a la familia para la fase final: la agonía. Es una fase cuyo inicio y duración son difíciles de prever. Cada enfermo es diferente y cada uno agoniza de modo diferente. Es la culminación de una situación de retracción de la conciencia, que lleva consigo una desconexión con el exterior.

Es raro que un enfermo viva la fase de agonía con angustia. La mayor parte de los enfermos terminan por entregarse sin lucha. El moribundo demuestra, por lo general, una mayor tranquilidad e incluso una atenuación de lo cese de los dolores, (Santo-Domingo, 1976).

-Preguntas más habituales en la agonía: como referencia tomaremos las recomendadas por la Asociación Española Contra el Cáncer (1994): ¿Puede oírnos?, ¿Se da cuenta de lo que le pasa?, ¿Le tenemos que dar de comer o de beber?, ¿Le tenemos que seguir dando la medicación?, ¿Qué pasa con los estertores?, ¿Qué hacemos si se muere?

-Preparar y despedirse del cadáver. Se puede recomendar cómo preparar el cadáver tras el fallecimiento. Debemos favorecer la normalización de las expresiones de intensa emoción y facilitar a la familia todo el tiempo necesario para estar con el cadáver e incluso que expresen sus sentimientos (acariciarle, abrazarle, etc) (Mc Daniel,1990). La visión del cadáver no se de evitar ni siquiera los niños.

C. CPD en duelo agudo y temprano:

Los momentos que rodean a la muerte de un ser querido son de mucha intensidad emocional y tienen gran impacto en los familiares, pasando a ser parte de la historia familiar, por tanto muy a tener en cuenta para que faciliten en lo posible el duelo.Los objetivos de esta fase se pueden resumir en facilitar y normalizar respuestas emocionales y evitar la medicalización innecesaria. Podemos preparar a la familia, haciéndoles ver la importancia de algunos aspectos que pueden ser tenidos en cuenta:

-Estar presentes cuando fallece

-Preparar y despedirse del cadáver

-Evitar eufemismos

-Comentar los últimos momentos

-Orientación legal a la familia

-Normalizar reacciones: no medicalizar: Evitaremos en lo posible el uso de psicofármacos. Las expresiones de intensa emoción son normales (además hay que tener en cuenta la influencia cultural) y no perjudican a la persona en duelo (Mc

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Daniel, 1990). Sin embargo tener a una persona totalmente anestesiada emocionalmente por efecto de los ansiolíticos, sí que puede ser perjudicial para recordar posteriormente esos momentos.En esta fase, el uso de psicofármacos puede ser a demanda y quizá en pequeñas dosis, por ejemplo a la hora de asistir al funeral (Worden, 2009). El insomnio es una manifestación habitual al principio, y si se prescriben hipnóticos no debe ser de forma continuada (Block, 2009), para evitar posibles adicciones.

-Comunicación posterior con la familia

5. PSICOFÁRMACOS:

Si partimos de la base de que medicalizar el duelo, es elevarlo a la categoría de enfermedad, cometeremos un gran error de concepto, arrastrando una serie de problemas. Ante un duelo “normal”, lo ideal es evitar lo que Block (2009), Omeda (1998) y Worden (2009) denominan “anestesiar el estado emocional” y la dependencia, es decir, problemas asociados al uso de ansiolíticos e hipnóticos. Según estos mismos autores, conviene utilizarlos a demanda, pero durante períodos cortos de tiempo. Una situación justificada podría ser su uso en aquellas situaciones en que el doliente esté de cara al público.

En cuanto a los antidepresivos, su uso está en entredicho. Según Block (2009) y Forte (2004), su uso se puede hacer argumentando que es difícil diferenciar la depresión mayor de la tristeza propia del duelo. Ante estas dudas se puede probar su eficacia, ya que mejoran el componente depresivo que se asocia al propio duelo, pero no la pena “normal” y “propia” del duelo.

Según García-Campayo (2011), además del apoyo psicológico brindado a la familia, es ciertos casos es útil el uso de la farmacología, pero teniendo en cuenta que no debemos tratar el duelo exclusivamente con fármacos. Suele pautarse tratamiento en función de la incapacidad que produce el trastorno: si el funcionamiento social o laboral del doliente está imposibilitado más allá de unos 20-30 días, se recomienda su instauración. La duración del tratamiento, negociada previamente con el paciente, no debe exceder los 6 meses. En el duelo normal, el síntoma más molesto suele ser el insomnio, pudiendo utilizar benzodiacepinas hipnóticas, zolpidem o zoplicona.

Éste autor también insiste en evitar “anestesiar” al paciente, puesto que impediremos la resolución del cuadro. No obstante, si existe una depresión mayor, están indicados los antidepresivos, siendo de elección los serotoninérgicos a dosis habituales (fluoxetina, paroxetina o citalopram a 20mg/día, y fluvoxamina y sertralina a 100mg/día). En el caso de trastornos de ansiedad, podríamos dar benzodiacepins de vida media-larga a dosis bajas (por ejemplo, diazepam 5mg). Ya en última instancia, ante ideas de suicidio, es recomendable el ingreso psiquiátrico.

Asimismo, la consulta con Salud Mental no está indicada si no existen síntomas fuera de lo normal. Se puede hacer a los dos meses si intuimos riesgo.

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En definitiva, el tratamiento de elección en el duelo es el apoyo psicológico.

6. CASO CLÍNICO

A continuación, planteamos un caso clínico, como ejemplo para reflexionar acerca de lo tratado hasta ahora en el texto de forma teórica.

María es una mujer de 45 años, trabajadora en el ayuntamiento de su localidad, madre de tres hijos de 11, 14 y 16 años. Ha perdido a su marido hace 2 meses y acude al médico de cabecera dado que no puede dormir bien. Este problema está teniendo consecuencias afectándole en el trabajo y en el cuidado de sus hijos por las tardes.

Una vez en la consulta, cuenta que está pasando un duro trago, sobre todo por el cuidado de los hijos y la reacción de éstos ante la muerte de su padre. Ella estuvo de baja dos semanas, pero luego comprendió que no le serviría de nada seguir así, puesto que debía continuar con su vida y sobre todo, sus hijos, la necesitaban. Por otra parte, sabe que su marido hubiese deseado que ella retomase su vida cotidiana lo más pronto posible.

El marido falleció con 47 años de cáncer de pulmón y, durante el proceso terminal de su enfermedad, le repitió una y otra vez a su mujer que debería continuar la vida sonriendo, y que le recordase con alegría. Incluso le había “dado permiso” para volver a tener otra pareja, que él creía que sería lo mejor. La mujer iba al cementerio cada 15 días, al principio con más frecuencia, y acompañada de sus niños, pero luego, sólo ella, ya que creía absurdo que fuese alguien más que ella. Los niños, tras un mes de estar tristes, se adaptaron rápidamente a la pérdida de su padre. Sin embargo, María no se ha olvidado tan fácilmente. Dice estar constantemente pensando en él, e incluso confiesa con vergüenza conductas que ella considera anormales, como oír la voz de su marido a veces por la casa, u olerlo de forma momentánea. Reconoce que no puede ser real. También está desarrollando una obsesión con temas relacionados con cáncer, el tabaco, y en especial el cáncer de pulmón. Aunque ella ya no fuma, cuenta que a veces siente que no respira bien y cree que debería controlarse los pulmones.

Por último, está obsesionada con que no se pierda o se tire ninguno de los objetos de su marido. Sus padres van con asiduidad a su domicilio para ayudarla con los niños y las gestiones derivadas del fallecimiento.

¿Se trata de un duelo normal, una depresión, o un duelo patológico?

¿Cuál sería la actitud a tomar con María?

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ANEXO: ¿POR QUÉ OCURRE EL DUELO? 3 He aquí una pregunta fundamental para quien quiera ir más allá…para el que

quiera intentar comprender el origen de esta sesión, profundizar en el comportamiento humano.

Aunque hay numerosos artículos escritos acerca de este proceso, como hemos ido viendo a lo largo de esta revisión, hay que confesar que no hay tantas personas que se hayan decidido a analizar el origen primario del mismo. Entre los primeros psicoanalistas que se centraron en el estudio del duelo, podemos encontrar tres teorías diferentes acerca de por qué tiene lugar dicha vivencia.

Freud ya teorizó acerca del duelo, aportando una explicación correlacionada con el resto de sus pensamientos acerca del pensamiento humano. Para Freud, el duelo se produce mientras el individuo juzga que el ser amado ya no está presente, y a pesar de ello la libido se resiste a abandonar sus relaciones con él. Esta resistencia puede llegar a dar alteraciones del juicio de realidad, como cuando el doliente sigue manteniendo conversaciones con el fallecido, hasta que finalmente consigue llegarse a la resolución del proceso.

Por otro lado, Bowbly, orientó sus estudios hacia una explicación primaria del duelo. Lo correlacionó perfectamente con un sentimiento básico en la especie humana, “el apego” que demuestran los niños hacia sus madres, un “mecanismo biológico de protección que sirve para asegurar la supervivencia del individuo y de la especie”. Así demostró, que los mismos sentimientos que se producían de manera instintiva en el niño si se le separa de la madre, es el mismo que luego desarrollamos aun cuando tenemos otras defensas, frente a la pérdida de un ser querido. Él planteo “la ruptura del apego” como desencadenante de “una reacción psíquica, somática y vegetativa”, dividida en tres fases: protesta, desesperación y desvinculación, que con el tiempo desarrolló en una de las clasificaciones que hemos comentado en el apartado del “duelo normal”. Finalmente realizó también un análisis de los posibles factores que ejercen cierta influencia en el duelo (más desarrollado en el capítulo correspondiente), y ya consideró como el más importante, la personalidad del doliente.

En la tercera visión a tener en cuenta, la de Parkes, cabe destacar como novedoso, la consideración del duelo como una “transición psicosocial”, aquello que él mismo definió como un cambio vital, que requiere que el doliente revise su concepción del mundo y realice modificaciones importantes en su vida habitual (reglas, rituales, hábitos, construcciones de la realidad), de manera rápida y permanente. Entre sus conclusiones también es necesario reconocer, cómo identificó ya entonces que aquellos cambios vitales más repentinos o que conllevan una mayor modificación de la vida previa, eran los que resultaban más peligrosos para el individuo y su desarrollo normal. Algo que ahora englobamos directamente dentro de los factores de riesgo para la elaboración de un duelo complicado.

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