PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA SUTURA

Miguens Uriel, AlejandroMonteghirfo Núñez, Catherina

R2-MFYC 25-10-2012

1.DEFINICIÓNMaterial empleado para aproximar los tejidos.

Propósito: Mantener en aposición los bordes de una herida hasta que el proceso natural de cicatrización esté suficientemente bien establecido, momento en el cual la sutura será innecesaria.

OBJETIVOS:

Obliteración del espacio muerto.

Equitativa distribución de la tensión a lo largo de la línea de sutura.

Mantenimiento de la fuerza tensil a través de la herida.

Adecuada aproximación y eversión de la porción epitelial de la herida.

2.HISTORIAEGIPTO: Las heridas se trataban mediante afrontamiento de los bordes con materiales como la miel, la grasa y la carne fresca.

ARABIA: Comienza a utilizarse el Kitgut. Kit hace referencia a las cuerdas del violín. Fabricadas a partir de intestino de vaca.

INDIA: Aproximaban los bordes de las heridas por medio de mordeduras de hormigas grandes, a las cuales se les seccionaba el cuerpo dejando la cabeza como pegamento biológico.

Sursuta, cirujano hindú, empezó a utilizar hilos de algodón, fibras de cuero, tiras de crin de caballo y tendones de animal.

642 años D.C., aparece la seda quirúrgica que fue introducida por William Halstead.

2. HISTORIA

Imágenes de la aproximaciónde los bordes de una herida con cabezas de hormigas.

3. GENERALIDADESComo médicos de Atención Primaria debemos conocer las técnicas suficientes para realizar un tratamiento específico como es la sutura.

De este modo:

Se protege la herida de agresiones externas.

Se aproximan los bordes haciendo la reepitelización más sencilla.

Mejoramos el aspecto estético de la cicatriz.

Para ello primero repasaremos brevemente una serie de conceptos:

3.1 MATERIALES DE SUTURA

3.2 ANESTESIA LOCAL

3.1 MATERIAL DE SUTURASLas heridas pueden cerrarse por medio de suturas u otras alternativas específicas. Cada método tiene indicaciones específicas, ventajas e inconvenientes.

EQUIPO BÁSICO:•Suero fisiológico.•Povidona yodada “Betadine”.•Gasas y guantes estériles.•Paño fenestrado estéril.•Apósitos.•Jeringas de 2,5 y 10 ml.•Aguja subcutánea e intramuscular.•Anestésico local.•Suturas no reabsorbibles•Suturas reabsorbibles.•Pinza con dientes.•Tijeras.•Bisturí.

3.2 ANESTESIA LOCALLa más usada es la MEPIVACAINA (Scandinibsa) una ampolla de 10ml al 1% (10mg/ml) o al 2% (20mg/ml). Con o sin vasoconstrictor (Adrenalina 1:100.000).

Se administra en infiltración subcutánea perilesional (desde el exterior hacia el interior de la herida), o en forma de bloqueo nervioso, muy adecuada para heridas en dedos y faciales.

El efecto anestésico tiene un inicio de acción de 5 a 10 minutos y nos proporciona un tiempo medio de acción de 40 a 60 minutos.

No se debe usar vasoconstrictor nunca para la zonas acras de la piel, como pulpejos de dedos, la nariz, pues puede provocar necrosis.

Infiltración perilesional Infiltración troncular

4. CARACTERÍSTICAS DE LAS SUTURAS4.1 CALIBRE.- Diámetro de la sutura. Se distinguen por el número de ceros. A más pequeño calibre, mayor número de ceros.

4.2 FUERZA TENSIL.- Es la fuerza en libras que el hilo puede soportar. Tejidos como la piel, en un lapso de 7 días, la herida tiene suficiente fuerza tensil como para que sus bordes se mantengan unidos.

4.3 CAPILARIDAD.- Las suturas permiten el paso de los líquidos tisulares a lo largo de la línea de sutura. Es directamente proporcional a la retención de bacterias. La multifilamento posee mayor capilaridad.

4.4 MEMORIA.- Tendencia de la sutura a volver a su estado original. La monofilamento sintética posee mayor memoria por lo que hay que realizar mayor número de nudos. La multifilamento es más segura.

4.5 PROPIEDADES DE ABSORCIÓN.- Dos tipos:ABSORBIBLES.- Pueden utilizarse para mantener los bordes de la herida aproximados temporalmente, hasta que los bordes de la herida se sostengan por sí solos.

S.Absorbibles NATURALES: Son digeridas por el organismo (proteólisis).S.Absorbibles SINTÉTICAS: Son hidrolizadas, es decir penetra gradualmente agua en sus filamentos hasta desintegrarse. Estas ocasionan menor grado de reacción inflamatoria.

NO ABSORBIBLES.- No son digeridas ni hidrolizadas.

4.6 COEFICIENTE DE FRICCIÓN.- Roce que produce la sutura al desplazarse por los tejidos. La monofilamento posee menor coeficiente y afecta a la tendencia a aflojarse el nudo; una mayor fricción tiene como resultado un nudo más seguro, pero generará mayor trauma en el tejido.

4.7 EXTENSIBILIDAD.- La sutura puede estirarse ligeramente y recuperar su forma tras hacer el nudo. Es una propiedad ideal, ya que el edema tisular o un seroma puede imprimir cierto grado de estiramiento del hilo.

4.8 REACCIÓN TISULAR.- Según el material empleado, puede ir desde irritación hasta el mismo rechazo de la sutura. Las S. Sintéticas Absorbibles son menos inflamatorias que las S. Naturales Absorbibles.

4.9 NÚMERO DE HEBRAS.- Dos tipos:

Monofilamento.- Fabricada de una sola hebra. Estas encuentran menos resistencia al pasar a través del tejido. Deben manejarse con sumo cuidado por riesgo a sufrir roturas.

Multifilamento.- Formada por varios filamentos trenzados. Estas proporcionan mayor fuerza tensil y flexibilidad.

5.LA SUTURA IDEALLa elección de una sutura en vez de otra o su contraindicación en una situación clínica específica dependerá enteramente de sus características.

Las s

Suturas disponibles que más se acercan a lo ideal, desafortunadamente son las más costosas.

Las suturas vienen en un empaquetado estándar y estéril, listas para su uso clínico.

La información exterior es muy importante, porque permite identificar con detalle las características de la sutura que contiene.

6.CLASIFICACION DE LOS HILOS

6.1 SUTURAS ABSORBIBLES NATURALES.- Posee la cualidad de desaparecer gradualmente del organismo por reabsorción biológica (acción enzimática proteolítica).

CATGUT QUIRÚRGICO: Actualmente en desuso. Hay una variante crómica a la que se ha tratado con sales de cromo para prolongar su reabsorción. El catgut simple mantiene su fuerza tensil 7-10 días y se absorbe completamente a los 70 días. Mientras que el catgut cromado es mayor.

6.2 SUTURAS ABSORBIBLES SINTÉTICAS.- Se absorben por hidrólisis.

POLIGLACTINA 910 (VycrilR): Son suaves a su paso por el tejido, proporciona una colocación precisa del nudo y menor tendencia a encarcelar tejidos. Absorción completa a los 56-70 días. Provoca leve reacción tisular. Están disponibles en multifilamento teñidos en violeta o sin teñir.

ACIDO POLIGLICÓLICO (DexonR SafilR): Son mas fuertes que el catgut con mínima reacción tisular. Se desintegran a los 14-34 días y se absorben totalmente a los 120 días. Se consiguen en multifilamento sin teñir o en verde.

POLIDIOXANONA (PDSR MonoplusR): Combina un hilo blando y flexible con la absorción y soporte prolongado de hasta 6 semanas. Induce ligera reacción tisular y además tiene baja afinidad por bacterias. Absorción completa a los 180 días.

POLIGLECAPRONE 25 (MonocrylR CaprofylR): Altamente flexible con un fácil manejo y anudado. Viene teñido en verde o incoloro. Su absorción varía de 91 a 119 días.

POLIGLICONATO (MaxonR MonosynR): Sutura monofilamento con bajo coeficiente de fricción. Da soporte a la herida hasta 6 semanas y se absorbe a los 180 días. Disponibles en calibres hasta 7-0.

MONODERM (SharpointR): Novedosa sutura indicada en tejidos blandos. Posee mínima reacción inflamatoria en el tejido. Con absorción completa a los 90 días. Su presentación más novedosa viene con aguja en forma de diamante

6.3 SUTURAS NO ABSORBIBLES NATURALES.- Representadas por la seda y las fibras de algodón o lino. No desaparecen en el organismo quedando de forma permanente.

SEDA (SilkR SilkamR): Multifilamento que posee fuerte reacción inflamatoria tisular. Por su alta capilaridad favorece la infección. Debe usarse seca ya que pierde fuerza tensil ante la humedad.

ALGODÓN (PolycotR): Adquiere gran fuerza al ser humedecido. Se disponen en color blanco. Pierde el 50% de su fuerza tensil a los 6 meses y conserva un 30-40% a los 2 años.

6.4 SUTURAS NO ABSORBIBLES SINTÉTICAS:

POLIPROPILENO (ProleneR SurgileneR…).- Extraordinariamente inerte en el tejido. Mantiene su fuerza tensil hasta 2 años in vivo. Vienen incoloras o en azul.

POLIESTER (MersileneR EthibondR…).- Las hay mono y multifilamento, recubiertas o no de compuestos que facilitan su paso por el tejido. Las monofilamento teñidas de azul se emplean para el cierre de la piel.

NYLON (EthilonR DafilonR).- Posee propiedad elástica, útil en la retención y cierre de la piel. Incolora, teñida en verde o negro. Es monofilamento y se caracteriza por su alta fuerza y baja reacción tisular.

ACERO INOXIDABLE QX (AciflexR SteellexR).- Cuenta con la ausencia de elementos tóxicos, la flexibilidad y calibre fino.

Los hay tanto mono como multifilamento y poseen elevada

fuerza tensil, baja reactividad tisular y mantiene bien el nudo.

7.AGUJAS QUIRÚRGICASActualmente disponemos de agujas atraumáticas que vienen unidas al hilo de sutura denominadas “ensambladas” lo que facilita su manipulación.

Fabricadas en acero inoxidable templado de alta calidad.

Resisten la flexión y poseen la propiedad de doblarse antes de romperse.

El diámetro del extremo de la aguja viene determinado por el calibre del hilo, por eso resultan menos traumáticas.

“CONTROL RELEASE” o de liberación prolongada.

Se clasifican según su forma y su punta:

Las agujas deben sujetarse en el porta-agujas en un punto aproximado entre un tercio y un medio de la distancia entre el extremo que lleva la sutura y la punta.

El porta agujas debe estar al ras con respecto al cuerpo de la aguja.

Al colocar la aguja en el tejido, la presión que se ejerce deberá seguir el sentido de la curva de la aguja, perpendicular a la piel, en un ángulo de 90º.

El porta agujas debe cogerse entre los dedos pulgar y anular, usando el índice para dirigirlo.

8. OTRAS SUTURAS ESPECÍFICAS8.1 DISPOSITIVOS MECANICOS.- Disponemos de grapadoras con ganchos. Las que usamos en piel son de acero inoxidable. Su ventaja es que ahorran tiempo, presentan menos tasas de infección y ofrecen un resultado cosmético muy aceptable.

En la piel su retirada debe ser con un dispositivo especial, de lo contario puede ser más difícil y dolorosa.

8.2 CINTAS ADHESIVAS.- Son suturas adhesivas efectivas para el cierre de heridas o cortes semiprofundos. Unen la piel y evitan el trauma de los puntos tradicionales.

Se conocen como Steri-Strips o puntos de aproximación. Disponibles en varias medidas y en colores blanco o piel.

Su condición microporosa permite la transpiración de la herida, facilitando la cicatrización y una mejor estética de la cicatriz.

8.3 ADHESIVOS TISULARES.- Estos adhesivos tópicos permanecen líquidos hasta que entran en contacto con el agua o tejidos que la contienen, momento en el que se polimeriza y forma una capa flexible que fija la superficie.

Actúa además como barrera antimicrobiana.

Causan intensa reacción inflamatoria en superficies no cutáneas, por lo que están contraindicadas cerca de ojos y heridas profundas.

Sus presentaciones son el HistoacrylR que poseen la propiedad de reabsorberse y el DermabondR que viene teñido en color violeta.

9.TÉCNICA DE SUTURAEl aspecto final de una cicatriz depende de:

El empleo de una técnica atraumáticaSituación de la misma en dirección de los pliegues cutáneos o Líneas de Langer.La existencia de infección o alteraciones biológicas cutáneas.

Durante el cierre de una herida es crítico mantener un campo estéril con el fin de disminuir el riesgo de infección.

Otras complicaciones son: Cicatrices hipertróficasCicatrices ampliasDehiscenciaNecrosisSeroma Hematoma

9.1 TIPOS DE PUNTOS DE SUTURA.- Dos grandes grupos:DISCONTINUAS.- Las más empleadas. Cada punto realizado es independiente del siguiente. Se deben repartir uniformemente a lo largo de la herida, de esta forma favorece el drenaje de la herida. Retirada de puntos más práctico. HAY CINCO TIPOS:•PUNTO SIMPLE.•Punto simple con el nudo enterrado o invertido.•Punto colchonero vertical.•Punto de colchonero horizontal.•Punto de colchonero horizontal semienterrado.CONTINUAS.- Los puntos se realizan continuamente sin cortar el hilo y se ejecutan de forma más rápida. Se retiran con mayor dificultad, no existiendo la posibilidad de retirarlos en varias sesiones. Dificultan además el drenaje de la herida. Contraindicada si hay sospecha de infección. Buen resultado estético. TRES TIPOS:•Punto continuo simple.•Punto continuo bloqueante.•PUNTO INTRADERMICO.

PUNTO SIMPLE: Es el más utilizado en AP. Es rápido y fácil de ejecutar. Se realiza con material no reabsorbible. Indicadas en laceraciones y en zonas de tensión supraarticulares.

TÉCNICA:

•Abarca la piel y una porción del tejido subdérmico quedando tan ancho como profundo.

•Los puntos de entrada y salida deben guardar la misma distancia respecto a los bordes de la herida (3-5mm) y esa distancia debe marcar la separación entre los puntos sucesivos.

Paso 1: Entrada en ángulo de 90º Paso 2: Salida por tejido subdérmico.

Paso 3 :Entrada de aguja por tejido subdérmico.

Paso 4: Salida de aguja por el borde contrario de la herida.

Paso 5: Recorrido del hilo. Paso 6: Puntos equidistantes.

Paso 7: Doble lazada sobre el porta del hilo proximal.

Paso 8: Cierre del porta cogiendo el hilo distal.

Paso 9: Estirar los extremos del hilo en sentido opuesto.

Paso 10: Última lazada en sentido contrario al anterior.

RESULTADO FINAL: Bordes evertidos, puntos equidistantes de los bordes y nudos a un lado de la herida.•Los nudos deben quedar siempre a uno de los lados de la herida, lo que permite:

• Inspección de la herida.• Interferir menos en la cicatrización y vascularización.• Facilitar la retirada de los puntos.

PUNTO INTRADÉRMICO: Permite realizar una sutura sin atravesar la piel, evitando las marcas de los puntos.Requiere buena aproximación de los bordes, no debiendo existir tensión en la herida.

Nos proporciona un inmejorable resultado estético.

Se refuerza con suturas adhesivas (Steri-strips).

TÉCNICA: •Se realiza con material no reabsorbible (monofilamento).•Se inicia introduciendo la aguja en la piel, por fuera de la herida, en línea con la incisión, aplicando un nudo inicial previamente.•Salimos por dentro de la herida, cerca del vértice, en la dermis de uno de los bordes.•El resto de los puntos se realiza pasando el hilo por la dermis de ambos bordes, en sentido horizontal y a lo largo de la herida.•Se finaliza dando un punto desde el vértice opuesto, por dentro de la herida y saliendo fuera de la piel.

Paso 1: Entrada por vértice de la herida. Angulo de 90º con la piel.

Paso 2: Salida de aguja por el vértice. Nudo sobre la piel.

Paso 3: Iremos avanzando en sentido horizontal de un borde a otro.

Paso 4: Vista del recorrido del hilo por dentro de la herida.

Paso 5: Punto final de la sutura.

Paso 6 :Doble lazada con el mismo cabo del hilo.

Paso 7: Estiramos el hilo para anudar y una 2da lazada al revés

RESULTADO FINAL: Sutura altamente estética. Quedando los bordes perfectamente aproximados libres de puntos visibles.Nudos quedan a los extremos de la herida.Para su retirada, se cortará uno de los nudos y se deslizará desde el opuesto.

9.2 RETIRADA DE PUNTOSEl tiempo para la retirada de los puntos dependerá del lugar donde esté localizada la herida y el tipo de material empleado.

10.BIBLIOGRAFÍA1. Naveira Seoane L, Paz Martínez C, Varela Suárez A. Técnicas de sutura. Servizo Galego de Saúde. A Coruña [En línea] http://www.fisterra.com/ayuda-en-consulta/tecnicas-atencion-primaria/tecnicas-sutura/ (Página consultada el 19 de octubre 2012).

2. Lai SY, Becker DG. (2006). Sutures and needles. [En línea]www.emedicine.com/ent/topic38.htm (Página consultada el 18 de octubre 2012).

3. Hochberg J, Murray GF. Principals of operative surgery. Sabinston. Philadelphia: WB Sauders; 1991.

4. Buitrago Jaramillo J. Materiales de sutura. [En línea] http://blog.utp.edu.co/cirugia/files/2011/07/Documento-Materiales-de-Sutura.pdf (Página consultada el 19 de octubre 2012).

5. Retirada de suturas quirúrgicas. Hospital Perpetuo Socorro. [En línea] http://www.areasaludbadajoz.com/datos/atención_hospitalaria/retirada_de_suturas_quir%C3%Bargicas_diciembre_2010.V.1.1.pdf (Página consultada el 16 de octubre 2012).

Gracias por vuestra atención!!