(2012-10-23) enfermedades de la via biliar (ppt)
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ENFERMEDADES DE LA VIA BILIAR
PATRICIA LORAS BORRAZTERESA MARTINEZ BOYERO
23/10/12
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ANATOMIA VIA BILIAR
El conducto hepatico derecho y el izquierdo se unen en C. HEPATICO COMUN el cual se une al C.CÍSTICO que viene de la vesícula formando ambos el C. COLÉDOCO que desemboca junto el C. PANCREÁTICO a nivel de la ampolla de Vater en la segunda porción del duodeno.
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LA VESÍCULA BILIAR es una víscera hueca, con forma ovoide, con un diámetro de 5 a 7 cm, situada debajo del hígado.
Almacena y concentra la BILIS segregada por el hígado, hasta que es requerida por el proceso de la digestión.
Su segregación es estimulada por la ingesta de alimentos (grasas, carne..)
BILIS: líquido de color pardo verduzco con función de emulsionar las grasas, facilitando su digestión y absorción. También favorece los movimientos intestinales.
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COLECISTITIS AGUDA
CÁLCULOS BILIARES (90-95%)
Obstruyen el conducto cístico.
La vesícula se distiende por un aumento de presión, se inflama y a veces se infecta.
La mayoría de pacientes con cálculos biliares permanece asintomático. Un 36% desarrollan una colecistitis aguda
Mas frecuente en mujeres hasta los 50 años y en personas obesas
ALITIÁSICAS (5-10%)
Formas raras con retención de bilis e isquemia.
Pacientes hospitalizados con enfermedad grave: politraumatizados, grandes quemados, sepsis, fallo multiorgánico, postquirurgicos…
Patogenia: alteración vascular o química por acción de los a.b. sobre la vesícula.
Alta morbimortalidad y mas porcentaje de complicaciones
INFLAMACIÓN AGUDA DE LAS PAREDES DE LA VESÍCULA BILIAR
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PATOGENESIS DE LA COLECISTITIS AGUDA CALCULOSA
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DIAGNÓSTICO DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO (se diferencia
del Cólico biliar por la persistencia, mas de 12 horas)
SIGNO DE MURPHY: paro inspiratorio por el dolor que siente el paciente cuando éste realiza una inspiración profunda mientras se realiza una palpación por debajo del reborde costal derecho
Anorexia, Nauseas, vómitos e inquietud..
Fiebre (si hay sobreinfección)
Ictericia (si el edema obstruya la via biliar)
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Las PRUEBAS DE LABORATORIO son solo complementarias.
Si sospecha de colecistitis aguda: clínica y pruebas de imagen tienen el mayor peso.
Hemograma completo, bioquímica con función hepática. En general:
bilirrubina, FA, ALT Leucocitosis (10,000-15,000) con desviación izquierda
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PRUEBAS DE IMAGEN Rx simple de abdomen: escasa utilidad diagnóstica.
Sólo en el 15- 20 % los cálculos tienen calcio. ECOGRAFIA ABDOMINAL: prueba de elección en
la evaluación inicial de cualquier dolor en hipocondrio derecho y ante sospecha de colecistitis aguda.
Prueba mas sensible para la detección de cálculos en la vesícula 90-95%. VPP de 92-95% junto con los signos ecográficos sugestivos: vesícula distendida mayor de 4,5cm, pared engrosada mayor de 3 mm, líquido alrededor, cálculos, signo de Murphy.
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Gammagrafia hepatobiliar: mayor sensibilidad que ecografia (97%) en caso de colecistitis aguda. Solo cuando clínica y ecografía no han sido definitivas.
TAC: sensibilidad menor que Eco y Gammagrafia para detectar cálculos, aunque es más sensible y específica para distinguir gas de calcificaciones.
Es la prueba más útil para diagnosticar las complicaciones de la colecistitis aguda.
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DOLOR CÓLICO EN HIPOCONDRIO DERECHO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CÓLICO RENAL HEPATITIS PATOLOGÍA PANCREÁTICA P. INTESTINAL P. PULMONAR Y PLEURAL (neumonía
del LID o derrame pleural). ÚLCERA GÁSTRICA O DUODENAL DOLOR MUSCULOESQUELÉTICO
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COMPLICACIONES COLECISTITIS ENFISEMATOSA (1%): Varones (70%), ancianos y diabéticos Isquemia, gangrena e infección. Crepitacón a la palpacion. Rx: gas en la vesícula. Tto.: atb iv. y colecistectomia
1. Gas perivesicular2. Nivel hidroaereo
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EMPIEMA VESICULAR Fiebre alta, dolor en hipocondrio derecho, leucocitosis. Elevado riesgo de perforación Antibióticos iv. y Colecistectomia.
HIDROPS VESICULAR o MUCOCELE Obstrucción del cístico por un cálculo. Acumulo de trasudado claro (hidrops) o moco (mucocele). Colecistectomía
GANGRENA – PERFORACIÓN VESICULAR
Isquemia con necrosis de pared. Perforación localizada con formación de absceso
pericolecístico. Tto. Médico con cirugía diferida.
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FISTULAS BILIARES Causas: litiasis biliar(85%), ulcus péptico, cirugía… Fístula biliodigestiva más frecuente es a duodeno (79%) Cínica biliar previa, por si misma asintomática. Rx: gas en arbol biliar, Causa más frecuente de AEROBILIA Tto: colecistectomia y cierre trayecto fistuloso.
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ILEO BILIAR Obstrucción intestinal por un cálculo biliar. Fistulización. Rx: AEROBILIA + NIVELES HIDROAEREOS EN I. DELGADO +
CÁLCULO EN FID (válvula ileocecal) Tto: Laparotomía con enterotomía para extracción de
cálculos. Además de colecistectomía y cierre de fístula.
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La TC demuestra dilatación de asas intestinales (asterisco) hasta el punto de impactación de la litiasis biliar (flecha corta) con vesícula colapsada y a menudo con aire en su interior (cabeza de flecha) y a veces aerobília (flecha larga).
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TRATAMIENTO Ayuno y sueroterapia Analgesia Antibioterapia empírica (si signos o
síntomas de infección o colecistitis alitiásica)
COLECISTECTOMIA (tto. de elección): Urgente: complicaciones como perforación, empiema,
colecistitis enfisematosa, en DM, alitiásica… Precoz o semielectiva: en las primeras 48-72 h. Es la
preferida. Disminuye las complicaciones, tiempo de estancia…
Diferida o programada: tto. Médico y alta, se programa cirugia en 6-8 semanas.
Colecistostomia: pacientes no candidatos de colecistectomia
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COLANGITIS AGUDA Inflamación de las vías biliares Patogenia: obstrucción de la vía biliar
con infección en el 75 % de los casos. Coledocolitiasis (++), estenosis por
traumatismo, cirugía, pancreatitis… TRIADA DE CHARCOT: fiebre +
ictericia + dolor en hipocondrio derecho
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COLANGITIS AGUDA SUPURATIVA: si existe pus en la vía biliar. Cuadro séptico.
PENTADA DE REYNOLDS: triada Charcot + shock + síntomas neurológicos
Altísima mortalidad
Duodenoscopia que muestra la salida de pus de la ampolla de Vater, un hallazgo clínico de Colangitis
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DIAGNÓSTICO: fundamentalmente clínico, sospechar con fiebre e ictericia.
Leucocitosis (++) y hemocultivos +
TRATAMIENTO: la CPRE es de primera elección.
Antibioticoterapia iv. + CPRE a las 24 h.
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GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN