LA EXPLORACION FISICA BASADA

EN LA EVIDENCIA

AUTOR: García Paricio, Luis MiguelC.S. San Pablo

FECHA: 18 Octubre 2012

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INDICE

Introducción…………................................................pág 031.Pinceladas estadísticas…………………………………………pág 032.Dolor abdominal agudo………………………………………..pág 053.Meningitis…………………………………………………………….pág 074.Faringoamigdalitis…………………………………………………pág 085.Hipotiroidismo………………………………………………………pág 096.Neumotorax………………………………………………………….pág 107.TEP…………………………….………………………………………….pág128.SCA………………………………………………………………………..pág13

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INTRODUCCION

Este tema, que he de reconocer ha sido un gran desconocido para mí, me parece de suma importancia de cara al futuro: La exploración física basada en la evidencia.

Siempre se ha dicho que un buen clínico debe trabajar su paciente hasta la exhaustividad, sobretodo en sus comienzos, historiando y explorando una serie de rutinas y subrutinas, para alcanzar una habilidad que más adelante con la experiencia adquirida, le permita centrarse y enfocar el caso optimizando la exploración y la entrevista. Un buen médico de Familia a diferencia de otras especialidades debe aprender a moverse entre un gran nivel de incertidumbre.

Hasta ahora todos hemos conocido estudios de rendimiento de pruebas diagnósticas y terapéutica farmacológica, estos estudios han sido motivados por una economía directa, ya sea por promoción externa de los fabricantes justificando su producto, cómo por promoción interna de la administración intentando optimizar sus recursos.Pero siempre se ha dado de lado a lo más básico y quizás lo más evidente, la exploración física, actualmente hay estudios centrados en optimizar dicha exploración, ¿son todos los signos clínicos igual de fiables en todos los médicos?, ¿y en todos los pacientes?, evidentemente no.

En esta sesión sólo pretendo despertar el interés en este tema, puesto que es muy denso, pero optimizar la consulta, en tiempo y resultados me parece crucial, tanto en consulta ambulatoria, cómo en un servicio de urgencias.La exploración física es barata y básica en cualquier profesional.

Por otro lado viene la complejidad de estudios estadísticos, a mí personalmente siempre me ha resultado dura la estadística, pero aquí le he encontrado un interés y un enfoque muy atractivo que comenzaré a explicar.

1. PINCELADAS ESTADISTICAS:

Aquí procedo a dar unas pinceladas de las bases estadísticas con las que vamos a trabajar, actualmente no hay muchos datos recogidos así que los estudios están un poco en sus comienzos.

- Fiabilidad : si el resultado del test es reproducible al repetirlo el mismo examinador u otro, y en contextos iguales y diferentes al que nos encontramos. Las variables serán categóricas y los valores se expresan según el test de Kappa.

- Validez : capacidad de discriminación, capacidad de establecer el diagnóstico en los pacientes que tengan la alteración frente a los que no la tengan. Sensibilidad, especificidad, valores predictivos, curvas ROC y cociente de probabilidad.

- Utilidad : en qué medida la prueba nos ayudará a cambiar de decisión.

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Medida de fiabilidad:

Usaremos variables categóricas , un número limitado de valores en que ninguno toma mayor o menor valor uno respecto a otro.Si sólo hay dos categorías serán unas variables dicotómicas (signo+/-) , si hay más de 2 son nominales (grupo sanguíneo) y si siguen un orden ordinales (escala Glasgow).El coeficiente o índice Kappa, nos mide la fiabilidad interobservador e intraobservador de una variable nominal.El rango comprende de 0 a 1, siendo 1 el valor de máxima concordancia y 0 nula concordancia.

Medida de validez:

Las exploraciones/pruebas físicas nunca pueden confirmar ni excluir de forma absoluta la presencia de enfermedad, deben aumentar o disminuir la probabilidad de que el paciente padezca el problema de salud que estamos estudiando. Para saber la validez de una prueba necesitamos compararla con otra de referencia o estándar.Aquí usaremos variables como Sensibilidad (capacidad de detectar enfermos, con test +) y especificidad (sanos que den test -): que nos dan información de la validez intrínseca de la prueba, pero no nos ayudan a tomar decisiones, no nos aproxima a la probabilidad de que esté afectado o no por la enfermedad.Precisaremos un valor más, la prevalencia, que nos ayudará junto con el valor predictivo positivo/negativo, baja prevalencia de enfermedad con un VP- alto ayuda a descartar enfermedad, pero en ese caso un VP+ no.Probabilidad preprueba y probabilidad postprueba, se pueden ver modificados y eso se mide mediante el cociente o razón de probabilidad (CP) combina la especificidad y la sensibilidad independiente de la prevalencia, CP+/- aumenta o disminuye la probabilidad de presentar enfermedad.CP+ = La probabilidad de encontrar resultado + en personas enfermas en comparación con las que no lo tienen.Un CP+ >10 ó CP-<0,1 genera cambios muy importantes y decisivos en la probabilidad.

La probabilidad postprueba dependerá de la probabilidad preprueba, no voy a explicar más esto, dado que la finalidad de ésta sesión no es dar una densa charla de estadística, tema del cual honradamente me considero muy limitado.

En resumen, que cuando hagamos una exploración hay un factor a tener en cuenta, la prevalencia de una enfermedad, no tenemos la misma prevalencia de enfermedades en un Centro de Salud que en un Hospital, eso es importante a la hora de enfocar al paciente, puesto que una clínica similar nos enfocará a un caso u otro dependiendo el entorno, como por ejemplo exagerando la situación, la probabilidad de que un dolor torácico sea un IAM en un ambulatorio frente a una urgencia hospitalaria derivada no

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es la misma, por lo tanto las mismas pruebas exploratorias no son de una misma calidad diagnóstica (repito que este ejemplo no debe tomarse al pie de la letra).

2. DOLOR ABDOMINAL AGUDO :

En este resumen, sólo dejaré las tablas, dado que pueden servir de interés práctico para un uso profesional.

Anamnesis ( el símbolo de dedos significa que a más dedos, más útil)

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En 1986 Alvarado diseñó un sistema de puntuación llamado MANTRELS para el diagnóstico de apendicitis, basado en signos y pruebas diagnósticas.

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Tras estudios estadísiticos se ha comprobado que la regla de Alvarado sirve para descartar apendicitis aguda en hombres, pero no puede confirmar una apendicitis aguda sin una valoración quirúrgica y otras pruebas de diagnósticas.

3. MENINGITIS

Desmontando un mito, los signos meníngeos.

Como podréis observar los signos clásicos de Kernig y Brudzinsky y la rigidez de nuca carecen de la adecuada sensibilidad para ser usados en el diagnóstico.

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Conclusión:- El 95% de los pacientes tienen al menos 2 síntomas clásicos, pero su ausencia

no descarta una meningitis.- Un síntoma clásico solo, no confirma ni desmiente nada.- Un test de rotación de cabeza negativo es muy útil para descartar la

enfermedad.

4. FARINGOAMIGDALITIS

La amigdalitis estreptocócica se rige por los conocidos criterios CENTOR .En España los médicos tenemos tendencia a dar ATB a toda amigdalitis con exudado (28,5 veces más), si bien ese criterio CENTOR tiene el mismo valor que cualquier otro.

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La presencia de 3-4 criterios CENTOR ha demostrado ser útil para saber que precisamos hacer otro estudio diagnóstico a ése paciente.De hecho es más útil la ausencia de 3-4 criterios, tiene una probabilidad de un 80% de no ser estreptocócica.Pero la presencia de 3-4 criterios sólo tiene una probabilidad de un 40% de ser estreptocócica.

5. HIPOTIROIDISMO

El diagnóstico se realiza al hallar TSH >10 mU/l con o sin síntomas, la disminución de T4 confirma el diagnóstico. Los síntomas y signos son graduales, los mejor relacionados son la voz ronca, el pelo grueso, intolerancia al frío, estreñimiento, dificultad para el cálculo matemático. Se puede explorar un enlentecimiento de los reflejos aquíleos.

Podemos comprobar cómo la T4 libre puede confirmar el diagnóstico en la tabla previa.

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6. NEUMOTORAX

Todo el mundo sabe que neumotórax es la presencia de aire en la cavidad pleural, ahora comprobaremos si lo diagnosticamos eficazmente.Como podremos comprobar de momento no está lo suficientemente estudiado, pero aunque pequeñas, se pueden sacar algunas conclusiones.

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Los signos más sensibles son la taquicardia, la disminución del murmullo vesicular y el timpanismo a la percusión.Lo más curioso a mi parecer ha sido conocer que la ecografía transtorácica en las primeras 24 horas de inicio de los síntomas sea la prueba diagnóstica con más validez.

7. TEP En este caso las escalas de Wells y de Ginebra sí han demostrado tener utilidad.La disnea está muy asociada al TEP como síntoma más común, pero ningún signo o síntoma aislado son suficientes para su diagnóstico.

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8. SINDROME CORONARIO AGUDO

Si da tiempo hablaremos de él, pero os lo dejo como deberes, para poder debatirlo en la sesión.

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BIBLIOGRAFIA

Esta será la última página.

Se debe de citar siguiendo las recomendaciones de Vancouver. Podéis encontrar información de cómo hacerlo en esta página que trabaja la bibliotecaria del H.U. Miguel Servet:http://biblioservet.blogspot.com/2011/01/actualizacion-de-los-requisitos-de.html

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